OBSERVATÓRIO IBERO-AMERICANO DE POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE (OIAPSS) RELATÓRIO TÉCNICO DE ANÁLISE DA MATRIZ DE INDICADORES

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1 OBSERVATÓRIO IBERO-AMERICANO DE POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE (OIAPSS) RELATÓRIO TÉCNICO DE ANÁLISE DA MATRIZ DE INDICADORES Brasília, julho de 2015

2 Elaboração: Sérgio Francisco Piola

3 Relatório Técnico de Análise da Matriz de Indicadores do Observatório Ibero-Americano de Políticas e Sistemas de Saúde (OIAPSS) 1. Introdução A proposta de criação de espaço de comunicação e intercâmbio com a finalidade de contribuir para o desenvolvimento qualitativo dos sistemas públicos de saúde surgiu, de forma embrionária, na organização da Rede Américas, pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) do Brasil 1, em A Rede foi criada para promover a troca de experiências na organização de sistemas locais de saúde. Nos anos que se sucederam a Rede estimulou a articulação de gestores e a organização de congressos de secretarias municipais de saúde das Américas, sendo que, no XXII Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, realizado em Recife em 2006, foi discutida proposta de criação de Observatório Continental de Descentralização, Políticas de Saúde e Governança (CONILL; FERNANDES, 2011). A proposta de criação de Observatório Ibero-americano de Políticas e Sistemas de Saúde (OIAPSS) ganhou força a partir da identificação de temas prioritários comuns, por ocasião de Seminário Internacional sobre os sistemas de saúde do Brasil e da Espanha. Este evento foi teve lugar durante o XXVI Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde realizado em Gramado, Rio Grande do Sul, em maio de A inclusão de Espanha e Portugal foi respaldada pelas históricas ligações desses países com a América Latina. Ademais, estes dois países acumulam um conhecimento relevante na condução de sistemas nacionais, descentralizado no caso da Espanha e centralizado no caso de Portugal, ambos com forte ênfase na atenção primária de saúde. 1 A Rede Américas de Atores Locais de Saúde (Rede Américas) surgiu em 1995, a partir de um movimento encabeçado pelo CONASEMS, com a missão de articular e apoiar projetos de reforma nos sistemas de saúde das Américas.

4 O passo seguinte foi a concretização da ideia, o que ocorreu em abril de 2011, em Mérida, Espanha, com a criação do OIAPSS, como iniciativa de um conjunto de instituições governamentais e não governamentais (CONILL; FERNANDES. op. cit). Uma matriz de indicadores, guardando certa similaridade com as desenvolvidas pelo Observatorio de la Salud do Peru e pelo Projeto Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PRO-ADESS), do Laboratório de Informação em Saúde do Instituto de Informação Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo Cruz, do Brasil, foi o instrumento básico escolhido para possibilitar o acompanhamento dos sistemas em âmbito nacional e internacional (CONILL et al, 2013). A matriz analítica concebida com base nesses modelos permitiu tornar disponível na plataforma virtual do OIAPSS um conjunto de informações quantitativas, que poderão ser adaptadas conforme o surgimento de novas necessidades e temáticas específicas dos países. Tendo como base as prioridades temáticas apontadas na criação do Observatório em Mérida, Espanha, em , foi organizada a matriz atual composta de quatro áreas temáticas, 10 dimensões, 24 sub-dimensões e mais de sessenta indicadores. As áreas temáticas foram distribuídas entre os pesquisadores dos países segundo suas expertises de modo a promover uma dinâmica participativa ao projeto na definição dos indicadores. Desde então, pequenas alterações foram efetuadas na relação de indicadores em função da disponibilidade dos dados para o conjunto de países. A apresentação dos conceitos que nortearam a construção da Matriz pode ser acessada no site do OIAPSS. Para orientar a execução da iniciativa, com a criação do banco de dados, foi decidido priorizar, como fonte inicial, os bancos de organismos internacionais de acesso livre e somente incorporar o indicador quando houvesse a 2 1. Contexto político-institucional e legal; 2. Determinantes sociais; 3. Situação da Saúde; 4. Medicalização/ complexo produtivo; 5. Financiamento; 6. Relação público/privado; 7. Regionalização/Redes de Atenção, com enfoque na coordenação dos serviços; 8. Trabalho em Atenção Primária de Saúde; 9- Desempenho, com ênfase no acesso, efetividade, satisfação.

5 informação em pelo menos três países e quando o indicador representasse uma abordagem inovadora da temática. Este relatório é uma primeira aproximação analítica dos dados compilados. Está composto, além desta breve introdução, dos seguintes capítulos: o capítulo 2 traz um resumo do panorama econômico, social e demográfico recente da América Latina, com foco nos países selecionados. O capítulo 3 apresenta o arcabouço legal e aspectos organizativos dos sistemas de saúde dos países que integram o OIAPSS. O capitulo 4 traz a análise dos indicadores que compõem a matriz. Por fim, o capítulo 5 apresenta uma síntese das principais constatações decorrentes da análise dos indicadores e procura identificar tendências. Capítulo 2 - Panorama do desenvolvimento econômico,social e demográfico recente da América Latina com foco nos paises selecionados Aspectos demográficos, econômicos e sociais Neste capítulo é feita uma breve discussão de algumas características da demografia e do desenvolvimento econômico e social da América Latina (AL) nos últimos anos, com o objetivo de possibilitar uma melhor contextualização dos indicadores que compõem a matriz. A discussão está focalizada na situação vigente a partir do início do século XXI, quando a maioria dos países da AL conseguiu reduzir a vulnerabilidade externa e manter boas taxas de crescimento econômico, inclusive durante e imediatamente após a crise A evolução da distribuição de renda, da redução da pobreza e do gasto público social também são abordadas. A maior parte das informações socioeconômicas e demográficas utilizadas nesta seção estão agregadas para a América Latina e Caribe. Este agregado é

6 composto por 48 países ( 14 America do Sul 3, 8 Centro América 4 e 26 Caribe 5 ). Mas não raro também foram utilizadas informações referentes à América Latina 6 ou América do Sul. a) Demografia A população estimada da America Latina era de 606 milhões em Os países inicialmente inseridos no OIAPSS apresentavam uma população de quase 330 milhões no mesmo ano, ou seja, mais de 54% do total (Brasil: 201 milhões; Argentina: 41,7 milhões; Colômbia: 49,0 milhões; Peru: 30,6 milhões e Paraguai: 6,9 milhões). A taxa de crescimento populacional da América Latina tem diminuído nas últimas décadas. No período era de 1,35 por habitantes e baixou para 1,06 por habitantes no período de Dos países selecionados os que apresentaram crescimento populacional mais baixo neste último período foram Argentina (0,85/ ) e Brasil (0,78/ ). As taxas mais elevadas ficaram por conta de Colômbia (1,33/ ), Paraguai (1,59/ ) e Peru (1,14/ ) (CEPAL, 2014a) O perfil demográfico da América Latina ainda é de população jovem, embora a participação da população entre 0 a 14 anos tenha reduzido de 32,2% do total em 2000 para 28,2% em Por outro lado, as proporções da 3 América do Sul (14): Argentina, Bolívia (Estado Plurinacional da), Brasil, Chile, Colômbia, Equador, Guiana, Guiana Francesa, Ilhas Malvinas, Paraguai, Peru, Suriname, Uruguai e Venezuela (República Bolivariana da). 4 América Central (8): Belize, Costa Rica, El Salvador,Guatemala, Honduras, México, Nicarágua e Panamá. 5 Caribe (26): Anguila, Antigua Barbados, Aruba,Bahamas,, Caribe Holandes, Cuba, Curaçao, Dominica, Granada, Guadalupe, Haití, Ilhas Caimán, Ilhas Turcas y Caicos, Ilhas Vírgens Britanicas, Ilhas Vírgenes dos Estados Unidos, Jamaica, Martinica, Montserrat, Porto Rico, República Dominicana, Saint Kitts y Nevis, San Martín (Parte holandesa), San Vicente y a Granadinas, Santa Lucía y Trinidad y Tabago. 6 Argentina,República Bolivariana da Venezuela, Brasil, Belize, Chile, Colômbia, Costa Rica,Cuba, República Dominicana, Equador, El Salvador, Guatemala, Haiti, Honduras, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Perú, Estado Plurinacional da Bolívia e Uruguai.

7 população de 15 a 64 anos e de 65 anos ou mais aumentaram. Entre 2000 e 2010 a população de 15 a 64 anos de 62,2% para 65% do total, enquanto a população de mais de 65 anos aumentou de 5,6% em 2000 para 6,8% total em 2010 (Gráfico 1). Outro dado importante em relação à população da América Latina foi a velocidade de seu processo de urbanização. Em 2015, cerca de 81% da população viviam em cidades, em um processo que começou a acelerar na década de 70 e nem sempre foi acompanhado das medidas necessárias em termos de extensão dos serviços de água, esgotos, moradia e urbanização de uma forma geral. Em 2000, a população urbana já representava 75,8% do total (CEPAL, 2014a). b) Economia A primeira década do século XXI foi bastante favorável aos países da América Latina, que conseguiram manter boas taxas de crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), mesmo depois da crise de mundial de 2008, e também reduzir sua vulnerabilidade externa, mediante superavits significativos do balanço de pagamentos e acumulação de reservas internacionais (PINTO, 2013) Nas últimas quatro décadas, ou seja, a partir da década de 70, as maiores

8 taxas de crescimento da America Latina e Caribe ocorreram no período entre 1971 e 1980 (taxa media de 5,9% a.a). No período de 1981 a 1990 houve uma desaceleração (1,5% a.a). Os períodos de 1991 a 1997 e de 2003 a 2010, por sua vez, mostram uma retomada do crescimento, com taxas médias de crescimento anual de 3,6% e 4,2%, respectivamente (CEPAL, 2014b). Essas duas fases são separadas por um período de estagnação econômica e de queda na atividade em alguns países da região no período 1998 a 2002, chamado de "meia década perdida" em alusão aos anos 1980 (CEPAL, 2014b). Considerando apenas América do Sul, observa-se que a região apresentou nos períodos , e taxas de crescimento levemente inferiores às observadas para a América Latina e Caribe. Nos períodos de e a América do Sul, contudo, teve taxas de crescimento superiores (Tabela 1) O fraco desempenho econômico no período entre 1998 e 2002 é explicado pelas crises das economias do Brasil (1999) e Argentina (2001) em virtude do acúmulo de desequilíbrios externos. Nesse período a economia da Argentina apresentou crescimento médio negativo (-3,1%, a.a), enquanto o Brasil apresentou um crescimento médio de 1,7%. Contudo, no período de 2003 e 2010, estes dois países apresentaram taxas médias de crescimento de 7,5% (Argentina) e 4% (Brasil) (Tabela 1).

9 A diminuição da taxa de crescimento populacional, que ocorreu em todos os países da América Latina, combinada com o aumento do Produto Interno Bruto produziram efeito muito positivo na elevação no PIB per capita. Efetivamente, com exceção do período e de 1998 a 2002, nos demais anos, desde 1970 a taxa de crescimento do PIB foi superior a taxa de crescimento populacional. Esta taxa apresentou um crescimento médio de 1,35% em 2000/2005 e está estimada em 1,06% para o período de 2010 a De 2006 a 2013, o PIB per capita da América do Sul passou de US$ 7.766,1 a US$ 9.114,5 em 2013 (a preços constantes de 2010), com um crescimento médio anual de 2,42% (CEPAL, 2014a). Na economia, houve ainda um crescimento importante do superavit na balança comercial da região. Entre 2000 e 2010 o resultado cresceu de -3,7 bilhões de US$ em 2000, para US$ 45,8 bilhões em Isso permitiu aos países da América Latina acumularem reservas que passaram de US$ 162,7 bilhões em 2000 para US$ 651,4 bilhões em 2010 (PINTO, 2013). Boa parte desses resultados foram devidos ao incremento das transações comerciais com a China. Contudo, a maior presença econômica da China na região não gera somente efeitos positivos. Países como Argentina, Brasil e Colômbia são os países da América do Sul que mais sofrem a pressão competitiva das manufaturas chineses, uma vez que têm uma estrutura industrial mais complexa (Barbosa 2011 apud PINTO, 2013). Mas o período de bonança pode ter chegado ao fim do seu ciclo, como já aconteceu em outros períodos. As taxas de crescimento econômico da América Latina, depois de 2010, são mais modestas do que o crescimento médio verificado no período pré-crise de 2009: 6,2% do PIB em 2010; 4,3% em 2011; 2,9% em 2012; 2,5% em 2013 e algo em torno de 1% e 1,5% em 2014.(CEPAL, 2015). A redução da demanda, com diminuição dos preços das matérias-primas da

10 pauta de exportações dos países sul-americanos, reduz o valor monetário das exportações e o aumento das taxas de juros nos Estados Unidos, por sua vez, tem efeitos negativos sobre a entrada de capitais externos na região. De qualquer forma, os efeitos dessas novas condições entre os países da região são diferentes. O fortalecimento da economia dos Estados Unidos tem efeitos benéficos sobre o México e o Caribe. Fatores de gestão interna da economia também ajudam a definir os efeitos das novas condições da economia internacional sobre a situação de cada país. Para que a América Latina possa ter uma inserção diferenciada na economia mundial são necessárias uma série de reformas estruturais (CEPAL, 2015 op. cit), que atingiriam, entre outros campos, a educação geral, a educação técnica e o mercado de trabalho, de forma a contribuir para o aumento da produtividade. Tais reformas permitiriam reduzir os elevados níveis de desigualdade e pobreza, que seguem sendo, infelizmente, um marco distintivo da maioria dos países da região. Com esses objetivo, os países da região deveriam buscar aumentar a cobertura educacional e intensificar os esforços para melhorar a qualidade da educação. Um dos avanços importantes, na área educacional, foi, sem dúvida, o acesso quase universal à educação primária. As insuficiências são, contudo, patentes nos outros níveis de educação. No caso da pré-primária a cobertura é de 66% da população da faixa etária correspondente na América Latina, enquanto que entre os países da OCDE a cobertura é de 83%, segundo dados de Na educação secundária os percentuais de cobertura são de 79% e 91%, respectivamente. Na terciária a cobertura é de 42% na América Latina e de 71% na OCDE (CEPAL, 2015). c) Desigualdade O crescimento observado na renda per capita não foi suficiente para que a América Latina deixasse de ser uma das regiões mais desiguais do mundo. Em

11 2010, a concentração de renda ainda se mostrava muito forte, apesar desconcentração observada nos últimos anos. Efetivamente, entre 1999 e 2010 a participação na renda dos 20% mais ricos diminuiu. Tomando como exemplo alguns países, as reduções encontradas foram de 54,1% para 49,4% na Argentina; de 63,8% para 58,6% no Brasil (2009); de 62,4% para 60,2% na Colômbia; de 60,7% para 52,6% no Peru. Por outro lado, a participação dos 20% mais pobres aumentou: na Argentina de 3,5% em 1999 para 4,4% em 2010; no Brasil de 2,2% para 2,9% (2009); na Colômbia de 2,0% para 3,0% e no Peru de 2,8% para 3,9% (WORLD BANK in PINTO, 2013). Apesar da redução, nestes países a diferença de renda entre os 20% mais ricos e os 20% mais pobres em 2010 é de 13 vezes na Argentina e Peru e mais de 20 vezes no caso do Brasil e da Colômbia. Agregando de outra forma e considerando a América Latina como um todo, em 2013 os 20% mais ricos da população recebiam 46,7% da renda total, enquanto os 20% mais pobres concentravam apenas 5,6% da renda total (CEPAL, 2014c p 19). Houve, entretanto, também uma redução significativa na pobreza e da pobreza extrema (indigência) 7. No caso da pobreza a redução para a America Latina, se analisarmos a partir do ano 2002, foi de 43,9% da população nesse 7 As estimativas de pobreza são as realizadas pela CEPAL utilizando o método de renda, que se baseia no cálculo das linhas de pobreza e indigência. Estas representam o nível de renda que permite a cada domicílio satisfazer as necessidades básicas de todos seus membros. Somente as necessidades alimentares no caso da linha de indigência e necessidades alimentares e não alimentares no caso da pobreza.

12 ano, para 28% em A extrema pobreza, por seu turno, diminui de 19,3% da população em 2002 para 12% em 2014 (Gráfico 2). (CEPAL, 2014c). Estes resultados significaram retirar cerca de 58 milhões de pessoas da condição de pobres e 28 milhões da pobreza extrema CEPAL, 2014c). Nada obstante, em 2014, 167 milhões de pessoas ainda viviam em situação de pobreza, sendo que 71 milhões em condição de indigência (Gráfico 2a).

13 Nos países selecionados os resultados foram significativos (Tabela 2). Na Argentina a proporção de pobres passou de 24,8% em 2004 para 4,3% da população em 2012; no Brasil de 36,4% em 2005 para 18% em 2013; na Colômbia de 45,2% em 2005 para 30,7% em 2013 e no Peru de 56,9% em 2003 para 40,7% em 2013 (CEPAL, 2014c). A diminuição da pobreza e a redução da desigualdade de renda nos anos recentes pode ser atribuída a fatores de ordem distinta: melhor distribuição

14 da renda do trabalho e papel redistributivo do Estado por meio de políticas de proteção social. A melhoria na distribuição da renda do trabalho é decorrente da melhor distribuição das oportunidades educacionais que contribuem para reduzir a diferença das remunerações no mercado de trabalho. Ao mesmo tempo, as transferências públicas, seja por meio de aposentadorias e pensões, seja por meio de programas sociais de transferência de renda também tiveram papel importante (CEPAL, 2014b), sobretudo quando associados a políticas de valorização do salário mínimo. O peso de cada um desses fatores tiveram, entretanto, pesos bastante diferenciados nos distintos grupos de países. O gasto público teve papel importante para a redução da pobreza. Desde o início dos anos 1990, o gasto público total se manteve relativamente estável, como porcentagem do PIB, ficando entre 25% e 26%, com queda de um ponto percentual entre 2002 e 2005, com crescimento a partir 2008 e 2009, no intuito de se defender contra os efeitos da crise (CEPAL 2014c, p 45). Com a estabilidade e até leve crescimento do gasto público total, houve um aumento do gasto público em setores sociais. O gasto social na América Latina passou de 13,8% do PIB nos anos 1990/1991 para 19,1% desse indicador em ; como proporção do gasto público total os gastos sociais passaram de 51,8% em para 65,4% do gasto público total em (CEPAL, 2014c p. 45). A fase de maior crescimento se deu no período de a , quando, o gasto público social passou de 51,8% para 62,3% do gasto público total com aumento de 10,5 pontos percentuais (Gráfico 3).

15 É preciso considerar, no entanto, que há uma grande heterogeneidade no gasto social entre os países na região, tanto no tocante ao peso relativo (% do PIB), como em relação ao seu valor absoluto. Em , Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba e Uruguai tinham um gasto social acima da média regional de 17,9% do PIB, enquanto a maioria se situava em torno de 10%. Estes cinco países citados, acrescidos de Trinidad Tobago e Chile, tinham um gasto social per capita acima da média regional, que era de US$ 981. Na maioria, o gasto per capita era inferior a US$ 500 (CEPAL, 2011, p. 159) Entre as áreas que compõem o gasto público social, o maior crescimento foi na área de seguridade e assistência social, cujos gastos aumentaram de 6,3% do PIB em para 9,1% do PIB em , com um acréscimo de 2,8 pontos percentuais. Uma parte não desprezível desse aumento foi destinada aos programas de transferência monetária direta aos domicílios (CEPAL, 2014c). Os gastos com educação e saúde, por sua vez tiveram crescimentos mais modestos: educação passou de 3,7% para 5,0% do PIB e saúde de 3,2% pra 4,2%, no mesmo período (Gráfico 4)

16 Capítulo 3. Arcabouço Legal e Aspectos Organizativos dos Sistemas de Saúde 3.1. Arcabouço Legal A constitucionalização dos direitos fundamentais de segunda geração, ou seja, direitos econômicos, sociais e culturais, entre os quais se incluem a saúde, educação e trabalho, ainda que não represente, em muitas sociedades, a garantia efetiva de implementação desses direitos, significa, sem dúvida alguma, um compromisso societário mais forte com o bem-estar coletivo. Os direitos de segunda geração objetivam assegurar as condições para o pleno exercício dos de primeira geração 8, os chamados direitos de liberdade, buscando eliminar ou atenuar os impedimentos ao pleno uso das capacidades humanas (LAFER, C. 2006). Brasil e Paraguai, entre os cinco países latino-americanos analisados, são os que têm saúde como direito inscrito explicitamente em sua Carta 8 Correspondem àqueles direitos básicos dos indivíduos relacionados a sua liberdade, considerada em seus vários aspectos, basicamente os direitos civis e políticos

17 Constitucional. No caso do Brasil, a garantia se dá de forma bastante abrangente uma vez que os determinantes e condicionantes da saúde estão incluídos entre os direitos, além de prever o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, prevenção e recuperação da saúde, conforme estabelece o Art. 196 de CF de (SANTOS, 2013) Para atender a esses preceito constitucionais o sistema público foi integrado em um Sistema Único, financiado com recursos fiscais. Estes dispositivos constitucionais foram regulamentados pela Lei 8080 de 1990 e de No Paraguai, a Constituição de 1992, no Art. 68, determina que "O Estado protegerá e promoverá a saúde como direito fundamental da pessoa e no interesse da comunidade. Ninguém será privado da assistência pública para prevenir ou tratar de enfermidades, peste ou pragas e de socorro nos casos de catástrofes e de acidentes. Toda a pessoa está obrigada a submeter-se às medidas sanitárias que estabeleça a lei, dentro do respeito à dignidade humana". Reconhece fatores condicionantes da saúde e sua vinculação com o desenvolvimento econômico, social e ambiental (Art. 6 e Art. 7). No Peru, a Constituição de 1993 estabelece, no artigo 7, ao tratar do direito à saúde e proteção ao incapacitado, que: "Todos têm direito à proteção de sua saúde, do meio familiar e da comunidade, assim como o dever de contribuir para sua promoção e defesa...". A pessoa incapacitada de cuidar de si mesma, por deficiência física ou mental, tem direito a regime legal de proteção, atenção, readaptação e seguridade. Outros dois países, Argentina e Colômbia, asseguram os cuidados de saúde de forma distinta. No caso da Argentina, o direito à saúde não está previsto formalmente na Constituição, mas o direito à saúde é garantido por ter o país aderido e ratificado a Declaração Universal de Direitos Humanos. Há, entretanto, leis que garantem direitos à saúde, como é o caso da saúde mental, das crianças, entre outras (SANTOS, 2013). No tocante à Colômbia, a Constituição de 1991 garante a saúde e o saneamento ambiental como serviços públicos de responsabilidade do Estado. Esses serviços são garantidos à população pobre do país, mediante um rol de

18 ações e serviços denominado de Plano Obrigatório de Saúde (POS). A legislação básica que rege o sistema de saúde colombiano é a Lei 100, de 1993, modificada pela Lei 1438, de 19 de janeiro de 2011 que. entre outras definições, estabelece uma política nacional de atenção primária. Nos países da península ibérica - Espanha e Portugal - o direito à saúde está constitucionalizado. A Constituição espanhola reconhece desde 1978 o direito à proteção da saúde. A Lei Geral da Saúde, de 1986, dispõe nacionalmente sobre o Sistema Nacional de Saúde espanhol. O Sistema Nacional de Saúde se fundamenta em princípios da universalidade, igualdade da assistência, coordenação e cooperação das administrações públicas sanitárias para superação das desigualdades em saúde, atenção integral, colaboração entre os serviços públicos e privados, entre outros. Portugal, por sua vez, realizou uma reforma sanitária em Em 1976, com a nova Constituição emergiram novas políticas sociais. A Constituição estabelecia que todos têm direito à proteção da saúde que se realizaria pela criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito. Também fazia referência às condicionantes e determinantes da saúde como forma a assegurar e a promover a saúde. Contudo, 1989 a Constituição foi revisada, alterando o Serviço Nacional de Saúde que de gratuito passou a ser tendencialmente gratuito. A nova lei do Serviço Nacional de Saúde também alterou o financiamento da saúde que passou a provir do Orçamento Geral do Estado, substituindo o financiamento com base nos fundos sociais. A saúde é de acesso universal, existindo um pagamento direto dos seus usuários quando utilizam os serviços públicos, o qual se elevou muito nos últimos anos (SANTOS, 2013). No tocante à organização político-administrativa, fator que também provoca reflexos na organização dos sistemas de saúde, Brasil e Argentina estão organizados como repúblicas federativas. Contudo, a despeito desta similaridade, o grau de delegação de competências para as instâncias subnacionais é bastante diferente. Na Argentina o Governo Federal exerce papel reitor, de direção central, coordenador e normativo. Ampla autonomia é garantida às províncias em matéria de saúde. No Brasil, apesar do sistema

19 ter a provisão descentralizada o papel normalizador e financiador do Governo Federal é mais acentuado. No Brasil, as instâncias da federação - União, Distrito Federal, Estados e Municípios - têm responsabilidades compartilhadas em relação ao sistema público de saúde 9. O processo de descentralização, a partir de 1993, alcançou os 5561 municípios. Contudo, os governos estaduais ainda tem demonstrado pouco protagonismo na coordenação dos subsistemas, havendo iniciativas recentes para institucionalizar redes regionalizadas de atenção para melhoria no acesso. Nos demais países da América do Sul, integrantes do Observatório, a descentralização, melhor seria chamar desconcentração, existente são próprias do modelo de estado unitário, com os recortes regionais e municipais do poder central. A descentralização geralmente é administrativa e não política. A Espanha, por sua vez, tem um desenho sistêmico diferenciado em razão de ser dividida em Comunidades Autônomas, fortemente independentes em relação ao poder central, as quais devem observar a Lei Geral da Saúde, o Decreto Real que dispõe sobre a carteira de serviços, e outras legislações de cunho nacional, tendo, contudo, grande liberdade para dispor sobre seus sistemas de saúde no âmbito das Comunidades Autônomas. Portugal, de outro lado, descentraliza seus serviços para regiões de saúde que são em número de cinco. O Ministério da Saúde é o poder central que mantém diálogo com o nível local, sendo o seu coordenador nacional (SANTOS, 2013) Aspectos organizativos dos sistemas de saúde 9 O item II, do Art. da Constituição do Brasil define como competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios "cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência". Contudo, conforme o Item VII, do Art. 30, a provisão de serviços é competência primariamente municipal, cabendo ao município "prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população"

20 Os sistemas de saúde são "a soma de todas as organizações, instituições e recursos cujo objetivo principal é melhorar a saúde da população" (OMS, 2000). Em uma concepção mais abrangente "correspondem ao conjunto de relações políticas, econômicas e institucionais responsáveis pela condução dos processos referentes à saúde e que se concretizam em organizações, regras e serviços e visam a alcançar resultados condizentes com o valor e a concepção de saúde numa determinada sociedade". (LOBATO; GIOVANELLA, 2012). Já os serviços de saúde são parte do sistema de saúde e correspondem ao conjunto de atividades cujo principal propósito é promover, restaurar e manter a saúde de uma população. A noção de sistema de saúde advém da concepção da saúde como manifestação objetiva das condições de vida sendo resultante da ação intersetorial de diferentes subsistemas. Contudo, quando se fazem comparações estas se referem, em geral, aos sistemas de serviços de saúde ou sistema de serviços profissionais 10, havendo diversas formas para descrevê-los e analisá-los. Na descrição e análise dos sistemas de saúde as dimensões mais utilizadas são: grau de cobertura (universal ou segmentada); equilíbrio entre as fontes de financiamento (impostos, contribuições sociais, seguro público ou privado, pagamento direto); tipo de organização e grau de integração entre os agentes financiadores e os prestadores (número de agentes financiadores, presença de um Ministério da Saúde e/ou de um Seguro Nacional, descentralização); propriedade dos serviços (públicos, privados lucrativos ou filantrópicos); formas de remuneração e regulação dos profissionais, especialmente dos médicos (ato, salário, capitação, maior ou menor regulação) (CONILL, 2012). Com o objetivo de melhor contextualizar os sistemas de saúde dos países selecionados são elencadas algumas características, sejam as mais comuns ou 10 No referencial da socioantropologia o sistema de saúde seria mais abrangente e composto por três subsistemas: o informal (popular sector - família, comunidade, rede de amigos, grupos de apoio e autoajuda), o popular (folk sector - agentes especializados seculares ou religiosos, mas não reconhecidos legalmente na sociedade) e o subsistema profissional (professional sector) (11).

21 as mais discrepantes, uma vez que não há tipologia que consiga expressar a diversidade dos arranjos que foram conformando os sistemas de saúde da América Latina ao longo de tantos e distintos processos sociais. Na América do Sul, as primeiras organizações sanitárias públicas, na primeira metade do século XX, foram direcionadas ao controle de endemias. A criação de Seguros Sociais, de inspiração bismarckiana, para prestar assistência à saúde à população vinculada ao mercado formal de trabalho e, em algumas situações, seus familiares, também datam dessa época (ISAGS, 2012). Essa característica, vinculação ao mercado de trabalho, foi predominante na estruturação inicial dos sistemas de serviços de saúde da região. Sobre esse marco foram se revelando as concepções a respeito da saúde: (i) direito fundamental a ser garantido universalmente pelo Estado; (ii) saúde como direito relacionado à vinculação ao mercado formal de trabalho, ou (iii) saúde, especialmente os serviços de saúde individual, como objeto de ação residual do Estado e somente para a população mais pobre. Esse trajeto histórico está na gênese da segmentação atual dos sistemas de saúde da região. Nas décadas de 1970 e 1980, o avanço de políticas neoliberais levaram à iniciativas de cunho privatizante em diversos países da América Latina. Em anos mais recentes, o relativo fracasso de experiências mais audaciosas de privatização, onde o exemplo mais citado foi o sistema do Chile, e a eleição de governos situados mais à esquerda no espectro político-ideológico, há tentativas de reorganização dos sistemas nacionais regionais em bases mais solidárias, como apontam a criação do Sistema único de Saúde (SUS) no Brasil e mudanças recentes nos sistemas do Chile. Para a maioria dos países, a segmentação do acesso é a característica mais frequentemente encontrada. Nesses países, aproximadamente um terço da população tem algum tipo de seguro social, um terço utiliza serviços do setor público e o outro terço o setor privado, através de pagamento direto ou por meio de pré-pagamento (planos e seguros privados de saúde.

22 Em quase todos os países, o seguro social, vinculado à inserção ao mercado do trabalho, foi a forma primordial de proteção, cabendo ao setor público, por meio de recursos fiscais a atenção à população, de menor renda, não inserida no mercado de trabalho. Os sistemas de pré-pagamento, por meio de seguros privados de saúde, tiveram expansão na região a partir dos ajustes neoliberais da década de Na Argentina, o sistema de saúde é formado por três subsetores: o público com gestão nacional, provincial e municipal; o seguro social e de saúde de afiliação obrigatória composto pelas Obras Sociales; e o seguro privado de afiliação voluntária. 11 A partir de 1997 foi estabelecido um Plano Médico Obrigatório (PMO) a ser oferecido pelas Obras Sociales, com incentivo à competição entre esses agentes e liberdade de escolha para os beneficiários 12. Esse sistema é responsável pela cobertura de 47% da população, mas em geral não possui serviços próprios, garantindo a prestação por meio de prestadores privados ou de hospitais públicos (IRD EUROSOCIAL SALUD, 2007; FINDLING; ARRUNÃDA; KLIMOVSKY, 2002 apud CONILL, 2012). O setor público detém uma rede própria de hospitais e centros de saúde. A maior parte do financiamento e da prestação de serviços está a cargo das províncias (Ministério da Saúde da Província), enquanto o Ministério da Saúde da Nação se reserva funções de normatização e regulação. As políticas de atenção primária são de tipo focalizado (distribuição de medicamentos, saúde materno-infantil, médicos comunitários para ações essencialmente de promoção e prevenção no nível local), com algumas experiências mais relevantes realizadas por municípios (ROVERE, 2006; BÁSCOLO; YAVICH, 2010 apud CONILL, 2012). O sistema continua essencialmente voltado para a atenção médica curativa e centrado na instituição hospitalar. 11 Existem, na Argentina, cerca de 250 empresas de Medicina Pre-paga (Seguro Saúde) 12 Na Argentina o segmento do Seguro Social está composto por 298 obras sociais nacionais, 24 provinciais e o Instituto de Serviços Sociais para Aposentados e Pensionistas. Os serviços são prestados, majoritariamente, por instituições privadas e médicos contratados.

23 No Brasil, a Constituição de 1988 garantiu o acesso universal e a integralidade da atenção no plano legal. Foram extintos os serviços de assistência médica da previdência social estabelecendo-se um sistema público descentralizado com gestão compartilhada entre União, Estado e Municípios, financiado por recursos fiscais, o Sistema Único de Saúde (SUS). A ausência de investimentos compatíveis com a ampliação da cobertura favoreceu o crescimento dos planos e seguros privados (segmento suplementar), existentes no Brasil desde os anos 70, que passaram a cobrir trabalhadores dos setores mais dinâmicos da economia e a população dos estratos de renda média-alta e alta, mas que hoje já se estendem para os estratos de renda média-baixa. Este segmento tem como usuários cerca de 25% da população do país, mais de 50 milhões de pessoas. No sistema do Brasil há e uma composição público-privado no financiamento, prestação e utilização dos serviços, caracterizando um sistema universal com cobertura duplicada e subsidiada, uma vez que os gastos privados, tanto das empresas como das famílias com assistência médica, podem ser descontados da renda tributável para fins de imposto de renda 13. Essa situação configura desigualdades no acesso (parcela da população possui cobertura do SUS e do plano; outra, exclusivamentedo sistema público), dificuldades de coordenação, pressões tecnológicas e de consumo sobre o setor público, com diversos arranjos em função da interação dos profissionais e dos usuários nos dois subsistemas (CORDEIRO et al, 2011 apud CONILL, 2012). Os avanços do SUS são reconhecidos em diversas áreas (transplantes, imunizações, controle e tratamento de pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, desenvolvimento técnico-científico, formação de recursos humanos). Houve, ao mesmo tempo, maior uso de serviços de atenção básica, tratamentos hospitalares e exames de alta complexidade em 13 Pessoas físicas podem descontar de sua renda bruta, para fins de pagamento de Imposto de Renda, os gastos pessoais com serviços de assistência à saúde e com planos e seguros de saúde. Por sua vez, as empresas privadas que contratam serviços de saúde para seus empregados e dependentes, podem computar esses gastos como despesa operacional.

24 todas as regiões do país. Entretanto, há dificuldades na qualidade percebida pelos usuários (baixa oferta de serviços especializados, hospitalares e de diagnóstico; longas listas de esperas). Na Colômbia foi criado um Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), desde 1993, instituindo-se dois Planos Obrigatórios de Saúde (POS): um para o regime de seguro contributivo e outro, mais restrito, para o subsidiado (Lei 100, em 1993). O eixo dessa reforma, denominada de pluralismo estruturado, foi a separação entre financiamento, asseguramento e prestação de serviços. As Entidades Promotoras de Salud (EPS), que podem ser públicas ou privadas, funcionam como operadoras (registro de filiados, pagamento de prestadores) garantindo o fornecimento do POS através de uma rede de prestadores públicos e privados (Institucões Prestadoras de Servicios (IPS). O sistema de proteção do regime contributivo foi unificado num Fondo de solidaridade e garantia (*FOSYGA), responsável pelo pagamento das EPS por meio de valores per capita (Unidades de Pagamento por captação (UPC), ajustadas por idade e sexo) e da transferência de um porcentual de recursos para o regime subsidiado. As atividades de saúde coletiva ficaram a cargo de Departamentos e municípios (Plano de Atenção Básica (PAB) sendo também financiadas por recursos fiscais. De 1993 a 2009, a cobertura assistencial da população colombiana aumentou, situando-se em torno de 90% (38% regime contributivo e 51% subsidiado) (CALDERÓN et al, 2011 apud CONILL, 2012). O crescimento do plano subsidiado foi quase três vezes superior ao contributivo, mas persiste uma grande diferença no rol de serviços garantidos. Um conjunto de problemas tem sido referido para explicar essa situação: judicialização crescente, consumo desregulado de medicamentos, ausência de prioridades sociais, insuficiência de recursos públicos, problemas econômicos estruturais com maior incremento do regime subsidiado frente ao contributivo, questões administrativas de diversas ordens (falta de clareza e atualização nas listas de garantias, por exemplo), corrupção com perda de

25 legitimidade das EPS (operadoras) e baixa efetividade do sistema (SOJO, 2011, CALDERÓN et al, 2011;ROMERO, 2011, apud CONILL, 2012). O ano de 2010 foi marcado por uma profunda crise do SGSSS colombiano com uma reforma da Lei 100 votada em 2011 (Lei 1438). A nova Lei incorpora uma política nacional para atenção primária. Seus objetivos, no entanto, estariam direcionados para a maior regulação das operadoras e sustentabilidade financeira do sistema sem uma mudança estrutural nas características do modelo assistencial (FRANCO-GIRALDO, 2012, apud CONILL, 2012). No Paraguai,segundo dados do Inquérito Permanente de Domicílios, de 2010, 16,4% da população estava coberta pelo Instituto de Previdência Social (IPS) e 7% por algum outro tipo de seguro (privado, militar ou do empregador). Desta forma, o Ministério da Saúde e Bem Estar Social (MSBS) se responsabiliza por mais de 75% da população O MSBS, além das clássicas ações de promoção, prevenção e vigilância da saúde, desenvolve serviços de atenção à saúde (recuperação e reabilitação). A Previdência Social, além dos benefícios de aposentadorias e pensões, assegura serviços de assistência à saúde a seus segurados e dependentes. Instituição pública, de administração descentralizada, a Universidade Nacional, presta serviços de alcance nacional. As instituições militares possuem serviços específicos. Instituições privadas prestam serviços de atenção curativa e de reabilitação (ISAGS, 2012) Apesar do setor público (MSBS e IPS) ser responsável pela cobertura de ampla maioria da população, a participação do gasto público no gasto total em saúde é inferior a 50 % total. Mais precisamente, correspondeu a cerca de 46% do gasto em 2009, embora venha crescendo desde Além da segmentação do acesso, decorrente de diferentes formas de inscrição/financiamento, ocorre fragmentação da atenção, com programas verticais e centralizados e uma atenção primária ainda com pouca coordenação com os níveis assistenciais de maior complexidade. O sistema de saúde do Perú é segmentado e composto, basicamente, pelos seguintes setores e instituições: (i) Ministério da Saúde (MINSA), que congrega o Seguro Integral de Saúde (SIS), uma seguradora pública com autonomia

26 administrativa. O MINSA que tem responsabilidade de atendimento da população não segurada. Essa atenção é financiada com recursos fiscais repassados ao SIS e os serviços são prestados por meio da rede de serviços do MINSA. O SIS procura atender os trabalhadores do setor informal e a população pobre. (ii) o Seguro Social de Saúde, (EsSALUD) instituição vinculada ao Ministério do Trabalho, que presta serviços aos trabalhadores com emprego formal e a seus dependentes. Também são acolhidos segurados autônomos. Ademais, existem serviços específicos para as Forças Armadas e da Polícia Nacional. (iii) O setor privado que é composto por entidades prestadoras de serviços, seguradoras privadas e clinicas e organizações da sociedade civil. O setor privado, por meio das Empresas Prestadoras de Serviços de Saúde - EPS cobrem ao redor de 4% da população em 2010 (ISAGS,2012). Em termos de cobertura, o EsSALUD cobre 25,3% da população com um seguro bastante abrangente. O SIS cobre 35,3% da população e, a despeito do nome, só agora começa a contar com uma carteira de serviços mais abrangente; 1,6% da população são cobertos por seguros privados; 1,6% por serviços da Forças Armadas e cerca de 35% da população não tem cobertura mais integral. O Peru, gradualmente, está procurando substituir um sistema de segmentado, por um seguro universal, com um único plano de benefícios oferecido por seguradoras públicas e privadas. O sistema de seguro universal buscará atender 100% da população e se servirá da ampliação progressiva do Programa Essencial de Asseguramento em Saúde (PEAS, Lei de 2009). O PEAS abrange diagnósticos e busca a cobrir 65% das causas de morbidade. A antiga lista de procedimentos prioritários cobria cerca de 20% das causas de morbidade. Em 2007, foi introduzido no SIS umsistema semicontributivo para incentivar a filiação de trabalhadores do setor informal. A Lei de Cobertura Universal de 2009 criou uma sistema regulatório que busca alcançar a cobertura universal mediante a coordenação institucional do EsSalud, SIS, MINSA e governos regionais (WORLD BANK GROUP, 2014)

27 Espanha e Portugal, países da Península Ibérica, ingressaram juntos na União Européia em Seus sistemas sanitários são similares e se enquadram num modelo de serviço nacional de saúde. (CONIL; FERNANDES, 2011) Além de possuírem sistema nacionais de abrangência universal, esses países se destacam pela ênfase na atenção primária. Na Espanha, a atenção primária de saúde (APS) tem uma avaliação sempre positiva por parte dos usuários e, os indicadores de mortalidade prematura (anos potenciais de vida perdida) são menores nos países da Organização de Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) com score elevado para APS, mesmo se controlados os determinantes econômicos, demográficos, de recursos e estilo de vida. A maior diferença entre seus sistemas ocorre por conta de co-pagamentos importantes em Portugal que são mínimos na Espanha e, pelo alto grau de descentralização da gestão nesse país (Comunidades Autônomas), quando comparado ao primeiro. Em ambos há uma densidade médica alta, com menor oferta de leitos e de recursos de enfermagem, em relação ao contexto europeu e aos padrões internacionais. Nos dois países há um processo avançado de privatização com a introdução de modelos de mercado (Private Finance Iniciative PFI). (CONILL; FERNANDES, op. cit) Como dito anteriormente a segmentação do acesso é o traço predominante dos sistemas latino-americanos. Dentro desse modelo, aproximadamente um terço da população tem algum tipo de seguro social, um terço utiliza serviços do setor público e o outro terço o setor privado, através de pagamento direto ou de operadoras de seguro, em franca expansão a partir dos ajustes neoliberais. (CONILL; FERNANDES, op.cit.). No tocante à atenção primária de saúde, há uma grande diversidade nos significados e interpretações acerca da APS. Predominam as seguintes modalidades: atenção primária integrada em programas de saúde maternoinfantil (Bolívia, El Salvador, Nicarágua); APS como porta de entrada e eixo estruturante do sistema público (Brasil, Chile, Costa Rica); experiências municipais em sistemas com universalização incompleta e baseados em seguros (Colômbia, Argentina). Existem iniciativas mais recentes como a criação, em 2007, do Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) no Uruguai

28 que contempla uma orientação para a APS e, no Paraguai a implantação de Unidades de Atención a la Familia como porta de entrada do sistema público em (CONILL; FERNANDES, op. cit. ) No Brasil, desde o final dos anos de 1990, a Estratégia da Saúde da Família/ESF tem tido uma importante expansão 14 com vários estudos demonstrando resultados positivos sobre as desigualdades, hospitalizações evitáveis, modo de prática, equipe ampliada, agentes comunitários, com apoio sustentado da gestão federal, estadual e municipal. Alguns dos pontos negativos assinalados se referem à rotatividade de profissionais pela ausência de planos de carreira, baixa densidade tecnológica, preponderância dos programas verticais com um "déficit curativo" (CONILL, 2008; GÉRVAS J; FERNÁNDEZ,2011, apud CONILL, 2012). Capítulo 4. Análise da Matriz de Indicadores 4.1. Determinantes Sociais Dimensão Demográfica A América Latina convive com um processo demográfico caracterizado por uma diminuição mais ou menos acelerada das taxas de crescimento populacional e aumento da expectativa de vida. Nos últimos anos, taxa de crescimento populacional baixou de 1,35 por habitantes no período para 1,06 por habitantes no período Nesse mesmo intervalo, a expectativa de vida ao nascer de ambos os sexos aumentou de 72,4 anos para 74,3 anos (CEPAL, 2014a) Essa situação está acompanhada pela redução da proporção dos grupos mais jovens (até 14 anos) e aumento da população em idade potencialmente produtiva (15-64 anos) e da população idosa (65 anos e mais). Como há um crescimento proporcionalmente maior do segmento em idade produtiva (15 a 64), do que da população economicamente dependente (0 A 14 anos e de 65 anos e mais) há uma redução na razão de dependência. Na 14 Em janeiro de 2015 o PSF estava implantado em municípios, contando com equipes (básicas) com uma cobertura estimada de 62% da população.

29 America Latina esse indicador baixou de 60,4 em 2000 para 53,4 em É o chamado "bônus" demográfico. Este fenômeno para ser aproveitado, no entanto, exige que parcela maior da população em idade produtiva seja adequadamente capacitada educacionalmente e empregada da forma mais produtiva possível, nas condições de cada país. Para as políticas sociais e econômicas essa situação apresenta diversos desafios como a necessidade de gerar novos postos de trabalho; responder adequadamente às necessidades de educação técnica e universitária, tudo isso sem perder de vista a necessidade de expandir, desde agora, os serviços direcionados para a terceira idade principalmente os de saúde, previdência e assistência social. No conjunto de países selecionados da América Latina, que fazem parte da Matriz, esse fenômeno está bem caracterizado: todos apresentaram no período de 2000 a 2011 uma diminuição do percentual da população menor de 15 anos e aumentos da participação dos grupos populacionais de 65 e mais anos e, principalmente, do grupo de 15 a 64 anos. Espanha e Portugal, por seu turno, apresentam estruturas populacionais mais estabilizadas. Na Espanha a participação da população menor de 15 anos, de 15 a 64 anos e de 65 anos e mais se mantém sem alteração entre 2000 e Em Portugal há uma pequena diminuição no grupo de menores de 15 anos e no grupo de 15 a 64 anos, com ligeiro crescimento (dois pontos percentuais) no grupo de 65 anos e mais (Tabela 3 )

30 Estas diferenças na estrutura demográfica se refletem na razão de dependência total da população. Quanto maior for o valor dessa razão 15, significa que um maior número de pessoas consideradas inativas (ou dependentes) devem ser subsidiadas por pessoas da idade ativa. Como mostra a Tabela 4, a seguir, a razão de dependência dos países sul americanos selecionados, apesar de vir diminuindo principalmente em função do declínio da taxa de natalidade, ainda é superior ao da Espanha e Portugal. A diferença está, no entanto, no fato que nos países sul americanos o grupo que tem maior peso na composição da população dependente são os menores de quinze, que, em alguns casos como o do Paraguai, chega a ser seis vezes superior ao grupo de 60 anos e mais. Na Espanha e Portugal o grupo de 65 e mais anos tem uma representação levemente superior aos menores de 15 anos no total da população dependente (Tabela 3). Chama atenção a situação do Brasil que, devido à rápida queda da natalidade 15 População menor de 15 anos + população com idade de 65 anos e mais multiplicado por 100/ população de 15 a 64 anos

31 principalmente nas décadas de 70-80, já apresenta uma taxa de dependência igual à da Espanha. Contudo, na Espanha o grupo de maior participação é o de idosos, enquanto que no Brasil ainda é o grupo de menores de 15 anos. Ainda como consequência da queda brusca na natalidade, o Brasil deverá a partir dos próximos anos começar a ter redução na participação da população economicamente ativa no total da população Dimensão Socioeconômica a) Renda Na avaliação das condições econômicas da população deve ser levado em consideração não somente o valor absoluto da renda per capita disponível, mas, principalmente, outras medidas derivadas, como são as medidas de pobreza e de indigência e, também, as medidas de concentração da renda, como índice de Gini, este utilizado para medir o grau de desigualdade na distribuição. Os dados da Tabela 5. mostram o crescimento do PIB dos países selecionados. Com os dados em dólares correntes se observa que Argentina e Brasil são os que apresentam maior PIB per capita entre os países da América Latina, mesmo assim o PIB per capita da Espanha é mais do que o dobro. Verifica-se também que o crescimento, com exceção da Argentina, foi bastante intenso em todos os países selecionados da América Latina, especialmente no Peru

32 b) Desigualdade O crescimento da renda foi acompanhado por uma redução da desigualdade na distribuição dos rendimentos em todos os países latino-americanos incluídos no OIAPSS. Em alguns países como Colômbia e Paraguai a diminuição foi modesta. Em outros, como Brasil, Peru e Argentina, os decréscimos no Gini se situaram entre 5,4, 9,1 e 8,1 pontos, respectivamente, comparando o período de 2000/2001 e 2011/2012. Portugal teve pequena diminuição no Gini e a Espanha apresentou um pequeno aumento da concentração de renda entre 2000 e Contudo, deve ser salientado que o Gini de 2012 em Portugal e na Espanha, 35 e 33, respectivamente, ainda são bastantes inferiores ao da Argentina, que é o pais com renda menos concentrada entre os países analisados da América Latina (Tabela 6 ). Em 2008, o índice de Gini da Noruega, um dos países com menor desigualdade na distribuição de renda era de 25. Em 2007, os Estados Unidos, sempre citado como exemplo de país desenvolvido e desigual, o Gini era de 45. Conforme analisado no capítulo anterior, a proporção de pobres e indigentes vem diminuindo na América Latina. No caso da pobreza a redução para a America Latina foi de 43,9% da população em 2002 para 28% em A extrema pobreza, por seu turno, diminui de 19,3% da população em 2002 para 12% em 2014 (Cepal, 2014c). Essas medidas, realizadas pela Cepal, se baseiam na capacidade de adquirir uma cesta de insumos essenciais. Existem,

33 contudo, outras medidas utilizadas para medir a pobreza e indigência ou pobreza extrema. O Banco Mundial, por exemplo, utiliza o valor de 1,25 dólares por dia, ajustado pela paridade de poder de compra (PPP) como linha de pobreza extrema (indigência). Esta medida foi utilizada pelas Nações Unidas como o principal indicador para monitorar o primeiro Objetivo de Desenvolvimento do Milênio 16. Outra linha utilizada pelo Banco Mundial é de US$ 2 PPC per capita ao dia. Tomando como base este último valor, a linha de pobreza teve a seguinte evolução no período entre nos anos de 2004/2006 e 2009/2010: Argentina (3,1% para 1,7%); Brasil (8,5% para 5,3%); Colômbia (15,8% para 6,8%); Paraguai (6,7% para 5,7%); Peru (6,1% para 4,1%), conforme dados do Banco Mundial (Tabela 6a). c) Emprego Em todos os países selecionados da América Latina houve diminuição da taxa de desemprego de 2000 a Em alguns caiu fortemente como é o caso da Argentina e Brasil, principalmente se considerarmos como ponto inicial os anos de Nos demais países selecionados da América Latina a diminuição foi menor, mas o fato relevante é que na crise de 2008/2009 e nos anos pós crise as taxas de desemprego continuaram sem alteração (Paraguai) ou ainda declinaram levemente nos demais países latino-americanos analisados. Por 16 Até 2015 reduzir a taxa de pobreza extrema do mundo à metade do nível de 1990.

34 outro lado, Espanha e Portugal, que tinham taxas de desemprego mais ou menos estabilizadas até 2007/2008, apresentam crescimento desde então, chegando a 24,8% da população economicamente ativa em 2012 no caso da Espanha e a 15,8% em Portugal (Tabela 7) Observou-se um aumento da organização da estrutura ocupacional nos cinco países latino americanos, com diminuição da participação de trabalhadores informais de baixa produtividade. Segundo categorização da Cepal, são considerados trabalhadores informais (i) empregadores e assalariados em microempresas; (ii) autônomos não qualificados e (iii) os empregados domésticos. Desta forma, houve uma diminuição da informalidade na Argentina (43% em 2000 para 37,7% em 2012) e no Brasil (45,6% em 2001 para 37,3% em 2012). Diminuições menores ocorreram no Paraguai e Peru, onde as taxas são bastante elevadas em 2012 (53,3% e 57,1%, respectivamente). Na Colômbia taxas elevadas se mantiveram entre 2008 (58,6%) e 2012 (58,9%) (Tabela 8)

35 d) Educação O acesso a educação básica 17 tem aumentado na América Latina, principalmente na educação fundamental, apesar dos níveis de acesso serem ainda bastante inferiores aos observados nos países da OCDE. Os anos de escolaridade geral esperados para o ingressante estão aumentando em todos os países selecionados e pelo menos dois deles, Argentina e Brasil, se aproximam do valor observado em Portugal e Espanha (Tabela 9) Um problema persistente em todos os países é, entretanto, a qualidade da educação. A educação básica tem sido avaliada através do PISA (Programme for International Student Assessment) que é um programa internacional de 17 Compreende três etapas: a educação infantil (para crianças com até cinco anos), o ensino fundamental (para alunos de seis a 14 anos) e o ensino médio (para alunos de 15 a 17 anos).

36 avaliação comparada, aplicado a estudantes da 7ª série em diante, na faixa dos 15 anos, idade em que se pressupõe o término da escolaridade básica obrigatória na maioria dos países. As avaliações feitas estão relacionadas às áreas do ensino de matemática, ciências e leitura. No caso da leitura, por exemplo, há uma nota mínima de 625,6, para os estudantes capazes de completar itens de leitura sofisticados e inferir qual informação é relevante para o item, avaliar criticamente e estabelecer hipóteses; na nota mínima de 334,8, os estudantes são capazes apenas de responder os itens de leitura menos complexos desenvolvidos para o PISA, entre outros requisitos. Em 2012, em um conjunto de 64 países, Brasil, Argentina, Colômbia e Peru ficaram na 58ª, 59ª, 62ª e 64ª posições. Portugal e Espanha ficaram melhor situados na 31ª e 33ª, respectivamente (OCDE, 2014) Conforme pode ser visto na tabelas a seguir todos os países selecionados mostram evolução positiva das médias em matemática, leitura e ciências. Espanha e Portugal se aproximam da média dos países da OCDE. As maiores defasagens dos países da América do Sul em relação a Espanha e Portugal estão nos campos da matemática e de ciências e, embora a diferença tenha diminuído no decorrer dos anos, em 2012 ainda era bastante relevante (Tabelas 10, 11, 12 ).

37 Condições de Vida a) Nutrição Apesar da desnutrição ser ainda um problema em algumas áreas e populações da América Latina, já começa a chamar a atenção o sobrepeso. Considera-se sobrepeso em adultos do sexo masculino com idades entre 15 anos e mais, aqueles indivíduos cujo Índice de Massa Corporal (IMC) é superior a 25 kg/m2 18. Um percentual elevado da população com sobrepeso pode ser 18 O IMC é um índice baseado no peso em relação a altura, ou o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros

38 refletir hábitos inadequados de alimentação e representa um fator de risco para doenças crônicas. Como pode se observar na Tabela 13 o sobrepeso na população masculina de 15 e mais cresceu em todos os países. Os índices variam de 77,7% da população masculina na Argentina e 44,7% no Paraguai em Portugal e Espanha apresentam um índice de 60,9% e 57,9% respectivamente. Também entre a população feminina o percentual de sobrepeso na população maior de 15 anos cresce em todos os países analisados. É interessante verificar que o percentual de sobrepeso na população feminina é maior do que entre a masculina em três países: Brasil, Paraguai e Peru (Tabela 13a)

39 b) Acesso a instalações sanitárias adequadas Na América Latina 89,3% da população urbana tinha, em 2012, acesso a instalações sanitárias adequadas. 19 Essa cobertura se reduz para 62,3% entre a população de áreas rurais. Dos países selecionados da AL as maiores cobertura são encontradas na Argentina, que se aproxima dos valores de Espanha e Portugal, onde os percentuais de cobertura são próximos de 100% para população urbana e rural. No demais países a cobertura em áreas urbanas é superior a 80% da população, variando de 81,2% no Peru a 87% no Brasil e 96,1% no Paraguai. Nas áreas rurais, a cobertura é mais baixa, vai de 44,8% no Peru a 65,7% na Colômbia. Brasil com 49,2%. Paraguai com 52,5% e Peru com 44,8% de cobertura nas áreas rurais estão abaixo da média da América Latina, que é de 62,3% em 2012 (Tabela 14). c) Abastecimento de água O abastecimento de água adequado refere-se à populaçãoem domicílio com pelo menos um ponto de acesso a água potável. Neste item, a coberturra da população urbana já é bastante razoável, com exceção do Peru (91,2%) e 19 O indicador refere-se a percentual da população com vasos sanitários com uma conexão de rede de esgotos ou fossas sépticas.

40 Colômbia (96,9%), nos demais países o acesso é superior a 99% da população urbana em Na área rural a cobertura média da América Latina é de aproximadamente 82% da população. Dos países selecionados, Peru e Colômbia estão abaixo dessa média. Brasil, um pouco acima, com 85%. Em Portugal e na Espanha a cobertura populacional com abastecimento de água adequado nas áreas rurais atinge a 99,9% e 100%, respectivamente. (Tabela 15) d) Violência, Saúde Mental e Mobilidade Urbana Indicadores importantes para avaliação das condições de vida são os níveis de violência e as condições de mobilidade urbana. Na América Latina convivese, em certas regiões, em contextos que favorecem o aparecimento de conflitos que são resolvidos por meio de ações violentas. Esses contextos tem a ver com problemas de tráfico de drogas, em alguns países, com situações de desigualdades sociais marcantes e de conflitos pela posse da terra em outros. Na verdade, não existe um fator único que explique porque algumas pessoas se comportam de forma mais violenta ou porque comunidades ou sociedades são mais violentas do que outras (SOUZA; MINAYO, 2009).

41 Segundo a OMS, a compreensão do fenômeno da violência deve levar em consideração uma série de fatores tais como: i) fatores individuais que dizem respeito às características próprias de cada pessoa tornando-a mais suscetível a ser uma vítima ou promotora de atos violentos; ii) fatores comunitários que dizem respeito aos locais de moradia, trabalho, à escola e vizinhança; (iii) fatores sociais que criam condições favoráveis à irrupção da violência como as desigualdades econômicas, sociais e culturais, a miséria e a exclusão, bem como o machismo e métodos violentos para solução de conflitos (OMS, 2002) A mortalidade por homicídios nos países selecionados apresenta grande variações. Portugal e Espanha apresentam taxas bastante baixas: em torno de 1 óbito por habitantes, taxa que mantém entre 2000 e Nos países sul americanos, a taxa mais baixa é a da Argentina: 4,3 óbitos por habitantes em Colômbia e Brasil, apesar de mostrarem pequena redução na mortalidade por homicídios entre 2000 e 2011, ainda apresentam taxas bastante elevadas: Colômbia, 53 por e Brasil, 26 por (Tabela 16) Se a taxa de homicídios apresenta grandes diferenças entre os países, o mesmo não acontece em relação à taxa de suicídios, como demonstram os dados da Tabela 17. De acordo com dados do ano de 2008, se verifica que as taxas mais elevadas foram encontradas na Argentina e Portugal (7,5 e 6,7 por habitantes, respectivamente) e as mais baixas no Paraguai e Brasil (3,9 e 4,8 por habitantes, respectivamente).

42 As cidades maiores, sobretudo as megalópoles, vem enfrentando, especialmente nos países em desenvolvimento, problemas relacionados ao crescimento desordenado e não planejado, com transporte público insuficiente e aumento da frota de transporte individual. O aumento da frota de veículos, o aumento da poluição, congestionamentos e acidentes são problemas que desafiam o direito de ir e vir das pessoas de forma rápida, eficiente e segura. Um indicador das condições de mobilidade urbana é a mortalidade por acidentes de trânsito. Dentre os países analisados, essa taxa é mais baixa na Espanha: 5,4 óbitos por habitantes em Em países da América do Sul, como Brasil e Paraguai, a taxa é superior a 20 por , ou seja, quatro vezes maior. (Tabela 18)

43 4.2. Condicionantes Complexo Produtivo a) Gasto com Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação em Saúde A produção da saúde, especialmente a provisão de serviços médico assistenciais, articula um conjunto de setores industriais e segmentos econômicos (GADELHA, 2003) As indústrias que integram esse complexo, em geral, caracterizam-se por possuir elevado grau de inovação e de conhecimento científico e tecnológico, o que lhes confere alto dinamismo. Nas últimas cinco décadas, a área de saúde tem vivenciado um processo de desenvolvimento científico e tecnológico sem precedentes. As tecnologias médicas compreendem "todos os medicamentos, equipamentos e procedimentos médicos e cirúrgicos usados no cuidado médico, bem como os sistemas organizacionais de apoio imediato dos quais esse cuidado depende" (OTA, 1994). Alguns segmentos, como a indústria farmacêutica, se caracterizam como oligopólios que tem como principais armas competitivas as atividades de pesquisa e desenvolvimento (P & D) e as atividades de marketing (GADELHA, 2002). Agrupadas por grandes classes terapêuticas, as empresas líderes, mantém forte relacionamento com as instituições científicas. GADELHA (2002 op. cit.) classifica essa indústria como um "oligopólio baseado nas ciências". A

44 área de medicamentos é um setor bastante protegido pelo instituto de patentes. A quantidade de patentes registradas é, de certa forma, um indicador da infraestrutura de P & D de diferentes países. Ademais, as atividades com maior incorporação tecnológica se concentram nos países desenvolvidos, ficando com os demais países, a depender do porte de seus mercados, a produção final (formulação) dos medicamentos, mas não dos insumos básicos. Esta configuração da estratégia de localização espacial das atividades de pesquisa, desenvolvimento e produção, tem repercussão nos registros de patentes e na balança comercial dos produtos da indústria da saúde. Para a área de pesquisa e desenvolvimento só foram identificados, em bases internacionais 20, os gastos estimados para apenas três dos países integrantes do OIAPSS: Argentina, Espanha e Portugal. Nesse três países, entre 2005/2007 e 2011 houve crescimento dos gastos com pesquisa e desenvolvimento em saúde. O crescimento apresentou taxas mais elevadas na Argentina e Portugal. Estes países mais do que dobraram os valores aplicados. Contudo, o gasto nesses dois países foi bastante inferior ao identificado para Espanha nos anos de 2007 e 2011 (Tabela 19). Apesar das diferenças nos valores absolutos, a participação percentual dos gastos em pesquisa e desenvolvimento em saúde no gasto total em P & D desses países não chega a ser tão diferente: em 2011 foi de 13,3% do gasto total em P & D na Argentina, 18,6% na Espanha e 14,2% em Portugal. 20 OCDE - Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico

45 Nesses três países, com base em dados estimados para 2005/2007 e 2011, o gasto privado em pesquisa e desenvolvimento em saúde foi quase sempre superior ao gasto público. Somente a Espanha, em 2011, apresenta gasto público levemente superior ao privado (Tabela 20) Os gastos com pesquisa e desenvolvimento em saúde é também mais elevado na instituições de ensino superior da Espanha, do que nos outros dois países. Dados de 2011, indicam um valor de US$ 810,7 milhões (em dólares PPP) na Espanha e de US$ 215,8 milhões e US$ 207,5 milhões, para Argentina e Portugal, respectivamente. b) Registro de patentes O número de patentes, segundo a origem do proponente, é uma aproximação do grau de desenvolvimento de tecnologias médicas no país e o resultado de uma cadeia de incentivos às políticas de desenvolvimento e inovação. Em relação a este indicador, Espanha e Brasil lideram o processo de registro entre os países selecionados, ainda que o crescimento do número de registros tenha sido maior na Espanha do que no Brasil. Enquanto o Brasil teve um crescimento de 54% no número de registros no período de 2000 a 2011 (ano com maior número de registros), a Espanha teve um crescimento superior no mesmo período, alcançando um incremento de 71%. Merece

46 também atenção o comportamento observado na Argentina, onde se verifica, segundo os dados analisados, uma redução no período 2000 a Da mesma forma, também nas patentes na área da indústria farmacêutica, Brasil e Espanha são os países, entre o grupo selecionado, que apresentam um número maior de registros. Na Espanha os registros mais que quadruplicaram no período 2000 a 2012, enquanto que no Brasil o crescimento não foi suficiente para duplicar o número de registros. Ademais, o número de registros da Espanha é basntante superior ao do Brasil (Tabela 21a).

47 c) Balança Comercial Todos os países tem saldo comercial negativo na balança comercial de medicamentos, ou seja, as importações superam as exportações. É importante notar, no entanto, que Espanha e Portugal apresentam, nos últimos, anos uma redução do déficit em sua balança comercial de produtos farmacêuticos, enquanto todos os países da América Latina apresentam déficits crescentes. Chama também atenção o déficit comercial do Brasil, mais de US$ 6,0 bilhões em 2012, que foi quase três vezes superior ao da Espanha e Portugal no mesmo ano (Tabela 22). E, em quase todos, o crescimento das importações no período de 2008 a 2012 foi maior do que as exportações (Tabelas 23 e 24). Espanha tem um desempenho muito superior ao dos demais países no tocante ao volume das exportações. As exportações da Espanha em 2012 tiveram um valor oito vezes superior às realizadas pelo Brasil no mesmo ano, conforme indica a tabela 23.

48 Apenas Espanha e Portugal tiveram um crescimento das exportações superior ao das importações, ainda que o saldo de suas balanças comerciais continuem negativos (Tabela 22). b) Incorporação de Tecnologia As tecnologias em saúde podem ser agrupadas segundo a sua (i) natureza (medicamentos, imunizantes, equipamentos, procedimentos médicos, sistemas logísticos); (ii) propósitos (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão); (iii) complexidade ou densidade tecnológica (GOODMAN, 1998).

49 A incorporação de novas tecnologias é responsável pelos avanços sem precedentes na assistência à saúde, mas também pela espiral crescente dos custos dos sistemas de saúde nas últimas décadas. Diversos autores (CUTLER, 1992 E NEWHOUSE, 1995), creditam à incorporação tecnológica principalmente na área de medicamentos e equipamentos, a maior proporção do aumento exponencial de gastos em saúde verificado nos últimos anos. Tanto as questões relacionadas a eficácia, efetividade e segurança das novas tecnologias, como a questão dos custos, tem obrigado os sistemas de saúde, particularmente os majoritariamente financiados com recursos públicos, a estabelecerem critérios de incorporação, inclusive regras de distribuição espacial, no caso de equipamentos de diagnose e terapia de maior densidade tecnológica, com o objetivo de facilitar o acesso e obter uma utilização mais racional. Este é o caso de equipamentos como, por exemplo, os aceleradores lineares e os equipamentos de radioterapia, que são utilizados no tratamento do câncer. Avaliada pela disponibilidade desses equipamentos, que representam um determinado tipo de tecnologia, pode-se verificar que, entre os países selecionados da América Latina, os países que apresentam maior grau de incorporação de tecnologia seriam Argentina e o Brasil. Contudo, mesmo assim o grau de incorporação, segundo o parâmetro de disponibilidade por milhão de habitantes é bastante inferior, nos dois casos, à existente na Espanha e Portugal (Tabela 25 e 26). Em 2013 havia na Espanha e Portugal 3,49 acelerador linear por milhão de habitante, enquanto que no Brasil, sem levar em conta a área do país, a disponibilidade era de 1,43 acelerador por milhão de habitante (Tabela 25)

50 Da mesma forma, disponibilidade de equipamentos de radioterapia por milhão de habitantes é mais elevada na Espanha (4,16 por milhão) e Portugal (4,05 por milhão), do que nos países da América do Sul. Mesmo na Argentina, onde a disponibilidade desse equipamento é maior, a taxa de unidades de radioterapia, em 2013, é de apenas 2,75 por milhão de habitantes, caindo para 0,59 por milhão no Paraguai. (Tabela 26).

51 Financiamento a) Gasto Setorial Os gastos com saúde têm crescido em todo o mundo. Representavam 3% do PIB mundial em Passaram para 8,7% do PIB em 2004 (OPAS, 2007). No período , a taxa média anual de crescimento dos gastos com saúde (5,7%) superou a taxa média de crescimento da economia mundial que foi de 3,6% (HSIAO, 2007). Maior nível de gasto total com saúde não significa automaticamente serviços mais eficientes, efetivos e equitativos. Neste aspecto, os modelos de financiamento e de organização dos sistemas parecem exercer grande influência. Os Estados Unidos, por exemplo, cujo sistema é fundamentalmente baseado em seguros privados, despende, anualmente, mais de 16% do PIB com saúde. Não obstante, tem a mais alta taxa de mortalidade infantil e a mais baixa expectativa de vida entre os países de renda-alta (HSIAO, 2006). O nível de participação pública no financiamento do sistema também provoca diferenças: a Índia, com um sistema médico-hospitalar que é basicamente privado, onde predomina o pagamento no ato (out-of-pocket), gastou 4,8% do PIB com saúde em 2003 e apresentou uma mortalidade infantil cinco vezes maior que o Sri Lanka, que despendeu 3,5% do PIB, mas com serviços financiados predominantemente com recursos públicos (HSIAO, 2007). Entre os países analisados, o gasto per capita total cresceu no período 2000 a 2012 em todos os países. Os maiores crescimento ocorreram no Peru e Brasil, com um crescimento 110% e 106%, respectivamente. As diferenças nos per capita dos países da America Latina e Espanha e Portugal são importantes: mesmo a Argentina que tem o maior gasto per capita em saúde dos países selecionados da América Latina, ainda assim tem um gasto quase duas vezes inferior ao de Portugal e duas vezes e quatorze décimos inferior ao da Espanha em 2012 (Tabela 27).

52 Como proporção do PIB, com exceção do Peru e da Colômbia, todos os demais países tem um gasto total bastante similar. Argentina, Brasil, Espanha e Portugal comprometem com saúde o equivalente entre 8,5% e 9,6% do PIB. Paraguai alcançou o equivalente a 10,3% do PIB em 2012 (Tabela 27a). Esses dois indicadores, gasto per capita e gasto como proporção do PIB, devem, entretanto, serem analisados em conjunto, para se ter um entendimento mais preciso da condição de cada país. O percentual do PIB reflete a prioridade relativa dos gastos com saúde, enquanto o gasto per capita guarda relação com a magnitude do PIB de cada país e o tamanho de sua população. Assim, por exemplo, apesar do Paraguai ter, entre os países selecionados, o maior comprometimento do PIB com saúde, o seu gasto per capita é um dos mais baixos, porque o tamanho de sua economia não é dos maiores. (Tabela 27a). De outra parte, embora Argentina e Brasil gastem com saúde percentuais do PIB quase equivalentes, a magnitude o PIB e o tamanho da população de cada país determinam as diferenças no gasto per capita. (Tabelas 27 e 27a)

53 b) Composição Público x Privada O financiamento dos serviços de saúde é compartilhado entre fontes públicas e privadas praticamente em todos os países. Em geral, tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, a maior parte do financiamento da saúde provém de fontes públicas 21. Os recursos privados são despendidos por meio de desembolso direto (out-of-pocket) ou mediante prépagamento a empresas de planos e seguros privados de saúde. O desembolso direto, tão antigo quanto a medicina, representa a forma mais iníqua e instável de financiamento; paradoxalmente, tem papel mais relevante, especialmente nos países mais pobres (OMS, 2000). Nos países de renda alta a participação do setor público corresponde, em média, a 62% do gasto total, enquanto que nos países de renda baixa, apesar de ter aumentado nos últimos anos, não alcança 39% do dispêndio total (OMS, 2012). Na maioria dos países analisados, com exceção do Brasil e do Paraguai, a participação pública é maior que a privada. Esse é o caso da Argentina, Colômbia, Espanha, Peru, Portugal e Espanha. Nesse subgrupo a participação de fontes públicas no gasto total com saúde variou de 58% no Peru a 75% na Colômbia em Colômbia e Argentina, com uma participação pública de 21 Duas importantes exceções são os Estados Unidos da América e o Brasil.

54 75% e 69% no gasto total em saúde, respectivamente, são os países latino americanos que mais se aproximam de Espanha (73%) e Portugal (62%). Situação diferente é encontrada no Brasil e Paraguai onde a participação de fontes públicas é inferior ao gasto privado e foi estimada em 46% e 42%, respectivamente, em 2012 (Tabela 28) A composição do gasto privado também é importante em termos analíticos. De uma maneira geral, há uma justificada preocupação com o desembolso direto - out-of-pocket (OOP) decorrente de dois efeitos adversos dessa prática no processo de construção de um sistema de saúde mais equitativo e nas consequências que pode, eventualmente, causar às família. Em primeiro lugar, o OOP pode restringir o acesso aos serviços (WHO, 2010), sobretudo, quando utilizado como forma de participação no financiamento de serviços públicos (copagamento). Em segundo, porque sistemas com forte participação do desembolso direto, especialmente na ausência de um sistema público com cobertura mais efetiva, podem sujeitar as famílias a realizar gastos imprevistos com a saúde de seus membros que podem absorver parte significativa do orçamento familiar, levando a família a restringir o consumo de outros bens, vender ativos ou se endividar. Ou seja, a despesa com saúde pode atingir proporções catastróficas para essas famílias. Já os esquemas de pré-pagamento organizados sob a forma de pooling por planos e seguros privados podem minimizar esses riscos que são diluídos entre todos os usuários dessa modalidade de serviços. Por isto, também é interessante identificar, no caso do gasto privado, qual é a evolução do desembolso direto e das formas

55 privadas de pré-pagamento. Nos dois países em que houve aumento da participação do gasto privado (Colômbia e Portugal)(Tabela 28), o aumento se deu principalmente por meio do gasto direto. Entre os países em que houve aumento da participação do gasto público, em dois, Espanha e Brasil, houve um aumento da participação do gasto com planos e seguro no gasto privado, enquanto que nos demais mesmo com diminuição do gasto privado total, houve um aumento na participação do gasto privado direto (Tabela 29). A proporção do gasto com saúde no gasto público total representa, por sua vez, o grau de prioridade da saúde vis a vis outras despesas governamentais. Neste particular, a situação mais desfavorável é a do Brasil, onde o gasto público com saúde representa apenas 7,6% do gasto governamental. (Tabela 30).

56 4.3. Desempenho Acesso, efetividade e adequação técnica constituem três importantes subdimensões para avaliação do desempenho ou qualidade dos sistemas de saúde Acesso a) Cobertura a1) Consulta Pré-Natal Cobertura de cuidados pré-natais é um indicador de acesso e utilização dos cuidados de saúde durante gravidez. O período de pré-natal apresenta oportunidades para intervenções que podem ser vitais para a saúde e bemestar das gestantes e de seus filhos. Consultas de pré-natal é um indicador cuja série está bastante incompleta, além de não terem sido identificados dados para todos os países. Nada obstante, os valores apresentados sugerem que as taxas de cobertura estejam aumentando. Em 2008, 90,5% das mães de nascidos vivos do Paraguai realizaram 4 consultas no pré natal, em 2004 o percentual ainda era de 78%. Em 2009, no Brasil, esse percentual foi de 90,5% das mães. Foi de 88,6% na Colômbia em 2010 e chegou a 94,4% no Peru em 2012 ( Tabela 31) a2) Assistência ao Parto

57 Todas as mulheres devem ter acesso a cuidados especializados durante a gravidez e o parto para assegurar a prevenção, detecção e tratamento das complicações. Assistência por pessoal de saúde devidamente treinado e com equipamento adequado é fundamental para reduzir a mortalidade materna. A proporção de partos assistidos por pessoal de saúde qualificado é usado como um indicador proxy para avaliação dos cuidados à saúde materna Também com relação a este indicador não estão disponíveis, pelo menos neste estudo, séries mais completas do percentual de parto realizado por pessoal especializado. Os dados apresentando permitem, contudo, verificar que apenas no Paraguai e no Peru o percentual é mais baixo: mais de 15% dos partos não teriam sido assistidos por pessoal qualificado, a despeito dos resultados terem melhorado no período considerado. Nos demais países o percentual de partos assistidos por pessoal qualificado vai de 97% no Brasil (dado de 2006) a 100% em Portugal (dado de 2010) (Tabela 32) b) Oferta de Recursos (Leitos) A oferta de leitos é influenciada por fatores socioeconômicos, epidemiológicos e demográficos, tais como nível de renda, composição etária, oferta de

58 profissionais de saúde, políticas públicas assistenciais e preventivas. Em geral, como não há regulação mais forte sobre a oferta privada de serviços, a maior concentração de leitos está associada à áreas de renda mais alta e urbanização, condições que atraem investimentos do setor privado de saúde. Argentina (4,7 por mil habitantes), Espanha (3,0 por mil) e Portugal (3,0 por mil) são os países com maiores taxas de leitos por mil habitantes em 2011 e 2012, o que guarda certa adequação com a estrutura populacional mais envelhecida desses países. De qualquer forma,a taxa da Argentina, mais elevada do que Espanha e Portugal, deve estar associada a outros fatores, além da estrutura populacional mais envelhecida Efetividade a) Mortalidade Evitável a1) Mortalidade Infantil A taxa de mortalidade infantil expressa a probabilidade de sobrevivência de uma criança no seu primeiro ano de vida. Expressa também as condições sociais, econômicas e ambientais em que vivem as crianças e suas famílias e permite inferir de forma indireta o acesso, efetividade e a qualidade dos

59 serviços de saúde. Como os dados de morbidade, muitas vezes não estão disponíveis, as taxas de mortalidade têm sido usadas para identificar populações vulneráveis. É um dos melhores indicadores de saúde e condições de vida, sendo amplamente utilizado em estudos de desigualdade (VIANNA, 2001). A mortalidade infantil pode ser desdobrada em três componentes principais de acordo com o perfil de causas básicas associadas a cada um dos períodos do primeiro ano de vida. O período neonatal precoce (0 a seis dias) que é fortemente influenciado pelas condições de gestação e parto; o período neonatal tardio (7 a 29 dias) que é marcado pela presença de alguns efeitos do parto e também pela presença de infecções, e, finalmente, o período pos neonatal (30 a 364 dias), sensível ao meio ambiente no qual a criança se desenvolve. Em 2000 as taxas de mortalidade infantil dos países selecionados da América Latina eram elevadas. A Argentina, país que apresentava a menor taxa (18 por mil nascidos vivos), tinha uma taxa quase quatro vezes a observada, no mesmo ano, em Portugal e Espanha (5,7 e 5,4 por mil nascidos vivos, respectivamente). No período de 2000 a 2012 todos os países apresentaram reduções significativas na mortalidade infantil, com destaque para o Brasil e Peru que apresentaram uma queda de 58% e 53%, respectivamente. A despeito dessa redução, a taxa do Brasil em 2012 ainda foi mais quatro vezes à registrada em Portugal e três vezes a da Espanha no mesmo ano (Tabela 34). As menores taxas de mortalidade infantil na América do Sul são encontradas no Chile e Uruguai que já em 2010 apresentavam uma taxa de 8 por mil nascidos vivos. A redução da moralidade infantil e da mortalidade entre 1 e 4 anos, principalmente esta última, tem sido associada a ação sobre alguns fatores determinantes, tais com nutrição, saneamento básico, melhorias de renda, aumento do nível de educação das mães e aumento da cobertura dos programas de imunização, bem como da atenção primária de saúde (PAHO, 2012)

60 a2) Mortalidade Neonatal A mortalidade neonatal estima o risco de um nascido vivo morrer durante os primeiros 27 dias de vida. Reflete, de maneira geral, as condições de assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. A mortalidade neonatal é subdividida em neonatal precoce (mortalidade de 0 a 6 dias) e mortalidade neonatal tardia (de 7 a 27 dias). A taxa de mortalidade neonatal, principalmente a neonatal precoce, é de redução mais difícil do que a mortalidade pós-neonatal. Quanto maior a participação dos óbitos no período neonatal precoce, mais complexo é atuar sobre as causas das mortes e mais importantes se tornam as ações e os serviços de saúde relacionados ao prénatal, ao parto e ao puerpério. A mortalidade neonatal já está bastante baixa na Espanha e Portugal onde a taxa era de 2,1 e 2,4 óbitos por mil nascidos vivos em No mesmo ano, a mortalidade neonatal no Brasil e Peru atingiam as taxas de 10,7 e 8 óbitos por mil nascidos vivos, respectivamente (Tabela 35)

61 a3) Mortalidade Pós-neonatal A mortalidade pós-neonatal estima o risco de um nascido vivo morrer dos 28 aos 364 dias de vida. De maneira geral, denota o desenvolvimento socioeconômico e a infra-estrutura ambiental, que condicionam a desnutrição infantil e as infecções a ela associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materno-infantil são também determinantes da mortalidade nesse grupo etário. Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, a mortalidade pós-neonatal é, frequentemente, o componente mais elevado. As taxas de mortalidade pós-neonatal do Brasil e do Paraguai tiveram redução superior a 50%, entre 2000 e 2011 (Brasil) e 2000 e 2010 (Paraguai). A taxa no Brasil diminuiu de 9,9 para 4,6 por mil nascidos vivos. No Paraguai passou de 9,2 para 4,0 por mil nascidos vivos. A taxa mais elevada é encontrada no Peru: 8 por 1000 nascidos vivos em 2011 e as menores na Espanha e Portugal (Tabela 36). a4) Mortalidade em menores de 5 anos A taxa de mortalidade em menores de 5 anos expressa a probabilidade de que uma criança nascida em um ano ou período específico venha a morrer antes de completar cinco anos. Expressa também as condições sociais, econômicas e ambientais em que vivem as crianças e suas famílias. Ademais, permite inferir de forma indireta o acesso, efetividade e a qualidade dos serviços de saúde

62 A redução da mortalidade em menores de 5 anos foi uma dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio pactuados pela Organização das Nações Unidas. O objetivo pactuado foi de redução em dois terços a taxa de mortalidade na infância estimada para 1990, até o ano de No caso da América Latina e Caribe isso significa reduzir a taxa de 54 por mil nascidos vivos em 1990 para 18 por mil em Naturalmente, a meta de redução de dois terços incide sobre a taxa de cada país. De qualquer forma, segundo relatório de 2014 (ONU,2014), a América Latina está muito próxima de alcançar a meta de redução. Os dados de 2000 a 2012 confirmam essa tendência de redução e verifica-se que apenas o Paraguai não havia atingido a meta regional em 2012 (Tabela 37). A mortalidade em menores de 5 anos, ocorre principalmente no primeiro ano de vida. Em 2009, por exemplo, das mortes em menores de 5 anos ocorridas na América do Sul, ocorreram no primeiro ano de vida. A mortalidade de menores de 5 anos vem declinando em todos países, obviamente de forma mais acelerada naqueles que possuíam índices mais altos. Contudo, as diferenças das taxas entre Espanha e Portugal (4,5 e 3,6 por mil, respectivamente, em 2012) e a dos países selecionados da América Latina ainda é muito expressiva, mostrando o esforço que ainda deve ser desenvolvimento em relação à saúde das crianças nestes países. (Tabela 37) a5) Mortalidade Materna

63 A taxa de mortalidade materna está, basicamente, relacionada ao estado de saúde geral da gestante, nível de educação e serviços disponíveis. Complicações durante a gravidez e no parto são a principal causa de morte e invalidez entre as mulheres em idade reprodutiva nos países em desenvolvimento. O indicador reflete a capacidade dos sistemas de saúde para proporcionar medidas eficazes para prevenir e tratar as complicações que ocorrem durante a gravidez e o parto. A redução da mortalidade materna foi outro objetivo pactuado pelos países até O objetivo é reduzir em três quartos a mortalidade materna por nascidos vivos entre 1990 e Para 1990 a mortalidade materna da América do Sul foi estimada em 188 por nascidos. Desta forma, reduzir em três quartos significa alcançar a meta de 47 mortes por nascidos vivos em Em 2009 a taxa já havia descido para 75 (PAHO, 2012). Contudo, dificilmente a meta regional de 47 por nascidos vivos será alcançada até Apesar dos progressos, a taxa de mortalidade materna nas regiões em vias de desenvolvimento mortes maternas por nados-vivos em 2013 foi catorze vezes superior à das regiões desenvolvidas, que registraram somente 16 mortes maternas por nascidos vivos em (ONU, 2014). Na América do Sul os países com menor mortalidade materna, segundo dados de 2009, são Uruguai (11/ ) e Chile (17/ ). Entre os países selecionados, Espanha e Portugal apresentam taxas inferiores à média das regiões desenvolvidas e apresentam taxas bastantes inferiores aos países latino-americanos selecionados. Entre os países selecionados da América do Sul, em 2010, o Brasil era o que apresentava menor taxa de mortalidade materna, assim mesmo, sua taxa era 7 vezes maior do que a de Portugal e 9,3 vezes superior à da Espanha no mesmo ano de 2010 (Tabela 38).

64 As causas de mortalidade materna são diferentes a depender do nível de desenvolvimento e do grau de cobertura dos sistemas de saúde de cada país. Nos países de melhor nível de desenvolvimento e sistemas de saúde com maior cobertura as principais causas de mortalidade materna estão relacionadas ao aborto inseguro, problemas hipertensivos na gravidez e hemorragias. Nos países mais pobres, com serviços de saúde com baixa cobertura, pessoal de saúde menos qualificado, a maioria das mortes maternas ocorrem no trabalho de parto (PAHO, 2012). a6) Mortalidade proporcional por doença diarreica A mortalidade proporcional por diarreias em menores de cinco anos depende da morbidade dessa doença no grupo etário, da gravidade dos casos e do acesso ao tratamento adequado. A sua magnitude está associada a incidência de infecções virais, bacterianas e parasitárias, ocorrência de desnutrição e condições de saneamento básico, principalmente do abastecimento de água (VIANNA, 2001). A mortalidade proporcional, também utilizada para a mortalidade por infecção respiratória aguda, não é um indicador de risco, uma vez que o

65 denominador não é a população exposta. É uma medida relativa, que mede a importância da doença diarreica e das infecções respiratórias agudas, no total de óbitos em menores de cinco anos. Assim, se houver um aumento dos óbitos por outras causas, pode ocorrer uma redução na proporção de óbitos por diarreia ou por infecção respiratória aguda, sem que isso signifique redução do risco (VIANNA, 2001). A importância da diarreia aguda como causa básica de óbito em menores de cinco anos vem diminuindo em todos os países selecionados da América Latina. Em 2010 variou de 2% dos óbitos em menores de cinco anos na Argentina e 5% no Paraguai. a7) Mortalidade proporcional por infecção respiratória aguda (IRA) Da mesma forma, observa-se uma redução, neste caso não tão acentuada, na proporção de óbitos por Infeçcão Respiratória Aguda (IRA). Em relação a Espanha e Portugal a mortalidade por IRA nos países latino americanos selecionados tem maior participação nos óbitos infantis. Em 2010, a mortalidade por IRA variou 1% dos óbitos em menores de cinco anos em Portugal e 10% dos óbitos infantis na Colômbia e Peru, chegando a 11% dos no Paraguai. Também chama atenção a diminuição de 5 pontos percentuais no período 2000 a 2010 observada no Brasil e o aumento da proporção no caso da Argentina (Tabela 40).

66 Tanto a doença diarreica, como a infecção respiratória aguda são consideradas causas de morte infantil evitáveis através melhorias na área de saneamento básico, no caso específico da doença diarreica, e de intervenções, programas e acesso aos serviços de saúde em ambos os casos. Como dito anteriormente, uma das metas de Desenvolvimento do Milênio é reduzir em dois terços, de 1990 a 2015, a taxa de mortalidade de menores de cinco anos. O acompanhamento dos indicadores de mortalidade proporcional por doença diarreia e por IRA e, sobretudo, indicadores de mortalidade específica, permitem avaliar as tendências destas doenças em relação às metas nacionais e internacionais. a8) Mortalidade por doenças isquêmicas As doenças do aparelho circulatório e as neoplasias constituem as dois principais grupos de causa de morte da população idosa. No Brasil, correspondem a 45% do total de óbitos nessa população. Entre as doenças do aparelho circulatório, as doenças cerebrovasculares e as doenças isquêmicas do coração são as mais frequentes em ambos os sexos. (LIMA COSTA, 2009). Existem evidências que a detecção precoce e consequente tratamento, ou seja, medidas de prevenção secundária, podem reduzir a mortalidade tanto por doenças do aparelho circulatório, como por neoplasias. Óbitos por doenças do coração incluem mortes prematuras relacionadas a estilos de vida potencialmente evitáveis por medidas de promoção e atenção médico-hospitalar adequada. Taxas elevadas de óbitos por doenças

67 isquêmicas do coração e por doenças cerebrovasculares podem expressar funcionamento inadequado dos serviços de saúde, especialmente no controle da hipertensão e ausência de políticas voltadas a promoção de hábitos saudáveis de vida. Reflete também o envelhecimento da população. A hipertensão arterial é a doença crônica mais frequente entre os idosos e está fortemente associada aos acidentes vasculares cerebrais e é, também, um fator de risco importante para as doenças cardiovasculares. Espanha e Portugal, apesar de virem apresentando taxas decrescentes, ainda possuem as taxas mais elevadas entre os países analisados, embora essa situação seja decorrente de uma estrutura populacional mais envelhecida. Nos países da América Latina, com exceção da Argentina, a tendência é de crescimento, o que também é compatível com a participação, ainda relativamente pequena, mas crescente, de pessoas de maior idade na sua pirâmide populacional. Nada obstante, as taxas da Colômbia e Brasil são elevadas em relaçõa aos demais países sul-americanos integrantes do OIAPSS. (Tabela 41) a9) Mortalidade por doenças cerebrovasculares

68 Com relação às doenças cerebrovasculares o comportamento das taxas nos países analisados é bastante similar ao verificado para as doenças isquêmicas do coração. As taxas mais elevadas, mas decrescentes, são encontradas na Espanha e Portugal e, em grande parte, são explicadas por uma estrutura populacional mais envelhecida. Contudo, ao contrário das doenças isquêmicas, a maioria dos países selecionados da América do Sul apresentam taxas com alguma tendência a redução, o que pode ter relação com os programas de controle da hipertensão arterial (Tabela 42) a10) Taxa de mortalidade por diabetes Estima o risco de morte por diabetes e dimensiona a magnitude da doença como problema de saúde pública. Reflete o envelhecimento na população. Expressa também as condições de diagnóstico e da assistência médica dispensada, pois as complicações agudas da diabete são causas evitáveis de óbito. Em geral, as mortes por diabete abaixo dos 40 anos de idade são consideradas evitáveis. Está associada à mortalidade por doenças do aparelho circulatório, em especial o acidente vascular cerebral, à doença hipertensiva e à doença isquêmica do coração.

69 A incidência de diabetes está crescendo em todo o mundo, atingindo um prevalência de 5,1% em A prevalência do diabetes é maior nos países de alta renda onde atinge uma prevalência de 7,8%, contudo a maior parte carga da doença do diabetes (70%) está concentrada nos países em desenvolvimento que apresentam grandes populações (Banco Mundial, 2006) Os principais fatores de risco das doenças cardiovasculares e do diabetes são obesidade, inatividade física e dieta pouco saudável, ou seja, no seu controle são exigidas intervenções que busquem alterar estilos de vida. A educação ainda parece ser a medida mais importante, mas o estimulo de bons hábitos alimentares, a prática de atividades física e intervenções urbanas que facilitem o uso de transporte não motorizado são exemplos de ações de promoção à saúde. Entre os países selecionados da América Latina, as maiores taxas de mortalidade por diabetes são encontradas no Paraguai (37,6 por habitantes em 2010) e Brasil (32,6 por em 2010). Chama atenção a mortalidade bem mais acentuada em Portugal (47 por em 2010) do que na Espanha (24 por em 2010) (Tabela 43) b) Morbidade Evitável b1) Percentual de crianças com baixo peso ao nascer A ocorrência de baixo peso ao nascer, ou seja, menos de g, expressa retardo do crescimento intrauterino ou prematuridade e representa importante fator de risco para a morbimortalidade neonatal e infantil.

70 O peso ao nascer é um preditor da sobrevivência infantil. Quanto menor o peso ao nascer, maior a probabilidade de morte precoce. Em países desenvolvidos, observam-se valores em torno de 5 a 6% de crianças com baixo peso ao nascer. De acordo com o padrão internacional, valores acima de 10% são considerados inaceitáveis. Proporções elevadas de nascidos vivos de baixo peso estão associadas, em geral, a baixos níveis de desenvolvimento socioeconômico e de assistência materno-infantil. O baixo peso ao nascer, geralmente associado à prematuridade, é um fator de risco importante, principalmente entre mães muito jovens e de nível socioeconômico mais baixo. Prematuridade e baixo peso também se associam, geralmente, ao acesso não regular aos serviços de saúde durante a gestação. Ademais, prematuridade de baixo peso são fatores de risco muito importantes de mortalidade perinatal. Entre os países analisados, Brasil e Colômbia são os que apresentam maiores de crianças com baixo peso ao nascer com 8,5% e 9% dos nascidos vivos, respectivamente (Tabela 44). Estudos para identificação dos fatores de risco mais prevalentes podem ajudar a identificação de medidas que possam ser tomadas pelos serviços de saúde.

71 b2) Taxa de incidência de aids na população de 15 a 49 anos Em toda a América Latina, é estimado que haja 1,6 milhão de pessoas portadoras do HIV. A maioria dos casos (mais de 75%) se concentra em cinco países : Brasil, Argentina, Colômbia, México e Venezuela, sendo que o Brasil concentra 47% dos casos registrados na América Latina. (UNAIDS, 2014). A região teve queda de 3% em novas infecções entre 2005 e 2013, mas os índices variam de país para país. O Ministério da Saúde do Brasil estimava, em 2012, a existência de 718 mil pessoas com HIV/aids no país, correspondendo a uma taxa de prevalência de 0,4% da população. Dessas, 574 mil haviam sido diagnosticadas, 436 mil estavam sendo monitoradas e 313 mil recebia a terapia antirretroviral (TARV). A prevalência pode ser considerada baixa e se concentra em determinados grupos mais vulneráveis, entre os quais a prevalência pode chegar a 10%. A taxa de incidência de Aids no Brasil está estabilizada em torno de 20 casos a cada 100 mil habitantes, o que representa cerca de 39 mil casos novos da doença ao ano. Nos demais países selecionados da região a taxa de incidência é muito mais baixa como pode se verificar na Tabela 45. c) Programas e Intervenções