Associação entre Valores de Carga Pressórica Noturna na MAPA com o Diagnóstico de Apneia do Sono

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1 Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(6):xx-xx 101 ARTIGO ORIGINAL Associação entre Valores de Carga Pressórica Noturna na MAPA com o Diagnóstico de Apneia do Sono Association between Sleep Load Pressure Values with Sleep Apnea Diagnosis Caroline Ghannage Massai 1, Lucas Fernandes Souza 2, Fernando Augusto Alves da Costa 2, Raquel Franchin Ferraz 2 1 Universidade Anhembi Morumbi Curso de Graduação em Medicina São Paulo, SP Brasil 2 Universidade Anhembi Morumbi Instituto Paulista de Doenças Cardiovasculares São Paulo, SP Brasil Resumo Fundamentos: A apneia do sono é fator de risco para várias condições cardiovasculares e, sendo assim, o seu diagnóstico é essencial. Objetivo: Verificar em pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica e apneia do sono, se há associação entre esses diagnósticos. Métodos: Estudo retrospectivo, realizado com pacientes adultos, de ambos os sexos, provenientes do banco de dados da Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, diagnosticados com hipertensão arterial sistêmica e apneia do sono, no período de janeiro de 2011 a janeiro de Utilizados dados da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e da polissonografia associados para verificar a presença de aumento da carga pressórica e ausência de descenso durante o sono e a presença de episódios obstrutivos que diagnosticaram apneia do sono. Os pacientes também foram avaliados em relação aos fatores de risco cardiovascular: sedentarismo, obesidade, tabagismo, nível glicêmico e perfil lipídico. Resultados: Foram avaliados 59 pacientes, sendo que 32 (54,2%) pacientes apresentaram na MAPA manutenção ou aumento da carga pressórica com ausência de descenso durante o sono, quando comparados à vigília. Desses pacientes, 31 (96,9%) apresentaram apneia do sono na polissonografia, mostrando uma associação de 97,0%. Conclusão: Neste estudo, observou-se forte associação entre hipertensão arterial sistêmica e apneia do sono. Palavras-chave: Síndromes da apneia do sono; Hipertensão mascarada; Monitorização ambulatorial da pressão arterial; Polissonografia Abstract (Full texts in English - Background: Sleep apnea is a risk factor for many cardiovascular conditions, therefore, its diagnosis is essential. Objective: To check in patients with systemic arterial hypertension and sleep apnea whether there is an association between these diagnoses. Methods: Retrospective study with adult patients of both sexes from the database of Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares diagnosed with systemic arterial hypertension and sleep apnea from January 2011 to January Data from ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and polysomnography associated for the presence of increased pressure load and no pressure decrease during sleep and the presence of obstructive episodes that diagnosed sleep apnea. Patients were also evaluated for cardiovascular risk factors: physical inactivity, obesity, smoking, glucose level and lipid profile. Results: Altogether, 59 patients have been evaluated, 32 of which (54.2%) presented, during ABPM, stable or increased pressure load with no decline during sleep compared to wakefulness. Of these patients, 31 (96.9%) had sleep apnea in polysomnography, showing an association of 97.0%. Conclusion: In this study, we observed a strong association between systemic arterial hypertension and sleep apnea. Keywords: Sleep apnea syndromes; Masked hypertension; Blood pressure monitoring, ambulatory; Polysomnography Correspondência: Caroline Ghannage Massai Rua Dr. Almeida Lima, 1134 Mooca São Paulo, SP Brasil carolinemassai@gmail.com DOI: Artigo recebido em 26/08/2015, aceito em 11/12/2015, revisado em 12/01/2016.

2 102 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(6):xx-xx Introdução A apneia do sono (AS) é um distúrbio caracterizado pelo colapso e obstrução da via aérea superior durante o sono, levando a pausas respiratórias de 10 segundos ou mais 1. Pode estar acompanhada de dessaturação de oxigênio, hipercapnia e manutenção do esforço respiratório 1,2. A suspeita clínica é feita pela presença de ronco e sonolência diurna, e o padrão-ouro para seu diagnóstico é a polissonografia que tem sensibilidade e especificidade de 95% 3. A síndrome de apneia é confirmada quando o número de eventos obstrutivos por hora de sono é igual ou maior que cinco eventos por hora de sono 1. ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS AS apneia do sono CP carga pressórica CPS carga pressórica no sono CPV carga pressórica em vigília DLP dislipidemia HAS hipertensão arterial sistêmica IAH índice de apneia do sono IC insuficiência cardíaca MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial PAD pressão arterial diastólica PAS pressão arterial sistólica A AS acomete um em cada quatro homens e uma em cada dez mulheres, traz repercussões à qualidade de vida dos pacientes pela sonolência diurna excessiva, mau desempenho nas atividades diárias, irritabilidade e labilidade do humor, além de estar fortemente relacionada a doenças cardiovasculares. As principais consequências cardiovasculares são: alterações no sistema nervoso autônomo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), arritmias cardíacas, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca (IC) 3-5. A HAS é a consequência mais comum de AS, e estima-se que 40,0% dos pacientes portadores de HAS apresentem AS associada, não diagnosticada e não tratada. Dos portadores de AS, 60,0% apresentam HAS 1. Evidências apontam a AS como causa importante de hipertensão secundária e como fator contribuinte para o descontrole pressórico e lesão de órgão-alvo 3. Há grande variabilidade da pressão arterial durante a noite, podendo não apresentar o descenso noturno observado em indivíduos normais, mantendo valor médio noturno elevado, mesmo nas situações em que se observam níveis pressóricos normais durante o dia 1,5. Os despertares recorrentes, resultantes dos episódios de apneia, causam surtos repetitivos de liberação de catecolaminas e acentuado aumento do tônus simpático. O aumento da atividade nervosa simpática vascular e as catecolaminas circulantes, posteriormente, levam a aumento da resistência vascular periférica, elevações episódicas da pressão arterial noturna e propagação da aterosclerose. A HAS se desenvolve secundária ao estado simpático persistentemente elevado 6. O manejo da AS pode levar à diminuição da pressão arterial 7. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é um método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono 8,9. Uma de suas maiores vantagens é a possibilidade de identificar as alterações da pressão arterial conforme o ciclo circadiano, sobretudo as alterações durante o sono, que têm implicações prognósticas consideráveis 9. Cargas pressóricas (CP) sistólicas ou diastólicas acima de 50% nos períodos de sono e vigília são consideradas anormais. Fisiologicamente espera-se descenso da pressão arterial durante o sono, mas alguns fatores como, por exemplo, a qualidade do sono, podem ser responsáveis pela baixa reprodutibilidade desse dado 10. Considera-se queda fisiológica da pressão arterial durante o sono aquela redução de, no mínimo, 10% da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) e/ou descenso sistólico, descenso diastólico, descenso sistodiastólico observados entre vigília e sono 10. O presente estudo visa a verificar se pacientes com aumento da carga pressórica durante o sono são portadores de AS, mesmo que não exista queixa de distúrbio do sono, o que permitiria, em tese, um diagnóstico precoce e a tomada de medidas preventivas quanto à lesão de órgãos-alvo pela HAS. Métodos Estudo retrospectivo realizado com pacientes em acompanhamento cardiológico para HAS e AS, cadastrados no banco de dados da FGM-Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, entre janeiro de 2010 e fevereiro de O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Anhembi Morumbi sob o nº Por se tratar de estudo retrospectivo, não houve necessidade da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram encontrados 100 pacientes com diagnóstico de HAS e AS. Dentre eles, selecionados 59, sendo 29 (49,2%) homens e 30 (50,88%) mulheres, com média de idade 61,4+11,0 anos, de acordo com os critérios de inclusão adotados: HAS anterior à AS; exame da MAPA anterior à polissonografia realizada para diagnóstico de AS; controles laboratoriais para fatores de risco cardiovascular

3 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(6):xx-xx 103 como perfil lipídico e glicemia em jejum; estar sob algum tratamento medicamentoso para HAS e ter sua pressão arterial controlada. Foram excluídos 41 pacientes pela ausência dos exames de polissonografia e MAPA, pois o diagnóstico ocorreu previamente ao início do acompanhamento na clínica estudada; porque não realizaram exames laboratoriais ou mostraram má aderência ao tratamento medicamentoso prescrito pelo médico-assistente. Dos 59 sujeitos selecionados, 6 realizaram somente a polissonografia e 53 cumpriram a solicitação médica de realizar a MAPA e a polissonografia. Apesar de os exames não estarem completos, os dados foram utilizados para cálculo de aderência aos exames e conhecimento de possíveis limitações do diagnóstico de AS. O resultado da carga pressórica da MAPA (CP noturna e descenso) foi associado com os dados de episódios obstrutivos presentes na polissonografia do primeiro diagnóstico de AS. Foi considerada associação positiva entre HAS e AS quando houve aumento de carga pressórica ou ausência de descenso noturno à MAPA seguido de presença de episódios obstrutivos na polissonografia (diagnóstico de AS). A associação foi negativa quando houve alteração de carga pressórica noturna e ausência de descenso na MAPA e polissonografia sem episódios obstrutivos (negativa para AS). Todos os pacientes foram avaliados quanto ao risco cardiovascular pelas medidas antropométricas, pelos fatores informados na anamnese clínica como sedentarismo, tabagismo e hábitos alimentares, e exames laboratoriais de controle com informações sobre perfil lipídico e controle glicêmico. Os resultados foram comparados entre os grupos com apneia e sem apneia através dos testes de ANOVA e qui-quadrado. Teste post hoc de Bonferroni foi aplicado quando necessário. Foi considerado significativo um valor de p 0,05. Resultados Foram estudados 59 pacientes: 29 (49,2%) do sexo masculino e 30 (50,88) do sexo feminino, com média de idade 61,4+11,0 anos (15-85 anos). As características da população estudada estão apresentadas na Tabela 1. Tabela 1 Características da população estudada (n=59) Características n (%) HAS 48 (81,4) Obesidade 49 (83,0) Diabetes mellitus tipo II 14 (23,7) Dislipidemia 36 (61,0) IC 6 (10,2) Doenças cardiovasculares prévias 4 (6,8) Tabagismo 11 (18,6) Sedentarismo 47 (79,7) HAS hipertensão arterial sistêmica; IC insuficiência cardíaca Os fatores mais prevalentes foram: obesidade, HAS, sedentarismo e dislipidemia. O exame de MAPA dos pacientes foi analisado quanto à carga pressórica em vigília (CPV) e no sono (CPS), PAS e PAD, sendo que os valores de sono superiores aos valores de vigília foram questionados quanto à presença de AS (Tabela 2). Foram excluídos 6 pacientes que não trouxeram MAPA. Tabela 2 Variação de carga pressórica durante o sono dos pacientes estudados Carga pressórica vigília/sono n=53 Hipótese de apneia obstrutiva noturna ao MAPA p-valor Queda 19 (35,8%) não Manutenção/aumento 34 (64,2%) sim <0,001

4 104 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(6):xx-xx Para observar a associação entre a HAS diagnosticada na MAPA e a AS diagnosticada na polissonografia, foram utilizados os dados de 32 pacientes que apresentaram, na MAPA, manutenção ou aumento da CP no período do sono comparado com o período de vigília e que realizaram a polissonografia. A presença de AS foi identificada em 31 pacientes (Tabela 3). Foram excluídos 2 pacientes que não realizaram o exame de polissonografia por questões pessoais (alegaram medo). Observou-se que 97,0% dos pacientes apresentaram apneia noturna com um número médio de eventos por noite de sono de 78,1. Tabela 3 Pacientes com suspeita de apneia do sono na MAPA e diagnóstico de apneia do sono na polissonografia Diagnóstico de apneia na polissonografia Sim n (%) Não n (%) Suspeita de apneia na MAPA (n=32) 31 (97,0%) 1 (3,0%) MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial Associação MAPA e polissonografia Baseando-se nos dados apurados, observou-se que a associação entre manutenção/aumento das CP durante o sono em relação ao período de vigília com o resultado de AS na polissonografia foi uma constante, por isso não aplicável o valor de p. Observou-se diferença de comportamento das CPS e CPD no período de vigília e de sono, com menor valor durante a vigília e aumento no sono (Figuras 1 e 2). Também se notou semelhante variação quanto à CPD, com menor valor na vigília quando comparado aos valores encontrados no sono (Figura 2). Figura 1 Comportamento da carga pressórica sistólica nos períodos de vigília (1) e de sono (2) CPV carga pressórica em vigília; CPS carga pressórica no sono

5 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(6):xx-xx 105 Figura 2 Comportamento da carga pressórica diastólica nos períodos de vigília (1) e de sono (2) CPV carga pressórica em vigília; CPS carga pressórica no sono Foram feitas associações entre as medidas antropométricas e a presença de AS diagnosticada na polissonografia, com o objetivo de identificar fatores que poderiam indicar a presença dessa doença (Tabela 4). Tabela 4 Variáveis antropométricas e diagnóstico de apneia do sono na população estudada Apneia confirmada por polissonografia Idade (em anos) 62,6±11,0 Peso (kg) 82,2±18,0 Circunferência abdominal (cm) 99,6±16,0 Altura (m) 1,66±0,09 IMC (kg/m 2 ) 29,9±4,4 Valores expressos em médias±desvio-padrão IMC índice de massa corpórea Observou-se que os pacientes com AS tinham idade superior a 60 anos e apresentavam sobrepeso. Foram comparados os valores médios encontrados de CPS e CPV com a gravidade da apneia observada na polissonografia (Tabela 5) através dos índices de apneia (IAH), estabelecidos pelo consenso de AS 9 : apneia leve - entre 5 e 15; apneia moderada - entre15,1 e 30; apneia grave - superior a 30,1. Observou-se que o maior número de participantes apresentou IAH >30, indicando apneia grave. Não foi encontrada diferença significativa entre as cargas pressóricas e o IAH. Foi também analisada a associação entre a carga pressórica na MAPA e dislipidemia (DLP) (Tabela 6). Verificou-se associação entre aumento de CP e presença de DLP. Neste estudo foram selecionados aleatoriamente pacientes com acompanhamento de rotina em ambulatório de cardiologia. Os fatores de risco mais prevalentes foram: HAS, obesidade, DLP e sedentarismo. Os pacientes de controle ambulatorial demonstraram não aderência completa ao tratamento, pois 6 (10,1%) pacientes não realizaram a MAPA, exame solicitado para identificação de HAS e possibilidade de AS; e 21 (37,5%) não realizaram a polissonografia após o exame de MAPA. Dentre os pacientes que completaram MAPA e polissonografia, 31 (97,0%) apresentaram AS.

6 106 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(6):xx-xx Tabela 5 Correlação entre valores médios de carga pressórica e gravidade de apneia do sono Graus de apneia CPV (PAS) CPV (PAD) CPS (PAS) CPS (PAD) Leve Moderada Grave Total n média±dp 50,0±37,41 48,0±40,80 61,75±20,19 67,0±30,01 n média±dp 37,33±20,76 33,50±28,02 79,83±20,39 77,00±14,79 n média±dp 34,0±29,86 36,0±25,97 70,76±30,46 56,88±29,96 n média±dp 37,11±28,72 37,22±27,93 71,44±27,00 62,85±27,76 p 0,6 0,7 0,59 0,3 CPV carga pressórica na vigília; CPS carga pressórica no sono; CP carga pressórica; PAS pressão arterial sistólica; PAD pressão arterial diastólica; DP desvio-padrão Tabela 6 Correlação entre dislipidemia e carga pressórica na MAPA Alteração pressórica noturna Ausente Dislipidemia Presente Total p Ausente n (%) 6 (75,0) 2 (25,0) 8 (100,0) Presente n (%) 4 (25,0) 12 (75,0) 16 (100,0) 0,019 Total n (%) 10 (41,7) 14 (58,3) 24 (100,0) MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial Discussão A doença cardiovascular é considerada aquela com maior índice de mortalidade dentre todas as outras, inclusive causas externas, em todo o mundo, atingindo a importante marca de 30,0% 11,12. Por maiores que sejam os esforços a mortalidade global continua aumentando, porque resultados positivos de um país, muitas vezes, são menos eficientes em números absolutos do que a crescente explosão que a doença tem em outros países que não dispõem de programas de qualidade para essa questão. Sabe-se que a HAS é o fator de risco mais presente dentre todos os fatores de risco em termos de mortalidade, sendo responsável por 7,6 milhões de mortes no mundo 13. O presente trabalho teve como objetivo analisar a MAPA, em especial a diferença da CP do sono, que fisiologicamente deveria ser menor que a CP na vigília. Após a seleção dos pacientes, decidiu-se estudá-los através da polissonografia, a qual evidenciou uma associação quase total entre a presença de CP no sono maior que na vigília e presença de AS. Pode-se, portanto, considerar que a hipertensão durante o sono constitui um fator muito importante nessa associação ou a presença de apneia

7 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(6):xx-xx 107 pode transformar um sono reparador em um período extremamente tenso para o organismo. Importante lembrar que a presença de AS implica dessaturação de oxigênio, consequente agitação durante o sono, estímulo à produção de eritrócitos, aumentando a viscosidade sanguínea, agregação plaquetária, provável aumento do estímulo do sistema renina-angiotensinaaldosterona e consequentemente um ciclo vicioso que certamente aumentará a probabilidade de desfechos cardiovasculares. Este estudo encontrou, como perfil cardiovascular predominante, pacientes obesos, sedentários e dislipidêmicos, com importante associação entre a dislipidemia (DLP) e a AS já que aqueles dislipidêmicos apresentaram maior CP ao sono. Cintra et al. 4, em ensaio randomizado, também encontraram o mesmo perfil cardiovascular em brasileiros portadores de AS, fato que corrobora com a possível associação entre DLP e AS. As consequências agudas da apneia, incluindo hipoxemia, hipercarbia, despertar repetido e aumento da negatividade da pressão intratorácica podem afetar a regulação da pressão arterial por mecanismos neurais e humorais. É fato que os portadores da AS têm atividade simpática aumentada, diminuição na sensibilidade dos barorreceptores, hiperresponsividade vascular e alteração no metabolismo do sal e água, que podem contribuir para a elevação da pressão arterial. Durante os períodos de apneia ocorrem hipoxemia e acidose que estimulam os quimiorreceptores carotídeos, causando vasoconstrição e consequente aumento da resistência vascular periférica 14,15. Tais mecanismos explicam porque os pacientes portadores de HAS controlada com medicamentos e alimentação apresentam CP aumentada na MAPA quando há associação com AS, fato visto como constante neste estudo. acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca e morte prematura. Já Arboix 18 acredita que a AS é um novo fator de risco para acidente vascular encefálico isquêmico. Assim, conclui-se que a HAS associada à AS é fator importante de aumento no risco cardiovascular e faz-se fundamental seu diagnóstico precoce, justificando a investigação de AS por polissonografia em portadores de HAS com alteração na MAPA, apesar da medicação. A MAPA, portanto, contribuiu de forma inequívoca para a confirmação de AS quando informou sobre a alteração da CP do sono/vigília. Todos os pacientes diagnosticados foram orientados para a mudança do estilo de vida, aumento da atividade física, perda de peso naqueles em que isto foi aplicável, e em conjunto com o grupo de pneumologia foram orientados a utilizar CPAP. Estes pacientes continuam sendo acompanhados na clínica e a sua evolução com certeza será tema de trabalhos futuros. Como limitações, aponta-se a amostra reduzida, fato que limitou a análise de correlação entre HAS e AS. Outro ponto a ser destacado foi a resistência dos pacientes em se submeter ao exame de polissonografia, pois a baixa aderência prejudicou a correlação. Sugere-se a realização de estudos prospectivos multicêntricos para abordar populações de diversas classes sociais e identificar com maior precisão se a presença de alteração na CP ao MAPA pode ser considerada preditora de AS e risco cardiovascular. Conclusão Neste estudo, observou-se forte associação entre hipertensão arterial sistêmica e apneia do sono. Andrechuk e Ceolim 16 observaram, em estudo de corte transversal, que pacientes hipertensos hospitalizados por infarto agudo do miocárdio possuem alta prevalência de AS, sofrem piora clínica decorrente da AS e merecem especial atenção no pós-operatório. Tal prevalência também foi observada por Floras 17 em revisão sobre o assunto, sendo que a AS também aumentou o risco de ocorrência de eventos relacionados com a HAS, como Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação.

8 108 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(6):xx-xx Referências 1. Campostrini DDA, Prado LBF, Prado GF. Síndrome da apneia obstrutiva do sono e doenças cardiovasculares. Rev Neurocienc. 2014;22(1): Silva GA, Sander HH, Eckeli AL, Fernandes RMF, Coelho EB, Nobre F. Conceitos básicos sobre síndrome da apneia obstrutiva do sono. Rev Bras Hipertens. 2009;16(3): Pedrosa RP, Krieger EM, Lorenzi-Filho G, Drager LF. Avanços recentes do impactoda apneia obstrutiva do sono na hipertensão arterial sistêmica. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):e Cintra FD, Tufik S, Paola AD, Feres MC, Melo-Fujita L, Oliveira W, et al. Perfil cardiovascular em pacientes com apneia obstrutiva do sono. Arq Bras Cardiol. 2011;96(4): Cintra FD, Poyares D, Guilleminault C, Carvalho AC, Tufik S, de Paola AA. Alterações cardiovasculares na síndrome da apneia obstrutiva do sono. Arq Bras Cardiol. 2006;86(6): Lettieri CJ. Cardiovascular consequences of obstructive sleep apnea. Medscape [online]. [cited 2015 Aug 19]. Available from: < > 7. Kostoglou-Athanassiou I, Athanassiou P. Metabolic syndrome and sleep apnea. Hippokratia. 2008;12(2): Seiden AM, Tami TA, Pensak ML. Otorrinolaringologia: manual prático. Rio de Janeiro: Revinter; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 supl. 1):1-51. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2010;95(4): Amodeo C, Giorgi DMA, Mion JR D, Nobre F. II Consenso Brasileiro para o uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial. Arq Bras Cardiol. 1997;69(5): World Health Organization. [Internet]. Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO global report. [cited 2015 Aug 19]. Available from: < disease_report/contents/en> 12. Ministério da Saúde. DATASUS. [Internet] Sistema de Informação de Mortalidade. [acesso em 2015 ago. 19]. Disponível em: < index.php?area=060701> 13. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão DBH VI. Conceituação, epidemiologia e prevenção primária. Rev Bras Hipertens. 2010;17(1): Drager LF, Ladeira RT, Brandão-Neto RA, Lorenzi-Filho G, Benseñor IM. Síndrome da apneia obstrutiva do sono e sua relação com a hipertensão arterial sistêmica. Arq Bras Cardiol. 2002;78(5): Baguet JP. [Hypertension during obstructive sleep apnea syndrome]. Rev Prat. 2015;65(6): Andrechuk CR, Ceolim MF. High risk for obstructive sleep apnea in patients with acute myocardial infarction. Rev Lat Am Enfermagem. 2015;23(5): Floras JS. Hypertension and sleep apnea. Can J Cardiol. 2015;31(7): Arboix A. Cardiovascular risk factors for acute stroke: risk profiles in the different subtypes of ischemic stroke. World J Clin Cases. 2015;3(5):