A AUDITORIA DE ENFERMAGEM COMO POSSIBILIDADE DA MELHORIA DO CUIDADO*

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1 A AUDITORIA DE ENFERMAGEM COMO POSSIBILIDADE DA MELHORIA DO CUIDADO* FERNANDA ANDRÉIA DE CARVALHO, MARIA APARECIDA SILVA Resumo: revisão integrativa com o objetivo de sistematizar a produção científica nacional e latino-americana de 2000 a 2013, sobre auditoria de enfermagem como possibilidade da melhoria do cuidado. A análise revela que, de oito estudos, a maioria, 75%, mostrou várias formas de contribuição para a melhoria da qualidade da assistência à saúde, sendo considerada como elemento essencial para mensurar a qualidade da assistência de Enfermagem. Palavras-chave: Auditoria de Enfermagem. Enfermeiro Auditor. Registro de enfermagem. Saúde. N a área da saúde, a auditoria aparece pela primeira vez no início do século XX, nos Estados Unidos, como importante ferramenta da avaliação na qualidade da assistência prestada ao paciente por meio da análise dos prontuários (PINTO; MEL0, 2010). No Brasil, as primeiras publicações a respeito da auditoria de enfermagem são da década de setenta, mas só no ano de 2001 as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro auditor foram regulamentadas pelo Conselho Federal de Enfermagem (COREN), por meio da Resolução Nº 266/001, que designa privativamente a ele organizar, dirigir, coordenar, avaliar, ter visão holística, prestar consultoria, controlar a implantação do sistema de gestão da qualidade, entre outras atividades (DORNE; HUNGARE, 2013). Atualmente, a fim de garantir a qualidade dos serviços prestados aos clientes, visto que estes estão cada vez mais convictos de seus direitos, e com o aumento da competitividade entre os serviços hospitalares, as instituições de saúde precisam se adequar às exigências do mundo moderno e, com isto, têm valorizado a expansão do trabalho da auditoria, passando a requerer pro- 43

2 44 fissionais capacitados e, com isto, têm ampliado o espaço, ainda pouco explorado, para o enfermeiro (DIAS et al., 2011). Nesse sentido, faz-se necessário que o enfermeiro auditor desenvolva seu trabalho com senso crítico, explorando o que há de mais digno na auditoria, que é o seu aspecto educacional e de orientação, atuando como orientador da equipe multidisciplinar dentro do processo de internação e cobrança hospitalar, a fim de que possa conhecer e dominar os procedimentos que envolvem o atendimento aos pacientes, desde a internação até a alta (PEREIRA et al., 2011). Caetano e Lopes (2013) destacam a importância do registro de enfermagem, o considerando fundamental no processo da auditoria, pois o mesmo é utilizado como instrumento de controle e análise dos cuidados prestados aos pacientes. Pois todos os procedimentos e todas as ações de enfermagem geram custos, e o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto durante a assistência de enfermagem prestada, evitando glosas, decorre da realização adequada das anotações de enfermagem, sendo estas de grande importância para mostrar a assistência prestada. A auditoria de enfermagem pode ser realizada de duas maneiras: uma operacional ou recorrente, que é baseada na observação direta dos fatos, precedendo a verificação in loco dos prontuários antes do paciente receber alta, ou seja, enquanto o paciente está internado ou em atendimento ambulatorial, e uma retrospectiva, baseada na análise dos prontuários após a alta do o paciente. Esta é classificada quanto à forma de intervenção, interna e externa, e ao tempo, contínua e periódica (COLEMAN; MOREIRA; SANCHES, 1998). Nesse sentido, Motta (2003) afirma que a auditoria de enfermagem consiste numa avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente, feita através da observação e avaliação dos cuidados prestados ao paciente, através da análise dos prontuários, ou através das condições dos próprios pacientes, do acompanhamento do cliente in loco e da compatibilidade entre os procedimentos realizados e os itens cobrados na conta hospitalar, visando garantir justa cobrança e pagamento adequado. Por isso, a auditoria de enfermagem é considerada um elemento essencial de mensuração da qualidade da assistência prestada ao cliente. Ao reconhecer a importância da auditoria de enfermagem para a qualidade da assistência à saúde e a atuação do enfermeiro nesta área, considera-se que a mesma ainda seja pouco divulgada, levando-nos a refletir sobre alguns questionamentos: Quais as contribuições da auditoria de enfermagem na melhoria da qualidade da assistência a saúde? Como o enfermeiro auditor pode colaborar para manter a qualidade da assistência em saúde? O interesse em desenvolver este tema, inicialmente, ocorreu pela curiosidade do pesquisador e pela afinidade com o assunto, pois ao ingressar no Curso de Graduação em Enfermagem houve um despertar pelo desejo de conhecer a relação entre a área de auditoria e a enfermagem, uma vez que a ampliação dos conhecimentos a respeito do tema servirá de subsídios para futura atuação nesta área, tendo em vista a importância do enfermeiro auditor na área da saúde. Outro aspecto de interesse, relacionado ao tema, encontra-se no fato de que no espaço acadêmico ele ainda é pouco divulgado. Apesar de ser mais difundido na Pós-graduação, em nível Lato Sensu, nota-se que este assunto não faz parte, em geral, dos cursos de

3 graduação, mesmo sendo, atualmente, uma das grandes áreas de atuação do enfermeiro. Neste sentido, surge a importância de mostrar as possibilidades do mercado de trabalho para o enfermeiro recém-formado e ainda divulgar as contribuições que esse profissional proporciona à qualidade da assistência à saúde. OBJETIVO Sistematizar a produção científica nacional e latino-americana sobre a auditoria de enfermagem como possibilidade da melhoria do cuidado. CAMINHO METODOLÓGICO Adotou-se o método de revisão integrativa composto de seis etapas: a primeira corresponde à elaboração da pergunta norteadora, considerada a fase mais importante da revisão; ela deve ser clara, específica e deve estar relacionada a um raciocínio teórico; a segunda etapa é composta da busca ou da amostragem na literatura; a terceira corresponde à coleta de dados, com a definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados e a utilização de um instrumento para reunir e sintetizar as informações; na quarta etapa realiza-se a análise crítica dos estudos incluídos, procurando-se explicações para os resultados diferentes ou conflitantes nos mesmos; a quinta etapa corresponde à interpretação dos resultados, seguida da sexta e última etapa, na qual se apresenta a revisão contendo a descrição de cada etapa percorrida e os principais resultados evidenciados a partir da análise dos artigos incluídos (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010). Ao obter o entendimento desse método, e tendo em vista os objetivos do presente estudo, desenvolveu-se cada etapa da revisão integrativa com embasamento na seguinte pergunta norteadora: O que apresenta a produção científica sobre as contribuições da auditoria de enfermagem para a qualidade da assistência à saúde? Uma vez definida a questão norteadora, iniciou-se a busca do material bibliográfico nas bases de dados eletrônicas. Para este fim, o procedimento de inclusão e exclusão de artigos foi conduzido de maneira criteriosa e transparente, atentando-se para a concordância com a pergunta norteadora, uma vez que a representatividade da amostra é um indicador da profundidade, qualidade e confiabilidade das conclusões finais da revisão. Atendendo aos critérios incluíram-se apenas artigos científicos publicados na íntegra em Língua Portuguesa, Espanhola e Inglesa que retrataram a temática no período de 2000 a 2013, acessados nas bases de dados virtuais. Para o registro dos dados encontrados elaborou-se em um roteiro de coleta de dados os quais estão apresentados nos quadros I e II, cujas informações foram relacionadas às características metodológicas e à questão norteadora do estudo. Com o material obtido, realizou-se a leitura, interpretação e síntese dos principais resultados, por meio de comparação dos dados evidenciados na análi se. Para a identificação das possíveis lacunas do conhecimento e a delimitação das prioridades para estudos futuros foram realizadas a caracterização, categorização e análise crítica dos estudos, buscando-se a síntese do conhecimento, que será apresentada de forma descritiva e sistematizada, no formato deste documento, representando 45

4 a produção científica produzida sobre as contribuições da auditoria em enfermagem na qualidade da assistência à saúde e a indicação das lacunas verificadas. RESULTADOS E DISCUSSÃO 46 A busca dos estudos teve como diretriz os seguintes descritores: auditoria de enfermagem, qualidade da assistência à saúde, contribuições do enfermeiro auditor, nursing audit, quality health assunrance, contributions of the nurse auditor, a partir dos quais foi possível localizar bibliografias que, após refinamento, foi reduzida a um total de 439. Dessas, apenas 130 referências bibliográficas foram pré-selecionadas, e, dentre elas, 77 eram revisões bibliográficas, 20 dissertações, 15 monografias, 10 teses e oito artigos originais. Ao empregar os descritores auditoria and auditoria de enfermagem, foram encontradas 32 bibliografias. Após a leitura dos resumos, verificou-se que cinco (16%) eram pertinentes ao tema proposto, enquanto os demais, 27, (84%) foram descartados. Ao inserir os descritores auditoria and qualidades da assistência à saúde foram encontradas 26 bibliografias, porém somente um (4%) se enquadrou nos critérios de inclusão e questão norteadora do estudo; os demais, 25, (96%) foram eliminados. Utilizando os descritores auditoria and enfermeiro auditor, foram encontradas doze bibliografias, sendo aproveitado somente uma (8%), sendo o restante, 11 publicações, (92%) foram descartadas. Ao realizar a busca com os descritores na Língua Inglesa e Espanhola, foram encontrados 60 artigos, porém apenas um (2%) apresentou pertinência à pesquisa; por isso, os outros 59 (98%) foram desconsiderados. Além dessas, outras combinações foram testadas, porém foi verificado que os artigos identificados como pertinentes já se repetiam em outras bases de dados acessadas anteriormente, o que levou a não se acrescentar nenhum novo artigo. Sendo assim, após a leitura prévia do material selecionado, 122 bibliografias (94%) foram excluídas, e incluiu-se um total de oito (6%) artigos científicos, na íntegra, para a composição deste estudo. Assim, o quadro I mostra o material selecionado com suas respectivas características. Nele, realizou-se a organização mediante a codificação em A artigo A1- A8, destacando-se que o tema central dos títulos está voltado para a auditoria em enfermagem e quais são seus limites, além das possibilidades da auditoria e o papel desempenhado pelo enfermeiro auditor. No decorrer das investigações, observou-se que os autores tentaram compreender qual é o real papel desempenhado pela auditoria de enfermagem, apesar de nenhum deles ser tão claro e expressivo a respeito da temática. Quanto à localização dos oito artigos, quatro (50%) foram encontrados na base de dados BDENF; dois (25%) na SciELO e dois na LILACS (25%). O fato de se ter encontrado mais artigos publicados sobre a temática na base de dados BDENF se dá devido ao fato de que esta é considerada uma das principais bases de acesso à produção científica da enfermagem, brasileira e latino-americana. Ao analisar local/cidade de publicação, tem-se que três (37,5%) artigos foram publicados em Brasília/DF, em periódicos da Revista Brasileira de Enfermagem; um em

5 Belo Horizonte, Minas Gerais, na Revista Mineira de Enfermagem; um em Fortaleza, Ceará, na Revista Rede Enfermagem do Nordeste; um em Florianópolis, Santa Catarina, na Revista Texto e contexto Enfermagem; um na cidade de São Paulo, na Revista Acta Paulista, de Enfermagem, e um na Suécia, na Revista Quality in Health Care, totalizando (62,5%). O fato de a maioria dos artigos terem sido publicados pela REBEN mostra a importância e a finalidade da mesma, que é divulgar a produção científica das diferentes áreas do saber, que sejam do interesse da enfermagem. Em relação ao ano de publicação dos artigos, em 2012 concentra-se a maioria deles, sendo três (37,5%); os demais anos 2000, 2004, 2008, 2009 e 2010 totalizam (12,5%), respectivamente, com uma publicação a cada ano; nos anos de 2001, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007, 2011 e 2013 não se localizou nenhuma publicação com a referida temática, e entende-se que tal fato seja justificado porque a função do enfermeiro auditor ainda é recente, uma vez que ela só foi regulamentada pelo COFEN em 2001 (CAMELO et al., 2009). Quanto às características metodológicas, predominou o estudo exploratório com abordagem quantitativa, com três (37,5%) estudos; os demais, cinco estudos (62,5%), correspondem a outros tipos de estudo, dentre eles, o transversal, o reflexivo, o descritivo retrospectivo e a avaliação prospectiva. Neste sentido, pode-se afirmar que o estudo quantitativo se destacou nos artigos analisados, pois é um excelente caminho para a investigação, por permitir uma visão melhor e mais generalista do fenômeno, ao descrevê-lo e explicá-lo de forma genérica. No que concerne à área de conhecimento na qual os artigos foram desenvolvidos, houve predomínio na área da enfermagem, pois verificou-se que 100% dos autores dos oito artigos analisados possuem formação em Enfermagem. Em seis, (75%) dos artigos, um dos autores é docente em enfermagem e possui doutorado na área de saúde pública. De três artigos, pelo menos um autor é enfermeiro especialista na área da enfermagem. Em dois artigos, os autores possuem mestrado em ciências da saúde, e em apenas um artigo o autor é doutorando em enfermagem. Isso demonstra que, apesar de poucos trabalhos publicados, referente à temática, a maioria desses estudos foi desenvolvida por enfermeiros com doutorado na área de enfermagem, o que mostra que a categoria detém conhecimento sobre o que escreve, contribuindo significativamente com a enfermagem e a área da saúde. Dentre os artigos incluídos na pesquisa, sete (85,5%) foram publicados em Língua Portuguesa, Inglesa e Espanhola, e apenas um (12,5%) na Língua Inglesa, revelando uma tendência crescente de publicação de artigos em mais de uma língua, nos últimos anos. Os dados apresentados no quadro I revelam que, apesar dos poucos estudos publicados na área de auditoria de enfermagem, esta tem ganhado espaço nos últimos anos e que, apesar de, mais recentemente, e voltada para a dimensão administrativa, o enfermeiro auditor tem-se destacado como um profissional que se preocupa com a melhoria da qualidade da assistência. Porém, observa-se que é necessário direcionar e orientar melhor os futuros enfermeiros, quanto à importância de sua contribuição e dos benefícios da auditoria de enfermagem para a qualidade da assistência em saúde. 47

6 Quadro 1: Caracterização dos estudos Cód. Fonte de publicação Ano de publicação Características metodológicas Formação dos autores Idioma da publicação A1 REME-Revista mineira de enfermagem Belo Horizonte/ MG/BDENF 2012 Quantitativo / Transversal 2 Enfermeiros, 2 Enfermeiros doutores e Docentes Português, Inglês e Espanhol A2 Revista RENE Fortaleza/CE / BDENF 2012 Quantitativo / Exploratório/ Descritivo 2 Enfermeiros mestres 1 Enfermeiro especialista 3 Enfermeiros doutores Português, Inglês e Espanhol A3 Revista Brasileira de Enfermagem Brasília/DF/ LILACS 2012 Qualitativo / Reflexivo 2 Enfermeiros 2 Enfermeiros doutores Português, Inglês e Espanhol A4 Revista Texto Contexto Enfermagem Florianópolis/SC SciELO 2010 Quantitativo / Exploratório 1 Enfermeiro doutorando de Enf. 3 Enfermeiros doutores de Enf. Português, Inglês e Espanhol A5 A6 Revista Acta Paul Enfermagem São Paulo/SP/SciELO Revista Brasileira de Enfermagem Brasília/DF BDENF Qualitativo / Descritivo Retrospectivo Qualitativo / Avaliação prospectiva 1 Enfermeiro e Mestre em Ciências 1 Enfermeira, doutora e docente 1 Enfermeiro 1 Enfermeiro e Especialista em Enf. Português, Inglês e Espanhol Português, Inglês e Espanhol A7 Revista Brasileira de Enfermagem Brasília/DF BDENF 2004 Quantitativo / Exploratório 1 Enfermeiro especialista em Gestão 1 Enfermeiro e doutor em Enf. Português, Inglês e Espanhol A8 Revista Quality in care/ Suíça LILACS 2000 Qualitativo / Descritivo 2 Enfermeiros Inglês Fonte: Dados coletados dos estudos publicados no período de 2000 a Os artigos analisados (quadro II) apontam para inúmeras finalidades da auditoria de enfermagem, o que contribui para melhor qualidade da assistência à saúde. Vê-se que há uma convergência nos estudos, pois os autores revelam como a auditoria em enfermagem colabora com a avaliação dos registros de enfermagem. Quanto a análise dos objetivos, evidenciou-se que a maioria, (87,5%), apresentam os objetivos do estudo de forma clara e concisa com a temática, ou seja, possibilitam o fácil entendimento do leitor. Apesar de todos os objetivos terem sido alcançados em sua maioria, por outro lado, o artigo A3 (12,5%) parece não ter chegado ao seu objetivo, já que o mesmo não aponta com clareza quais os limites e as possibilidades da auditoria em enfermagem (SILVA et al., 2012). Neste sentido, os objetivos dos artigos A3 e A6 (25%) procuram identificar e analisar quais são as concepções e os métodos da auditoria em enfermagem, os seus limites, suas possibilidades e seus aspectos teóricos. Já os artigos A1, A5 e A7 (37,5%) buscam avaliar e descrever como a auditoria em enfermagem pode ser utilizada na avaliação da qualidade dos registros e dos cuidados de enfermagem (SILVA et al., 2012; SCARPARO; FERRAZ, 2007; ROSA et al., 2012; SETZ; INNOCENZO, 2009; FARACO, 2004).

7 Nesse sentido, destaca-se que apenas o artigo A4 (12,5%) identifica quais são as tendências da função do enfermeiro auditor no mercado da saúde, enquanto o artigo A2 (12,5%) tem como temática o conhecimento dos profissionais a respeito da auditoria de enfermagem. O A8 (12,5%) aponta o desenvolvimento de um instrumento de auditoria para se avaliarem as anotações de enfermagem no prontuário dos pacientes (SCARPA- RO et al., 2010; PASSOS et al., 2012; BJORVELL; THORELL; WREDLING, 2000). Com base nos resultados, referentes aos artigos A2 e A6 (25%), houve consenso, no que diz respeito à concepção da auditoria em enfermagem, segundo visão burocrática de cunho contábil e financeiro, pois os mesmos relacionam a auditoria de enfermagem somente ao controle de custos. Os autores destacam, porém, que no futuro a mesma será um elemento essencial para a avaliação da qualidade da assistência à saúde. Nesse sentido, a auditoria de enfermagem, apesar de visar à diminuição de perdas financeiras, e ser de grande relevância, deve ser prioridade em saúde, para não haver perda de seu objetivo, que é a garantia dos cuidados prestados aos pacientes (PASSOS et al., 2012; SCARPARO; FERRAZ, 2007). Os artigos A1, A3, A5 e A8 (50%) destacam a importância das anotações de enfermagem nos prontuários como fator importante para a realização de uma auditoria de qualidade, e para tanto os mesmos enfatizam a necessidade de uma linguagem padronizada pela equipe de enfermagem, para um melhor entendimento. Nesse sentido, houve concordância, quando os autores apontam a convergência ao descreverem como a auditoria colabora na avaliação dos registros de enfermagem, contribuindo assim para a melhoria da assistência prestada (ROSA et al., 2012; SILVA et al., 2012; SETZ; INNOCENZO, 2009; BJORVELL; THORELL; WREDLING, 2000). Todavia, o artigo A1 (12,5%) destaca que, para um registro eficiente é necessário que se padronize a linguagem, pela enfermagem, o que poderá resultar na comunicação adequada entre profissionais, permitindo a adequação da avaliação da qualidade do cuidado prestado. Nesse sentido, o artigo A8 (12,5%) aponta a necessidade de se desenvolver um instrumento que facilite as anotações dos cuidados de enfermagem prestados ao paciente, a fim de que se possa facilitar a realização da auditoria (ROSA et al., 2012; BJOVELL; THORELL; WREDLING, 2000). Os artigos A2 e A7 (25%) apontam para a importância e a necessidade de se realizar uma educação continuada como processo facilitador do cuidado com as equipes de enfermagem, pois a mesma tem como finalidade promover a excelência do cuidado em enfermagem, gerando conhecimento e contribuindo para a realização de uma auditoria de qualidade. Para que o processo da auditoria seja realizado com sucesso é fundamental que se destaque a importância da educação continuada para o acompanhamento da equipe de enfermagem, pois se sabe que a educação subsidia o desenvolvimento e o aperfeiçoamento das práticas profissionais (PASSOS et al., 2012; FARACO, 2014). O artigo A4 (12,5%) mostra as tendências na atualidade do enfermeiro auditor e destaca que o mesmo tem a função de ser um educador permanente e agente intermediador entre as equipes de enfermagem, pois ele possui um olhar crítico sobre a assistência prestada, o que proporciona confiabilidade e segurança ao paciente (SCARPARO; FERRAZ, 2007). O artigo A3 (12,5%) aponta que ao profissional enfermeiro em auditoria compete a garantia da qualidade da assistência prestada ao usuário, e que este deverá possuir 49

8 50 conhecimento técnico, saber ouvir e calar quando necessário, tendo sempre sigilo e discrição, autonomia e independência, domínio do julgamento profissional, imparcialidade e objetividade (SILVA et al., 2012). Entretanto, o artigo A2 (12,5%) aponta que o nível de conhecimento dos enfermeiros, a respeito da finalidade e do processo da auditoria e das funções do enfermeiro neste ramo, é incipiente e limitado, sendo necessária melhor formação profissional, procurando-se despertar a importância da auditoria de enfermagem, ajustando-o à realidade e preparando-o para o futuro (PASSOS et al., 2012). Desta forma, pode-se afirmar que a grande maioria (75%) dos artigos mostra que a auditoria de enfermagem contribui de várias formas para a melhoria da qualidade da assistência à saúde, sendo considerada um elemento essencial para a mensuração desta qualidade, oferecendo subsídios aos profissionais para reorientar suas atividades, estimulando a reflexão individual e coletiva e norteando o processo de educação permanente. O artigo A2 (12,5%) aponta que a auditoria contribui para o desenvolvimento do conhecimento da enfermagem e o fortalecimento da profissão, além de proporcionar benefícios, tanto para os pacientes como também para a equipe e a instituição (PASSOS et al., 20012). Por outro lado, o artigo A1 (12,5%) revela que a auditoria em enfermagem contribui não somente para os processos internos de organização do cuidado e de análise das práticas assistenciais, mas para a formulação de novas proposições para a ciência da Enfermagem, enquanto o artigo A3 (12,5%) mostra que a auditoria em enfermagem tem como finalidade normatizar, orientar, disciplinar, racionalizar e identificar as deficiências existentes nos registros hospitalares, intervindo diretamente nos gastos e nas glosas desnecessários (ROSA et al., 20012; SILVA et al., 2012). O artigo A5 (12,5%) aponta que a auditoria possibilita a detecção dos problemas apresentados nos prontuários, por meio dos relatórios de avaliação, permitindo orientação para a equipe e a instituição, quanto ao registro apropriado das anotações profissionais e ao respaldo ético e legal, frente aos conselhos, às associações de classe e à justiça (SETZ; INNOCENZO, 2009). Os resultados apresentados pelos artigos A1, A3 e A7 (37,5%) revelam que há algumas recomendações, no que diz respeito às contribuições da auditoria em enfermagem, tais como a necessidade da realização de novos estudos científicos na área da auditoria em enfermagem; a necessidade de uma melhor formação profissional, procurando despertar sua a importância e uma maior integração entre os auditores enfermeiros de todo o país, em associações. Os autores consideram que a temática é pouco explorada no meio científico, evidenciando falta de clareza acerca da concepção, do método e da finalidade da auditoria de enfermagem, requerendo investimentos na produção de conhecimentos que possam sustentar a atuação dos profissionais nessa área (ROSA et al., 2012; SILVA et al., 2012; FARACO, 2004). Por meio da análise dos estudos, foi possível sistematizar a produção científica sobre a auditoria de enfermagem, que tem conquistado um espaço cada vez maior. Quando realizada de forma contínua, a análise permite a avaliação sistemática da qualidade dos registros de enfermagem prestados aos pacientes, além de indicar quais os pontos fortes e fracos dos profissionais, mostrando o que precisa ser corrigido e permitindo o

9 direcionamento das ações da equipe de enfermagem mediante educação permanente. Assim, pelo exposto pode-se afirmar que o enfermeiro auditor é um profissional que tem-se destacado na área, não se limitando apenas ao papel de mero glosador, pois tem como função ser um educador permanente junto à equipe de enfermagem, especialmente pelo olhar crítico que tem sobre a assistência à saúde. Quadro 2: Síntese dos estudos quanto aos objetivos, resultados e às recomendações Cód. Título Objetivos A1 Auditoria como estratégia de avaliação dos registros de enfermagem internação pediátrica - Avaliar os registros de enfermagem através da auditoria em enfermagem, relacionados à assistência prestada em uma unidade pediátrica. Auditoria como possibilidade da melhoria da assistência à saúde Resultados dos Estudos Foram apontadas deficiências nos registros de enfermagem, o que comprova a necessidade de um programa de educação permanente que reforce para a equipe de enfermagem a importância das anotações. A incorporação da auditoria de enfermagem contribui não somente para os processos internos de organização do cuidado e de análise das práticas assistências, mas na formulação de novas proposições para a ciência da enfermagem. Recomendações e Conclusões São muitos os desafios a enfrentar para o desenvolvimento da auditoria em enfermagem; é preciso desenvolver uma visão de conjunto da auditoria em saúde, ampliando a integração com outros auditores; reconhecer os diferentes atores que surgem no mercado de auditoria em saúde, respeitando a esfera de atuação desses profissionais e articulando-se de forma interdisciplinar; aprofundar conhecimento, buscando a essência da auditoria. A2 Auditoria de enfermagem: Conhecimento de profissionais em um hospital público de referência -Identificar o conhecimento do enfermeiro sobre o processo da auditoria de enfermagem. O conhecimento dos enfermeiros, sobre a finalidade do processo da auditoria, revelado neste estudo, também foi bastante limitado e incipiente. Os enfermeiros tiveram suas respostas classificadas como inadequadas, demonstrando total desconhecimento sobre os benefícios da auditoria. Muitos ainda relacionaram a auditoria somente ao controle de custos. De acordo com os resultados, vislumbramos a necessidade de uma melhor formação profissional, procurando despertar a importância da auditoria de enfermagem, ajustando-a à realidade e preparando-a para o futuro. É de fundamental importância a educação continuada para o acompanhamento da equipe de enfermagem. A3 A4 Limites e possibilidades da auditoria em enfermagem e seus aspectos teóricos e práticos Tendências da função do enfermeiro auditor no mercado da saúde -Fazer uma análise critico-reflexiva a respeito da auditoria em enfermagem com a análise dos limites e possibilidades e seus aspectos -Identificar as tendências atuais e futuras (próximos cinco anos) da função do enfermeiro auditor no mercado de trabalho em saúde. São muitos os desafios a enfrentar para o desenvolvimento da auditoria em enfermagem; esta que tem a finalidade de normatizar, orientar, disciplinar, racionalizar e identificar as deficiências existentes nos registros hospitalares, para tanto, ressalta-se a importância do registro da equipe de enfermagem. Ficou evidenciado que, na atualidade, a função do enfermeiro auditor está focada na dimensão burocrática, de cunho contábil e financeiro, contemplando exigências das instituições de saúde. Quando essa tendência é reportada para o futuro, observase uma projeção de mudança incorporando a avaliação da qualidade da assistência. Faz-se necessário que o enfermeiro desenvolva um olhar crítico sobre a assistência prestada, o que refletirá na melhora da qualidade da assistência prestada ao paciente. Desenvolver uma visão em conjunto, aprofundando o conhecimento, buscando a essência da auditoria. À medida que a auditoria de enfermagem incorporar à sua prática a avaliação da qualidade da assistência prestada ao paciente, a função do enfermeiro auditor poderá ser enriquecida e guiada não somente pelas necessidades financeiras da instituição mas, principalmente, pelas necessidades de saúde dos clientes. continua... 51

10 conclusão A5 Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria -Avaliar, por meio da auditoria, a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de pacientes atendidos em unidades de um hospital universitário. Ficou evidenciado que as anotações de enfermagem nos prontuários eram incompletas, o que tornavam frágeis os documentos em questão, tanto para a avaliação da qualidade do processo assistencial como nos aspectos éticos e jurídicos. Observa-se um comprometimento da segurança e da perspectiva de cuidado do paciente. A auditoria é fundamental para detectar os problemas apresentados nos prontuários, pois possibilita por meio dos relatórios de avaliação, a orientação para a equipe e a instituição, quanto ao registro apropriado das ações profissionais e o respaldo ético e legal, frente aos conselhos, associações de classe e a justiça. A6 Auditoria em enfermagem: Identificando sua concepção e métodos - Identificar e analisar a concepção, tendências, métodos e finalidades da auditoria de enfermagem na atualidade e para os próximos cinco anos. O estudo mostrou que a concepção atual da auditoria está enfocada na visão contábil e financeira, visando identificar pagamentos indevidos nas contas hospitalares, mas que, no futuro, essa concepção estará associada à avaliação da qualidade da assistência. A auditoria em enfermagem cumpre uma finalidade institucional que, na atualidade, está pautada em um enfoque empresarial e mercadológico. Mas há uma tendência de mudança do enfoque de mercado voltado para o cliente, portanto, pautado na melhoria da qualidade da assistência. A7 Auditoria do método de assistência de enfermagem - Descrever o desenvolvimento de um processo de auditoria do método de assistência de enfermagem em uma unidade de internação de um hospital universitário A auditoria é considerada um elemento essencial para mensurar a qualidade da assistência de Enfermagem, oferecendo subsídios aos profissionais para reorientar suas atividades, estimulando a reflexão individual e coletiva e nortear o processo de educação permanente. A principal dificuldade no desenvolvimento deste concentrase nos poucos estudos e trabalhos atuais publicados na área de auditoria da assistência de enfermagem. A8 Development of an audit instrument for nursing care plans in the patient record - Avaliar, através da auditoria de enfermagem, a qualidade das anotações de enfermagem nos prontuários Auditoria realizada de forma contínua nos registros dos pacientes, combinada com discussões sobre as melhorias do paciente ou anotações inadequadas, e uma maneira de melhorara a qualidade prestada. Outro benefício da auditoria em enfermagem é que ela indica quais os pontos fortes e fracos da equipe de enfermagem, mostrando o que precisa ser corrigido. Fonte: Dados coletados dos estudos publicados no período de 2000 a As anotações de enfermagem permitem a melhoria da comunicação entre os profissionais da saúde, o que garante a continuidade da assistência ao paciente. Correspondendo à análise do conteúdo, os artigos foram agrupados em categorias e subcategorias objetivando dar mais clareza e melhor compreensão à discussão no que se refere às contribuições da auditoria de enfermagem para a qualidade da assistência à saúde e a importância do enfermeiro auditor na saúde, representando, assim a produção científica sobre a presente temática. Contribuições da Auditoria em Enfermagem para a Qualidade da Assistência à Saúde 52 Esta categoria apresenta os pontos mais importantes, discutidos pelos autores, e por meio deles foi possível notar a importância da auditoria em enfermagem e como eles pos-

11 sibilitam a qualidade da assistência à saúde. Para tanto, os autores destacam que, para uma auditoria de qualidade é necessário que seja realizado o registro dos cuidados prestados aos pacientes de forma clara e objetiva, usando uma linguagem padronizada pela enfermagem, facilitando, assim, a comunicação entre as equipes (ROSA et al., 2012; SILVA et al., 2012; SETZ; INNOCENZO, 2009). Para que a auditoria seja realizada e alcance seus objetivos, os autores destacam a importância de se realizar educação continuada com as equipes de enfermagem, pois a auditoria é utilizada como instrumento de avaliação da qualidade do serviço prestado ao paciente. Todavia, os autores destacam que a produção científica, a respeito da auditoria em enfermagem, ainda é pequena, e destacam a necessidade de se realizarem mais estudos a respeito da temática (ROSA et al., 2012; PASSOS et al., 2012; SILVA et al., 2012; FARACO, 2004). A Importância dos Registros de Enfermagem nos Prontuários para Auditoria em Enfermagem No decorrer das investigações, verificou-se que 50% dos estudos destacam a importância dos registros de enfermagem. Todos os procedimentos e todas as ações de enfermagem geram custos, e o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto, durante a assistência de enfermagem prestada, evitando glosas, é realizar, adequadamente, as anotações de enfermagem. Os registros de enfermagem são de grande importância para o cuidado, pois permitem a comunicação adequada entre as equipes multiprofissionais, representam uma importante fonte de investigação para a realização da auditoria. Porém, quando o procedimento de registrar a assistência de enfermagem se afasta do cumprimento das normalizações ético-legais e dos protocolos institucionais, pode-se gerar um cenário em que há maior probabilidade de informações incompletas, dispersas, descontextualizadas e inadequadas, não refletindo a real assistência prestada (ROSA et al., 2012; SILVA et al., 2012; SETZ; INNOCENZO, 2009). Dessa forma, os registros de enfermagem contidos nos prontuários, refletem a assistência prestada aos pacientes, abrangem diversos aspectos ético e legal, e servem de respaldo para o profissional responsável pelo cuidado. Os mesmos são utilizados no processo de auditoria de enfermagem, apontando inadequações da assistência de enfermagem, com relação aos serviços prestados, assegurar o faturamento de contas hospitalares e revendo glosas (BJORVELL; THORELL; WREDLING, 2000). Necessidade de uma Linguagem Padronizada pela Enfermagem A necessidade de uma linguagem padronizada pela enfermagem, para a realização dos registros dos cuidados prestados aos pacientes, também é citada em 25% dos artigos como fator determinante para minimizar erros nas anotações, pois facilita a comunicação entre os diversos profissionais envolvidos no cuidado aos pacientes, tornando os registros de enfermagem mais confiáveis, permitindo a avaliação adequada da qualidade do cuidado prestado (ROSA et al., 2012). 53

12 Desta forma, os cuidados de enfermagem poderão ser avaliados através dos registros. Portanto, a avaliação dos registros reflete na qualidade da assistência de enfermagem. De acordo com Setz; Innocenzo (2009), o prontuário do paciente contém informações diárias, de âmbito multiprofissional, que refletirão os atendimentos prestados desde a internação à alta hospitalar. Educação Continuada como Processo Facilitador do Cuidado A educação continuada, como processo facilitador do cuidado, foi apontada, na metade do material analisado, cerca de 50%, como sendo de fundamental importância para o profissional, pois permite o acompanhamento da equipe de enfermagem, subsidia o desenvolvimento e o aperfeiçoamento das práticas profissionais, além de oferecer benefícios aos profissionais, a fim de poder reorientar suas atividades, estimulando a reflexão individual e coletiva. Sendo assim, a auditoria em enfermagem pode ser considerada um elemento essencial para a mensuração da qualidade da assistência de Enfermagem, pois norteia o processo de educação permanente, podendo, assim, avaliar a qualidade da assistência de Enfermagem (ROSA et al., 2012; PASSOS et al., 2012; FARACO, 2004). A Auditoria como Avaliação da Qualidade do Serviço Prestado 54 Em 100%, os autores descrevem que a auditoria pode ser caracterizada como um processo de avaliação de grande importância para o redirecionamento das ações, visto que, após a análise do serviço e a verificação das deficiências podem ser tomadas decisões corretivas e/ou preventivas para remodelar essas ações. Neste sentido, a auditoria de enfermagem, é o processo pelo qual as atividades de enfermagem são avaliadas. De forma mais abrangente, a auditoria de enfermagem trata-se de avaliação da qualidade da assistência de enfermagem, prestada ao cliente, realizada por meio da análise dos prontuários e da verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrados, identificando-se áreas deficientes dos serviços de enfermagem, fornecendo dados concretos, para que decisões sejam tomadas, possibilitando, consequentemente, a melhoria do cuidado de enfermagem (ROSA et al., 2012; SILVA et al., 2012; SCARPARO et al., 2010; BJORVELL; THORELL; WREDLING, 2000). A incorporação da auditoria de enfermagem, de forma mais sistemática, nas unidades de saúde certamente contribui não somente para os processos internos de organização do cuidado e de análise das práticas assistências, mas na formulação de novas proposições para a ciência da enfermagem, auxiliando no encaminhamento de uma enfermagem científica, que necessita de ações comprovadas, tomadas com propriedade e segurança, visto a necessidade de formação especifica, planejando-se e executando-se a assistência de forma sistemática, a fim de levar à construção de um saber científico e técnico, pautado no conhecimento científico e técnico da profissão. (PASSOS et al., 2012; SETZ; INNOCENZO, 2009; SCARPARO; FERRAZ, 2007; FARACO, 2004).

13 Contudo, a finalidade da auditoria de Enfermagem ainda está bastante restrita à comprovação de pagamento de contas hospitalares e à revisão de glosas, o que vem sendo mudado aos poucos, através da necessidade de agir no diagnóstico das inadequações da assistência de Enfermagem, reformulando suas práticas, indicando processos de educação em serviço e delineando ações corretivas (SCARPARO et al., 2010). A Necessidade de mais Estudos Científicos a Respeito da Auditoria em Enfermagem Neste aspecto, 50% do material destacam que a temática auditoria da assistência de enfermagem ainda é pouco explorada pela literatura científica nacional. Sendo assim, para que esta pratica seja sustentada, faz-se necessária a produção de mais estudos e trabalhos científicos a respeito do assunto, para que se possa evidenciar com clareza a sua concepção, seu método e sua finalidade, o que requer investimentos na produção de conhecimentos que possam sustentar a atuação dos profissionais nessa área (ROSA et al., 2012; PASSOS et al., 2012; SILVA et al., 2012; FARACO,2004). A Importância do Enfermeiro Auditor na Saúde Nesta categoria, a contribuição do enfermeiro, no processo de auditoria, foi tema frequente nos artigos estudados, que revelam que esse profissional está apto a atuar na avaliação da qualidade do serviço prestado, devido à prática adquirida no gerenciamento da assistência. Sendo assim, o trabalho do enfermeiro auditor foi apresentado como uma tendência de mercado, sendo um ramo em ascensão com vertentes de enfoques diversos, como auditor de contas, qualidade da assistência na pesquisa e processos. Os artigos destacam as funções do enfermeiro auditor e mostram que este deve intermediar as equipes de enfermagem. Desta forma, a valorização do enfermeiro auditor é uma realidade nas instituições hospitalares, que visam à consolidação do atendimento prestado por suas equipes (ROSA et al., 2012; SILVA et al., 2012; SACRPARO et al., 2010; BJORVELL; THORELL; WREDLING, 2000). O Enfermeiro Auditor como Agente Intermediador entre as Equipes de Enfermagem Aproximadamente 50% dos estudos tratam da importância do enfermeiro auditor como um intermediador entre as equipes de enfermagem. Nesse contexto, compete ele a garantia da qualidade da assistência prestada ao usuário, proporcionando-lhe confiabilidade e segurança na relação entre as equipes e o paciente. Ressalta-se que as atribuições do auditor enfermeiro não devem se restringir à análise dos prontuários, tornando, por vezes, este profissional em um mero tarefeiro. Por isso, é fundamental que ele desenvolva habilidades técnicas, políticas e científicas, por meio de trabalhos científicos e ensaios sobre o processo de trabalho nessa área. Sendo assim, a atuação do enfermeiro, na unidade, como gerente do cuidado deve promover um diálogo autêntico entre a equipe, para que sejam implementadas estratégias de educação continuada, a fim de melhorar a assistência prestada aos pacientes, com o intuito de cumprir as exigências éticas e legais (ROSA 55

14 et al., 2012; SILVA et al., 2012; SCARPARO et al., 2010; BJORVELL; THORELL; WREDLING, 2000). As Funções do Enfermeiro Auditor Apesar da importância do enfermeiro auditor na saúde, e de a auditoria ser um campo de atuação desafiador para os enfermeiros, a variante ainda é pouco explorada. No decorrer deste estudo, observou-se que apenas 25% das fontes destacam as funções do enfermeiro auditor nos estudos. Este, no exercício de suas atividades, deve organizar dirigir, planejar, coordenar e avaliar; prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de enfermagem, devendo, ainda, ter uma visão holística, como qualidade de assistência, visando sempre o bem estar do ser humano (COFEN, 2001). Nesse contexto, a função do enfermeiro auditor é um processo de exame, verificação, interpretação e valorização crítica de situações frente às normas de eficácia, eficiência, qualidade e produtividade, bem como da identificação das capacidades da organização, emitindo recomendações para garantir integridade patrimonial, organizacional, informativa e da gestão (SILVA et al., 2012; SCARPARO et al., 2010). Assim, os estudos deixam claro que a auditoria de Enfermagem representa a crescente inserção do profissional no mercado de trabalho, porém para ser um enfermeiro auditor, e necessário ter uma visão holística sobre a assistência prestada, buscando a qualidade acima das questões burocráticas, e ter como função se tornar um educador permanente para a equipe de enfermagem. Sendo assim, para a realização de uma auditoria de qualidade, é importante o registro da enfermagem nos prontuários e a utilização de uma linguagem padronizada pelos profissionais, o que facilita o processo de educação continuada com as equipes. CONSIDERAÇÕES 56 Inicialmente, objetivou-se com este estudo, sistematizar a produção científica a respeito das contribuições da auditoria de enfermagem para a qualidade da assistência na saúde. No decorrer deste, foi possível destacar a importância de se realizarem os registros de enfermagem de forma clara e objetiva, utilizando-se linguagem padronizada, a fim de facilitar a realização da auditoria de enfermagem, contribuindo, assim, para a melhoria da qualidade da assistência. Destaca-se que os artigos científicos, versando a respeito da temática, foram publicados por enfermeiros, embora a produção científica, a respeito desta temática pela enfermagem, ainda seja reduzida. Pelo exposto, sugere-se a ampliação da temática, com a realização de novas pesquisas, a fim de estimular o aumento da produção literária, com o objetivo de qualificar cada vez mais os enfermeiros, levando a Enfermagem, aos poucos, a tomar seu lugar na área da auditoria, atraindo este profissional para a qualificação na área. Ressalta-se a importância da inclusão da auditoria nos Cursos de Graduação em Enfermagem, para que se possa mostrar aos estudantes mais uma possibilidade de atuação, no mercado de trabalho, para o enfermeiro. No entanto, é necessário que se o direcionem e se orien-

15 tem os futuros enfermeiros, quanto à importância da contribuição e dos benefícios da auditoria de enfermagem para a qualidade da assistência em saúde. Em geral, ao se realizar um estudo científico surgem dificuldades no trajeto, e neste não foi diferente. A principal dificuldade encontrada, no decorrer deste, foi a escassez de referencial teórico publicado a respeito da temática, tanto nas Línguas Portuguesa, quanto Inglesa e Espanhola. Como forma de contribuir com redução dessa lacuna, sugere-se aos enfermeiros auditores que registrem sua prática na auditoria, por meio da elaboração de estudos com suas respectivas publicações. Sendo assim as expectativas, ao finalizar este estudo, são de que o mesmo possa servir de instrumento de leitura para os enfermeiros e para outros profissionais da área da saúde, abrindo novos caminhos para estudos futuros, contribuindo para um melhor entendimento e esclarecimento a respeito da auditoria de enfermagem para profissionais e acadêmicos de enfermagem, para que os mesmos possam se interessar pela temática e, com isso, colaborar com a qualidade da assistência à saúde. NURSING AUDIT AS A POSSIBILITY TO IMPROVE CARE Abstract: This integrative review was aimed to organize national and Latin American scientific literature on nursing audit as possibility to improved care, since the majority (75%) of articles, show that nursing audit contributes to overall improvement in healthcare and it is considered essential to measure the quality of nursing care itself. Keywords: Nursig audit. Nurse auditor. Nursing records. Health. Referências BJORVELL, C.; THORRELL, I.; WREDLING, R. Development of an auditing strument for nursing care plans in the patient record. Quality in HeathCare, v. 9, p. 6-13, CAETANO, J. P. M.; LOPES, M. L. S. Auditoria de enfermagem na instituição Hospitalar: Revisão bibliográfica sobre as potencialidades de sua atuação. Revista Terra e Cultura, Rio de Janeiro, ano 29, n. 56, p , jan./jun., CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução N. 266, de 05 de outubro de Aprova atividades de Enfermeiro auditor. Disponível em: < Acesso em: 01 set DIAS, T. C. L. et al. Auditoria em enfermagem: revisão sistemática da literatura. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 64, n. 5, p , set./out., DORNE, J.; HUNGARE, J. V. Conhecimentos teóricos de auditoria em enfermagem. Revista UNINGA, Maringá, v. 15, n. 1, p , jul./set., FARACO, M. M.; ALBUQUERQUE, G. L. Auditoria do método de assistência de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 57, p , jul./ago., MOTTA, A. L. C. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de planos de saúde. São Paulo: Iatria, PASSOS, M. L. L. et al. Auditoria de enfermagem: conhecimento de profissionais em 57

16 hospital público de referência. Revista da rede de enfermagem do nordeste, Fortaleza, v.13, p , PEREIRA, M. P. et al. A visão dos enfermeiros frente a auditoria em saúde como instrumento no processo de cuidar. Jornal Nursing Health, Pelotas, p , jul./ dez., PINTO, K. A.; MELO, C. M. M. A pratica da enfermeira em auditoria em saúde. Revista da escola de enfermagem da USP, São Paulo, v. 44, n. 3, p , ROSA, L. A. et al. Auditoria como estratégia de avaliação dos registros de enfermagem em unidade de internação pediátrica. Revista Mineira de Enfermagem, Belo Horizonte, v.16, p , out./dez., SANTOS, C. A. et al. A auditoria e o enfermeiro como ferramentas de aperfeiçoamento do SUS. Revista Baiana de Saúde Pública, Salvador, v. 36, n. 2, p , abr./ jun., SETZ, V. G. D.; INNOCENZO, M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta Paul Enfermagem, São Paulo, v. 22, p , SILVA, M. V. S. et al. Limites e possibilidades da auditoria em enfermagem e seus aspectos teóricos e práticos. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 65, p , maio/jun., SOUZA, M. T.; DA SILVA, M. D.; CARVALHO, R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Revista Einstein, São Paulo, v. 8, p , SCARPARO, A. F. et al. Tendências da função do enfermeiro auditor no mercado em saúde. Texto e Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 19, p , jan./mar., SCARPARO, A. F.; FERRAZ, C. A. Auditoria em enfermagem: identificando sua concepção e métodos. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 61, p , maio/jun., * Recebido em: Aprovado em: FERNANDA ANDRÉIA DE CARVALHO Acadêmica Graduanda em Enfermagem pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás). feandreia@hotmail.com. MARIA APARECIDA SILVA Enfermeira. Mestre pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da PUC Goiás. Orientadora do estudo.