MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE: PAPEL DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE COMO ELEMENTO-CHAVE NA VIABILIDADE DO SISTEMA

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1 5º ACREDITA MINAS BELO HORIZONTE, 7 DE NOVEMBRO DE 2014 MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE: PAPEL DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE COMO ELEMENTO-CHAVE NA VIABILIDADE DO SISTEMA O EUGENIO VILAÇA MENDES

2 A TRANSIÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE ELAS SE DÃO NO CONTEXTO DOS SISTEMAS DE SAÚDE POR MEIO DE QUATRO MOVIMENTOS DE TRANSIÇÃO CONCOMITANTES: A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA A TRANSIÇÃO NUTRICIONAL TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ELAS SINALIZAM PROPECTIVAMENTE PARA UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE COM PARTICIPAÇÃO RELATIVA CRESCENTE DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS, ESPECIALMENTE DAS DOENÇAS CRÔNICAS, NA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ELAS DETERMINAM UMA TRANSIÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE: DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS PARA AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, A A

3 A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL BRASIL: Distribuição da população por grupos etários (%), % % % 70% % % % 30% 20% % % Fontes: IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período Revisão Rio de Janeiro, IBGE, 2004 Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

4 A TRANSIÇÃO NUTRICIONAL NO BRASIL POPULAÇÃO ADULTA POPULAÇÃO DE 5 A 9 ANOS Fonte: Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

5 A TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA: O PARADOXO DA TECNOLOGIA MÉDICA OS AVANÇOS NA CIÊNCIA E TECNOLOGIA TÊM MELHORADO A HABILIDADE DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE EM DIAGNOSTICAR E TRATAR AS CONDIÇÕES DE SAÚDE, MAS O ALTO VOLUME DAS TECNOLOGIAS DESENVOLVIDAS SUPERA A CAPACIDADE DOS SISTEMAS EM APLICÁ-LAS DE FORMA RACIONAL Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

6 O LADO POSITIVO DA INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIA MÉDICA: O TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E DO CÂNCER Fontes: Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366: 54-63, 2012 DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine, 366: , 2012

7 O LADO NEGATIVO DA INCORPORAÇÃO E DO USO DA TECNOLOGIA MÉDICA OS ESTADOS UNIDOS GASTAM COM INTERVENÇÕES MÉDICAS DESNECESSÁRIAS 30% A 50% DO GASTO TOTAL EM SAÚDE, O QUE SIGNIFICA ENTRE 500 A 700 BILHÕES DE DÓLARES ANUAIS E ESSES PROCEDIMENTOS INJUSTIFICADOS SÃO RESPONSÁVEIS POR 30 MIL MORTES A CADA ANO (Brownlee, 2008). Fontes: Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011

8 A CARGA DE DOENÇAS EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (DALYs)- BRASIL, 1998 GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO 1: 23,6% Doenças infecciosas e causas maternas e perinatais GRUPO 2: 66,2% Doenças crônicas GRUPO 3: 10,2% Causas externas Fonte: Schramm M et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. 9: , 2004

9 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL: A TRIPLA CARGA DE DOENÇAS UMA AGENDA NÃO CONCLUÍDA DE INFECÇÕES, DESNUTRIÇÃO E PROBLEMAS DE SAÚDE REPRODUTIVA O CRESCIMENTO DAS CAUSAS EXTERNAS A FORTE PREDOMINÂNCIA RELATIVA DAS DOENÇAS CRÔNICAS E DE SEUS FATORES DE RISCOS, COMO TABAGISMO, INATIVIDADE FÍSICA, USO EXCESSIVO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS E ALIMENTAÇÃO INADEQUADA Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

10 A TRANSIÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE OS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE OS SISTEMAS INTEGRADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE: AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

11 AS CARACTERÍSTICAS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE ORGANIZADO POR COMPONENTES ISOLADOS ORGANIZADO POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS ORIENTADO PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E AOS EVENTOS AGUDOS DECORRENTES DE AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS VOLTADO PARA INDIVÍDUOS O SUJEITO É PACIENTE O SISTEMA É REATIVO ÊNFASE EM AÇÕES CURATIVAS E REABILITADORAS ÊNFASE NO CUIDADO PROFISSIONAL DO MÉDICO GESTÃO DA OFERTA PAGAMENTO POR PROCEDIMENTOS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

12 A REGRA DA METADE NA ATENÇÃO ÀS DOENÇAS CRÔNICAS % 50% 25% 12,5% Série1 CASOS TOTAIS CASOS DIAGNOSTICADOS CASOS CONTROLADOS CASOS COM PROGRAMAS DE PREVENÇÃO FONTE: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: , 1992.

13 O CONTROLE DO DIABETES NO BRASIL NOS ESTADOS UNIDOS APENAS 10% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 1 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS APENAS 27% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 2 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS 45% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS 44% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS 16% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM ALTERAÇÕES RENAIS GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 721,00 17,9 MILHÕES DE PORTADORES DE DIABETES, 5,7% MILHÕES SEM DIAGNÓSTICO (32%) APENAS 37% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS 35% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS 58% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM DOENÇAS CARDIOVASCULARES 30% A 70% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS 15% DOS PORTADORES DE DIABETES SUBMETERAM-SE A AMPUTAÇÕES GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 7.164,00 Fontes: Dominguez BC. Controle ainda é baixo no Brasil. RADIS, 59: 11, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. National Diabetes Statistics Disponível em: World Health Organization. World Health Statistics Geneva, WHO, 2011

14 O PROBLEMA A INCOERÊNCIA ENTRE UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE QUE COMBINA TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E TRANSIÇÃO NUTRICIONAL ACELERADAS E TRIPLA CARGA DE DOENÇA, COM FORTE PREDOMINÂNCIA DE CONDIÇÕES CRÔNICAS, E UM SISTEMA FRAGMENTADO DE SAÚDE QUE OPERA DE FORMA EPISÓDICA E REATIVA E QUE É VOLTADO PRINCIPALMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E ÀS AGUDIZAÇÕES DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, FONTE: MENDES (2009)

15 A EXPLICAÇÃO DA CRISE CONTEMPORÂNEA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE BRECHA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas Aparelho circulatório Outras doenças UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE DO SÉCULO XXI, COM PREDOMINÂNCIA RELATIVA DE CONDIÇÕES CRÔNICAS, SENDO RESPONDIDA SOCIALMENTE POR UM MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE DESENVOLVIDO NA PRIMEIRA METADE DO SÉCULO XX QUANDO PREDOMINAVAM AS CONDIÇÕES AGUDAS POR QUÊ? O DESCOMPASSO ENTRE OS FATORES CONTINGENCIAIS QUE EVOLUEM RAPIDAMENTE (TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA, NUTRICIONAL, TECNOLÓGICA E EPIDEMIOLÓGICA ) E OS FATORES INTERNOS (CULTURA ORGANIZACIONAL, RECURSOS, SISTEMAS DE INCENTIVOS, ESTILOS DE LIDERANÇA, MODELOS DE ATENÇÃO E ARRANJOS ORGANIZATIVOS) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

16 A SOLUÇÃO DO PROBLEMA A SITUAÇÃO DE TRIPLA CARGA DE DOENÇA COM PREDOMÍNIO RELATIVO FORTE DE CONDIÇÕES CRÔNICAS EXIGE UM SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE QUE OPERA DE FORMA CONTÍNUA E PROATIVA E VOLTADO EQUILIBRADAMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS: AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

17 AS DIFERENÇAS ENTRE OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE ORGANIZADO POR COMPONENTES ISOLADOS ORGANIZADO POR UM CONTÍNUO DE ATENÇÃO ORGANIZADO POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES AGUDAS VOLTADO PARA INDIVÍDUOS O SUJEITO É O PACIENTE REATIVO ÊNFASE NAS AÇÕES CURATIVAS CUIDADO PROFISSIONAL GESTÃO DA OFERTA ORGANIZADO POR UMA REDE POLIÁRQUICA ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES CRÔNICAS E AGUDAS VOLTADO PARA UMA POPULAÇÃO O SUJEITO É AGENTE DE SAÚDE PROATIVO ATENÇÃO INTEGRAL CUIDADO INTERDISCIPLINAR GESTÃO DE BASE POPULACIONAL FINANCIAMENTO POR PROCEDIMENTOS FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009) FINANCIAMENTO POR CAPITAÇÃO OU POR UM CICLO COMPLETO DE ATENDIMENTO A UMA CONDIÇÃO DE SAÚDE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

18 O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE SÃO ORGANIZAÇÕES POLIÁRQUICAS DE CONJUNTOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE, VINCULADOS ENTRE SI POR UMA MISSÃO ÚNICA, POR OBJETIVOS COMUNS E POR UMA AÇÃO COOPERATIVA E INTERDEPENDENTE, QUE PERMITEM OFERTAR UMA ATENÇÃO CONTÍNUA E INTEGRAL A DETERMINADA POPULAÇÃO, COORDENADA PELA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - PRESTADA NO TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O CUSTO CERTO, COM A QUALIDADE CERTA E DE FORMA HUMANIZADA - E COM RESPONSABILIDADES SANITÁRIA E ECONÔMICA POR ESTA POPULAÇÃO Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

19 AS EVIDÊNCIAS SOBRE AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE MELHORAM OS RESULTADOS SANITÁRIOS NAS CONDIÇÕES CRÔNICAS DIMINUEM AS REFERÊNCIAS A ESPECIALISTAS E A HOSPITAIS AUMENTAM A EFICIÊNCIA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE PRODUZEM SERVIÇOS MAIS CUSTO/EFETIVOS AUMENTAM A SATISFAÇÃO DAS PESSOAS USUÁRIAS Fonte: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre as redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, SESMG, 2008

20 OS ELEMENTOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE A POPULAÇÃO A ESTRUTURA OPERACIONAL OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

21 A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

22 OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

23 DUAS CARACTERISTICAS BÁSICAS NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS A ESTABILIZAÇÃO O AUTOCUIDADO APOIADO Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

24 A ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS HbA1c (%) CUSTO MÉDIO (EM US $) AUMENTO % % % % % Fontes: Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: ,1996 Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: , 1997.

25 O AUTOCUIDADO APOIADO As mudanças no autocuidado apoiado objetivam preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde e a atenção à saúde prestada. Isso se faz por meio de: Ênfase no papel central das pessoas usuárias no gerenciamento de sua própria saúde; Uso de estratégias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliação do estado de saúde, a fixação de metas a serem alcançadas, a elaboração dos planos de cuidado, as ações de resolução de problemas e o monitoramento; Organização dos recursos das organizações de saúde e da comunidade para prover apoio ao autocuidado dos usuários. Fonte: Improving chronic illness care. The chronic care modelo. Disponível em: acesso em dezembro de 2010

26 OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO UM MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS PARA O SUS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

27 O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CHRONIC CARE MODEL) Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 (Direito de uso de imagem concedido pelo American College of Physicians/Tradução de responsabilidade do autor)

28 AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE A organização da atenção às condições crônicas é parte do plano estratégico da organização; Os líderes da organização dão suporte à implantação do modelo; Os processos de melhoria da atenção às condições crônicas estão integrados nos programas de qualidade da organização. DESENHO DA ATENÇÃO À SAÚDE Há uma clara divisão de papéis na equipe multidisciplinar em função dos estratos de risco das condições crônicas; Há oferta da atenção programada e não programada; Há oferta regular da atenção programada, individual e em grupo; Utilizam-se regularmente novas tecnologias de encontros clínicos não individuais SUPORTE ÀS DECISÕES Utilizam-se regularmente as diretrizes clínicas; A APS está integrada com os especialistas que dão suporte às suas ações; Há um sistema regular de educação permanente dos profissionais de saúde; Há uma oferta regular de educação em saúde para as pessoas usuárias. Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998

29 AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA AUTOCUIDADO APOIADO Utilizam-se rotineiramente os instrumentos de autocuidado apoiado; Há um plano de autocuidado apoiado elaborado, em conjunto, pela equipe de saúde e pela pessoa usuária, com metas pactuadas; O plano de autocuidado apoiado é monitorado regularmente; A equipe multidisciplinar está capacitada para apoiar a pessoa usuária no seu autocuidado. SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA Há um prontuário clínico eletrônico capaz de gerar o registro das pessoas usuárias por condições de saúde e por estratos de risco; O prontuário clínico eletrônico é capaz de prover lembretes e alertas para as pessoas usuárias e para os profissionais de saúde e contém informações necessárias para elaborar e acompanhar o plano de cuidado; O prontuário clínico eletrônico é capaz de dar feedbacks para a equipe de saúde e para as pessoas usuárias. RECURSOS DA COMUNIDADE Há uma ligação estreita entre os serviços de saúde e as organizações da comunidade que possam prover serviços complementares; Há um Conselho Local de Saúde que faz o controle social efetivo das unidades de saúde, incluindo a elaboração e o monitoramento da programação. Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998

30 O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente : an integrated health care experience. Revista de Innovacion Sanitaria y Atencion Integrada. 1:1, 2008

31 O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE DE DAHLGREN E WHITEHEAD Fonte: Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stocolm, Institute for Future Studies, 1991.

32 O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) Gestão de C aso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 3 1-5% de pessoas com condições altamente complexas Nível % d e pessoas com condições complexas Nível % de pessoas com condições simples Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

33 O DECÁLOGO DE CHRIS HAM PARA OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DE ALTA PERFORMANCE EM CONDIÇÕES CRÔNICAS COBERTURA UNIVERSAL AUSÊNCIA DE PAGAMENTO DIRETO NO PONTO DE ATENÇÃO FOCO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE E NA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS APOIO ÀS PESSOAS USUÁRIAS, CUIDADORES E FAMÍLIAS PARA O AUTOCUIDADO PRIORIDADE PARA A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE GESTÃO DE BASE POPULACIONAL COORDENAÇÃO E CONTINUIDADE DA ATENÇÃO SUPORTE DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO COORDENAÇÃO EFETIVA DO CUIDADO ESTAS CARACTERÍSTICAS DEVEM SER INTEGRADAS NUM TODO COERENTE, OU SEJA, EM REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Fonte: Ham C. The ten characteristics of the high-performing chronic care system. Health Economics, Policy and Law, 5: 71-90, 2010

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