MANUAL DO BENEFICIÁRIO COLETIVO EMPRESARIAL/ ADESÃO

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1 1 MANUAL DO BENEFICIÁRIO COLETIVO EMPRESARIAL/ ADESÃO A partir de agora você conta com um Plano Odontológico muito especial, que oferece amplas coberturas que irão garantir segurança e tranquilidade a você e aos seus dependentes e agregados, se previstos. Neste manual procuramos, de forma clara, referenciar as coberturas e proporcionar informações que serão úteis na utilização do seu Plano Odontológico. Esclarecemos que ficam garantidos todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, mesmo que não constem neste Manual. Também serão seguidas as diretrizes editadas pelas normativas, vigentes à época do evento. Disponibilizamos ainda: - MPS - Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - Guia de Leitura Contratual - GLC - Atendimento ao Cliente 24 horas - Cartão Individual de Identificação Para mais esclarecimentos, críticas ou sugestões, fale com o Serviço de Atendimento ao Cliente 24 horas. Teremos muito prazer em atendê-lo(a). Para contato com a Unimed Odonto, ligue: Atendimento Nacional:

2 2 1. REDE UNIMED ODONTO Sendo atendido pela Rede UNIMED ODONTO, você terá à sua disposição, sem desembolso, pelas coberturas previstas no contrato, uma ampla rede nacional de recursos. Através da Rede UNIMED ODONTO não há necessidade de autorização prévia para procedimentos de urgência ou emergência. Para os demais procedimentos, haverá necessidade de autorização. Para obter informações sobre quais procedimentos necessitam de autorização, entre em contato com o nosso Serviço de Atendimento ao Cliente. Atendimento Nacional: Informações sobre a Rede UNIMED ODONTO, acesse nosso site: Tenha sempre à mão seu Cartão de Identificação, pois ele possibilita sua agilidade no atendimento junto à Rede UNIMED ODONTO. 2. DEPENDENTES Sempre vinculados ao plano contratado, você poderá inscrever os seguintes dependentes, obedecidos os prazos contratuais: I - O cônjuge; II - O(a) companheiro(a), havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial; III - O(s) filho(s) natural(is), adotivo(s), enteado(s) e/ou menor(es) tutelado(s); IV - O menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do Beneficiário Principal ou sob sua tutela, desde que não possua bens ou meios suficientes para o próprio sustento e educação, devendo tal condição ser comprovada; V - O(s) filho(s) de qualquer idade comprovadamente incapaz(es). OBS. O parentesco para dependentes é considerado em relação ao Beneficiário Principal AGREGADOS A critério exclusivo da CONTRATADA, poderão ser aceitos como Beneficiários Agregados, conforme negociação entre as partes e mediante aceitação da CONTRATADA, desde que cadastrados no mesmo plano do Beneficiário Principal, o grupo familiar até o segundo grau de parentesco por afinidade, obedecidos os prazos contratuais. Para inclusão do agregado, obrigatoriamente, deverão ser cumpridos os seguintes requisitos:

3 3 O parentesco por afinidade seja considerado em relação ao Beneficiário Principal; O plano para os Agregados seja o mesmo do Beneficiário Principal. 3. PRINCIPAIS COBERTURAS 3.1. PLANOS UNIMED ODONTO ESSENCIAL, AMPLO E PLENO: Desde que: Decorrentes de eventos cobertos, comprovados e justificados pelo dentista assistente; Não constem como despesas não cobertas; Sejam cumpridas as carências contratuais. Procedimentos de DIAGNÓSTICO: I - Consulta inicial: Consiste em anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças e anomalias bucais do paciente, plano de tratamento e prognóstico; II - Exame histopatológico: Consiste em exame feito de tecido obtido por biópsia incisional ou excisional. O objetivo principal do exame é a definição clara de uma patologia: neoplásica, inflamatória, infecciosa, etc. No caso de neoplasias, são fornecidas informações para o estadiamento e prognóstico. Procedimentos de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: Consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal. II - Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose: Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente. III - Imobilização dentária temporária: Procedimento que visa à imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma. IV - Recimentação de trabalho protético: Consiste na recolocação de trabalho protético. V - Tratamento de alveolite: Consiste na limpeza do alvéolo dentário.

4 4 VI - Colagem de fragmentos: Consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo. VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: Consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso. VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: Consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso. IX - Reimplante de dente avulsionado: Consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização. Procedimentos de RADIOLOGIA: I - Radiografia periapical: Realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. As películas podem ser de 2,0x3,0; 2,2x3,5; 2,4x4,0, ou 3,0x4,0. II - Radiografia bite-wing: Realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. As películas podem ser de 3,0x2,0; 3,5x2,2; 2,4x4,0; 4,0x2,4; 4,0x3,0 ou 5,3x2,6. III - Radiografia oclusal: Realizada com película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem ser 5,7x7,5cm ou 5,7x7,6 cm. Procedimentos de PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL: I - Atividade Educativa Consiste em informar e motivar o beneficiário quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser fornecida orientação quanto: a) aos métodos de higienização e seus produtos, tais como escovas dentais, fios dentais, cremes dentais e anti-sépticos orais, tanto no que diz respeito à qualidade quanto ao uso; b) cárie dental; c) doença periodontal; d) câncer bucal; e e) manutenção de próteses. II - Evidenciação de placa bacteriana: Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme nas superfícies dentárias.

5 5 III - Profilaxia - polimento coronário: Consiste no polimento através de meios mecânicos da superfície coronária do dente. IV - Fluorterapia: Consiste na aplicação direta de produtos fluorados sobre a superfície dental, sendo realizada, somente, após profilaxia. V - Aplicação de selante: Consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluidas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes e na face palatina de incisivos superiores permanentes. Procedimentos de DENTÍSTICA: I - Aplicação de cariostático: Consiste na aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie bem como a eliminação de sítios de retenção de biofilme. II - Adequação do meio bucal: Consiste na remoção de tecido cariado e colocação de material obturador provisório; e/ou remoção/ diminuição de excessos/arestas ou rugosidades em restaurações/próteses fixas, visando eliminação de sítios de retenção de biofilme. III - Restauração de 1 (uma) face: Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural em uma face. IV - Restauração de 2 (duas) faces: Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em duas faces. V - Restauração de 3 (três) faces: Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural em três faces. VI - Restauração de 4 (quatro) faces ou faceta direta: Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural em quatro faces. VII - Restauração de ângulo: Consiste em utilizar manobras para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural em ângulo.

6 6 VIII - Restauração a pino: Consiste em fixar pinos, metálicos ou não, à coroa remanescente para que se possa confeccionar uma restauração com maior resistência e retenção. IX - Restauração de superfície radicular: Consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, na raiz. X - Núcleo de preenchimento: Consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção de uma restauração definitiva, não envolvendo câmara radicular. XI - Ajuste oclusal: Consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando a obtenção de harmonia oclusal. Procedimentos de PERIODONTIA: I - Raspagem supragengival e polimento coronário: Consiste na remoção de induto e/ou cálculo supragengival seguido de alisamento e polimento coronário (ausência de bolsa periodontal - sulco gengival até 4 mm de profundidade). II - Raspagem subgengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal: Consiste na remoção de induto e/ou cálculo subgengival, seguida de alisamento radicular (presença de bolsa periodontal acima de 4 mm de profundidade). III - Imobilização dentária temporária ou permanente: Consiste na imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por doença periodontal. IV - Gengivectomia/gengivoplastia: Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supraósseas (até 4 mm) ou para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e hiperplasias gengivais. V - Aumento de coroa clínica Intervenção cirúrgica para recuperação do espaço biológico (aproximadamente 3 mm a partir da crista óssea alveolar até a borda do dente) necessário do dente, para posterior tratamento. VI - Cunha distal Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito osseoangular na superfície distal de molares que dispõe de gengiva inserida reduzida. VII - Cirurgia periodontal a retalho: Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais infraósseas (acima de 4 mm) através de retalho mucoperiosteal e, subsequente debridamento da superfície radicular e correção de irregularidades das cristas ósseas.

7 7 VIII - Sepultamento radicular: Procedimento cirúrgico que consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho. Procedimentos de ENDODONTIA: I - Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final: Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico. II - Pulpotomia: Consiste em remover a polpa coronária de dentes decíduos e/ou permanentes. III - Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho: Consiste em retirar o núcleo e/ou corpo estranho da cavidade intrarradicular, com finalidade endodôntica ou protética. IV - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto: Consiste em realizar manobra em dentes com um conduto radicular, realizando a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento do conduto com material obturador. V - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos: Consiste em realizar manobra em dentes com dois condutos radiculares independente do número de raízes, realizando a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento dos condutos com material obturador. VI - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 (três) condutos: Consiste em realizar manobra em dentes com três condutos radiculares independente do número de raízes, realizando a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento dos condutos com material obturador. VII - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos ou mais: Consiste em realizar manobra em dentes com quatro ou mais condutos radiculares independentemente do número de raízes, realizando a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento dos condutos com material obturador. VIII - Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares: Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico e mecânico quando indicado e seu preenchimento com material apropriado em dentes incisivos, caninos, pré- -molares e molares.

8 8 IX - Tratamento endodôntico em dentes decíduos: Consiste em remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos com material obturador. X - Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta: Consiste no tratamento endodôntico específico com objetivo de fechamento do forame apical por um tecido duro mineralizado (apicificação e apicegênese). XI - Tratamento de perfuração radicular: Consiste no tratamento edicamentoso para selamento de perfuração radicular, por via endodôntica. Procedimentos de CIRURGIA: I - Alveoloplastia: Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após a realização de extrações múltiplas. II - Apicectomia unirradicular: Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em uma raiz. III - Apicectomia birradicular: Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em duas raízes. V - Apicectomia trirradicular: Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em três raízes. VI - Apicectomia birradicular com obturação retrógrada: Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice adicular e ainda da obturação do forame apical em duas raízes. VII - Apicectomia trirradicular: Consiste em remover cirurgicamente a zona obturação retrógrada patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em três raízes. VIII - Biópsia: Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico. IX - Cirurgia de tórus unilateral: Consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas unilaterais, na região de mandíbula e/ou maxila.

9 9 X - Cirurgia de tórus bilateral: Consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas bilaterais, na região de mandíbula e/ou maxila. XI - Correção de bridas musculares: Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva. XII - Excisão de mucocele: Consiste em remover cirurgicamente lesão dos tecidos moles (principalmente lábios), causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares. XIII - Excisão de rânula: Consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto de retenção que ocorre especificamente no assoalho da boca, associado aos ductos da glândula submandibular ou sublingual. XIV - Exodontia a retalho: Consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados que exijam a abertura cirúrgica da gengiva. XV - Exodontia de raiz resídua: Consiste em realizar extração dentária da porção radicular de dentes que já não possuem a coroa clínica. XVI - Exodontia simples: Consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados. XVII - Exodontia de dente decíduo: Consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos. XVIII - Redução cruenta (fratura alvéolo dentária): Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta). XIX - Redução incruenta (fratura alvéolo dentária): Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados (cirurgia fechada). XX - Frenectomia labial: Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base do lábio, denominado hipertrofia de freio labial. XXI - Frenectomia lingual: Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base da língua, denominado hipertrofia de freio lingual.

10 10 XXII - Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados): Consiste em remover dentes cuja parte coronária está coberta por mucosa ou quando a totalidade do dente encontra-se no interior da porção óssea. XXIII - Sulcoplastia: Consiste em realizar uma incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengiva com a finalidade de aumentar a área chapeável para próteses. XXIV - Ulectomia: Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco-gengival que normalmente envolve dentes não erupcionados. XXV - Ulotomia: Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar. XXVI - Hemissecção com ou sem amputação radicular: Consiste em realizar a separação da estrutura dentária, mediante corte, tendo por finalidade: 1º manutenção da parte sadia e a remoção da parte comprometida; 2º tratamento da área periodontal afetada com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas; pode ainda ser usada para facilitar a extração do elemento dentário. Condicionamento em odontologia: Consultas de adaptação (até três sessões/ano) para os beneficiários com comportamento não cooperativo ou de difícil manejo. Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparo de RMF (restauração metálica fundida): Procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Exerese de pequenos cistos de mandíbula / maxila: Remoção de pequenos cistos da mandíbula e / ou maxila quando a localização e características da lesão permitir a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia): Exame radiográfico tipo panorâmico.

11 11 Punção aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial: Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região bucomaxilo facial, com o uso de uma agulha de pequeno calibre ou a partir da coleta de raspado. Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato: Restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo. Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui peça protética: Restauração unitária com coroa total feita do material cerômero em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto. Reabilitação com coroa total metálica unitária - inclui peça protética: Restauração unitária com coroa total feita de material metálico em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto. Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré - fabricado - inclui a peça protética: Restauração com pino feito de material metálico (núcleo metálico fundido)/pino pré-fabricado (núcleo pré-fabricado) em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio. Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária - inclui peça protética: Cobertura para bloco (restauração) de metal em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas. Redução de luxação da ATM: Caracteriza-se por luxação da ATM (articulação têmporo-mandibular) quando na abertura máxima da boca ocorre o deslocamento do processo condilar para fora da cavidade mandibular e o paciente não é capaz de realizar a reposição da mandíbula (fechar a boca) sem ajuda. A cobertura da redução da luxação consiste no reposicionamento do processo condilar para dentro da cavidade mandibular, quando sua realização for passível em ambiente ambulatorial.

12 12 Teste de fluxo salivar: É um teste em que se observa a saliva com relação o volume secretado sob estímulo mecânico (que é o fluxo salivar). Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais: Tratamento cirúrgico da comunicação entre a cavidade bucal e cavidade nasal (fístula buconasal) e da comunicação entre a cavidade bucal e o seio maxilar (fístula bucosinusal), quando a localização e características da lesão permitir a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos ósseos/cartilaginosos na mandíbula/maxila: Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila quando a localização e características da lesão permitir a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles na mandíbula/ maxila: Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e características da lesão permitir a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem Reconstrução: Tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do crescimento anormal de células benignas originadas dos tecidos e formadores do dente, quando a localização e características da lesão permitir a realização do procedimento em ambiente ambulatorial PLANOS UNIMED ODONTO AMPLO E PLENO Além das coberturas já referenciadas, esses planos oferecem cobertura para: a. Mantenedor de espaço fixo b. Mantenedor de espaço removível c. Clareamento de dente desvitalizado d. Enxerto conjuntivo subepitelial

13 13 e. Enxerto gengival livre f. Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial g. Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica h. Radiografia panorâmica de mand/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico i. Radiografia da ATM j. Telerradiografia k. Telerradiografia com traçado cefalométrico l. Radiografia de mão e punho-carpal 3.3. PLANO UNIMED ODONTO PLENO Além das coberturas já referenciadas, esses planos oferecem cobertura para: a. Provisório para faceta b. Faceta em cerômero c. Provisório para inlay/onlay (cerômero) d. Restauração em cerômero - inlay e. Restauração em cerômero - onlay f. Coroa total acrílica prensada g. Coroa total metalo plástica - resina acrílica h. Coroa total metalo plástica - cerômero Cobertura para Documentação Ortodôntica Que contempla um conjunto de exames (radiografias, fotografias intra e extra-bucais, modelos em gesso das arcadas dentárias, e análises cefalométricas) cuja finalidade é proporcionar uma visão abrangente do paciente, permitido o exame do caso inicial com maior detalhamento. Haverá cobertura do aparelho. E para a manutenção do aparelho, de acordo com o especificado: a) 12 (doze) manutenções para aparelhos móveis; b) 24 (vinte e quatro) manutenções para aparelhos fixos. 4. CARÊNCIAS Os prazos de carência, quando previstos pela legislação, estarão descritos, no Contrato e obedecerão aos limites impostos pela Regulamentação dos Planos de Saúde.

14 14 5. COPARTICIPAÇÃO Se seu plano foi contratado com coparticipação, conforme estabelecido no contrato, os valores serão cobrados do Beneficiário Principal, havendo a discriminação dos serviços utilizados pelos Beneficiários. Coparticipação é o valor de responsabilidade do Beneficiário Principal pela utilização das coberturas do contrato. No caso de reembolso, os valores da coparticipação serão deduzidos dos valores a serem pagos ao Beneficiário. 6. LIVRE ESCOLHA E REEMBOLSO Se seu plano previr livre-escolha, você utilizará o dentista de sua preferência (particular) e solicitará reembolso das despesas. O reembolso das despesas odontológicas realizadas pelos Beneficiários e com liberdade de escolha de dentistas assistentes será efetuado de acordo com os limites previstos no Contrato e Tabela da UNIMED ODONTO em que estão relacionados os procedimentos e quantidades de unidades para reembolso. Essa tabela se encontra registrada em Cartório, conforme referenciado no contrato. Em qualquer evento coberto por este Plano de Saúde é preservada ao Beneficiário a LIVRE ES- COLHA dos serviços odontológicos, desde que legalmente habilitados e cobertos por este Plano de Saúde. Qualquer despesa somente será reembolsada respeitando-se toadas as condições contratuais. A solicitação do reembolso deverá ser solicitada através do preenchimento de formulário próprio; O relatório do odontólogo assistente, deve constar o nome do paciente, código de identificação, o tratamento efetuado e sua justificativa, data do atendimento; As contas devem ser detalhadas, discriminando honorários, materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos. O Beneficiário poderá escolher qualquer cirurgião-dentista legalmente habilitado, mesmo que não integrante da Rede Referenciada, desde que dentro da área de abrangência deste plano, para realização de todos os procedimentos cobertos no Contrato, quais sejam: Consultas Odontológicas, Exames Odontológicos Complementares, Prevenção Odontológica, Periodontia, Dentística, Endodontia e Cirurgia Odontológica Ambulatorial.

15 15 Respeitadas as condições do Contrato, o reembolso cabível dependerá da apresentação dos seguintes documentos, sempre em originais (exceto prontuário odontológico): - Honorários do Odontólogo - Recibo do dentista assistente, ou Nota Fiscal quitada, da instituição que efetuou o atendimento, contendo: nome do paciente, data da consulta, valor cobrado (numérico e por extenso), descrição do tipo de atendimento/especialidade. Do recibo, deverão constar, ainda, os dados do dentista assistente (nome, CPF, CRO especialidade, assinatura e endereço completo). - Exames Radiológicos e Serviços Auxiliares - Pedido do dentista assistente, acompanhado da Nota Fiscal quitada da instituição que efetuou o atendimento, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor cobrado (numérico e por extenso), nome de cada exame realizado, com o respectivo valor unitário e região corpórea (exame por imagem). Do Conteúdo do(s) recibo(s) ou da(s) Nota(s) Fiscal(is) deverá constar: nome do paciente, data do evento, valor cobrado (numérico e por extenso), recibos de honorários individualizados contendo os dados do profissional (nome, CPF/MF, CRO, função exercida no evento e assinatura). Dos Honorários apresentados em Nota Fiscal, deverá constar a descrição da equipe (nome, CRO, função e valor cobrado para cada profissional). Estando caracterizada a cobertura, a UNIMED ODONTO efetuará o devido reembolso ao Beneficiário no prazo de 5 (cinco) dias úteis para consultas e exames e 10 (dez) dias úteis para demais procedimentos, contados da data do recebimento da documentação correta e completa na UNIMED ODONTO, sob protocolo. Os eventos cirúrgicos e os demais procedimentos cobertos pelo Plano de Saúde e não previstos na Tabela da UNIMED ODONTO serão reembolsados por valores correspondentes aos casos análogos daquela tabela, segundo o plano no qual esteja incluído o Beneficiário. O valor do reembolso das despesas será apurado considerando a aplicação do múltiplo do plano contratado pelo Beneficiário sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela da UNIMED ODONTO. Em nenhuma hipótese, o reembolso será superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário ao profissional ou instituição. O múltiplo está referenciado no Contrato firmado. O reembolso das despesas cobertas por este Plano de Saúde será efetuado diretamente em conta corrente do Beneficiário, ou ao seu procurador legalmente constituído, através de procuração em que constem poderes específicos para receber e dar quitação. A fim de dirimir eventuais dúvidas quanto a quaisquer eventos objeto de reembolso, a UNIMED ODONTO poderá, a seu critério, solicitar laudos de exames realizados anteriormente, bem como a realização de exames periciais, prontuário ou relatório do dentista assistente completo e outros documentos que julgar necessários, ficando o processo de reembolso, nesse caso, sujeito à análise dos resultados dos referidos exames ou laudos, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido no Contrato. A UNIMED ODONTO, independentemente da adoção das medidas legalmente aplicáveis con-

16 16 tra o responsável por danos que lhe forem causados, não efetuará qualquer reembolso ou pagamento com base neste Plano de Saúde, caso haja, por parte do CONTRATANTE ou dos Beneficiários: a. Inexatidão ou omissão nas declarações fornecidas na proposta que tenham influído na aceitação do Plano de Saúde ou em qualquer pagamento previsto no Contrato; b. Fraude, tentativa de fraude ou dolo; c. Inobservância das obrigações contratuais; d. Tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência efetuada em nome da UNIMED ODONTO na elucidação do evento ou das respectivas despesas; e. Prática de atos ilícitos ou contrários à lei. Prescreve em 1(um) ano, a contar do fato gerador, a pretensão do Beneficiário em requerer junto à UNIMED ODONTO o reembolso previsto na presente cláusula (art. 206, 1º, inciso II, letra b do Código Civil Brasileiro). 7. URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS Se o seu plano não previr Livre-Escolha, em caso de urgência e emergência em que o Beneficiário não tenha condições de utilizar a rede referenciada, fica assegurado o reembolso de acordo com a Tabela Referência registrada em cartório. O procedimento será reembolsado mediante o valor apresentado na nota fiscal/recibo, limitado ao valor máximo previsto na Tabela. 8. CANAIS DE COMUNICAÇÃO Sempre que necessário, utilize os canais de comunicação disponíveis: - CENTRAL DE ATENDIMENTO Atendimento 24 horas para solucionar dúvidas sobre coberturas, carências, benefícios, solicitar autorizações de procedimentos, solicitar 2ª via de carteirinha, fazer alterações cadastrais. Entre outros. Atendimento Nacional: versão 02/12

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