UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ JAMILE CABRAL DA SILVA IMPLANTE COCLEAR E PRÓTESE AUDITIVA CONTRALATERAL: AVALIAÇÃO DO BENEFÍCIO BIMODAL

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ JAMILE CABRAL DA SILVA IMPLANTE COCLEAR E PRÓTESE AUDITIVA CONTRALATERAL: AVALIAÇÃO DO BENEFÍCIO BIMODAL CURITIBA 2015

2 JAMILE CABRAL DA SILVA IMPLANTE COCLEAR E PRÓTESE AUDITIVA CONTRALATERAL: AVALIAÇÃO DO BENEFÍCIO BIMODAL Monografia apresentada a Especialização de Audiologia Clinica da Faculdade de Ciências Socias e Biológicas da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do grau de Especialista. Orientadora: Prof Dra Angela Ribas CURITIBA 2015

3 TERMO DE APROVAÇÃO JAMILE CABRAL DA SILVA IMPLANTE COCLEAR E PRÓTESE AUDITIVA CONTRALATERAL: AVALIAÇÃO DO BENEFÍCIO BIOMODAL Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Especialista em Audiologia Clínica da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 04 de Dezembro de 2015 Especialista em Audiologia Clínica Universidade Tuiuti do Paraná Orientadora: Prof. Dra. Ângela Ribas UTP

4 AGRADECIMENTOS Primeiramente sou grata a Deus por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades e chegar até aqui. Aos meus pais, pelo amor, incentivo e apoio incondicional. Este trabalho não seria possível sem o carinho e suporte emocional que sempre me sustentou. Ao meu noivo, Eduardo Labor, por me apoiar em todos os meus sonhos e projetos e por ser este companheiro fiel. A minha orientadora, Dra. Ângela Ribas, pelas correções e incentivos e, sobretudo por sua dedicação e por compartilhar comigo seus conhecimentos. A esta universidade, seu corpo docente, direção e administração que oportunizaram a janela que hoje vislumbro um horizonte superior. E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha trajetória, os meus sinceros agradecimentos.

5 RESUMO Trata-se de um estudo sobre a avaliação do benefício em adaptação bimodal: Implante coclear e Prótese auditiva contralateral. Em vista que atualmente poucos trabalhos acadêmicos investigam a importância da adaptação bimodal e sabendo que, atualmente, em nosso país comumente encontramos usuários de implante coclear unilateral, o presente estudo se preocupa em mensurar o benefício audiológico a adaptação bimodal e a percepção auditiva dos pacientes analisados. Foram analisados 10 indivíduos usuários de implante coclear e prótese auditiva contralateral portadores de perda auditiva neurossensorial de grau severo e/ou profundo com mais de 06 meses de adaptação bimodal. A amostra passou por três avaliações dentro da cabine acústica: Primeiramente realizou-se audiometria em campo livre com prótese auditiva, posteriormente realizou-se audiometria em campo livre com implante coclear e por fim, realizou-se audiometria em campo livre com prótese auditiva e Implante coclear. Os participantes responderam ao questionário Escala de Desenvolvimento de Linguagem e Audição Após Adaptação de Dispositivos Auditivos EDAL. A partir dos resultados obtidos neste trabalho é possível concluir que, não foi observada vantagem significante do uso da prótese auditiva combinado com o implante coclear. Porém, os pacientes apresentaram melhores resultados de percepção auditiva dos sons com adaptação bimodal. Palavras-chave: Implante coclear, Prótese Auditiva, Audição Bimodal.

6 ABSTRACT That is a study about the evaluation of the benefit in bimodal adaptation: Cochlear implant and contralateral Hearing aid. Actually, few academic papers investigating the importance of bimodal adaptation and knowing, currently, in our country commonly found unilateral cochlear implant users, then this present study is looking for measur of the benefit audiological and the auditory perception of analyzed patients. Were analyzed 10 users of cochlear implant and contralateral hearing aid patients with sensorineural hearing loss of severe and / or profound over 06 months of bimodal adaptation. The sample underwent three evaluations within the acoustic enclosure: First of all did free field audiometry with hearing aids, in the second part held audiometry in free field with HF and finally, there was free field audiometry with hearing and cochlear implant prosthesis. Participants answered the questionnaire Language Development Scale and Hearing After Hearing Device Adaptation EDAL. Starting of the results gained with this search can be conclude there was no significant advantage of the use of hearing aids combined with cochlear implant. However, patients showed better results of auditory perception of sounds with bimodal adaptation. Key words: Cochlear implant - contralateral Hearing aid bimodal hearing

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... VII 2. REVISÃO DE LITERATURA... IX 2.1 PERDAS AUDITIVAS: CLASSIFICAÇÕES E ETIOLOGIA...IX 2.2 CONSEQUÊNCIAS DA PERDA AUDITIVA SEVERA E PROFUNDA...XI 2.3 REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM PERDA AUDITIVA SEVERA E PROFUNDA...XII 2.4 AUDIÇÃO BIMODAL...XV 3. METODOLOGIA...XVIII 3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA...XVIII 3.2 CASUÍSTICA...,...XVIII 3.3 EXAMES REALIZADOS...XIX 3.4 COLETA DE DADOS...XIX CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA...XIX 4. RESULTADOS...XX 5. DISCUSSÃO...XXV 6. CONCLUSÃO...XXVIII REFERÊNCIAS...XXIX ANEXO 1...XXXIII ANEXO 2...XXXIV

8 VII 1. INTRODUÇÃO De acordo com Northern e Dows (1989) afirmaram que a habilidade de comunicação é um traço distintivo da existência humana, sendo um dos maiores contribuintes para o bem estar de qualquer indivíduo. Para eles, a audição é considerada a pedra angular sobre a qual se constrói o intrincado sistema da comunicação humana. Segundo Fernandes (1990), a deficiência auditiva é um tipo de deficiência grave, pois interfere de modo particular no comportamento do homem e afeta muitas faculdades relativas ao seu desenvolvimento. Em indivíduos com audição normal, o sistema auditivo processa informação por meio de ambas as orelhas. A integração do som proveniente de ambas as orelhas ao longo do sistema auditivo é referida como audição binaural, e, portanto, este processo proporciona benefícios em situações complexas de escuta, como a localização sonora e a percepção da fala no ruído, em função do efeito da somação binaural, o efeito supressor do ruído e o efeito sombra de cabeça (DILLON, 2001). Uma das formas de se diminuir o impacto da perda auditiva na vida de um individuo é o uso de próteses auditivas. Assim todos os sons ambientais e de fala serão amplificados, além dos sinais de perigo e de alerta, o que possibilitara ao individuo uma melhor qualidade de vida e melhores condições psicossociais e intelectuais afirmaram ALMEIDA E IORIO (1996). Os efeitos da utilização das próteses auditivas nos indivíduos com deficiência auditiva severa e profunda vêm sendo exaustivamente estudados, sendo demonstrado que, para a maioria dos casos, pouca informação auditiva é aproveitada em virtude da extensa lesão coclear que os mesmos apresentam (SANDLIN, 2000). Alguns autores enfatizam que a audição unilateral é insuficiente em vários aspectos relacionados à aprendizagem, à localização sonora, aumento de loudness (sensação de intensidade sonora), reconhecimento de fala em situação de ruído (FEUERSTEIN, 1992).

9 VIII Nos últimos anos, os benefícios obtidos com a utilização do implante coclear (IC) multicanal, em especial no que se refere à percepção da fala, provaram ser este um recurso altamente eficiente, promovendo resultados superiores aos da utilização das próteses auditivas. (CLARK, COWAN E DOWELL, 1997); (VAN DIJK, VAN OLPHEN, LANGEREIS et al, 1999); (PFINGST, HOLLOWAY, ZWOLAN E COLLINS, 1999). Apesar de o implante coclear proporcionar benefícios diversos ao usuário que o utiliza, observa-se que poucos trabalhos acadêmicos atualmente investigam a adaptação bimodal (prótese auditiva + IC). Desta forma, o presente estudo teve como objetivo geral mensurar o benefício audiológico da adaptação bimodal em usuários de prótese auditiva e IC. E como objetivos específicos, analisar dados audiológicos sem amplificação; e avaliar audiologicamente, por meio de audiometria tonal em campo livre, com prótese auditiva, com IC e com os dois dispositivos simultaneamente..

10 IX 2. REVISÃO DA LITERATURA Para compreensão deste estudo serão abordadas as teorias e concepções que fundamentarão a pesquisa, reportando os aspectos da audição e perdas auditivas. Além das questões de conseqüências das perdas auditivas de grau severo e profundo, reabilitação auditiva destes pacientes, audição bimodal e suas influências na qualidade de vida do indivíduo usuário PERDAS AUDITIVAS: CLASSIFICAÇÕES E ETIOLOGIA A audição é um dos mais importantes sentidos do ser humano. Através dela é possível saber sobre as condições do meio ambiente, mesmo de olhos fechados. É ainda devido à audição que os humanos habitualmente se comunicam. Toda a cultura humana baseia-se em comunicação, sendo a maior parte dela feita por padrões sonoros ou formas de representação dos mesmos (SILMAN et al, 2004). A função auditiva é importante e complexa; o ouvido funciona como uma ponte entre o mundo exterior e o sistema nervoso, adaptando informações vibratórias e transmitindo sinais temporais. As modificações na função auditiva alteram consideravelmente a percepção do meio e toda a construção psicofisiológica do mundo pela criança, na medida em que a linguagem e o pensamento verbal são alterados e tornam-se irrelevantes na construção de sua personalidade e na sua integração social (LAFON, 1989). Butugan et al (2000) salientam que a audição é a base para o desenvolvimento da fala e da linguagem. A perda auditiva é a redução da audição em qualquer grau que reduza a inteligibilidade da mensagem falada para a interpretação apurada ou para a aprendizagem (MONDAIN et al, 2005). As perdas auditivas são normalmente classificadas de acordo com o tipo em condutivas, sensorioneurais e neurais (RUSSO e SANTOS, 2005). Perdas

11 X auditivas condutivas resultam de problemas de transmissão mecânica para a cóclea, e envolvem as estruturas da orelha externa e média. Perdas auditivas sensorioneurais resultam de um problema de transdução de energia hidráulica em energia elétrica e envolvem as estruturas da cóclea. Perdas auditivas neurais resultam de problemas de transmissão do sinal elétrico para e ao longo do sistema auditivo e envolvem o oitavo par craniano e as vias auditivas do sistema nervoso (STACH e RAMACHANDRAN, 2008). De acordo com Feniman e Piazentin (1991), pode-se distinguir três épocas em que o problema auditivo pode ocorrer: Período pré-natal ou seja, antes do nascimento. Nesta época as causas podem ser: hereditárias; incompatibilidade sangüínea entre a mãe e o feto (fator RH); doença da mulher grávida, como por exemplo, rubéola; toxoplasmose; anemias graves; intoxicação da mãe na gestação por antibióticos, álcool, diuréticos e outros; exposição às radiações (RX); fatores nutricionais da mãe (falta de vitamina A, complexo B, vitamina K e outros); Período peri-natal - são causas que comprometem o recém nascido desde o início do trabalho de parto até, mais ou menos, 8 dias após o nascimento: trauma de parto; prematuridade (parto antes do tempo); hipermaturidade (parto após o tempo); hipóxia (falta de oxigênio para a criança durante o parto); Período pós-natal - são as deficiências auditivas adquiridas após o nascimento, durante a vida extra-uterina: otites médias (infecções de ouvidos) e suas complicações; disfunções tubárias; infecções por vírus (sarampo, caxumba, meningite); intoxicações por medicamentos ototóxicos (tóxicos para os ouvidos: estreptomicina, kanamicina, gentamicina e outros); traumas cranianos (pancadas fortes na cabeça); alergia das vias aéreas superiores; hipertrofia da adenoide.

12 XI 2.2. CONSEQUÊNCIAS DA PERDA AUDITIVA SEVERA E PROFUNDA Vale ressaltar que, Silman et al (2004) já afirmavam que o impacto de uma privação sensorial auditiva na vida de um individuo é enorme, pois não afeta somente sua capacidade de compreender as informações sonoras, mas principalmente o modo de se relacionar com seu meio e sua cultura. Além disso, essa privação sensorial provoca conseqüências biológicas, psicológicas e sociais. A comunicação é necessidade vital para qualquer indivíduo. Ela permite aquisição de conhecimentos e experiências e mantém a pessoa ativa no meio social e familiar. Quando a comunicação é prejudicada pode ocorrer frustração diante da situação de inter-relação, levando o indivíduo ao isolamento e à depressão. Estudos relatam que o uso das próteses auditivas minimiza as dificuldades, reduzindo significativamente a sintomatologia depressiva (TEIXEIRA et al. 2010). Teixeira (2007) destaca que a deficiência auditiva contribui substancialmente para a instalação e a manutenção de quadros depressivos, uma vez que impossibilita o indivíduo, total ou parcialmente, de desempenhar suas atividades sociais e limita a interação em função do isolamento que pode provocar. O trabalho é um dos determinantes fundamentais das condições de vida e o sustento da maioria das pessoas, mas o trabalhador enfrenta as dificuldades da insuficiente oferta de emprego e do mercado de trabalho exigente, que visa à produção, deixando à margem aqueles que não produzem ou apresentam alguma deficiência física ou mental (MORITA, 2005; SOUZA, 2005). O local de trabalho, sendo um espaço com predomínio da língua oral, dificulta ao surdo mostrar seu potencial, e ele pode falhar no cumprimento de compromissos, devido ao entendimento prejudicado (MARIN E GÓES, 2006), Os mesmos autores acima constataram que além das atividades do cotidiano, em alguns casos as relações interpessoais são restritas em espaços de comunicação oral, e as pessoas com deficiência auditiva acabam

13 XII dependendo da companhia de um ouvinte. Desta situação, podem surgir os sentimentos de dependência e inferioridade, indicativos de exclusão social. Dentre os problemas associados à deficiência auditiva, podem ocorrer também casos de isolamento do indivíduo na medida em que ele deixa de pedir para as pessoas repetirem ou falarem mais alto, devido à vergonha e para não se tornar motivo de zombaria ou de desprezo (ERDMAN, 1993). A negação é uma das reações mais comuns, com alegações de que os outros não articulam bem as palavras, falam baixo ou rápido (IERVOLINO et al 2003). Vários autores relatam o impacto da deficiência auditiva no meio familiar. Um destes autores, Buscaglia (1997) afirma que, sobre o processo de interação, somos influenciados e influenciamos as constantes mudanças que significam a introdução de outros padrões que deverão ser aprendidos. Até que ocorram, motivarão situações que remetem ao isolamento, à exploração da própria condição pelo deficiente ou a um potencial desprezo dos familiares. O sujeito com incapacidade auditiva pode sofrer sérios danos em sua vida social, psicológica e profissional, além de sentimentos negativos de insegurança, medo, depressão, isolamento e tensão (CASTIQUINI, ZAMBONATTO E BEVILACQUA, 2011) REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM PERDA AUDITIVA SEVERA E PROFUNDA De acordo com Pereira e Feres (2005) a perda auditiva severa a profunda bilateral é uma deficiência que foi considerada durante muito tempo como alteração em que o indivíduo era incapaz de comunicar-se ou até mesmo ouvir sons ambientais como alarmes e sirenes, tornando-o socialmente incapacitante. Atualmente, os sistemas de amplificação sonora e implantes cocleares vêm sendo desenvolvidos e a tecnologia constantemente aprimorada

14 XIII na tentativa de melhorar a qualidade de vida destes indivíduos integrando-os na sociedade. Dentre os recursos audiológicos para a habilitação e a reabilitação do paciente com deficiência auditiva neurossensorial estão os aparelhos de amplificação - Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) e o Implante Coclear (IC). O AASI, como o próprio nome diz, é um aparelho para amplificar os sons ambientais, ou seja, qualquer tipo de ruído, voz ou melodia que esteja ao nosso redor. Seus principais componentes são: microfone, amplificador, receptor (internos), controles, bateria e molde (PEREIRA E FERES, 2005). O princípio básico da prótese auditiva é, segundo Northern & Downs (1989), proporcionar tanta amplificação quanto possível, tirando o melhor partido de qualquer audição residual que exista. Pelo fato de ser um amplificador sonoro, a prótese auditiva necessita de uma reserva coclear suficiente para que possa haver uma boa percepção do som e da fala pelo paciente (ASSAYAG e RUSSO, 2006). De acordo com Bevilacqua e Formigoni (1998), a prótese auditiva dá ao deficiente auditivo uma percepção do som com amplificação, porém deve ser lembrado que a criança com deficiência auditiva congênita ou adquirida cedo, não conhece os sons porque nunca escutou. O auxílio da prótese auditiva será o de amplificar os ruídos, e estes ruídos só passarão a ter significado em função do trabalho que será realizado para compreendê-los, sendo assim importante o trabalho terapêutico após a indicação da prótese auditiva. Este trabalho é fundamental para que a criança venha a usar sua audição residual e, assim, aprender a ouvir e a construir a linguagem oral fator essencial para comunicação. Almeida e Santos (2003) enfatizaram que o sucesso da adaptação dos aparelhos auditivos depende da interação dos seguintes fatores: quantidade e qualidade do processo terapêutico, envolvimento dos pais e, principalmente, a qualidade da prótese auditiva a ser adaptada. A prótese auditiva convencional é eficaz no tratamento da perda auditiva de diversos graus, inclusive o severo. Porém, por ser um amplificador sonoro, o

15 XIV mesmo necessita de uma reserva coclear suficiente para que possa haver uma boa percepção do som e da fala pelo paciente. Alguns indivíduos, porém, apresentam uma disfunção auditiva tão importante que mesmo uma prótese auditiva potente não consegue ajudá-los. Indivíduos portadores de perda auditiva severa e/ou profunda e com grande dificuldade na discriminação vocal, que se beneficiam pouco com o uso das próteses, pois dificilmente se obtém uma melhora significativa e simétrica dos limiares auditivos, principalmente em frequências altas, são candidatos ao implante coclear (BENTO et al, 2004). Segundo o autor Capovilla e Raphael (2008), o Implante Coclear é uma prótese auditiva inserida na orelha interna de pessoas com deficiência auditiva. O IC faz a função das células sensoriais, estimulando eletricamente as células ganglionares remanescentes no nervo auditivo da cóclea, produzindo a experiência do som e melhorando o desempenho auditivo. O IC é composto por um componente interno (receptor-estimulador, imã e antena interna, feixe de eletrodos) e um componente externo (antena transmissora, cabos, microfone, processador de fala). O componente externo capta o som e o envia para o processador de fala, o qual seleciona e codifica o som em sinais elétricos. Os sinais elétricos são enviados pelo cabo para a antena externa, a qual transmite estes sinais para a antena interna. O receptor transmissor estimula os eletrodos introduzidos na cóclea, e os eletrodos estimulam as fibras nervosas, enviando as mensagens ao cérebro, que recebe os sinais e os interpreta propiciando à pessoa a sensação auditiva (SANTOS e TOCHETTO, 2007). O implante coclear oferece a possibilidade do limiar auditivo bastante equivalente em todas as freqüências, uma vez que este é alcançado, aumentando-se ou diminuindo-se, artificialmente, a intensidade da corrente elétrica em cada eletrodo (BENTO et al, 2004). Para uma maior explanação sobre as principais diferenças entre a prótese auditiva e o IC:

16 XV FONTE: BEVILACQUA, M.C. Guia para pais: para o implante coclear-mini sistema de 22 canais, AUDIÇÃO BIMODAL O Consenso Internacional de Implante Coclear bilateral e Estimulação Bimodal afirmam a que a adaptação da prótese auditiva contralateral ao IC, deve ser feita em pacientes com resíduo auditivo e bom desempenho com a prótese auditiva usada contralateral ao IC (OFFECIERS et al, 2005). Segundo Bevilacqua, Melo e Tanamati (2013) com o efeito da somação binaural, o cérebro recebe informações auditivas em dobro, ou seja, o som é percebido como mais intenso do que se fosse apresentado apenas em uma orelha, exigindo assim menos concentração e maior facilidade de escuta pelo indivíduo.

17 XVI As autoras acima afirmam que, se um indivíduo tiver audição em um ouvido e um falante conversar com ele ao lado da orelha com perda de audição, a cabeça funcionará como uma barreira para o som e isto fará com que seja muito difícil ouvir a mensagem. Além disso, quando um som vem de uma direção, a diferença de tempo interaural e diferenças da fase do som nas duas orelhas permitem que o indivíduo determine de qual direção o som está chegando. Assim, quando a pessoa ouve apenas em uma orelha é muito difícil, quase impossível, localizar a fonte sonora. A cabeça, ao atuar como uma barreira acústica de sons e ruídos provenientes de diferentes locais no espaço faz com que a orelha mais afastada da fonte de ruído tenha uma relação sinal-ruído mais vantajosa do que a orelha mais próxima da fonte de ruído. Deste modo, o cérebro é capaz de usar as diferenças de relação sinal-ruído entre as orelhas para aperfeiçoar o reconhecimento da fala na presença do ruído. Este efeito, chamado de supressor do ruído, resulta em uma média de 6.4 db de atenuação de ruído, afirmam Bevilacqua, Melo e Tanamati (2013). O IC unilateral proporciona ao usuário boa compreensão de fala nas situações de silêncio, sendo considerado um recurso efetivo para a reabilitação de adultos e crianças com deficiência auditiva, porém os usuários de apenas um IC frequentemente relatam dificuldade em localizar os sons, em compreender a fala nas situações de ruído e em perceber a música. Estas dificuldades ocorrem, pois quando a entrada auditiva está disponível em ambas as orelhas, a audição binaural emprega as diferenças no tempo e na informação, que chegam às duas orelhas para processar sons de forma mais eficaz, comparado a quando a entrada auditiva está disponível em uma orelha somente (CHING, WANRROY, HILL, INCENTI; 2006). Estudos realizados por Armstrong et al (1997) apontam para efeitos positivos advindos da utilização concomitante do IC multicanal e prótese auditiva. Também foi observado em adultos pós-linguais, tanto para diminuir os aspectos artificiais do IC como para aproveitar os resíduos auditivos, melhorar a localização da fonte sonora e melhorar a percepção da fala em situações acústicas adversas, como, por exemplo, na presença de ruído competitivo.

18 XVII Os mesmos autores ainda destacam que os benefícios foram maiores para os adultos com perda auditiva de grau severo para profundo e que utilizavam a prótese auditiva efetivamente, mas existiram alguns inconvenientes como a diferença de loudness entre a estimulação elétrica e acústica. Em um trabalho realizado por Ching et al (2005) com 18 crianças, os autores objetivaram determinar o efeito da experiência auditiva binaural (IC + Prótese auditiva) para percepção de fala, localização horizontal e performance funcional do dia-a-dia com IC isolado e IC associado a prótese auditiva contralateral. Dois grupos foram formados, o primeiro com oito pacientes experientes no uso de IC associado a prótese auditiva, com média tonal liminar 500 Hz, 1kHz e 2kHZ) de dbna, e o segundo grupo formado por 10 crianças novas usuárias de IC mais prótese auditiva, com média tonal liminar de dbna. Os resultados das avaliações indicaram que o desempenho em todas as medidas foi melhor com o IC associado à prótese auditiva, do que o IC isoladamente, para ambos os grupos. Os autores acrescentam ainda, que as crianças que receberam IC unilateral devem ser motivadas a usar a prótese auditiva contralateral quando existe audição residual útil. Outro estudo realizado por Ribari e Sziklai (1995) afirma que há melhora significativa na discriminação de fonemas, observada quando a leitura orofacial e o IC foram combinados com o uso da prótese auditiva potente no ouvido contralateral. De acordo com Hamzavi et al (2004) a bimodalidade (IC em uma orelha e prótese auditiva na orelha não-implantada), concluíram que o paciente usuário de IC associado à prótese auditiva na orelha contralateral tem melhor desempenho em testes de sentenças, de números e de monossílabos, no silêncio. Além de considerarem a bimodalidade, a quantidade de resíduo auditivo também é determinante para a boa adaptação da prótese auditiva como recurso associado ao IC.

19 XVIII 3. METODOLOGIA Este estudo foi realizado conforme as normas técnicas da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP, 2012), foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Tuiuti do Paraná, sob o número CEP/UTP nº 046/2009 (ANEXO 1). Os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido autorizando a participação de seus dados, de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, Resolução Nº 196/ CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA Esta pesquisa trata-se de um estudo transversal, descritivo e comparativo. 3.2 CASUÍSTICA A coleta de dados se deu entre março e julho de A amostra constituiu-se de 10 indivíduos usuários de IC e prótese auditiva contralateral. Todas as perdas auditivas observadas na avaliação audiológica são do tipo sensorioneural. Os achados audiológicos foram categorizados quanto ao grau de perda, de acordo com Loyd e Kaplan (1978). Os participantes são oriundos de dois serviços de saúde auditiva da cidade de Curitiba: Hospital Pequeno Príncipe e Centro auditivo Telex. Como critério de inclusão estabeleceu: ter perda auditiva neurossensorial de grau severo a profundo bilateralmente, fazer uso de prótese auditiva e implante coclear unilateral no mínimo 06 meses, ter assinado o termo de consentimento livre e esclarecido. 3.3 EXAMES REALIZADOS

20 XIX Neste estudo, todos os sujeitos da pesquisa realizaram audiometria em campo livre e para isso utilizamos a cabine tratada acusticamente e os audiômetros Madsen, modelo Itera II e Interacoustics modelo AD229. Os exames de audiometria tonal (Via aérea e via óssea) e logoaudiometria foram realizados seguindo as normativas do Conselho Federal de Fonoaudiologia - CFFA + IC. A amostra passou por três avaliações dentro da cabine acústica: 1) Realizou-se audiometria em campo livre com Prótese Auditiva; 2) Depois realizou-se audiometria em campo livre com IC; 3) Por fim, realizou-se audiometria em campo livre com Prótese Auditiva Posteriormente, foi aplicado o questionário Escala de Desenvolvimento de Linguagem e Audição Após Adaptação de Dispositivos Auditivos EDAL (Kochen e Ribas, 2014), ANEXO COLETA DE DADOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA Participaram deste estudo 10 sujeitos sendo destes 05 do gênero masculino e 05 do gênero feminino. Com relação à idade, a faixa etária analisada está entre 06 a 41 anos de idade.

21 XX 4. RESULTADOS Os dados referentes à etiologia da perda auditiva estão descritos no gráfico 01: GRÁFICO 01 - CAUSAS DA PERDA AUDITIVA Idiopática Genética Otosclerose 3 Otite crônica Sindrome de Wartenberg Fonte: A Autora. Com relação às próteses auditivas da amostra, todos utilizam o modelo BTE retroauricular, devido à perda auditiva severa a profunda. As empresas fabricantes das próteses auditivas encontradas neste estudo são: Phonak (30%), Oticon (30%), Widex (20%), Danavox (10%) e Argosy (10%). No que diz respeito ao tempo de uso da prótese auditiva a amostra é bem diversificada. Há aqueles que estão com amplificação da prótese há 02 anos como há outros que está há mais de 10 anos. Para maior análise, os resultados estão descritos no gráfico 02: GRÁFICO 02 TEMPO DE UTILIZAÇÃO DA PRÓTESE AUDITIVA Fonte: A Autora.

22 XXI Todos os sujeitos declararam fazer uso prévio da prótese auditiva antes da cirurgia unilateral do IC. Com relação às marcas e modelos dos ICs da amostra, 50% da amostra faz uso do IC marca Cochlear modelo Nucleus 5 e 40% utiliza o IC modelo Freedom da mesma marca citada. Apenas 01 sujeito faz uso do IC marca Medel modelo Opus 2. No que diz respeito ao tempo de uso do IC os resultados estão descritos no gráfico 03: GRÁFICO 03 TEMPO DE UTILIZAÇÃO DO IC Fonte: A Autora Com relação ao acompanhamento fonoaudiólogico visando à reabilitação auditiva, 40% dos sujeitos estão em acompanhamento fonoaudiólogico e há mais de 5 anos em terapia visando a reabilitação auditiva. Os outros 60% apenas fazem mapeamento do implante coclear com o serviço de saúde auditiva que forneceu o IC. Nos quadros 1, 2 e 3 estão descritos os resultados em decibel Nível de Sensação auditiva (dbns) das freqüências analisadas (500 Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz e 4000Hz), para três condições de escuta.

23 XXII QUADRO 01. AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE COM PRÓTESE AUDITIVA PACIENTES 500Hz 1000Hz 2000Hz 3000Hz 4000Hz AUS AUS AUS AUS Nota: Números menores indicam melhores resultados de percepção auditiva. Fonte: A Autora QUADRO 02. AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE COM IMPLANTE COCLEAR PACIENTES 500Hz 1000Hz 2000Hz 3000Hz 4000Hz Nota: Números menores indicam melhores resultados de percepção auditiva. Fonte: A Autora

24 XXIII QUADRO 03. AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE COM PRÓTESE AUDITIVA+ IC PACIENTES 500Hz 1000Hz 2000Hz 3000Hz 4000Hz Nota: Números menores indicam melhores resultados de percepção auditiva. Fonte: A Autora Nesta pesquisa o questionário EDAL foi respondido pelos pais das crianças ou pelo próprio usuário da prótese auditiva e IC. O questionário possibilita uma análise sobre a percepção de fala antes e depois de 06 meses. Foi utilizado para avaliar, individualmente, o desempenho do sujeito e contém 20 questões sobre a adaptação do dispositivo, comportamento após o uso do dispositivo e analise da comunicação oralmente. Os dados estão descritos na tabela 4.

25 XXIV QUADRO 04. PERCEPÇÃO AUDITIVA COM EDAL PACIENTES ANTES DO IC APÓS 6 MESES COM IC 1 32% 96% 2 24% 90% 3 12% 85% 4 5% 55% 5 5% 65% 6 10% 80% 7 10% 85% 8 20% 94% 9 24% 85% 10 12% 80% Nota: Números maiores indicam melhores resultados de percepção auditiva. Fonte: A Autora

26 XXV 5. DISCUSSÃO Muitas pesquisas têm sido realizadas sobre a bimodalidade (IC associado a prótese auditiva) com o objetivo de ampliar o conhecimento sobre esse assunto (ARMSTRONG, et al 1997; CHING, HILL, INCENTI; 2006). De acordo com o Gráfico 01, observamos que a amostra não está homogênea em relação ao gênero e idade, porém este não é um fator que possa interferir na análise de dados. No gráfico 02, notamos que todos os pacientes estudados utilizaram AASI bilateralmente antes do IC, mantendo o uso após a cirurgia. A utilização do AASI antes da cirurgia é imperiosa para permitir a escolha da melhor orelha a implantar, para promover o uso consecutivo após a cirurgia de IC, para manter a estimulação do nervo auditivo, e para favorecer a integração sensorial da informação. A audiometria em campo livre é uma medida subjetiva, pois depende da resposta do indivíduo, sendo a diferença entre os limiares obtidos em campo livre com e sem a prótese auditiva e/ou implante coclear e são comparados para cada freqüência testada. Para a realização do teste, o paciente deve estar a um metro do(s) alto falante(s) a zero grau azimute, sendo orientado a não movimentar a cabeça durante a avaliação. O estimulo acústico mais utilizado neste procedimento é o tom modulado, podendo ser usado também o ruído de faixa estreita Narrow Band (SANCHEZ, BENTO,MINITI E CAMARA; 1997). Em relação ao ganho funcional das próteses auditivas e do IC observamos que todos os respondentes apresentam ganhos satisfatórios, quando testados com o IC. Waltzman, Cohen e Shapiro (1992) relataram que a interação entre o IC Nucleus 22 e o AASI promoveu uma melhora no desempenho para os dois adultos avaliados que apresentavam maiores resíduos auditivos e que não

27 XXVI houve diferença significativa na percepção da fala das seis crianças que utilizavam ICe a prótese auditiva com sistema de freqüência modulada no ouvido não implantado. Os autores destacam que as variáveis que mais podem afetar os resultados são o limiar no ouvido não implantado e o tempo de surdez. No presente estudo, não foi observada uma vantagem significativa do uso da prótese auditiva combinado com o IC. Ou seja, o ganho funcional com o IC é superior e satisfatório na maioria da amostra, sendo perceptível que em alguns casos não há alteração em DBNPS somado a prótese auditiva. Os resultados não significativos entre o uso do IC combinado com a prótese auditiva podem estar relacionados com algumas diferenças nas amostras estudadas, como etiologia, faixa etária dos indivíduos e tempo de surdez. Os autores Bento e Neto et al (2004) confirmam que a grande variabilidade existente nos pacientes candidatos ao IC em termos de idade, características da surdez, tempo de privação auditiva, produção da fala e habilidade de comunicação e também nos diversos modelos de implantes cocleares já utilizados de rotina por diversos centros determinam um problema na escolha do melhor método para avaliação da audição após o uso do implante. Estudos apontam que com a ajuda da audição residual na orelha contralateral ao IC, alguns pacientes podem ter benefícios na percepção dos sons e reconhecimento de fala tanto no silêncio como no ruído. Ching, Hill,Incerti (2004) analisaram 21 adultos que usaram IC Nucleus 22 ou Nucleus 24, sendo destes: doze adultos fizeram uso combinado de prótese auditiva e IC, enquanto nove não utilizaram prótese auditiva após a implantação. O desempenho do IC e prótese auditiva combinados foram comparados com IC e prótese auditiva utilizados de forma isolada. Os pacientes que fizeram uso da associação entre prótese auditiva e IC demonstraram resultados significativamente melhores no teste de voz, no questionário de desempenho funcional e erraram muito menos ao localizar uma fonte sonora, em comparação com os pacientes usuários de IC ou AASI isoladamente.

28 XXVII Neste estudo, aplicamos o questionário EDAL com o intuito de analisar a percepção dos sons pelo paciente antes e após 6 meses de adaptação com o IC + prótese auditiva. Todos da amostra apresentaram mais de 50% de rendimento de linguagem e audição quando compara-se os resultados de antes e depois de realizada a ativação do IC. Não há dúvida que dispositivos auxiliares de audição (prótese auditiva e IC) associados a métodos de educação ou reabilitação auditivos corretos e sistemáticos, têm oferecido grandes contribuições para o deficiente auditivo, principalmente quanto à comunicação oral. Dentre elas, a compreensão é a capacidade auditiva mais refinada, pois requer que o indivíduo compreenda o significado da mensagem. Para que ele compreenda é necessário que ele tenha o domínio das habilidades auditivas anteriores (FORTUNATO, 2003). Neste estudo, 40% dos pacientes estão em processo de reabilitação auditiva. A literatura e este estudo apontam evidências dos benefícios da estimulação binaural o que justifica que cada usuário de IC + prótese auditiva deva ser avaliado individualmente quanto aos benefícios da audição bimodal.

29 XXVIII 6. CONCLUSÃO A partir dos resultados obtidos neste trabalho é possível concluir que, não foi observada uma vantagem significante do uso do AASI combinado com o IC. Os resultados não significativos entre o uso do IC combinado com AASI podem estar relacionados com algumas diferenças nas amostras estudadas, como etiologia, faixa etária dos indivíduos e tempo de surdez. Porém, mesmo não obtendo vantagem significante do uso do AASI combinado com o IC, os pacientes apresentaram melhores resultados de percepção auditiva dos sons com adaptação bimodal.

30 XXIX REFERÊNCIAS 1. ALMEIDA,K, IÓRIO, MCM. Próteses auditivas: fundamentos & aplicações clínicas ALMEIDA, K.; SANTOS, TMM. Seleção e adaptação de próteses auditivas em crianças. In: ALMEIDA, K; IORIO, N. Próteses auditivas, fundamentos teóricos e aplicações clínicas.2003.(15) ASSAYAG FHM, RUSSO ICP. Avaliação subjetiva do benefícioe dos efeitos proporcionados pelo uso de amplificação sonora em indivíduos idosos. Rev Dist Comun. 2006, 18(3): ARMSTRONG M. et al. Speech perception in noise with implant and hearing aid. Am J Otol Philadelphia, v BENTO RF, BRITO NETO R, CASTILHO AM, GÓMEZ VG, GIORGI SB, GUEDES MC. Resultados auditivos com o implante coclear multicanal em pacientes submetidos a cirurgia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70(5): BEVILACQUA, MC. (coord.) Guia para pais: para o implante coclear-mini sistema de 22 canais. Bauru: Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais, Universidade de São Paulo, BEVILACQUA, MC., FORMIGONI, G.M.P. Audiologia educacional: uma opção terapêutica para a criança deficiente auditiva. 2.ed. Carapicuíba: Pró- Fono, p. 8. BEVILACQUA MC, MELO T, TANAMATTI L. Resultados do Implante Coclear Bilateral em Crianças e Adultos: Revisão de Literatura. Revista Distúrbios da Comunicação (São Paulo) BUTUGAN O, SANTORO PP, REZENDE E, SILVEIRA JA, MEDICIS JA, GRASEL SS. Diagnóstico precoce da deficiência auditiva no primeiro ano de vida de crianças com alto risco através de audiometria de tronco cerebral. Pediatria (São Paulo). 2000; 22(2): BUSCAGLIA, LF. Os deficientes e seus pais. 3. ed. Rio de Janeiro: Nova Era, CASTIQUINI EAT, ZAMBONATTO TCF, BEVILACQUA MC. Avaliação do nível de satisfação de usuários de aparelhos de amplificação sonora individuais

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34 ANEXO 1 XXXIII

35 XXXIV

36 XXXV ANEXO 2 ESCALA DE DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM E AUDIÇÃO APÓS ADAPTAÇÃO DE DISPOSITIVOS AUDITIVOS EDAL (KOCHEN E RIBAS, 2014). Questão COMPORTAMENTO SIM NÃO 1 Sua adaptação ao dispositivo foi positiva 2 Você usa o dispositivo + de 6 horas por dia 3 Você manipula seu dispositivo 4 Seu comportamento muda quando está com o aparelho 5 Emite mais sons vocálicos quando põe o aparelho 6 Você fica perturbada quando o dispositivo não funciona 7 Você responde quando chamam por seu nome no silêncio 8 Você responde quando a chamam por seu nome no ruído 9 Percebe sons ambientais do seu dia a dia 10 Vocaliza durante as interações comunicativas 11 Usa a fala/vocalizações para atrair a atenção dos outros 12 As vocalizações variam de acordo com a situação de comunicação 13 Tenta imitar sons, palavras ou outras vocalizações 14 Balança o corpo quando escuta música 15 Identifica diferentes vozes 16 Discrimina diferentes sons: voz, brinquedos, música 17 Responde a questionamentos simples sem apoio gestual 18 Fala palavras isoladas 19 Seu vocabulário vem ampliando 20 Fala duas palavras encadeadas

37 XXXVI