USO DOS CONCENTRADOS PLAQUETARIOS RICO EM FIBRINA E LEUCÓCITOS (L-PRF) NA CIRURGIA DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR

Transcrição

1 Vol.26, No.2, (2017) ISSN RvACBO USO DOS CONCENTRADOS PLAQUETARIOS RICO EM FIBRINA E LEUCÓCITOS (L-PRF) NA CIRURGIA DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR Diogo Dionizio Delmiro dos SANTOS¹; Flavia Campos de Omena FRAGOSO¹; Tito José de Lima NETTO¹; Erick da Silva OLIVEIRA¹; Wanessa Tenório Passos de BRITO²; Caio Peixoto da SILVA²; Tayguara Cerqueira CAVALCANTI³ 1 Graduação em Odontologia do Centro Universitário CESMAC. ² Especialista em Implantodontia Faculdade de Odontologia, São Leopoldo Mandic, Campinas, São Paulo. ³ Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Hospital Santo Antônio Obras Sociais Irmã Dulce. Mestre em Odontologia, Universidade Federal de Pernambuco UFPE. Endereço correspondência Diogo Dionizio Delmiro dos Santos Rua São José, 11, Centro, Pindoba, Alagoas drdiogodionizio@hotmail.com Recebido em 20 de novembro (2017) Aceito em 15 de dezembro (2017) RESUMO O procedimento de elevação do assoalho do seio maxilar é realizado quando não há altura óssea alveolar residual suficiente para instalação dos implantes dentários dentro de um planejamento de reabilitação oral. Dentre os tipos de enxerto ósseo, o autógeno é considerado o padrão ouro, dentro da odontologia com melhores resultados. Entre as diversas opções temos os concentrados plaquetários Rico em Fibrina (L-PRF) são uma modificação do plasma rico em plaquetas (PRP) e uma matriz de fibrina autógena com plaquetas e leucócitos utilizada para aumentar a regeneração óssea liberando de forma gradativa citocinas em uma matriz de fibrina. Obtido através da centrifugação do sangue do paciente, no qual é coletado no pré-operatório. Objetivo do trabalho baseia-se em uma revisão literária sobre o uso dos Concentrados Plaquetários Rico Fibrina e Leucócitos na cirurgia de elevação do assoalho do seio maxilar, associados a biomateriais para um planejamento de reabilitação oral com implantes osseointegráveis. ABSTRACT The procedure of maxillary Sinus floor elevation is performed when there is enough residual alveolar bone height for installation of dental implants in oral rehabilitation planning. Among the types of bone graft, the autogenic is considered the gold standard in dentistry with better results. Among the various options we have platelet concentrates rich in fibrin (L-PRF) is a modification of rich in plasma platelets (PRP) and an array of fibrin with autogenous platelets and leukocytes used to enhance bone regeneration gradually releasing cytokines in an array of fibrin. Obtained by centrifugation of the blood of the patient, which is collected in pre-op. Goal of the work is based on a literary review on the use of Platelet Concentrates Fibrin and leukocytes rich in surgery of maxillary Sinus floor elevation, associated with biomaterials for oral rehabilitation planning with osseointegratables implants. Keywords: Maxillary Sinus. Plasma. Regeneration. Palavras-chave: Seio Maxilar. Plasma. Regeneração. Copyright 2016 Openly accessible at 99

2 1. INTRODUÇÃO O seio maxilar é uma cavidade que apresenta-se com formato piramidal situado em região de maxila, estendendo-se anteriormente até região de canino e/ou pré molar, posteriormente, pode se estender até túber maxilar [1]. Com a perda dos elementos dantários superiores posteriores promove-se a remodelação na arquitetura do processo alveolar, ocorrendo através de uma atividade osteoclástica continua, com a diminuição de sua espessura, pela reabsorção da tábua óssea vestibular, seguida por diminuição na altura do osso. Esta reabsorção apresenta diferentes padrões na mandíbula e na maxila [1]. Para uma reabilitação em região posterior de maxila, surgiram procedimentos cirúrgicos de aumento ósseo, tais como elevação do assoalho do seio maxilar e uma regeneração guiada, com finalidade de uma instalação de implantes osseointegráveis em região [2-3]. A cirurgia de levantamento do assoalho do seio maxilar é executado em basicamente por meio de duas técnicas: a técnica minimamente traumática, com utilização de osteótomos e instalação simultânea de implantes osseintegráveis; e a técnica da janela cirúrgica lateral podendo haver a concomitante instalação ou não de implantes [3]. No ato cirúrgico do levantamento da membrana do seio maxilar, o espaço é preenchido por diversos biomateriais, desde o osso autógeno (áreas doadoras: Mento e Ramo de mandíbula), heterógeno, xenógeno, materiais aloplásticos ou simplesmente por o coágulo sanguíneo [4]. A opção por biomateriais autógenos é o padrão ouro para a reabilitação oral, com grandes resultados associados com a técnica dos Concentrados Plaquetários Rico em Fibrina e Leucócitos (L-PRF). O L-PRF é uma forma ativa de molécula plasmática denominada fibrinogênio, no qual é uma fonte autóloga de fatores de crescimento, acelerando a regeneração óssea, aumentando angiogênise, quimiotaxia, mitose e proliferação celular [5]. De acordo com suas principais características clinicas e biológicas, o L-PRF tem sido largamente difundido na odontologia, principalmente nas reconstruções de defeitos maxiloxaciais e peri-implantares [6]. Assim, o objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura sobre o L-PRF, apresentando as indicações, vantagens, desvantagens e as técnicas de obtenção e aplicação da técnica. 2. Revisão de Literatura A reabsorção óssea [4] na região posterior da maxila pode impossibilitar a instalação de implantes osseointegráveis com comprimentos adequados para obter estabilidade sob forças de cargas mastigatórias (Figura 1). Figura 1: Radiografia Panorâmica mostrando a ausência dos elementos dentais em região posterior de maxila bilateralmente com pouca espessura óssea para instalação de implante osseointegráveis. meses. Em consequência da perda do elemento dentário, os estímulos que mantém o osso alveolar desaparecem, provocando a diminuição da espessura da crista óssea e, portanto, a redução do trabeculado e da sua altura [7]. A espessura óssea da região posterior da maxila diminui rapidamente com a idade e, em média, é a menos densa dentre todas as regiões dos maxilares [8]. Para um correto planejamento pra o ato cirúrgico, deve-se avaliar através de tomografias computadorizadas Cone Bean, avaliando a altura e espessura da região de seio maxilar, o quanto remanescente para ancoragem do implante dental [9]. Na implantodontia há diversas técnicas de enxertos ósseos para elevação da membrana do seio maxilar. Diversos tipos de enxertos ósseos: autógenos, padrão ouro na odontologia, onde pode-se retirar das partes (calota, crista ilíaca, região de ramo mandibular e mento), heterógeno, xenógeno, materiais aloplásticos ou simplesmente pelo coágulo sanguíneo. Neste contexto, a utilização do PRF pretende favorecer o processo regenerativo [8]. A utilização do L-PRF se apresenta bem amplo na área da odontologia para procedimentos cirúrgicos tais como: levantamento de seio maxilar, exodontias com o objetivo de uma regeneração mais rápido do alvéolo, principalmente em dentes posteriores com comunicação buco sinusal preenchimento de defeitos ósseos e cavi- 100

3 dades císticas, sendo utilizado como membrana em técnicas de regeneração tecidual guiada, em cirurgias periodontais [10]. L-PRF é uma modificação do plasma rico em plaquetas (PRP) e uma matriz de fibrina autógena com plaquetas e leucócitos aplicada para aumentar a regeneração óssea liberando de forma gradativa citocinas em uma matriz de fibrina [11]. Seu uso pode ser tanto sozinho ou associado a diferentes biomateriais, inclusive osso autógeno que tem ótimos resultados nas reconstruções orais na implantodontia. Estudos mostram que sua associação ao osso autógeno resultou no rápido amadurecimento e consolidação do enxerto, aumento da densidade óssea, elevação das taxa de osteogênese e melhor qualidade do novo osso [10]. O material autólogo é coletado no pós-operatório do paciente, após a sua centrifugação é obtido o plasmas no qual será preparado para confecção das membranas (Figuras 3 e 4) [12]. Figura 3: Preparação dos concentrados L-PRF. A L-PRF é considerada a segunda geração de concentrado de plaquetas e consiste em um alto potencial de reparação de lesão, o primeiro concentrado foi o plasma rico em plaquetas (PRP), concentrado de plaquetas que possui fatores de crescimento que tem ação importante em diversas etapas da reparação tecidual. Originalmente, fora desenvolvida na França, por Joseph Choukroun, para uso em cirurgia bucomaxilofacial [6]. O protocolo L-PRF é muito simples: uma amostra de sangue é obtida sem anticoagulante em tubos de 10 ml que são imediatamente centrifugados a 3000 rpm (aproximadamente 400g) por 10 minutos (Figura 2). Figura 4: Membranas preparadas para uso no levantamento de seio maxilar. Figura 2: Vacuotainer contendo L-PRF na parte superior (cor amarelo) após a centrifugação, Separando a PRF dos glóbulos vermelhos. Durante todo o processamento por meio de centrifugação do L-PRF, as plaquetas são ativadas e sua acentuada degranulação implica na liberação de inúmeras citocinas e fatores de crescimento, tais como: fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF α e β); fator de crescimento transformante β (TGF-β); fator de crescimento semelhante à insulina (IGF); interleucina (IL1-β); IL1-4; fator de necrose tumoral α; fator de crescimento endotelial vascular (VEGF); trombospondina-1. Entre todos esses fatores de crescimentos, destacam-se: TGF-b1, PDGFAB, VEGF e trombospondina-1, são liberados em maiores quantidades do L-PRF, no qual promovem a 101

4 cicatrização dos tecidos moles e duros através de estimulação das produções de colágenos para um aumento de resistência da ferida cirúrgica e iniciação de um novo calo ósseo [13]. Após a coleta do sangue do paciente, inicia-se o procedimento cirúrgico para a elevação da membrana do seio maxilar que é realizado por meio de um retalho mucoperiostal para ser exposta sua parede lateral. Utilizando instrumentos rotatórios e manuais, a janela é aberta em dobradiça, deslocando-a para medial, suspensa pela osteotomia parcial superior. A membrana sinusal é elevada cuidadosamente do assoalho do seio, nota-se que quando não há perfuração na membrana, é observada sua movimentação conforme a respiração do paciente, fato não ocorrido quando há seu rompimento, o material de enxerto é inserido no seio, colocado uma membrana no teto do seio e logo abaixo o espaço é preenchido com osso autógeno retirado podendo ser retirado do mento ou ramo da mandíbula [7]. A Combinação do osso autógeno com o L-PRF na cirurgia de elevação da membrana do seio maxilar perante as revisões de literatura tem obtido grandes sucesso, principalmente quando associado com L-PRF, mostrando grandes resultados com vantagens no aumento da velocidade da regeneração óssea, aumento da quantidade do volume do enxerto e maturação mais rápida, e melhora na regeneração, bem como, redução na reabsorção do osso no pós-operatório [14]. A utilização do osso autógeno, é de grande importância devido a capacidade de osseoindução, tem sido recomendada para o preenchimento da cavidade antral. Porém, a utilização de osso autógeno por se só apresenta um rápido tempo de reabsorção, originando um osso neoformado de menor qualidade, comparado ao utilizado em associação com hidroxiapatita. A hidroxiapatita bovina (Bio-Oss ) é considerada um substituto ósseo mais adequado [15]. A associação da L-PRF com o Bio-Oss vem sendo estudada com bons resultados clínicos, reduzindo o tempo de reparo ósseo de 180 dias para 106 dias, aproximadamente [16]. Após passado o tempo da neoformação óssea, solicita-se ao paciente tomografia computadorizada da região de maxila para planejamento de reabilitação com implantes osseointegraveis em região posterior de maxilar [15-16]. 3. Considerações O uso dos Concentrados rico em fibrina e leucócitos (L-PRF) é utilizado em cirurgias de levantamentos de seio maxilar, em forma de membrana, material de preenchimento e no tratamento das perfurações da membrana de Schneider. Também é coadjuvante a regeneração óssea guiada, no ganho horizontal e/ou vertical podendo ser utilizado puro ou em associação a outros biomateriais para futuras reabilitações com implantes osseointegráveis. REFERÊNCIAS [1] Mazola, C. Fundamentos de cirurgia buco maxilo facial. São Paulo: Ed. Big Forms, 2008, 6 vs. [2] Pjetursson BE, Rast C, Brägger U, Zwahlen M, Lang NP. Maxillary sinus floor elevation using the osteome technique with or without grafting material. Part I Implant survival and patient s perception. Clin Oral Implants Res 2009: 20: [3] Simonpieri A, Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. The relevance of Choukroun s platelet-rich fibrin and metronidazole during complex maxillary rehabilitations using bone allograft. Part I: a new grafting protocol. Implant Dent 2009; 18(2): [4] Hallman M, Nordin T. Sinus floor augmentation with bovine hydroxyapatite mixed with fibrin glue and later placement of nonsubmerged implants: a retrospective study in 50 patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(2): [5] Wu CL, Lee SS, Tsai CH, Lu KH, Zhao JH, Chang YC. Platelet-rich fibrin increases cell attachment, proliferation and collagen-related protein expression of human osteoblasts. Aust Dent J. 2012;57: [6] Choukroun, J., Dis A., Simonpieri A., Girard M.O, Schoeffler C., Dohan S.L.,et al.,2006. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-gereration platelet concentrate. Part V: histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift. Oral Surg Oral Med Pathol Radiol Endodontol. 101, [7] Cardoso RF, Capella LRC, Di Sora G. Levantamento de seio maxilar. In: Cardoso RJA, Gonçalvez EAN. Odontologia. Periodontia, cirurgia para implantes, cirurgia, anestesiologia. São Paulo: Artes Médicas; p [8] Misch CE. Implantes dentários contemporâneos. 2.ed. São Paulo: Ed. Santos; p [9] Chilvarquer I, Chilvarquer LW. Imagenologia da osteo-integração moderna. In: Gomes LA. Implantes osseointegrados. Técnica e arte. 1 ed. São Paulo, SP: Ed. Santos, [10] Costa, André Lins C. Corrêa da et al. Caracteristicas dos agregados plaquetários e indicações da L-PRF na cirurgia oral. Implant News, São Paulo, v. 9, n. 4, p , 2012 [11] Ozgul, Ozkan et al. Efficacy of platelet rich fibrin in the 102

5 reduction of the pain and swelling after impacted third molar surgery: andomized multicenter split-mouth clinical trial. Head & face medicine, v. 11, n. 1, p. 1, [12] Prakash S., Thakur A. Platelet concentrates: Past, present and future. J Oral Maxillofac Surg, 2011; 10(1): [13] Dohan Ehrenfest DM, de Peppo GM, Doglioli P, Sammartino G. Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun s platelet-rich fibrin (PRF): a gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies. Growth Factors 2009; 27 (1):63-9. [14] Marukawa E., Oshina H., Iino G., Morita K., Omura K. Reduction of bone resorption by the application of platelet-rich plasma (PRP) in bone grafting of the alveolar cleft. J Craniomaxillofac Surg. 2011;39(4): [15] Tatullo M., Marrelli M., Cassetta M., Pacifici A., Scacco S. Platelet rich fibrin (P.R.F.) in reconstructive surgery of atrophied maxillary bones: clinical and histological evaluations. Int J Med Sci, (10): [16] Xuan F, Lee C-U, Son J-S, Jeong S-M, Choi B-H. A comparative study of the regenerative effect of sinus bone grafting with platelet-rich fibrin-mixed Bio-Oss and commercial fibrin-mixed Bio-Oss : an experimental study. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(4):e47 e50. Santos, DDD. et al. RvAcBO, 2017; 26(2):