I Jornada conjunta de neurologia e psiquiatria UNB. Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

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Ágatha Vilarinho Almada
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1 I Jornada conjunta de neurologia e psiquiatria UNB Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico Dr. Luiz Cláudio Modesto Pereira Neurocirurgião funcional (NCF) : H.B.D.F. & H. S. Luzia Fellow em NCF pela U Toronto Visiting Doctor ALU, CGH e MGH Doutor em ciências da saúde pela UNB

Luiz Cláudio Modesto Pereira Neurocirurgião funcional (NCF) : H.B.D.F. & H. S.

2 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas ROTEIRO Conceitos básicos Histórico Patologias especificas Ultimas noticias Conclusões

3 Princípios da neurocirurgia funcional (NCF) Desde o início da neurocirurgia procedimentos cirúrgicos eram realizados também para o controle de sintomas ou disfunções do SNC Naturalmente surgiu a área de atuação voltada ao tratamento destas disfunções Inicialmente as cirurgias indicadas em NCF eram baseadas em observações clínico-patológicas de lesão focais ou em estudos anatômicos e fisiológicos

surgiu a área de atuação voltada ao tratamento destas disfunções Inicialmente as cirurgias

4 Princípios da neurocirurgia funcional Níveis de tratamento Escalonamento terapêutico Tratamento medicamentoso Tratamento de reabilitação Tratamento alternativos Procedimentos não invasivos Procedimentos pouco invasivos Procedimentos invasivos modulatórios Procedimentos lesivos

reabilitação Tratamento alternativos Procedimentos não invasivos

5 Princípios da neurocirurgia funcional Efeitos químicos Exemplo D Parkinson OFF ON

6 Princípios da neurocirurgia funcional Efeito elétrico Exemplo D Parkinson OFF ON

7 Princípios da neurocirurgia funcional Compreensão da doença Localização do alvo Ação no alvo Monitorização IntraOp Revisão de resultados

8 Princípios da neurocirurgia funcional Compreensão Patologia e evolução Fisiopatologia Classificação Localização do alvo Ação Monitorização Revisão de resultados

9 Princípios da neurocirurgia funcional Compreensão Localização do alvo Precisa Baixo risco Ação Monitorização Revisão de resultados

10 Estereotaxia

11 Estereotaxia

12 Estereotaxia

13 Estereotaxia

14 Estereotaxia Mapeamento

16 Princípios da neurocirurgia funcional Compreensão Localização do alvo Ação Precisa Controlável Efetiva Monitorização Revisão de resultados

17 Princípios da neurocirurgia funcional Compreensão Localização do alvo Ação Monitorização Segura Especifica Revisão de resultados

18 Princípios da neurocirurgia funcional Compreensão Localização do alvo Ação Monitorização Revisão de resultados Curto e longo prazo QOL, ADLs, Neurocogn.

19 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico Histórico na perspectiva da NF Era da ablação 1910 a 1950 Noções primarias de Anatomia e fisiopatologia D. Psq. Burckhardt, Fulton, Muniz, Scoville Mv. Na. - Bucy, Bachanan Era da estereotaxia Métodos de localização e lesão precisa Spiegel Wycis, Lecksell... Era da psicofarmacologia Dopamina Atipsicoticos Era da neuromodulação 1973/ atual DBS para dor - Tasker DBS para tremor e D Parkinson Benabid, Losano DBS para Distonia... D psiquiatricos - Losano, Mayberg Era da neuroimagem e neurofisiologia atual

- Bucy, Bachanan Era da estereotaxia 1950 1970 Métodos de localização e lesão precisa Spiegel Wycis, Lecksell.

20 Era das Ablações pts S. pós leucotomia

21 Esterotaxia DF

22 ALVOS HISTÓRICOS EM NCF

23 Era da estereotaxia Tractotomia subcaudata (geofrey Knight) Cingulotomia (Foltz, White, Ballantine, Cosgrove) Capsulotomia anterior (Leksel, Tallairach) Amigdalotomia

24 Histórico da Estimulação SNC - dor

25 ERA DA NEUROIMAGEM PET, RM funcional, tractografia...

26 Histórico pessoal neurocirurgia funcional no DF 1984 Ciência básica - laboratório de neurobiologia UNB 1990 Neurocirurgia 1995 Estereotaxia e H.C. USP 1996 Cirurgia para dor e estimulação medular 1998 Cirurgia para epilepsia 1999 Treino complexo na UToronto 2000 Estimulação cerebral profunda para Parkinson 2000 Lesão de estruturas cerebrais profundas para Parkinson 2001 Cirurgia de agressividade mórbida 2002 Estimulação cerebral profunda para dor 2002 Mapeamento cerebral em craniotomia acordado 2004 Estimulação cerebral profunda para Distonia 2007 Revisao de resultados a longo prazo 2012 Estimulação cerebral profunda para D Psiq?

27 Formação:

28 Neurofisiologia intra-operatória

29 EQUIPES multiprofissionais

30 Circuitos envolvidos Circuito límbico Emoções Gânglios da base Efetor e motor

31 Estratificação e modulação do circuito dos GB Motor e oculomotor Pre-frontal Orbito-frontal Cingulado

32 Circuito límbico

33 Circuito límbico

34 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico Mecanismos de ação da estimulação do SNC Circuito especifico inibição x ativação Oscilação de circuitos - pêndulos Fibras de passagem Celular... Sináptico... Genético... CURTO E LONGO PRAZO DLPT (NE)

35 Efeito de freqüências diferentes

36 Mecanismo de ação da neuroestimulação O princípio : baseado na despolarização dos neurônios locais e das vias mais próximas, induzindo respectivamente excitação ou inibição local, além da possibilidade de difusão a áreas mais distantes por mecanismos antidrômicos e ortodrômicos. - +

37 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico Patologias mais estudadas TOC aprovado FDA Depressão refrataria fase 2 e 3 Tourret fase 2 e 3 Agressividade ref. Anorexia Dependência química... Córtex Prefrontal Núcleos da Rafe (5-HT) Sistema rostrocaudal (Nadr/ 5HT) Sistema Límbico RVM (5-HT) Loco Coeruleo (Nadr) DLPT (NE)

38 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico Definição de boa indicação Diagnóstico preciso Avaliação multiprofissional Refratariedade de TTO Riscos da condição Aceitação e compreensão Córtex Prefrontal Núcleos da Rafe (5-HT) Sistema rostrocaudal (Nadr/ 5HT) Sistema Límbico RVM (5-HT) Loco Coeruleo (Nadr) DLPT (NE)

39 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico TOC Definição Compulsões comportamento repetitivo em resposta a obsessões Avaliação por escalas YBOCS, GAF... 4ª doença psiquiátrica mais comum nos EUA 10ª causa de disabilidade no mundo Tratamento Famacoterapia: SSRI, SNRI,TCA Psicoterapia... Capsulotomia: aprovado FDA DBS

40 DBS da Cápsula anterior

41 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico OCD

42 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico Resultados: Pré Pós Voltar p escola 0/9 6/9 Viver independente 0/9 7/9 Interação e habilidade social melhorou em todos pacientes

43 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico Depressão Definições: Baixa auto-estima, baixa do humor, baixo interesse/prazer Doençaa mental mais comum 1ª causa de disabilidade < 50 anos Mecanismos TTO Alt circuito dorsal : apatia sintomas psicomotores Alt circuito ventral : sono, apetite e libido Alt rostral ar24 : que modula entre a dorsal e ventral Psicoterapia Famacoterapia ECT DBS

44 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

45 DBS for Tourette s (Visser-Vandewalle, J. Neurosurg 99: 2003) # Tics Per Minute #1 #2 #3 Pre DBS wk Post 1 Long-term

46 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico adicão? Reverberação no TD? amigdala

47 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico CONSIDERAÇÔES Existe uma área mais especifica para cada distúrbio ou sintoma? Sim D. Parkinson, tremor Não depressão, anorexia... Existem áreas comuns a múltiplos sintomas: Não - áreas somatosensoriais Sim - áreas limbicas e autonomicas...

48 Coherence and Sincrony

49 Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

50 Cirurgia lesiva no DF

51 Conclusões Exames e métodos modernos auxiliaram a NF : Compreensão melhor de mecanismos Seleção mais correta de candidatos Atuação mais segura com estimulação A terapia por NF para doenças psiquiátricas é promissora

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