As Redes de Atenção à Saúde. Eugênio Vilaça Mendes

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1 As Redes de Atenção à Saúde Eugênio Vilaça Mendes

2 A transição demográfica no Brasil BRASIL: Distribuição da população por grupos etários (%), % % % 70% % % % 30% 20% % % Fontes: IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período Revisão Rio de Janeiro, IBGE, 2004 Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

3 A transição nutricional no Brasil POPULAÇÃO ADULTA POPULAÇÃO DE 5 A 9 ANOS Fonte: Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

4 A transição tecnológica: o paradoxo da tecnologia médica Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a ha dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las de forma racional Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

5 O lado positivo da tecnologia médic a incorporação tecnológica no tratamento do infarto agudo do miocárdio e do câncer Fontes: Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366: 54-63, 2012 DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine, 366: , 2012 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

6 O lado negativo da tecnologia médic Os Estados Unidos gastam com intervenções médicas desnecessárias 30% a 50% do gasto total em saúde e esses procedimentos injustificados são responsáveis por 30 mil mortes a cada ano Fontes: Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011 Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015 Prasad VK, Cifu AS. Ending medical reversal : improving outcomes, saving lives. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2015 Gawande A. Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015

7 A transição epidemiológica: a tripla carga de doenças. Brasil, 2008 GRUPO I GRUPO II GRUPO III Grupo 1: 13,2% doenças infecciosas e causas maternas e perinatais Grupo 2: 77,2% doenças crônicas Grupo 3: 9,5% causas externas Fonte: Leite IC et al. Carga de doença no Brasil e suas regiões, Cad. Saúde Pública, 31: , 2015

8 A organização das respostas sociais aos eventos agudos e às condições crônicas pelos sistemas de atenção à saúde Condições agudas Condições crônicas Episódicas Contínuas Reativas Proativas Integradas Integradas Fontes: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

9 A transição dos sistemas de atenção à saúde Os sistemas fragmentados de atenção à saúde Os sistemas integrados de atenção à saúde: as redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

10 As características dos sistemas fragmentados de atenção à saúde Organizado por componentes isolados Organizado por níveis hierárquicos Orientado para a atenção às condições agudas e aos eventos agudos decorrentes de agudizações de condições crônicas Voltado para indivíduos O sujeito é paciente O sistema é reativo Ênfase em ações curativas e reabilitadoras Ênfase no cuidado profissional do médico Gestão da oferta Pagamento por procedimentos Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

11 A explicação da crise contemporânea dos sistemas de atenção à saúde Brecha 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas Aparelho circulatório Outras doenças Uma situação de saúde do século XXI predominância relativa de condições crônicas, sendo respondida socialmente por um modelo de atenção à saúde desenvolvido na primeira metade do século XX quando predominavam as condições agudas Por quê? O descompasso entre os fatores contingenciais que evoluem rapidamente (transições demográfica, nutricional, tecnológica e epidemiológica ) e os fatores internos (cultura organizacional, recursos, sistemas de incentivos, estilos de liderança, modelos de atenção e arranjos organizativos) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

12 O controle do diabetes No Brasil Apenas 10% dos portadores de diabetes tipo 1 apresentaram níveis glicêmicos controlados Apenas 27% dos portadores de diabetes tipo 2 apresentaram níveis glicêmicos controlados 45% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias 44% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias 16% dos portadores de diabetes apresentaram alterações renais Gasto per capita/ano em saúde: US$ 1.388,00 Nos Estados Unidos 17,9 milhões de portadores de diabetes, 5,7% milhões sem diagnóstico (32%) Apenas 37% dos portadores de diabetes apresentaram níveis glicêmicos controlados 35% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias 58% dos portadores de diabetes apresentaram doenças cardiovasculares 30% a 70% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias 15% dos portadores de diabetes submeteram-se a amputações Gasto per capita/ano em saúde: US$ 8.845,00 Fontes: Improving chronic illness care. The chonic care model. Disponível em: Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Diabetes e o baixo controle no Brasil. Disponível em: ensp fiocruz br/radis/59/03 html World Health Organization. World Health Statistics. Geneva, WHO, 2015

13 O problema crítico do SUS e sua solução O problema A incoerência entre uma situação de saúde que combina transições demográfica e nutricional aceleradas e tripla carga de doença, com forte predomínio relativo de condições crônicas, e um sistema fragmentado de saúde que opera de forma episódica e reativa e que é voltado principalmente para a atenção aos eventos agudos e às agudizações das condições crônicas A solução Estabelecer a coerência entre situação de saúde que combina transição demográfica e nutricional aceleradas e tripla carga de doença, com forte predomínio relativo de condições crônicas por meio da implantação de um sistema integrado que opera de forma contínua e proativa e que é voltado equilibradamente para a atenção aos eventos agudos e às condições crônicas: as redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

14 As diferenças entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde Organizado por componentes isolados Organizado por um contínuo de atenção Organizado por níveis hierárquicos Orientado para a atenção a condições agudas Voltado para indivíduos O sujeito é o paciente Reativo Ênfase nas ações curativas Ênfase no cuidado profissional Gestão da oferta Organizado por uma rede poliárquica Orientado para a atenção a condições crônicas e agudas Voltado para uma população O sujeito é agente de saúde Proativo Atenção integral Cuidado interdisciplinar Gestão da saúde da população Financiamento por procedimentos e com base no volume de recursos (fee for service) FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009) Financiamento por capitação ou por um ciclo completo de atendimento a uma condição de saúde e com base no valor gerado para as pessoas (fee for value) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

15 O conceito de redes de atenção à saúde As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada - e com responsabilidades sanitária e econômica por esta população Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

16 Os elementos das redes de atenção à saúde A população A estrutura operacional Os modelos de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

17 A estrutura operacional das redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

18 Um modelo de atenção às condições crônicas para o SUS Nível 3 Gestão 1-5% de pessoas com de Caso condições altamente complexas Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível % de pessoas com condições complexas Nível % de pessoas com condições simples Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

19 As evidências sobre as redes de atenç saúde Melhoram os resultados sanitários nas condições crônicas Diminuem as referências a especialistas e a hospitais Aumentam a eficiência dos sistemas de atenção à saúde Produzem serviços mais custo/efetivos Aumentam a satisfação das pessoas usuárias Fonte: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre as redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, SESMG, 2008

20 Os hospitais nas redes de atenção à saúde Os cenários sobre o futuro dos hospitais O hospital ilha A inserção dos hospitais nas redes de atenção à saúde

21 Os cenários sobre o futuro dos hospitais Hospitais como ilhas, o pior cenário: um recuo tático em função da pressão dos recursos financeiros para garantir a sobrevivência organizacional ao invés de desenvolver novos modelos de atenção à saúde Hospitais como parte de sistemas integrados de saúde, o cenário intermediário: os hospitais articulando-se com outros prestadores de serviços locais para prover uma atenção coordenada às pessoas usuárias por meio da utilização de mecanismos de integração horizontal e vertical Hospitais em redes de atenção à saúde construídas com foco na saúde da população, o melhor cenário: os hospitais indo além da integração da atenção às pessoas para focar, também, na melhoria da saúde da população Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King s Fund, 2015

22 O hospital ilha O hospital como parte de um sistema fragmentado de atenção à saúde O hospital como ponto de atenção à saúde isolado, sem comunicação horizontal com outros hospitais e sem comunicação vertical com os pontos de atenção ambulatoriais secundários, com a atenção primária à saúde, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos O hospital com um sistema de governança isolado sem integração com a governança de outros equipamentos de saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

23 Os problemas dos hospitais ilha 20% das pessoas usuárias do Medicare que receberam altas hospitalares foram reospitalizadas em 30 dias; 34,0% foram reospitalizadas em 90 dias O custo das reospitalizações não planejadas alcançaram 17,4 bilhões de dólares no Medicare em 2009 No SUS as internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial representam, em média, 25% das internações totais chegando a mais de 50% nos hospitais de pequeno porte 2006 Fontes: Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs.12: , 2010 Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King s Fund, 2015

24 Os hospitais ilhas: o caso do câncer de mama em Minas Gerais Estadiamento do tumor na chegada dos pacientes aos hospitais com Registro Hospitalar de Câncer para tratamento de câncer de mama feminina ano 2007 In situ e Estádio I Estádio II Estádio III e IV Não estadiado/si 23% 20% 27% 30% Fonte: Registros Hospitalares de Câncer em Minas Gerais. Belo Horizonte, PAVMG, 2007

25 A inserção dos hospitais nas redes de atenção à saúde Mover-se de um enfoque intraorganizacional para uma perspectiva sistêmica Trabalhar mais proximamente com parceiros regionais, especialmente com a atenção primária à saúde e a atenção ambulatorial especializada Promover a integração horizontal para obter ganhos de escala e melhoria da qualidade Operar com integração vertical com outros equipamentos de saúde compondo redes de atenção à saúde e rompendo os limites organizacionais Coparticipar de uma estrututura de governança para a construção de uma rede de atenção à saúde Utilizar métricas que possibilitem definir a integração nas redes de atenção à saúde e monitorá-la Fontes: Mendes EV As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King s Fund, 2015

26 A integração dos hospitais em redes de atenção à saúde e a eficiência Os hospitais estão, em geral, sob forte pressão dos recursos financeiros A integração dos hospitais em redes de atenção à saúde é par do aumento da eficiência econômica dos hospitais Há evidências de que a eficiência interna dos hospitais p solucionar somente uma parte dos ganhos de produtividade necessários e que uma outra parte virá da integração desses hospitais em redes de atenção à saúde A razão é que a integração em redes permite superar os problemas decorrentes das demoras de altas devidas à fragmentação do sistema de atenção à saúde e prevenir internações evitáveis, especialmente em pessoas de alto risco Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King s Fund, 2015

27 A integração horizontal e vertical dos hospitais nas redes de atenção à saúde A integração horizontal se dá quando se faz a fusão ou aliança estratégica entre dois ou mais hospitais, com o objetivo de obter ganhos de escala e de melhorar a qualidade da atenção A integração vertical se dá quando se comunicam os hospitais com diferentes pontos de atenção à saúde integrando-os em redes por meio de sistemas logísticos potentes Fonte: Aletras V et al. Economies of scale and scope. In: Ferguson B et al. Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997 Vázquez ML, Vargas IL. Organizaciones sanitarias integradas: un estudio de casos. Barcelona, Consorci Hospitalari de Catalunya, 2007

28 Os passos para a integração dos hospitais em redes de atenção à saúde Desenvolver um modelo regulatório com ênfase no desempenho d todo o sistema de atenção à saúde Estabelecer um diálogo construtivo entre gestores e prestadores de serviços Implantar novos planos de contratação dos profissionais dos hospitais que dêem suporte à continuidade da atenção e ao trabalho em equipe Estabelecer novos modelos de contratos que permitam a coordenação dos hospitais com a atenção primária à saúde e com a atenção ambulatorial especializada Desenvolver sistemas de pagamento alternativos que superem o pagamento por procedimentos gerando valor para as pessoas usuárias e alinhados com os objetivos das redes de atenção à saúde Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King s Fund, 2015

29 O impacto da integração dos hospitais em redes de atenção à saúde Redução das internações sensíveis à atenção ambulatorial e das readmissões nos serviços de urgência e emergência (Northumbria Healthcare NHSFoundation Trust) 33% de redução na taxa média de permanência, 15% de redução de novas admissões pós-alta em nursing homes e redução de 15% na mortalidade (in South Warwickshire Trust) A prestação de teleassistência pelos hospitais e a atenção domiciliar estiveram associadas a uma queda de 37% nas internações hospitalares e de 45% nas emergências (Airedale NHS Foundation Trust) Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King s Fund, 2015

30 Algumas métricas para avaliar a integração em redes dos hospitais As reinternações hospitalares em 30 dias As internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde As internações não eletivas nos últimos 100 dias As experiência de atenção coordenada reportada por profissionais de saúde e pessoas usuárias A elaboração de planos de cuidado para os momentos de transição Os contactos diretos entre os líderes hospitalares e os profissionais da atenção primária à saúde e da atenção ambulatorial especializada Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King s Fund, 2015

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