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1 Anttoniio Carlloss da Cosstta RETALHO ÂNTERO-LATERAL DA COXA ESTUDO ANATÔMICO EM BRASILEIROS TESE APRESENTADA AO CURSO DE PÓS--GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE CIIÊNCIIAS MÉDIICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO PARA A OBTENÇÃO DO TÍÍTULO DE DOUTOR EM MEDIICIINA Sãão Paaul lo 2006

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3 Anttoniio Carlloss da Cosstta RETALHO ÂNTERO--LATERAL DA COXA ESTUDO ANATÔMICO EM BRASILEIROS TTeessee aappr reesseennt taaddaa aaoo Cuur rssoo ddee PPóóss- -Graadduuaaççããoo ddaa FFaaccuul lddaaddee ddee Ciêênncci iaass Mééddi iccaass ddaa SSaannt taa Caassaa ddee SSããoo PPaauul loo ppaar raa oobbt teennççããoo ddoo tít ítuul loo ddee Doouut toor r eem Meeddi icci innaa Árreeaa dee Concceent trraaççãão: : Ciêêncci iaass daa Saaúdee Orri ieent taadorraa: : Prroffaa.. Drraa.. Caarrmeen Lucci iaa Peent teeaado Laancceel llottii Sãão Paaul lo 2006

4 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Costa, Antonio Carlos da Retalho ântero-lateral da coxa - Estudo anatômico em brasileiros./ Antonio Carlos da Costa. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de pós-graduação em Medicina. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Carmen Lucia Penteado Lancellotti 1. Retalhos cirúrgicos 2. Microcirurgia 3. Reconstrução 4. Artéria/anatomia & histologia 5. Coxas/anatomia & histologia BC-FCMSCSP/

5 Dedico este trabalho Aos meus pais, Antonio e Cristina, pelos carinho, amor, dedicação e exemplo. Eles nos fazem acreditar que, podemos ser felizes e bem sucedidos, com honestidade e simplicidade. À minha esposa, Anael, Pelos apoio, ajuda, estímulo, Sorrisos, abraços, lágrimas, Admiração, respeito, confiança, Questionamentos, cobranças e dúvidas, Que são os outros nomes do amor, Sem o qual nada teria valor! À minha filha, Catarina, Pelo simples fato de existir na minha vida!

6 Ao Dr. Edmur Isidoro Lopes (in memorian), ex-professor do Grupo de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo. Sempre o terei como meu mestre e meu amigo. Serei eternamente grato pelos ensinamentos e orientação incessantes. À Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado Lancellotti, responsável pela liderança desta tese; pela amizade, pela disponibilidade e pelo incentivo contínuos, desde a elaboração da Dissertação de Mestrado. Agradeço, para sempre, a transmissão de conhecimentos efetuada por ela.

7 É preciso verificar. Nada nos engana tanto quanto nossa própria opinião. Leonardo da Vinci

8 AGRADECIMENTOS À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Provedor, Dr. Quirino Ferreira Neto, e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do Diretor, Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, pela oportunidade que me deram de desenvolver esta tese de doutorado. Agradeço, também, por permitirem meu aperfeiçoamento acadêmico nesta instituição. Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Neto, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Vice-Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de seriedade e competência, bem como pela oportunidade a mim oferecida de ingressar no Pavilhão Fernandinho Simonsen. Ao Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Diretor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos primeiros ensinamentos em Ortopedia e Traumatologia, na Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, e pelo exemplo de inteireza de caráter e determinação. Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, Professor Adjunto, Diretor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e amigo, pelo incentivo incessante e pelo exemplo de amor à instituição.

9 Ao Dr. Ivan Chakkour, Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, pelos ensinamentos, pela amizade e, principalmente, pela oportunidade de participar das atividades do Grupo. Ao Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Batista, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela orientação constante e pelo exemplo de capacidade. Ao Prof. Dr. Antonio José Gonçalves, Responsável pela Disciplina de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela confiança em mim depositada no tratamento conjunto de seus pacientes. Ao Dr. Marcos Sanmartin Fernandez, Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e exintegrante do Grupo de Cirurgia da Mão, pelo exemplo de caráter, companheirismo e dedicação bem como pela oportunidade de assistirmos ao primeiro caso clínico e dissecarmos, juntos, o primeiro retalho ântero-lateral da coxa, no Laboratório de Anatomia da University of Louisville. Aos colegas e amigos eternos, Dr. José Roberval de Luna Cabral e Dr. Cassiano Leão Bannwart, com os quais compartilho as recompensas das atividades do grupo de Cirurgia da Mão.

10 Ao Prof. Dr. Rames Mattar Jr., responsável pelo Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelo incentivo à escolha do tema desta tese. Aos estagiários e ex-estagiários do Grupo de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, Dr. Marco Antonio de Carvalho, Dr. Cláudio Aibara, Dr. Ronaldo Parissi Buainaim, Dr. Carlos Rogério Brito Martins, Dr. Hélio Rubens Polido Garcia, Dr. Marthos Magno Ferreira Freitas e Dra. Raquel Bernardelli Iamaguchi, pelo auxílio nas dissecções e pelo estímulo diário. À professora de estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Ting Hui Ching, pela paciência e disponibilidade nos ensinamentos e orientação. Aos funcionários do necrotério da Santa Casa de São Paulo, pela compreensão, pelo auxílio e pela paciência durante o período de dissecções. Às secretárias da Pós-Graduação, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Rita de Cássia Oliveira e Mirtes Dias de Souza, pelo auxílio e orientação durante todo este período. À Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Ensino Superior (CAPES), pelo auxílio durante o período da confecção da tese.

11 realização desta tese. A todas as pessoas que, de forma direta ou indireta, contribuíram para a

12 SUMÁRIIO

13 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Estudos em cadáveres Estudos clínicos Artigos de revisão ou de discussão OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODO RESULTADOS Dados antropo-morfométricos Classificações e variações anatômicas Número de artérias perfurantes Localização dos vasos perfurantes Trajeto dos vasos perfurantes Dimensões DISCUSSÃO Lado Sexo Raça Pedículo vascular Classificações Variações Anatômicas Número de artérias perfurantes Localização dos vasos perfurantes Trajeto dos vasos perfurantes

14 Dimensões Artéria circunflexa femoral lateral Ramos descendente e transverso Artérias perfurantes Comprimento total CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... FONTES CONSULTADAS... RESUMO... ABSTRACT LISTAS E APÊNDICE

15 Introdução 1 IINTRODUÇÃO 1

16 Introdução A microcirurgia desenvolveu-se na segunda metade do século XX, através da combinação de técnicas vasculares com o desenvolvimento de microscópios cirúrgicos, instrumentos delicados, micro-fios de sutura e novas técnicas e estratégias cirúrgicas. Os anos 60 foram marcados pelas novas experimentações em animais, por alguns relatos clínicos de revascularizações de dedos e reimplantes de extremidades bem como idéias possíveis de aplicações clínicas de retalhos. Na década de 70, a microcirurgia passou por um período de desenvolvimento, com a divulgação dos conceitos de retalhos livres através de microanastomoses e reimplantes de extremidades cada vez menores, enquanto o instrumental e os fios tornavam-se mais delicados ainda e a técnica cirúrgica mais apurada. Já na década de 80, ocorreu a maturação do processo e, na de 90, aconteceram o refinamento e a sofisticação da microcirurgia (Buncke, Chang. 2003). Até a década de 90, os retalhos mais utilizados eram o antebraquial radial, o escapular, o paraescapular, o cutâneo lateral do braço, além dos retalhos musculares do grande dorsal, do serrátil e do reto abdominal, com suas variações musculocutâneas. O grande avanço iniciado nesta década foi a popularização dos retalhos perfurantes, retalhos estes baseados em vasos perfurantes, provenientes de uma artéria profunda, os quais emergem entre ou através dos tecidos profundos, até atingir a fáscia, o tecido celular subcutâneo e a pele (Blondeel et al 2003). Os retalhos perfurantes baseiam-se no conceito de Taylor, Palmer (1987), que definem os angiossomos como blocos tridimensionais de tecidos, cuja irrigação seria fornecida por uma artéria específica, ramo de uma artéria-tronco profunda. Necessitam dissecção cuidadosa; porém, com potenciais benefícios de se obter um retalho mais fino e com menor morbidade na área doadora. Dentre os retalhos perfurantes, destaca-se o retalho ântero-lateral da coxa, descrito por Song et al em 1984 na literatura inglesa e, paralelamente, por Luo et al (1985) na literatura chinesa (citado por Zhou et al 2005), ambos na China. Esse retalho é nutrido por 2

17 Introdução vasos perfurantes do ramo descendente ou do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral. O emprego do retalho ântero-lateral da coxa, entretanto, somente foi amplamente difundida no século XXI. Este retalho tornou-se o procedimento de escolha em algumas reconstruções de partes moles dos membros superiores, membros inferiores, tronco, e cabeça e pescoço. Ele apresenta muitas vantagens, tais como: pedículo longo e calibroso (Wolff et al, 2000; Yildirim et al, 2003B; Yu, 2003; Pan et al, 2004; Zhou et al, 2005; Ishida, 2006); pouca espessura (Wolff et al, 2000; Yang et al, 2002; Ishida, 2006); sensibilidade cutânea (Suominen, 2003; Yildirim et al, 2003C); possibilidade de ser confeccionado tipo flow-through (Pribaz et al, 1995; Ao et al, 1997; Wei et al, 2002B; Javaid, Cormack, 2003; Yildirim et al, 2003B; Yildirim et al, 2003C; Özkan et al, 2004A; Özkan et al, 2004B) ou quimérico (Zumiotti, 2004); possibilidade de cobertura e preenchimento tridimensional de cavidades devido à sua maleabilidade (Koshima et al, 1993; Kimata et al, 1997; Cipriani et al, 2002); mínima morbidade na área doadora quando comparados ao retalho do m. reto abdominal, retalho lateral do braço e retalho antebraquial radial (Koshima et al, 1993; Higazi et al, 1995; Yamada et al, 2001; Kuo et al, 2001; Pang et al, 2004). A grande área de pele nutrida por um só vaso perfurante obtida da face ânterolateral da coxa tem a grande vantagem de não restringir a ressecção de tecidos suspeitos pelo cirurgião oncológico (Koshima et al, 1993; Kimata et al, 1997). A localização da área doadora e a possibilidade da elevação do retalho na posição supina (Koshima et al, 1993) permitem que duas equipes trabalhem, simultaneamente, nas reconstruções da cabeça e pescoço e dos membros superiores, e diminuem o tempo total da cirurgia e a fadiga física e mental da equipe. Já nas reconstruções das pernas, permite que as manipulações cirúrgicas fiquem limitadas somente a um membro inferior, e com anestesia regional. Apresenta vantagens inclusive sobre os outros retalhos perfurantes (Tab. 1). 3

18 Introdução TABELA 1: Comparação dos retalhos perfurantes mais comumente utilizados. DIEP: deep inferior epigastric perforator flap, S-GAP: superior gluteal artery perforator flap, TAP: toracodorsal artery perforator flap. Retalhos Ântero-lateral da coxa DIEP S-GAP TAP Vascularidade melhor boa boa boa Variações anatômicas sim não não não Facilidade de dissecção mais fácil fácil difícil difícil Território maior grande moderado moderado Comprimento do pedículo longo (8 a 20 cm) longo curto moderado Retalhos quiméricos sim geralmente não geralmente não sim Duas equipes sim depende da área receptora geralmente não Mudança de decúbito não não sim depende da área receptora depende da área receptora Fonte: Chen HC, Tang YB. Anterolateral thigh flap: an ideal soft tissue flap. Clin Plast Surg 2003;30(3): O sistema da a. circunflexa femoral lateral é formado pela própria a. circunflexa femoral lateral, por seus ramos ascendente, transverso e descendente e pelos seus ramos perfurantes cutâneos, musculares, fasciais e ósseos. Esta rica rede vascular permite-nos confeccionar retalhos compostos dos seguintes tecidos: pele da região ântero-lateral da coxa, pele da região ântero-medial da coxa, m. vasto lateral, m. reto femoral, m. sartório, m. tensor da fáscia lata e crista ilíaca, totalizando 120 combinações diferentes (Hallock, 2002). O retalho ântero-lateral da coxa pode ser transferido, ainda, na forma de retalho fascial ou adipofascial (Kimata et al, 1997; Ao et al, 1999), ou retalho cutâneo combinado com enxerto do nervo femoral vascularizado, para reconstruções de pele e nervo periférico, simultaneamente (Kimata et al, 1997). O sistema da a. circunflexa femoral lateral é definido por Lin, Lin (2004) como um armazém nas reconstruções dos membros inferiores devido ao estoque de tecidos que podem ser transferidos dependentes do mesmo pedículo. Já Pang et al (2004) referem-se ao retalho ântero-lateral da coxa como um curinga. Devido a estas qualidades, ele vem substituindo outros retalhos nas reconstruções de partes moles (Koshima et al, 1993; Hartman et al, 2002; Marchetti et al, 2002; Chen, Tang 2003; Yu, 2004; Pang et 4

19 Introdução al, 2004; Özkan et al, 2004A; Suominen, 2003; Huang et al, 2004; Huemer et al, 2004). A área doadora ideal do retalho perfurante, segundo Lyons (2006), deve ter quatro propriedades: suprimento sangüíneo previsível e consistente; pelo menos uma artéria perfurante maior ou igual a 0,5 mm; comprimento do pedículo suficiente e; fechamento primário da área doadora sem tensão excessiva. O retalho ântero-lateral da coxa preenche perfeitamente esses quatro critérios. O retalho ântero-lateral da coxa é utilizado nas reconstruções dos membros, do tronco e, principalmente, da cabeça e pescoço. A grande qualidade dele é a versatilidade (Kimata et al, 1997; Kimata et al, 1998; Demirkan et al, 2000; Hartman et al, 2002; Kuo et al, 2002; Nakayama et al, 2002; Wei et al, 2002B; Gedebou et al, 2003; Ribuffo et al, 2003; Lin et al, 2004; Özkan et al, 2004A; Pang, 2004). Entretanto a elevação é trabalhosa, porque os vasos perfurantes são, na maioria das vezes, musculocutâneos e, também, porque eles apresentam grande variabilidade anatômica (Cormack, Lamberty, 1985; Koshima et al, 1988; Bégué et al, 1990; Kimata et al, 1997; Ao et al 1999; Tsukino et al, 2001; Valdatta et al, 2002; Yu et al, 2002; Alkureishi et al, 2003A; Alkureishi et al, 2003B; Kaplan et al, 2003; Ross et al, 2003; Yildirim et al; 2003B; Özkan et al, 2004A; Nojima et al, 2005; Tiguemounine et al, 2005). O retalho ântero-lateral da coxa é muito utilizado no Japão, na China e em Taiwan, e a maioria dos artigos publicados é proveniente destes países. No oriente, ele substituiu outros retalhos, devido, principalmente, à menor morbidade na área doadora. É considerado, por muitos, (Wei et al, 2002B; Cipriani et al, 2002; Yildirim et al, 2003C; Chen, Tang, 2003; Özkan et al, 2004A) como o retalho ideal nas grandes reconstruções. Nos países ocidentais, há certa resistência à utilização do mesmo. As causas mais citadas para tal oposição são: maior espessura do tecido celular subcutâneo, dificuldade de dissecção e, principalmente, grande variabilidade anatômica (Valdatta et al, 2001; Yu et al, 2002; Valdatta 5

20 Introdução et al, 2002; Mäkitie et al, 2003; Yildirim et al, 2003C; Lin et al, 2004; Yu, 2004; Hallock, 2004; Hage, Woerdeman, 2004; Tiguemounine et al, 2005). Na América Latina, encontramos, até o momento, um artigo (Ishida et al, 2002), uma tese de doutorado (Ishida, 2006) e duas citações nos anais do 8º Curso de Retalhos Perfurantes de 2004 (Ishida, 2004; Zumiotti, 2004) a respeito do retalho ântero-lateral da coxa. Valdatta et al (2002) propõem novos estudos anatômicos e sugerem a reunião de trabalhos ocidentais para que sejam identificadas, ou não, as principais diferenças em relação aos orientais. Em nosso hospital, utilizamos o retalho ântero-lateral da coxa há cerca de três anos e meio e os nossos achados, aparentemente, têm sido semelhantes aos encontrados nos trabalhos orientais. Diante disto, decidimos realizar estudo em cadáveres frescos, na nossa instituição, para avaliar as características anatômicas do retalho ântero-lateral da coxa nesta população. 6

21 Revisão da literatura 1.1 REVISÃO DA LITERATURA 7

22 Revisão da literatura Song et al (1984), na China, descrevem dois novos retalhos baseados na artéria circunflexa femoral lateral. Denominam-os de retalho ântero-lateral da coxa e retalho ânteromedial da coxa. Estabelecem as considerações anatômicas dos pedículos vasculares, ramos musculares e ramos cutâneos. Afirmam que o retalho ântero-lateral da coxa é baseado nos ramos cutâneos do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral e que estes vasos emergem entre os músculos reto femoral, vasto lateral e tensor da fáscia lata, na junção dos terços médio e superior da coxa. Mencionam que o diâmetro do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral é de 2 mm e o comprimento do pedículo é de 8 cm. Apesar de afirmarem que o trajeto dos vasos perfurantes é septocutâneo, afirmam que, em alguns casos, necessitaram dissecar os vasos entre as fibras do músculo vasto lateral. Taylor, Palmer (1987), em Melbourne, Austrália, realizam estudo minucioso dos territórios vasculares de todo o corpo e introduzem o conceito dos angiossomos. Neste estudo, injetam corante laranja brilhante nos vasos de 50 cadáveres frescos e substância radiopaca em seis corpos inteiros, dois membros superiores e seis membros inferiores amputados. Fotografam, radiografam, dissecam e mapeiam os territórios nutridos por um único vaso, os quais chamou de angiossomos. O suprimento sangüíneo formou uma rede tridimensional contínua, não só nos planos superficiais, mas em todos os tecidos. Encontram uma média de 374 artérias perfurantes maiores, revelando que temos, ainda, um grande potencial de novos tipos de retalhos. O território anatômico cutâneo irrigado pela mesma artéria correspondeu, na maioria das vezes, aos tecidos mais profundos irrigados pelo mesmo vaso, caracterizando um angiossomo. Portanto, o corpo humano seria, anatomicamente, composto por múltiplos blocos tridimensionais de tecidos, cuja irrigação seria fornecida por uma artéria específica. Os autores relatam que o suprimento sangüíneo do tecido fasciocutâneo pode ser proveniente de vasos superficiais ou profundos, diretos ou indiretos. Fornecem dados importantes para o 8

23 Revisão da literatura conhecimento da irrigação sangüínea de todo o corpo, que é a base para o entendimento dos retalhos cutâneos, musculocutâneos e perfurantes. O angiossomo, portanto, pode ser definido como o conjunto de tecidos disponíveis para uma transferência composta. Apesar do grande número de artigos relacionados ao retalho ântero-lateral da coxa, publicados nos últimos anos, selecionamos, para esta tese, somente os trabalhos que citam particularidades anatômicas do pedículo vascular. Para fins didáticos, organizamos os artigos por tipo de casuística (estudos em cadáveres ou estudos clínicos) e por continentes. Estudos em cadáveres Ásia Xu et al (1988), na China, estudam a irrigação sangüínea de 42 coxas de cadáveres adultos. Estudam, também, através de Doppler, a localização dos ramos cutâneos da face ântero-lateral da coxa, em 50 adultos saudáveis. Desenham um círculo, de 3 cm de raio, centrado no ponto central da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) à borda súpero-lateral da patela. Encontram sempre duas veias acompanhando a a. circunflexa femoral lateral, que em geral é ramo da a. femoral profunda. Entretanto, afirmam que a a. circunflexa femoral lateral pode, eventualmente, ser ramo direto da a. femoral comum. Citam que, do ramo descendente originam-se os vasos cutâneos, os quais, nesta série, variaram de um a oito (média de 2,5), com diâmetro de 0,6 ± 0,02 mm. Cada artéria cutânea é acompanhada por duas veias de diâmetro similar. Estes vasos seguiram trajeto musculocutâneo (m. vasto lateral), em 59,8%, com comprimento intramuscular de 15,6 ± 1,2 mm. Em 40,2%, os vasos foram septocutâneos. O comprimento do ramo descendente variou 9

24 Revisão da literatura de 8 a 12 cm. Aproximadamente, a 10 cm acima da origem da artéria perfurante, o diâmetro do ramo arterial descendente foi de 2,1 ± 0,1 mm. Nos indivíduos submetidos ao Doppler, 92% apresentaram ramos cutâneos dentro do círculo de 3 cm de raio, sendo 80%, no quadrante ínfero-lateral; 7%, no súpero-lateral; 3%, no ínfero-medial e 2%, no súpero-medial. No Japão, Kawai et al (2004) realizam trabalho anatômico em 10 membros inferiores de seis cadáveres frescos. Foi injetado material radiopaco no sistema arterial e no sistema venoso. Foram identificadas 38 artérias perfurantes, variando de dois a seis vasos por espécime. Dez artérias perfurantes apresentavam diâmetro menor que 0,5 mm; 22 entre 0,5 e 1,0 mm; e seis, maior que 1,0 mm. As artérias perfurantes com maior calibre concentraram-se no terço médio da coxa. Todos os membros foram radiografados, estereoscopicamente, para que fosse observada a estrutura tridimensional dos sistemas arterial e venoso. O sistema venoso apresentou-se na forma de uma rede poligonal. Europa Na Inglaterra, Cormack, Lamberty (1985) estudam a irrigação das coxas de 55 cadáveres através de injeção de substância radiopaca e, posteriormente, de radiografias. Encontram de cinco a sete artérias perfurantes, que atravessam o m. tensor da fáscia lata e que nutrem a parte superior da face ântero-lateral da coxa. Os maiores vasos estavam localizados à distância de 24 a 30 cm acima da linha do joelho. Bégué et al (1990), na França, realizam estudo anatômico do retalho ântero-lateral da coxa, em 32 coxas de 16 cadáveres adultos. Vinte e duas foram examinadas sem nenhum preparo específico; seis foram avaliadas após injeção de gelatina colorida nas artérias e nas 10

25 Revisão da literatura veias; e quatro com injeção de azul de metileno nos ramos cutâneos. Citam que, geralmente, a a. circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral comum; porém, em seis coxas, foi ramo da a. femoral profunda. Dizem, também, que esta variação é comum na população japonesa. O ramo cutâneo apresentou comprimento de 3 a 8 cm, com média de 5 cm. O diâmetro médio da artéria cutânea foi de 1 mm. Após a ligadura dos ramos musculares, o pedículo (ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral e ramo cutâneo) aumentou para 10 cm em média, com variação de 7 a 12 cm. O diâmetro arterial, na origem do ramo descendente, variou de 1,8 a 2,5 mm. Citam que a localização mais freqüente dos vasos perfurantes é na transição entre o terço superior e o terço médio. Em três peças, o ramo descendente originouse diretamente da a. femoral profunda. Mencionam que os vasos cutâneos foram, na maioria das vezes, septocutâneos, com exceção de duas peças, onde os vasos atravessaram algumas fibras musculares. Comentam que os resultados deles estão de acordo com os estudos de Song et al (1984); porém, contrariam os achados de Koshima et al (1989). Na Alemanha, Wolff, Grundmann (1992) estudam as variações anatômicas do sistema da a. circunflexa femoral lateral aplicadas ao retalho livre do m. vasto lateral, em 100 cadáveres. Em 40 cadáveres, estudam a circulação cutânea através de injeção de corante. Em 60, estudam as variações anatômicas do sistema da a. circunflexa femoral lateral. Mencionam que, o ramo descendente apresentou diâmetro de 2,0 a 2,2 mm, em 18 peças e de 2,3 a 2,5 mm, em 42 peças. A principal artéria perfurante apresentou diâmetro de 0,7 a 0,9 mm, em 37 peças e diâmetro de 1,0 a 1,2 mm, em 23 peças. A principal artéria perfurante localizou-se no ponto médio da linha que une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela, 17 vezes; 1 cm proximal, 14 vezes; 2 cm proximal, nove vezes; 3 cm proximal, três vezes; 4 cm proximal, duas vezes; 1 cm distal, seis vezes; 2 cm distal, sete vezes; 3 cm distal, uma vez; e 4 cm distal, uma vez. Em apenas três peças, os vasos perfurantes localizaram-se a mais de 3,0 cm do 11

26 Revisão da literatura ponto médio. Houve mais de duas artérias perfurantes em 12 peças e nenhuma artéria perfurante em duas peças. Em apenas 10% das peças, os vasos perfurantes foram septocutâneos. Na grande maioria, os vasos perfurantes foram miocutâneos. Valdatta et al (2002) estudam a anatomia em 16 coxas, de 11 cadáveres frescos da Universidade de Munique, Alemanha. Inicialmente, 24 horas antes da dissecção, injetam resina com corante na a. ilíaca externa e ligam a a. poplítea. Foi desenhado um retalho de 20 cm de comprimento e 15 cm de largura, centrado no ponto médio entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela. A a. circunflexa femoral lateral, seus ramos ascendente, transverso e descendente, os vasos perfurantes musculocutâneos e os septocutâneos foram identificados e mensurados. Foram encontradas, nos 16 cadáveres, 34 artérias perfurantes: 29 musculocutâneas e cinco septocutâneas. Em cada coxa, encontraram de uma a quatro artérias perfurantes, com média de 2,1. O diâmetro externo das artérias perfurantes foi bastante variável (0,3 a 1,8 mm, com média de 0,85 mm). Doze artérias perfurantes foram localizadas entre o terço superior e o terço médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela. Dezenove artérias perfurantes foram encontradas no terço médio e as outras três, no terço inferior. Os ramos perfurantes foram dissecados e todos originavam-se do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. Em cinco cadáveres, houve a divisão do ramo descendente em ramo descendente lateral e ramo descendente medial. As artérias perfurantes foram todas originadas do ramo descendente lateral. Com relação à a. circunflexa femoral lateral e aos ramos dela, foram encontradas muitas peculiaridades. Além da divisão do ramo descendente, já descrita acima, em um cadáver, o ramo descendente medial originou-se diretamente da a. circunflexa femoral lateral. Em outro cadáver, o ramo descendente localizou-se entre o m. vasto intermédio e o m. reto femoral e não no septo entre o m. reto femoral e o m. vasto lateral. Ainda noutro, a a. circunflexa femoral lateral originou-se da a. 12

27 Revisão da literatura ilíaca externa. O diâmetro do ramo descendente variou de 1,1 a 4,4 mm e o diâmetro da a. circunflexa femoral lateral variou de 1,5 a 6,7 mm. Mencionam que a popularidade do retalho ântero-lateral da coxa, nos países ocidentais, é bem menor do que nos países asiáticos. A razão mais citada para esta diferença é a grande variabilidade anatômica do pedículo vascular e, conseqüentemente, a dificuldade técnica no momento da dissecção do retalho. Os autores concluem, citando o grande número de variações anatômicas no presente estudo e as diferenças entre os asiáticos e os europeus. Escrevem, também, sobre a necessidade de novos estudos anatômicos. Sugerem reunir os trabalhos ocidentais, para que as principais diferenças sejam identificadas. Alkureishi et al (2003B), na Escócia, estudam o padrão vascular do retalho ânterolateral da coxa, em dez cadáveres frescos. Naqueles cadáveres, encontram 14 artérias perfurantes. Em oito coxas, a artéria perfurante foi originada do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral e, em duas, do ramo transverso. América do Norte Shimizu et al (1997), na Mayo Clinic, Rochester, Estados Unidos da América (EUA), estudam a vasculatura, de 42 coxas, de cadáveres frescos, relativa a diversos retalhos, entre eles o retalho ântero-lateral da coxa. Em 49% das peças, o trajeto do vaso foi septocutâneo e, em 51%, musculocutâneo. O comprimento médio do trajeto intramuscular foi de 27 ± 13 mm, com variação de 10 a 58 mm. O comprimento do pedículo foi de 147 ± 22 mm. O diâmetro interno do ramo arterial descendente, 2 mm após a origem na a. circunflexa femoral lateral, foi de 3,0 ± 1 mm. 13

28 Revisão da literatura Na cidade de Dallas, Texas, EUA, Nojima et al (2005) estudam o território do retalho ântero-lateral da coxa, afinado através de injeção de corante e de solução radiopaca, em 13 coxas, de sete cadáveres frescos caucasianos. Analisam, também, o diâmetro da artéria perfurante próximo à fáscia, bem como a localização e o trajeto dos vasos perfurantes. O diâmetro das artérias perfurantes foi de 1,00 ± 0,08 mm (0,84 a 1,11 mm). O número de artérias perfurantes por coxa foi de 1,69 ± 1,3 (uma a quatro). Cinco artérias perfurantes (38,5%) foram septocutâneas e oito (61,5%), musculocutâneas. Não houve diferença estatística entre os diâmetros dos vasos perfurantes musculocutâneos e os septocutâneos. Os autores determinam a localização relativa dos vasos perfurantes, devido à diferença de altura e de peso entre os indivíduos. Convertem, somente para este cálculo, as coxas esquerdas em direitas como imagem em espelho. A localização relativa longitudinal da artéria perfurante foi de 48,6 ± 8,5% da distância entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela. A distância relativa horizontal foi de 3,1 ± 3,8 %. América do Sul Ishida et al (2002) estudam 23 coxas, de 12 cadáveres frescos, e apresentam dez casos clínicos. Encontram artérias perfurantes em todas as coxas, variando de uma a quatro. Todas estavam localizadas num raio de 10 cm, a partir do ponto médio entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela. Em 87% das vezes, os vasos perfurantes eram musculocutâneos. O comprimento médio do pedículo foi de 15,3 cm, e o diâmetro arterial médio foi de 3,2 mm. Ishida (2004), de São Paulo, durante o Eighth International Course on Perforator Flaps, apresenta estudo anatômico realizado em 169 cadáveres frescos. Estudou o retalho da 14

29 Revisão da literatura a. glútea superior, o retalho da a. epigástrica inferior profunda, o retalho da a. toracodorsal, o retalho do ramo ascendente da a. circunflexa femoral lateral e o retalho ântero-lateral da coxa. O comprimento do pedículo do retalho ântero-lateral da coxa foi de 15,33 ± 3,59 cm e a espessura da derme e do tecido celular subcutâneo foi menor que a dos retalhos perfurantes da a. glútea superior, menor do que a da a. epigástrica inferior profunda, menor do que a da a. toracodorsal e menor do que a do ramo ascendente da a. circunflexa femoral lateral. Comenta que, o pedículo dos retalhos perfurantes é maior, devido ao segmento vascular intramuscular que é adicionado a ele. Em sua tese de doutorado, Ishida (2006) estuda 100 coxas, de 50 cadáveres frescos. Encontra de zero a quatro artérias perfurantes por coxa, todas dentro de um raio de 6 cm, a partir do ponto médio entre a EIAS e a borda súpero-lateral da patela. Os vasos perfurantes tiveram trajeto musculocutâneo em 75,76% e septocutâneo em 24,24%. O pedículo apresentou comprimento médio de 11,31 ± 3,12 cm e diâmetro arterial de 2,21 ± 0,85 mm. Estudos clínicos Ásia No Japão, Koshima et al (1988) descrevem três reconstruções com o retalho ântero-lateral da coxa. Comentam que, os achados intra-operatórios deles diferem da descrição de Song et al (1984), com relação ao trajeto dos vasos cutâneos. Nos três pacientes, as artérias perfurantes derivaram-se diretamente da a. circunflexa femoral lateral. 15

30 Revisão da literatura Koshima et al (1989) relatam as variações, do pedículo vascular do retalho ânterolateral da coxa, encontradas em 13 pacientes. Encontram dois padrões de ramos septocutâneos: no Tipo 1, as artérias perfurantes septocutâneas derivaram-se do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, como descrito por de Song et al (1984). Porém, este padrão foi encontrado em, somente, três pacientes. No Tipo 2, as artérias perfurantes septocutâneas originam-se diretamente da a. femoral profunda e não da artéria circunflexa femoral lateral (cinco pacientes). Nos outros cinco pacientes, os autores não encontram os vasos perfurantes, necessitando converter o retalho para ântero-medial da coxa ou retalho do m. tensor da fáscia lata. Questionam as afirmações de Song et al (1984) quanto aos vasos perfurantes serem constantes com relação à anatomia vascular, ao diâmetro e à posição. Na China, Zhou et al (1991) relatam a experiência de 32 reconstruções, em que utilizaram o retalho ântero-lateral da coxa. Nesta série, 26 pacientes eram chineses e seis, australianos. O diâmetro da artéria variou de 1,5 a 2,5 mm e o comprimento do pedículo variou de 5 a 12 cm. O principal ramo cutâneo foi derivado do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral; exceto em dois pacientes, onde o principal ramo cutâneo derivouse do ramo transverso. Dividem os vasos perfurantes em três tipos, de acordo com o trajeto: Tipo 1: septocutâneo; Tipo 2: musculocutâneo vertical; Tipo 3: musculocutâneo horizontal. Nessa série, 12 (37,5%) foram do Tipo 1; 18 (56,2%), do Tipo 2 e dois (6,3%), do Tipo 3. Os vasos perfurantes estiveram presentes em todos os casos. Relatam que a localização destes vasos foi, geralmente, 2 cm lateral e 2 cm inferior ao ponto médio da linha que une a EIAS à borda lateral da patela. Explicam que, uma grande área de pele pode ser nutrida por pequenos vasos perfurantes devido ao fenômeno da hiperperfusão, já que os ramos musculares são 16

31 Revisão da literatura ligados e o fluxo da a. circunflexa femoral lateral, que é três vezes mais calibrosa que a artéria cutânea, passa a ser exclusivo para a artéria perfurante. Koshima et al (1993) relatam 22 retalhos ântero-laterais da coxa para reconstrução de lesões em cabeça e pescoço. Referem que, baseado em estudos experimentais e clínicos, o padrão do pedículo vascular do sistema da artéria circunflexa femoral lateral apresenta variações anatômicas, segundo a origem das artérias perfurantes: a) ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral; b) ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral; c) a. femoral profunda. Relatam que, o retalho ântero-lateral da coxa apresenta muitas vantagens sobre o retalho musculocutâneo do m. reto abdominal, sobre o retalho antebraquial radial e o sobre o retalho de alça intestinal nas reconstruções na área de cabeça e pescoço. Xu et al (1996), na China, relatam mais de 120 reconstruções com o retalho ântero-lateral da coxa, desde Referem que, em dez situações, os vasos perfurantes emergiam do espaço entre os músculos reto femoral, sartório e vasto medial, obrigando-os a realizar o retalho ântero-medial da coxa. Classifica as artérias perfurantes, desses dez pacientes, em três tipos: Tipo 1 - ramo medial do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral (seis vezes); Tipo 2 ramo da a. femoral superficial (duas vezes); Tipo 3 ramo da a. femoral comum (duas vezes). Ao et al (1997), no Japão, relatam reconstruções associadas a revascularizações dos membros inferiores em cinco pacientes, utilizando o retalho ântero-lateral da coxa e o retalho ântero-medial da coxa, na forma de flow-through em cinco pacientes. Afirmam que, em menos de 30% dos pacientes, os vasos perfurantes têm trajeto septocutâneo. Mencionam 17

32 Revisão da literatura que a ausência do ramo descendente, entre os músculos reto femoral e vasto lateral, é, ocasionalmente, notada. Kimata et al (1997), no Japão, relatam série de 38 reconstruções de cabeça e pescoço, com o retalho ântero-lateral da coxa. Descrevem técnica fácil e segura para a elevação do retalho. Dez pacientes (26,3%) apresentaram vasos perfurantes septocutâneos e 28 (73,7%), musculocutâneos. Os vasos perfurantes estiveram, geralmente, localizados próximos ao ponto médio do espaço intermuscular. Preconizam iniciar a incisão pela face medial, já que os vasos perfurantes, em geral, localizam-se no septo ou lateral a ele. Após, incisam a fáscia profunda sobre o m. reto femoral e avançam, lateralmente, até localizarem os vasos perfurantes septocutâneos ou musculocutâneos. Depois da confirmação da localização dos vasos perfurantes, preconizam dissecção retrógrada até o ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. Se várias artérias perfurantes forem identificadas, preconizam utilizar a mais distal, para que tenham um pedículo maior. Após a seleção dos vasos perfurantes, completam a incisão da pele para facilitar a dissecção intramuscular dos vasos perfurantes. Com relação à vasculatura, o comprimento do pedículo variou de 8 to 20 cm e o diâmetro arterial, de 1,5 a 3,0 mm. Comparam o retalho ântero-lateral da coxa com outros retalhos livres e encontram muitas vantagens nas reconstruções de cabeça e pescoço: elevação do retalho ao mesmo tempo que a cirurgia de ressecção do tumor, diminuindo o tempo total da cirurgia e a fadiga física e mental da equipe; e a possibilidade do retalho ser desenhado, imediatamente, após a ressecção do tumor, sem restringir a ressecção de tecidos suspeitos pelo cirurgião de cabeça e pescoço. Concluem que o retalho ântero-lateral da coxa, por sua versatilidade, é adequado às reconstruções de grandes lesões na cabeça e pescoço. 18

33 Revisão da literatura Ao et al (1998) descrevem seis reconstruções de extensas lesões oromandibulares, com retalhos combinados ântero-lateral da coxa e ântero-medial da coxa. Constatam que os vasos cutâneos podem ser derivados do ramo descendente medial, do ramo descendente lateral, do ramo ascendente, do ramo inominado, da a. femoral profunda ou dos ramos musculares. Mencionam que, na experiência dos autores, os vasos perfurantes têm trajeto musculocutâneo, em 83% dos pacientes. Citam que, o ramo descendente medial pode estar presente no mesmo septo, entre os músculos reto femoral e vasto lateral. Afirmam que, a ausência de septo entre estes músculos ou a ausência do ramo descendente lateral, raramente ocorre. Nessa série, o comprimento do pedículo variou de 10 a 17 cm. Kimata et al (1998) apresentam as variações anatômicas e as dificuldades técnicas encontradas em 74 pacientes, onde indicaram o retalho ântero-lateral da coxa, livre ou pediculado. Em quatro pacientes (5,4%), devido à ausência de vasos perfurantes para o retalho ântero-lateral, foram utilizados o retalho ântero-medial (dois pacientes) e o retalho musculocutâneo do m. tensor da fáscia lata (dois pacientes). Os vasos perfurantes foram septocutâneos, em 28 coxas (37,8%); musculocutâneos, em 42 (56,8%) e ausentes, em 4 (5,4%). Nas 70 reconstruções, foram encontradas, a olho nu, 171 artérias perfurantes com diâmetro maior que 0,5 mm (média de 2,31 perfurantes, com variação de 1 a 4). Das 171 artérias perfurantes, 31 (18,1%) foram septocutâneas e 140 (81,9%), musculocutâneas. Para pesquisarem a distribuição dos vasos perfurantes no eixo, que une a EIAS ao centro da patela, dividem este eixo em 10 escalas, iniciando no zero (EIAS) e indo até 1,0 (patela). Diferentemente de Song et al (1984), que encontraram os vasos perfurantes na metade proximal da coxa, neste estudo os vasos perfurantes estiveram concentrados próximo ao ponto médio (0,5). Discordam de Koshima et al (1989), que classificam o pedículo em, apenas, dois tipos. Neste estudo, encontram oito tipos diferentes de pedículo: no Tipo 1, o ramo arterial 19

34 Revisão da literatura descendente origina-se da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente; no Tipo 2, o ramo descendente origina-se da a. femoral profunda junto à origem da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente; no Tipo 3, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral profunda, separada da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente; no Tipo 4, o ramo descendente origina-se da a. circunflexa femoral lateral; porém, a artéria perfurante origina-se do ramo transverso; no Tipo 5, o ramo descendente origina-se da a. femoral profunda junto à origem da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo transverso; no Tipo 6, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral profunda, longe da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo transverso; no Tipo 7, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral profunda, separado da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se diretamente da a. femoral profunda; e, no Tipo 8, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral comum e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente. Nos Tipos 1, 2 e 3, a artéria perfurante origina-se do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. A somatória das freqüências destes três Tipos foi de 84,3%. Individualmente, o Tipo 1 foi o mais freqüente, com 68,6% dos casos, seguido pelo Tipo 2 (14,3%), pelo Tipo 4 (5,7%), pelo Tipo 6 (4,3%), pelo Tipo 5 (2,9%) e pelos Tipos 3, 7 e 8 com 1,4% cada. Também no Japão, Sasaki et al (1998) reconstroem a parede abdominal de quatro pacientes, que foram acometidos por câncer e submetidos a grandes ressecções, com retalho livre combinado do m. tensor da fáscia lata com o retalho ântero-lateral da coxa. Mencionam que o trajeto do ramo motor do n. femoral para o m. quadríceps pode estar presente entre os ramos transverso e descendente da a. circunflexa femoral lateral. Nesta situação, recomendam a secção e posterior neurorrafia do ramo muscular do n. femoral, após a liberação dos vasos. 20

35 Revisão da literatura Utilizaram adesivo de fibrina, para manter o pedículo em contato com o retalho, minimizando a possibilidade de lesão por tração. Em três pacientes, o suprimento arterial do m. tensor da fáscia lata e do retalho ântero-lateral da coxa originou-se da a. circunflexa femoral lateral e em um, o pedículo arterial do m. tensor da fáscia lata originou-se da a. femoral profunda. O retalho composto foi elevado, baseado na a. circunflexa femoral lateral ou na a. femoral profunda. Citam que, no livro Traite des Variations du Systeme Arteriel de Dubreuil- Chambardel (1926), já havia a descrição de alterações anatômicas na origem dos ramos transverso e descendente da a. circunflexa femoral lateral: em 42% dos indivíduos, o ramo descendente originava-se diretamente da a. femoral profunda (Tipo 1); em 44%, a a. circunflexa femoral lateral bifurcava-se e formava o ramo transverso e o ramo descendente (Tipo 2); e, em 14%, os dois ramos originavam-se diretamente da a. femoral comum (Tipo 3). Salientam que o Tipo 3 requer duas anastomoses, neste tipo de retalho composto descrito. Nesta pequena série, somente encontram Tipo 1 e Tipo 2 de Dubreuil-Chambardel. No planejamento pré-operatório, incluem a angiografia para estudar os vasos na área doadora e na receptora. Ao et al (1999) relatam 25 reconstruções de cabeça e pescoço, utilizando o retalho ântero-lateral da coxa desepitelizado, para preenchimento de espaços mortos e para correção do contorno. Comentam que, a utilização do retalho ântero-lateral da coxa não é totalmente aceita, devido à grande variabilidade do sistema da a. circunflexa femoral lateral. Na experiência dos autores, pode haver outras variações anatômicas que ainda não foram descritas. Porém, citam que a dissecção não é difícil, se for realizada com cuidado e com precisão. 21

36 Revisão da literatura Luo et al (1999) publicam revisão de 168 pacientes, submetidos à reconstrução com o retalho ântero-lateral da coxa, na China. Apresentam, também, estudo anatômico realizado em 20 coxas, de 10 cadáveres, do Departamento de Anatomia da Universidade de Lousanne, Suíça. Em 94,6% dos casos clínicos e em 100% dos cadáveres, duas veias acompanharam o ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. O diâmetro das veias foi de aproximadamente 2,0 mm, sendo uma pouco mais calibrosa que a outra. Afirmam que a a. circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral profunda ou da a. femoral comum. O comprimento do ramo descendente variou de 8 a 12 cm. Referem que há, pelo menos, duas ou três artérias cutâneas e a primeira é, geralmente, a mais central e a mais calibrosa. Os autores dividem-nas em quatro tipos: 1- Perfurante musculocutânea (80,4% nos casos clínicos e 75% nos cadáveres). Este vaso origina-se do ramo descendente, penetra o m. vasto lateral e supre a pele. 2- Perfurante intermuscular cutânea (9,5% nos casos clínicos e 20% nos cadáveres). Originase do ramo descendente e tem trajeto entre os músculos reto femoral e vasto lateral. 3- Ramos cutâneos diretos (8,3% nos casos clínicos e 5% nos cadáveres). São ramos diretos do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral ou de 1,0 a 1,5 cm abaixo da origem do ramo descendente; passam pela fáscia e penetram na pele. 4- Pequenos vasos cutâneos de 0,2 a 0,3 mm de diâmetro (1,8% nos casos clínicos e 0% nos cadáveres). São pequenos vasos oriundos do m. vasto lateral. Os vasos perfurantes estiveram presentes no raio de 3 cm, centrado no ponto médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela, em 90% dos casos clínicos. A maioria esteve presente no quadrante ínfero-lateral (78%). O restante esteve presente nos quadrantes súpero-lateral (7%), ínfero-medial (3%) e súpero-medial (2%). 22

37 Revisão da literatura Demirkan et al (2000), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, relatam 60 retalhos, em 59 pacientes, para reconstrução de lesões na cabeça e no pescoço. Em todos os pacientes foi utilizado o retalho ântero-lateral da coxa, como alternativa, aos retalhos antebraquial radial e reto abdominal. Para a confecção do retalho foi traçada uma linha da EIAS à borda súpero-lateral da patela. Na seqüência, foi desenhado um círculo de 3,0 cm de raio, a partir do ponto central dessa linha. Relatam que os vasos perfurantes estão localizados neste círculo em, aproximadamente, 95% das coxas e no quadrante ínfero-lateral, em 80%. Em 12% dos casos, encontram os vasos perfurantes septocutâneos. Salientam que os problemas deste retalho são a variação na origem e a variação no curso dos vasos perfurantes. Afirmam, também, que o retalho ântero-lateral da coxa só não é mais difundido devido à grande variabilidade anatômica. Apesar disto, elegeram este retalho como a primeira escolha nas reconstruções de partes moles na área de cabeça e pescoço. Shieh et al (2000), em Taiwan, relatam série de 37 retalhos ântero-laterais da coxa para reconstruções, após cirurgia ablativa de câncer, na área de cabeça e pescoço. Os vasos perfurantes, septocutâneos ou musculocutâneos, foram encontrados em todos os casos. O padrão vascular do sistema arterial da circunflexa femoral lateral foi dividido em quatro tipos, de acordo com a direção, o trajeto e a origem dos vasos perfurantes. No Tipo I, o trajeto do vaso perfurante é musculocutâneo, vertical e derivado do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. No Tipo II, o trajeto é musculocutâneo, horizontal e derivado do ramo transverso. No Tipo III, o trajeto é septocutâneo, vertical e derivado do ramo descendente. No Tipo IV, o trajeto é septocutâneo, horizontal e derivado do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral. O Tipo I foi encontrado em 56,8%; o Tipo II, em 27,0%; o Tipo III, em 10,8% e o Tipo IV, em 5,4%. Com relação ao comprimento do vaso perfurante, no Tipo I foi de 4,83 ± 2,04 cm; no Tipo II, de 6,77 ± 3,48 cm; no Tipo III, de 3,60 ± 1,47 cm e no Tipo IV, de 7,75 23

38 Revisão da literatura ± 1,06 cm. O comprimento total do pedículo foi de 12,01 ± 1,50 cm. O diâmetro da artéria foi de 2,0 a 2,5 mm, sempre acompanhada de duas veias, com diâmetro de 1,8 a 3,0 mm. Salientam que, com o conhecimento da anatomia e o refinamento da técnica cirúrgica, o retalho ântero-lateral da coxa pode ser executado com segurança nas reconstruções, após cirurgias ablativas, no câncer de cabeça e pescoço. Kimura et al (2001) relatam a experiência de 31 reconstruções consecutivas, com o retalho ântero-lateral da coxa afinado e seis dissecções cadavéricas (10 coxas). Classificam os retalhos, de acordo com o trajeto dos vasos perfurantes dentro do tecido adiposo. No Tipo 1, o vaso encontra-se quase paralelo ao plexo subdérmico; no Tipo 2, o vaso emite ramos para o tecido adiposo num diâmetro de 2,0 cm; no Tipo 3, o vaso localiza-se próximo da fáscia profunda e, gradualmente, penetra no tecido adiposo em direção à pele. Kuo et al (2001), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, relatam a experiência clínica de 38 reconstruções, com o retalho ântero-lateral da coxa, das extremidades. Em quatro pacientes (11%), o vaso foi septocutâneo e em 34 (89%), musculocutâneo. No Japão, Yamada et al (2001) propõem uma nova maneira de elevar o retalho, através de uma grande incisão medial, ocupando três quartos da coxa, e da divisão do retalho em três porções. A porção central é utilizada para cobertura cutânea da área receptora. As porções proximal e distal, também baseadas em vasos perfurantes (em ilha), são utilizadas para o fechamento primário da área doadora, com deslizamento tipo V-Y. Utilizam este método, em 10 casos clínicos, para cobertura cutânea e de mucosa em cirurgia de cabeça e 24

39 Revisão da literatura pescoço. Encontram de três a sete artérias perfurantes (musculocutâneas ou septocutâneas), com média de 4,2. Em, apenas, um caso houve necrose parcial do retalho em ilha proximal. Ao (2002) estuda as variações anatômicas do sistema da artéria circunflexa femoral lateral e os ramos perfurantes dela, encontradas em 115 casos cirúrgicos. Foram achadas 249 artérias perfurantes laterais. Destas, 17,3% foram septocutâneas e 82,7%, musculocutâneas. Em todos os casos, houve, pelo menos, uma artéria perfurante e foi possível o transplante do retalho ântero-lateral. No lado medial, foram encontradas 33 artérias perfurantes. O ramo descendente lateral esteve ausente em 22,6% dos casos e foi suprido pelo ramo descendente medial e pelos ramos musculares do m. vasto lateral. Celik et al (2002), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, publicam artigo com informações a respeito da técnica e da estratégia da elevação do retalho ântero-lateral da coxa, com base na análise de oito perdas totais e sete parciais. Dos 672 retalhos, excluem os casos onde os vasos foram septocutâneos e os retalhos compostos, totalizando 439 casos. Em seis coxas (0,89%), não encontraram vaso perfurante. Ressaltam que o retalho ântero-lateral da coxa ganhou popularidade, por permitir a obtenção de maior área de pele que os outros retalhos, com morbidade aceitável na área doadora. Consideram o retalho ideal para reconstruções nas cirurgias de cabeça e pescoço, por tornar possível o trabalho de duas equipes simultaneamente, por apresentar pedículo longo, por possibilitar reconstruções em três planos ou retalho com duas faces de pele, por fornecer tecido cutâneo com sensibilidade, por admitir retalhos quiméricos com a inclusão dos músculos vasto lateral, reto femoral, tensor da fáscia lata ou inclusão do retalho ântero-medial da coxa. 25