OS CAPS E A CRONIFICAÇÃO:

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE EDUCAÇÃO E HUMANIDADES INSTITUTO DE PSICOLOGIA CURSO DE PSICOLOGIA OS CAPS E A CRONIFICAÇÃO: O QUE A PSICANÁLISE TEM A DIZER? Autora: Clarice Furtado de Oliveira Orientadora: Doris Luz Rinaldi Banca examinadora: Rita Manso e Luciano Elia Rio de Janeiro Outubro/2006 1

2 Os Caps e a Cronificação: O que a psicanálise tem a dizer? Resumo Nesta monografia procuro refletir sobre a possibilidade de cronificação dos pacientes nos Centros de Atenção Psicossocial (Caps), que são os principais serviços substitutivos ao manicômio, a partir da reforma psiquiátrica brasileira. Primeiramente faço uma leitura geral da história da reforma psiquiátrica no Brasil, da construção dos paradigmas que nos ajudam a entender a clínica que vemos operando hoje nos Caps e do lugar da psicanálise no campo da saúde mental. Num segundo momento, investigo a clínica que se observa hoje nos Caps, tendo em vista as questões clínico-institucionais que atravessam o seu cotidiano. Analiso mais profundamente dois dispositivos supostos pela reforma para o funcionamento dos Caps: o projeto terapêutico e o técnico de referência. Estes seriam os dispositivos pensados para garantir o tratamento dos pacientes no Caps, mas nem sempre se encontram operando no cotidiano da instituição, ao ainda, operaram, mas de maneira burocrática e normativa. Desta forma, observa-se uma prática na qual o usuário deve estar sempre produzindo, realizando atividades, freqüentando as oficinas e grupos, mas, muitas vezes, não se tem clareza de qual é o tratamento daquele sujeito. Desta forma, ele passa a freqüentar o Caps, em alguns casos diariamente, sem que exista uma motivação clínica para isso. Para que isto não ocorra, é preciso que haja um acompanhamento constante que valorize a fala do sujeito em sua singularidade. Neste viés, finalizo o trabalho discutindo as possíveis contribuições da psicanálise, através da clínica do sujeito, para a não cronificação de pacientes nos Caps. Palavras-chave: cronificação, clínica, Caps. 2

3 A Associação Brasileira de Ensino de Psicologia O trabalho de conclusão do Curso de Psicologia do Instituto de Psicologia da UERJ intitulado O CAPS e a cronificação: o que a psicanálise tem a dizer? de autoria de Clarice Furtado de Oliveira, discute um tema de grande relevância no campo da reestruturação dos serviços públicos de saúde mental em nosso País, qual seja, a clínica que se desenvolve nos novos serviços que, a partir da reforma psiquiátrica brasileira, vieram substituir os antigos manicômios. Focalizando sua análise na assistência prestada atualmente pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), a autora levanta a importante questão do risco da burocratização dos serviços a partir da sua institucionalização e o conseqüente risco de cronificação dos pacientes atendidos pelo CAPS. Reconhecendo o papel fundamental da reforma psiquiátrica brasileira, que a partir de uma crítica ao velho tratamento manicomial e excludente, viabilizou o surgimento de novas maneiras de abordar o sofrimento psíquico nos novos serviços como o CAPS, ela chama a atenção para a necessidade de uma reflexão permanente sobre a clínica que se desenvolve nesses serviços, apresentando as contribuições que a psicanálise pode dar a esta clínica, ao valorizar o sujeito e sua palavra, em um tratamento que não se reduza a aplicação de modelos pré-estabelecidos e normativos. Seu trabalho baseou-se em experiência de estágio no campo da saúde mental e em pesquisa realizada em diversos CAPS do município do município do Rio de Janeiro, em que participou como bolsista, junto a outros bolsistas, de um trabalho que venho desenvolvendo no Instituto de Psicologia com o apoio do CNPq. Clarice permaneceu durante 7 meses em um desses serviços realizando trabalho de campo. A análise do material levantado, aliado à pesquisa bibliográfica e a sua sensibilidade no tratamento das informações que pode colher e das experiências de que participou, resultaram em um belo trabalho de conclusão de curso. Rio de Janeiro 26 de março de Doris Luz Rinaldi 3

4 Sumário Introdução A reforma psiquiátrica brasileira e o lugar do analista nos novos dispositivos de cuidado em saúde mental Que cronificação é essa? A clínica nos Caps contribuições da psicanálise...31 Referência Bibliográficas

5 Introdução Foi a partir da minha experiência de um ano e meio como estagiária 1 no Espaço Aberto ao Tempo (EAT), hospital-dia do Instituto Nise da Silveira, que iniciei as reflexões que trabalho nesta monografia. Percebi no cotidiano do EAT como aquele tratamento já havia perdido o sentido para alguns usuários do serviço, mas estes continuavam a freqüentá-lo. Era comum, inclusive, a presença cotidiana de pacientes que claramente não necessitavam de um serviço de atenção diária. Foram as falas dos pacientes do Espaço Aberto ao Tempo as primeiras a me mobilizarem, reproduzo uma delas: Passo todos os dias aqui...às vezes eu até queria ver outras coisas, mas parece que não consigo, alguma coisa me puxa pra cá, acho que é o hospital, o hospital me puxa pra dentro, não tenho coragem de sair. Quando ainda estagiava no EAT iniciei a minha participação na pesquisa Clínica do Sujeito e Atenção Psicossocial: novos dispositivos para o cuidado em saúde mental, orientada pela professora Doris Rinaldi no Instituto de Psicologia da Uerj. 2 Foi com a participação na pesquisa que pude dar forma aos questionamentos que, até então, se apresentavam como idéias soltas. Iniciei minha participação na pesquisa quando esta se encontrava em uma segunda fase. Em sua primeira fase, procurou-se analisar a configuração de saberes e práticas que compõem atualmente o campo da saúde mental. Para isso tomou-se como objeto de pesquisa as categorias discursivas Cuidado, Clínica, Acolhimento, Escuta, Cidadania e Sujeito, investigadas principalmente através de entrevistas feitas com profissionais de diversos serviços de saúde mental do município do Rio de Janeiro. Ao ler estas entrevistas pude verificar o que alguns profissionais já pensavam a respeito de uma cronificação dos pacientes nos Caps e que, em geral, relacionam isto com o não acompanhamento do projeto terapêutico destes. No início deste ano tive a oportunidade 1 Este estágio diz respeito ao programa de acadêmico-bolsista da Prefeitura do Rio de Janeiro para Estágio Integrado em Saúde Mental. 2 Participei da pesquisa como bolsista Pibic-Uerj de março de 2005 a agosto de 2006 e como participante voluntária desde então. 5

6 de participar da nova etapa de trabalho de campo desenvolvido na pesquisa, através do qual pude aprofundar a investigação desta questão. O novo trabalho de campo objetivou a continuidade do estudo da clínica nos Centros de Atenção Psicossocial (Caps) e foi realizado em três Caps da cidade do Rio de Janeiro, selecionados por nós 3, são eles: Caps Clarice Lispector, no Engenho de Dentro; Caps Profeta Gentileza, em Inhoaíba; e Capsi Pequeno Hans, em Sulacape 4. Elaboramos nas reuniões semanais da pesquisa um roteiro de entrevistas para ser utilizado nos três Caps. Além do roteiro para a entrevista com profissionais, elaboramos também roteiros para entrevistas com os usuários dos Caps e familiares de usuários. Estas foram entrevistas extremamente abertas sendo o roteiro apenas uma linha de pensamento para os temas abordados. Além das entrevistas, notamos a necessidade de que se fizesse uma observação participante nesses serviços. O objetivo era que não tivéssemos notícias da clínica somente através das falas, mas que vivenciássemos a clínica, tal qual acontece no dia a dia da instituição. Para isso, os participantes da pesquisa foram divididos entre os três Caps. Eu e a mestranda Daniela Oliveira estivemos no Profeta Gentileza, Caps que freqüentei duas vezes na semana durante 7 meses. Como observadora participante me inseri no cotidiano do serviço, assumindo, até certo ponto, papel de membro da equipe. Pude, desta forma, conhecer o funcionamento do Caps e a maneira como sua clínica opera participando desta. Fui recebida pela equipe como mais uma pessoa para auxiliar no trabalho, o que foi bastante produtivo, pois facilitou a receptividade dos funcionários à minha presença como pesquisadora. Além disso, sem a participação, a experiência clínica não é possível. Durante a pesquisa de campo no Profeta Gentileza, realizei entrevistas com profissionais, usuários e familiares de usuários do Caps. Com relação à observação participante, pude participar de diversas oficinas e grupos e das reuniões de equipe semanais, que ocorrem de forma simultânea as supervisões, não havendo separação entre elas. Outro ponto importante na observação participante foram as conversas informais com 3 Além da orientadora Doris Rinaldi, participavam da pesquisa neste momento as mestrandas: Daniela Oliveira e Daniela Bezerra; os graduandos em psicologia: Leonardo Cabral e Gabriela Sulaiman e a aluna do curso de especialização em psicanálise e saúde mental da Uerj: Ghabriela Almas. 4 No Capsi Pequeno Hans a pesquisa de campo ainda está em andamento por ter começado alguns meses depois. 6

7 técnicos, usuários e familiares e as observações do cotidiano da instituição fora das oficinas. Neste trabalho utilizo não somente a minha experiência como observadora participante no Caps Profeta Gentileza e as entrevistas que fiz neste serviço, mas também algumas das entrevistas que foram feitas nos outros Caps pesquisados. Além, é claro, das reflexões baseadas nas discussões em reuniões semanais da pesquisa. Nestas reuniões, os pesquisadores falam de suas experiências nos Caps onde estão ou estiveram inseridos, discutimos os relatórios de campo que começam a ser produzidos e as entrevistas que vão sendo transcritas. Desta forma, procuramos investigar as orientações teóricas que fundamentam a clínica, assim como a sua prática efetiva, fazendo uma interface desta nos três Caps em questão. Foi fundamental para a reflexão sobre a questão da cronificação, que realizo neste trabalho, a oportunidade de entrar em contato com a clínica realizada em três Caps com características bastante diferentes 5. 5 Ainda que a pesquisa no Capsi Pequeno Hans esteja em fase mais inicial. 7

8 1. A reforma psiquiátrica brasileira e o lugar do analista nos novos dispositivos de cuidado em saúde mental Movimentos criticando o aparato psiquiátrico tradicional passam a existir no cenário mundial a partir da década de 40, no contexto do pós-guerra. É o início da reforma psiquiátrica, que neste momento visava uma transformação nos dispositivos psiquiátricos tradicionais. Estas transformações se davam no sentido de uma humanização do tratamento, da democratização da dinâmica institucional e o deslocamento do tratamento apenas institucional para serviços comunitários. Dentre estes movimentos temos a Psicoterapia Institucional Francesa, a Comunidade Terapêutica na Grã-Bretanha e a Psiquiatria Comunitária norte-americana. Tais movimentos não pretendiam o fim das instituições psiquiátricas e o objetivo era recuperar o potencial terapêutico desse dispositivo através da sua transformação. Seguindo uma mesma influência, mas, de certa forma, rompendo com este pensamento surgem a Antipsiquiatria Inglesa e a Psiquiatria Democrática Italiana, que propunham a negação da lógica psiquiátrica, como redutora da questão da loucura à doença mental. A idéia seria a de superação dos dispositivos psiquiátricos tradicionais, objetivando o fim gradual das internações manicomiais. O modelo da reforma brasileira teve a influência de todos os movimentos internacionais já citados, mas principalmente da Psiquiatria Democrática Italiana. Esta traz o conceito de desinstitucionalização 6 como sinônimo de desconstrução. Não se trata apenas da saída da instituição, mas da negação da própria psiquiatria como a instituição que aprisionou a loucura no conceito de doença mental e fundamentou cientificamente as práticas excludentes que conhecemos. Em A Instituição Negada (1985), Basaglia afirma que a instituição a ser negada não era nem a doença mental, nem a psiquiatria, mas o mandato social outorgado à psiquiatria para isolar os sujeitos. 6 Este termo foi criado pelo movimento da Psiquiatria Preventiva norte-americana, nos anos 60. Neste contexto ele era utilizado como sinônimo de desospitalização, diferentemente da maneira como é empregado pela Psiquiatria Democrática Italiana. 8

9 Para Basaglia o problema não era a doença em si, mas o tipo de relação que se instaura com o doente. A idéia não era, portanto, a de suspensão do tratamento psiquiátrico, mas a de construção de novas possibilidades de entender e tratar a loucura. Assim, o fim do aparato psiquiátrico tradicional deveria acontecer concomitantemente à construção de um circuito de atendimento que oferecesse e produzisse cuidados e novas formas de sociabilidade. O processo de desisntituionalização propõe, portanto a criação de dispositivos terapêuticos a partir de uma nova lógica de assistência, que romperia com toda a lógica da psiquiatria e sua clínica. Isto se tornaria possível através da criação de serviços na comunidade, do deslocamento da internação terapêutica para o contexto social, a prevenção, a reabilitação, etc. Com relação à reabilitação, ela ocorreria fundamentalmente através do trabalho, tendo grande destaque na Itália, em especial na experiência de Trieste, as cooperativas de usuários. Este tipo de trabalho protegido operaria como caminho para a reinserção social do portador de sofrimento psíquico. No Brasil, os movimentos criticando a cultura manicomial excludente se iniciam na segunda metade da década de 70, em meio a lutas pela redemocratização do país. Nesta época já começam a surgir denúncias contra o abandono e a violência sofrida pelos internos dos hospitais psiquiátricos. O Ministério Público já se vê pressionado pelas péssimas condições de funcionamento dos hospitais e contrata novos técnicos. Este foi um momento importante porque entram nos hospitais psiquiátricos profissionais com fortes críticas teóricas ao modelo asilar, tocados por um lado pelos movimentos internacionais de reforma psiquiátrica e por outro pela psicanálise, que se consolidava definitivamente no país 7. No início da década de 80, tiveram visibilidade a luta antimanicomial 8 e o Movimento de Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM), denunciando a situação vivida pelos internados nos hospitais psiquiátricos e reivindicando a humanização destes. Este movimento deu voz também a denúncias sobre a mercantilização da loucura, através da privatização da assistência nos hospitais conveniados. 7 Nesta época a psicanálise estava entrando num momento de grande difusão no território brasileiro, ampliando a diversidade de modelos teóricos e de práticas clínicas, inclusive com a chegada do movimento lacaniano ao país. 8 Movimento composto por usuários, familiares e trabalhadores de saúde mental. 9

10 A reforma psiquiátrica brasileira caminha, portanto, até se consolidar nos anos 90 quando foi apresentado o projeto de lei Paulo Delgado. Este projeto só foi aprovado em 2001, mas já intensificou as discussões, reunindo em texto legal as reivindicações feitas até o momento. Estava incluída no projeto a regulamentação dos direitos dos doentes mentais e a substituição gradativa do aparato manicomial por novos dispositivos de acolhimento e tratamento. Sendo assim, neste momento a proposta não é mais apenas de humanização do aparto psiquiátrico tradicional, mas de substituição deste. Tendo como influencia principal a reforma italiana, a reforma psiquiátrica no Brasil passa a defender também a cidadania dos portadores de sofrimento psíquico. Entendendo-se a cidadania como algo além da possibilidade de participar de atos jurídicos legais, ligada a noção de autonomia dentro da comunidade e responsabilidade por seus atos. A reforma brasileira constitui-se, então, como um movimento mais amplo que abarca as relações sociais, culturais, políticas e jurídicas com a loucura. Este movimento proporcionou grandes transformações na assistência psiquiátrica, ainda que os asilos continuem existindo em número considerável. Foram criados serviços com o objetivo de serem substitutivos ao modelo hospitalocêntrico, são as chamadas instituições de novo tipo, como os hospitais-dia, moradias terapêuticas e Centros de Atenção Psicossocial (Caps). Os Caps são os principais dispositivos da reforma psiquiátrica no Brasil, serviços de atenção diária, direcionados para uma clientela de psicóticos e neuróticos graves, tal como definidos na reforma. O principal objetivo deste tipo de serviço é de ser substitutivo aos dispositivos psiquiátricos tradicionais, em especial da internação. Eles se apresentam também como organizadores da rede de assistência à saúde mental, fazendo a articulação com as demais instituições. Como afirma Fernando Tenório : a reforma psiquiátrica é a tentativa de dar ao problema da loucura uma outra resposta social. Na expressão consagrada, uma resposta não asilar. [...] trata-se de evitar a internação como destino e reduzi-la a um recurso eventualmente necessário no contexto de um tratamento que permite ao paciente não ser alijado do corpo social e dos atos da sociabilidade. (TENÓRIO, 2003: 120) 10

11 Desta forma, nestes novos dispositivos, que foram chamados de atenção psicossocial, a clínica invade o campo do bem estar social. Passa a haver o entendimento de que não se pode separar a doença como objeto fictício, da existência global do paciente e sua dinâmica com o corpo social. Neste contexto, ajudar o usuário a ter uma vida melhor auxiliando em problemas da vida cotidiana está previsto no paradigma da reforma, fazendo parte do trabalho do profissional do Caps. Neste trabalho estão incluídos, atendimentos individuais, realização de grupos terapêuticos, oficinas terapêuticas, oficinas de geração de renda, atividades de lazer, visitas domiciliares e hospitalares e acompanhamentos externos (ao banco, ao supermercado, etc.). A partir destes novos pressupostos a hegemonia do saber médico foi colocada em cheque abrindo o campo para profissionais de outras formações. Hoje o campo da saúde mental no Brasil é constituído por uma pluralidade de saberes e práticas, principalmente nos Caps. Nestes, as equipes são compostas, em geral, por psicólogo, psiquiatra, assistente social, terapeuta ocupacional e enfermeiro, podendo ser incluídas outras áreas, como a musicoterapia, por exemplo. Em meio aos profissionais de várias formações também está o psicanalista 9. Em São Paulo, o Caps Prof. Luiz Cerqueira é uma experiência pioneira, funcionando desde 1987, onde a psicanálise se incluiu em meio a outros referenciais teóricos para trabalhar e discutir teoricamente a experiência clínica com psicóticos. De um modo geral, na última década verificou-se um crescente interesse dos psicanalistas, em especial os de orientação lacaniana, pelo campo da saúde mental. Estes estão atuando em serviços públicos que se dedicam à saúde mental, publicando trabalhos e desenvolvendo pesquisas sobre o tema. No estado de Minas, por exemplo, é reconhecida a participação dos analistas lacanianos no movimento da reforma, sendo muito forte a presença dos psicanalistas nos serviços públicos da rede de saúde mental. No Rio de Janeiro também podemos verificar a participação dos psicanalistas neste campo; um bom exemplo é o Capsi 10 Pequeno Hans, criado sob a égide da orientação psicanalítica. Além disso, há o importante trabalho de supervisão realizado por psicanalistas em diversos Caps da rede. 9 Não existe concurso para a categoria profissional psicanalista, estes estão inseridos na rede pública fundamentalmente como psicólogos. 10 Centro de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil. 11

12 A presença da psicanálise neste novo campo, não se dá, no entanto, sem dificuldades. A psicanálise tem sua história muito atrelada ao setting do consultório privado onde o psicanalista desenvolve uma prática solitária, junto a um sujeito. Sustentar a prática psicanalítica no espaço público, numa instituição com vários profissionais e vários pacientes, como é o caso dos Caps, é um desafio. Como afirmou MIRA (2003) muitos profissionais dizem que o que fazem na instituição não é a verdadeira psicanálise, mas uma terapia de base analítica. Isto é, que nesta prática, pode-se ter efeitos psicanalíticos, uma orientação psicanalítica, mas que não é a psicanálise propriamente dita. Luciano Elia, explica que esta alegação baseia-se: na exigência de que psicanálise é o que se passa entre psicanalista e psicanalisante, a dois, e com independência quanto a critérios que lhe sejam exteriores, estranhos, tais como invariavelmente ocorre com as exigências institucional (ELIA, 2004:3). O que corre é que, para que haja análise, é necessário, sim, que existam duas funções fazendo um laço, a função analista e a função analisante. Não é relevante, porém, que estas funções estejam isoladas num setting terapêutico, mas que sejam verificáveis através do laço analítico que se estabelece entre elas. O que está em jogo na psicanálise possível na instituição é, portanto, a sustentação do dispositivo analítico, que é um lugar estrutural, não coincidindo com o consultório privado. ELIA (2000) refere-se à introdução feita por Jacques Lacan, a partir de sua releitura dos textos freudianos, desse lugar estrutural. É deste lugar que o analista se relaciona com o sujeito de uma forma peculiar, que é definida pelo que a psicanálise tem de específico, o discurso do analista. Ele acrescenta: (...) Lacan (...) deu a esse lugar o nome de dispositivo analítico, que tem, sobre seu antecessor setting, a imensa vantagem de discernir o plano imaginário (...) da situação analítica do plano estrutural, que, como tal, não depende de uma configuração particular e circunstancial que se queira analítica: consultório, ambulatório, enfermaria ou qualquer outra configuração institucional. (ELIA, 2000:29) Assim, o analista relaciona-se com o analisante a partir desse lugar estrutural, através do discurso analítico, comparecendo a partir de uma certa falta, sempre orientado 12

13 pela ética da psicanálise e pelo desejo do analista. É este lugar que possibilita a entrada efetiva da psicanálise na instituição, mas para isso o analista tem de se manter no lugar do não-saber, não se portando como mestre. Ele tem que estar sempre aberto ao imprevisível e não protegido pelo saber, para que se possa produzir o ato analítico. Uma outra dificuldade encontrada pelos psicanalistas no trabalho nos dispositivos da reforma diz respeito justamente à ética da psicanálise, que visa à clínica do sujeito e não se coloca a serviço dos ideais sociais. A clínica na reforma muitas vezes é chamada de clínica do sujeito, mas esta noção de sujeito costuma estar ligada a de cidadania, é o sujeito de direitos e necessidades e não o sujeito do inconsciente, como é entendido pela psicanálise. Como colocou Fernando Tenório: A psicanálise (...) não visa nem a cidadania nem o cidadão. Na verdade, pode estar em desacordo com essas duas referencias, quando assumem as seguintes acepções: a cidadania tomada como universal a ser atingido por todos os sujeitos e o cidadão resumido àquele dos direitos, que reivindica do Outro aquilo que lhe sonegado. Para a psicanálise, o lugar social do sujeito é um trabalho do sujeito, não um bem que ele reclama. (TENÓRIO, 2001: 129) Do ponto de vista da reforma, o social está ligado a noção de cidadania, sendo referencia para esta. Para a psicanálise lacaniana, o Outro antecede o sujeito e lhe fornece os significantes para sua constituição, assim, o psico é o social, pois é a posição que o sujeito assume diante do Outro, o sujeito é necessariamente social, já que se inscreve no campo do Outro. Desta forma, neurose e psicose são formas de resposta a esse Outro, uma escolha sobre a qual o sujeito tem responsabilidade. Assim, o sujeito é entendido sempre como social e sempre como singular; esta é a grande diferenciação que a clínica psicanalítica traz. O sujeito surge na fala desde que haja uma escuta. Ele advém nos fenômenos da linguagem, na descontinuidade do discurso e na maneira como este se configura. Desta forma, o sujeito do inconsciente advém da fala, que pode ser uma fala psicótica. É nos delírios e nas alucinações que está a verdade do sujeito e que precisa ser escutada. Esta é uma escuta diferenciada, porque está voltada para a articulação de significantes e não para a produção de sentido. Desta forma, a escuta da fala do psicótico é a via da produção do sujeito. Esta colocação se baseia na formulação freudiana de que o delírio é uma tentativa de cura, sendo 13

14 a maneira como o sujeito se endereça ao Outro. Este sujeito é radicalmente responsável pela sua condição e ao analista cabe acompanhá-lo em seu trabalho. As intervenções podem amenizar a invasão alucinatória, mas ainda é o sujeito que buscará a sua maneira de encontrar uma estabilização. A reforma sustenta um discurso que visa encontrar o caminho de estabilização para o sujeito, mas, do ponto de vista da psicanálise, este caminho só pode ser encontrado por ele mesmo e é necessário que tenha espaço para isso. A psicanálise chama a atenção, portanto, para o perigo de se lançar um olhar antecipatório, buscando os efeitos de estabilizadores, pensando em cura e em bem estar psicossocial, o que leva a imposição de uma lógica de saúde mental que é nossa e acabamos nos fechando para a lógica da loucura. O analista está menos interessado na terapêutica imediata, para qual existe o suporte, tanto de fármacos, quanto do aparato sócio-insitucional e mais em ser testemunha da produção psicótica. Desse lugar de testemunha o analista é também destinatário de uma produção e não deve tentar enquadrá-la em esquemas de: melhora, estabilização, etc. O psicótico encontra a possibilidade de sujeito na própria psicose e não na aproximação da realidade. Para a psicanálise o sujeito se produz cada vez que para a sua palavra há uma escuta e uma intervenção que faça o sujeito advir em seu sintoma. Por isso a psicanálise sustenta que o psicótico nem sempre pode responder como sujeito por características de sua estrutura. Isto coloca a psicanálise em choque com alguns ideais da reforma. O trabalho clínico psicanalítico consiste em criar a possibilidade de emergência do sujeito e não em apelar para uma resposta que se apresenta como impossível para ele naquele momento. Uma questão já levantada por ZENONI (2000), em conferencia no Brasil, é que no centro da instituição está o que Lacan chamou de discurso do mestre, que é o avesso do discurso do analista 11. A instituição funciona a partir de um caráter normativo e o discurso do analista questiona esta condição normativa e universalizante a partir da escuta do sujeito em sua singularidade. O analista não parte de um saber prévio, está voltado para o que emerge do inconsciente na fala de cada sujeito. 11 Podemos deduzir esta afirmação da leitura do Seminário 17, O Avesso da psicanálise, de Jacques Lacan, onde ele apresenta sua teoria dos quatro discursos: discurso do mestre, discurso da histérica, discurso do analista e discurso universitário. 14

15 Zenoni nos chama a atenção, desta forma, para esta aparente incompatibilidade entre o discurso do analista e os objetivos no campo da saúde mental. A instituição visa reduzir a pregnância do sintoma, enquanto o analista tenta fazer emergir o significante inconsciente. A instituição quer o bem e a saúde do individuo, enquanto o analista não visa nenhum bem mas somente a emergência do desejo, que pode comportar o mal-estar e a angústia. A instituição responde a demanda, enquanto o analista, por sua escuta radical, visa a raiz mesma da demanda. A instituição tenta construir a unidade do sujeito, enquanto o analista visa a divisão do sujeito. (ZENONI, 2000:13) Estas posições poderiam nos levar a pensar que o psicanalista só poderia ter críticas a instituição e que, se estivesse inserido nela, só seria na condição de agir contra esta prática institucional. Mas é o próprio Zenoni que nos coloca esta questão de uma outra forma, quando nos diz que são duas práticas simplesmente diferentes. Para alguns sujeitos pode ser que a resposta seja de fato a institucional, voltada para o âmbito social. A instituição acolhe casos clínicos graves, que exigem uma resposta social inviável para o psicanalista em seu consultório. Esta oferece respostas, portanto, que não se restringem a uma prática clínica como entendida pela psicanálise. Como ressaltou Zenoni: Mais ainda que fenômenos de linguagem ou delírio, trata-se, nessa clínica, daquilo que do gozo, como diz Lacan, faz retorno no corpo e no agir: passagem ao ato suicida ou perigosa, auto-mutilação, errância, imobilidade catatônica, perda de qualquer interesse, uso exclusivo de drogas. (ZENONI, 2000:15) Estas são situações extremas que necessitam muitas vezes de uma resposta institucional, pautada no discurso do mestre. Diante desta necessidade, o analista não pode recuar reclamando uma outra prática. O que quero, com Zenoni, ressaltar, é que o trabalho institucional tem seu papel no tratamento da psicose e, algumas vezes, o psicanalista terá que agir no sentido deste trabalho, mesmo que se paute no discurso do mestre para isso. Quando a clínica permitir a entrada da experiência analítica ele agirá nesta prática, que é extremamente relevante e, aí sim, estará pautado pelo discurso do analista. Neste sentido, como Freud enfatizou em Linhas de progresso na terapia psicanalítica (1919 [1918]), a psicanálise tem que sofrer algumas adaptações para o trabalho 15

16 na instituição, mas o psicanalista não deixará de estar tomado pelos princípios indicativos presentes na psicanálise estrita. Cabe destacar, portanto, que na instituição haverá uma prática analítica diferenciada, pois esta não pode ser tomada como mera sala de espera para uma análise de consultório, pois não é disso que se trata. O trabalho não se dará apenas dentro de uma instituição, mas sim em instituição, juntamente com vários profissionais e vários pacientes, não se restringindo a uma prática a dois no consultório. 16

17 2. Que cronificação é essa? Uma das grandes críticas ao modelo manicomial feitas pela Reforma Psiquiátrica centrou-se nas suas características iatrogênicas. O hospital psiquiátrico caracterizou-se por não ser um lugar de tratamento, mas um produtor de cronificação, principalmente através do paradigma da exclusão social do louco. Tivemos, assim, uma grande quantidade de pacientes crônicos produzidos pela própria situação de internamento nos asilos psiquiátricos. Estes apresentam características que não se encaixam necessariamente na sua evolução clínica, podendo ser pensadas como efeitos da iatrogenia institucional. Na concepção dos movimentos reformistas a existência de pacientes crônicos estava ligada exclusivamente as condições institucionais. Isto criou uma ilusão de que, com o fim da exclusão proporcionada pelo asilo, teriam fim os pacientes crônicos. Como pontuou BEZERRA (1994), a figura do crônico advém de um otimismo terapêutico da psiquiatria. Quando o sofrimento psíquico passa a ser entendido como uma doença ele está imediatamente anexado a um ideal normativo de cura, de retorno a normalidade. Nas palavras do autor, o crônico é: (...) testemunha da limitação e inadequação de qualquer vocabulário, de qualquer rede conceitual que pretenda reduzir o poliformismo da experiência subjetiva a um modelo normativo absoluto. (BEZERRA, 1994: 187) Não podemos incluir o psicótico no modo de funcionamento que julgamos normal, acreditando que assim estariam curados. Sempre haverá os que não se encaixam nesta estrutura social, que possui mecanismos de exclusão que são muito mais complexos do que os muros dos manicômios. Entende-se aqui, no entanto, que a cronicidade não é o mesmo que incurabilidade, assim como pontuou VIGANÓ (1999). O autor diz que a cronicidade é uma adesão a um programa de vida imposto, decidido fora de qualquer expressão subjetiva. (VIAGNÓ, 1999: 50) Sendo assim, podemos excluir e cronificar um sujeito quando impomos a ele um tratamento que não inclui um trabalho subjetivo de construção. 17

18 A reforma psiquiátrica propôs a criação de serviços substitutivos ao manicômio. O primeiro passo foi fazer com que a demanda de atendimento chegasse ao Caps. A aceitação deste dispositivo pela clientela que visa atender tem sido muito boa e tem tido sucesso no sentido da diminuição das internações psiquiátricas. Podemos dizer, portanto, que o Caps tem conseguido atender ao que seria o seu principal objetivo, ser um serviço substitutivo ao circuito internação-ambulatório-internação. Já existe, no entanto, como levantou Viganó, a preocupação que tenhamos aqui o que na Itália chamamos de nova cronicidade. Na tentativa da eliminação do significante doença propõe-se um tratamento para o usuário por toda a vida, num modelo de assistência social. O autor supõe uma condição para que isso não ocorra, a saber: o reencontro com a clínica. Estes questionamentos nos fazem lembrar que a reforma psiquiátrica não é algo acabado, um modelo pronto a ser reproduzido simplesmente; a reforma e seus dispositivos devem ser repensados sempre. Já existe, de fato, entre os profissionais inseridos no campo da saúde mental no Brasil, uma preocupação com o modo como os Caps funcionam; de que forma estes serviços vem substituindo o circuito de internações, qual é o diferencial da clínica do Caps e de que forma este trabalho vem sendo feito. Aparece, a partir daí também a preocupação de que este novo dispositivo, apesar de ter as portas abertas, poderia criar, de outra forma, o mesmo efeito verificado e criticado no hospital psiquiátrico, a cronificação. Esta preocupação aparece na fala desta profissional: (...) eu acho que a cronificação, ela pode se dar também num Caps,... Ela não se dá só num asilo, num hospital, eu acho que dependendo da maneira como a gente trabalha, a gente pode cronificar uma pessoa aqui, se a gente acha que aquela pessoa tem que vir aqui, necessariamente, sem pensar muito, todo dia da semana, participar de todas as oficinas, a gente está cronificando uma pessoa (...) (psicóloga) Foi não só na fala dos profissionais, mas também através da minha observação do cotidiano de um Caps, que pude perceber que muitos pacientes passam a freqüentar indefinidamente o serviço, sem que isso implique num tratamento que resulte em alguma modificação para ele. Como disse a psicóloga no trecho acima, o paciente pode passar a 18

19 freqüentar o Caps constantemente, sem que os profissionais pensem no sentido disso no tratamento e sem que o próprio sujeito pense sobre o seu tratamento. É a partir daí que podemos levantar a possibilidade de cronificação nesses novos serviços, como podemos ver apontado na fala dessa psicóloga de outro Caps: (...) eu acho que muitas vezes, mais do que deveria, ficam aqueles pacientes que vão ficando no Caps e que não precisam mais do Caps. Eu acho que isso o Caps faz muito mal, entendeu... não é de pessoas que ficam como referência [isto é, que ficam com o Caps como referência] e aparecem de quinze em quinze dias e você sabe da vida do seu paciente, seu paciente recorre ao Caps quando precisa. Não. É paciente que está em atividade diária, entendeu, que está lá... (psicóloga) Esta fala nos remete também ao ideal do Caps como referência, uma proposta pautada na lógica da reforma. O Caps deveria ficar como um lugar de referência, mesmo que o paciente não estivesse mais freqüentando efetivamente o serviço. Essa lógica assistencial é possibilitada também pela noção de tomada de responsabilidade, segundo a qual o serviço não é responsável apenas pelo momento de crise, mas por todas as questões que envolvem a vida cotidiana dos usuários, no sentido de uma sustentação do laço social. Desta forma, o Caps apresenta-se como um local que está sempre aberto para que o sujeito recorra quando estiver com qualquer problema, já que o serviço assume um lugar de responsabilidade em relação a vida destes sujeitos. Contudo, para que o sujeito possa construir um lugar social independente da instituição, tendo-a apenas como referência, há a necessidade de um trabalho clínico efetivo e não apenas de uma acolhida assistencial ou de um trabalho de reabilitação social. É preciso que se leve em consideração as especificidades daquele sujeito através de uma escuta, até para que se perceba se pode haver, ou não, possibilidade de inclusão social para aquele sujeito naquele momento. O problema da cronificação não é simples de ser avaliado, pois envolve a dimensão clínico-institucional. Não se trata apenas da condução do tratamento destes sujeitos do ponto de vista clínico, mas também de problemas institucionais, como a demanda 19

20 excessiva, dificuldades no trabalho em equipe e na relação com a rede de saúde do território. Devemos considerar, entretanto, que estas não são questões separadas, mas profundamente entrelaçadas. O que se vê no Caps atualmente são serviços superlotados, sem capacidade para acolher mais pacientes. Existe um problema institucional a ser destacado nesse ponto que é a dificuldade de se fazer parcerias com a rede de saúde do território ou a própria precariedade desta rede 12. Inclui-se aí a existência e articulação com a unidade psiquiátrica em hospital geral, serviço ambulatorial especializado, os serviços residenciais terapêuticos, o PSF (Programa de Saúde da Família) e Pac (Programa de agentes comunitários). Muitas vezes o técnico tem a intenção de encaminhar o paciente para um outro serviço, mas não consegue, por problemas que não dizem respeito a clínica propriamente, mas a falta de vagas ou a dificuldade de se fazer uma boa parceira, com o ambulatório, por exemplo. Por outro lado, o problema dos encaminhamentos também está longe de ser uma questão apenas institucional. Muitas vezes é o paciente que não aceita se tratar em outro espaço. Entende-se a partir do discurso da reforma psiquiátrica brasileira que o Caps deveria ser um ponto de ligação entre o sujeito psicótico e a sociedade. Entretanto, acaba se desenvolvendo uma vida comunitária tão estruturada dentro dele, que este se torna uma parte do resto da sociedade e uma parte na qual o psicótico consegue se inserir e se sente seguro. Quando pergunto sobre o tratamento no Caps, uma usuária me diz: É maravilhoso. Aqui eu tenho meus amigos. Aqui me ouvem, mesmo que seja loucura. Não é como no Belizário Pena (um ambulatório), lá não é tratamento, é só remédio! (usuária) Dentro dos Caps os sujeitos são bem tratados, são ouvidos em seus delírios, em suas angústias, lá tem amigos, trocam cigarros, afagos e também alguns tapas, lá não são tão diferentes, lá são cuidados pelos técnicos. Quando pergunto para uma psicóloga porque ela acha que alguns pacientes insistem em freqüentar o Caps diariamente, mesmo não precisando, ela diz: 12 Quantidade insuficiente de profissionais, como psicólogos e psiquiatras nos ambulatórios, o que leva o paciente a ficar meses numa fila de espera; Programas como o se Saúde da Família e o de agentes comunitários, muitas vezes não existem no território ou não conseguem atender a demanda; etc. 20

21 (...) o Caps é um lugar protegido onde o cara faz horta [se referindo a uma oficina]... é um lugar protegido, é lazer protegido é trabalho protegido, é protegido mesmo...a gente num deixa ninguém bater em ninguém...(...) a gente não deixa eles brigarem, por exemplo (...) Quer dizer, é um espaço de uma qualidade de relação muito maior do que na praça, do que na vizinhança, do que no supermercado. (psicóloga) Assim, o Caps oferece um ambiente protetor. Este lugar onde o psicótico é ouvido e aceito se torna muito diferente da realidade de uma sociedade que o segrega historicamente. Existe também um outro fator que pode levar o próprio paciente a não aceitar o tratamento em outro serviço, o vínculo transferencial que fez com determinado profissional, ou com a própria instituição. A transferência é um fenômeno universal da vida humana, mas este dispositivo pode ser levado em conta na clínica quando está operando o dispositivo analítico, a partir do saber da psicanálise. Sobre a transferência, em Recordar, Repetir e Elaborar, Freud diz que antes de tudo o paciente começará o tratamento com uma repetição. (FREUD, 1914: 150) Esta compulsão em repetir está diretamente relacionada com a transferência, pois esta é um clichê que se repete. Na transferência há uma repetição de protótipos infantis que são vividos de maneira atual e que conduzem o modo daquele sujeito lidar com a vida. Em outro texto sobre a técnica da psicanálise, Observações Sobre o Amor Transferencial, Freud comenta o fato dos principiantes em psicanálise ficarem temerosos com as dificuldades que encontrarão para interpretar as associações do analisando, mas que logo percebem que as únicas dificuldades realmente sérias que tem de enfrentar residem no manejo da transferência. ( FREUD, 1915: 208) Antes disso, em 1912, ele já havia abordado o assunto em A Dinâmica da Transferência, quando disse que o manejo da transferência é sim uma grande dificuldade encontrada pelos psicanalistas, ela está a serviço da resistência, mas são também os fenômenos transferenciais que nos prestam o inestimável serviço de tornar imediatos e manifestos os impulsos eróticos ocultos e esquecidos do paciente. (FREUD, 1912: 143) 21

22 No campo da saúde mental, verificamos o uso da palavra vínculo, que pode ou não ser utilizada com um significado próximo ao de transferência, como é entendida pela psicanálise. O que está em jogo na utilização deste termo é a manutenção da relação terapêutica. No caso dos Caps, pudemos perceber através das falas dos profissionais entrevistados por nós, que o vínculo, de um modo geral, diz respeito ao que mantém a relação do paciente com os técnicos e com a própria instituição. Este vínculo pode se tornar muito significativo e é colocado como de grande importância pelos profissionais. Em algumas entrevistas pudemos perceber, inclusive, que o vínculo dos profissionais com o paciente e com a família, aparece como sendo importante para evitar a internação. A questão que surge é como trabalhar este vínculo para que seja um caminho de tratamento e não se torne um elemento para manter o sujeito na instituição indefinidamente. No texto já citado, A Dinâmica da Transferência, Freud afirma que, sendo um fenômeno espontâneo na relação do sujeito ao outro, a transferência aparece em qualquer forma de tratamento, inclusive nas instituições, mas nestas precisa ser identificada. Nas instituições de saúde ela pode, inclusive, se apresentar nas formas mais indignas, como servidão mental. Tanto a transferência negativa como a de fontes eróticas estão presentes; a transferência negativa pode levar o paciente a abandonar a instituição, já a erótica produz outro tipo de efeito. Este tipo de transferência, assim como na vida real, não aparece de maneira revelada e sim sob a forma de sentimentos amistosos e, nas palavras de Freud: (...) se manifesta muito claramente como resistência ao restabelecimento, não, é verdade, por levar o paciente a sair da instituição pelo contrário retêm-no aí mas por mantê-lo a certa distância da vida. Pois, do ponto de vista do restabelecimento, é completamente indiferente que o paciente supere essa ou aquela ansiedade ou inibição na instituição; o que importa é que ele fique livre dela também na vida real. (FREUD, 1912a: 141) A colocação de Freud pode nos remeter a situação que vivenciamos hoje no campo da saúde mental. O vínculo é muito importante para que o sujeito se mantenha em tratamento e para que o profissional possa se autorizar a fazer intervenções. Ele é, portanto, indispensável para que haja tratamento. Por outro lado, pode se tornar um elemento de manutenção do paciente no Caps indefinidamente. 22

23 Até este momento ainda estamos partindo de casos que, de alguma forma, estão sendo acompanhados no Caps. São pacientes que estão sendo acompanhados e escutados por técnicos que tem clareza de que o momento de estarem se tratando no Caps já passou, mesmo que encontrem dificuldades em fazer os encaminhamentos. Entretanto, existem também os pacientes que não estão recebendo este olhar no serviço, que não estão sendo efetivamente acompanhados, estão apenas freqüentando o Caps. Estes não são os pacientes que só vão ao Caps uma vez por mês para pegar a medicação, mesmo tendo indicação para participar das atividades desenvolvidas no serviço. Também não se trata daqueles que desapareceram do serviço por meses e ninguém sabe como estão. Estes pacientes também existem nos Caps e isso é visto como um problema para os profissionais. Sem dúvida é um problema, mas um problema facilmente observável, mesmo que de difícil resolução. O problema da cronificação é algo muito mais difícil de se observar, porque estamos falando do paciente que vai ao Caps, que participa das atividades, mas não há uma motivação clínica para isso. É o que observa esta psicóloga: Tem psicóticos que tem completa condição, tem uma rede familiar, tem uma rede social e que podem ter uma consulta pontual em um ambulatório, não precisam necessariamente estar aqui. Então a gente está tendo muito esse cuidado, pra não cronificar... Porque eu acho que a cronificação é uma coisa que se dá sem a gente perceber... (psicóloga) A profissional no trecho acima levanta que a cronificação se dá sem que os técnicos percebam. De fato isso pode ocorrer nos Caps, porque a cronificação só pode ser percebida e talvez evitada, se houver um acompanhamento desses pacientes em seu percurso pelo serviço, o que nem sempre ocorre. Existem dois dispositivos, criados dentro da lógica da reforma, que visam garantir o tratamento dos pacientes nos Caps. São eles o técnico de referência e o projeto terapêutico. O que pudemos verificar em nossa pesquisa, é que não existe muita clareza entre os profissionais sobre o que são e como operam estes dispositivos. O técnico de referência seria o profissional que acompanha o paciente ao longo do seu tratamento, como nos disse uma auxiliar de enfermagem: 23

24 (...) eu acredito que ele seja o técnico que está mais presente no caso, acompanhando, acho que lhe cabe esta regularidade de atenção, de saber que atividade o usuário está freqüentando...como anda a participação, acho que acompanhar o tratamento dele em si, né... (auxiliar de enfermagem) Na prática, muitas vezes este técnico existe de maneira apenas burocrática, ou seja, consta apenas o seu nome como técnico de referência no prontuário do paciente, mas este não opera como tal. Um fato que pode contribuir pra isso é que, muitas vezes, o técnico de referência passa, automaticamente, a ser o profissional que faz o primeiro atendimento do sujeito que procura o serviço. Eu entendo técnico de referência, inicialmente como um elemento importante no acolhimento daquele que chega... É essa pessoa, que vai estar próxima em primeiro lugar dessa história. Vai ter mais elementos para construir os primeiros contratos, né... e vai se ocupar também de começar ou de dar início a uma certa trajetória no tratamento.. (terapeuta ocupacional) Quando o técnico é definido dessa forma burocrática, simplesmente por ser o profissional que acolhe, pode acontecer dele mesmo não exercer esta função. A função de referência acaba ficando a cargo de outro profissional, com quem o paciente estabeleceu uma transferência. De fato, para que o técnico de referência possa acompanhar o caso de forma efetiva, é preciso que haja uma transferência em relação a este, caso contrário este trabalho pode se tornar burocrático e ineficaz. A mesma profissional admite a possibilidade de troca de técnico de referência: Essa forma de organizar ela não é imutável... acontece de o usuário de repente, pela proximidade, eleger uma outra referência (...). Um outro técnico que não aquele que fez a recepção, começa a se aproximar do caso e de repente essa referência se dá espontaneamente, por parte do paciente que passa a remeter ao técnico as suas questões, que passa a buscar o técnico, entendeu? (terapeuta ocupacional) Verificamos em nossa observação participante nos Caps, entretanto, que esta mudança nem sempre é identificada. Muitas vezes, outro técnico passa a atuar como técnico de referencia sem que isso seja discutido em equipe e sem que haja uma mudança 24

25 oficial. Isto leva a alguns problemas na equipe, como sobrecarga de alguns profissionais e desentendimentos por não se saber quem é o técnico responsável pelo caso. O técnico de referência precisa ter clareza do caso, para avaliar o que fazer quando o paciente tiver deixado de ir ao serviço, conversar com a família se julgar necessário, saber quais atividades ele vem freqüentando e por que estas são atividades interessantes para o seu tratamento, entre outras coisas. Ele está, portanto, a frente do tratamento e é preciso que haja uma transferência para que ele possa se autorizar a fazer estas intervenções. Isto não significa, no entanto, que este seja o único técnico a lidar com o paciente, pois ele é o responsável mais direto pelo caso, mas todos da equipe devem estar envolvidos. Um momento importante para que haja esta circulação do caso no serviço é a reunião de equipe. O técnico de referência leva as questões do paciente para a reunião de equipe, que seria o local privilegiado para a construção do caso clínico. A construção do caso clínico é de extrema importância, porque somente quando há esta construção, atravessada pelos diversos profissionais, pode-se ter clareza do direcionamento do tratamento do paciente no Caps. Viganó faz uma distinção entre o que chama de caso clínico e caso social, ele diz: Enquanto o caso social é conduzido pelos operadores, o caso clínico é resolvido pelo sujeito, que é o verdadeiro operador, desde que nós o coloquemos em condição de sê-lo. (VIGANÓ, 1999: 53) Para o autor o caso social diz respeito aos encaminhamentos de ordem jurídica e assistencial. Ele não tira a importância desta instância, mas afirma que o caso clínico é, justamente, a condição para que haja o caso social, um não faz sentido sem o outro. Nos Caps estas duas instâncias aparecem misturadas, caso clínico e caso social aparecem como uma coisa só, nas reuniões costumam ser levantados os casos. Muitas vezes, ainda, o caso social é o único que aparece, sendo discutidas questões muito mais assistenciais do que clínicas durante as reuniões. Voltando a questão do técnico de referencia, em alguns casos, pode haver mais de um técnico envolvido diretamente com o paciente. É o caso de pacientes que têm mais de uma referência no serviço, em geral uma dupla de profissionais. Pode ocorrer também, de o paciente ter uma referência oficial, mas estar muito ligado a uma oficina e ao técnico que a coordena, assim, acaba por ter dois técnicos como referência. Existem também os casos 25