B ENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DA FIBRINA RICA

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1 Revista de Odontologia Contemporânea ROC B ENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DA FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA IMPLANTODONTIA BENEFITS OF USING PLATELET-RICH FIBRIN IN IMPLANTOLOGY Rodrigo Guimarães AMARAL 1 Lia DIETRICH 2 Gustavo Ribeiro GONTIJO 3 Júnia Maria de Parsia GONTIJO 4 Marcelo Dias Moreira de Assis COSTA 5 RESUMO O fenômeno de remodelação tecidual é bastante discutido principalmente nas áreas da medicina e odontologia. A fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L- PRF) é atualmente um dos recursos mais indicados na área de implantodontia quando se necessita de um aceleramento no processo de remodelação tecidual. O trabalho em questão, através de uma ampla revisão de literatura, tem como objetivo, relatar a importância da fibrina rica em plaquetas na odontologia atual, especialmente no que diz respeito a implantodontia. Embora o conhecimento sobre L-PRF e seu uso já tenha evoluído muito, divergências entre alguns autores ainda existem, o que nos mostra a importância de se discutir e continuar as pesquisas referentes ao assunto. A L-PRF é recomendada para cirurgias orais com intuito de facilitar e acelerar o processo de cicatrização, sendo uma técnica de simples execução e de baixo custo, utilizada através de protocolos já existentes, mas ainda divergentes quanto ao processamento. O uso da L-PRF busca aperfeiçoar a integração dos enxertos, como nas cirurgias de levantamento de seio maxilar, aumento do rebordo alveolar e cicatrização do alvéolo. Sua aplicação não possui contra-indicações, mas os estudos sobre sua utilização ainda não definiram com veemência sua eficácia e prognóstico. Palavras-chave: Implantodontia. Fibrina rica em plaquetas. Remodelação tecidual. ABSTRACT The phenomenon of tissue remodeling is much discussed mainly in the areas of medicine and dentistry. Fibrin rich in platelets and leukocytes (L-PRF) is currently one of the most indicated features in the area of implantology when it requires an acceleration in the process of tissue remodeling. The work in question, through a broad literature review, aims to report the importance of platelet-rich fibrin in current dentistry, especially with regard to implantology. Although the knowledge about L-PRF and its use has already evolved a lot, divergences between some authors still exist, which shows us the importance of discussing and continuing the research related to the subject. The L- PRF is recommended for oral surgeries in order to facilitate and accelerate the healing process, being a simple and low-cost technique used through existing protocols, but still divergent in terms of processing. The use of L-PRF aims to improve the integration of the grafts, as in the surgeries of maxillary sinus lift, increase of the alveolar ridge and healing of the alveolus. Its application does not have contraindications, but the studies on its use have not yet vehemently defined its efficacy and prognosis. Keywords: Implantology. Platelet-rich fibrin. Tissue remodeling 1- Discentes do Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas - FPM, meirielly91@hotmail.com e cirurgiaoroberto@gmail.com 2- Professora Adjunta do Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas- FPM; Mestre em Reabilitação Oral - FOUFU lia_dietrich@yahoo.com.br ; 3 Professor do Curso de Especialização em Implantodontia FUNORTE; Mestre em Odontologia SLMANDIC. grgontijo@yahoo.com.br 4- Professora do Curso de Especialização em Implantodontia FUNORTE; Especialista em Implantodontia ABO juniaparsia@yahoo.com.br 5- Professora Adjunta do Curso de Odontologia da Faculdade Patos de Minas- FPM; Mestre em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial - FOUFU marcelodmac@yahoo.com.brr 37

2 INTRODUÇÃO O fenômeno de remodelação tecidual é bastante discutido principalmente nas áreas da medicina e odontologia. Para um prognóstico favorável é fundamental uma boa cicatrização dos tecidos moles e duros, daí a importância de estarmos sempre discutindo e aprimorando nossos conhecimentos conforme a tecnologia avança. É um processo filológico ou seja, natural que essa remodelação ocorra, no entanto, com a possibilidade de acelerar esse acontecimento, aditivos cirúrgicos estão cada vez mais em uso, e o constante estudo sobre os mesmos têm proporcionado um efetivo aumento no potencial regenerativo (KHAYAT et al., 2016). A fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) é atualmente um dos recursos mais indicados na área de implantodontia quando necessita de um aceleramento no processo de remodelação tecidual. Utilizada em sua forma injetável, esse concentrado de plaquetas sobre uma membrana de fibrina apresenta bons resultados em sítios cirúrgicos (CHOUKROUN, 2000). A L-PRF surgiu na França, baseada na até então utilizada cola de fibrina. Derivada de sangue, pela complexidade de produção de seus protocolos e por riscos de infecção cruzada, mesmo que pequenos, as colas de fibrina eram alvos de constantes críticas. Além disso, temos o fato de dependerem diretamente da adição de trombina bovina em sua composição para a ativação, por tudo isso muitos cientistas se colocam em posição de cautela e não indicam com veemência o uso desta substância. Já a L-PRF trata-se de uma matriz cicatricial autóloga, em que a polimerização de forma lenta durante a sua preparação proporciona uma rede de fibrina muito semelhante a natural, induzindo uma migração e proliferação mais eficiente das células, levando assim a cicatrização (DOHAN et al., 2006). O uso da L-PRF é abrangente na odontologia, recebendo destaque na implantodontia, esse recurso é cada vez mais utilizado na prática clínica. No entanto, é fundamental um conhecimento amplo por parte do profissional quanto a suas indicações, limitações, vantagens, desvantagens e principalmente protocolos de uso, buscando otimizar resultados e proporcionar prognósticos favoráveis aos pacientes (HARMON et al., 2011). O trabalho em questão, através de uma ampla revisão de literatura, tem como objetivo relatar a importância da fibrina rica em plaquetas na odontologia atual, especialmente no que diz respeito a implantodontia. Esse avanço científico, que é requerido cada vez com mais intensidade na prática clínica, precisa ser objeto de constante estudo e avaliação. REVISÃO DE LITERATURA O sangue é um fluído que circula no sistema artéria-venoso e capilar do organismo, composto de diversos grupos celulares em uma porção líquida denominada plasma. Ele é o responsável por assegurar a constância do meio, ou seja, proporcionar a condição indispensável para o desenvolvimento das funções vitais. Além de importante veículo transporte de substâncias nutritivas, como sais, glicídios, lipídios, proteínas absorvidos ou metabolizados, ele é o responsável pelo transporte de oxigênio e dióxido de carbono, regula o ph, regula a osmose celular, controla a temperatura corpórea, enfim, mantém em diversas formas a homeostase do corpo (SEELEY et al., 2005). Conforme Hall (1996) descreveu, o sangue é formado em 45% do volume total por componentes sólidos ou formadores, classificados em leucócitos, eritrócitos e as plaquetas. Dessas células a primeira citada é responsável pela defesa do organismo, seguida por aquelas encarregadas do transporte de oxigênio e, por fim, as responsáveis pelos fatores de coagulação sanguínea. Os 55% restantes são compostos pela parte líquida, o plasma. O plasma por sua vez é composto em 90% de água, aproximadamente 2% de elementos inorgânicos, 7% de proteínas, em especial albumina, imunoglobulinas e fibrinogênio, e 1% de elementos orgânicos não protéicos (DORI et al., 2007). Sabe-se que as plaquetas desempenham importante papel na coagulação sangüínea por meio da formação do tampão plaquetário, além do fato das mesmas liberarem variados fatores de crescimento, os quais 38

3 são fundamentais na regeneração tecidual (CARLSON, 2010). Dessa forma, pode-se dizer que as plaquetas atuam no processo de cicatrização, liberando diversos fatores de crescimento que facilitam a angiogênese, contribuindo para o crescimento vascular e proliferação dos fibroblastos, responsáveis por proporcionar aumento na síntese de colágeno (VENDRAMIN et al., 2006). Conforme Dohan et al. (2006) relataram, a ativação plaquetária é fundamental para iniciar e suportar a hemóstase devido a sua capacidade de agregação no tecido danificado, além de sua interação com os mecanismos de coagulação. Assim, também é importante que ocorra a degranulação, ou seja, a liberação de citocinas capazes de estimular a migração e proliferação de células, dando inicio as primeiras fazes de cicatrização (DOHAN et al., 2006). Em 1968, com intuito de detectar como ocorria o controle hormonal sobre a proliferação celular dos mamíferos, Holley e Kieran iniciaram os estudos embasados na crença de que os fatores séricos eram os responsáveis pelo crescimento dos fibroblastos, sendo essas células não responsivas aos hormônios clássicos de crescimento e reparo tecidual (HOLLEY e KIERAN, 1968). Embora o estudo dos pesquisadores não tenham tido êxito, foi o inicio dos experimentos para os avanços na área. Vinte e seis anos após, Wang et al. (1994) descobriram que as células fibroblásticas poderiam ser estimuladas por alguns fatores de crescimento extraídos da hipófise bovina, concluindo que os fibroblastos serviam para demonstrar sua responsividade normal e também contribuir para a elaboração e disponibilização de um protocolo que auxiliaria testes de atividades dos fatores de crescimento. Embora Pontual e Magini (2004) afirmem que o procedimento utilizando células bovinas tenha sido relatado no século XIX, quando já eram utilizados compostos sintéticos (sulfato de cálcio) para auxílio na reparação óssea, foi em 2011 que Prakash e Thakur realizaram um estudo utilizando a cola de fibrina, disponível comercialmente na Europa desde o final de 1970, como o primeiro aditivo cirúrgico. No estudo citado, comprova-se que a cola de fibrina possui a capacidade de reproduzir a fase final da cascata de coagulação, agindo de forma independente a partir dos mecanismos de coagulação, auxuliando assim a hemostasia da ferida. (PRAKASH e THAKUR, 2011). A hemostase é o processo responsável pela paralisação da hemorragia. Ocorrendo em três etapas fundamentais que resultam no inicio da cicatrização. O espasmo vascular ou vasoconstrição, resultado da contração do músculo liso da parede do vaso, é a primeira etapa do processo, ocorrendo imediatamente e de forma temporária no vaso sanguíneo em que ocorreu a lesão. É seguido pela segunda etapa, caracterizada pela formação do tampão plaquetário. Essa etapa é caracterizada pelo acúmulo de plaquetas que se ligam ao colágeno exposto (adesão planetária), através de uma ponte formada pela adesão dos recetores de superfície das plaquetas ao colágeno. As plaquetas ativas liberam adenosina disfosfato (ADP) e tromboxano, além de outras substâncias químicas, que por sua vez fazem outras plaquetas ativarem e liberarem receptores de superfície que se fixam ao fibrinogênio, esse último é o responsável pela agregação plaquetária. Com isso, inicia-se a cascata da coagulação e as proteínas inativas no plasma são convertidas em enzimas ativas (fatores de coagulação), tendo como resultado a enzima trombina, que converte o fibrinogênio em fibrina, formando o coágulo (SEELEY et al., 2005). Devido ao fato de a cola de fibrina não ser tóxica, ser biodegradável, promover o crescimento local e a reparação tecidual, Roy et al. (1994) relataram seu amplo uso para hemostasia tópica, vedação de tecidos e em forma de agentes ósseos substitutos, no entanto, para os adesivos comerciais homólogos, o risco de contaminação cruzada era um fator de extremo oposto aos benefícios. O estudo desses autores demonstrou que nos Estados Unidos, por razões de risco de hepatite, falta de disponibilidade comercial e até então a não aprovação do órgão americano de controle de medicamentos e alimentos, Food and Drugs Administration (FDA), a cola de fibrina necessitava ser substituída, embora estudos da mesma época na Europa aprovassem o uso da cola e exaltasse os benefícios da mesma. Baseados na avaliação dos riscos, eles concluíram que os mesmos poderiam ser evitados a partir da elaboração de um produto autólogo (ROY et al. 1994). Tendo em vista os pontos negativos da primeira cola de fibrina, surgiu o segundo tipo de material, um biomaterial autólogo, preparado inteiramente a partir do próprio plasma do paciente, tendo como aplicações clínicas destaque nos tratamentos dos defeitos intra-ósseos, aumento da crista alveolar, tratamento de recessão, 39

4 regeneração óssea envolvendo implantes dentários, levantamento do assoalho do seio maxilar e tratamento de feridas de extração. Suas limitações se resumem em uma maior fraqueza e menor resistência a estresses físicos quando comparada a cola comercial homóloga (PRAKASH e THAKUR, 2011). A utilização do plasma rico em plaquetas (PRP) foi ressaltada por Marx et al. (1998) com o intuito de ultrapassar os meios de regeneração tradicionais através de fatores de crescimento que permitem um melhor e mais eficaz processo de cicatrização. Porém o termo PRP foi utilizado muito antes desse estudo. Em 1954, Kingsley conceituou o termo plasma rico em plaquetas nominando um concentrado de trombócitos durante as experiências de coagulação do sangue (MARX et al., 1998). As primeiras colas de fibrina com preparação autólogas, ou PRP, foram testadas em oftalmologia, cirurgia geral e neurocirurgia. Foram utilizadas apenas como adesivos de fibrina e não como indutores da cicatrização, por não serem consideradas fatores de crescimento e possuir propriedades curativas (EHRENFEST et al., 2010). Os PRPs são produtos de extrema complexidade, pois seus efeitos clínicos dependem diretamente da resposta do paciente e com caráter adaptável intrinsecamente dos componentes do sangue do paciente, além dos diversos agentes contidos nesse produto. O concentrado de plasma rico em plaquetas (cprp) baseia-se em fatores de crescimento (FC), devido seu conhecido papel fundamental no mecanismo de reparação tecidual, tanto em tecido mole quanto duro, promovendo e modulando funções celulares envolvidas na cicatrização de tecidos, regeneração e proliferação de células (PRAKASH et al., 2011). Conforme descrito por AJZEN et al. (2005), os FC são polipeptideos de aminoácidos que formam uma proteína globular pertencente ao grupo das citrinas e em alguns momentos estes fatores de crescimento induzem a proliferação e diferenciação dos leucócitos, macrófagos e osteoblastos, além de propiciar a angiogênese. Acredita-se que o reparo espontâneo dos diferentes tecidos do corpo é resultado da ação dos FC, que se dão a partir de um processo que se inicia com a formação de um coágulo (AJZEN et al., 2005). Os principais fatores de crescimento descritos são os derivados das plaquetas (PDGF), fatores de crescimento similares à insulina (IGF-I) e os fatores transformadores de crescimento beta (TGF-b), que formam uma família de sinalizadores peptídicos moleculares, com capacidade de alterar as respostas biológicas controlando a migração, proliferação e metabolismo celular (PENARROCHA et al., 2001). Os PDGF foram descobertos inicialmente por serem potentes agentes autógenos, capazes de articular uma maior atividade celular osteocompetente e de uma forma mais completa do que as ocorridas com enxerto apenas em coágulo sanguíneo. Os fatores de crescimento derivados de plaquetas são polipeptídeos formado por duas cadeias de aminoácidos com potencial para estimular a síntese de DNA em fibroblastos. São extremamente instáveis, o que faz com que o PRP se apresente como um adequado meio para elevar as concentrações de PDGF nas áreas tecidas prejudicadas, promovendo quantidade suficiente de liberação desses fatores de crescimento para dar inicio ao crescimento tecidual (BUCKLEY et al., 1999). Já os fatores de crescimento similares à insulina, podem ser bem evidenciados durante o processo de formação óssea, sendo secretados por osteoblastos e potencializando os aspectos da formação óssea como a osteogênese e a aceleração de deposição óssea. Estudos mostraram a participação do IFG-I na diferenciação celular específica, atuando também no auxílio à migração e proliferação celular, e na produção e liberação dos produtos que caracterizam os tipos celulares específicos, como os osteoblastos, regulando assim a formação óssea via autócrina ou parácrina. Os IFG-I são capazes de promover a diferenciação dos osteoblastos, bem como estimular a osteogênese a partir de osteoblastos diferenciados já existentes (MARX, 1998). Por fim, o Fator Transformador de Crescimento Beta, que apresenta um papel fundamental na osteogênese a replicação celular, sendo diretamente responsável pela produção dos osteoblastos (CENTRELLA, 1988). Dada a devida importância dos FC encontrados no concentrado de plasma rico em plaquetas, segundo Prakash et al. (2011), o protocolo seguido para a preparação do cprp deve ser realizado conforme a ordem específica. Embora existam diversas metodologias, a sequência sugerida pelo Hemonúcleo Regional de Araraquara - Núcleo de Atendimento à Comunidade da Faculdade de Ciências Farmacêuticas, UNESP é o mais utilizado. Segundo Pontual e Magini (2004, p.191,192), o método consiste em: 40

5 preparar o material e, colocando-o próximo ao paciente, explicar o procedimento. É de fundamental importância tranquilizar o paciente, pois a ansiedade e o temor podem desencadear um reflexo vagal com consequente síncope e ativação do Sistema Nervoso Simpático, produzindo vasoconstrição. Esse colapso periférico é totalmente indesejável, tornando-se um fator complicador para a punção venosa. Não deve ser administrado nenhum medicamento para tranqüiliza-lo antes do procedimento, pois a pressão arterial dele poderá baixar, dificultando o acesso à veia desejada para punção; expor a área de acesso venoso; vestir as luvas; garrotear sem compressão exagerada, aproximadamente quatro dedos acima do local escolhido para a punção venosa; pedir que o paciente abra e feche a mão diversas vezes para determinação do local a ser puncionado. Posteriormente, solicita-se ao paciente que conserve a mão fechada e o braço imóvel; fazer a anti-sepsia do local da punção com álcool 70; fixar a veia em sentido distal com o polegar da mão oposta. Com o dedo indicador da mão dominante, deve-se apoiar o canhão da agulha. O bisel deve estar voltado para cima, formando um ângulo de 15º com o local da punção; puncionar; constatada a presença do refluxo sanguíneo, pede-se ao paciente para abrir a mão e solta-se o garrote; fixar a borboleta do escalpe com um micropore para evitar que a agulha saia da posição durante a técnica, o que poderia ocasionar sua saída de dentro da veia. A coleta pode ser feita também com seringa descartável ou bolsas coletoras, utilizadas em nível hospitalar; fazer a coleta do volume de sangue necessário para o procedimento, sendo que a quantidade coletada vai variar de acordo com a necessidade do sítio receptor. Por exemplo: normalmente, três tubos dão uma quantidade suficiente de PRP para preencher um alvéolo de extração, enquanto 8 a 12 tubos são suficientes para serem utilizados com enxerto de osso autógeno ou xenógeno para levantar a membrana do assoalho de um seio maxilar. apoiar o local da punção com algodão embebido em álcool e retirar a agulha, comprimido o vaso e solicitando que o paciente permaneça com o braço distendido. Não flexioná-lo quando a punção ocorrer na fossa antecubital, pois esse procedimento provoca lesão no tecido, dando origem ao hematoma; cobrir o local da punção com curativo adesivo providenciar a limpeza e ordem do material (PONTUAL e MAGINI, 2004, p ). O sangue é retirado com anticoagulante e duplamente centrifugado, obtendo assim um concentrado rico em plasma. Ele é então misturado com trombina bovina e cloreto de cálcio, no momento da aplicação, e rapidamente ocorre sua solidificação. As principais aplicações do cprp devem-se a aceleração da cicatrização dos tecidos, sendo assim, procedimentos como elevação do assoalho de seio maxilar, aumento de crista, reparação da fenda alveolar palatina, reparo de fístula nasal e de defeitos intra-ósseos, cirurgias de reconstituição de mandíbula e procedimentos de tecidos moles, como enxertos gengivais e subepiteliais são os que mais aplicam-se o cprp. As limitações do concentrado no entanto, se devem ao uso de trombina bovina, que pode desencadear anticorpos para fatores V, XI e trombina, resultando em coagulopatias (GUPTA et al., 2011). Outro fator desfavorável na utilização do cprp se deve a falta de uniformidade na elaboração de seus protocolos, relacionada a diferentes concentrações planquetárias, com diferentes tempos de armazenamento. Alguns autores relatam ainda que o cprp tem eficácia apenas nos primeiros aspectos do processo de reparação óssea, por meio de um mecanismos de osteopromoção (LING et al., 2009). Abaixo apresentamos um quadro com alguns processos de obtenção do PRP: 41

6 Tabela 1: Resumo processos de obtenção do PRP segundo alguns autores. (Elaborada pelo autor) Outro fator que depõe contra o cprp foi descrito em 2003 por Lacoste et al., que sugeriram em seu estudo que a principal razão pelo efeito inferior do cprp sobre a regeneração óssea é que a elevada concentração de trombina usada em práticas clínicas causa liberação rápida dos mitógenos, que por ocorrer antes do inicio do crescimento dos osteoblastos do tecido circundante, deixa menos mitógenos para serem liberados após o inicio do crescimento interno celular, limitando o efeito do cprp em regeneração óssea (LACOSTE et al., 2003). Devido aos pontos negativos citados anteriormente referentes ao cprp, uma nova geração de concentrados imunológicos e plaquetários, com processo simplificado e sem manipulação bioquímica, foi desenvolvida na França em 2006 e ficou conhecida como Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF) (CHOUKROUN et al., 2006). Ainda segundo Choukround et al. (2006) criador da L-PRF, ela contém apenas uma membrana de fibrina formada por todas as células favoráveis à cicatrização e imunidade. 42

7 O mecanismo de ação da L-PRF consiste em mimetizar o processo natural de coagulação e não requer a adição de anticoagulantes ou trombina bovina. Além desses benefícios, seu protocolo simples e de fácil acesso, driblou todas as restrições francesas relacionadas com a reimplantação de produtos hemoderivados. (DOHAN et al., 2012). A confecção desse material é realizada de forma simplificada e com baixo custo, conforme seu protocolo sugere. O sangue é recolhido em tubos secos de vidro ou de plástico revestidos de vidro (figura 1) e imediatamente centrifugado. O processo de polimerização natural da centrifugação dá origem ao coágulo de fibrina rica em plaqueta, que devido a sua arquitetura tridimensional de fibrina realiza a liberação lenta de fatores de crescimento e glicoproteínas da matriz por um período de aproximadamente sete dias (CHOUKROUN et al., 2006). Após a centrifugação são formadas três camadas: a base de glóbulos vermelhos, red blood cells (RCB) na parte mais inferior; o plasma acelular pobre em plaquetas, platelet poor plasma (PPP) na forma de um sobrenadante e no meio, o coágulo PRF. O coágulo formado é a fibrina rica em plaquetas. Ela pode ser utilizada diretamente no sítio cirúrgico ou após a compressão da mesma, quando obtemos uma forte membrana. O sucesso dessa técnica depende da agilidade no momento da coleta do sangue e sua transferência para a centrifugadora, devido ao fato da amostra iniciar o processo de coagulação logo imediatamente ao entrar em contato com o vidro do tubo. Caso não tenha o domínio do material ou o processo não ocorra de forma rápida, a fibrina irá se polimerizar em direções difusas no tubo e só um pequeno coágulo sem consistência será obtido. A arquitetura tridimensional da fibrina e seu conteúdo de leucócitos são os dois pontos centrais para obtenção de uma PRF de qualidade, embora os FC e as plaquetas desempenhem papéis fundamentais na função da PRF (DOHAN et al., 2012). Ehrenfest et al., em 2009 realizaram um estudo demonstrando a arquitetura tridimensional do L-PRF utilizando luz microscópica e escaneamento microscópico eletrônico (figura 5). Para esse estudo foram utilizados coleta sangüínea de 10 homens saudáveis e preparado o coágulo conforme o protocolo descrito anteriormente. A análise foi então realizada nos coágulos por observadores calibrados que contaram os pontos violetas das diversas secções com auxílio do microscópio. Embora tenha sido difícil a análise do material, aproximadamente 97% das plaquetas e mais de 50% dos leucócitos estavam concentrados no coágulo PRF, mostrando uma específica distribuição em 3D de acordo com a força utilizada na centrifugação, o que provou a eficácia do protocolo descrito para a finalidade de formar uma PRF (EHRENFEST et al., 2009). Outro estudo realizado em 2010 por Dohan et al., utilizando também a microscopia de luz, observou que o coágulo pode ser descrito por duas partes principais vistas a olho nú, sendo uma porção de fibrina amarela, que constitui o corpo principal e uma porção vermelha na extremidade do coágulo, entre elas vemos uma camada esbranquiçada chamada de buffy coat, onde encontramos os corpúsculos celulares. Nesse mesmo estudo foi observado, através de microscopia de varredura, que mais da metade dos leucócitos ficaram presos na membrana de PRF e não foram danificados durante sua preparação, o que é de grande valia clínica, devido ao fato da quantidade de leucócitos implantado no interior de cada membrana tornar mais eficaz a regulação de reações inflamatórias (DOHAN et al., 2010). Embora a medicina descreva algumas aplicações clínicas desse biomaterial, sua aplicação mais relevante está relacionada a odontologia. Devido a sua simplicidade e previsibilidade, proporcionando uma armação osteocondutora e estimulando as células do próprio paciente no sentido de uma resposta regenerativa, os estudos e aplicações da L-PRF na odontologia tem ganhado força (HARMON et al., 2011). Conforme Khiste e Tari (2013), uma lista de aplicações da L-PRF em odontologia foi citada: A. Elevação do seio maxilar em combinação com enxertos ósseos, a fim de acelerar a cicatrização; B. Proteção e estabilização de materiais de enxerto em procedimentos de aumento de crista; C. Preservação do alvéolo após extração ou avulsão; D. Cobertura de raízes de um ou mais dentes com recessão E. Tratamento de defeito ósseo de 3 paredes; F. Tratamento de lesão endodôntica periodontal combinada; 43

8 G. Tratamento de defeitos de furca; H. Aprimoramento da cicatrização de feridas palatais após enxerto gengival livre; I. Preenchimento de cavidade cística. Embora descrita e indicada para diversas áreas da odontologia, é na implantodontia que sua aplicabilidade possui o maior feito. Em 2006, um estudo mostrou que a L-PRF pode ser utilizada em combinação com materiais de enxerto ósseo para acelerar a cicatrização no levantamento do seio maxilar. Para esse experimento foi integrado a L-PRF um enxerto ósseo liofilizado (FDBA) e, segundo os autores, a formação óssea de fato pareceu acelerar (CHOUKROUN et al., 2006). Outra técnica de reconstrução maxilar, utilizando também o FDBA, as membranas de L-PRF e agregando ainda 0,5 ml de solução de metronidazol, revelou elevado grau de maturação gengival após a cicatrização, com um espaçamento do tecido gengival queratinizado e melhorando de forma significativa a estética e o resultado final das reabilitações protéicas (TOFFLET et al., 2009). As L-PRF também são utilizadas para proteger e estabilizar os materiais de enxerto na técnica de aumento de rebordo alveolar. Agindo como ligaduras de fibrina, aceleram a cicatrização dos tecidos moles auxiliando o fechamento rápido da incisão, além da adição de volume substancial de osso (TOFFLET et al., 2009). Ainda na implantodontia, a L-PRF possui outras vantagens significativas, como o fato reduzir o edema e a dor pós-operatória, devido a diminuição de fenómenos infecciosos; além de proteger e estabilizar o material de enxerto ósseo e o local da cirurgia em geral, isso devido ao fato da membrana para regeneração óssea guiada possuir uma elasticidade e resistência, facilitando a sutura, e também por sua já citada arquitetura da matriz densa responsável por essa proteção (SHUBHASHINI et al., 2012). Mazor et al. (2009) realizaram um estudo com 25 cirurgias de elevação do seio com a colocação de uma ou duas membranas L-PRF sob a membrana de Schneider, realizados em 20 pacientes que foram tratados com 41 implantes no total. A interpretação foi baseada apenas em observações de uma série de casos relevantes, uma vez que não havia grupo controle. O objetivo desse estudo era validar a L-PRF como material de enchimento. Todos os pacientes apresentaram uma cicatrização normal e, após seis meses, todos os implantes estavam clinicamente estáveis, com altura de osso residual entre 1,5 e 6mm. As radiografias panorâmicas pós-operatórias, até 10 dias após a cirurgia, revelaram implantes inseridos na cavidade do seio sem tecido denso em torno deles, sendo que o enchimento de L-PRF é radiotransparente. Contudo, após 6 meses da cirurgia, em torno da cavidade do seio, os implantes estavam rodeados de um tecido semelhante a osso denso mostrando um ganho ósseo muito significativo, entre 7 e 13mm (MAZOR et al., 2009). Como já mencionado anteriormente, existe a possibilidade de se utilizar o L-PRF com outros produtos, como o FDBA, o que foi exemplificado por estudos de Choukron et al.; e em associação com o osso bovino desproteinizado (Bio-Oss ) em técnicas de levantamento de seio maxilar. O Bio-Oss é frequentemente utilizado na cirurgia de levantamento de seio maxilar devido a sua capacidade de induzir uma remodelação óssea fisiológica, com disposição e ganho ósseo significativo; também devido às suas características muito semelhantes ao osso humano; por suas propriedades osteoindutivas e osteocondutoras; e por apresentar uma pobre reabsorção, diminuindo a possibilidade de infecção ou intolerância (GIANNINI et al., 2015). Um estudo, em 2012, com 60 pacientes com elevada taxa de atrofia maxilar, necessitando de cirurgia reconstrutiva pré-implante de elevação de seio maxilar, foi realizado para comparar as respostas utilizando o Bio-Oss e L-PRF e apenas o Bio-Oss. Os grupos foram então divididos, sendo um total de 72 levantamentos de seio e 240 implantes colocados. Nenhuma perfuração da membrana do seio maxilar foi notada e em todos os casos a cirurgia reconstrutiva pré-implante e a posterior reabilitação por implantes foi bem-sucedida. Os resultados histológicos foram divididos em três protocolos. No inicial, observou-se que o grupo teste (Bio-Oss e L-PRF) tiveram as amostras coletadas constituídas por tecido ósseo lamelar com lacunas de osteócitos acelulares e matriz óssea intensamente eosinofílica, misturada com fragmentos de tecido ósseo lamelar sem lacunas de osteócitos e uma matriz óssea ligeiramente eosinofílica; já no grupo controle (apenas com Bio-Oss ), as amostras revelaram que os fragmentos foram constituídos por trabéculas de tecido ósseo lamelar ausente de osteócitos, imersos em um estroma fibroso denso e com poucas células, além de 44

9 lacunas globulares vazias, provavelmente resultante dos grânulos do material não integrado a matriz óssea. No protocolo intermediário, o grupo teste revelou histologicamente fragmentos constituídos por tecido ósseo lamelar sem lacunas de osteócitos, delimitados por osteoblastos, com estroma ricamente vascularizado e sem nenhuma célula inflamatória; já no grupo controle, foram observados fragmentos constituídos de tecido ósseo, mas em proporção bem inferior, além da presença de células inflamatórias. O protocolo tardio mostrou claramente a capacidade osteocondutora da L-PRF, que levou a formação de um novo osso no grupo teste e confirmou, o que o protocolo inicial sugeriu, sobre a notável neoangiogênese, agindo como suporte trófico para o tecido ósseo recém-formado, o que reduziu as áreas de osso não vital em relação ao grupo controle. 100% dos casos obtiveram sucesso em ambos os grupos, no entanto, os autores concluíram que, com a ajuda do L-PRF o tempo de cicatrização é significantemente reduzido (TATULLO et al., 2012). Outra associação comumente realizada nas práticas de clínicas da L-PRF é com o metronidazol e aloenxerto em técnicas de aumento do rebordo alveolar. Devido a lenta integração de um enxerto ósseo extenso, o uso de L-PRF foi introduzido a esse procedimento, buscando melhorar o processo de integração, acelerando a cicatrização óssea e da mucosa, permitindo uma proteção significativa do sítio cirúrgico no pósoperatório, além de acelerar a integração e a remodelação do biomaterial enxertado. Um estudo com vinte pacientes, recebendo essa nova técnica em 2009 e follow-up de 2,1 anos, validou o protocolo utilizando a membrana em conjunto com metronidazol e aloenxerto (SIMONPIERI et al., 2009). Ao realizar um aumento do rebordo alveolar, as membranas de L-PRF são utilizadas como forma de proteção e estabilização dos materiais de enxerto e atuam como ligaduras de fibrina, o que permite uma agilidade no processo de cicatrização dos tecidos moles (TOFFER et al., 2009). Por fim, outra aplicabilidade da L-PRF relacionada a implantodontia refere-se a utilização da mesma em alvéolos após a extração. Tendo conhecimento que a reabsorção óssea após a avulsão ou exodontia do elemento pode ocorrer e comprometer a colocação do implante, assim como resultado estético; essa técnica tem sido bastante utilizada com esse propósito, recomendando frequentemente inserir um material de enchimento no interior do alvéolo para manter o volume ósseo adequado. As membranas de L-PRF atuam como forma de coágulo de sangue otimizado para aumentar o processo de cicatrização natural (DEL CORSO et al., 2010). DISCUSSÃO O início da utilização de produtos derivados do sangue com intuito de auxiliar e estimular a cicatrização se deu com o uso de adesivos de fibrina, derivado de fibrinogênio concentrado. Embora seu uso tenha sido bem documentado e defendido nos últimos trinta anos, seu complexo protocolo e risco de infecção cruzada foram os grandes estímulos para pesquisas posteriores (EHRENFEST et al., 2012; DOHAN et al., 2009). Com o avanço da ciência, cada vez mais tem-se estudado sobre os concentrados de plaquetas aplicados ao uso cirúrgico, sendo essa uma categoria de biomateriais desenvolvida recentemente na medicina regenerativa. A idéia base dessa preparação autóloga foi concentrar as plaquetas e os fatores de crescimento em uma solução de plasma tornando-a um gel de fibrina para ser utilizada no local da ferida, objetivando-se uma maior eficácia e agilidade no processo de cicatrização (PRAKASH E THAKUR, 2011; EHRENFEST et al., 2012; HARMON et al., 2011). A fibrina desempenha um papel determinante na agregação plaquetária durante a hemostasia (DOHAN et al., 2006), e os produtos da degradação do fibrinogênio, segundo Choukroun et al., estimulam a migração de neutrófilos e aumentam a expressão de um receptor de membrana que permite adesão dessas células ao endotélio e ao fibrinogênio, assim como a sua transmigração (CHOUKROUN et al, 2006). É importante frisar que a L-PRF possui duas correntes divergentes no que se refere ao seu uso e sua efetividade na reparação óssea. Outro ponto de bastante discussão, conforme a conclusão de diversos autores, é que não há uniformidade entre as linhas de pesquisas adotadas e que a reação do organismo de cada paciente associada ao local de uso e à técnica de obtenção do L-PRF interfere diretamente nos resultados obtidos. 45

10 Conforme Camargo et al. (2002), a utilização só da L-PRF em situações de regeneração óssea periodontal resultou de forma bastante favorável, apresentando um ganho significativo no tempo do processo de cicatrização. Por outro lado, conforme Ajzen et al. (2005) mostraram em seu estudo em levantamentos de seios maxilares com 34 pacientes, os resultados apontaram uma baixa potencialidade com o uso da L-PRF, embora os autores relatem que a amostra não era significativa (CAMARGO et al., 2002; AJZEN et al., 2005). Em 2005, Ivan e Drangov escreveram um artigo abordando as principais aplicações da L-PRF em cirurgia oral, concluindo que são vastas e inúmeras as possibilidades de utilização do biomaterial e, desde que bem manipuladas e aplicadas, o resultado clínico nos pacientes é positivo. Vasconcellos et al. (2008), através da publicação de um estudo com dez casos clínicos aplicando a L-PRF em levantamentos de seio maxilar, demonstraram as vantagens para os pacientes adquiridas devido ao uso da técnica (IVAN E DRANGOV, 2005; VASCONCELLOS et al., 2008). O estudo realizado por Li et al. (2013,) relacionando a aplicação da L-PRF para o aumento do osso alveolar em regenerações periodontais e utilizando resultados de estudos piloto, mostrou que a utilização da L-PRF de fato sugere uma diferenciação linear em relação a osteogênese, demonstrando que o aumento do osso alveolar é mais expressivo que a regeneração periodontal, embora ambos resultados tenham sido presenciados (LI et al., 2013). A incorporação da L-PRF como método de auxílio na cicatrização referente a cirurgia de levantamento de seio maxilar é amplamente defendida pela literatura. Alguns autores publicaram estudos demonstrando claramente sua aplicabilidade e resultados semelhantes quanto ao uso da técnica. Em 2014, Hatakeyma et al. realizaram um estudo avaliando a formação óssea relacionada aos fatores de crescimento aplicando L-PRF em cães. O resultado revelou aspectos positivos em relação a maturação óssea e formação linear do mesmo, mostrando também um arranjo satisfatório quanto a arquitetura da condensação das fibras. Cavalli et al. (2017) defendem o uso da L-PRF, demonstrando os resultados da aplicabilidade da técnica em relação ao aumento da intensidade da vascularização dos tecidos, capacidade homeopática e consequentemente melhora na cicatrização (HATAKEYMA et al., 2014; MARQUI et al., 2017). Em contraponto aos autores anteriores, Jeong et al. (2014,), realizaram um estudo utilizando L-PRF em cirurgias de levantamento de seio maxilar e implante imediato. Este trabalho não revelou o resultado esperado, especialmente em relação a formação óssea ao redor do implante. Dori et al. (2007) publicaram um estudo com 30 pacientes aleatórios, avaliados durante um ano, e mostraram que a aplicação da L-PRF não alcançou índices de neoformação óssea esperados, através da insignificância de resultados entre os pacientes que tiveram a técnica aplicada e aqueles sem a execução da mesma (JEONG et al.; 2014, DORI et al., 2007). Devido a divergência dos achados literários em relação a incorporação e os resultados da L-PRF em implantodontia, Boyapati e Wang (2006) realizaram uma pesquisa que se resumiu em coletar dados com bases relevantes no meio científico, contrapondo as idéias da utilização da L-PRF em relação a cirurgia de levantamento de seio maxilar. Os autores desenvolveram um quadro (tabela 2) mostrando as diferenças na literatura. 46

11 Tabela 2: estudos monstrando os efeitos da utilização da L-PRF em levantamentos de seio maxilar; nota-se que o autor utilizou a sigla PRP para retratar a L-PRF (BOYAPATI E WANG, 2006). Powell et al. (2009) publicaram um estudo com animais relacionado a aplicação da L-PRF em procedimentos cirúrgicos com enxerto ósseo e concluíram que não houve diferença significativa no processo de cicatrização entre o grupo que utilizou a L-PRF e o grupo que não fez uso da mesma. Por outro lado, Mourão et al. (2015) demonstraram resultados positivos em relação a polimerização da L-PRF com o enxerto ósseo. Xuan et al. (2014) também foram a favor da utilização da L-PRF em conjunto com enxertos, conforme o estudo publicado. Estes autores mostraram resultados sugestivos de aumento da formação óssea e aderência do implante significantemente maior no grupo em que foi utilizado L-PRF e Bio-Oss (POWELL et al., 2009; MOURÃO et al., 2015; XUAN et al., 2014). CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora o conhecimento sobre L-PRF e seu uso muito já tenha evoluído, divergências entre alguns autores ainda existem, o que nos mostra a importância de se discutir e continuar as pesquisas referentes ao assunto. 47

12 No entanto, com o presente trabalho, podemos concluir que a L-PRF é recomendada para cirurgias orais com intuito de facilitar e acelerar o processo de cicatrização, sendo uma técnica de simples execução e de baixo custo, utilizada através de protocolos já existentes, mas ainda divergentes quanto ao processamento. A técnica tem o intuito de melhorar a integração dos enxertos, como nas cirurgias de levantamento de seio maxilar, aumento do rebordo alveolar e cicatrização do alvéolo. O uso da L-PRF não possui contra-indicações, mas os estudos sobre sua utilização ainda não definiram com veemência sua eficácia e prognóstico. REFERÊNCIAS 1. AJZEN, S.A.; MOSCATIELLO, R.A.; LIMA, A.M.; MOSCATIELLO, V.A.; MOSCATIELLO, R.M.; NISHIGUSHI, C.I.; ALVES, M.T.; YAMASHITA, H.K. Análise por tomografia computadorizada do enxerto autógeno na cirurgia de sinus lift. Radiol Bras., v.38, n.1, p.25-31, BOYAPATI, L; WANG, H. The role of platelet-rich plasma in sinus augmentation: a critical review. Implant Dentistry, v.15, n.2, p , BUCKLEY, R.C.; BREAZEALE, E.E.; EDMOND, J.A.; BRZEZIENSKI, M.A. A simple preparation of autologous fibrin glue for skin-graft fixation. Plast. Rec. Surg., v. 103, n.1, p.202-6, CAMARGO, P.M.; LEKOVIC, V.; WEINLAENDER, M.; VASILIC, N.; MADZAREVIC, M.; KENNEY, E.B. Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J. Periodontal Res., v.1, n.4, p.300-6, CARLSON, N.E.; ROACH, J.R. Platelet-rich plasma: clinical applications in dentistry. J. Am. Dent. Assoc., v.133, n. 10, p , CENTRELLA, M. Isolationand characterization of insulin-like growth factor I (somatomedin-c) from cultures of fetal rat calvariae. Endocrinology, v.122, p.22-7, CHOUKROUN, J.; DISS, A.; SIMONPIERI, A.; GIRARD, M-O.; SCHOEFFLER, C.; DOHAN, S. L.; DOHAN, A.; MOUHYI, J.; DOHAN, D. M. Platelet-rich fibrin (PRF): A second-generation platelet concentrate. Part IV: Clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.101, p.56-60, DEL CORSO, M.; TOFFLER, M.; EHRENFEST, D.M.D. Use of an autologous leukocyte and platelet-rich fibrin (L-PRF) membrane in Post-Avulsion Sites: an overview of Choukroun s PRF. The journal of implant & advanced clinical dentistry, v.1, n.9 p.27 35, DOHAN, D.M.; CHOUKROUN, M.D.; DISS, A.; DOHAN, S.L.; DOHAN, A.J.J., MOUHYI, J.; GOGLY, B. Platelet-rich fibrin (PRF): A second-generation platelet concentrate. Part II: Platelet-related biologic features. OOOOE, v.101, n.3, p.45-49, DOHAN, E.D.M., RASMUSSON,L.;ALBREKTSSON, T. Classification of platelet concentrates: from pure 48 platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- and plateletrich fibrin (L-PRF). Trends in biotechnology, v.27, n.3, p DOHAN, D. M. E.; BIELECKI, T.; MISHRA, A.; BORZINI, P.; INCHINGOLO, F.; SAMMARTINO G.; RASMUSSON, L.; EVERTS, P. A.; In search of a consensus terminology in the field of platelet concentrates for surgical use: platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich fibrin (PRF), fibrin gel polymerization and leukocytes. Current Pharmaceutical Biotechnology, v.13, n.7, p , DO RI, F.; HUSZA R, T.; NIKOLIDAKIS, D.; ARWEILER, N. B.; GERA, I.; SCULEAN, A. Effect of platelet-rich plasma on the healing of intra-bony defects treated with a natural bone mineral and a collagen membrane HALL, J. E.; GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia me dica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, DÖRI, F.; HUSZÁR, T.; NIKOLIDAKIS, D.; ARWEILER, N. B.; GERA, I.; SCULEAN, A. Effect of platelet-rich plasma on the healing of intra-bony defects treated with a natural bone mineral and a collagen membrane. Journal Periodontal, v.80, n.10, p , EHRENFEST, D.M.D.; DEL CORSO, M.; DISS, A.; MOUHYI, J.; CHARRIER, J-B. Three- Dimensional Architecture and Cell Composition of a Choukroun s Platelet-Rich Fibrin Clot and Membrane, Jornal Periodontol, v.81, n.4, p , EHRENFEST, D.M.D; CORSO, M.D.; DISS, A.; MOUHYI, J.; CHARRIER, J.B. Three-Dimensional Architecture and Cell Compassion of a Choukroun s Platelet-Rich Fibrin and Membrane. J. Periodontol., v.81, n.4, GIANNINI, S.; CIELO, A.; BONANOME, L.; RASTELLI, C.; DERLA, C.; CORPACI, F.; FALISI, G. Comparison between PRP, PRGF and PRF: lights and shadows in three similar but different protocols. European Revie. For Med. and Pharmacol. Sciences, v.19, p , GUPTA, V.; BAINS, V.K.; SINGH, G.P.; MATHUR, A.; BAINS, R.. Regenerative Potential of Platelet Rich Fibrin in Dentistry: Literature Review, Asian Journal of Oral Health & Allied Sciences. v.1, n.1, 2011.

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