MOZAR MARTINS DE SOUZA

Transcrição

1 SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA MOZAR MARTINS DE SOUZA

2 IMPLANTES DENTÁRIOS INTRODUÇÃO: A implantologia se refere à transferência de um tecido não-vivo ou material para um sistema biológico; a transplantação envolve a transferência de tecidos vivos. Implantologia dentária é o termo usado atualmente para descrever a ancoragem de materiais aloplásticos no interior dos maxilares para proporcionar suporte e retenção para próteses que irão repor dentes que tenham sido perdidos, Os procedimentos para implantes osseo-integrados são técnicas que levam à ancoragem de implantes no interior dos ossos maxilares; portanto, via de regra, o implante penetra a porção cortical. Alguns implantes nos maxilares são implantes fechados por exemplo, placas metálicas, parafusos e fios usados para fixação de fraturas. Estes nunca estão em contato com a cavidade bucal, ou seja, não penetram a mucosa bucal. Por outro lado, virtualmente, todos os implantes dentários são implantes abertos, que por definição estão em contato direto com a cavidade bucal pelo componente que penetra a mucosa para suportar e reter os dentes protéticos, portanto, rotineiramente sujeitos a agressões de temperatura, micróbios, forças físicas e enzimas bucais. Implantes: Contra-indicações intrabucais: Relações intermaxilares desfavoráveis; Relações oclusais e funcionais problemáticas; Condições patológicas no osso alveolar; Radioterapia na região dos maxilares; Alterações patológicas da mucosa bucal; Xerostomia; Macroglossia; SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 4

3 Dentes não restaurados higiene bucal precária. Relações intermaxilares desfavoráveis: Se a inspeção, a palpatação digital e a avaliação da radiografia panorâmica revelarem quantidade óssea insuficiente e uma relação intermaxilar problemática, não se deve considerar o tratamento com implantes, especialmente por clínicos com pouca experiência. Relações oclusais e funcionais problemáticas: Na presença de alterações oclusais e articulares, a terapia com implantes é indicada em casos excepcionais. Os distúrbios funcionais óbvios que persistirem por longos períodos de tempo, normalmente excluem por completo à terapia com implantes. Condições patológicas no osso alveolar: Fragmentos radiculares, cistos, corpos estranhos, granulomas, manifestações inflamatórias, etc., no segmento maxilar destinado para implantes representam ao menos uma contra-indicação temporária. Esses pacientes necessitam de uma reavaliação após um tratamento adequado. Radioterapia na região dos maxilares: O provável dano às células e aos elementos vasculares nos maxilares irradiados é uma boa razão para se hesitar em relação a colocar implantes. Nessas áreas, os processos regenerativos são extremamente frágeis. Existe o risco de osteorradionecrose com ulcerações crônicas do osso. Alterações patológicas da mucosa dental: SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 5

4 A leucoplasia ou lequem (pápulas, erosões) contra-indica completamente a terapia com implantes. A estomatite é freqüentemente um sintoma de várias doenças sistêmicas. Xerostomia: A saliva exerce um efeito limpante e reduz o número de bactérias. Dessa forma, um fluxo salivar reduzido é uma contra-indicação relativa para implantologia. As possíveis causas da xerostomia incluem: redução de fluxo salivar relacionado à idade (menopausa), desordens auto-imunes, terapia prolongada com drogas, etc. Magroglossia: Os pacientes em condições de edentulismo total ou parcial de longa data podem desenvolver um aumento da língua. A macroglossia também pode ocorrer com o mixedeman, acromegalia e outros distúrbios. Dentes não restaurados - Higiene bucal precária: No momento da colocação do implante, o paciente deve apresentar uma higiene bucal adequada; a dentição remanescente deve estar bem restaurada. É difícil avaliar a higiene bucal em pacientes edêntulos completos. Contra-indicações limitantes Temporárias: Doenças inflamatórias e infecciosas agudas. Gravidez. Consumo temporário de determinados medicamentos. Situações de estresse físico e psíquico. Contra-indicações psicológicas: Falta de cooperação do paciente. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 6

5 Abuso de álcool ou drogas. Neurose ou psicose. Pacientes problemáticos. IMPLANTES DENTÁRIOS CONTRA-INDICAÇÕES MÉDICAS Condições gerais e nutricionais idade: Medicamentos em uso. Distúrbios hemafológicos. Doenças cardíacas e circulatórias. Distúrbios metabólicos ósseos. Distúrbios do colágeno. O implante dentário com um foco potencial de bactérias. Materiais para implantes: Os materiais para implantes são corpos estranhos colocados em contato com um sistema biológico. Na língua inglesa o termo biomateriais é usado em vez de materiais para implantes. Em 1986, a Sociedade Européia de Biomateriais definiu este termo da seguinte forma: Os biomateriais são matérias sem vida, usados para aplicações médicas (por exemplo, implantes dentários) com o objetivo de obter uma reação (interação) com o sistema biológico. Requisitos gerais dos materiais para implante: O requisito mais básico para todos os biomateriais é que não causem nenhum dano local ou sistêmico, isto é, não devem ser tóxicos, carcinogênicos, alergênicos ou radioativos. Com relação à sua aceitabilidade como materiais para implantes, a critérios diversos a serem seguidos: Compatibilidade biológica. Compatibilidade mecânica. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 7

6 Funcionalidade. Praticidade. Classificação imunológica para implantes e transplantes. Do ponto de vista imunológico, os biomateriais disponíveis podem ser classificados em quatro grupos: autólogos, homólogos, heterólogos e aloplásticos. Os materiais autólogos são indicados para transplantes, enquanto os demais representam implantes. Classificação dos materiais: Material autólogo (autogêno): Autoplástico (do mesmo organismo). Transplantes de dentes impactados, reimplante de dentes ou transplantes ósseos. Materiais homólogos (alogênico): Homoplásticos (de indivíduos de outras espécies). Bancos de osso (hofilização). Materiais heterólogos (xenogênicos): Heteroplástciso (de indivíduo de outras espécies). Osso desvitalizado e desproteinado, colágeno e gelatina. Materiais aloplásticos: Aloplásticos (substâncias estranhas). Metais, cerâmicas e plásticas. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 8

7 Na implantologia dentária são usados exclusivamente os materiais aloplásticos. Os tipos básicos são os metais, materiais de origem mineral (cerâmicas em geral, no sentido mais amplo da palavra) e compostos plásticos. A vantagem desses materiais é a de serem encontrados em disponibilidades praticamente ilimitadas e ter características de manipulação favoráveis (facilidade de extração e de estocagem), bem como a possibilidade de desenvolvimento físico e químico adicional. Além disso, sua padronização lhe garante uma alta qualidade. Cerâmicas: O termo cerâmicas refere-se a material sólido produzido de materiais brutos inorgânicos não-metálicos por meio de tratamento térmico, isto é, sinterização a temperaturas acima de 800 o graus. As cerâmicas de alumínio e fosfato de cálcio são importantes na implantologia endóstea. Com as cerâmicas bio-inertes, pode-se geralmente esperar o crescimento de um bom osso de suporte, com orientação lamelar junto à superfície do implante (osteogênese de contato). As cerâmicas de fosfato de cálcio e as cerâmicas vítreas são bio-ativas; elas liberam íons, cálcio e fosfato no ambiente decidual e a adesão físico-química é formada à medida que os ions livres são incorporados no metabolismo ósseo. Metais: Do ponto de vista cientifico, assim como em relação à prática clínica, os metais ocupam claramente o primeiro plano na implantologia osseointegrada. A principal razão é sua resistência, porque os implantes têm de ser delgados para se adaptarem ao osso disponível na crista alveolar. Os materiais aloplásticos devem resistir às altas cargas mecânicas dos implantes intrabucais (resistência à pressão, à flexão e à tensão). Atualmente em praticamente todos os implantes são usados titânio puro ou ligas de titânio, estando em fase de experimentações o uso de nióbio, mas, praticamente não se usa mais as ligas de Cr-Co-Mo e o tântalo. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 9

8 Tipos de implantes: Com relação à forma, é possível se fazer a distinção entre os implantes em forma de parafuso, os implantes cilíndricos (exibindo simetria de rotação) e os implantes laminados (implantes de extensão). Os implantes em forma de parafuso e cilíndricos são normalmente denominados de implantes em forma de raiz. Os implantes em forma de parafuso são colocados no osso usando instrumentos especiais e padronizados. O osso que cresce nas roscas proporciona fixação mecânica. A estabilidade primária dos implantes cilíndricos (planejado para adaptar por pressão) está em função da diferença dimensional entre o leito do implante e o diâmetro do implante inserido, bem como da rugosidade superficial do implante. Princípios similares se aplicam aos implantes laminados: após o preparo cirúrgico do leito ósseo do implante, a estabilidade é obtida por meio da chamada adaptação por pressão. Implantes em forma de parafuso. Implantes cilíndricos. Implantes laminados. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 10

9 MANDÍBULA EDÊNTULA Meios necessários para o diagnóstico e a cirurgia: Para realizar adequadamente a colocação de implantes são necessários os seguintes itens: Guia cirúrgico e Radiografias panorâmicas. No caso de pacientes edêntulos, os guias cirúrgicos devem ser feitos antes da cirurgia. O guia pode ser tanto um enceramento de diagnóstico, como uma duplicação da prótese do paciente. Se o paciente não tiver uma prótese total adequada para ser duplicada, deve-se confeccionar uma para diagnóstico, de acordo com os princípios protéticos. Depois da prova clínica da prótese encerada, ela é duplicada em resina in incolor, como mostra a mandíbula na figura abaixo. A prótese total inferior de resina transparente é aliviada no seu aspecto lingual até uma área posterior aos pré-molares. É importante deixar contato tecidual suficiente nos segmentos posteriores para garantir o assentamento adequado do guia durante os procedimentos cirúrgicos e também deixar as superfícies oclusais dos molares para avaliar a relação cêntrica durante a cirurgia. Tratamento protético: Resumidamente, os passos do tratamento incluem: 1 Moldagem inicial; 2 Moldagem final; 3 Determinação das relações intermaxilares; 4 Prova do enceramento provisório; 5 Prova da estrutura definitiva; 6 Prova do enceramento definitivo; SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 11

10 7 Assentamento da prótese; 8 Remontagem do caso; 9 Inserção definitiva da prótese. Sistema de Attachment de esferas retentivas: Existem duas Existem duas opções de retenção intrabucal para uma prótese total inferior usando-se o sistema de implante Bonefit: o mecanismo de retenção barra-clip ou o Attachment esfera-cavidade. No caso aqui apresentado, a última será ilustrada. Do ponto de vista protético, esse tipo de tratamento é descomplicado e tampouco apresenta dificuldades para o técnico laboratorial. Em muitos casos, é possível adaptar a prótese total do paciente aos novos implantes, se esta estiver aceitável em termos de estética, oclusão e relação intermaxilar. A pequena adaptação consiste da instalação dos componentes fêmeas com resina acrílica auto-polimerizável. os componentes esféricos são parafusados manualmente no implante Bonefit. A experiência clínica tem demonstrado que é vantajoso combinar uma moldagem final com o reembasamento de toda a base da prótese. Moldagem funcional da base da prótese: Mesmo depois que os componentes fêmeos são polimerizados na prótese, eles podem ser facilmente ativados. Se necessário, eles podem ser removidos e substituídos por novos componentes. A prótese também pode ser reforçada incorporando um fio metálico na parte lingual. Biomecânica dos implantes: Maxilar parcialmente edêntulo: Na dentição parcialmente edêntula, há um problema do ponto de vista biomecânico quando um dente e um implante são usados juntos para suportar uma prótese fixa. Os dois suportes são ancorados de maneira SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 12

11 diferente no osso e conectados rigidamente pela prótese; assim, existe a possibilidade de influências recíprocas negativas. Também há controvérsias sobre se e a que extensão, é necessária nas dentições parcialmente edêntulas, tentar adaptar a mobilidade do implante à mobilidade do dente natural. Por isso do ponto de vista biomecânico, os dentes e os implantes podem ser considerados similares com relação à resposta à aplicação de forças. Além disso, as deformações elásticas da prótese, do implante e do osso, assim como da dentição oponente, é tão grande que é improvável ocorrer uma distribuição excessiva de carga no osso perimplantar mesmo com um trabalho de prótese fixa, se esta estiver tecnicamente perfeita. Prótese fixa suportada por implante e dente. A idéia de que a intrusão do dente leva a uma carga angular no implante é correta na teoria. Entretanto, as medidas in vivo revelaram que a ancoragem dos dentes e dos implantes é virtualmente idêntica às cargas fisiológicas. Um transmissor de força deve ser utilizado no lugar do elemento intramóvel (EIM) e transmucoso para permitir mensurações intrabucais das forças durante a mastigação, com implantes IMZ. A estrutura experimental não altera a dimensão vertical da prótese. Devemos idealmente criar superfícies oclusais relativamente estreitas. Com desenhos de cúspides rasas para próteses fixas sobre implantes, pois a superfície óssea que suporta os implantes é pequena em comparação ao dente natural. Reduzem-se assim, os momentos de flexão na direção vestíbulo-lingual. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 13

12 Comparação da superfície oclusal com a superfície de ancoragem. A largura da superfície mastigatória funcionalmente submetida à carga de uma restauração implanto-suportada (centro) em comparação aos dentes naturais (esquerda e direita) deve ser estreita, pois a superfície de contato com o osso de suporte é pequena devido ao diâmetro do implante. A morfologia do leito ósseo influência diretamente a capacidade de suportar cargas do implante. Com a aplicação de forças horizontais, a maior carga se dá na margem da crista óssea; é biomecânicamente favorável, portanto, ter o máximo de substância óssea possível na área da crista alveolar após a colocação do implante. Quanto à dimensão vertical, a relação entre o comprimento do implante e o comprimento da coroa clínica deve ser considerada. Para evitar sobrecargas por momentos de flexão transversais, a altura da coroa não deve ser maior que o comprimento do implante. Uma leve supra-erupção do antagonista maxilar, pode, portanto, ser favorável quando os implantes são usados na região molar da mandíbula, mas com os pré-requisitos da guia lateral ser estritamente dirigida aos caninos ou aos dentes anteriores. Leito ósseo perimplantar. Esquerda: Se a dimensão vestíbulo-lingual do rebordo edêntulo for extensa e arredondada, estarão presentes lamelas ósseas amplas em ambos os aspectos do implante, após sua colocação. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 14

13 Direita: Implantes colocados em segmentos extremamente estreitos de mandíbula, possuem ancoragem óssea biomecânicamente desfavorável. Relacionamento da altura da coroa com o comprimento do implante. As características de uma coroa curta (esquerda) são mais favoráveis comparadas com coroas clínicas mais longas. Existem limites de idade: As questões que dizem às limitações relacionadas a implantes dentários para pacientes idosos são relativamente fáceis de responder. O importante é a idade biológica e não a cronológica. Uma boa regra, entretanto, é que um paciente deve ter uma expectativa de vida de pelo menos cinco anos a partir do momento da colocação do implante. Mais difícil é a questão relativa a quão cedo na vida os implantes devem ser colocados. Vários autores afirmam que os implantes não devem ser colocados antes dos 15 anos de vida. Isto baseado na afirmação de que tanto em meninos, quanto em meninas o crescimento mandibular está completo por volta destas idades. Entretanto, os estudos clínicos têm mostrado uma continuação do crescimento facial no fim da puberdade para as mulheres e por volta dos 20 anos para os homens. A idade esqueletal é geralmente determinada por meio de uma radiografia da mão, que tem sido chamada de Relógio Biológico. Do ponto de vista ortodôntico, o crescimento mandibular é considerado concluído, uma vez que a calcificação da epífise e da diálise do rádio tenha ocorrido. Quando este estágio é alcançado a ossificação de todos os ossos da mão está completa e o crescimento esqueletal está terminado. Já ficou demonstrado que à distância entre os implantes colocados em um leito ósseo ainda em crescimento permanece a mesma apesar do osso aumentar em tamanho. Essa observação pode ser explicada quando se SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 15

14 observa que o osso neoformado na área perimplantar serve como isolante tecidual a despeito da estrutura histologicamente similar frente ao crescimento funcional do próprio osso mandibular. A incumbência primária do osso perimplantar é estabilizar e circunscrever o implante. Um processo similar no tecido conjuntivo é a formação da cicatriz, que não faz parte do crescimento funcional. A maxila é composta de vários componentes ósseos, sendo, portanto descrita como um complexo. A direção primária de crescimento do complexo maxilar é orientada no sentido póstero-superior. O resultado é que todo o complexo ósseo cresce distanciando-se da base do crânio ânteroinferiormente. O mesmo princípio se mantém verdadeiro para a mandíbula. Por estas razões, uma época razoável para começar os procedimentos ortodônticos (por exemplo, correção de prognatismo) é quando o crescimento mandibular se completa, em um período estimado de por volta dos 20 anos de vida no homem. Disponibilidade óssea quantitativa: Durante todos os estágios de atrofia do rebordo alveolar, formas características resultam do processo de reabsorção influenciado pelas alterações anatômicas no osso alveolar. Uma classificação da reabsorção alveolar tem se mostrado útil durante o planejamento e a discussão dos casos. Cada classe diferente requer medidas especiais de implantes. Isso é particularmente importante quando a qualidade do osso for considerada junto com a severidade da reabsorção. Atwood propôs uma classificação da mandíbula edêntula em seis categorias. Cawood e Howel, também descreveram uma classificação com seis níveis. O sistema Cawood e Howel diferencia as formas e os contornos dos segmentos anteriores e posteriores tanta da mandíbula quanto da maxila. Uma classificação mais extensa foi apresentada por Lekholm e Zarb que descrevem os vários graus de atrofia da mandíbula e da maxila. Esses autores citaram numerosas variações derivadas das combinações dos SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 16

15 estágios de reabsorção e das quatro qualidades ósseas. Eles recomendaram então vários conceitos de tratamento de prótese sobre implantes para variadas situações. Classificação do grau de reabsorção dos maxilares edêntulos de acordo com Lekholm e Zarb. A Rebordo alveolar virtualmente intacto; B Pequena reabsorção do rebordo alveolar; C Reabsorção avançada do rebordo alveolar para a base do arco dentário; D Reabsorção inicial da base do arco dentário; E Reabsorção extrema da base do arco dentário. A linha mediana representa o limite entre o rebordo alveolar e a base do arco dentário. Misch e Judy apresentaram uma classificação para maxilares parcialmente edêntulos (Classe I-IV), bem como para aqueles totalmente edêntulos (Classe V). A base para tais classificações é a qualidade de osso disponível para a colocação de implantes com relação à altura, à largura e ao comprimento do osso do rebordo alveolar. O sistema é aplicável para implantes cilíndricos, tipo parafuso e em forma de lâmina. Entretanto, como os implantes tipo parafuso e cilíndricos são os mais usados mundialmente hoje em dia, parece razoável modificar o sistema de classificação para adaptá-lo à realidade atual. A classificação de Kennedy para desdentados parciais serviu como base para a classificação de Misch e Judy. O sistema de Kennedy foi ampliado para incluir a condição óssea do segmento edêntulo destinado a SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 17

16 receber um implante. As quatro classes de Kennedy foram divididas em mais quatro grupos (A-D). Tal classificação foi minimamente modificada, para se adaptar às exigências dos implantes tipo cilíndrico e parafuso. Mandíbulas edêntulas classificação: Grupo A: Quantidade suficiente de osso disponível para ancorar todos os tipos de implantes na maxila e na mandíbula. Na mandíbula, os implantes dentários em geral são colocados somente na região interforaminal, mesmo com tais situações iniciais favoráveis. São indicadas sobredentaduras e próteses com Cantilevers distais. Grupo B: A disponibilidade óssea é menos extensa nesse grupo. Implantes tipo cilindro e tipo parafuso em formas menores podem ser colocados tanto na maxila como na mandíbula. O prognóstico, entretanto, pode ser menos favorável, dependendo da qualidade óssea. O número de implantes deve ser aumentado para proporcionar uma área de contato osso-implante mais extensa, o que irá promover uma melhor distribuição da carga. Grupo C: A disponibilidade óssea permite a colocação de implantes curtos do tipo cilindro ou de parafuso na região interforaminal da mandíbula edêntula. Em casos excepcionais, SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 18

17 pode ser necessário reposicionar o nervo alveolar inferior. Se um paciente se apresenta com essa situação inicial, a colocação dos implantes é raramente possível. Em casos excepcionais, pode-se tentar os procedimentos de aumento de rebordo ou o levantamento do seio maxilar. Grupo D: Nesses casos, tanto os processos alveolares como as porções da estrutura óssea basal estão reabsorvidas. A colocação de implantes não é possível em tais casos. O tratamento protético envolvendo prótese implanto-suportadas somente pode ser realizado após cirurgias préprotéticas para o aumento do rebordo. Classificação dos maxilares parcialmente edêntulos: Grupo A: Pacientes em Classe I e II apresentam-se com dentes naturais nos segmentos anteriores e situações de extremo livre unilateral ou bilateralmente. A quantidade de osso disponível é suficiente para permitir prótese implanto-suportadas ou apoiadas sobre dentes naturais e implantes. O número de implantes colocados dependerá do número de dentes perdidos e da dentição antagonista. Grupo B: SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 19

18 Os pacientes nesse grupo exibem uma certa redução da quantidade óssea que é, entretanto ainda suficiente para a colocação de implantes menores do tipo cilíndrico e do tipo parafuso. Em alguns casos, indica-se o uso de mais de um implante para distribuir a carga. Os implantes laminados podem ser usados com vantagens nesse tipo de relação óssea. Grupo C: Pacientes nessa categoria não tem osso adequado para a colocação de implantes cilíndricos ou tipo parafuso. Nos últimos anos, os casos excepcionais desse tipo foram tratados com implantes após a elevação do seio maxilar ou reposicionamento do nervo alveolar inferior na mandíbula. Esses dois procedimentos estão sob avaliação cientifica atualmente. Grupo D: A atrofia extremamente avançada do osso é evidente. Indica-se o uso de próteses removíveis convencionais, mas algumas vezes, apresenta diversos problemas devido à alta localização do canal mandibular. Se houver SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 20

19 risco de fratura mandibular, pode-se usar o osso autólogo para aumento do rebordo alveolar em casos especiais. Grupo A: Classe III Classe IV O paciente desse grupo tem dentes ou grupos de dentes perdidos e osso suficiente para implantes tipo parafuso ou cilíndricos. O número de implantes a ser colocado dependerá do comprimento dos espaços desdentados e do tipo de superestrutura protética planejada. A reposição dos dentes pode ser por prótese completamente implanto-suportada por dentes naturais ou implantes. Grupo B: Classe III Classe IV Espaços edêntulos muito longos podem ser restaurados usando-se próteses fixas sobre implantes, pois a disponibilidade óssea é ainda adequada. Alguns clínicos recomendam o uso de implantes laminados em tais circunstâncias. Grupo C: Classe III Classe IV SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 21

20 Espaços edêntulos longos Classe III com quantidade óssea inadequada para a colocação de implantes. Em alguns casos, pode-se empregar os procedimentos de elevação do seio maxilar ou o reposicionamento do nervo mandibular. Em situações de Classe IV, é recomendável apenas usar implantes curtos do tipo parafuso e cilíndrico; recomenda-se cautela devido às limitações estéticas e funcionais. Grupo D: Classe III Classe IV Reabsorção óssea extremamente avançada exclui a possibilidade de colocar implantes. Indica-se tratamento com próteses parciais convencionais. Em casos especiais, isto é, naqueles com risco de fratura mandibular, a estabilização óssea pode ser tentada por meio de aumento do rebordo com osso autólogo. Análise dos modelos de estudo Pacientes edêntulos: Em pacientes com indicações para implantes que são edêntulos em um ou em ambos os arcos, os modelos de estudo montados m articulador ajustável usando registros de mordida são um pré-requisito para o diagnóstico. Quando se planejam implantes, é impossível avaliar SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 22

21 adequadamente um arco edêntulo sem uma visão concomitante da relação espacial da mandíbula com a maxila (relação intermaxilar). Com a atrofia progressiva do processo alveolar uma maior divergência entre os arcos dentários, maxilar e mandibular ocorre na dimensão vestíbulo-lingual ou palatina. Isso pode se manifestar nos segmentos posteriores, como uma mordida cruzada ou anteriormente como um prognatismo. Além disso, devido à perda de dimensão vertical e um aumento desfavorável da distância interalveolar vertical, ocorre uma rotação da mandíbula ao redor do eixo condilar, resultando em um deslocamento combinado para cima e, para frente do plano oclusal. Com a ajuda de modelos de estudo montados, o cirurgião-dentista será capaz de avaliar as relações verticais como também as relações sagitais da mandíbula com a maxila. Em decorrência dos vários graus de reabsorção alveolar na maxila e na mandíbula, pode existir uma situação inicial desfavorável para o tratamento protético sobre implantes. Por exemplo, um arco pode exibir a forma de U, enquanto o oponente mostra a forma de V. A colocação e o eixo de orientação dos implantes em tais casos devem ser planejados precisamente para compensar tais peculiaridades anatômicas. Além dos possíveis problemas estéticos, higiênicos e oclusais, pode acontecer de um ou mais implantes colocados serem considerados inúteis proteticamente e ficarem na condição de implantes adormecidos sob a mucosa. Esses casos não apenas são profissionalmente insatisfatórios; eles podem levar a outros problemas, tais como a formação de fistulas. Em arcos dentários maciços, à distância intermaxilar pode não ser adequada para a restauração implante-prótese. Muitas vezes, em tais casos, os processos alveolares são estreitos e pontiagudos e, portanto, desfavoráveis para a colocação dos implantes. Então, é necessário elucidar se uma alveolotomia poderia melhorar a situação, antes ou durante a cirurgia de colocação de implantes. Se os modelos de estudo montados em articulador exibirem uma relação de Classe I de Angle com dimensão vertical normal entre a SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 23

22 mandíbula e a maxila, tanto uma prótese fixa implanto-suportada como uma removível sobre implantes pode ser selecionada. Os determinantes decisivos em tais casos incluem primariamente a disponibilidade óssea, bem como as demandas funcionais e estéticas. Análise dos modelos de estudo Pacientes parcialmente edêntulos: A dentição natural distribui idealmente as forças mastigatórias no interior do osso alveolar. A forma e a estrutura do processo alveolar, bem como a estrutura dos dentes e a disposição das raízes dentárias são bem adaptadas para suportar as cargas funcionais impostas pelo sistema mastigatório. Após a perda dentária, estas relações positivas não existem para os implantes ósseo-integrados. Portanto, o objetivo da fase de planejamento é recriar o equilíbrio entre a aplicação de força e a capacidade da prótese implanto-suportada de receber e distribuir essas forças. Os requisitos básicos para se atingir esse objetivo incluem: 1 Assegurar a distribuição mais favorável das forças no osso, da carga axial recebida pelos implantes. Visto de uma dimensão transversal, os eixos dos implantes devem ser orientados em direção às cúspides dos dentes naturais no arco oponente ou em direção ao centro da crista alveolar... (linha interalveolar), se o arco oponente for edêntulo. No plano sagital, o eixo do implante deve ser paralelo ao eixo dos dentes naturais adjacentes se esse ocluir normalmente. 2 Deduzir o número necessário de implantes a partir de uma comparação da área superficial dos implantes ósseo-integrados. Além disso, a natureza da dentição oponente influenciará a extensão distal da prótese e, portanto, também o número necessário de implantes. A análise dos modelos de estudo também mostrará o comprimento clínico da coroa protética que SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 24

23 está suportada pelo implante (proporção coroa-implante). Eixo de orientação. Em contraste com a situação com dentes naturais (esquerda), após a extração dentária há uma perda de altura do processo alveolar (centro). Esse tipo de redução, na quantidade de osso vertical disponível pode chegar a ser extrema (direita). Os implantes devem ser alinhados ao longo da linha inter-alveolar Na área dos pré-molares esse linha é essencialmente perpendicular (0 a 10 o de deflexão da superfície oclusal) com uma deflexão crescente na região de molares (10 a 25 o ). Se a altura das coroas e das próteses fixas implanto-suportadas for grande, todo esforço deve ser feito para se aumentar a área de contato implanto-osso, tanto pelo aumento do número como do comprimento dos implantes. Dependendo da dentição oponente, as próteses assentadas sobre os dentes naturais e implantes devem exibir uma dimensão sagital mais curta para reduzir o efeito de alavanca. Uma distância intermaxilar extremamente pequena necessitará de coroas de implantes excessivamente curtas, que oferecem condições desfavoráveis para o técnico dentário e para a subseqüente higiene dos implantes em torno das coroas e das próteses. Em alguns casos, pode ser possível ajustar os dentes no arco dentário oponente para aumentar a distância inter-oclusal. Isso pode ser evidenciado durante a fase de planejamento por meio do enceramento. O planejamento e os resultados da análise individual dos modelos de estudo montados são transferidos à situação clínica por meio de guias cirúrgicos, etc. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 25

24 Distância intermaxilar grande. A carga excessiva pode levar à perda prematura do implante quando a proporção coroa implante é desfavorável. Deve-se obter a melhor distribuição possível das forças, por exemplo, pelo uso de implantes adicionais ou encurtamento do comprimento sagital da prótese suportada por implantes e dentes naturais. Esquerda: Note o uso de dois implantes (IMZ) para melhorar a distribuição de forças sob uma prótese de cinco elementos suportada por implantes e dentes naturais. Guia Cirúrgico: Pacientes parcialmente edêntulos. O uso de guias durante o procedimento cirúrgico ajuda o cirurgiãodentista a posicionar os implantes adequadamente do ponto de vista protético. Em pacientes com alguns dentes remanescentes, esses guias podem ser fabricados na forma de próteses parciais retidas por grampos ou próteses modificadas. Em situação de extremo livre distal, orifícios em localizações apropriadas e com eixo de orientação adequado, são perfurados no acrílico, podendo também, serem usados tubos metálicos. Os guias cirúrgicos que cobrem a superfície oclusal/incisal dos dentes remanescentes, tem a vantagem de permanecerem estáveis enquanto a broca-piloto é usada durante a cirurgia. Em casos de parcialmente edêntulos, a posição e a orientação axial ideal do implante são determinadas durante a análise dos modelos de estudo e o enceramento do caso. Idealmente, as perfurações nos guias, para acomodar e dirigir as brocas-piloto estarão localizadas no centro da superfície oclusal dos dentes artificiais de acrílico. Os modelos de estudo devem ser montados em um articulador semi- SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 26

25 ajustável. A posição ideal e o eixo de orientação dos implantes podem ser determinados por meio dos modelos de estudo em conjunto com a avaliação clínica e os achados radiográficos. Também é possível escavar os dentes de acrílico tanto por vestibular como por lingual, criando uma concha relativamente fina. Esse método tem a desvantagem em termos de estabilidade da guia, mas também possui vantagens muito práticas. Se o guia for aliviado no aspecto vestibular e a incisão cirúrgica também for vestibular, garante-se uma boa visão do campo cirúrgico; similarmente ocorre se o guia for aliviado no aspecto lingual. Na maioria dos casos, o guia será utilizado inicialmente como guia radiográfico com esferas metálicas. Depois das modificações apropriadas, ele pode servir como guia cirúrgico, que deve preencher três requisitos: 1 Proporcionar estabilidade suficiente e ter retenções nos dentes remanescentes. 2 Proporcionar uma visibilidade adequada do campo cirúrgico. 3 Proporcionar espaço suficiente para o retalho muco-periostal refletido. Guia Cirúrgico Pacientes edêntulos: O uso de um guia cirúrgico é útil, mas geralmente não é necessário se o plano de tratamento envolver uma prótese total retida por dois a quatro implantes no segmento edêntulo anterior da maxila ou da mandíbula. Se a terapia envolver uma prótese rigidamente fixada com parafuso, o uso do guia cirúrgico é necessário para se obter o melhor resultado possível do tratamento. O guia é fabricado de resina acrílica incolor a partir tanta da reprodução da prótese total do paciente ou por um enceramento correspondente (após a prova em cera, determinação da relação intermaxilar, etc.). Nesses segmentos maxilares onde os implantes serão colocados, o guia deves estar completamente aliviado ou ter perfurações SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 27

26 nos locais adequados. Na mandíbula ou na maxila, os guias podem ser aliviados tanto do aspecto vestibular como do lingual ou palatina, respectivamente.o guia proporciona orientação para a colocação dos implantes na posição adequada e com a orientação axial, mais favorável. O guia para a maxila aliviado no aspecto palatino e os guias mandibulares aliviados no aspecto lingual, nos oferece vantagens práticas com as incisões correspondentes. O cirurgião poderá visualizar melhor o curso do arco dentário e também apreciar a inclinação do eixo do implante, que deve ser o mais paralelo possível às superfícies vestibulares dos dentes anteriores e posteriores. O guia deve, entretanto oferecer ao cirurgião certa liberdade porque a posição planejada do implante e do eixo de orientação determinado durante o planejamento pré-protético não podem ser sempre exatamente duplicados na boca. O guia deve possuir uma estabilidade inerente a despeito dos segmentos aliviados. Pode ser necessário incorporar grampos retentivos ao acrílico. Em situações de extremo livre, as selas distais devem ser amplas o suficiente para assegurar a estabilidade do guia durante os procedimentos cirúrgicos. As superfícies oclusais dos molares devem ser mantidas para permitir avaliações transoperatórias da posição do guia em oclusão cêntrica. Moldagem e Determinação das Relações Intermaxilares Existem várias maneiras de fabricar uma prótese quando se está tratando mandíbulas edêntulas com implantes. A escolha do método dependerá do sistema de implante usado e das técnicas preferidas pelo cirurgião-dentista. A seguir apresentaremos uma demonstração o mais detalhada possível dos procedimentos clínicos e laboratoriais para a reabilitação de um paciente totalmente edêntulo usando o sistema IMZ. Passados três a quatro meses, período em que ocorre a osseointegração, os implantes foram reabertos e os tecidos moles suturados em posição, após a inserção do componente transmucoso. Uma moldagem SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 28

27 inicial foi feita nesse momento para a fabricação da moldeira individual com planos de cera para mordida. As suturas foram removidas cerca de 10 dias mais tarde, na segunda consulta com o cirurgião-dentista. As relações intermaxilares são determinadas tanto no plano sagital, quanto no vertical usando os planos de cera preparados no primeiro modelo de estudo. Então a moldagem final é tomada, incorporando os implantes e os maxilares completamente edêntulos. Finalmente os planos de cera são unidos na boca. Usando-se os modelos de gesso provenientes da moldagem inicial, moldeiras individuais são fabricadas em acrílico. Os planos de cera rosa são unidos as moldeiras. A relação da posição da maxila em relação à mandíbula é determinada usando os planos de cera. É importante que os pilares de impressão não contactem a moldeira de acrílico. Na maxila, uma moldagem funcional é tomada do rebordo edêntulo utilizando-se a técnica de moldagem dos bordos. Por outro lado, a moldagem da mandíbula que inclui os implantes não é intencionalmente estendida sobre a mucosa alveolar. O objetivo é evitar qualquer força de inclinação proveniente dos tecidos moles sobre os implantes. O modelo de gesso da maxila edêntula que foi obtido da moldagem funcional é montado primeiro no articulador por meio do arco facial e ajustes apropriados da ATM. O modelo da mandíbula é montado depois que os planos de cera são unidos em relação cêntrica. Remontagem Primária Um dos problemas mais freqüentemente detectados nas consultas de retorno em pacientes que usam sobredentaduras implanto-retidas é a desarmonia oclusal. Isto quase sempre causa deslizamento da prótese e problemas de inclinação que não estão apenas associados com a adaptação precária da prótese, mas podem eventualmente levar a uma carga excessiva nos implantes. Tal assentamento instável da prótese pode causar insegurança no paciente, feridas devido à pressão e, pode afetar SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 29

28 negativamente a mastigação e a fala. Também podem surgir zonas de tecidos flácidos no rebordo. Os erros associados com a oclusão e com a articulação podem ser de origem clínica ou devido ao material. Alguns dos erros clínicos associados com a confecção de próteses totais convencionais também podem ocorrer com sobredentaduras retidas por implantes, como por exemplo deslocamento do plano de cera durante a determinação da relação intermaxilar ou durante a prova em cera. Características intrínsecas dos materiais, entretanto, também podem influenciar de modo importante. O processamento da prótese a partir do estágio do enceramento até a forma final de resina acrílica pode estar associado com alterações na forma da base da prótese, dependendo da técnica particular do laboratório e do método de processamento empregado. Os dentes podem mudar ligeiramente de posição; há uma contração do acrílico durante a polimerização e também quando a resina termopolimerizável esfria. Os possíveis erros que podem ocorrer devido a problemas clínicos ou dos materiais exigem que a oclusão e a intercuspidação da sobredentadura sejam reavaliadas sem falhas após a acrilização. Dois métodos de ajuste oclusal basicamente diferentes podem ser usados para esse propósito: Desgaste direto da prótese na boca do paciente; Desgaste da prótese montada em articulador (remontagem primária e secundária). O ajuste oclusal na boca é difícil e incerto, de modo que o método preferido envolve o desgaste no articulador. A remontagem primária somente pode ser feita se as próteses forem ajustadas no articulador sem serem removidas do modelo-mestre. Duas Técnicas são utilizadas: SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 30

29 1 Remontagem primária, na qual a prótese recém-construída é ajustada por desgaste e posicionada no articulador antes de ser colocada na boca do paciente; 2 Remontagem secundária, na qual a prótese que já foi entregue ao paciente é remontada no articulador após novo registro clínico da relação intermaxilar e então desgastada no articulador. Para garantir que o modelo-mestre possa ser precisamente reposicionado no articulador para a remontagem primária, o modelo deve ser provido de referências antes da fixação no muflo. O muflo é completamente aquecido para permitir a remoção da placabase de acrílico e de toda a cera. Se durante a fervura algum dente se deslocar, este deve ser precisamente reposicionado antes de se introduzir a resina acrílica. Freqüentemente a primeira avaliação utilizando um papel de articulação fino revela que a intercuspidação da prótese polimerizada não é idêntica à situação da montagem em cera. Em quase todos os casos, uma pequena elevação da mordida é notada e isso pode estar associado com uma mudança na relação cúspide-fossa. Após o ajuste da oclusão, os contatos oclusais devem ser distribuídos uniformemente nas cúspides dos dentes posteriores. O objetivo da remontagem primária é estabelecer a intercuspidação com o máximo de contatos multipontos e uma nítida relação cúspide-fossa antes de remover as próteses polimerizadas dos modelos mestres. Deve-se conseguir também uma articulação bilateral balanceada. Esquemas de Oclusão: De acordo com Taylor, qualquer conceito gnatológico pode ser aplicado sobre implante se este incluir uma oclusão cêntrica reproduzível e permitir uma performance livre de interferências dos movimentos mandibulares. Conforme os princípios elucidados por Bayron, os seguintes requisitos básicos são aceitos atualmente para o esquema oclusal de superestrutura de próteses sobre implantes: SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 31

30 1 Estabelecimento de relações estáveis entre a maxila e a mandíbula com o máximo de contatos intercuspidicos que sejam bilateralmente idênticos; 2 Estabelecimento de liberdade em cêntrica dentro do esquema oclusal; 3 Eliminação de qualquer interferência entre a máxima intercuspidação e a posição de contato retruído. 4 Proporcionar movimentos mandibulares livres e harmônicos com leves contatos dentários durante os movimentos laterais e protrusivos. O cirurgião-dentista pode escolher entre guia canina ou incisiva um ou bilateral, função em grupo ou oclusão balanceada. A escolha dependerá da situação intrabucal individual e do tipo de superestrutura a ser utilizada. Guia Canina: Com guia canina pura, os dentes caninos são os únicos responsáveis pelos movimentos mandibulares. O contato entre os caninos desoclui todos os outros dentes anteriores e posteriores, incluindo os caninos contralaterais. Isso impede contatos de trabalho e de balanceamento. Função em Grupo: Em um esquema oclusal com função em grupo pura, os caninos no lado de trabalho bem como as cúspides vestibulares dos pré-molares e as cúspides mesio-vestibulares dos primeiros molares proporcionam a guia. Nessa situação, também todos os dentes no lado contra-lateral desocluem. Oclusão Balanceada: Em uma oclusão completamente balanceada, durante o movimento mandibular lateral, todos os dentes do lado de trabalho atuam com uma função de guia que diminui em intensidade de anterior para posterior, enquanto no lado contra-lateral os contatos de balanceio ocorrem com diminuição de intensidade de posterior para anterior. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 32

31 Sempre que uma prótese fixa for assentada sobre implantes dentários, geralmente é possível conseguir relações oclusais livres de interferência tanto com guia canina ou com função em grupo. Tem sido demonstrado que a atividade muscular é reduzida com a guia canina. Além disso, como os caninos são normalmente mais fortes do que os outros dentes, tornou-se costumeiro falar de oclusão protegida pelo canino. Na realidade, entretanto, essa situação não é normalmente observada, exceto em pacientes jovens. A função em grupo é mais freqüentemente encontrada em pacientes idosos. Com esse tipo de oclusão é possível obter um equilíbrio harmonioso de todas as estruturas envolvidas, incluindo a muscular, as ATMs, os dentes e suas anatomias oclusais. Se o paciente usa uma sobredentadura implanto-retida e mucosuportada na maxila e/ou na mandíbula, a estabilização da prótese durante a função neutra nos segmentos posteriores exige um esquema oclusal totalmente equilibrado. Superfícies Oclusais de Porcelana: Muitos usuários de sistema Branemark são favoráveis a superfícies oclusais feitas de resina acrílica, especialmente para as próteses do tipo fixa de extensão implanto-suportadas. O principal suporte empírico para essa idéia era que as superfícies oclusais de acrílico amorteceriam as forças de mastigação, o que levaria a uma carga relativamente fisiológica na interface osso-implante. O uso de porcelanas nas superfícies oclusais das próteses fixas sobre implantes foi criticado por Henry (1992) com a justificativa de que a ancoragem essencialmente anquilótica dos implantes dentários levaria a uma carga extrema, bem como a uma subseqüente atrição na arcada antagonista. Recentemente a porcelana tem sido usada não somente na região anterior, mas também nas superfícies oclusais dos dentes implantosuportados posteriores. Os estudos não revelam nenhuma diferença em termos de reações ósseas perimplantares com superfícies oclusais de porcelana ou de resina acrílica. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 33

32 Estruturas Metalo-Cerâmicas: IMPLANTES DENTÁRIOS Durante a confecção de próteses do tipo fixa metalo-cerâmica extensas, os processos repetidos de queimas normalmente provocam estresses, resultando em uma imprecisão de adaptação da estrutura metálica. Tal fato é particularmente significativo para próteses fixas sobre implantes porque a adaptação precisa e livre de tensão da superestrutura sobre os implantes osseointegrados, é uma preocupação primária. Uma vez que a superestrutura é definitivamente assentada, tanto por parafusos quanto por cimentação, a imprecisão da adaptação pode levar a uma sobrecarga totalmente concentrada na prótese, e, portanto, a uma sobrecarga nos implantes e no osso perimplantar. Na implantologia dentária, as forças desse tipo são tão negativas quanto as relações oclusais instáveis ou os contatos oclusais prematuros, razão pela qual a adaptação precisa e passiva da superestrutura deve ser cuidadosa e rotineiramente avaliada a cada consulta de manutenção. Sobredentaduras Retidas por Implantes: Balanceio Bilateral Nas próteses totais é desfavorável uma oclusão balanceada bilateral para uma estabilização da prótese, para uma adaptação segura da área chapeavel à mucosa e para a prevenção de inclinação. Especialmente em pacientes com reabsorção mais pronunciada do processo alveolar, a oclusão harmoniosa no lado de trabalho e uma função neutra no lado de balanceio apresentam vantagens. A guia canina é incorporada em próteses totais somente em casos excepcionais. As normas básicas que se aplicam à morfologia oclusal em prótese total são válidas também para sobredentaduras implanto-retidas. Um exemplo é o paciente que usa uma prótese total convencional na maxila e uma sobredentadura implanto-retida na mandíbula. Se sobredentadura implanto-retida muco-suportadas são usadas em ambos os arcos, o cirurgião-dentista pode escolher a oclusão balanceada SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 34

33 bilateralmente, se a reabsorção do processo alveolar for pronunciado, ou guia canina se o rebordo alveolar exibir pouca ou nenhuma reabsorção. Um esquema de oclusão balanceada é preferível na maioria esmagadora dos pacientes com sobredentadura implanto-retidas. Os dentes da prótese com morfologia oclusal relativamente plana (superfícies cuspideas levemente inclinadas) devem ser sempre usados nos segmentos posteriores. Os dentes com esse perfil oclusal proporcionam uma intercuspidação habitual estável sem um travamento cúspide-fossa excessivo. Matrizes pré-fabricadas comercialmente disponíveis com curvas de compensação predeterminadas, não podem garantir uma oclusão bilateralmente balanceada. A fotografia mostra a curva oclusal transversa de Wilson. Uma regra geral é aplicável: um rebordo alveolar severamente atrofiado e um trajeto condilar plano demandam o uso de dentes posteriores com cúspides planas e minimamente inclinadas. Sobredentaduras Retidas por Implantes: Montagem de Dentes As seguintes normas adaptadas de Geering e Cols são válidas para a montagem dos dentes em sobredentaduras implanto-retidas: 1 os dentes devem ser montados em equilíbrio em relação à musculatura da língua, lábios e bochechas. 2 O plano oclusal deve estar localizado no nível da linha média da língua. 3 Três pares de dentes em contato de cada lado são necessários e adequados para um esquema oclusal seguro e uma mastigação eficiente. 4 As relações cúspide-fossa devem ser precisas. 5 Os dentes devem ser montados ao longo do rebordo alveolar para prevenir o deslizamento da prótese na mucosa. O ponto mais profundo da curva de Spee deve ficar na zona de estabilidade mastigatória, que é normalmente encontrada na região do segundo pré-molar e primeiro molar. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 35

34 6 Durante a função neutra, a oclusão balanceada bilateralmente deve ser criada nos segmentos posteriores. 7 Os dentes anteriores devem permitir livre movimentação da mandíbula anteriormente. Uma overjet e um overbite de um mm são geralmente suficientes. Prótese do Tipo Fixa Implanto-Suportada: Guia Canina e Função em Grupo O esquema oclusal para próteses do tipo fixa totalmente implantosuportadas normalmente corresponde àquele das próteses fixas convencionais suportadas por dentes. Uma relação posterior cúspide-fossa é a preferida. A questão primária é se deve ser incorporada uma guia canina ou uma função em grupo, isso tem que ser determinado antes que as próteses sejam processadas e com relação ao plano de reabilitação, geralmente incluindo modelos de estudos montados. O objetivo da guia canina é evitar carga nos pré-molares e molares durante os movimentos excursivos da mandíbula. Os dentes posteriores são desengrenados pelos caninos e pelos dentes posteriores durante esses movimentos mandibulares. A carga sobre os dentes posteriores ocorre apenas durante a intercuspidação habitual, durante a qual os dentes anteriores e os caninos são desengrenados. Na dentição natural, tal esquema é conhecido por oclusão mutuamente protegida. Em casos de prótese do tipo fixa ou sobredentadura implantosuportada com extensão distal, é imperativo que os incisivos e os caninos sejam montados de tal forma que os dentes posteriores desocluam imediatamente durante os movimentos mandibulares excursivos. Quando as próteses estão em máxima intercuspidação, as cúspides de suporte dos dentes posteriores interligam-se na fossa central de seus antagonistas. Isso assegura uma aplicação de força axial nos implantes para o tratamento completo deste paciente. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 36

35 Com relação ao esquema de guias de oclusão nas próteses implantosuportadas, são possíveis várias formas híbridas, tais como guias caninas e incisivas ou função em grupo. Além disso, o padrão articular pode ser alterado com o tempo à medida que ocorre atrição oclusal. ë criticamente importante evitar qualquer interferência durante as excursões mandibulares retrusivas ou protrusivas. Prótese do Tipo Fixa de Extensão Distal: Avaliação da Oclusão Com próteses do tipo fixa de extensão distal totalmente implantosuportadas, requer-se o desengrenamento imediato dos segmentos das extensões posteriores tanto no lado de trabalho como no de balanceio sempre que ocorrem as excursões laterais da mandíbula. Isso pode ser proporcionado pela guia incisiva e canina ou pela função em grupo. Os contatos no lado de trabalho devem ser o mais anterior possível nas porções da prótese que são suportadas pelos implantes. O padrão oclusal deve ter cúspides relativamente planas, isto é, a inclinação dos planos cuspideos deve ser menor que a inclinação do trajeto condilar (inclinação da guia condilar sagital). Nos retornos é importante avaliar os contornos oclusais nos segmentos de extensão distal. Já que os dentes no cantilever distal não recebem uma carga tão pesada nas superfícies guias dos incisivos e dos caninos podem sofrer maior atrição com o tempo. Portanto, é importante eliminar os contatos prematuros ou os contatos no lado de balanceio no cantilever distal. Aumentando o Número de Pilares da Prótese do Tipo Fixa: Se forem usados implantes dentários para aumentar o número de pilares para uma prótese do tipo fixa, a função de guia deve ser suportada por dentes natural tanto quanto possível. As forças oclusais devem ser distribuídas o mais favoravelmente possível sobre os implantes e os dentes SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 37

36 naturais remanescentes para prevenir sobrecarga dos elementos mais frágeis. Se for possível colocar de forma estratégica vários implantes em um arco parcialmente edêntulo, a carga oclusal pode ser recebida primariamente pelos segmentos implanto-suportados da prótese fixa. Isso pode estabilizar a mordida e também proteger os dentes naturais remanescentes com envolvimento periodontal. É importante nesses casos, entretanto, se incorporar guia canina e incisiva. Se a disponibilidade óssea não for favorável (por exemplo, rebordo estreito) ou se apenas implantes curtos puderem ser usados, é necessário que as forças oclusais sejam dirigidas principalmente sobre os dentes naturais. Em muitos casos pode ser necessário ferulizar os dentes naturais adjacentes. O ajuste fino da oclusão deve ser realizado com uma folha de papel alumínio oclusal de cerca de 1 o um. Deve ser possível remover a folha quando os dentes estão sob leve carga na posição de máxima intercuspidação devido a uma ligeira infra-oclusão. Realizar esse grau de ajuste fino da oclusão em geral é muito difícil, especialmente nos segmentos posteriores. A folha deve ser utilizada para ajustar a oclusão uniformemente em oclusão cêntrica. Ajuste Oclusal: As sugestões apresentadas até o presente momento para o ajuste oclusal da prótese fixa implanto-suportada tem se baseado nos mecanismo diferentes pelos quais os dentes e os implantes são retidos no osso. Schulte (1983) tem até recomendado que as coroas implantosuportadas em pacientes parcialmente edêntulos devem ser ajustadas em aproximadamente 0,1 mm fora de oclusão para evitar sobrecargas durante o contato em máxima intercuspidação. A supra-erupção do antagonista no arco oponente não deve ser temida porque o contato oclusal será feito durante a deglutição, à medida que os dentes alcancem a máxima intercuspidação. Ludgren e outros (1993) recomendam um procedimento similar. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 38

37 Por outro lado, Richter (1992) demonstrou que reduzir a oclusão da prótese do tipo fixa implanto-suportada parece não ser necessária porque as reações à aplicação de uma carga funcional nos implantes e nos dentes (aplicação de força tipo impulso) é similar. Em resumo, a folha fina de papel alumínio oclusal deve ser usada para criar uma oclusão de contatos múltiplos e harmônicos. Prótese Sobre Implante com Sistema MK1 As maiorias dos pacientes desdentados sonham com a restauração de sua dentição totalmente fixa. Mas nem sempre é possível, mesmo quando o paciente tem o número de implantes suficiente para tal, porque quase sempre é necessário recompor proteticamente estruturas, gengivas, e nem sempre a gengiva móvel é bem aceita. Neste capítulo, apresentamos as fases laboratoriais na confecção de uma prótese sobre implantes Frialit2, com travamento pelo sistema MK1 e o recobrimento estético com o cerômetro Targis. As vantagens laboratoriais proporcionadas por um implante de sistema rotacional como o Frialit2, torna mais fácil para o técnico a confecção de uma estrutura metálica mais delicada, já que o abutment deste modelo de implante, além de mais estabilidade, oferece mais espaço externamente por conta do seu menor volume, e consequentemente maior espessura do material de revestimento estético Targis. Devido ao condicionamento da superfície do metal com Targis Link, este material dispensa as retenções por meio de micro esferas, ampliando ainda mais estas vantagens. Somando-se ao cima mencionado, o sistema de travamento feito com o sistema MK1, além da facilidade no destravamento, tem a impossibilidade de destravar por si só. Confecção da infra-estrutura: Após a seleção dos abutments, colocamos os copings plásticos nos mesmos, e fixamos nos respectivos análogos do modelo de trabalho. Em seguida recobrimos as superfícies do modelo onde vamos construir a SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 39

38 estrutura com lâmina de cera 7, e posicionamos o attachment MK1 na posição desejada, o mais horizontal possível, e de maneira que o lado da sobra do pino de travamento fique voltada para a face lingual. Após a fixação do MK1 com cera, iniciamos a construção das estruturas com Patterb Resin da GC, cortamos os copings plásticos na altura desejada, concluímos o modelo da estrutura com cera, e procedemos a inclusão para posterior fundição. Uma vez as peças fundidas, conferimos a adaptação nos abutments, attachments e no modelo, estando tudo correto, procedemos o acabamento e polimento. É importante que estas estruturas apresentem uma convergência entre 4 e 6 o para oclusal, Para isto, antes do polimento é necessário que as paredes axiais sejam frezadas até que eliminem as retenções que por ventura existam, e consigamos a expulsividade desejada. Com as estruturas presas ao modelo, os pinos do sistema de travamento em posição, e o selamento dos limites entre as peças e o modelo com cera, iniciamos a construção do modelo da supraestrutura com Pattern Resin. Aplicamos uma camada fina de resina recobrindo toda estrutura, tendo o cuidado para esta não penetrar nos Attchments e ligamos as duas com uma barra, que servirão de sustentação para os pônticos. Então procedemos a inclusão e fundição. Restauração Estético-Funcional: Com a supra-estrutura fundida nas mãos, procedemos o acabamento corrigindo algum excesso que se apresente na mesma. Uma vez, acabada, jateamos com óxido de alumínio 60m, e em seguida lavamos com jato de vapor. Quando a peça estiver bem seca, aplicamos Targis Link, esperamos 60 segundos, secamos a superfície com jato de ar isento de óleo, aplicamos o Targis Opaque na cor escolhida e colocamos no Targis Power, programa 2. Observem a ausência de retenções mecânicas adicionais. Isto não funciona com ligas que tenham mais de 80% de ouro em sua composição. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 40

39 A aplicação do cerômetro fica a critério de cada um no que diz respeito à técnica. O importante é que sigamos corretamente as instruções de seus fabricantes, relacionadas com as etapas e os tempos de exposição em seus respectivos aparelhos. A não observância destas, pode levar a resultados inesperados. Esta fase é sem sombra de dúvida junto com o planejamento, a mais importante de todas as etapas de laboratório e de todo o tratamento. É como se esse fosse o último pênalti da série, e que todos os anteriores foram convertidos em gol, de nada adiantaria os passos anteriores. É importante que nessa etapa se observe bem as relações oclusais; cêntrica, lateralidade e protrusiva, evitando sempre que possível resultantes perpendiculares ao longo eixo dos implantes ou dos dentes. E como não poderia deixar de ser, a construção de dentes mais próximos da beleza dos naturais em questão, daria o arremate que todos; pacientes, dentistas e protéticos desejamos. Neste caso, por tratar-se de um trabalho com a finalidade apenas de construir uma mesa clínica, mostrando o sistema de attachment MK1, o implante Friali2 e o Cerômetro Targis, sem a preocupação com a oclusão e limites vestibular e lingual da prótese em questão, dispensamos o enceramento diagnóstico e uma muralha de silicone para orientação. Na região onde se encontram os attachments, na face vestibular temos um pequeno orifício por onde introduzimos a chave que acompanha o sistema para destravarmos o MK1, e na lingual o pino fica nivelado com a superfície da prótese. Após o destravamento dos attachments, a peça é removida com facilidade. Conclusão: Além da impossibilidade de ser deslocada sem a intervenção do paciente, e poder ser removida facilmente por este para limpeza, este modelo de prótese apresenta as mesmas vantagens da prótese fixa, e nos dá a opção de colocarmos ou não a gengiva, sem o inconveniente da gengiva móvel, e seu sistema de travamento não apresenta reentrâncias ou SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 41

40 volumes adicionais nas faces vestibular e lingual, que possam causar desconforto ao contato da língua e bochechas. SISTEMA DE IMPLANTES ANKYLOS IMPLANTES BIOFUNCIONAIS Supraestruturas sobre Implantes Ankylos: É necessária uma boa comunicação entre o dentista e o técnico de prótese para uma boa confecção de supraestruturas sobre implantes. É essencial um planejamento pré-cirúrgico para garantir o sucesso estético e funcional de um tratamento implantológico. O objetivo é o de colocar o implante na posição mais aproximada do dente natural. Em casos em que tenha sido diagnosticado uma deficiência óssea, o planejamento pré-cirúrgico tem de levar em conta o pré-requisito protético e as possibilidades cirúrgicas e oferecer soluções através de medidas cirúrgicas ou considerações protéticas. A confecção de supraestruturas sobre implantes requer um alto nível de precisão devido à mobilidade extremamente reduzida do implante osteointegrado quando comparado com um dente natural. Um sistema de transferência que forneça um encaixe de precisão e peças laboratoriais préfabricadas é um dos pré-requisitos. A posição da junção do implante pré-fabricado em relação aos elementos da supraestrutura individualmente confeccionados é uma característica especial do implante ANKYLOS. A junção que é difícil de controlar não está localizada na zona da cabeça, mas próxima da margem gengival, tal e qual qualquer prótese convencional, por isso a precisão da prótese implanto-suportada é nitidamente mais fácil de controlar. As instruções que se seguem, mostram a confecção do planejamento do procedimento pré-cirúrgico, à confecção passo a passo do modelo, sendo estes os passos mais importantes de elaboração para a confecção de coroas e pontes implanto-suportadas. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 42

41 Procedimento de Planejamento Pré-cirúrgico: O planejamento pré-cirúrgico é o pré-requisito para o sucesso estético e funcional da implantação. O objetivo é o de colocar o implante na posição mais aproximada da do dente natural. Modelo de Estudo: Primeiro preparar os modelos de estudo e montar num articulador de forma a determinar a relação inter-maxilar, número de dentes remanescentes e o estado do rebordo. Enceramento: planejada, Fazer um enceramento diagnóstico que vai corresponder à prótese Matriz de Silicone: A matriz de silicone do enceramento define a secção transversal da futura supraestrutura. Marcação da Posição do Implante: Determinar e marcar o número, assim como a posição dos implantes que são necessários do ponto de vista protético (na direção axial e central) de acordo com o enceramento. A imagem das esferas de medição no raio-x permite ao cirurgião reconhecer as distorções da técnica do raio-x e calcular a quantidade real de osso. Escala = O de esferas de raio-x SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 43

42 5 Altura real de osso = Altura de osso em raio-x Escala. Determinação da Quantidade de Osso: Uma técnica cirúrgica segura as esferas de medição para o raio-x. O dispositivo tem de dispor de um bom apoio e deve poder ser reposicionado com precisão. As esferas tem um diâmetro de 5 mm. Férula Cirúrgica: Perfurar a férula cirúrgica acima das posições e colocação dos implantes e fixar as esferas de raio-x. As esferas de raio-x devem ficar posicionadas sobre o rebordo gengival para possibilitar uma avaliação da espessura da mucosa. Férula de Raio-x: O comprimento do implante é selecionado, fazendo a sobreposição da férula de medição sobre o raio-x OPG. Seleção do Comprimento: O perfil do rebordo alveolar pode ser determinado, medindo a espessura da mucosa. Para este fim, troqueliza-se um modelo. Os troquéis das zonas da implantação planejada podem então ser removidos. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 44

43 Medição da Espessura da Mucosa: IMPLANTES DENTÁRIOS A espessura da mucosa é determinada por punção ou com fórceps de medição (código do produto ou ). O deslocamento do anel de borracha dá a indicação da profundidade de penetração que é transferida para o modelo troquelizado. A ligação de vários pontos de medição produz a imagem do perfil do osso. Seleção do Diâmetro do Implante: O diâmetro do implante é selecionado, colocando a férula de medição numa escala de 1:1 contra o perfil do osso que foi desenhado. Verificação do Enceramento: Baseado nos dados adquiridos, o enceramento deve ser verificado com referência à carga axial dos implantes. O eixo deve ser alinhado com as protuberâncias de apoio da arcada oponente. Férula Cirúrgica: Preparar outra férula no modelo duplicado. O espaço vazio que é criado por baixo da zona de enceramento tem que ser preenchido com resina transparente no modelo original. Preparar os canais de perfuração na direção planejada da implantação em conjunto com o dentista. Deve-se assegurar de que há espaço suficiente para o muco-perióstio. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 45

44 Duplicar o modelo com o enceramento final. Apoio Visual: Em situações anatomicamente difíceis, pode ser utilizada uma férula diagnostica diferente com marcações de comprimento como apoio visual para indicar a direção axial. O tamanho do pilar é determinado através de provas durante a inserção (3 a consulta). Se for preferida uma determinação do tamanho do pilar, pode ser tirada uma impressão com o formador de sulco (2 a consulta) e preparado um modelo. Modelo Com Formador de Sulco: Colocar os modelos no articulador e ao determinar o espaço disponível desde a gengiva até a arcada oponente, selecionar a altura e ângulo do sulco do pilar necessários. O diâmetro e a altura do sulco do pilar normalmente correspondem ao do formador de sulco que já foi inserido. Seleção dos Pilares: Aliviar o modelo acima do formador de sulco para a tampa de transferência e fazer uma moldeira individual de resina foto-polimerizável. Moldeira Individual: Análogo de Pilares para Pilares Retos e Pré-angulados: Análogo do pilar com bainha: SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 46

45 O Análogo de implantes do sistema ANKYLOS é constituído por pilares análogos com uma geometria diferente e uma bainha que é adequada para todos os tipos de pilares. Um entalhe assegura uma boa definição e uma ligação de anti-torsão para ambas as partes. Se for utilizado um sistema com uma placa base de plástico, pode encurtar a bainha laboratorial até ao entalhe. Ao tirar a impressão do pilar, só é relevante a geometria da supraestrutura. As tampas de transferência e os pilares análogos com o mesmo diâmetro do pilar e a mesma altura de supraestrutura serão utilizados para ambas as alturas de sulcos. Portanto, ambos os componentes tem um propósito duplo. A diferença de altura do sulco é compensada no modelo de acordo com a posição da bainha laboratorial. Tampas de Transferência: A impressão do pilar do implante é tirada com a ajuda de uma tampa de transferência. As tampas de transferência podem ser utilizadas para pilares retos ou préangulados. O mecanismo de suporte integrado o mesmo posicionamento das tampas dos pilares e nos análogos dos pilares durante o processo de transferência. Pilares Retos: O pilar análogo reto só tem quatro estrias tal como o pilar original para uma estabilidade anti-rotacional da coroa tal como um orifício rosqueado M 1.6 para fixação oclusal. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 47

46 Pilares Para Soldar ou Frezar: IMPLANTES DENTÁRIOS Também estão disponíveis pilares análogos de uma só peça para soldar ou frezar. Estes pilares análogos também podem ser utilizados como análogos curtos, fixos, mas não para préangulados. As coroas e pontes parafusadas sobre pilares pré-angulados tem fixação lateral. O orifício rosqueado M 1 x 0,2 é colocado por palatino. Se o orifício rosqueado se tornar inacessível em casos anatomicamente difíceis, tem que ser preparada uma coroa adicional com um orifício rosqueado individualizado. Pilares de 15 o. transferência. Os pilares pré-angulados de 15 o apresentam entalhes encurtados para uma transferência direcionada do ângulo de 15 o. Ao inserir o pilar análogo, tem que se verificar a posição do entalhe na tampa de Entalhe encurtado para pilar de 15 o. Antes da obtenção do modelo, deve ser aliviada a zona de retenção na zona de colo dos análogos de pilares de 15 o com cera de alívio. Alívio da zona de retenção. SÉRIE: MANUAIS DE PRÓTESE ODONTOLÓGICA 48