A importância do treinamento muscular respiratório no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca: revisão bibliográfica

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1 A importância do treinamento muscular respiratório no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca: revisão bibliográfica 43 Pauline Adéle CALEGARI 1 Jacqueline Rodrigues de Freitas VIANNA 2 Resumo: Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca podem apresentar complicações pulmonares, e a fisioterapia respiratória tem auxiliado na recuperação desses pacientes. Dentre as principais complicações, está a perda funcional dos músculos respiratórios. O objetivo deste trabalho foi descrever, após revisão bibliográfica, a importância do treinamento muscular respiratório no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca, assim como verificar os seus efeitos e benefícios na recuperação pós-operatória. A atuação no pré e pós-operatório tem sido relacionada à redução de complicações pulmonares e recuperação mais rápida. O treinamento de força muscular respiratória reestabelece a função pulmonar e colabora para a melhor desobstrução das vias aéreas, evitando a fadiga muscular respiratória. Palavras-chave: Revascularização Miocárdica. Exercícios Respiratórios. Modalidades de Fisioterapia. Resultado de Tratamento. 1 Pauline Adéle Calegari. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória Geral e Intensiva pelo Claretiano Centro Universitário. Graduada em Fisioterapia pela mesma instituição. <paulineade@hotmail.com>. 2 Jacqueline Rodrigues de Freitas Vianna. Doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Fisioterapia, Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Respiratória da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP USP). Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Universidade Tuiuti do Paraná (UTP). Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Católica de Petrópolis (UCP). <jacrfvianna@uol. com.br>.

2 44 The importance of respiratory muscle training in the preoperative and postoperative cardiac surgery: review Pauline Adéle CALEGARI Jacqueline Rodrigues de Freitas VIANNA Abstract: People undergoing a cardiac surgery may show pulmonary complications, and the respiratory physiotherapy has been aiding in the recovery of these patients. The functional loss of the respiratory muscles is among the main complications. The objective of this study was to describe, after a literature review, the importance of respiratory muscle training in pre-and post-cardiac surgery, as well as monitor its effects and benefits in postoperative recovery. The performance before and after surgery has been related to reduce pulmonary complications and faster recovery. The respiratory muscle strength training restores lung function and contributes to the best airway clearance, preventing respiratory muscle fatigue. Keywords: Myocardial Revascularization. Breathing Exercises. Physical Therapy Modalities. Treatment Outcome.

3 45 1. INTRODUÇÃO A função dos músculos respiratórios pode ser afetada na presença de doenças relacionadas ao coração, situação em que os pacientes podem apresentar fraqueza e falência da musculatura respiratória (FORGIARINI et al., 2007). Quase todos os pacientes sofrem disfunção alveolar após cirurgia cardíaca, e a estimulação respiratória central e a função muscular respiratória estão deprimidas no pós-operatório por uma combinação de efeitos farmacológicos e desarranjos mecânicos da função torácica (NICOLAU; STEFANINI, 2002). A cirurgia cardíaca ocasiona reduções dos volumes e das capacidades pulmonares, assim como redução da força muscular respiratória, o que contribui para o aumento da incidência de complicações respiratórias (TITOTO et al., 2005). Segundo Schnaider et al. (2010), a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) está vinculada a fatores de risco inerentes à anestesia, ao ato operatório e à condição clínica prévia do paciente. Deve-se levar em conta que pacientes após a revascularização miocárdica se tornam propensos a desenvolver complicações pulmonares, decorrentes de intervenções intraoperatórias, como a anestesia, circulação extracorpórea, toracotomia ou esternotomia, estado hemodinâmico do paciente, tipo e duração da cirurgia, dor e colocação de drenos torácicos, resultando em redução de volumes e capacidades pulmonares, alterações dos valores de oxigenação sanguínea e, principalmente, na redução da expansibilidade pulmonar, o que propicia a instalação de quadros de atelectasias e pneumonias. O efeito deletério da cirurgia cardíaca sobre a função pulmonar pode resultar em maiores índices de morbimortalidade, maior tempo de internação hospitalar e, ainda, maior dispêndio de recursos físicos e financeiros (BARROS et al., 2010). A avaliação da função pulmonar, a espirometria e a manovacuometria são procedimentos de baixo custo aplicáveis antes da cirurgia para estratificação de riscos relacionados a alterações da

4 46 função pulmonar e da força muscular respiratória, fatores de risco para a doença cardiovascular (SCHNAIDER et al., 2010). E, para Meneghetti et al. (2011), a compreensão e a quantificação da força da musculatura respiratória têm despertado cada vez mais grande interesse. A busca de métodos de avaliação eficazes e precisos tem sido uma constante para planejar e programar uma intervenção efetiva. A fisioterapia tem sido considerada um componente fundamental na reabilitação de pacientes cirúrgicos cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento cardiovascular e evitar ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas, oferecendo maior independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação das atividades de vida diária (TITOTO et al., 2005). Borges et al. (2006) dizem que, na cirurgia cardíaca, a recuperação está ligada à reabilitação. A fisioterapia tem sua eficácia estabelecida na literatura, principalmente na abordagem de problemas respiratórios, sendo considerada essencial no período pós-operatório. Barros et al. (2010) falam, em seu trabalho, que, dentre os diversos procedimentos empregados pela fisioterapia respiratória em pacientes pós-operados em geral, está o treinamento da força muscular respiratória, que pode ser útil no restabelecimento da função pulmonar, em maior eficácia na desobstrução das vias aéreas, por intermédio de tosse efetiva, além de potencialmente prevenir a fadiga muscular respiratória. Meneghetti et al. (2011) afirmam ser o manovacuômetro o dispositivo mais utilizado para verificar a força da musculatura respiratória; este mede pressões negativas e positivas e permite realizar uma avaliação não invasiva de forma simples, rápida, além de possibilitar uma quantificação da força desses músculos. No pré-operatório, se o paciente já apresenta fraqueza muscular inspiratória, esta pode estar relacionada com a capacidade funcional (SCHNAIDER et al., 2010). E, segundo Romanini et al. (2007), a cirurgia cardíaca ocasiona a redução da força dos músculos respiratórios; com isso, os exercícios respiratórios no préoperatório previnem as complicações pós- cirúrgicas, diminuindo a incidência de atelectasias, hipoxemia e ineficácia da tosse.

5 O objetivo deste trabalho foi descrever, após uma revisão bibliográfica, a importância da fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca evidenciando o treinamento muscular respiratório, assim como verificar os seus efeitos e benefícios na recuperação pós-operatória. Ferreira, Rodrigues e Évora (2009) mostraram que os valores de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) estão cada vez menores no pós-operatório de cirurgia cardíaca comparados com os valores do pré-operatório. Assim como citado pelos mesmos autores, a fisioterapia no pré-operatório ajuda a minimizar e a prevenir complicações que possam ocorrer no pós- -operatório de uma cirurgia cardíaca. 2. METODOLOGIA O estudo foi realizado através de uma revisão bibliográfica em base de dados eletrônica: Scielo, Medline, Google Acadêmico. Foram inclusos apenas artigos publicados entre os anos de 2005 a 2012, no idioma português, classificados como Ensaio Clínico (EC) ou Ensaio Clínico Randomizado (ECR). Os artigos foram selecionados com descritores: revascularização miocárdica, exercícios respiratórios, modalidades de fisioterapia, resultado de tratamento. Após a pesquisa nas bases de dados eletrônicas, 20 artigos foram encontrados e classificados como relevantes para este estudo. Dessa análise, oito estudos foram excluídos por não apresentarem dados significantes para a pesquisa. Finalmente, 11 artigos foram incluídos nesta revisão por atender todos os critérios pré- -estabelecidos na metodologia. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO A fisioterapia no pós-operatório tem sido considerada um componente fundamental na reabilitação de pacientes cirúrgicos cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento 47

6 48 cardiovascular e evitar ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas, oferecendo maior independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação das atividades de vida diária (TITOTO et al., 2005). No estudo de Leguisano, Kalil e Furlani (2005), verificou-se que pacientes tiveram intervenção fisioterapêutica no pré e pós- -operatório e receberam alta hospitalar antes dos que não tiveram nenhum tipo de atendimento. O estudo de Renault, Costa-Val e Rossetti (2008) mostrou que a cirurgia cardíaca leva a alterações das funções pulmonares e que a intervenção fisioterapêutica causa a reversão delas. Nos primeiros dias de pós-operatório, quando não há cooperação do paciente e existe a presença de drenos, a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas (Bilevel) são recursos efetivos na reversão da disfunção pulmonar e prevenção de complicações. Arcêncio et al. (2008) citam que a aplicação de uma pressão positiva expiratória final (PEEP) pode promover uma distribuição mais homogênea da ventilação pulmonar através dos canais colaterais interbronquiais, prevenindo o colapso na expiração. A ventilação colateral é importante para o funcionamento normal dos pulmões. Então, a intervenção fisioterapêutica associada à aplicação de PEEP por meio de uma máscara em um circuito pressurizado pode ser eficaz para minimizar as complicações pós-operatórias. A PEEP também auxilia na remoção de secreções para os brônquios principais, facilitando a sua expectoração. Uma menor incidência de complicações foi observada em um grupo de pacientes no qual a intervenção fisioterapêutica foi associada à aplicação de PEEP. A função dos músculos respiratórios pode estar afetada na presença de doenças relacionadas ao coração, situação em que os pacientes podem apresentar fraqueza e falência da musculatura respiratória (FORGIARINI et al., 2007). Segundo Romanini et al. (2007), a força muscular respiratória aumenta diretamente com a melhora clínica do paciente no pós-operatório, provavelmente pela diminuição da dor em consequência da retirada dos drenos,

7 pela melhora dos componentes elásticos da caixa torácica pelo processo de cicatrização. Segundo Leguisamo et al. (2005), a orientação de exercícios ventilatórios consiste na adequação do tempo inspiratório e expiratório e, da profundidade ventilatória ao padrão muscular ventilatório mais adequado, tanto no que se refere à frequência respiratória quanto ao volume corrente. Além disso, a orientação no pré-operatório visa a iniciar o paciente a utilizar corretamente a musculatura ventilatória e a fazê-lo entender os diferentes tipos de padrões ventilatórios, por meio de demonstração prática nesse processo de orientação. Para Barros et al. (2010), no primeiro dia de cirurgia de revascularização, ocorre diminuição importante da força muscular respiratória, mostrada pela diminuição das pressões inspiratória e expiratórias máximas, diminuição do pico de fluxo e volume corrente. A utilização do treinamento muscular respiratório recupera os valores de pressão inspiratórios, expiratório, volume corrente e pico de fluxo. Segundo Arcêncio et al. (2008), aumentos progressivos de carga linear com aumento de força e endurance dos músculos respiratórios em pacientes de alto risco para cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio foram capazes de reduzir o risco de complicações pulmonares grau 2 (tosse produtiva, broncoespasmo, hipoxemia, atelectasia e hipercapnia). De acordo com Romanini et al. (2007), após a retirada dos drenos, o paciente melhora seu grau de mobilidade atingindo melhor postura, diminuindo, consequentemente, o grau da fraqueza muscular respiratória e melhorando seu mecanismo de ação. No estudo de Renault, Costa-Val e Rossetti (2009), a função da musculatura respiratória é afetada diretamente pela incisão torácica, dor, paresia e/ou disfunção diafragmática, além da anestesia e posicionamento na mesa cirúrgica, que favorecem deslocamento cefálico do diafragma, com redução da capacidade residual funcional (CRF). Arcêncio et al. (2008) relatam a importância da intervenção do treinamento muscular inspiratório através de aparelho com carga linear baseada em 30% da pressão inspiratória máxima. 49

8 50 Romanini et al. (2007) utilizaram os métodos de RPPI e incentivador respiratório (IR) e verificaram que o método RPPI se mostrou mais eficaz que o IR em relação à reversão da hipoxemia; porém, para melhorar a força muscular respiratória, o IR foi mais efetivo. Schnaider et al. (2010) mostraram através da inspirometria de incentivo que indivíduos que apresentaram disfunção muscular pré-operatória também apresentaram maiores alterações espirométricas pré-operatórias, o que indica associação com os fatores de risco. O grupo que apresentou fraqueza muscular respiratória no pré-operatório apresentou maior risco para desenvolver complicações pulmonares no pós-operatório. Segundo Barros et al. (2010), o treinamento da força muscular respiratória em pacientes de pós-operatório de cirurgia cardíaca pode ser útil no restabelecimento da função pulmonar. Pode, também, promover melhor eficácia na desobstrução das vias aéreas, por intermédio de tosse efetiva, além de potencialmente prevenir a fadiga muscular respiratória. Ferreira, Rodrigues e Évora (2009), avaliando a pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima na pressão de pico, através do volume residual e capacidade pulmonar total, respectivamente, por intermédio de um manovacuômetro, parâmetros espirométricos e gasometria arterial, observaram que o treinamento muscular inspiratório propiciou aumento na capacidade vital forçada, ventilação voluntária máxima e na relação entre o volume expirado forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada, assim como nas pressões expiratória e inspiratória máxima e melhores valores nos gases sanguíneos antes e depois da cirurgia de forma similar. Forgiarini et al. (2007) avaliaram pacientes com insuficiência cardíaca de classe funcional II e III através da manovacuometria e espirometria e verificaram que a função pulmonar e a força muscular respiratória estão prejudicadas e que os indivíduos da classe III apresentam maior prejuízo que os da classe funcional II, principalmente redução da pressão expiratória máxima.

9 Em suma, os recursos mais empregados pela fisioterapia respiratória são manobras de higiene brônquica e expansão pulmonar por meio dos suportes de pressão: a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); dois níveis de pressão na via aérea (BIPAP); pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP); RPPI e o uso de inspirômetro de incentivo (II), que constituem recursos seguros e de fácil aplicação no período pós-operatório. A aplicação de exercícios de respiração profunda, estímulo à tosse, manobras de vibração na caixa torácica e o CPAP podem prevenir a deterioração da função pulmonar e reduzir a incidência de complicações pulmonares (ARCÊNCIO et al., 2008). Ainda não existem protocolos bem estabelecidos que abordem o treinamento muscular respiratório. Por isso, foram encontrados poucos artigos relacionados ao assunto. 4. CONCLUSÃO As disfunções respiratórias no pós-operatório cardíaco são geralmente multifatoriais e podem estar presentes possivelmente porque, nos dias de hoje, as cirurgias de revascularização miocárdica são realizadas em pacientes mais frágeis (alto risco), com maior tendência a limitações de reserva funcional e, muitas vezes, com maior idade associada (BARROS et al., 2010). Os estudos revelam que a cirurgia cardíaca ocasiona várias alterações nas funções pulmonares, tais como a diminuição da força da musculatura respiratória, e que a fisioterapia tem se mostrado eficaz na melhora de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, com intervenções no pré-operatório e pós-operatório, diminuindo os riscos de complicações e promovendo uma recuperação mais rápida. O treinamento de força muscular respiratória no pós-operatório reestabelece a função pulmonar e colabora para a melhor desobstrução das vias aéreas, evitando, assim, a fadiga muscular respiratória. Entretanto, poucos estudos descrevem o treinamento muscular respiratório nesses pacientes, fazendo-se necessários estudos com desenhos dos protocolos de treinamento, mostrando efetivamente o 51

10 52 momento de se iniciar e quais os melhores métodos e cargas a serem utilizados. REFERÊNCIAS ARCÊNCIO, L. et al. Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 23, n. 3, p , Disponível em: < php?pid=s &script=sci_arttext>. Acesso em: 12 jan BARROS, G. F. et al. Treinamento muscular respiratório na revascularização do miocárdio. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 25, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 12 mar BORGES, J. B. C. et al. Avaliação da intensidade de dor e da funcionalidade no pós-operatório recente de cirurgia cardíaca. Braz J CardiovascSurg, v. 21, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 12 mar FERREIRA, P. E. G.; RODRIGUES, A. J.; ÉVORA, P. R. B. Efeitos de um programa de reabilitação da musculatura inspiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, v. 92, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 12 mar FORGIARINI, L. A. J. et al. Avaliação da força muscular respiratória e da função pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, Porto Alegre, v. 89, n.1, p , Disponível em: < arttext>. Acesso em: 12 mar LEGUISAMO, C. P.; KALIL, R. A. K.; FURLANI, A. P. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Braz J Cardiovasc Surg, v. 20, n. 2, p , Disponível em: < Acesso em: 12 mar MENEGHETTI, C. H. Z. et al. Avaliação da força muscular respiratória em indivíduos acometidos por acidente vascular cerebral. Revista Neurociência, v. 19, n. 1, p , Disponível em: < edicoes/2011/rn1901/original/431%20original.pdf>. Acesso em: 12 mar

11 NICOLAU, J. C.; STEFANINI, E. Cardiologia intensiva. Série Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva, Atheneu, v. 13, ano 7, p , RENAULT, J. A.; COSTA-VAL, R.; ROSSETTI, M. B. Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 23, n. 4, p , Disponível em: < scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s >. Acesso em: 20 mar ROMANINI, W. et al. Os efeitos da pressão positiva intermitente e do incentivador respiratório no pós-operatório de revascularização miocárdica. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, Curitiba, v. 89, n. 2, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar SCHNAIDER, J. et al. Influência da força muscular respiratória pré-operatória na evolução clínica após cirurgia de revascularização do miocárdio. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v. 17, n. 1, p , jan./mar Disponível em: < Acesso em: 20 mar TITOTO, L. et al. Reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio: atualização da literatura nacional. ArqCiêncSaúde, v. 12, n. 4, p , out./dez

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