IGOR DA SILVA GHIZONI PEREIRA ROGER ALENCAR BOSA INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO

Transcrição

1 0 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA IGOR DA SILVA GHIZONI PEREIRA ROGER ALENCAR BOSA INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO Itajaí (SC), 2011

2 1 IGOR DA SILVA GHIZONI PEREIRA ROGER ALENCAR BOSA INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Profª. Lídia Morales Justino Itajaí (SC), 2011

3 2 IGOR DA SILVA GHIZONI PEREIRA ROGER ALENCAR BOSA INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO O presente Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos vinte e dois dias do mês de setembro do ano de dois mil e onze, é considerado aprovado. 1. Profª. MsC. Lídia Morales Justino Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 2. Prof. MsC. Marcos Aurélio Mayama Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 3. MsC.Roberto Rogério Molleri Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)

4 3 INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO Igor da Silva Ghizoni PEREIRA e Roger Alencar BOSA Orientador: Profª. Lídia Morales JUSTINO Data de defesa: 22 de Setembro de 2011 Resumo: Além de ter seu uso cada vez mais restrito, o amálgama dental é o principal motivo de substituição de restaurações, com alegações diversas quanto aos motivos para tais substituições. Este trabalho investigou se restaurações em amálgama estão realmente indicadas para troca ou se uma reanatomização, acabamento e polimento podem ser suficientes para evitar a substituição dessas restaurações ou, pelo menos, prolongar sua vida útil. Para efetuar esta pesquisa, foram selecionados dentes restaurados com amálgama junto ao banco de dentes do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Na primeira etapa, os dentes foram montados em bloco de gesso e submetidos à avaliação sobre a necessidade de substituição de restaurações por acadêmicos do último ano do curso. A indicação foi acompanhada do preenchimento de formulário onde devia ser apontada a razão para substituí-las. Para a segunda etapa, foi feita a reanatomização, acabamento e polimento dos dentes que foram novamente submetidos à avaliação pelos mesmos acadêmicos. Os resultados obtidos mostraram que na primeira etapa, 51,88% das restaurações foram indicadas para substituição e 48,12% seriam mantidas. Na segunda etapa, este percentual caiu para 32,33% das restaurações que foram indicadas para substituição e 67,67% seriam mantidas. Entres os critérios que justificariam as substituições, na primeira etapa os mais apontados foram: ausência de anatomia (22,27%) e excesso de amálgama (19,24%). Na segunda etapa foram: infiltração marginal (23,97%) e ausência de anatomia (20,11%). Concluiu-se que: os procedimentos de acabamento e polimento possuem grande influência na indicação de substituição das restaurações de amálgama. Palavras-chave: Amálgama Dentário, Polimento Dentário, Restauração Dentária Permanente.

5 4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...31

6 5 1 INTRODUÇÃO O amálgama dental vem sendo utilizado há mais de cem anos em restaurações dentais em razão de seu baixo custo, facilidade técnica, resistência ao desgaste e selamento marginal. Entretanto, pela presença do mercúrio e outros metais pesados potencialmente tóxicos para o profissional e o paciente, aliados a outras características que envolvem o uso do material, dentre elas a questão estética, existe uma crescente resistência ao seu uso. O amálgama como material restaurador possui vantagens comprovadas como, por exemplo, a resistência e a durabilidade, mas muitas restaurações de amálgama são substituídas devido a problemas que incluem a microinfiltração marginal, fraturas e cárie secundária. A vida limite de uma restauração de amálgama é determinada por alguns fatores, são eles: o material, o profissional e o assistente, e o meio bucal do paciente, podendo levar a falhas, diminuindo a longevidade e muitas vezes obrigando sua substituição. (ANUSAVICE, 1998). Sabendo que a troca de restaurações quase sempre envolve o desgaste de estrutura dental sadia. Devemos avaliar que nem sempre necessitam de imediata substituição, podendo ser recuperada sua forma, lisura, adaptação e brilho através dos procedimentos de acabamento e polimento traduzindo em uma economia de tempo e de custo para o paciente, de preservação de estrutura dental e aumento de tempo de vida útil da restauração. A substituição deste tipo de restauração deve ser bem avaliada, pois, por vezes um novo acabamento e polimento são suficientes, evitando-se a substituição. Por isso, este trabalho teve como objetivo avaliar a necessidade de substituição de restaurações de amálgama, antes e após acabamento e polimento, apontando sua justificativa, o que foi feito com acadêmicos do último ano do curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí.

7 6 2 REVISÃO DE LITERATURA Silva e Corrêa (1996) realizaram uma pesquisa para verificar com que freqüência os cirurgiões-dentistas da cidade de Brusque (SC) faziam substituições de restaurações de amálgama, quais os motivos mais apontados para esta troca bem como verificar a influência do acabamento e polimento sobre a decisão de troca. Vinte dentes posteriores (dez pré-molares e dez molares) restaurados com amálgama em cavidades classe I e II foram apresentados a 43 profissionais cadastrados na ABO secção de Brusque (SC). A pesquisa foi dividida em duas partes. Na primeira fase, os dentes 18 foram apresentados aos dentistas do modo como estavam quando foram extraídos e foi perguntado se eles fariam a troca da restauração e qual o motivo. Após isso, as restaurações sofreram acabamento e polimento e foram levadas aos mesmos dentistas para responderem ao mesmo questionamento. Os profissionais não sabiam que seriam submetidos a uma segunda avaliação. Na primeira avaliação, 53% dos dentistas trocariam as restaurações; na segunda avaliação, apenas 26%. Os motivos mais apontados na primeira avaliação foram: infiltração marginal (19,7%) excesso de amálgama (13,2%) ausência de anatomia (10,5%), e cárie secundária (11,5%). Na segunda avaliação foram: infiltração marginal (10,1%) falta de amálgama (6%) cárie secundária (4,8%) e fratura marginal (4,6%). Os resultados mostraram que os procedimentos de acabamento e polimento influíram na decisão de substituição das restaurações de amálgama. Glina, Satut e Andrade (1997) discutiram a exposição ocupacional ao mercúrio metálico de dentistas e assistentes, enfocando a avaliação biológica, os efeitos na saúde e a avaliação ambiental. Os métodos utilizados foram visitas à unidade, avaliação ambiental, mapas de riscos, dosagens de mercúrio urinário e avaliação da saúde. Os resultados referentes ao ambiente e processos de trabalho mostraram: 1) as concentrações de vapor de mercúrio que impregnavam o revestimento ou tubulações de encanamentos variaram entre 0,001 e 0,051 mg/m3 de ar; 2) exposição ocupacional, havendo 62,5% dos trabalhadores com dosagens de mercúrio urinário entre 10 e 49µg/l e 37,5% abaixo de 10 µg/l em Estes trabalhadores estiveram expostos desde 1992, sendo suas dosagens de mercúrio urinário de 1992 inferiores às atuais; 3) vazamento de mercúrio e amalgamação

8 7 inadequada, em função de um amalgamador defeituoso; 4) a necessidade de usar um pedaço de camurça para obter um amalgama homogêneo e remover o excesso de mercúrio; 5) a existência de riscos combinados e simultâneos na situação de trabalho. Os resultados concernentes à saúde mostraram: 1) a prevalência de sintomas relativos ao Sistema Nervoso Central; 2) sinais do quadro neurológico e/ou do quadro psíquico, mas não do quadro gastrintestinal; 3) intoxicações crônicas de leves a moderadas em 62,5% dos trabalhadores. Pucci, Giachetti e Araújo (1998) estudaram as possibilidades de aumentar a longevidade das restaurações de amálgama, analisando a microinfiltração marginal, utilizando diferentes tipos de forramentos e analisando o mais adequado. Foram selecionados quarenta dentes humanos. Todos os dentes foram limpos e impermeabilizados no ápice com super bonder. Os preparos classe V foram executados nas faces vestibular e palatina (lingual) de cada dente. Foram divididos em quatro grupos de dez, os quais receberam diferentes tratamentos: 1. Grupo controle (sem forramento): o amálgama foi condensado diretamente no preparo cavitário; 2. Grupo verniz: foram aplicadas duas camadas de verniz cavitário; 3. Grupo adesivo: foi realizado condicionamento ácido, primer e em seguida adesivo; 4. Grupo de Ionômero de Vidro: o ionômero foi levado à cavidade, sendo feita imediatamente à condensação do amálgama. Todos os dentes restaurados receberam duas camadas de esmalte para unha, com cores diferentes para cada grupo. Mantiveram-se dois milímetros ao redor das restaurações sem o devido isolamento de esmalte, para permitir a ação do corante. Para avaliar o grau de infiltração foi utilizado o critério de escores diversos, de acordo com a penetração do corante: 0. Sem penetração do corante; 1. penetração do corante nas paredes gengival e/ou oclusal sem atingir parede axial; 2. penetração do corante nas paredes gengival e/ou oclusal atingindo parede axial; 3. penetração do corante ao longo da parede axial; 4. penetração do corante na parede axial e em direção a polpa; 5. penetração do corante no interior na câmara pulpar. Os grupos controle e verniz foram mais homogêneos e apresentaram médias maiores que os grupos adesivo e ionômero de vidro. Nesses dois grupos foram observadas frequências menores que as esperadas de unidades experimentais com baixo escore. No grupo ionômero foram observadas frequências menores que a esperada de unidades experimentais com escore alto e frequência maior do que a esperada de unidades experimentais

9 8 com grau baixo. Estes resultados indicam a superioridade do grupo ionômero sobre os demais grupos. Andrade et al. (2000) verificaram a eficiência de quatro diferentes métodos de acabamento e polimento de amálgama, aferindo a lisura superficial de quarenta corpos-de-prova de amálgama com um rugosímetro. Os métodos de acabamento e polimento analisados foram: Grupo 1: polimento imediato com taça de borracha em baixa rotação e pedra pomes e água 15 minutos e 48 horas após a manipulação; Grupo 2: polimento com taça de borracha em baixa rotação e pasta de pedra pomes e água, em seguida pasta de branco de espanha e água e, por último, pasta de óxido de zinco e água; Grupo 3: acabamento com brocas 12 lâminas em baixa rotação, polimento com taça de borracha e pasta de pedra pomes e água, branco de espanha e água e óxido de zinco e água; e grupo 4: acabamento com brocas 12 lâminas em baixa rotação e polimento usando pontas de borrachas abrasivas na seqüência de marrom, verde e azul, acompanhadas de gel lubrificante. Os autores concluíram que o grupo 2 obteve a lisura superficial muito inferior à dos demais; o grupo 4 resultou em melhor lisura de superfície e os grupos 1 e 3 apresentaram resultado semelhante, inferior ao grupo 4 e melhor que o grupo 2. Centola et al. (2000) estudaram efeito de quatro diferentes técnicas de polimento de restaurações com amálgama feitas em cavidades padrão e submeteram os corpos-de-prova a análise rugosimétrica. Utilizaram-se duas ligas convencionais e três com alto teor de cobre no tempo de 168 horas após a inserção na cavidade. A trituração foi efetuada segundo a indicação dos fabricantes e o amálgama foi condensado em uma matriz de aço inoxidável fabricada especialmente para a pesquisa. A matriz tinha uma cavidade de 4,0 mm de diâmetro por 2,0 mm de profundidade. A massa de amálgama era dividida em 2 partes, levadas à cavidade com uma pinça clínica, sendo que a primeira porção era condensada com um condensador de Hollenback número 2, utilizando a ponta de menor diâmetro, enquanto na segunda porção se utilizava a ponta de maior diâmetro. Cinco minutos após a condensação, foi feita a escultura com uma lâmina de aço e em seguida a brunidura. Depois de 25 minutos, utilizando-se um parafuso da própria matriz a restauração de amálgama era retirada da matriz, na forma de um tablete e armazenada em recipientes limpos e identificados. Grupo I - Grupo controle, Grupo II - Taça de borracha + pedra-pomes e escova de Sweeney + óxido de zinco. Então, 168 horas após a condensação, os corpos-de-prova eram polidos.e submetidos aos

10 9 testes de rugosimetria. Sendo que o grupo controle não era submetido a nenhum tipo de polimento. Os autores concluíram que quando se utilizaram as brocas multilaminadas para acabamento superficial da restauração, estas apresentaram níveis de rugosidade superficial semelhantes aos corpos-de-prova não polidos. Pode-se dizer também que a liga DFL foi a que exibiu valores mais altos de rugosidade superficial, enquanto a liga GS 80 foi a que apresentou valores menores, portanto melhores de rugosidade superficial. Villa et al. (2002) analisaram os aspectos clínicos que devem ser considerados no momento da avaliação de uma restauração de amálgama, para que esta seja considerada satisfatória ou venha a ser indicada sua substituição. Usando o bom senso, deve-se optar por sua preservação, se não houver riscos ao dente vizinho (pontos de contato), ao antagonista e aos tecidos de suporte. Deve-se considerar os seguintes itens: forma anatômica, recidiva de cárie, brilho e textura superficial, integridade marginal e fratura de corpo. Segundo o sistema Ryge de avaliação, criado por Gynnar Ryge em 1969, após avaliação clínica direta da restauração, são emitidos conceitos como: A- alfa (ótimo/bom), B- bravo (clinicamente aceitável), C-charlie (clinicamente satisfatório) e D-delta (clinicamente inaceitável). A longevidade do amálgama depende de vários fatores, porém, o rigor e conhecimento do profissional são os principais deles, ou seja, a realização do correto preparo cavitário reduz o insucesso em 50%. A outra metade está na dependência direta das técnicas aplicadas pelo operador e sua assistente, dos fatores inerentes à liga utilizada e dos hábitos de dieta e higienização do paciente. O repolimento das restaurações de amálgama antigas pode-se muitas vezes recuperá-los, prolongando sua vida útil. Deve-se seguir procedimentos com parâmetros prefixados para que se possa obter uma padronização na avaliação de restaurações de amálgama, conhecida como sistema Ryge de avaliação clínica. Uma restauração de amálgama pode ser recuperada e ter uma longevidade muito grande, surpreendendo o clínico. Duran, Lima e Gonçalves (2004) avaliaram a influência do uso do CIV associado ao amálgama com longo período de armazenamento, para verificar se a redução na microinfiltração marginal é mantida, comprovando o sucesso dessa técnica restauradora. Selecionaram 40 dentes bovinos jovens, em que foram preparadas cavidades tipo Classe V, com brocas diamantadas 3053, na região cérvico-vestíbulo-mediana, compreendendo a junção amelocementária, sendo metade da restauração localizada no esmalte e a outra no cemento. Após profilaxia,

11 10 com pedra-pomes, solução detergente e água, foram restauradas com uma camada de CIV Vidrion R, sobre o qual, foi condensado amálgama convencional (Standalloy). O acabamento das restaurações foi efetuado com brocas multilaminadas e o polimento com escova de Robinson pasta de pedra-pomes e água e taça de borracha, pasta branco de Espanha e água. Os espécimes foram submetidos à ciclagem térmica em água a 5 C e a 55 C (± 2 C), com 30 segundos em cada temperatura num total de 500 ciclos. Foram corados com Azul de Metileno 0,5% tamponado, em temperatura ambiente por 24 horas e lavados por 20 minutos. Os corpos-de-prova foram, então, divididos em dois grupos: G1, avaliado 24 horas após a imersão e G2, que ficaram armazenados durante 3 meses em estufa a 37 C, imersos em solução de Azida Sódica. Foram realizados dois cortes no sentido incisocervical e a avaliação foi feita por dois examinadores calibrados em escores grau 0, nenhuma penetração, grau 1, até o limite amelo-dentinário, grau 2, até a parede axial e grau 3, até a câmara pulpar. Os valores medianos de infiltração marginal encontrados para o esmalte e dentina não diferenciam, portanto, não houve diferença estatística significante entre os Grupos I e II. Dubinski, Cardoso e Hoeppner (2005) avaliaram as causas das substituições de restaurações dentais dos pacientes atendidos nas disciplinas de Dentística II e Clínica Integrada, do Curso de Odontologia da UNIPAR - Umuarama. A pesquisa foi realizada durante 12 meses, por alunos do 3º e 4º anos orientados por professores das referidas disciplinas. Foram avaliadas 352 restaurações substituídas, sendo 201 de amálgama de prata e 151 de resina composta. Os principais motivos que levaram à troca das restaurações foram: reincidência de cárie para amálgama de prata e manchamento de interface para as restaurações de resina composta. Observou-se que um grande número de restaurações confeccionadas com material adesivo apresentou cárie no decorrer de sua vida útil. 58 restaurações de resina composta foram trocadas em um intervalo de uso de 1 a 5 anos. Enquanto 81 restaurações de amálgama foram substituídas após tempo de uso entre 5 e 10 anos. Assim, concluiuse que para a resina composta, erro na técnica restauradora, mais sensível, e na indicação clínica, podem comprometer sua longevidade. A busca pela estética e o uso de parâmentros subjetivos adotados para o diagnóstico fazem com que o ciclo restaurador se repita entre alunos e profissionais. Fernandes e Ferreira (2005) avaliaram um programa de treinamento participativo para padronização de critérios na avaliação de restaurações de

12 11 amálgama. Um grupo de cinco professores da disciplina de clínica integrada de um curso de odontologia avaliou 28 dentes permanentes extraídos contendo restaurações de amálgama, antes e após a participação em um programa de treinamento. Foram utilizados os exames visual e radiográfico e a avaliação final foi agrupada em quatro categorias de julgamento: satisfatória, necessita de substituição total, necessita de substituição parcial ou necessita de acabamento e polimento, com justificativa da opção feita. O programa de treinamento foi constituído de quatro sessões quinzenais: fundamentação teórica, calibração com slides, calibração com dentes extraídos e elaboração da tabela de critérios. Os resultados mostraram um aumento após o treinamento tanto no nível de concordância inter-examinadores (índice Kappa) como no nível de acurácia em relação ao padrão ouro, e estes se mantiveram, mesmo decorridos cinco meses após o termino do programa de treinamento. Estes resultados sinalizam a possibilidade da utilização desta metodologia para outras calibrações e para outros grupos. Lustosa Neto e Prado Júnior (2006) dissertaram sobre reparo de restaurações, pretendendo evitar a substituição desnecessária e o sobre tratamento do paciente. Foi realizada uma pesquisa do tipo exploratória, através de um levantamento bibliográfico, onde os autores fizeram uso de 13 referências, publicados entre os anos de 1976 a 2004, e como palavras-chaves para as determinadas referências utilizou-se: substituição, reparos e amálgama. Concluíram que o reparo em restaurações de amálgama é uma opção conservadora e viável clinicamente, apresentando inúmeras vantagens à substituição de toda a restauração. Requer menor tempo para a sua confecção, é de fácil execução e o custo é menor. Além disso, através deste procedimento, é possível preservar ao máximo a estrutura dental sadia, minimizando o enfraquecimento do dente. Também vale lembrar que a restauração é um procedimento que não cura a doença cárie e que, para o controle dessa doença, não se pode deixar de lado os procedimentos de promoção de saúde. Morelli e Bittencourt (2006) avaliaram a frequência de substituição de restaurações em amálgama executadas pelos cirurgiões dentistas nos municípios de Florianópolis-SC e Itajaí-SC e quais os critérios que mais foram apontados pelos profissionais como justificativa para suas trocas e, ainda, qual a influência do acabamento e polimento sobre a decisão tomada de manter ou não a restauração. O trabalho foi realizado em duas etapas, envolvendo o exame de 20 elementos

13 12 dentais, por 30 cirurgiões dentistas atuantes em Florianópolis-SC e Itajaí-SC. Durante a primeira etapa da pesquisa, o examinador era livre para conduzir a pesquisa, manipulando cada dente, observando-os a olho nu e fazendo uso de uma sonda exploradora clínica. Já, durante a segunda etapa, os mesmos elementos dentais foram submetidos a uma técnica convencional e padronizada de acabamento e polimento onde foram utilizadas brocas diamantadas cilíndricas número 1093 em alta-rotação e brocas multilaminadas para acabamento de amálgama em baixa rotação. Para o polimento inicial das restaurações de amálgama, foi aplicado pedra pomes e água, após foi utilizado borrachas abrasivas para polimento de amálgama, que consistem em um conjunto de 3 borrachas com formato de taças e 3 borrachas com formato tronco-cônica. Cada um destes formatos apresenta 3 cores de borracha, que foram utilizados exclusivamente nesta ordem: marrom, verde e azul. Para o polimento final das restaurações foi utilizada a mistura de branco de espanha e água aplicada com auxilio de taças de borracha. Tanto na primeira como na segunda etapa, um questionário, foi aplicado e respondido pelos examinadores. A primeira pergunta era referente à substituição ou não da restauração analisada que, no caso de haver resposta positiva, era necessário determinar qual(is) critério(s) utilizado(s) para esta decisão. Foram preestabelecidos 8 critérios de escolha: cárie secundária, infiltração marginal, fratura de corpo, fratura marginal, ausência de anatomia, falta de amálgama, excesso de amálgama, corrosão e ainda a alternativa outros caso houvesse algum outro motivo para a substituição. Antes do acabamento e polimento, 48,7 % das restaurações seriam trocadas pelos dentistas e após o acabamento e polimento o percentual caiu para 29,5%, que indicariam as trocas. O procedimento de acabamento e polimento executado corretamente e com materiais adequados apresenta um alto grau de influência na decisão para substituição de restauração de amálgama. Dentre os critérios preestabelecidos e apresentados no questionário para que os cirurgiões-dentistas fizessem suas decisões, o que mais obteve escolha no momento de trocas das restaurações foi o critério denominado ausência de anatomia. Após a execução dos procedimentos de acabamento e polimento os critérios que mais sofreram mudanças de opiniões foram: ausência de anatomia e infiltração marginal, o primeiro com pequena e o segundo com significativa queda na sua escolha; portanto, as substituições que anteriormente foram assinaladas com estes critérios não foram mantidas pelos cirurgiões-dentistas após a execução do acabamento e polimento. Os critérios

14 13 escolhidos pelos cirurgiões-dentistas para efetuar a troca das restaurações variam muito em uma mesma restauração e entre um indivíduo e outro. Pereira et al. (2007) avaliaram as restaurações de amálgama efetuadas pelo alunos de graduação do curso de odontologia da Universidade Norte do Paraná. Foram avaliadas 100 restaurações com idade entre 3 e 7 anos, mediante o método de avaliação clínica direta, levando-se em consideração a integridade marginal, a corrosão, a fratura, a forma anatômica e a reincidência de cárie. Dois examinadores participaram da avaliação, alcançando durante a calibração um coeficiente Kappa 0,96 e 0,92% intra e inter-examinadores respectivamente. Como resultado verificouse que 4,8% das restaurações foram consideradas inaceitáveis, 28% aceitáveis, e 67,2% satisfatórias, sendo que individualmente a característica que mais influenciou o total foi a integridade marginal com 7,0% e a que menos influenciou foi a corrosão com 3,0%. O estudo concluiu que a relação de dependência mais expressiva foi entre a integridade marginal e a reincidência de cárie, e que se considerando o tipo de liga utilizada, o padrão técnico dos operadores influenciou positivamente a qualidade das restaurações. Soncini et al. (2007) questionaram a longevidade das restaurações, usando um ensaio clínico randomizado para comparar as taxas de substituição do material restaurador em dentes posteriores das crianças, na Nova Inglaterra. Aleatoriamente crianças de 6 a 10 anos foram selecionadas para os grupos que receberam restaurações de amálgama, compômero ou resina composta e prospectivamente os acompanharam por cerca de cinco anos, proporcionando um método imparcial para avaliar a durabilidade dos materiais. A média ± desvio padrão de acompanhamento foi de 2,8 ± 1,4 anos para restaurações de dentes primários e 3,4 ± 1,9 anos para restaurações de dentes permanentes. Em dentes decíduos, a taxa de substituição foi de 5,8 % dos compômeros contra 4,0 % de amálgamas (P = 0,10). Em dentes permanentes, a taxa de substituição foi de 14,9 % dos compositos versus 10,8 % dos amálgamas (P = 0,45), e a taxa de reparo foi de 2,8 % dos compositos versus 0,4 % de amálgamas (P = 0,02). Concluíram que embora a diferença na longevidade não fosse estatisticamente significativa, o compômero foi substituído significativamente com mais freqüência devido à cárie recorrente e as restaurações de compósito necessitaram sete vezes mais reparos que restaurações de amálgama. Santos et al. (2008) avaliaram o nível de aprendizado obtido pelos estudantes da Disciplina de Dentística 2 do Curso de Odontologia da Universidade Federal de

15 14 Pernambuco para o tema: tomada de decisão terapêutica frente à substituição de restaurações, em dois momentos distintos: no início e no final do semestre letivo. Nestas ocasiões foram apresentadas fotos de restaurações de amálgama e resina composta com ou sem falhas. Os estudantes decidiram por apenas uma das três opções terapêuticas: trocar; reparar ou manter a restauração. Setenta e seis estudantes matriculados participaram efetivamente das três avaliações. A aplicação do teste Qui-quadrado não revelou diferenças significativas para um nível de significância de 5% (p=0,511), quando comparadas a evolução do desempenho entre as três turmas avaliadas, no entanto pôde-se observar uma tendência a adoção de terapias mais conservadoras em duas turmas e um comportamento oposto da terceira turma. Houve uma grande variabilidade no padrão de conduta quanto à decisão de trocar, reparar ou substituir restaurações entre os estudados. Sendo assim, é notória a necessidade da construção contínua do conhecimento sobre o tema no decorrer do curso de graduação para que os estudantes possam, de fato, assimilar critérios que resultem numa terapêutica restauradora conservativa. Magalhães et al. (2009) determinaram a validade de fendas marginais e manchamentos oclusais como critérios para o diagnóstico de cárie adjacente a restaurações de amálgama. 124 dentes humanos extraídos, restaurados com amálgama Classe I, foram submetidos a exame clínico em condições padronizadas. Um examinador treinado registrou a presença de fendas na interface dente/restauração, a ocorrência de manchamento cinza-azulado na superfície oclusal e sua relação com a presença e severidade de lesões secundárias de cárie. Os exames foram repetidos após 4 dias para cálculo da confiabilidade intraexaminador. A inspeção de cortes seriados ao estereomicroscópio foi utilizada como padrão-ouro. Seis dentes foram perdidos durante o estudo. Dos 118 restantes, 19 (16%) apresentaram manchamento oclusal cinza/azulado e 26 apresentavam fendas marginais com largura superior a 0,20 mm, sendo que destes 14 tinham fendas estreitas e 12 fendas amplas. Os critérios de avaliação apresentaram valores de sensibilidade extremamente baixos. Pode ser concluído que fendas/valamentos e manchamentos oclusais não se mostraram como critérios válidos para determinar presença de cárie adjacente a restaurações de amálgama. Pedrini et al. (2009) analisaram as razões para substituições de restaurações de amálgama e resina composta dentre os pacientes atendidos na disciplina de Clínica Integrada, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba. Após a realização do

16 15 exame dos pacientes para a coleta dos dados destinados à formulação do diagnóstico, o plano de tratamento foi delineado utilizando fichas constando as restaurações a serem substituídas, as razões para essa substituição, o material restaurador utilizado e o número de faces restauradas. A seguir, todas as indicações de substituições foram conferidas e checadas quanto à sua verdadeira necessidade por 5 examinadores calibrados quanto aos conceitos teóricos sobre os critérios propostos da necessidade ou não de substituição. O período de análise foi de 5 anos (2001 a 2005). Para padronizar a análise das restaurações, foi anexado às fichas, critérios para as substituições. Foram atendidos 856 pacientes, dos quais 753 necessitaram substituir restaurações. As principais razões que levaram a substituição de restaurações de amálgama foram: adaptação marginal deficiente (40,9%), recidiva de cárie (24,1%) e forma anatômica deficiente (15,4%). Para as restaurações de resina composta foram: razões estéticas (31,4%), adaptação marginal deficiente (29,2%) e recidiva de cárie (20,7%). A respeito da pouca experiência clínica da população estudada (alunos de graduação), as razões para substituição das restaurações não divergem da literatura sendo o fator estético o principal motivo para as restaurações de resina composta e a adaptação marginal deficiente para as de amálgama. Cândido et al. (2010) abordaram os principais critérios para a tomada de decisão diagnóstica e terapêutica frente à avaliação da qualidade das restaurações, no sentido de mantê-las; repará-las ou substituí-las. Foi realizada uma pesquisa do tipo exploratória, através de um levantamento bibliográfico, onde os autores fizeram uso de 15 artigos, publicados entre os anos de 2003 a 2007, e como palavraschaves para os determinados artigos utilizou-se: restauração dentária permanente, falha na restauração dentária, diagnóstico bucal. Apontaram que a cárie secundária constitui a principal causa para substituir restaurações. Concluíram que as restaurações devem ser avaliadas com auxilio do exame tátil, visual e radiográfico, em caso de dúvida quanto à substituição ou não, procedimentos de acabamento, polimento e preservação devem ser adotados. O material de escolha para realizar os reparos das porções defeituosas das restaurações é a resina composta. Popoff et al. (2010) avaliaram a microinfiltração em restaurações de amálgama com reparo em amálgama ou amálgama adesivo. Foram utilizados trinta pré-molares humanos restaurados com amálgama que foram extraídos. Simulou-se um defeito nas restaurações reparado com: Grupo 1. Amálgama (n=15) (Permite C-

17 16 SDI); Grupo 2. Amálgama adesivo (n=15) (Caulk 34% Condicionador dentário Gel Dentsply + Prime & Bond 2.1 Dentsply + Permite C-SDI). Os dentes foram imersos em solução de nitrato de prata a 50%, termociclados e então, secionados longitudinalmente através da restauração e examinados por três examinadores usando um estereomicroscópio. A microinfiltração foi avaliada pela penetração de corante com uma escala de 0 a 4. Diferenças entre os grupos foram verificadas pelos testes Kruskal Wallis e Dunn. Na interface reparo/dente, a técnica de reparo com amálgama adesivo foi significativamente mais efetiva, apresentando menor microinfiltração (escore 0=53.3%, P= 0,0012). Já na interface reparo/restauração, houve menor microinfiltração nas restaurações reparadas com amálgama convencional (escore 0=86.7%, P<0,001). Os autores concluíram que nenhum dos materiais eliminou a microinfiltração completamente. O uso de sistemas adesivos tem efeito significativo no selamento da interface reparo/dente, entretanto para interface reparo/restauração, ele pode aumentar a microinfiltração. Fernandez et al. (2011) avaliaram o tempo médio de sobrevida de selamento marginal, recuperação e reparo de restaurações de amálgama e compósitos resinosos com defeitos localizados, como tratamento para aumentar a longevidade das restaurações. Este foi um estudo longitudinal envolvendo 66 pacientes com 271 restaurações classe I e II, clinicamente diagnosticadas e com defeitos localizados. Cada restauração foi incluída num dos seguintes grupos: Selamento Marginal (n=48), Recuperação (n=73), Reparo (n=27), Substituição (n=42) e Sem tratamento (n=81). Dois examinadores calibrados avaliaram as restaurações no início e anualmente durante 4 anos, usando os critérios de Ryge modificados: adaptação marginal, forma anatômica, rugosidade, cárie secundária e brilho. Cinquenta e dois pacientes com 208 restaurações foram avaliados após 4 anos; a distribuição das restaurações nos grupos foi a seguinte: Selamento Marginal (n=36), Recuperação (n=63), Reparo (n=21), Substituição (n=28) e Sem tratamento (n=60). O teste de Kaplan Meier mostrou que o grupo do Selamento Marginal apresentou o menor valor de MST, enquanto que o grupo do Reparo mostrou o maior valor, para as restaurações avaliadas após o acompanhamento de 4 anos. As restaurações de amálgama e compósitos tratadas com selamento de fissuras marginais, recuperação da forma anatômica, brilho ou rugosidade e reparo de cárie secundária, tiveram aumento de longevidade.

18 17 Lobo et al. (2011) questionaram o emprego das resinas compostas em dentes posteriores, em uma tentativa de auxiliar os clínicos quando existir dúvida em substituir as restaurações de amalgama por resina compostas. Foi realizada uma pesquisa do tipo exploratória, através de um levantamento bibliográfico, onde os autores fizeram uso de 10 artigos, publicados entre os anos de 2000 até 2007, e como palavras-chaves para os determinados artigos utilizou-se: amálgama dental, resina composta, restauração dentária permanente, longevidade, estética. Segundo a revisão realizada, alguns segmentos de Odontologia acreditam que o amálgama é a melhor indicação para restaurações dos dentes posteriores, especialmente em pacientes que a higiene oral não é satisfatória, permitindo a realização dos procedimentos clínicos cirúrgicos com maior longevidade e baixo custo. É sugerido que outros estudos sejam conduzidos, fim de alcançar uma resposta mais realista sobre o uso adequado e indicações.

19 18 3 MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa foi do tipo descritivo, transversal, mediante coleta de dados primários. A população-alvo foi de acadêmicos do último ano do curso de Odontologia da UNIVALI. A amostra foi não probabilística, sendo obtida por conveniência. Os critérios de inclusão na amostra foram os seguintes: acadêmicos matriculados nos últimos semestres do curso (8 e 9 períodos), que aceitaram, por livre e espontânea vontade, participar da pesquisa, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TECLE (APÊNDICE A). O presente trabalho foi desenvolvido em duas etapas, envolvendo o exame de 30 elementos dentais, provenientes do Banco de Dentes do Curso de Odontologia da UNIVALI, com restaurações de amálgama classe I e classe II. O exame dos elementos dentais selecionados com restaurações de amálgama foi realizado por acadêmicos (30 alunos), todos do Curso de Odontologia da UNIVALI, em Itajaí. Na primeira etapa, os elementos dentais selecionados foram apresentados, em grupos de três elementos dentais, montados em blocos de gesso com contato proximal (Figura 1), em que cada examinador analisou as restaurações na situação em que se encontravam no momento da extração. A montagem dos dentes em blocos de gesso teve por objetivo uma maior aproximação da situação clínica. O examinador ficou livre para conduzir a pesquisa e manipular cada bloco, observandoos a olho nu, dentro da clínica do curso. Eles foram instruídos a aplicar os mesmos critérios para os exames clínicos rotineiramente realizados em sua prática clinica. Para a segunda etapa, os mesmos elementos examinados anteriormente, foram submetidos a uma técnica convencional e padronizada de acabamento e polimento. Foram utilizadas brocas multilaminadas para acabamento de amálgama, montadas em baixa rotação (Figura 2). Para o polimento das restaurações foram utilizadas pastas para polimento veiculadas com taças de borracha e/ou escova de Robson na seguinte sequência: pedra pomes e água (Figura 4); provi gloss (Figura 5), óxido de zinco e álcool (Figura 6) e, para o polimento final, utilizou-se uma bolinha de algodão com pó de óxido de zinco, montada em uma broca para baixa velocidade, sobre a superfície seca da restauração (Figura 7). Os elementos dentais selecionados aleatoriamente foram registrados por fotografia, antes e após os procedimentos de acabamento e polimento.

20 19 Um formulário contendo perguntas sobre a decisão e os critérios de substituição das restaurações de amálgama, foi aplicado e respondido pelos examinadores. (ANEXO A). A primeira pergunta foi referente à substituição ou não da restauração analisada que, no caso de resposta positiva, era necessário determinar qual(is) o(s) critério(s) utilizado(s) para esta decisão. Foram preestabelecidos 8 critérios de escolha: cárie secundária, infiltração marginal, fratura de corpo, fratura marginal, ausência de anatomia, falta de amálgama, excesso de amálgama, corrosão e ainda a alternativa outros caso houvesse algum outro motivo para a substituição. Caso a resposta fosse negativa não precisaria ser justificada. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVALI, tendo sido aprovado sob o número 429/10. A análise dos dados foi efetuada através da distribuição de frequência relativa e comparação dos resultados da etapa um com os resultados da etapa dois. Os resultados serão levados ao conhecimento dos participantes da pesquisa, durante a apresentação pública do trabalho, na Semana de Iniciação Científica do Curso de Odontologia e, também, pela disponibilização de uma cópia impressa e em CD do relatório final que serão encaminhadas a Biblioteca Setorial de Odontologia.

21 20 Figura 1. Foto inicial Figura 2. Acabamento com brocas multilaminadas em baixa rotação.

22 21 Figura 3. Após acabamento.. Figura 4. Escova de Robson em baixa velocidade com pedra pomes e água..

23 22 Figura 5. Taça de borracha em baixa velocidade com Provi gloss. Figura 6. Taça de borracha em baixa velocidade com Óxido de zinco e álcool.

24 23 Figura 7. Broca de baixa velocidade com bolinha de algodão e pó de óxido de zinco. Figura 8. Após polimento final.

25 24 4 RESULTADOS No gráfico 1, observa-se a porcentagem de restaurações de amálgama que seriam substituídas pelos acadêmicos antes e após o procedimento de acabamento e polimento. Gráfico1 - Porcentagem das restaurações de amálgama com indicação de substituição pelos acadêmicos antes e após acabamento e polimento.

26 25 No gráfico 2 consta a porcentagem dos critérios escolhidos pelos acadêmicos para justificar a necessidade de substituição das restaurações de amálgama antes e após os procedimentos de acabamento e polimento. Gráfico 2 Porcentagem dos critérios escolhidos pelos acadêmicos para justificar a necessidade de substituição das restaurações de amálgama antes e após o acabamento e polimento.

27 26 5 DISCUSSÃO Na análise do Gráfico 1 constatou-se que 51,88% das restaurações foram indicadas para substituição pelos acadêmicos na etapa 1. Após a realização dos procedimentos adequados de acabamento e polimento esses números caíram para 32,33% de indicação, confirmando os resultados também obtidos por Silva e Corrêa (1996) e por Morelli e Bittecourt (2006) que, apesar do público-alvo das pesquisas ser diferente, apresentaram resultados similares. Silva e Corrêa (1996) realizaram a pesquisa com 43 cirurgiões-dentistas da cidade de Brusque (SC) analisando 20 dentes. Na primeira avaliação, 53% dos dentistas trocariam as restaurações; na segunda avaliação, apenas 26%. Já Morelli e Bittecourt (2006) realizaram a pesquisa com 30 cirurgiões-dentistas atuantes em Florianópolis (SC) e Itajaí (SC) analisando 20 dentes. Na primeira avaliação, 48,7% dos dentistas trocariam as restaurações; na segunda avaliação, apenas 29,5% indicariam as trocas. Estes resultados revelam a grande influência dos procedimentos de acabamento e polimento, como citado por Villa et al. (2002) onde o repolimento das restaurações de amálgamas antigas pode muitas vezes recuperá-las, prolongando sua vida útil. O autor destaca ainda que a longevidade do amálgama depende de vários fatores, sendo o rigor e conhecimento do profissional os principais, ou seja, a realização do correto preparo cavitário reduz o insucesso em 50%. A outra metade está na dependência direta das técnicas aplicadas pelo operador, dos fatores inerentes à liga utilizada e dos hábitos de dieta e higienização do paciente. Durante a apresentação dos questionários foi permitido que os acadêmicos optassem por mais de um critério de substituição ou se houvesse algum critério que não tivesse sido preestabelecido o entrevistado poderia citá-lo no espaço delimitado a outros ; portanto, o número de critérios assinalados pelos cirurgiões dentistas não corresponde ao número de restaurações substituídas por eles antes e após os procedimentos de acabamento e polimento. Analisando o Gráfico 2, antes dos procedimentos de acabamento e polimento das restaurações, constatou-se que a ausência de anatomia (33,02%), excesso de amálgama (29,56%) infiltração marginal (24,01%), corrosão (19,39%) e falta de

28 27 amálgama (18,47%), foram os critérios mais apontados pelos acadêmicos para justificarem os motivos de suas substituições. Após o acabamento e polimento das restaurações estes mesmos critérios tiverem suas porcentagens alteradas para: infiltração marginal (32,99%), ausência e anatomia (25,77%), excesso de amálgama (23,02%), falta de amálgama (17,53%) e corrosão (8,59%). No item cárie secundária pode se observar um aumento significativo da etapa 1 (5,54%) para etapa 2 (10,31%), provavelmente o motivo que levou a este percentual após o acabamento e polimento, foi a diminuição dos seguintes critérios: ausência de anatomia, fratura marginal, fratura de corpo, falta de amálgama, excesso de amálgama e corrosão que na primeira avaliação estavam tão evidenciados que os acadêmicos não observaram a recidiva de cárie. No trabalho de Silva e Corrêa (1996) o item cárie secundária baixou significativamente entre as duas avaliações (11,5% e 4,8%), ao contrário de Morelli e Bittencourt (2006), que tiveram valores 10,4% na primeira etapa e 17,1% na segunda, resultados também diferentes do presente trabalho. Dubinski et al.(2005) constatou em sua pesquisa que o principal motivo que leva a troca de restaurações de amálgama é a reincidência de cárie. Candido et al. (2010) em sua pesquisa constatou que cárie secundária é a principal causa para substituição de restaurações. Outro item que chama a atenção é infiltração marginal, que aumenta sua porcentagem significativamente da primeira etapa (24,01%) para a segunda etapa (32,99%), diferente dos trabalhos anteriores que diminuíram seus percentuais entre as etapas Silva e Corrêa (1996) 19.7% e 10,1% etapa 1 e 2 respectivamente e 27,7% e 17,6% etapa 1 e 2 de Morelli e Bittencourt (2006). Porém na realização dos procedimentos de acabamento os excessos de restauração são removidos, evidenciando a interface dente-restauração e deixando-as mais perceptíveis, sendo um possível motivo do aumento da porcentagem deste critério na etapa 2. Os resultados dos itens fratura marginal e ausência de anatomia foram similares aos dos trabalhos anteriormente citados. No critério fratura de corpo houve uma diferença significativa entre etapa 1 (5,08%) e etapa 2 (0,69%), acreditamos que apesar de ser um defeito quase incorrigível, os números apresentados mostraram que foi obtido um bom resultado.

29 28 O critério excesso de amálgama mostrou resultados interessantes, pois muitos dentes na primeira etapa realmente possuíam mais amálgama do que o necessário (29,56%), mas após os procedimentos de acabamento e polimento o resultado mostrou números ainda elevados (23,02%), podendo supor que os procedimentos que visavam diminuir o excesso, não foram bem realizados, porém acreditamos que o real motivo seria a de que os examinadores não possuem este critério bem definido. No item falta de amálgama os resultados da etapa 1 e 2 foram respectivamente 18,47% e 17,53%, possuindo diferença estatística similar entre as etapas, confirmando a o resultado obtido por Silva e Corrêa (1996) 9,8% e 6,0% nas etapas 1 e 2 respectivamente. Já Morelli e Bittencourt (2006) apresentaram um resultado diferente: primeira etapa 11,9%, segunda etapa 28,1%, que justificaram o motivo destes números como consequência de perda na quantidade de material restaurador durante os procedimentos de acabamento e polimento. Porém, acreditamos que nesta pesquisa os procedimentos realizados na etapa 2 não tiveram como consequência grande perda de material restaurador, sendo indicado para porções defeituosas das restaurações, reparos com resina composta, Candido et al (2010), aumentando a longevidade da restauração e evitando trocas desnecessárias. Quanto à corrosão, Morelli e Bittencourt (2006) obtiveram como resultados na primeira etapa (1,8%) e segunda etapa (2,4%), resultados diferentes aos desta pesquisa, que mostraram 19,39% e 8,59% na primeira e segunda etapa, respectivamente. O esperado seria melhorar o estado da corrosão do amálgama, que o correu no presente trabalho, porém a justificativa do trabalho de 2006 foi à presença de um corpo de prova apresentando uma liga defeituosa, que respondeu contrariamente ao procedimento de acabamento e polimento. Apesar da significativa evolução na qualidade dos compósitos odontológicos, restaurações de amálgama ainda têm sua indicação, principalmente porque as resinas compostas não apresentam a resistência do amálgama, amplamente comprovada na prática clínica, além de sua tolerância às deficiências de técnica na manipulação e aplicação. A técnica correta na utilização dos materiais é imperativa para que os seus resultados sejam os melhores possíveis, pois são aspectos diretamente relacionados à longevidade das restaurações, o que é corroborado por Pereira et al. (2007) que concluiu que se considerando o tipo de liga utilizada, o

30 29 padrão técnico dos operadores influencia positivamente na qualidade das restaurações. Uma restauração só pode ser dada como concluída após os procedimentos de acabamento e polimento os quais, executados corretamente e com materiais adequados, apresentam um alto grau de influência na decisão para substituição de restauração de amálgama. A concepção de saúde do profissional é determinante na sua avaliação do paciente, sobretudo quando se defronta com restaurações antigas de amálgama. Se sua concepção for restauradora e não de promoção da saúde, qualquer motivo será justificativa para indicar a substituição das mesmas. O exame minucioso deve incluir adequadas condições como iluminação, posição do paciente e operador, radiografias quando se julgar necessário, para que a avaliação seja eficiente. Na dúvida, a postura de preservar e acompanhar devem ser a escolha. No caso de dúvida quanto à substituição de restaurações, independentemente do material, a mesma conduta deve ser adotada associando-se a procedimentos de acabamento e polimento, além de sempre se dever considerar a possibilidade de reparos, o que é reafirmado por Cândido et al. (2010) os quais acrescentam que material de escolha para realizar os reparos das porções defeituosas das restaurações é a resina composta. Sendo assim, é notória a necessidade da construção contínua do conhecimento sobre o tema no decorrer do curso de graduação para que os estudantes possam, de fato, assimilar critérios que resultem numa terapêutica conservativa.

31 30 6 CONCLUSÃO Após a aplicação da metodologia descrita concluiu-se que: Os procedimentos de acabamento e polimento possuem grande influência na indicação de substituição das restaurações de amálgama. Os critérios escolhidos pelos acadêmicos para justificar a troca das restaurações variaram muito em uma restauração e de um avaliador para outro.

32 31 REFERÊNCIAS ANDRADE, L. L. B.; ANTONIAZZI, R. G.; BAUDUCCI, I.; VILLELA, L. C. Avaliação da lisura de superfície em corpos de prova de amálgama usando diferentes métodos de acabamento e polimento. Rev. biociênc., Taubaté, v. 6, n. 1, p , jan./jul ANUSAVICE, K. J. Materiais Dentários. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. BARBOSA, J. B.; GIRO, E. M. A.; SANTOS-PINTO, L. A. M. dos. Infiltração marginal em restauraçoes de amálgama: efeito do pré-tratamento das paredes cavitárias com verniz convencional e fluoretado. Rev. Odontol. UNESP, Marília, v.26, n.2, p , BORDIN, M. M. et al. Avaliação, in vitro, da microinfiltração coronária na interface amálgama de prata e três materiais restauradores provisórios de uso em endodontia. Rev Fac Odontol P Alegre, Porto Alegre, v.48, n.1/3, p.82-87, CÂNDIDO, A. P. M. et al. Manter Reparar ou Substituir Restaurações? dental science Clínica e Pesquisa Integrada, Recife, v. 12, n. 4, p , CENTOLA, A. L. B. et al. Restauraçöes com amálgama: análise rugosimétrica utilizando-se cinco tipos de ligas e quatro técnicas de polimento. Pesqui Odontol Bras, São Paulo, v.14, n.4, p , out./dez DURAN, S. M.; LIMA, A. G.; GONÇALVES, S. E. de P. Amálgama adesivo com CIV: avaliação da influência do tempo de armazenamento na microinfiltração. Rev Odontol UNESP, Marília, v.33, n.1, p.19-23, jan./mar DUBINSKI, P.; CARDOSO, S. de A.; HOEPPNER, M. G. Avaliação das causas das substituições de restaurações nas disciplinas de dentística ii e clínica integrada do Curso de odontologia da unipar campus Umuarama. UEPG Biol. Health Sci., Ponta Grossa, v. 11, n. 1, p. 7-14, mar FERNANDEZ, E. M. et al. Survival rate of sealed, refurbished and repaired defective restorations: 4-year follow-up. Braz. Dent. J., Ribeirão Preto, v. 22, n. 2, p , FERNANDES, E. T. P.; FERREIRA, E. F. Benefícios de um treinamento participativo no julgamento de restaurações de amálgama. Arq. odontol., Belo Horizonte, v. 41, n. 1, p , jan./mar FIALHO, E. S. et al. Avaliaçäo da infiltraçäo marginal de restauraçöes de amálgama: mercúrio versus gálio. Pesqui Odontol Bras, São Paulo, v.14, n.1, p.59-63, jan./mar GLINA D. M. R.; SATUT, B. T. G.; ANDRADE, E. M. O. A. C. A exposição ocupacional ao mercúrio metálico no módulo odontológico de uma unidade básica de saúde localizada na cidade de São Paulo. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro v. 13, n. 2, p , Abr./Jun LOBO, J. S., et al. Cuando indicar la sustitución de la amalgama dental por resina compuesta. Acta odontol. venez.[on line], Caracas, v. 49, n. 1, Disponível em:< Acesso em: 12 ago