Plaqueta rica em fibrina: um novo conceito em reparação tecidual

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1 ARTIGOS CIENTÍFICOS Plaqueta rica em fibrina: um novo conceito em reparação tecidual Plateletes rich fibrin: a new concept in tissue repair Alberto Victor Bancillon VASCONCELLOS 1, Ana Paula Fraga TEIXEIRA 2, Priscila Vivas da CRUZ 3 RESUMO Plaqueta rica em fibrina é um concentrado de plaquetas sobre uma membrana de fibrina, descrita a primeira vez em 2000, por Choukroun. A plaqueta rica em fibrina tem demonstrado ser uma membrana eficiente para a regeneração tecidual em sítios cirúrgicos. A membrana de plaqueta rica em fibrina foi utilizada em pacientes que submeteram-se a cirurgias periodontais, exodontias, instalação de implantes osseointegráveis e cirurgias de enxerto de seio maxilar. Para se obter a membrana, foram coletados aproximadamente 10 ml de sangue do paciente, minutos antes de cada cirurgia e levado à centrífuga convencional a 1200 rpm por 10 minutos. O tempo pós-operatório dos pacientes foi reduzido consideravelmente através de uma reparação tecidual mais adiantada. O uso do PRF demonstrou vantagens para o paciente, sendo esses dados compatíveis com a literatura. Palavras-chave: Fibrina. Regeneração tecidual guiada periodontal. Implantes dentários. ABSTRACT Platelet-rich fibrin is a platelet over a fibrin membrane, described for the first time in 2000, by Choukroun. The platelet-rich fibrin have been showed to be a efficient membrane to the tissue regeneration in surgical sites. The platelet-rich fibrin membrane was used in patients that was submitted a periodontal surgery, dental extraction surgery, dental implants and maxillary sinus graft surgery. To obtain the membrane, was collected 10 ml of blood from the patient, minutes before each surgery and took to the conventional centrífuge 1200 rpm for 10 minutes. The post-op wound healing time was considerably reduced because the tissue regeneration was more rapidly. The use of plateletrich fibrin showed advantages for the patient, compatible with the literature. Key words: Fibrin. Guided tissue regeneration, periodontal. Dental implants. 1. Mestrando em Estomatologia pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - Bahia. Professor de Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - Bahia e Alagoas. 2. Mestre em Clínica Odontológica pela Universidade Federal da Bahia. Professor assistente de Dentística Restauradora da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. 3. Graduanda pela Universidade Federal da Bahia. INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 27

2 INTRODUÇÃO Descrito pela primeira vez na França em 2000, por Choukroun e colaboradores, a plaqueta rica em fi brina (PRF), conceito novo e ainda pouco descrito na terapêutica com a utilização de gel de fi brina, é um concentrado de plaquetas sobre uma membrana de fi brina com um altíssimo potencial de reparação de feridas 4. A membrana é obtida a partir de sangue autólogo sem adição de fatores externos 11. Sanchez e colaboradores realizaram um estudo comparando atletas submetidos a procedimento cirúrgico para reparação de lesão no tendão de Aquiles, com e sem o PRF. No pós-operatório, o grupo que utilizou o PRF mostrou uma recuperação mais rápida, retornando ao treinamento físico, oito semanas mais cedo 10. O uso do gel está baseado num conceito de uma terapia por liberação de fatores de crescimento 9. O contínuo fornecimento destes e de proteínas por parte do gel e pela capacidade de induzir a síntese de colágeno por parte dos fi broblastos, pode acelerar a cicatrização de feridas e o processo de reparação dos tecidos 3,6,11. Para entender o princípio de ação do PRF, é preciso contextualizar plaquetas, fibrina e fatores de crescimento no processo de reparação tecidual. Plaquetas são células anucleadas sem DNA, porém com enzimas e mitocôndrias ativas, de pequeno diâmetro, formadas na medula óssea a partir do precursor megacariócito, com uma meia vida em torno de 8 a 12 dias no sangue 2. As plaquetas têm um papel fundamental na hemostasia e são uma fonte natural de fatores de crescimento. Esses fatores são armazenados nos grânulos das plaquetas, tendo o fator de crescimento, papel fundamental na cicatrização e cura. Por isso que os concentrados de plaquetas são usados para a prevenção e tratamento de hemorragias 2. A aplicação das plaquetas concentradas como aditivo cirúrgico bioativo são realizadas para promover a reparação de ferimentos com o uso do gel de fi brina 11. Para a obtenção do gel de fi brina, coleta-se o sangue do paciente poucos minutos antes do procedimento, numa medida aproximada de 10 ml, colocando-se num tubo de ensaio de vidro vazio, sem anticoagulante, levando imediatamente à centrífuga convencional a 3000 rpm por 10 minutos 5. A matriz de fi brina suporta os constituintes do sangue, tendo a capacidade de guiar a migração de células epiteliais para a superfície. Acredita-se que ela seja a real responsável pelo potencial terapêutico do PRF, além do que, é uma natural guia da angiogênese, desempenhando um papel muito importante na reparação de feridas 3. Portanto, o PRF é um tipo de gel biológico capaz de consolidar a inicial agregação plaquetária, constituindo uma proteção contra violações vasculares durante a coagulação 3. O fi brinogênio é o precursor da fi brina e é um dos últimos substratos da coagulação. O mesmo é transformado em fi brina insolúvel através da trombina, num período de cicatrização fi siológico. Esse processo demora algum tempo para ocorrer 2, portanto, uma das grandes vantagens do uso do PRF é que o gel de fi brina já está polimerizado, constituindo a primeira matriz cicatricial no sítio da injúria 6. Fatores de crescimento são polipeptídios específicos presentes no plasma, que regulam a diferenciação celular, gerando uma Figura 1 - Obtenção do sangue minutos antes da cirurgia Figura 2 - Gel de PRF obtido após centrifugação sendo separado da porção inferior Figura 3 - Membrana de PRF sendo inserida em sítio cirúrgico Figura 4 - Sítio cirúrgico de exodontia suturado com fio PTFE Figura 5 - Rosca de implante exposta 28 Volume 3 - Número 6 - Setembro/Dezembro 2008

3 ARTIGOS CIENTÍFICOS regeneração tecidual. As plaquetas liberam pelo menos sete fatores de crescimento que atuam na fase inicial da cicatrização. São três isômeros do fator de crescimento plaquetário PDGF, PDGFαα, PDGFββ e PDGFαβ. Estes são quimiotáticos para macrófagos e fibroblastos, liberando fatores de crescimento beta (TGFββ), que possuem dois isômeros, TGFββ 1 e TGFββ 2, fator de crescimento epitelial (EGF) e fator de crescimento endotelial vascular. Os TGF ativam os fibroblastos para a formação de protocolágeno, resultando na produção de colágeno e cicatrização da ferida. Os PDGF, associados ou não ao TGF, aumentam a vascularização tissular, promovem a proliferação de fibroblastos, aumentam a quantidade de colágeno, estimulam a produção de tecido de granulação e melhoram a angiogênese 7,12. Os fatores de crescimento atuam na fase da estimulação da angiogênese, crescimento vascular e aumento da síntese de colágeno através da proliferação dos fi broblastos, sendo que todos esses elementos estão presentes no PRF 3. A efi ciência do gel de fi brina reside no contínuo fornecimento dos fatores de crescimento e de proteínas, imitando as necessidades fi siológicas da cicatrização de feridas e processo de reparação dos tecidos, através do recebimento de uma fi brina já polimerizada no sítio da lesão. Entretanto, não só a quantidade de citocinas é determinante para a qualidade desse gel, mas também a forma nas quais as mesmas estão incorporadas na matriz de fi brina, representando um fator determinante na sua estrutura 6, 8. De acordo com estudos de Lundquist e colaboradores, o PRF estimula fortemente a síntese de colágeno por parte de fi broblastos dérmicos e também pelo alto teor de fi brinogênio presente no gel. Em seus estudos, foi comprovado que a utilização de PRF no tratamento de feridas depende da estabilidade dos seus fatores de crescimento e que a membrana de PRF por diversos mecanismos tem a capacidade de proteger pelo menos dois fatores de crescimento contra degradação proteolítica. Este achado caracteriza mais uma vantagem no uso de PRF para a reparação de feridas 2, 8-9. Em vista da utilização do PRF, primeiramente, em estudos nas áreas de cirurgias maxilofaciais e posteriormente em cirurgias plásticas e ortopédicas com sucesso, nos levou a extender esta técnica para as cirurgias periodontais, implantodontia e extrações dentárias 1,3. Neste artigo descrevemos a utilização de PRF na reparação tecidual e o resultado da sua aplicação em sítios cirúrgicos. Figura 6 - Enxerto aloplástico sobre o local exposto Figura 7 - Membrana de PRF inserida sobre enxerto aloplástico no recobrimento de roscas expostas de implante Figura 8 - Compressão através de duas placas de vidro da membrana de PRF, para cirurgia de enxerto de seio maxilar Figura 9 - Inserção de membrana de PRF em cirurgia de enxerto de seio maxilar MATERIAL E MÉTODOS O gel de PRF foi utilizado em pacientes submetidos a cirurgias periodontais (Figura 10), exodontias (Figura 3), instalação de implantes dentários (Figuras 5, 6, 7) e também em enxerto de seio maxilar (Figuras 8, 9). Os pacientes foram esclarecidos quanto ao método de obtenção, aplicação e benefícios do PRF, assinando um termo livre e esclarecido de consentimento, para assim ser feita a aplicação do gel no sítio cirúrgico. Realizados em ambos os gêneros, com idades entre 20 e 50 anos, no período de fevereiro de Figura 10 - Cirurgia periodontal INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 29

4 2008 a setembro de As coletas sangüíneas foram executadas no centro cirúrgico minutos antes de cada procedimento. Para a sua execução, primeiro foi colocado no braço do paciente um garrote sufi cientemente apertado para a distenção da veia cefálica. Em seguida, foi introduzido o escalpe, dispositivo que possui duas extremidades: a extremidade com a agulha foi introduzida na veia cefálica e a outra extremidade foi acoplada num adaptador, que é o responsável pela ligação entre o escalpe e o tubo de vidro para coleta de sangue a vácuo (Figura 1). O sangue foi aspirado com pressão negativa mínima e o garrote liberado antes da retirada da agulha. As coletas foram obtidas num volume aproximado de 10 ml cada. O material colhido foi colocado de maneira asséptica no tubo de vidro, sem adição de anticoagulante e levado imediatamente à centrífuga convencional a 1200 rpm por 10 minutos. Após centrifugação, o material obtido consistiu em três camadas: no topo do tubo do vidro, o plasma acelular, na porção mediana, o gel de fi brina e na parte mais baixa, glóbulos vermelhos. O gel de PRF foi retirado do tubo com uma pinça Williams reta e cortado com uma tesoura cirúrgica, para separá-lo de remanescentes sangüíneos (Figura 2). Após a segregação, o gel tornou-se pronto a ser inserido no sítio cirúrgico, com auxílio de pinça Williams. A etapa posterior à inserção do PRF consistiu na sutura. Cada sutura foi selecionada de acordo com a necessidades da cirurgia realizada (Figura 4). RESULTADOS Os pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos com a utilização do PRF foram avaliados cinco, sete e quinze dias após a cirurgia (Figuras 11,12). Esses pacientes apresentaram um quadro de cicatrização e reparação do sítio cirúrgico consideravelmente superior a pacientes que foram submetidos ao mesmo procedimento, porém sem a utilização do PRF. Durante o pós-operatório, os mesmos não relataram sintomatologia dolorosa. A região operada não sofreu alteração vascular, sem edema, passando por um processo infl amatório controlado. Portanto, o grande benefício do PRF consiste na diminuição do tempo pós-operatório, através de uma aceleração do processo de cicatrização dos tecidos. DISCUSSÃO Ao ocorrer injúria tecidual, é necessária uma série de reações químicas que culminam com a coagulação sangüínea para uma posterior reparação do tecido. Após uma cascata de reações, a protrombina é ativada em trombina, enzima responsável pela conversão de fi brinogênio em monômeros de fi brina. A conversão de fi brinogênio em fi brina ocorre em presença de Ca++ iônico. Por conseguinte, os monômeros se polimerizam em fi bras de fi brina, Figura 11 - Membrana de PRF utilizada em cirurgia periodontal Figura 12 - Pósoperatório de 5 dias passando a constituir o coágulo de fi brina na qual estão retidos glóbulos sangüíneos, plaquetas e plasma. Portanto, uma das grandes vantagens do uso do PRF é que o gel de fi brina já está polimerizado, e ele é inserido no sítio da injúria como a primeira matriz cicatricial 2,4. A matriz de fi brina suporta os constituintes do sangue e também os fatores de crescimento, é através das plaquetas que ocorre a liberação destes, sendo os fatores de crescimento epitelial (EGF) e o de crescimento endotelial vascular, os responsáveis pela migração de células endoteliais e a proliferação de células epiteliais em direção à superfície injuriada para a progressão da angiogênese. Atribuise ao PDGF, a capacidade de estimular os fi broblastos dérmicos a sintetizar o colágeno tipo I, acredita-se que a fi brina contida no PRF, também estimule a síntese do mesmo tipo de colágeno 3,7,9. Diante dessas evidências, sabe-se que essa matriz é a real responsável pelo potencial terapêutico do PRF e isso pode ser comprovado através do avanço da reparação dos sítios cirúrgicos avaliados nos pósoperatórios dos pacientes que utilizaram a membrana. O PRF é obtido sem adição de qualquer tipo de anticoagulante. A ativação da coagulação das plaquetas do sangue é iniciada no momento que ocorre o contato da amostra sangüínea com as paredes de vidro do tubo. O sucesso da técnica consiste basicamente da colheita da amostra sangüínea e da velocidade da centrifugação. Entretanto, para se obter o gel, foi feita uma alteração no protocolo tradicional, a rotação na centrífuga convencional foi diminuída. Em vez de rpm, aplicou-se uma rotação de 1200 rpm, produzindo a membrana de fi brina com as mesmas propriedades relatadas na literatura. A membrana de fi brina deve ser sempre autóloga, para não haver risco de contaminação (infecção) e de rejeição devido à presença de células imunes com elevada concentração de moléculas circulantes, sendo, portanto, totalmente específi co para o dono, não podendo constituir um enxerto alogênico 12. Apesar de tantos benefícios, há um fator limitante para a 30 Volume 3 - Número 6 - Setembro/Dezembro 2008

5 aplicação do PRF. Por ser obtido a partir de sangue autógeno, o volume de material colhido é limitado. Em decorrência disso, haverá também uma limitada produção da membrana, tornando inviável o uso do PRF em cirurgias de grande porte 1. fatores de crescimento que aceleram consideravelmente a reparação de sítios injuriados. Encurtando, portanto, o período pós-operatório do paciente. Finalmente, são necessários mais estudos controlados para a comprovação da sua previsibilidade e difusão da sua aplicação clínica. CONCLUSÃO Diante das descrições na literatura e também nas experiências clínicas relatadas, a aplicação do PRF tem demonstrado muitas vantagens, pois trata-se de um biomaterial especifi camente autógeno, de fácil obtenção no qual estão concentrados plaquetas e REFERÊNCIAS Anitua E, Sánchez M, Nurden AT, Nurden P, Orive G, Andía I. New insights into and novel applications for platelet- rich fi brin therapies. Trends in Biotecnology. 2006; 24: Arthur G, John H. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2002: Choukroun J, Dias A, Simoniery A, Girard MO, Schoeffl er C, Dohan SL, et al. Platelet- rich fi brin (PRF): a second generation platelet concentrate: Parte IV: clinical effects on tissue healig. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod. 2006; 101: Choukroun J, Diss A, Simoniery A, Girard MO, Schoeffl er C, Dohan SL, et al. Platelet-rich fi brin (PRF): a second generation platelet concentrate: Parte V : histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod.2006; 101: Diss A, Dohan D, Mouhyi J, Mahler P. Osteotome sinus fl oor elevaton using Choukroun s platelet- rich fi brin as grafting material: a 1 year prospective pilot study with microthreaded implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 105: Dohan OM, Choukron J, Kliss A, Simoniery A, Girard MO, Schoeffl er C, Dohan SL, et al. Platelet- rich fi brin (PRF): a second generation platelet concentrate: Parte I: tecnhnological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod. 2006; 101: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editores: Robbins e Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier; Lam SC, Dieter JP, Strebel LC, Taylor TM, Muscolino G, Feinbergh IT, et al. Rapid dissociation of platelet rich fi brin clots in vitro by a combination of plasminogen activators and antiplatelet agents. Pharmacol Exp Ther. 1991; 259: Lundquist R, Dziegiel M, Agren M. Bioactivity and stability of endogenous fi brinogenic factors in platelet-rich fi brin. Wound Repair Regen. 2008; 16: Sanchez M, Anita E, Azofra JM, Andiá I, Padilla S, Mujika I. Comparison of Surgically repaired achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am J Sports Medicine. 2007; 35: Sunitha V, Munirathnam E. Platelet rich fibrin: evolution of a second generation platelet concentrate. Indian J Dent Res. 2008; 39: Vrendramin FS, Franco D, Nogueira CM, Pereira MS, Franco TR. Platelet-rich plasma and growth factors: processing technique and application in plastic surgery. Rev Col Bras Cir. 2006; 33: Endereço para correspondência: Alberto Victor Bancillon Vasconcellos CESOB - Centro de Saúde Oral da Bahia Rua Guillard Muniz, 749/504 - Pituba Salvador - BA - CEP: Tel: (0xx71) bancillon@gmail.com INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 31