Ponto de Vista Histórico: Centros de Nefrologia da Grande São Paulo e região Central do Brasil

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1 6 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-13 Ponto de Vista Histórico: Centros de Nefrologia da Grande São Paulo e região Central do Brasil Marli Cavalheiro Gregório Atualmente só na Grande São Paulo há mais de cinquenta centros e ou serviços de Nefrologia. Alguns funcionando há mais de 30 anos, outros comemorando cinco anos. De uma época em que poucos médicos eram interessados em rim, o doutor Emil Sabbaga lembra do primeiro rim artificial que chegou ao Hospital das Clínicas. O ano era Hoje a Unidade de Transplante Renal do HC contabiliza mais de transplantes. A história da Nefrologia da Escola Paulista de Medicina começou em O doutor Horácio Ajzen conta que naquela época o líquido de diálise era preparado na hora, sendo necessário a cada duas horas dissolver os sais no banho de diálise. Nesta edição, o leitor vai conhecer as diferentes realidades dos centros de Nefrologia da Grande São Paulo, além das histórias dos serviços nefrológicos prestados em algumas cidades da região central do país como Anápolis, Campo Grande e Cuiabá. Em 20 anos mais de transplantes (Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP) Passados 33 anos de ter pertencido à equipe do renomado nefrologista americano John Merriel, o doutor Emil Sabbaga - atualmente Chefe da Unidade de Terapia Renal e de Diálise do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP -, diz que sente-se orgulhoso de pertencer à John Merriel Memorial Society, e de ter sido um dos poucos médicos brasileiros que atuaram com o precursor do transplante de rim. Relembrando sua época de iniciante como médico, ele conta que em 1952 quando começou a residência no Hospital das Clínicas, de São Paulo, trabalhava num enfermaria chamada 3 ª Clínica Médica. Em 1953, com o apoio do professor Otávio Rodovalho foi criada na 3 ª Clínica uma subdivisão de áreas e, por sugestão nossa, foi instalada a área de doenças renais. Eu era residente e a área foi assumida pelo professor José Barros Magaldi, de saudosa memória e que muitos anos depois se transformou no primeiro professor de Nefrologia da Universidade de São Paulo. Segundo o professor Sabbaga, naquela época existiam alguns médicos interessados em rim, mas que não se constituíam em unidades específicas. Posteriormente, com a eliminação de diversas áreas de Clínica Médica e a formação de uma área só, foi oficializado esse grupo de doenças renais sob a chefia do professor Magaldi, com a colaboração de alguns médicos, entre eles os doutores Carlos V. de Faria, Israel Nussenzveig, Homero Pastore. Depois, muitos médicos se associaram ao serviço, como os doutores Jenner Cruz e Tito Ribeiro de Almeida. Em 1957, lembra ele, o Serviço do HC importou o rim artificial, que foi o primeiro rim realmente a funcionar em São Paulo e, em torno dele, criou-se uma especialidade de tratamento da insuficiência renal aguda. Nessa época, a biópsia renal já era feita nesse hospital e o professor Lopes de Faria (já falecido) era o patologista da unidade. O doutor Sabbaga assinala que o rim artificial passou a ser um chamariz para os casos de insuficiência renal aguda e eram feitas muitas diálises. Porém, ainda não existiam fístulas, as diálises eram feitas através de cirurgia, com no máximo quatro vias de acesso (braços esquerdo e direito, e pernas esquerda e direita). E, por isso, as diálises estavam limitadas às vias de acesso; só eram feitas em último caso. Portanto, eram dialisados os doentes agudos, uma vez que os crônicos exigiam mais diálises. Era um procedimento mais trabalhoso, pois era necessário um cirurgião para secar a

2 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): veia. O rim artificial foi sendo aperfeiçoado e hoje temos máquinas ultra modernas, que proporcionam uma hemodiálise muito segura e tranquila. Por volta de 1960, as áreas de insuficiência renal aguda, hipertensão e glomerupatias já estavam bem estabelecidas. Em 1962, foi iniciado o tratamento do crônico, com diálise peritoneal de repetição e, só alguns anos mais tarde com o advento da fístula arterovenosa é que os doentes crônicos passaram a fazer diálise de repetição. O professor Sabbaga conta que em 21 de janeiro de 1965, em colaboração com a Clínica Urológica Prof. Geraldo Campos Freire, foi feito o 1º transplante renal no HC e na América do Sul. Posteriormente criou-se uma Unidade de Transplante Renal, com a colaboração dos especialistas em Nefrologia e Urologia, unidade essa que hoje é a maior da América do Sul pelo número de transplantes realizados (2.212). Foi o transplante de rim, através de todas as conotações de ordem clínica e imunológica que propiciou o advento de outros transplantes de órgãos. Depois disso é que vieram os transplantes de coração, de fígado e de medula óssea. Ele ressalta que desde 1950, a Unidade de Nefrologia tinha laboratório de investigação em pesquisa básica. Um dos pioneiros em hipertensão experimental foi o doutor José B. Magaldi em colaboração com o doutor Carlos V. Faria. Eles fizeram os primeiros trabalhos na América sobre hipertensão experimental em ratos. Daí nasceram e cresceram os laboratórios de pesquisas e hoje nós temos um grande laboratório na USP fazendo pesquisas em Fisiologia, Fisiopatologia, Glomerupatias e Hipertensão, em animal experimental. No entender do professor Sabbaga, os dois grandes marcos da Nefrologia foi a descoberta do rim artificial e o transplante renal. Antes disso, os doentes morriam. Com o advento dessas duas áreas, o renal crônico, que antes tinha sua vida limitada pela própria evolução da doença, hoje pode optar pela diálise ou pelo transplante. Temos hoje mais de 60 pacientes transplantados com mais de 20 anos de transplante. O professor conta que em 1961 foi aos Estados Unidos, porque estavam surgindo os primeiros casos de transplante renal de indivíduos não idênticos. Acho que foi esse o impulso básico da minha vida, porque eu tinha esperança de que poderíamos resolver o caso de um paciente com doença renal evolutiva com uma troca de órgão. Três anos depois de seu retorno, em 1962, o professor Sabbaga já estava fazendo transplante de rim. Ele enfatiza que o pioneiro em diálise foi o doutor Tito Ribeiro de Almeida, que criou um rim artificial doméstico e estimulou o grupo a adquirir o rim americano. O doutor Tito marcou uma época, finaliza. Antes um ato heróico, hoje uma rotina (Centro de Nefrologia e Diálise-Cened) A história do Centro de Nefrologia e Diálise - CENED- uma unidade-satélite que presta serviços ao Hospital Cruz Azul, além de outros, não difere de outras unidades criadas por nefrologistas para prestar assistência ao paciente dialítico. Os espaços físicos e a aparelhagem podem ser diferentes, mas as condições difíceis devido aos baixos valores pagos pela Previdência Social são semelhantes. Segundo o doutor Luiz Sérgio F. Azevedo, um dos sócios do Cened, apesar de estarem no mercado desde 1980, o Serviço atualmente não conta com máquinas sofisticadas. Porém, há oito anos, a situação era diferente e o Cened tinha à disposição de seus pacientes aparelhagem de primeira linha. Na opinião do doutor Azevedo - da equipe do doutor Emil Sabbaga - os equipamentos utilizados, de modo geral, nos hospitais e clínicas nefrológicas causam espécie aos nefrologistas estrangeiros. Quando foi instalado, o Cened prestava serviço dentro do Hospital Santa Cruz, um dos primeiros na cidade de São Paulo a oferecer tratamento dialítico para os pacientes crônicos. Nessa época, devido à qualidade de seus serviços, o Centro era o cheque especial do hospital. De uma época em que a remuneração das diálises eram bem melhores e em que era possível trabalhar com máquinas modernas através do sistema de leasing,

3 8 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-13 o doutor Azevedo acentua que a redução no pagamento das diálises por parte da Previdência tem levado os especialistas a administrar os serviços. Muitos hospitais não têm o serviço de diálise porque trata-se de um procedimento deficitário. Segundo o doutor Azevedo, a evolução no tratamento dialítico foi enorme, enquanto há três décadas as diálises eram preparadas manualmente, o corpo de enfermagem não recebia treinamento específico e o trabalho do médico era muito mais exigido, atualmente os equipamentos são sofisticados e muito seguros, além de os enfermeiros dessa área estarem bem treinados. A enfermeira de diálise é fundamental, pois ela é a executora do tratamento, diz o doutor Azevedo que acrescenta: também aprendemos a tratar clinicamente o doente, aprendendo a controlar os problemas ósseos e o alumínío da água, por exemplo. Para o especialista, este tipo de tratamento passou por grandes transformações. Já foi um ato heróico, hoje é um ato rotineiro. Transplantes serão retomados em maio (Hospital Santa Marcelina) Trinta e cinco novas máquinas individuais acabam de ser instaladas na ala também nova do Serviço de Nefrologia do Hospital Santa Marcelina, que agora conta com 29 leitos e uma unidade de transplantes com seis leitos. Coordenado pelo doutor Ruy Barata, o Serviço foi implantado em 1976, sendo que a especialidade existia no hospital desde Segundo o doutor Ruy Barata, nesse período apenas os transplantes foram interrompidos, em 1985, em função de outras necessidades de tratamento dos pacientes da região Leste de São Paulo, onde está localizado o Santa Marcelina. Com o novo centro instalado numa área maior será possível voltarmos a fazer transplantes já a partir do mês de maio próximo Ele enfatiza que o Serviço tem capacidade para atender 100 pacientes por dia em programa de hemodiálise, CAPD e diálise peritoneal. No hospital também funciona um serviço de patologia renal em conjunto com o de urologia. Contando com uma equipe de 13 especialistas e dois residentes, o doutor Ruy Barata considera que a maior dificuldade para tocar um Serviço de Nefrologia de qualidade é o treinamento dos profissionais, que leva de três a quatro anos. Nossa maior dificuldade é com a formação, pois demanda recursos financeiros, tempo e trabalho. Na minha opinião, o Nefrologista deveria ser o melhor clínico geral, porque a insuficiência renal é uma das patologias mais complicadas, uma vez que todos os sistemas do organismo ficam afetados. Reformas para atender mais pacientes (Santa Casa de Misericórdia de Santo Amaro) Localizado numa região pobre da cidade de São Paulo, o Serviço de Nefrologia da Santa Casa de Misericórdia de Santo Amaro vem prestando atendimento aos pacientes nefropatas desde dezembro de Atualmente passa por reformas, adequando suas instalações para atender um número maior de pacientes. Segundo os doutores Luiz Antonio Lucarelli e José Antonio de Lima, que dividem a responsabilidade do Serviço, atualmente estão em programa 100 pacientes em hemodiálise, 30 em CAPD e, em média, 12 pacientes são transplantados por ano em centros de referência. Enfrentamos muitas dificuldades para recebermos credenciamento e a luta continua, porque sempre nos defrontamos com inúmeros problemas devido às características da região extremamente carente. Atuamos num serviço surrealista. Para se ter idéia desta situação, 21% dos pacientes atendidos no Serviço são desnutridos graves e a maioria é hipertenso severo. Os doutores Lucarelli e Lima acrescentam que todos os pacientes recebem assistência integral através do SUS, sempre norteada pelos princípios de um hospital filantrópico, onde a atuação dos voluntários e do Serviço Social tem tido papel preponderante para minimizar as dificuldades enfrentadas pelos pacientes

4 J. 9 Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-13 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): renais crônicos. Por iniciativa dos voluntários é doada uma cesta básica por mês para cada paciente. Exigências não condizem com valores pagos (Hospital Jaraguá) Quando começou, em 1980, o espaço era pequeno para a demanda. Aos poucos o Serviço de Nefrologia do Hospital de Jaraguá foi crescendo e hoje tem capacidade para fazer 850 diálises por mês, apesar de estar realizando apenas 600. À frente do Serviço, desde sua implantação, está a doutora Maria Margarida Galvão que conta com outros quatro nefrologistas para atender os 60 pacientes. Segundo ela, o Serviço tem infra-estrutura para atender até a sua capacidade. Estamos aguardando a expansão do teto pelo INSS, porque a procura é grande e no momento não podemos atender mais ninguém. Apesar de estar capacitado para fazer transplantes, o Serviço presta atendimento apenas em hemodiálise e CAPD e, esporadicamente, em diálise peritoneal. Para realizarmos transplantes seria preciso a aceitação dos proprietários do hospital que pertence à Amesp, ressalta a doutora - que durante um ano atuou em Paris, na equipe do professor Hamburger. Como um Serviço terceirizado, a doutora Maria Margarida conta que a grande dificuldade foi a organização dele, pois foi preciso enfrentar muita burocracia. Segundo ela, a manutenção é outro problema, porque temos 14 funcionários e o material utilizado é muito caro. O SUS aumenta as exigências, mas continua pagando a mesma coisa. A doutora Maria Margarida entende que qualquer especialidade exige dedicação, vivência e experiência. A situação já esteve pior (Hospital Panamericano) Quando começou o Serviço, em 1976, a maioria dos pacientes estava na faixa dos 20 anos. Hoje a média de idade dos pacientes do Hospital Panamericano é de 60 anos. Para o doutor Jalil Domingos, responsável pela parte clínica e no Serviço desde o seu começo, essa mudança de faixa etária ocorre porque atualmente o acesso é mais fácil e o tratamento é mais simples permitindo uma sobrevida boa. Nosso Serviço foi um dos primeiros da cidade de São Paulo, numa época em que a hemodiálise era o filé da medicina, do ponto de vista econômico, assinala o doutor Domingos. Com 58 pacientes em programa de hemodiálise, sendo alguns em diálise peritoneal, ele acentua que no Serviço não é realizado transplante, devido à dificuldade em se montar uma equipe que se submeta ao valor pago pelo SUS, uma vez que a totalidade dos pacientes são atendidos pelo Sistema Único de Saúde. Ele conta que, em 1986, o cirurgião Waldemar Ortiz fez um transplante naquele Serviço, coroado de êxito e que permitiu ao paciente uma sobrevida de alguns anos. Atualmente esse procedimento está difícil, porque os convênios também não bancam os custos de um transplante. Otimista, ele diz que a situação já esteve pior, mas existem perspectivas de melhora. Com uma equipe de quatro especialistas e um corpo de enfermagem, o Serviço conta com sete máquinas duplas e duas individuais. Desde 1990 o Serviço está terceirizado e, no entender do doutor Domingos, isso permite maior autonomia, principalmente quanto às prioridades. Já do ponto de vista financeiro depende da negociação, ressalta o doutor. Padrão de atendimento de países desenvolvidos (Hospital Evaldo Foz) Com uma taxa de mortalidade nos mesmos níveis dos países de Primeiro Mundo, em torno de 7% ao ano, o Serviço de Nefrologia do Hospital Evaldo Foz vem, ao longo dos anos, se esmerando para proporcionar um padrão de atendimento dos países desenvolvidos. Criado em setembro de 1983, presta assistência aos

5 10 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-13 conveniados da Interclínicas. O doutor Manuel Carlos M. Castro, responsável técnico pela área de Nefrologia, conta que a primeira hemodiálise aconteceu em fevereiro de 1984 e, atualmente tem 20 pacientes no programa de hemodiálise e de diálise peritoneal. No começo eram três máquinas, hoje são seis, além de uma instalada na UTI. Apesar de o hospital ter estrutura e equipe para fazer transplantes, isso não acontece porque o convênio não assume esse tipo de procedimento, acentua o doutor Manuel Castro. Os pacientes que necessitam ser transplantados são encaminhados a quatro centros: Hospital das Clínicas, Hospital São Paulo, Faculdade de Medicina da Unicamp e Unesp de Botucatu. Entre os anos de 1992 e 1993, 30% dos pacientes foram transplantados. Segundo o nefrologista, o Serviço que coordena apresenta um baixo índice de mortalidade e de morbidade, com uma internação por paciente/ano, que é índice de países do Primeiro Mundo. Estamos nos preparando e capacitando para estabelecer um programa de hemodiálise de curta duração, utilizando membranas mais biocompatíveis, que deverá reduzir o tempo de diálise. O doutor Manuel Castro ressalta que essa modalidade de tratamento deverá ser implantada dentro dos padrões dos países desenvolvidos. Oferecer um padrão de excelência é condição sine qua non da equipe e da administração, completa o especialista. Hospital do Rim e Hipertensão Arterial pronto neste semestre (Escola Paulista de Medicina/Hospital São Paulo) Até meados deste ano deve estar pronto o Hospital do Rim e Hipertensão Arterial, que vai possibilitar a assistência nefrológica dentro dos mais sofisticados recursos tecnológicos. Sua construção foi iniciada em 1989 com auxílio de órgãos governamentais. A história da Unidade de Diálise na disciplina de Nefrologia da Escola Paulista remonta a 1955 com a vinda de um rim artificial tipo Kolff Merril da Travenol onde o líquido de diálise era preparado na hora, sendo necessário a cada duas horas dissolver os sais no banho de diálise. Quem conta é o professor Horácio Ajzen, Coordenador do curso de pós-graduação em Nefrologia da UNIFESP/EPM, o processo era cansativo, pois além do cirurgião eram necessários outros profissionais para controlar as condições clínicas do paciente. Segundo o professor, devido às dificuldades, as diálises somente eram indicadas para pacientes com insuficiência renal aguda enquanto os pacientes com insuficiência crônica permaneciam em tratamento conservador. Entre 1956 e 1973 não realizamos hemodiálise no nosso serviço, principalmente em virtude dos escassos recursos financeiros e a limitada sobrevida dos renais agudos. O professor acentua que nesse período os pacientes agudos e alguns crônicos eram transferidos para o HC, onde eram atendidos graças à amizade e compreensão dos responsáveis por aquela unidade. O doutor Ajzen conta que a diálise peritoneal foi iniciada em 1963 e cujos líquidos também eram preparados pela equipe no laboratório central. Naquela época o catéter era rígido e colocado na cavidade abdominal a cada sessão de diálise através de um trocater. Somente em 1979 passamos a utilizar a Prótese de Deane possibilitando a colocação do catéter por diversas vezes pelo mesmo orifício. Esse procedimento muitas vezes resultava na infecção do orifício ou mesmo na perda do catéter para dentro da cavidade abdominal o que exigia geralmente uma intervenção cirúrgica. Segundo o professor, em 1973 foi iniciada a construção de uma unidade de diálise com rins Travenol tipo RSP no Hospital São Paulo. Enquanto a unidade estava sendo montada e como não tínhamos experiência com diálise crônica, solicitamos ao professor Emil Sabbaga que recebesse nossos residentes em sua unidade que já funcionava há algum tempo. No HC os residentes puderam aprender as técnicas relacionadas à instalação da hemodiálise, as complicações que ocorriam e os meios terapêuticos para contorná-las. Nessa época a via de acesso já era o Schunt AV de Scribner. Ele acrescenta que, com a volta dos residentes agora treinados e a unidade instalada foi iniciado, além

6 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): do atendimento eficiente aos renais agudos, um programa crônico de hemodiálise. Como não podíamos estender o programa, devido ao número limitado de rins artificiais, formou-se uma comissão que, por critérios clínicos e sócio-econômicos, determinava quais os pacientes que poderiam ser admitidos no programa. O professor relembra que nem sempre esses critérios eram aceitos pelo corpo de residentes. Por isso acontecia de alguns residentes dialisarem escondido na calada da noite um ou outro paciente que a comissão não havia indicado para o tratamento. Em 1976, segundo o professor Ajzen, é que começaram a utilizar a fístula AV, que facilitou o tratamento dos pacientes crônicos. E, em 1980, com dialisadores do tipo capilar foi instalada uma unidade satélite de hemodiálise. O programa agudo e crônico estava em pleno desenvolvimento, o que possibilitou a realização de trabalhos científicos para teses de mestrado e doutorado que foram posteriormente apresentados em congressos e publicados em revistas especializadas. O programa de diálise para pacientes renais crônicos foi incrementado a partir de 1983, quando foi iniciada a CAPD. Também nessa época foi criado o Instituto de Estudos e Pesquisas em Nefrologia e Hipertensão (Ipepenhi), que permitiu a obtenção de um convênio com o SUS e a unidade satélite, que possibilitou o incremento dos atendimentos. O professor ressalta que, além da unidade satélite, a disciplina de Nefrologia manteve uma unidade de hemodiálise peritoneal, voltada a pacientes renais agudos e ao ensino dos alunos de graduação e de pós, além de residentes. Esta infra-estrutura permitiu agilizar o programa de transplantes renais que havia iniciado em Em 1994 o Instituto transformou-se na Fundação Oswaldo Ramos, que junto com a disciplina presta serviços de assistência, de ensino e de pesquisa. CENTROS DE NEFROLOGIA DA REGIÃO CEN- TRAL DO BRASIL Tentando melhorar a parte técnica (Hospital Evangélico Goiano, em Anápolis - GO) O Serviço de Nefrologia do Hospital Evangélico Goiano, em Anápolis, foi iniciado em 1983, tendo à frente o doutor Ney Soares Souza. Em 1986, assumiu a coordenação o doutor Sérgio Mota. Ele conta que esse serviço foi uma das primeiras unidades de tratamento dialítico da cidade. No final de 1989 foi realizado o primeiro transplante de doador vivo relacionado sob responsabilidade dos doutores Fernando de Almeida e Elder Antonio, tendo como clínico o doutor Sérgio Mota. Outro transplante e o último, foi feito em Por vários problemas os transplantes foram paralisados. Estamos lutando para conseguirmos novo credenciamento junto ao INSS, diz o doutor Sérgio Mota. Segundo ele, os pacientes que precisam ser transplantados são encaminhados para Goiânia e Brasília. Atualmente o Serviço atende 23 pacientes em programa de hemodiálise e diálise peritoneal. Dentro da realidade brasileira oferecemos um serviço de qualidade e o INSS é o nosso grande patrão, pois nenhum convênio quer subsidiar o tratamento dialítico. Segundo o doutor Sérgio Mota é com muita dificuldade que temos tentado melhorar a parte técnica. Porém, ainda não conseguimos a melhoria do tratamento de água. Nossa luta é para que tenhamos tratamento da água por osmose reversa. Um pouco cético, o doutor Mota acentua que é muita luta para pouca glória. Apesar de todas as dificuldades, ele diz que o Serviço possui qualidade satisfatória, com um corpo de enfermagem treinado em São Paulo e Brasília. Serviço tem padrão de grandes capitais (Clínica de Tratamento Renal, em Cuiabá - MT) O primeiro transplante de doador vivo relacionado na Clínica de Tratamento Renal, em Cuiabá, do doutor José Alberto Kalil foi realizado no mês passado. Com uma área de 270 m 2 e capacidade para 1000

7 12 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 6-13 hemodiálises por mês, atualmente 55 pacientes recebem tratamento de hemodiálise, diálise peritoneal e outros procedimentos da área de Nefrologia. Por ser uma região de malária e acidentes ofídicos, que também levam a insuficiência renal crônica, acabamos tendo um número grande de pacientes. Atualmente são feitas entre 670/700 hemodiálises por mês. Segundo o doutor Alberto Kalil, por estarem instalados no interior do país, a clínica é de alto padrão. Foi implantada dentro dos padrões das grandes cidades, tanto do ponto de vista técnico, do espaço físico e das normas hospitalares. Prestando serviço ao Hospital Santa Helena, com uma equipe de três nefrologistas, num total de 10 profissionais, ele conta que a maior dificuldade para a instalação da clínica foi do ponto de vista burocrático, porque a tramitação dos papéis foi muito lenta. Também considera a manutenção da clínica complicada, porque além da equipe médica e de apoio, é necessária uma equipe para manutenção das máquinas. Falta de conhecimento leva a complicações da doença (Hiperrim - Instituto de Hipertensão Arterial e Doenças Renais, em Campo Grande - MS) Mais do que atender a população de doentes renais de Campo Grande, o Hiperrim - Instituto de Hipertensão Arterial e Doenças Renais, ao longo de seus cinco anos, vem atendendo pacientes até de cidades fronteiriças da Bolívia e do Paraguai. Criada pelo doutor Waldemar Silva Almeida com outros quatro sócios, atualmente são feitas hemodiálises por mês. Também são assistidos pacientes em CAPD, diálise peritoneal, além de os especialistas fazerem investigação das causas da hipertensão e estudo metabólico do cálculo renal. Segundo o doutor Silva Almeida - que fez especialização na Escola Paulista de Medicina há 15 anos - não é nada fácil manter a clínica hoje em dia, principalmente porque o SUS é o pagador, e além de enfrentar os problemas do dia-a-dia, ele trata de uma população de baixa renda que muitas vezes não tem dinheiro para comprar remédios. O nível de conhecimento é precário, com certeza pior do que São Paulo, cuja população tem outro nível de esclarecimento. Aqui, por falta desse esclarecimento, muitos doentes chegam com complicações da doença e aí o tratamento exige muito mais do médico. Ele salienta que, como a maioria das clínicas, a sua não é moderna, trabalha com 12 máquinas duplas, de tecnologia antiga. O doutor Silva Almeida reclama que as altas taxas para importação de novas máquinas mais sofisticadas dificultam a aquisição. No entender do doutor Silva Almeida, nos últimos anos a especialidade evoluiu muito, tanto na parte técnica quanto no tratamento. Enquanto há 12 anos fazíamos diálise em 15 pacientes, hoje atendemos 94. Ele acrescenta que houve grande melhora no diagnóstico e tratamento das doenças renais. Antes de se firmar como proprietário do Hiperrim, o doutor Silva Almeida fez parte da equipe da Santa Casa de Campo Grande, onde hoje presta serviço através de sua clínica. Ele conta que em 1983 foi feito o 1º transplante de doador vivo e, em 1990, foi criada a Central de Captação de Órgãos. Na Santa Casa são realizados cerca de 20 transplantes por ano. Sua equipe de oito médicos presta assistência a 60 pacientes em programa de diálise, sendo 20 em peritoneal e oito em CAPD. Nota: Para a elaboração desta matéria também foram contatados por fax e/ ou telefone os seguintes serviços de Nefrologia: Grande São Paulo Hospital e Maternidade Jundiaí; Casa de Saúde Domingos Anastazio (Jundiaí); Centro de Nefrologia e Hipertensão (Santo André); Instituto de Doenças Renais (Santo André); Santa Casa de Santos; Fundação do ABC/Fac. de Medicina do ABC; Hospital e Maternidade Pereira Barreto (São Bernardo do Campo); Beneficiência Portuguesa de São Caetano do Sul; Hospital Alemão Oswaldo Cruz; Hospital Bandeirantes; Hospital Beneficiência Portuguesa (SP); Hospital Brigadeiro; Hospital da Amico; Hospital e Maternidade São Cristovão; Hospital Gastroclínica; Hospital Nossa Senhora da Penha; Hospital Presidente; Hospital Santa Catarina; Hospital Santa Isabel; Hospital São Jorge; Hospital Sírio-Libanês; Hospital Sorocabano; Sociedade Hospital Samaritano. Distrito Federal Hospital Santa Lúcia; Sociedade de Assistência Médica e Hospital Regional do Gama. Goiás Hospital de Doenças Renais (Anápolis); Centro Médico de Rim e Hipertensão (Goiânia); Hospital Urológico de Goiânia; Santa Casa

8 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): de Misericórdia de Goiânia e Clínica Nefrológica de Rio Verde. Mato Grosso do Sul Santa Casa de Campo Grande e Universidade Federal de MS. Mato Grosso Santa Casa de Cuiabá