ERROS NA MEDICAÇÃO: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

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1 REVISÃO ERROS NA MEDICAÇÃO: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO ERRORS ln MEDICATION: PREVENTIVE STRATEGIES ERRORES EN LA MEDICACIÓN : ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN Silvia Helena De Bortoli Cassiani 1 RESUMO: Os erros na medicação constituem-se em aspecto de importância dentro da assistência à salide. O Instituto de Medicina Americano informa que de a americanos morrem anualmente de erros na medicação e que estes ocorrem em 2 a 14% dos pacientes hospitalizados A American Society of Hospital Pharmacists apresentam estratégias que se implementadas podem prevenir ou reduzir os erros na medicação. Esta revisão discute 4 estratégias : a prescri ção eletrônica, o papel do farmacêutico, o relatório dos erros e o papel do paciente. Uma cultura não punitiva e que priorize a segurança dos pacientes deve ser estimulada nas instituições. PALAVRAS-CHAVE medicamentos, enfermagem, complicações INTRODUÇÃO Em 1995, uma jornalista americana especializada em reportagens da área da saúde de 39 anos e mãe de 2 crianças faleceu devido a um erro de medicação no Instituto de Câncer Dana-Farber, hospital internacionalmente reconhecido, em Boston - EUA, devido a uma super dosagem de medicação quimioterápica, descoberta dois meses após sua morte. Os artigos dos jornais americanos anunciaram o evento sob a alegação que as causas eram o pobre treinamento e supervisão da equipe de saúde naquele hospital. Esse incidente resultou em : investigações organizacionais, processos disciplinares contra médicos, enfermeiras e farmacêuticos, demissões da chefia médica, reorganização administrativa e grandes mudanças no cuidado naquela e em outras instituições americanas e colocou em destaque naquele país a questão dos erros na medicação. No Brasil a mídia também tem, esporadicamente, anunciado fatos que se reportam a erros na medicação, algumas vezes fatais. Entretanto, ao contrário do caso acima citado, não tem causado mudanças organizacionais de impacto nas instituições no que diz respeito à problemática dos erros nas instituições de saúde (Gois,2000, Muggiati, 1997). Estimativas norte-americanas indicam que em 1994, pacientes hospitalizados tiveram reações adversas fatais aos medicamentos. Em cada 100 admissões há 6.5 eventos adversos e 5.5 eventos potenciais, sendo 28% desses preveníveis. Há 3 eventos adversos potenciais para cada evento realmente prevenível. 62% dos erros ocorrem nos estágios de prescrição e transcrição e pacientes que sofrem de eventos adversos às drogas têm um aumento na estadia de 2 dias e um custo aumentado na internação de mais de U$ 2000 doláres. Na avaliação dos custos de eventos adversos estima-se em $ por evento e de $4.685 por evento prevenível, que geralmente é o mais sério (Bates et ai., 1999a). O Instituto de Medicina Americano indica que entre a americanos morrem a cada ano de erros na medicação. Em 1993, americanos morreram de erros na medicação, 1 Enfermeira. Professora Associada do Deparlamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP 424 R. Bras. Enferm, Brasília, v 53, n. 3, p , Jul./set. 2000

2 Erros na medicação.. comparados a mortes em acidentes de trabalho. Os erros ocorrem de 2 a 14% dos pacientes hospitalizados. Entre 1983 a 1993, as mortes relacionadas à medicação cresceram na ordem de 257% ( Gandhi et ai. 2000). Há que se destacar algumas definições importantes para o entendimento da questão: eventos (ou reações) adversos à medicação são definidos como qualquer injúria devido à medicação. Esses eventos podem ser preveníveis (ex: dose errada) ou não preveníveis (vermelhidão devido a um antibiótico).erro na medicação é definido como qualquer erro que ocorreu durante o processo de medicação, nas fases de prescrição, dispensação, administração e monitoramento. Eventos adversos potenciais são eventos nos quais um erro na medicação ocorreu mas não causou injúria por alguma razão (ex: o erro foi interceptado antes do paciente ser afetado ou o paciente recebeu uma dose errada mas nenhuma lesão ocorreu).todos os eventos potenciais são erros na medicação mas nem todos erros na medicação são eventos potenciais. A figura 1 mostra a relação entre essas definições. FIGURA 1: Relação entre erros na medicação, reações adversas preven íveis e não preveníveis e eventos potenciais. NÃO PREVENivEIS ERROS NA MEDICAÇÃO REVENIVE1S A literatura atual indica que dificilmente o erro tem uma única causa - os profissionais, por exemplo, devendo-se considerá-lo mais como uma falha do sistema do que uma falha de indivíduos (Pepper, 1995). Dessa forma, investigações são conduzidas analisando o sistema de distribuição de medicamentos, métodos e instrumentos para detectar e avaliar os erros buscando, assim, tirar o enfoque das causas dirigidas exclusivamente para os profissionais (Dean et ai., 1995). Um dos estudos de referência que analisaram o sistema foi conduzido por Leape et ai. (1995) com o objetivo de identificar e analisar as falhas do sistema que conduzem a eventos adversos à medicação e erros potenciais. Foram identificados 16 falhas principais do sistema na seguinte ordem : disseminação do conhecimento do medicamento, checagem da dose e características do medicamento, disponibilidade de informação do paciente, transcrição da medicação, comunicação entre pessoal de diferentes serviços, padronização de doses e freqüências, padronização da distribuição de medicamentos dentro da unidade, preparação de medicações endo-venosas por enfermeiras, problemas de transferência de pacientes, entre outros. Observa-se, assim, a magnitude de aspectos envolvidos no erro de medicação. R. Bras. Enferm., Brasília, v 53, n.3, p , jul.lset

3 CASSIANI, Sílvia Helena Oe Bortoli Erros mais comuns e letais referem-se às seguintes medicações: cloreto de potássio, insulina, cálcio e magnésio intravenoso, dose mal calculada de digoxina em crianças, injeção concentrada de cloreto de sódio, narcóticos intravenosos e aminofilina, além dos casos onde havia já conhecimento de alergia do paciente à medicação(argo et al.,2000). Há algumas estratégias que se implementadas podem prevenir ou reduzir os erros na medicação, apresentadas pela American Society of Hospital Pharmacists (ASHP), em 1996 como: 1. Prescrição com entrada direta no computador e envio à farmácia. 2. Uso de códigos de barra no seu processo de medicação. 3. Desenvolvimento de sistemas mais efetivos para monitorar e relatar os eventos adversos à medicação. 4. Utilização de distribuição dos medicamentos em doses unitárias e preparação, pela farmácia, de medicações injetadas por via endo-venosa. 5. Farmacêuticos atuando em áreas dos pacientes em colaboração direta com médicos e enfermeiros. 6. Abordagem dos erros de medicação como uma falha do sistema e procurar soluções para prevení-ios. 7. Assegurar que as prescrições sejam rotineiramente revisadas pelos farmacêuticos antes das primeiras doses e devem assegurar que médicos, farmacêuticos e enfermeiros procurem solução quando há alguma questão de segurança com respeito ao uso da medicação. O Centro de Informação de Medicamentos nos hospitais e conduzidos por farma cêuticos é uma opção para busca de respostas relativas aos medicamentos. Alguns desses aspectos serão abordados a seguir com base na revisão da literatura. A PRESCRiÇÃO ELETRÔNICA A prescrição eletrônica constitui o sistema em que o médico pode redigir a prescri ção medicamentosa diretamente no computador e envia-a, porvia eletrônica, para a farmácia, evitando assim as indesejáveis dificuldades com letras ilegíveis ou prescrições ambíguas e incompletas. Aproximadamente 80% dos erros na medicação podem ser prevenidos através da prescrição eletrônica, principalmente aqueles devidos ao esquecimento da indicação da dose do medicamento (Bates et ai., 1999b). Há formatos padronizados para a prescrição med icamentosa. Hospitais ameri canos utilizam o sistema de prescrição eletrônica em que telas podem ser designadas para prescrição médica e testes de laboratório, de dois formatos o modo-assistido que auxilia o médico em campos requeridos e informação útil, por exemplo, ao prescrever digoxina, o último resultado de potássio é colocado e o modo rápido, quando o médico simplesmente escreve a presscrição, o que se constitui em somente 10% das prescrições realizadas. No Hospital Brigham and Women's de Boston a implantação desse sistema resultou em diminuição de 81 % da taxa de erros na medicação, erros sérios na medicação diminuíram 86% e erros com medicações antineoplásicas 50% (Teich et ai., 1999). Vale considerar que esse é um sistema caro para os padrões nacionais custando $ 1.9 milhões para ser desenvolvido e implementado e $ dólares por ano para mantê-lo, embora baseado na redução dos erros na medicação, a economia anual da instituição foi estimada de 5 a 10 milhões de dólares. Outros dados revelam que das prescrições realizadas diariamente naquele hospital, 400 são modificadas como um resultado da resposta do computador, que dão suporte à decisão do médico com respeito aos medicamentos ou solicitações de exame através de informações, alertas, lembretes e diretrizes. As informações são genéricas ou especificas do paciente como, por exemplo, resultados recentes de laboratório. Lembretes são notas que algo está 426 R. Bras. Enferm, Brasília, v 53, n. 3, p , JuUset 2000

4 Erros na medicação. devido, por exemplo, um teste de prevenção. Os alertas notificam aos clínicos sobre algo que eles podem não ter conhecimento, exemplo uma interação medicamentosa importante, ou uma recente mudança na função renal do paciente. E as diretrizes ou políticas são um tipo importante de suporte á decisão clínica. O computador ainda sugere altemativas à medicação prescrita e estudos de diagnóstico, de acordo com as informações de chefes clínicos, auxilia na estruturação da prescrição, realiza uma checagem como alergias, interações e medicamentos selecionados pela características do paciente, sugere a prescrição de um medicamento, por exemplo, heparina profilática, quando o paciente é colocado em um leito em repouso ; oferece opções de medicamentos e freqüência para cada prescrição, baseados em propriedades tais como idade e função renal e avisa possíveis superdosagens. Ainda o computador alerta quando um teste de laboratório é prescrito repetidamente em um intervalo curto de tempo e mostra os resultados de laboratório recentes e relevantes quando as medicações e produtos de sangue são prescritas e ainda cobra testes de diagnóstico.o usuário pode escolher aceitar ou declinar da sugestão do computador. Entretanto casos particularmente clínicos como doses de quimioterapia fora dos limites normais e se o usuário não aceitar a sugestão e mudar a prescrição, ela é eletronicamente enviada ao supervisor, que deve co-assinar a não aceitação antes de ser eliminada. Esse sistema, portanto, auxilia médicos na elaboração da prescrição com o objetivo de diminuir os erros na medicação, principalmente aqueles ligados à redação da prescrição e os relacionados a alergias que o paciente pode apresentar. Considera-se, nesse caso, que é o próprio médico quem redige a prescrição diretamente no computador, sem o auxílio de transcritores que passariam a prescrição escrita à mão, para o computador, o que não apresentaria os mesmos resultados, já que pode haver um erro na transcrição da prescrição, o que seria indesejável. PAPEL DO FARMACÊUTICO O farmacêutico geralmente tem um papel fundamental na dispensação do medicamento. Todavia, na prevenção dos erros de medicação o papel torna-se diferente, na medida em que esse profissional tem uma atuação mais efetiva na clínica. Assim, o papel do farmacêutico, na clínica, inclui a intervenção no momento em que a prescrição está sendo redigida, a participação nas visitas médicas como um membro da equipe e uma fonte de consulta rápida à equipe de enfermagem sobre segurança nos medicamentos. Leape et ai. (1999) conduziram um estudo cujo objetivo foi o de medir o efeito da participação do farmacêutico, nas visitas médicas das unidades de terapia intensiva, na incidência de eventos adversos preveníveis causados por erros na prescrição. As intevenções do farmacêutico se relacionaram a esclarecimento ou correção da prescrição, fornecimento de informação sobre o medicamento, recomendação de terapia altemativa, identificação de interação medicamentosa e identificação do erro no sistema entre outros. Através desse trabalho constatou-se uma redução de aproximadamente 58 eventos adversos preveníveis num custo de U$ doláres por ano, tendo boa aceitação por parte dos médicos. Além da presença do farmacêutico, são ainda necessários: a manutenção do sistema de distribuição unitária (tanto o preparado pela industria como o empacotado pela farmácia) para todas as medicações exceto as da emergência; a instituição do sistema de preparação de medicamentos endo-venosos pela farmácia; a remoção das concentrações de cloreto de potássio das unidades de enfermagem; o desenvolvimento de procedimentos especiais para medicamentos de alto risco, usando diretrizes, duplo-check, embalagens e rótulos especiais e educação em serviço ; informação sobre novas drogas, drogas não freqüentes e drogas não padronizadas no hospital facilmente acessíveis para clínicos; fornecimento à equipe de R. Bras. Enferm, Brasília, v. 53, n.3, p , juuset

5 CASSIANI, Sílvia Helena Oe Bo/1 oli orientação e educação periódicas quanto a prescrever, dispensar, administrar e monitorar medicamentos; educação de pacientes no hospital, na alta e no ambulatório sobre a segurança e exatidão no uso de suas medicações e disponibilidade, por telefone, de um farmacêutico após as horas de operação da farmácia. Assim, entre outros aspectos, as metas para redução dos erros devem estimular a implementação de um sistema de prescrição eletrônica, como já detalhado; a incorporação de um padrão adequado de checks nos sistemas computadorizados do hospital (análise de terapias de drogas duplicadas, alergias de pacientes, interação potencial de drogas, interações drogal laboratório, taxas de doses) ; uso do computador ou registros eletrônicos na administração de medicamentos e o uso de códigos de barras. Alguns obstáculos notados em muitas instituições para essas mudanças incluem a pouca experiência dos hospitais com métodos de melhoria da qualidade, dificuldade de contar com a participação dos médicos e a dificuldade de colocar a segurança na medicação como uma alta prioridade dentro do hospital. Portanto para construir um sistema seguro é preciso padronizar o sistema de medicação, padronizar drogas de alto risco e equipamentos, aprender com os erros, eliminar a transcrição, conhecer a historia dos medicamentos do paciente e melhorar a eficiência através da análise dos relatórios dos erros. o RELATÓRIO DOS ERROS o relatório dos erros tem importância ímpar já que possibilita a análise do fator causador do erro. Entretanto há estimativas que somente 5% dos erros na medicação são relatados e o fator principal dessa sub-notificação deve-se ao medo da punição. Para aumentar o relato dos erros na medicação e assim permitir ao sistema identificar e corrigir falhas no sistema, prevenir eventos recorrentes e criar um ambiente seguro no cuidado ao paciente é importante criar e promover um ambiente não-punitivo, o que não significa não tomar atitudes com relação aos indivíduos envolvidos mas reconhecer a responsabilidade do sistema (Hussey,2000). No caminho da bem-sucedida criação de um ambiente não punitivo, que estimule o relatório dos erros, é preciso tornar aparente que os erros são causados por problemas no sistema, não por profissionais negligentes. Todos devem sentir que a segurança do paciente também é de responsabilidade deles e assim são parte da solução. Criar um sistema não punitivo significa, assim, criar uma cultura que aceita o fato que indivíduos erram e desenvolver um sistema que inviabilize a possibilidade dos indivíduos errarem. O relatório através do computador pode ser, entre várias alternativas, uma forma de aumentar a captura dos incidentes. A importância desses relatos deve ser enfatizada nas instituições, a fim de que promova intervenções a partir da análise desses relatos e incorporação desses dentro de um programa de melhoria contínua da qualidade, no qual o cliente é também participante. O PAPEL DO PACIENTE O paciente pode, dentro das possibilidades de sua situação e conhecimento, participar da prevenção de erros de medicação. Davis (1994) indica que os profissionais podem incentivar o paciente a ter uma listagem de suas medicações com nome e horário de administração de cada uma delas e assim examinar todas as medicações que lhe são dadas, conhecendo tamanho, formato e cor. Pode-se inclusive forne cer uma cópia da prescri ção indicando o nome do medicamento, dosagem e horário. É interessante, ainda, reforçar que o paciente informe se tem alergia ou sensibilidade a 428 R. Bra s. Enferm, Brasília, v. 53, n. 3, p , jul/set 2000

6 Erros na medicação. algum medicamento bem como se está desenvolvendo alergia a algum medicamento na atual internação. Estas iniciativas, colocadas em conj unto a um programa de qualidade e segurança do paciente, farão do paciente e suas famílias membros ativos no cuidado, conhecedores de sua terapêutica e parceiros na prevenção dos erros de medicação, CONSIDERAÇÕES FINAIS Todos os aspectos aqui mencionados revelam a importância do estudo dessa temática e intervenções a partir desses estudos, embora a tecnologia esteja sendo desenvolvida para auxiliar os profissionais a prevenirem o erro, é ainda o fator humano que está nas duas pontas do sistema : o paciente e o profissional. Nota-se a multiplicidade de aspectos envolvidos na administração de medicamentos, e não há mais lugar para ambientes punitivos nas instituições preocupadas em analisar e prevenir a ocorrência dos erros na medicação, Uma equipe multidisciplinar composta por farmacêuticos, médicos, enfermeiros e analistas de sistema podem tornar-se parceiros na busca de estratégias para prevenção dos erros na medicação, A instituição do sistema de prescrição eletrônica e a parceria dos médicos na adequada utilização do mesmo representa um avanço na busca de estratégias para prevenção dos erros. O envio dos dados diretamente à farmácia e a revisão dessa prescrição por um farmacêutico é outro aspecto a ser considerado. Da mesma forma a instituição do sistema de dose unitária e preparação de endovenosos pela farmácia pode certamente diminuir a incidência dos erros na medicação, além é claro de proporcionar à enfermagem um tempo extra para o cuidado do paciente. Essas são algumas estratégias que se utilizadas podem prevenir erros de medicação, outras, entretanto, podem ser consideradas como a instituição de um centro de informações sobre os medicamentos no hospital e a parceria importante do paciente, no que diz respeito ao conhecimento das medicações que lhe são administradas. Enfim, tais estratégias somente estarão coerentes dentro de um aspecto que privilegie a cultura de segurança na medicação e a melhoria da qualidade de assistência prestada à clientela. ABSTRACT: Medication errors are an important aspect of health care, The American Institute of Medicine informs that 44,000 to 98,000 Americans die annually as a result of medication errors and that su ch errors affect 2 to 14% of hospitalized patients. The American Society of Hospital Pharma cists presents strategies that, if implemented, can prevent or reduce medication errors, This review discusses four strategies : electronic prescription, the pharmacist's role, the report of errors and the patient's role. A non-punitive culture that prioritizes patient's safety should be stimulated in institutions KEYWORDS medication, nursing, complications RESUMEN : Los errores en la medicación constituyen un importante aspecto dentro de la asi sten cia a la salud. EI Instituto de Medicina Americano informa que de a 98,000 ameri cano s se mueren anualmente por errores y que ocurren a 2 de lo s 14% de los pa cientes ho spitalizado s. La American Society of Hospital Pharmacists presenta estrategias que si fueran impl em entada s se podrian prevenir o reducir los errores en la medidación. Este estudio dis c ute 4 estr ategia s la prescripción electrónica, el papel dei farmacéutico, el relatorio de los errores y el papel dei pa ciente. Conciuye con que una cultura no punitiva y que dé prioridad a la seguridad de los pa cientes debe estimularse en las instituciones, PALABRAS CLAVE: medicamentos, enfermería, compli caciones R. Bras. Enferm, Brasília, v. 53, n,3, p, , jul./set

7 CASSIANI, Sílvia Helena Oe Borfo/i REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICAN JOURNAL OF HEALTH SYSTEM PHARMACY. Top-priority actions for preventing adverse drug events v. 53, p , ARGO, A ; COX, KK ; KELLY, W,N The ten most common lethal medication errors in hospital patients. Hospital Pharmacy, v.35, n.5, p , BATES, D. W. et ai. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients Archives of Internal Medicine, v. 159, n.21, p , 1999a. BATES, D.W. et ai. The impact of computerized physician order entry on medication errors prevention. Journal of the American Medical Informatics Association, v. 6, na, , 1999b. DEAN, B.S.. E.L; BARBER, N.D,; BARKER, K.N. Comparison ofmedication errors in an American and British hospital. Am J Health Syst. Pharm. Bethesda, v.52, n.22, p , DAVIS, N.M. Teaching patients to prevent errors American Journal of Nursing, v.94, n.5, p.17, GANDHI, T ; SEGER, D.; BATES, D.W. Identifyng drug safely issues from research to practice. International Journal for Qua/ity in Health Care, v.12, n.1, p.69-76, GOIS,C. Remédio errado pode ter matado bebê. Folha de São Paulo, p. 3-7, 5 de abril de HUSSEY, TC. The importance of creating a nonprenitive environment. Pharmacy Times, p.29-30, march LEAPE, LL. et ai. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA, v.282, n.3, p , LEAPE, L L. System analisys of adverse drug events. Journal of the American Medical Association, v. 274, p.35-43, MUGGIATI, A Menina entra em coma após tomar vacina em posto de Cotia. Folha de São Paulo, p.9, 3 de outubro de PEPPER, G.A Errors in drug administration by nurses. American Journal of Health System Pharmacy, v 52,n. 4, p ,1995. TEICH, J.M. et ai. The Brigham integrated computing system (BICS) advanced clinical systems in academic hospital environment. International Journal of Medical ln formatics, v.54, p , Recebido em novembro de 2000 Aprovado em dezembro de R. Bras. Enferm., Brasília, v. 53, n. 3, p , jul.lset. 2000