Guia para o uso do L-PRF

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1 Guia para o uso do L-PRF Fibrina rica em plaquetas e leucocitos (L-PRF): diferentes aplicações intraorais usando o conceito IntraSpin Diagramas de Fluxo: Técnica passo a passo Nelson R. Pinto 1, Andy Temmerman 2, Ana B. Castro 2, Simone Cortellini 2, Wim Teughels 2, & Marc Quirynen 2 1: University of the Andes, Department of Periodontics and Implant Dentistry, Faculty of Dentistry, Santiago, Chile 2: Catholic University of Leuven / University Hospitals Leuven, Department of Oral Health Sciences, Periodontology, Leuven, Belgium

2 Departments of Periodontology Guia para o uso do L-PRF Fibrina Rica em Plaquetas e leucócitos, diferentes aplicações intra orais usando o conceito IntraSpin. A cicatrização de feridas tem sido sempre uma prioridade em cirurgia oral. Num esforço para melhorar a cicatrização dos tecidos duros e moles, utilizaram-se tradicionalmente substitutos, incluindo fatores de crescimento e materiais biológicos. Também se introduziram membranas para separar os tecidos. Diagramas de Fluxo: Técnica passo a passo Investigações recentes indicam claramente que L-PRF(Leucocyte Platelet Rich Fibrin, uma segunda geração de concentrados plaquetares) melhora significativamente a cicatrização das feridas em tecidos duros e moles. A evidência científica apoia a afirmação que o L-PRF tem a capacidade de funcionar em vez dos substitutos mencionados anteriormente. Os procedimentos clínicos beneficiam dos últimos avanços com os protocolos de concentrados plaquetares incluindo mas não limitado a: cicatrização dos tecidos moles, cirurgia periodontal, aumento gengival, osteonecrose dos maxilares, regeneração de defeitos infra ósseos, preservação crestal, elevação do seio maxilar, colocação imediata de implantes e osteointegração. Uma vantagem adicional é que estes protocolos de concentrados oferecem soluções de tratamento de custo significativamente mais reduzidos para os nossos pacientes, devido á sua facilidade de uso e baixo custo de preparação. 2

3 Catholic University of Leuven University of the Andes Cicatrização de tecidos Preservação alveolar Impregnar o implante L-PRF Leukocyte -Platelet Rich Fibrin Defeito infra-ósseo O nosso conhecimento básico dos mecanismos biológicos da cicatrização de tecidos moles e duros aumentou exponencialmente nos últimos anos. Os avanços nos protocolos autologos de concentrados plaquetares afetam profundamente a forma como tratamos os pacientes na atualidade. Graças a estes avanços podemos agora introduzir um novo nível de opções de tratamento para a nossa prática diária... desde procedimentos periodontais até regeneração de defeitos ósseos incluindo a própria osteointegração. Implantes imediatos Implante Flutuante Regeneração de tecido mole Elevação do seio maxilar Osteonecrose dos maxilares Imagem 1:Principais indicações para o uso de L-PRF 3

4 Departments of Periodontology Diagrama de Fluxo um Método passo a passo para a preparação de L-PRF (Protocolo simples a realizar no próprio gabinete) Protocolo para a preparação de coágulos de L-PRF Punção venosa: Obter 4 a 8 tubos de sangue de 9 ml. Os tubos devem estar na centrifuga antes dos 60 segundos( A centrifugação deve ser realizada em pares de tubos que devem ser centrifugados enquanto obtemos os novos tubos). Centrifugação a 400g RCF(2700RPM usando a centrifuga IntraSpin) durante pelo menos 12 minutos( o tempo tem inicio quando colocamos os últimos dois tubos). Depois dos 12 minutos de centrifugação( Doentes a fazerem medicação anti coagulante recomenda-se 15 a 18 minutos) os coágulos de L-PRF estão prontos. Recolhemos os coágulos dos tubos e procedemos á separação cuidadosa das células vermelhas do sangue. Protocolo para a preparação das membranas de L-PRF. Coloque os coágulos no Kit Xpression para uma compressão suave por gravidade(com a ajuda da placa da bandeja) 5 minutos mais tarde as membranas de L-PRF estão prontas para serem usadas. As membranas podem ser usadas por um período de 2,5 a 3 horas após a recolha, devem ser irrigadas por exsudato para evitar a sua desidratação. Protocolo para a preparação de tampões de L-PRF Coloque os coágulos no pequeno cilindro da caixa de metal. Utilize o pilão para comprimir cuidadosamente o coagulo. Os tampões podem ser utilizados por um período de 2,5 a 3 horas após a recolha. Devem ser irrigados por exsudato para evitar a sua desidratação. Imagem 2 4

5 Catholic University of Leuven University of the Andes Diagrama de Fluxo Um A B C D E F G H Imagem 3: Processo de preparação de membranas e tampões de L-PRF A&B: : Recolha de sangue com borboleta de 21G e tubos vermelhos de 9ml. C: Centrifugação a 400g RCF(2700 RPM com a centrifuga IntraSpin). D: Coagulo de L-PRF no tubo; separação clara: células da série vermelha(rcbs); plasma acelular(ppp) na parte superior e coágulo de fibrina no meio. E&F: Extração do coágulo do tubo e separação das células vermelhas. G: Kit especialmente desenhado(xpression Kit) para comprimir os coágulos e formar membranas de L-PRF com uma consistência e espessura de 1mm. Podem ser usados os cilindros e o pilão da esquerda para a formação dos tampões para o preenchimento de alvéolos pós extração. H: Membranas de L-PRF após suave compressão; a parte vermelha da membrana representa a face, onde se encontram mais plaquetas e leucócitos. 5

6 Departments of Periodontology Diagrama de Fluxo Dois Método passo a passo para o uso de L-PRF no desbridamento com cirurgia de retalho. Protocolo de L-PRF como único biomaterial para a regeneração de um defeito infra ósseo em cirurgia com retalho: Incisão intra sulcular com a máxima preservação do complexo gengival. Elevação mínima do retalho e limpeza do tecido de granulação do defeito infra ósseo. Alisamento radicular. Lavar o defeito com o exsudado de L-PRF(recolhido da parte inferior do Kit Xpression, depois da compressão dos coágulos). Aplicar a membrana de L-PRF(ou parte dela) no defeito( preferencialmente com a parte da face virada para o osso). Cobrir o defeito ósseo com 2 ou mais camadas de membranas de L-PRF, estendendo 2 mm do bordo ósseo por baixo do periósteo, com o objetivo de selar o alvéolo e dirigir o crescimento do tecido mole por cima das membranas. Suturar e proporcionar um encerramento primário da papila interdentária sem tensão. Cuidados pós operatórios: Alimentos moles, não morder ou mastigar na zona tratada, não efetuar limpeza mecânica da zona tratada. Clorhexidina a 0,12%, duas vezes ao dia durante 1 minuto durante pelo menos 3 semanas. Analgésicos. Imagem 4: Representação gráfica de um defeito infra ósseo preenchido com duas membranas de L-PRF fragmentadas(preferencialmente a parte da face) e cobertas com membranas de L-PRF (duas camadas com a face virada para o osso e entrando pelo bordo vestibular e lingual). O encerramento primário não é imprescindível. 6

7 Catholic University of Leuven University of the Andes Diagrama de Fluxo Dois A B C D E F G H I Imagem 5: Tratamento regenerativo de defeitos infra ósseos com L-PRF. A: Incisão intra sulcular com preservação da papila. B: Elevação mínima do retalho. C: Defeito depois do alisamento radicular. D: Lavagem do defeito infra ósseo com o exsudado de L-PRF. E&F: Aplicação de membranas de L-PRF fragmentadas preferencialmente da face da membrana. G&H: Cobertura do defeito ósseo com pelo menos 2 membranas de L-PRF. I: Sutura do retalho, preferencialmente com o encerramento primário da papila interdentária, ausência de tensão. 7

8 Departments of Periodontology Diagrama de Fluxo Três Método passo a passo para a preservação da crista com L-PRF Protocolo para a conservação da crista com L-PRF: Extração atraumática do dente com a máxima preservação de osso alveolar. Eliminação cuidadosa de todo o tecido inflamatório e de granulação(uso de brocas especiais se necessário). Preparar um descolamento em envelope de aproximadamente 2 mm de largura entre os bordos ósseos do alvéolo e os tecidos moles que os rodeiam. Inserir parte das membranas de L-PRF entre o periósteo e o retalho, com a finalidade de selar o alvéolo e guiar o crescimento dos tecidos moles por cima das membranas e não por baixo. Sempre que possível utilizar o exsudado de L-PRF(aspirado com uma seringa), obtido mediante a compressão dos coágulos para irrigar e limpar o alvéolo. Colocar os tampões de L-PRF(mais ou menos 3-5 tampões) no alvéolo uma a um, comprimir fortemente com o calcador de amálgama e absorver o soro em excesso com uma compressa. Cobrir o alvéolo com pelo menos uma camada dupla de membranas de L-PRF, fazer deslizar as margens das membranas entre o tecido duro e mole aoredor do alvéolo para evitar uma infiltração epitelial. Suturar com um ponto de colchoeiro interno ou externo com o objetivo de manter as membranas livres de tração. Cuidado pós operatório: Não usar clorhexidina nos dois primeiros dias, para não impedir a cicatrização inicial dos tecidos moles. Imagem 6: A imagem representa o alvéolo pós extração preenchido com L-PRF. Várias membranas/tampões(3 ou mais) são comprimidas no fundo do alvéolo(face direcionada para o osso). O alvéolo é selado com duas membranas de L-PRF. Estas membranas são posicionadas por baixo do periósteo em zona de tecido ósseo(espaço criado entre o periósteo e os bordos ósseos cobrindo 2 mm). Suturar sem cooptar os bordos da ferida para que ocorra uma cicatrização por segunda intenção. 8

9 Catholic University of Leuven University of the Andes Diagrama de Fluxo Três A B C D E F G H I Imagem 7: Uso de L-PRF como material de preenchimento de um alvéolo com o objetivo de manter as dimensões do osso alveolar. A&B: Preparação dos tampões de L-PRF com o Kit Xpression. C: Eliminação cuidadosa de todo o tecido inflamatório e de granulação. D: Preparação do descolamento(aproximadamente 2 mm)entre os bordos ósseos do alvéolo e os tecidos moles envolventes(necessário para deslizar as membranas de L-PRF até ao final, com o objetivo de evitar o rápido crescimento de tecido conjuntivo e forçar que o epitélio cresça sobre as membranas). E&F: Colocação individualmente dos tampões de L-PRF( mais ou menos 3 a 5 tampões)no alvéolo com uma com pressão eficiente. G&H: Cobertura do tampão com pelo menos uma camada dupla de membrana de L-PRF(deslizar os bordos por debaixo dos tecidos descolados). I: Suturar livre de tensão, pontos que permitam a estabilização das membranas, não é obrigatório o encerramento primário da ferida. 9

10 Departments of Periodontology Diagrama de Fluxo Quatro Método passo a passo para a elevação de seio através da técnica de janela lateral e L-PRF Técnica de elevação de seio com janela lateral e L-PRF como único material de preenchimento: Incisão crestal( com uma ou duas incisões de descarga). Descolar o retalho em direção apical e distal para ter uma visão ampla. Preparação da janela lateral com instrumental piezoeletrico(pode também ser utilizada uma Broca)(não esquecer de no CBCT observar a localização das artérias que se encontram na parede lateral). Elevar cuidadosamente a membrana de Schneider, empurrando cuidadosamente a janela óssea(atenção aos possíveis bordos afiados que podem romper a membrana). Quando a membrana estiver elevada iniciamos a preparação do leito para o implante. Depois de terminada a preparação do implante colocar três membranas de L-PRF(preferencialmente duas membranas dobradas) cobrindo a membrana de Schneider na zona onde os ápices dos implantes serão posicionados. Coloque as membranas contra as paredes mesial/distal/palatina do seio. Inserir os implantes. Adicionar membranas de L-PRF em torno dos implantes no seio e por vestibular. Cobrir a janela com pelo menos 2 capas de membranas de L-PRF( com a face para o lado do seio). Encerrar a janela sem deslocar as membranas de L-PRF. Suturar com suturas monofilamento não reabsorvíveis. Cuidados pós operatórios: Não voar, mergulhar nem tocar instrumentos de sopro durante pelo menos 6 semanas. Evitar espirrar fortemente durante pelo menos 6 semanas. Prescrever analgésicos, antibióticos sistémicos, aerossol nasal e corticoides, se necessário. Após 4-6 meses de cicatrização podemos colocar o pilar se o implante está bem osteointegrado Imagem 8: Representação gráfica da situação finalizada da elevação sinusal com técnica de janela lateral com a colocação imediata de implante utilizando L-PRF como único material de preenchimento. Várias camadas de membranas(3 ou mais) de L-PRF devem cobrir a membrana de Schneider por cima do ápex do implante e preencher o local do implante. O espaço entre as paredes dos implantes e as paredes ósseas do seio; devem ser preenchidas com membranas(- frequentemente 3 ou mais). A janela encerra-se com pelo menos 2 capas de membranas de L-PRF. 10

11 Catholic University of Leuven University of the Andes Diagrama de Fluxo Quatro A B C D E F Imagem 9: Elevação sinusal mediante técnica de janela lateral, com colocação simultânea de implantes utilizando L-PRF como único material. A: Depois da preparação cuidadosa da osteotomia, colocam-se membranas de L-PRF para cobrir a membrana de Schneider( 3 camadas) e a zona a aumentar, especialmente palatina, pois é uma zona de difícil acesso depois da inserção do implante. B: Colocação do implante. C: Membranas de L-PRF adicionais colocadas em redor do implante. D: Cobertura da janela com pelo menos 2 camadas de membranas de L-PRF. E: CBCT imediatamente depois da cirurgia. F: Radiografia um ano após a cirurgia( A linha a tracejado representa a posição inicial do soalho do seio. 11

12 Departments of Periodontology Diagrama de Fluxo Cinco Método passo a passo para a elevação do seio maxilar através da abordagem transalveolar e L-PRF. Protocolo para a elevação do seio maxilar, transalveolar com a colocação simultânea de implantes usando L-PRF como único material de enxerto: Incisão crestal(podemos fazer uma ou duas incisões de descarga). Descolar o retalho para exposição da crista óssea. Preparação da osteotomia do implante até 1mm de distância da membrana de Schneider(podemos usar diferentes técnicas de preparação óssea incluindo a piezoelectric). Colocar as membranas de L-PRF na osteotomia(atua como um amortecedor para o passo seguinte). Com cuidado frature o soalho do seio com o uso de osteótomos. Elevar a membrana de Schneider inserindo varias membranas de L-PRF(colocação cuidadosa, uma de cada vez). no seio através do leito do implante recorrendo aos osteótomos. Assegurar que pelo menos 4 membranas estão no interior do seio. Inserir o implante. Suturar com suturas não reabsorvíveis monofilamento. Cuidados pós operatórios: Não voar, mergulhar nem tocar instrumentos de sopro durante pelo menos 6 semanas. Evitar espirrar, fortemente durante pelo menos 6 semanas. Prescrever analgésicos, antibióticos sistémicos, aerossol nasal e corticoides se necessário. Após 4-6 meses de cicatrização o pilar pode ser colocado se o implante esta bem osteointegrado. Imagem 10: Representação gráfica do resultado final depois de se realizar elevação do seio por técnica trans alveolar. Várias membranas de L-PRF (preferencialmente 3 ou mais) devem separar a membrana de Schneider do ápex do implante, bem como o espaço entre o implante e as paredes do seio aumentado(o numero de membranas para cada implante deve ser de 4 ou mais membranas). 12

13 Catholic University of Leuven University of the Andes Diagrama de Fluxo Cinco A B C D E F G H I Imagem 11: Aumento sinusal por via transalveolar utilizando L-PRF como único substituto ósseo. A&B: Preparação da osteotomia até aproximadamente 1 mm de distância da membrana de Schneider. C: Colocação de uma membrana de L-PRF na zona da osteotomia (atua como um amortecedor para os osteótomos). D: Fratura do soalho do seio com osteótomos. E&F: eelevação da membrana de Schneider inserindo várias membranas de L-PRF ( 3). G&H: Colocação do implante. I: Radiografia um ano após a cirurgia. 13

14 Departments of Periodontology Diagrama de Fluxo Seis Método passo a passo para impregnar o implante com L-PRF Revestir o implante com L-PRF: Preparar a osteotomia do leito do implante segundo o protocolo estabelecido pela marca. Utilizar o exsudato de L-PRF obtido após a compressão dos tampões de L-PRF, para irrigar e limpar o local de inserção do implante. Posicionar o implante no seu transportador. Opção 1: Colocar um tampão de L-PRF numa taça de titânio. Deixar o implante rodar lentamente no tampão e simultaneamente adicionar um pouco de pressão contra a parede da taça até que o L-PRF esteja completamente enrolado no implante. Inserir o implante no local da osteotomia. Opção 2: Colocar o implante em contacto com a membrana de L-PRF. Deixar o implante girar lentamente e envolver a membrana de L-PRF em torno do implante com a face para o exterior. Inserir o impante; a face da membrana fica em contacto com a parede óssea.. Opção 3: Colocar o implante em contacto com a membrana de L-PRF. Deixar o implante rodar lentamente até que a superfície do implante esteja em contacto com a membrana. Os restos da membrana de L-PRF são visíveis na superfície do implante. Inserir o implante no local da osteotomia. Em todas as opções adicionar: Recolher o exsudado de L-PRF com uma seringa depois da compressão dos tampões. Irrigar a superfície do implante antes da inserção. Inserir o implante no local da osteotomia. 14

15 Catholic University of Leuven University of the Andes Diagrama de Fluxo Seis 1A 1B 1C 2A 2B 2C 3A 3B 3C 4A 4B 4C Imagem 12: : Diferentes técnicas para impregnar um implante com L-PRF antes da inserção. 1A: Posicionar o implante contra um tampão de L-PRF numa taça de titânio. 1B&1C: Rotação lenta do implante em contacto com o tampão enquanto se aplica uma ligeira pressão contra a parede da taça de Titânio, o implante envolve-se em L-PRF. 2A: Colocação da membrana de L-PRF(transportada na espátula de titânio) em contacto com o implante. 2B&2C: Membrana de L-PRF enrolada em torno do implante(uso de baixa rotação) com a face da membrana de L-PRF para o exterior. Deve ficar sempre em contacto com a parede ósse. 3A: Colocação da membrana de L-PRF em contacto com o implante. 3B&3C: Rotação lenta do implante em contacto com a membrana. 4A: Aspiração do exsudado do L-PRF. 4B&4C: Irrigar a superfície do implante com o exsudado de L-PRF antes da inserção do mesmo. 15

16 Departments of Periodontology Diagrama de Fluxo Sete Método passo a passo para o recobrimento de uma recessão gengival. Protocolo para o recobrimento de uma recessão gengival realizando um retalho de avance coronal utilizando o L-PRF como único material de enxerto: Incisão segundo protocolo da técnica cirúrgica e realizar uma preparação de espessura total do local receptor. Remover cuidadosamente o epitélio de recobrimento da papila. Suturar no mínimo 2 a 3 membranas de L-PRF(tamanho adequado) sutura de 6-0 reabsorvível. Colocar o enxerto de L-PRF no tecido conjuntivo exposto(leito receptor), sobre a recessão e suturar ao periósteo. Suturar com um retalho de avanço coronal para cobrir o enxerto. Cuidados pós operatórios: Não exercer pressão na zona do enxerto durante pelo menos 6 meses. Dieta com alimentos moles ou líquidos, não trincar ou mastigar na zona que foi tratada. Não efetuar limpeza. mecânica da zona tratada. Uso moderado da cavidade oral. Clorhexidina a 0,12%( a partir do 3º dia) 3 vezes ao dia durante 1 minuto durante 3 semanas. Prescrever analgésicos. Imagem 13: Representação gráfica final da situação depois do recobrimento da recessão gengival com retalho de avanço coronal e membranas de L-PRF. Várias membranas de L-PRF( 3 ou mais) são colocadas no leito receptor e sobre a recessão. Suturar o retalho de avanço coronal sobre a recessão.( O periósteo, linha azul, foi cortado previamente para permitir o avanço coronal do retalho). 16

17 Catholic University of Leuven University of the Andes Diagrama de Fluxo Sete A B C D E F G H I Imagem 14: Recobrimento de recessão gengival com o procedimento de retalho de avanço coronal e membranas de L-PRF. A: Preparação de retalho de espessura parcial do local receptor. B&C: Remoção do epitélio que recobrem as papilas. D: Coloque pelo menos 3 membranas juntas e suture-as(com as dimensões do leito receptor). E&F&G: : Colocar o enxerto de L-PRF no tecido conjuntivo exposto(leito receptor) e sobre a recessão. H&I: Suturar e recobrir o enxerto com um retalho de avanço coronal. 17

18 Departments of Periodontology Diagrama de Fluxo Oito Step by step approach for the preparation of L-PRF block. Protocolo para a preparação de PRF block utilizando 0,5 g de biomaterial(biomaterial alogénico, xenogénico ou sintético): Punção venosa, obter 6 tubos(tampa vermelha) de sangue seguindo o protocolo standart e 2 tubos(tampa branca), colocar os últimos junto com os primeiros na centrifuga e iniciar a centrifugação(2700rpm/400g RCF). Depois de 3 minutos de centrifugação parar e retirar os tubos de tampa branca. Reiniciar a centrifugação com os tubos restantes(tampa vermelha) e terminar os restantes 9 minutos em falta. Abrir os tubos brancos e aspirar o liquido amarelo que se encontra no seu interior(fibrinogénio) com uma seringa, até chegar aos glóbulos vermelhos, ter cuidado para não os aspirar, utilizar seringa de plástico e manter o liquido aspirado no interior. Depois de terminar a centrifugação dos restantes tubos, extrair os coágulos de L-PRF e comprimir suavemente no Kit Xpression. Preparação do bloque Recortar as membranas em pequenos fragmentos. Misturar as membranas recortadas com o osso particulado num recipiente(proporção de 2 membranas para 0,5 g de biomaterial), se a mistura estiver demasiada seca adicionar um pouco de exsudado de L-PRF do Kit Xpression. Obter uma mistura uniforme. Adicionar 1cc de fibrinogénio liquido sobre a mistura homogénea e misturamos suavemente durante mais ou menos 5 segundos enquanto modelamos o bloco com a forma desejada. O fibrinogénio vai coagular em alguns minutos e obtemos um bloco de PRF. Em alternativa podemos misturar a mistura membrana/biomaterial no local a regenerar, adicionar depois a fibrina liquida com o objetivo de dar forma ao bloco in situ, contudo ter em atenção que o liquido só pode penetrar mais ou menos 5 mm de profundidade no material misturado. Imagem 15: Representação gráfica final do PRF Block num caso de aumento ósseo horizontal. As pequenas perfurações na zona cortical do osso garantem um aporte óptimo de sangue ao material de enxerto. O PRF Block adapta-se muito bem ao defeito ósseo e o fibrinogénio transforma-se lentamente em fibrina. Necessitamos de pelo menos duas membranas de L-PRF( as faces devem estar direcionadas para o osso) para recobrir o bloco. As membranas devem ser fixadas por taxas, devemos tentar ter um encerramento primário. 18

19 Catholic University of Leuven University of the Andes Diagrama de Fluxo Oito A B C D E F G H I Imagem 16: Preparação clinica de PRF Block utilizando 0,5 g de biomaterial A: Obtenção de 6 tubos(tampa vermelha) de sangue segundo protocolo standart e por ultimo 2 tubos para a obtenção de fibrinogénio(tampa branca). B: Depois de três minutos de centrifugação, retire os tubos de tampa branca, feche a centrifuga e reinicie a centrifugação dos restantes 9 minutos com os tubos de tampa vermelha. Com uma seringa recolher a fibrinogénio(porção amarela na parte superior dos tubos) e mantê-la. C: Comprimir suavemente os coágulos no Kit Xpression. D&E:. Proceder à mistura das membranas cortadas em fragmentos com o substituto ósseo selecionado, num recipiente de titânio. F&G: Esvaziar a seringa de fibrinogénio sobre a mistura, misturar suavemente enquanto se modela para obtermos a forma desejada. H: PRF Block pronto a ser usado (± 5 minutos). I: Colocação do PRF Block sobre implante com deiscência bucal. Agradecimentos: Agradecemos a Jeffrey Sakoff da intra-lock Inc. pela apresentação deste documento bem como pelas fotos dos equipamentos. Tradução Portuguesa realizada por Dr Paulo Maia e editada por Jordi Martin da Intra-Lock Iberia 19

20 Diagramas de Fluxo Métodos passo a passo