Curso de Fisioterapia PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS PARA PACIENTES PORTADORES DA SÍNDROME DA FIBROMIALGIA BASEADOS NA AVALIAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA.

Transcrição

1 Curso de Fisioterapia PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS PARA PACIENTES PORTADORES DA SÍNDROME DA FIBROMIALGIA BASEADOS NA AVALIAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA. JÚLIA NICOLAU DOS SANTOS RIO DE JANEIRO 2008

2 1 JÚLIA NICOLAU DOS SANTOS PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS PARA PACIENTES PORTADORES DA SÍNDROME DA FIBROMIALGIA BASEADOS NA AVALIAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA. Monografia de conclusão do curso, apresentada ao curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de fisioterapeuta. Orientador: João Carlos Moreno RIO DE JANEIRO 2008

3 2 FOLHA DE AVALIAÇÃO JÚLIA NICOLAU DOS SANTOS PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS PARA PACIENTES PORTADORES DA SÍNDROME DA FIBROMIALGIA BASEADOS NA AVALIAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA. UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA CURSO DE FISIOTERAPIA Data da aprovação: / /. BANCA EXAMINADORA Prof. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

4 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho em especial as duas pessoas responsáveis por tudo que sei, e por tudo que sou hoje, meus pais: Rogerio Nicolau dos Santos e Maria Nicolau dos Santos.

5 4 AGRADECIMENTO Agradeço a todos que fizeram possível a concretização desse projeto, que estiveram do meu lado durante estes quatro anos de caminhada no período de minha graduação. Agradeço aos meus professores, que com a luz do conhecimento iluminaram minha mente e abriram portas para um caminho novo em minha vida. As minhas amigas e colegas do curso que estiveram juntas por longos períodos, e compartilharam comigo momentos de alegrias e de tristezas. Ao meu professor e orientador João Carlos Moreno, que foi muito paciente com minhas falhas e me auxiliou durante a construção desse projeto. A minha irmã Sarah Nicolau dos Santos que digitou e colaborou com seu belíssimo português durante madrugadas para que os últimos detalhes e a conclusão ficassem perfeitos Aos meus supervisores de estágio que me ajudaram com referências, e sanaram minhas incansáveis dúvidas. E em especial a Deus.

6 5 Eu já não sou o que era: devo ser o que me tornei Coco Chanel, estilista francesa ( ).

7 6 RESUMO O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre a Fibromialgia (FM) e a aplicabilidade de exercícios físicos em seu tratamento. Teve como principal meta a sugestão de um protocolo de exercícios aeróbicos para pacientes portadores da síndrome da fibromialgia baseando-se em uma avaliação cardiorespiratória como consulta inicial, visando os benefícios desses exercícios nos principais sintomas da síndrome e na qualidade de vida desses pacientes. A partir da revisão de artigos científicos publicados que abordassem o tema FM e exercícios, e através destes uma analise que melhor visualizasse os principais estudos com pacientes submetidos a esses exercícios.tendo em vista os diversos aspectos e limitações encontradas a sugestão do protocolo visa focar todos os benefícios do exercício para pacientes portadores de FM, através de exercícios aeróbicos de baixa intensidade, com 60% da FCmax, sendo esses exercícios realizados por no mínimo três meses, 3 vezes por semana, com duração de 40 minutos. O descondicionamento causado pela síndrome da FM pode acarretar dores durante até mesmo as atividade de vida diárias, é necessária uma avaliação inicial bem feita visando a melhor prescrição dos exercícios e estudos futuros são encorajados com o objetivo de resultados na prática do protocolo proposto. Palavras-chaves: Fibromialgia, protocolo, avaliação cardiorespiratória, exercícios aeróbicos.

8 7 ABSTRACT The purpose of this study was a literature review on the Fibromyalgia (FM) and the applicability of physical exercise in their treatment. Had as its main goal the suggestion of a memorandum of aerobic exercises for patients with the syndrome of fibromyalgia based on an evaluation as cardio initial consultation, seeking the benefits of such exercises in the main symptoms of the syndrome and the quality of life. From the review of published scientific articles that address FM and exercises, and through them a meta best viewed that the major studies with patients undergoing such exercises. In view of the various aspects and found the suggestion limits of the protocol aims to focus on all the benefits of exercise for patients with fibromyalgia, through low-intensity aerobic exercises, with 60% of HRmax, and exercises performed by these at least three months, 3 times a week, lasting from 40 minutes. The unconditioned caused by the syndrome of fibromyalgia can cause pain during even the activity of daily life, we need an initial assessment and made the best prescription order of the exercises and future studies are encouraged with the aim of the practical results of the proposed protocol. Key words: Fibromyalgia, protocol, evaluation cardio, aerobic exercises

9 8 SUMÁRIO I INTRODUÇÃO II DESENVOLVIMENTO Fibromialgia Definição Epidemiologia Etiologia e Fisiopatologia Descondicionamento Diagnóstico e Quadro clínico Consulta Inicial Testes do esforço máximo Limiar anaeróbio Teste da caminhada de 6 minutos Exercício Benefícios do exercício na fibromialgia Entendendo o exercício aeróbico Exercício aeróbico e fibromialgia Aplicabilidade III DISCUSSÃO IV CONCLUSÃO V REFÊRÊNCIAS VI ANEXO... 40

10 9 INTRODUÇÃO A Fibromialgia (FM) é uma síndrome reumática de etiologia desconhecida, que ocorre predominantemente em mulheres com idade entre 40 e 55 anos, caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica e pela presença de sítios dolorosos à palpação (tender points), em regiões anatomicamente determinadas (BRESSAN, 2008). É considerada uma síndrome, não uma doença, devido a sua caracterização por um conjunto de sinais e sintomas, que além de dor pode incluir formigamento, fadiga, irritabilidade, enxaqueca, intestino irritável, pernas inquietas e distúrbios do sono. Logo, a forma como ela se manifesta varia de um portador a outro (GOLDENBERG, 2006). Existem deficiências significativas nos pacientes com a síndrome de fibromialgia incluindo menor amplitude articular de movimento e estados respiratórios e cardiovasculares inadequados (HALL, 2007), mas a maioria dos pacientes sentem apenas alguns sintomas de cada vez, o tipo e severidade mudando com o tempo, alguns deles ainda são: espasmos musculares, dor nas articulações, sensibilidade da pele e do tecido conjuntivo, dormência, dificuldade para dormir, ansiedade, dores de cabeça, dificuldade para identificar objetos verbalmente, problemas digestivos, sensibilidade a mudança de tempo e temperatura, problemas circulatórios, síndrome pré menstrual, infecções crônicas ou freqüentes, alergias alimentares, problemas de concentração, confusão mental e depressão (HAMMERLY, 2006). Os pacientes fibromiálgicos sentem-se incapazes para realizar a maioria das atividades de vida diária (BREDARIOL, 2008) devido a todas as limitações que afetam a qualidade de vida desse doente. Tendo em vista que o tratamento da FM se baseia no tripé medicamento, exercício físico e educação em saúde (MAEDA, 2006), evidencia-se a fisioterapia exercendo um papel muito importante, com programas de exercícios físicos incluindo alongamento, fortalecimento muscular, hidroterapia e exercícios aeróbios, como caminhada, bicicleta e natação. De forma geral, nota-se que os exercícios de baixa intensidade são os mais eficazes, produzindo diminuição do impacto da FM na qualidade de vida dos pacientes (BRESSAN, 2008).

11 10 Já elucida a literatura que a atividade física é benéfica nos sintomas da FM. Exercícios aeróbicos ou anaeróbicos aumentam a produção de substâncias neuro endócrinas que minimizam os sintomas, e os ajuda a alcançar um aumento gradual do condicionamento físico global, da flexibilidade e da habilidade funcional. Os benefícios comprovados dos exercícios são: diminuição da dor, a melhora da força, mais energia, sono melhor, controle do peso mais eficiente, melhora da condição cardiovascular, melhora da autoestima e melhora da sensação de bem estar (DUARTE, 2008). Na ultima década, o exercício físico, especialmente o treinamento aeróbio, tornou-se promissor como opção terapêutica da síndrome (SABBAG, 2000) e embora pareçam existir poucas duvidas quanto à melhora na qualidade de vida, e sobretudo, na condição de saúde alcançada através de um programa de condicionamento físico, esses benefícios dependem de uma prescrição de exercícios adequada, no que diz respeito a sua intensidade, duração, freqüência e modalidade. Dentre esses fatores, a intensidade do exercício parece ter um papel de destaque no resultado final alcançado (RONDON, 1998). Em decorrência da realidade anteriormente exposta, em que os sintomas da fibromialgia interferem na qualidade de vida dos portadores dessa síndrome, objetiva-se nesta revisão a sugestão de um protocolo de exercícios aeróbicos de baixo impacto, com parâmetros pré determinados que resultem na melhora do condicionamento físico deste doente. A estratégia adotada foi criar uma ponte entre artigos científicos, livros específicos sobre o assunto, artigos publicados em periódicos científicos, e casos concretos que abordem o tema.

12 11 DESENVOLVIMENTO 2.1 FIBROMIALGIA Definição A fibromialgia é uma enfermidade recente, com elevado grau de morbidade e de incapacidade física e emocional (NOGUERIA, 2006), o nome fibromialgia nasceu da junção de três termos: o latim fibra (ou tecido fibroso), o prefixo grego mio, que diz respeito ao músculo, e algia originário do grego algos, que significa dor. Refere-se à presença crônica de dor músculoesquelética difusa, incluindo um segmento da coluna e múltiplos pontos dolorosos, conhecidos como (tender points), afetando todo corpo, sobretudo os músculos, as articulações e os tecidos moles, que são as estruturas que suportam as articulações, como os tendões e os ligamentos e a miofáscia. Por isso a fibromialgia é classificada como reumatismo de partes moles, em comparação aos clássicos reumatismos inflamatórios/desgenarativos entre eles, a osteoartrose e as artrites, que danificam as articulações (GOLDENBERG, 2006). Só recentemente reconhecida pela comunidade médica convencional como uma doença real, a fibromialgia em geral atinge adultos na plenitude da vida, embora atualmente um número cada vez maior de jovens esteja sendo diagnosticado (HAMMERLY, 2006) Epidemiologia: A síndrome da fibromialgia tende a afetar predominantemente as mulheres (aproximadamente, oito vezes mais mulheres do que homens) e sua prevalência na população geral varia entre 0,66 a 4,4% (CAVALCANTE, 2006), na faixa etária entre 20 e 60 anos, embora haja relatos de crianças afetadas (HALL, 2007). Estudos mostram que 10% da população mundial, entre crianças e adultos, sofrem de dor crônica difusa, dos quais 3 a 5% correspondem a casos de fibromialgia (HEYMANN, 2006). Estima-se que as pessoas com a síndrome da fibromialgia englobam cerca de 20% dos pacientes nos serviços de

13 12 reumatologia geral (HALL, 2007) e o único estudo realizado na América Latina afirma que a fibromialgia foi à segunda desordem reumatológica mais freqüente, com prevalência de 2,5% em cima da população de Monte Claros, Minas Gerais (CAVALCANTE, 2006) Etiologia e fisiopatologia Uma das características da doença é a ausência de achados laboratoriais positivos consistentes, seu inicio pode ser insidioso; pode ocorrer após uma infecção viral, um traumatismo, relacionado ao stresse, a um distúrbio do sono ou a algum mecanismo do sistema nervoso central (SNC). É essencial termos em mente a teoria fisiopatológica atualmente aceita como mais provável, ou seja, que estamos diante de uma disfunção no processamento da dor. Portanto, estaríamos diante de uma síndrome de amplificação dolorosa. Provavelmente, essa explicação não contemple todas as características dessa síndrome, mas é um ponto de partida importante para que a compreendamos (MARTINEZ, 2006). Parece provável que múltiplos fatores contribuem com o passar do tempo até ser alcançado um limiar, de forma que o evento final parece ser o fator desencadeante (HALL, 2007), mas não há um agente que possa ser responsabilizado como causador, levando assim em consideração que a etiologia da fibromialgia continua ainda desconhecida (CHIARELLO, 2005). Enquanto a etiologia da FM continua incerta, uma gama de fenômenos fisiopatológicos tem sido relatada. Quais são primários e quais são epifenômenos ainda aguarda determinação. Naturalmente, os estudos iniciais focalizaram a estrutura do músculo. Fibras foram algumas vezes descritas como comidas por traças ou em termos similares. Contudo, tais mudanças não foram observadas em estudos controlados e a FM não é mais considerada uma doença muscular (PRIDMORE, 2002). Desconhecendo a causa básica da fibromialgia supõe-se que o sistema nervoso autônomo (SNA - que controla a respiração, a freqüência cardíaca e outros processos corporais básicos) pode ser pouco reativo. Níveis baixos de cortisol e do hormônio do crescimento e níveis elevados de Substância P e do fator de crescimento dos nervos (NGF) indicam que isso pode estar

14 13 acontecendo. Uma área das atuais pesquisas focaliza as citocinas, um grupo de mensageiros que regula o sistema imunológico. A possível conexão entre as citocinas e a fibromialgia pode ajudar a explicar porque algumas pessoas desenvolvem a fibromialgia após uma infecção (HAMMERLY, 2006). A percepção da dor nos indivíduos portadores de fibromialgia ocorre devido a um aumento do mensageiro químico encarregado de conduzir a informação de dor ao cérebro (substância P) e uma diminuição dos neurotransmissores que acalmam a dor (opióides e serotonina) produzem uma resposta exagerada ao estimulo doloroso (hiperalgesia) ou fazem a informação de dor ser disparada até por algo que normalmente não teria esse efeito, como um toque suave (alodínia) (GOLDENBERG, 2006). Muitas tentativas para elucidar a patogenia orgânica para a fibromialgia, como pesquisas em genética, aminas biogênicas, neurotransmissores, hormônios do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, estresse oxidativo, mecanismo de modulação da dor, sensibilização central e função autonômica da síndrome da fibromialgia, revelam várias anormalidades, indicando que múltiplos fatores e mecanismos podem estar envolvidos na patogênese dessa síndrome. Em definitivo mesmo se há inúmeros problemas periféricos e centrais que podem ser associados à fibromialgia, nenhum processo fisiopatológico foi identificado como sendo a causa específica da fibromialgia. A compreensão as FM como uma patologia que envolve alterações do SNA disautonomia é uma vertente plausível que busca, principalmente, encontrar subsídios científicos para o tratamento dessa síndrome (JACOMINI, 2007). Tendo em vista a teoria de que ocorre a disautonomia em indivíduos portadores de fribromialgia entende-se que a permanente influência exercida pelo SNA sobre o funcionamento de diversos órgãos, aparelhos e sistemas que compõem o organismo humano é essencial para a preservação das condições do equilíbrio fisiológico interno, permitindo que o mesmo exerça adequadamente sua interação com o meio ambiente circundante (PASCHOAL, 2006). Junto com a desregulação do sistema nervoso autônomo, pode ocorrer desregulação de músculos lisos e da função cardiovascular que sustentam ao menos algumas síndromes órgãos - especificas (síndrome do intestino irritável,

15 14 palpitações, Raynauld) que ocorrem neste espectro de transtornos (PRIDMORE, 2002). O coração apesar de ter sua inervação intrínseca e, portanto, ser capaz de regular seu ritmo, promover a condução dos estímulos intracardíacos e ter contratilidade, tem também todas essas funções amplamente moduladas pelo SNA. Assim, devido a sua importância, o coração deve participar, e participa, sob tutela do SNA, ativamente do processo homeostático orgânico, sendo o SNA o responsável pela regulação do ritmo e da função de bombeamento cardíaco, adequando essas funções às necessidades metabólicas e teciduais, ás quais estão expostos os seres humanos em suas atividades de vida diária (PASCHOAL, 2006). O desenvolvimento de terapias efetivas para a fibromialgia tem sido retardado pela falta de entendimento dos mecanismos fundamentais da etiologia da síndrome. Isso ocorre devido a ausência de pesquisas que avaliariam o papel do sistema nervoso autônomo ou sua disfunção na complexa fisiopatologia da síndrome de fibromialgia e a eficácia de intervenções terapêuticas por meio de ensaios controlados e randomizados (JACOMINI, 2007) Descondicionamento Pacientes com fibromialgia costumam apresentar baixos níveis de condicionamento físico, com predisposição ao sedentarismo. Iniciar um programa de condicionamento nestas condições pode ser sofrível e muitos desistem alegando aumento das dores e fadiga (SILVA 2006). Nesses pacientes são encontrada evidência de descondicionamento, de função respiratória comprometida, de menor amplitude articular, de endurance muscular depletada e de desempenho muscular reduzido (HALL, 2007). Os fibromialgicos têm, em geral uma condição aeróbia menor que a média da população. Como resultado, tendem a ter, sua eficiência cardiovascular e metabólica global diminuída. Esse descondicionamento ocorre como resultado de inatividade dos pacientes em virtude da dor crônica, já que o músculo torna-se mais suscetível a micro traumas, que podem resultar em aumento da dor e reduzir ainda mais a atividade muscular (BERTI, 2008).

16 15 O desempenho muscular nos pacientes com fibromialgia declina, e essa perda não parece resultar de alterações metabólicas ou morfológicas no músculo dos pacientes, é causado por alguma alteração no controle central. A percepção da dor e da fadiga pode limitar a produção de força da contração muscular e, por fim, afetar as atividades funcionais do paciente por causa do descondicionamento resultante (HALL, 2007) Diagnóstico e Quadro Clinico Como a fibromialgia não tem uma causa única, conhecida, ela não constitui um diagnóstico no sentido estrito da palavra. Na palavra diagnóstico, gnóstico indica uma compreensão ou conhecimento das causas envolvidas. Um dos fatores que dificultam a descoberta da causa do sofrimento é seu diagnóstico ser exclusivamente clínico (GOLDENBERG, 2006). O estabelecimento dos critérios de classificação da fibromialgia pelo comitê do American College of Rheumatology (ACR), liderado por Wolf, em 1990, representa um marco na pesquisa dessa síndrome. A partir desse estudo, solidificou-se o termo fibromialgia, foi abandonada a distinção entre fibromialgia primária e secundária e foram estabelecidos os critérios diagnósticos (CHIARELLO, 2005). Os critérios do American College of Rheumatology para diagnosticar fibromialgia são claros, obedecendo as duas seguintes condições: Histórico de dor generalizada, nos dois lados do corpo, tanto acima quanto abaixo da cintura, há pelo menos três meses; inclusive dor no pescoço, no tórax e na região superior ou inferior das costas; Dor a palpação em pelo menos 11 dos 18 locais de pontos sensíveis (HAMMERLY, 2006). A palpação digital nos locais de pontos sensíveis (tender points) deve ser feita com uma força aproximada de 4 kg. Para que um ponto hipersensível seja considerado positivo, o individuo deve referir que a palpação foi dolorosa. Hipersensível não deve ser considerado dolorido (HALL, 2007), a localização dos sítios anatômicos pré estabelecida é bilateralmente nos seguintes locais: Occiptal, Cervical baixa, Trapézio, Supra-espinal, Segunda costela, Epicôndilo lateral, Glúteos, Trocanter maior e Joelho (HAMERLY 2006).

17 16 Anatomicamente como mostra a ilustração (Anexo A), as regiões mais específicas dos tender points localizam-se (HALL, 2007): a) Occiptal - Inserções dos músculos suboccipitais; b) Cervical baixa - anteriormente nos espaços intertransversais em C5- C7; c) Trapézio - Ponto médio da borda superior; d) Supra-espinal - Acima da borda medial da espinha escapular; e) Segunda costela - Segundas junções costocondrais; f) Epicôndilo lateral - 2(dois) cm distais aos epicôndilos; g) Glúteos - Quadrantes superiores externos das nádegas; h) Trocanter maior - Atrás da proeminência trocantérica; i) Joelhos - Coxim adiposo medial próximo à linha articular. Martinez (2006) afirma que a questão do diagnóstico, porém, ainda deve ser mais explorada. A utilização dos Critérios de Classificação para Fibromialgia do Colégio Americano de Reumatologia foi um grande avanço em termos de inclusão em estudos científicos. Mas para uso individual, com fins diagnósticos ainda deixa muito a desejar. O mesmo pode ser dito em relação aos pontos dolorosos (tender points) que, embora tenham sua utilidade, não parecem ser determinantes para o diagnóstico da fibromialgia. O mais provável é que, na hipótese diagnóstica, tenhamos que considerar o conjunto total de sinais e sintomas, além de levarmos em conta a presença das afecções satélites É fundamental levantar a história clinica completa do paciente abrangendo as queixas físicas, sua vida, o histórico emocional e social desde a infância até o momento, bem como o antecedente familiar, tendo em vista o conceito de saúde da Organização Mundial da Saúde: o bem estar físico, social e mental (GOLDENBERG, 2006). O quadro clínico dessa síndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado, o sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico (PROVENZA, 1997). Os sintomas mais comuns nos pacientes com a síndrome da fibromialgia são fadiga, distúrbios do sono, e rigidez matinal (73% a 85% dos pacientes). A dor em todos os seus aspectos, as parestesias, e a cefaléia afetam 45% a 69%

18 17 dos pacientes. Menos comum porém ainda muito mais freqüentes são os achados da síndrome do intestino irritável, da síndrome seca (sicca) (isto é olhos e boca secos), e o fenômeno de Raynaud (<35%) (HALL, 2007). Outras queixas referem-se a cefaléias crônicas, sensibilidade ao frio, sensação de edema, perturbações da memória e concentração, alem de comorbidades, como depressão e ansiedade. Fatores psicossociais também influenciam na gravidade dos sintomas que, num mecanismo círculo vicioso, geram incapacidade funcional e alterações psicológicas e afetivas em graus variáveis (MAEDA, 2006). Alguns pesquisadores acreditam que pode haver uma relação bioquímica entre a fibromialgia e a depressão ou a ansiedade. Mesmo não estando entre os 25% de pessoas com fibromialgia que satisfazem os critérios para a depressão clinica, as pessoas podem sentir-se compreensivelmente triste ou para baixo com relação à sua condição e ao impacto que a fibromialgia tem em sua vida. Naturalmente qualquer sentimento de depressão ou ansiedade pode interferir ainda mais nas atividades no trabalho e no lar, afetando assim a qualidade de vida desses pacientes (HAMMERLY, 2006). 2.2 CONSULTA INICIAL Antes de iniciar um programa de exercícios é importante fazer uma avaliação funcional e cardiovascular para identificar condições que possam interferir no desempenho e na resposta ao exercício ou oferece risco como doença coronariana e hipotensão postural. As co-morbidades musculoesqueléticas podem limitar o treinamento e devem ser tratadas previamente. Atenção especial deve ser dada à revisão dos medicamentos em uso, pois muitos interferem na resposta hemodinâmica. A anamnese também deve conter informações da história pregressa de habito de atividade física (freqüência, modalidade, preferência, tolerância e comportamento familiar em relação ao exercício). Estas informações ajudam a individualizar a prescrição e aumentar a adesão (VALIM, 2006). A fisioterapia é uma parte importante do tratamento para os pacientes com síndrome da fibromialgia. A prescrição minuciosa de um programa de exercícios depende de achados significativos durante a avaliação inicial. O

19 18 terapeuta que trabalha com pacientes vítimas de FM deve avaliar a postura, a força, o jogo (folga) articular e o condicionamento cardiovascular para elaborar um programa de tratamento (HALL, 2007). Como exercícios estimulam a atividade cardíaca, antes é importante ter certeza de que não há nenhum distúrbio no coração que desaconselhe à prática (GOLDENBERG, 2006) Teste do Esforço Maximo De acordo com o Consenso Nacional de Ergometria (1995), o TE tem como finalidades principais avaliar as respostas cardiovasculares e gerais, frente à aplicação de esforço físico progressivo, podendo ser realizado em esteira rolante ou bicicleta eletromagnética, com possibilidades do aparecimento de sintomas como cansaço, falta de ar, dor no peito, etc. sendo mínimas as chances de ocorrerem complicações de difícil controle clinico. Observou-se que os portadores de FM interrompem o TE precocemente principalmente por dor muscular e exaustão física. Os pacientes apresentam capacidade funcional inferior à de mulheres normais sedentárias pareadas para idade e peso, resposta cardiovasculares normal ao exercício e limitações ao esforço devido ao sistema musculoesquelético. Utilizando protocolo de Ellestad (Quadro abaixo) no tempo 0, 3º e 6º mês de treinamento cardiovascular supervisionado. Os critérios de interrupção do TE foram cansaço físico e dor. Utilizada escala analógica de dor muscular no final de cada exame (SABBAG, 2000). Consenso Nacional de Ergometria. Arq. Bras. Cardiol. Volume 65. (N o 2), 1995.

20 19 Em um outro estudo com pacientes portadores da síndrome da fibromialgia o teste do esforço cardiopulmonar (TECP) foi empregado para determinar o consumo de oxigênio (VO2 max), o melhor índice da capacidade funcional. Os TECP foram realizados seguindo o protocolo de Bruce 1. Os resultados metabólicos foram obtidos a cada 20 segundos pelo sistema de analise metabólicas. O critério de interrupção dos TECP foi sintoma limitante ao esforço (SABBAG, 2007). Como o incremento de trabalho é grande (não linear) no protocolo de Bruce, deve ser usado com prudência em indivíduos com limitações clinicas e esta preferentemente indicado para estabelecimentos de diagnóstico e/ou avaliação da capacidade funcional em indivíduos que já tenham algum grau de atividade física (Quadro abaixo). Consenso Nacional de Ergometria. Arq. Bras. Cardiol. Volume 65. (N o 2), Considerando que pacientes com FM geralmente não atingem teste máximo, o limiar anaeróbio é o melhor parâmetro de prescrição e avaliação de 1 O protocolo de Bruce é o mais utilizado para os TE, com aumento progressivo da velocidade e da inclinação.(consenso Nacional de Ergometria, 1995)

21 20 aptidão cardiorrespiratória e deveria ser utilizado em todos os protocolos de pesquisa (VALIM, 2006) Limiar Anaeróbio A ergoespirométrica computadorizada veio proporcionar um avanço importante para o desenvolvimento de um programa de condicionamento físico, uma vez que possibilita avaliar, de maneira precisa, a capacidade cardiorrespiratória e metabólica, através de medida direta do consumo de oxigênio máximo e da determinação dos limiares ventilatórios [limiar anaeróbio (LA) e ponto de compensação respiratória]. Esses limiares fornecem, de forma não invasiva e com grande precisão, as intensidades de exercício em que predominam o metabolismo aeróbio e anaeróbio (RONDON, 1998). Recentemente, pacientes com fibromialgia têm apresentado baixos níveis de consumo de oxigênio no limiar anaeróbio, que é o parâmetro mais adequado para medir aptidão cardiorespiratória na FM (BREDARIOL, 2008). Entretanto para obtenção do LA é necessário analise do gás expirado, que não pode ser realizado em todos os centros. É recomendado que no caso da FM, a intensidade de treinamento seja a freqüência cardíaca do LA ou logo abaixo dela, pois indica uma intensidade adequada para ganho de aptidão, com maior segurança e maior adesão. Infelizmente, a realização de teste ergoespirométrico para determinação do LA não é acessível para a maioria na prática diária. Quando é possível a determinação do LA indica a intensidade de treino ideal (tolerável e capaz de promover melhora clinica significativa) (VALIM, 2006) Teste da caminhada de seis minutos (TC6min.) Testes de caminhada são comumente utilizados na prática clínica, desde a década de 60. Inicialmente, o principal teste descrito foi o Teste de Caminhada de 12 minutos, realizado com o objetivo de predizer consumo máximo de oxigênio atingido durante avaliação de pessoas saudáveis. Na atualidade, o principal teste de caminhada utilizado na prática clínica é o de caminhada de seis minutos. Constitui instrumento seguro, válido, confiável e requer um mínimo de equipamentos para sua realização, ou seja, é pouco

22 21 oneroso e de fácil aplicação. Contudo, é necessário que seja realizado de forma padronizada, podendo dessa forma assegurar-se a fidedignidade do processo (BRITTO, 2006). De acordo com o consenso realizado pela American Thoracic Society para validar o teste da caminhada de 6 minutos (TC6min.) em março de 2002, este irá avaliar a capacidade funcional com o principio básico de medir a maior distância que o individuo é capaz de percorrer num intervalo de tempo fixo no caso 6 minutos. O paciente deverá caminhar por um corredor (que deve ser de no mínimo 30m), durante 6 minutos para ser registrada a distância percorrida (em metros). O teste deve ser interrompido caso o paciente apresente os seguintes sinais e sintomas: oxigenação do sangue (SpO2) menor que 85%, dor torácica, falta de ar intolerável (dispnéia), cãibras, aparência pálida, tontura e/ou transpiração excessiva. Na figura (Anexo B) observa-se a distância que deve-se percorrer durante a realização do teste da caminhada dos seis minutos. A marcação no solo indica os pontos nos quais devem ocorrer as mudanças de sentido e estão posicionadas a uma distância de 0,5m dos extremos do perímetro para permitir o giro do paciente (VILARÓ, 2008). O TC6min foi o escolhido como ferramenta de avaliação clínica da capacidade de exercício submáxima em diversas patologias, devido as suas qualidades como a simplicidade, a praticidade, por ser um teste de fácil realização, ter baixo custo e por ser altamente reproduzível na prática clínica, o teste pode ser considerado de carga constante, já que a carga imposta, a massa corporal do sujeito e a velocidade da marcha não variam ao longo da prova. Por se trata de uma carga constante, é facilmente tolerado pelos pacientes, independente da gravidade da doença de base (VILARÓ, 2008). Pankoff et al. (2000) propôs a validação do teste de caminhada de seis minutos para pessoas com a FM como medida de condicionamento cardiorrespiratório, por um período de 12 semanas. Foi observado que a relação entre o TC6min com o volume de oxigênio consumido antes e depois não modificou de forma significativa, porém houve significativa correlação entre o teste da caminhada e o questionário de impacto da fibromialgia. O autor concluiu que o teste da caminhada de 6 minutos não é valido para como

23 22 preditor do condicionamento cardiorrespiratório, no entanto é valido na mudança e no significado relatado no questionário de impacto da fibromialgia. 2.3 EXERCÍCIO Benefícios do exercício na fibromialgia Cerca de 83% dos pacientes com fibromialgia não se exercitam regularmente e 80% não estão em boa forma física, de fato exercícios físicos podem trazer benefícios, comprovados nas ultimas três décadas, mas também oferecem riscos, se não forem bem orientados. O que vai determinar um resultado favorável ou não são variáveis como idade do paciente, grau de condicionamento físico, intensidade do exercício e condições associadas (GOLDENBERG, 2006). O tratamento da síndrome da Fibromialgia esta voltado para os programas de exercício físicos, demonstrando resultados benéficos. Os exercícios de baixa intensidade ou aqueles em que o paciente é capaz de identificar o limite do seu esforço e de sua dor parecem ser os mais efetivos. Os mais citados são os exercícios aeróbicos, como a caminhada, os exercícios aquáticos e a bicicleta (CHIARELLO, 2005). Uma vez adquirido o hábito, melhora o condicionamento muscular, e a tendência é diminuir a dor e cortar aquele ciclo da dor/descondicionamento. Essa é uma das razões pelas quais a atividade física constitui parte fundamental no tratamento da fibromialgia. O exercício bem feito, na medida correta, não deve ocasionar dor (GOLDENBERG, 2006). Quando os músculos doem, outros músculos compensam. Isso ocorre devido ao controle neuromuscular referente as aferencias propioceptivas levadas por receptores da periferia para os centros superiores e as respostas eferentes (motoras) geradas no intuito de manter a estabilidade muscular dinâmica através da sinergia (SILVA, 2006) Isso funciona durante um período, mas depois os músculos compensadores começam a doer também, quanto mais dor o paciente sente, menos ele se movimenta. Com o tempo, a falta de exercício deixa os músculos sem condicionamento, tornando-os menores e mais fracos. Músculos fracos facilmente tornam-se músculos doloridos, o que provoca mais compensação, seguida por mais inatividade, e então forma-se o

24 23 ciclo da dor/descondicionamento. O exercício é fundamental para a administração bem sucedida da fibromialgia, porque rompe esse ciclo debilitante (HAMMERLY, 2006). O limiar da dor de uma gama de modalidades está mais baixo na fibromialgia (PRIDMORE, 2002). Considerando este limiar nos pacientes fibromialgicos, muitas vezes só é possível introduzir exercícios aeróbicos após um programa de alongamento (CHIARELLO, 2005). Vários estudos demonstram que programas personalizados de exercícios aeróbicos de intensidade moderada melhoram a condição física e aliviam a dor nos tender points. O treinamento colabora para a redução na percepção de dor no sistema nervoso central, muito possivelmente em função do aumento na liberação de opióides. Isso explicaria em parte o alívio da dor nos tender points (GOLDENBERG, 2006). Além de diminuir a dor ao desenvolver e tonificar os músculos, o exercício beneficia o sistema cardíaco, melhora a circulação e ajuda a manter os ossos mais fortes e resistentes. O exercício regular diminui o colesterol. E os estudos mostram que o exercício físico regular pode aumentar a energia durante o dia e ajudar o portador de fibromialgia a dormir melhor à noite. O exercício pode ajudar a diminuir a depressão e a ansiedade pela liberação de endorfinas, os analgésicos naturais do corpo que também promovem uma sensação de bem-estar (HAMMERLY, 2006). O exercício pode não só melhorar a resistência física geral e a capacidade cardiovascular em particular (fazendo com que o coração e o pulmão trabalhem de maneira mais eficaz), mas pode também ajudar no fortalecimento muscular, intensificando o fluxo de sangue para os músculos, colaborando para mobilidade de grupos musculares que estão em contração prolongada e ainda favorecendo o alongamento dos tendões. Tudo isso beneficiando o sistema músculo-esquelético (GOLDENBERG, 2006). De uma forma geral, a prática regular de exercícios é responsável por mudanças nos estados de humor, tais como diminuição na fadiga e na raiva, e aumento no vigor, no estado de alerta e na energia. Essas mudanças positivas são maximizadas com exercícios prolongados e de baixa intensidade. Em pacientes envolvidos em programas de reabilitação cardíaca, o treinamento

25 24 físico relaciona-se à redução do estado de ansiedade, do nível de depressão, da instabilidade emocional, da ansiedade e dos vários sintomas de estresse (irritabilidade, hostilidade, tensão e comportamento) (MORAES, 2005). Portadores de fibromialgia, praticando exercícios em um treinamento de resistência de baixa intensidade, no caso com freqüência cardíaca de 50 a 70% da freqüência máxima, realizando a atividade de uma a três vezes por semana, em um prazo de seis semanas a seis meses apresentaram resultados eficazes na melhora da capacidade aeróbia, função física, e redução da dor (KURTZE, 2004) Entendendo o exercício aeróbico Para alicerçarmos a prescrição do exercício em princípios científicos apropriados, é importante compreender e diferenciar as fontes de combustíveis e as vias metabólicas utilizadas durante a realização do exercício aeróbico. O trifosfato de adenosina (ATP) é a fonte energética básica do organismo para o metabolismo celular e a realização da atividade muscular. Existem três vias metabólicas, pelas quais o ATP é produzido (WILMORE, 1999). Vias metabólicas (HALL, 2007): A) Sistema ATP - PCr: Essa via é a mais rápida para obtenção de energia no organismo, pois, usa o ATP e a PCr onde PCr significa fosfocreatina ou fosfato creatina, que estão presentes no músculo prontos para serem utilizados. Esse sistema energético simples pode produzir 3 a 15 segundos de trabalho muscular máximo, por exercícios de alta intensidade e curta duração. Resumindo, esse sistema é responsável pela energia utilizada nos famosos exercícios anaeróbios aláticos. B) Sistema Glicolítico: Nesse sistema, a obtenção de ATP se deve à quebra do glicogênio hepático armazenado ou do fracionamento da glicose, obtida através da ingestão de carboidrato, e é nessa "quebra" do glicogênio que se produz o ácido lático. Esse sistema é utilizado nos exercícios de alta intensidade e média duração (até 1,5 minuto). Resumindo: Esse sistema é responsável pela energia utilizada nos exercícios anaeróbios láticos.

26 25 Para que tanto o sistema ATP-PCr, como o sistema glicolítico funcionem, não é necessária a presença de O 2, devido a isso o nome "anaeróbio". C) Sistema Oxidativo: Nesse sistema, a obtenção de ATP se dá a partir de uma cadeia de reações químicas, a produção oxidativa de ATP envolve vários processos complexos, incluindo glicólise aeróbica, o ciclo de Krebs e a cadeia de transporte de elétrons. O ciclo de Krebs não é tão rápido quanto os outros sistemas por isso ele não é utilizado em exercícios de alta intensidade, pois eles necessitam de energia rápida o que não é possível no sistema aeróbio. Para que seja desencadeado o ciclo de Krebs é necessária a presença de O 2, assim sendo o oxigênio faz com que seja produzida muito mais energia e resulta na possibilidade de realizar períodos mais longos de trabalho sem a oposição da contração muscular gerada pelo acumulo de ácido lático. Como os sistemas cardiovasculares e respiratórios estão intimamente ligados aos processos aeróbicos, o treinamento de endurance produz modificações nesses sistemas que são de natureza tanto funcional quanto dimensional (McARDLE, 1998). O exercício físico representa um estresse fisiológico para o organismo devido ao aumento da demanda energética e a necessidade de dissipação de calor, produzindo ajustes homeostáticos integrados durante a realização do exercício, chamados de respostas fisiológicas ou efeitos agudos do exercício (NOBREGA, 2006). Exemplos de efeitos agudos incluem sudorese, aumento da freqüência cardíaca, da ventilação pulmonar, da sensibilidade à insulina e da secreção de catecolamina, em como a redução da atividade parassimpática e do fluxo sangüíneo esplâncnico. Ao longo de semanas de exposição regular e repetitiva ao exercício, desenvolvem-se adaptações morfofuncionais, chamadas de efeitos crônicos, que aumentam a capacidade do organismo a responder aos estímulos agudos do exercício. Exemplos de efeitos crônicos do treinamento aeróbico são o aumento do consumo máximo de oxigênio, do débito cardíaco máximo e da densidade capilar do músculo esquelético treinado, além da

27 26 diminuição da freqüência cardíaca de repouso e esforço submáximo (NOBREGA, 2006). Para avaliar a resposta do indivíduo ao exercício, é importante compreender as alterações fisiológicas normais que ocorrem como resultado da realização de uma atividade física. A capacidade de suportar o exercício aeróbico depende de numerosos mecanismos cardiovasculares e respiratórios que tem por finalidade fornecer oxigênio aos tecidos (HALL, 2007). Para explicar o porquê da necessidade da manutenção de sessões regulares e por vezes diárias de exercício para se manter as adaptações do treinamento precisa-se entender que os efeitos crônicos do exercício são resultados da somação temporal de respostas sub-agudas, além do desenvolvimento de adaptações estruturais que contribuem para modificação crônica da fisiologia do organismo. De um modo geral a interrupção das sessões regulares de exercício leva, em poucos dias, à perda da adaptação fisiológica e dos benefícios clínicos desejáveis (NOBREGA, 2006) Exercícios aeróbicos e fibromialgia Mais de 60 diferentes instrumentos de avaliação têm sido usados em estudos sobre exercícios e fibromialgia, dificultando a meta-análise. Muitos não descreveram os protocolos de exercício com informações suficiente sobre intensidade, duração, freqüência, e modalidade usadas nos grupos intervenção-controle ou intervenção. Efeitos adversos também tem sido pobremente relatados. Apesar das falhas metodológicas de alguns estudos, há forte evidência de que o exercício aeróbio supervisionado reduz a dor, o número de pontos dolorosos, depressão, ansiedade, melhora da qualidade de vida, e outros aspectos psicológicos (VALIM, 2006). O poder do exercício aeróbico exercendo um efeito positivo sobre algumas deficiências observadas nos pacientes com fibromialgia incluindo endurance, dor e flexibilidade, justifica sua introdução o mais cedo possível (HALL, 2007). Corredores de longa distância apresentam hipoalgesia e melhoria do humor, e é comprovado também que o exercício físico é capaz de interferir positivamente no estado mental, melhorando auto-estima e depressão, isso

28 27 explica a existência do benefício de exercícios, principalmente os aeróbicos, na fibromialgia. Logo o efeito terapêutico do exercício pode influenciar múltiplos aspectos da fibromialgia, como melhoria das alterações isquêmicas e metabólicas nos locais dos tender points, aumento do nível de endorfina, melhoria do estado mental e do padrão do sono. Também há evidencias de que pode influenciar no sistema serotoninérgico, aumentando as concentrações séricas de serotonina, as alterações nos níveis deste neurotransmissor são as mais envolvidas na fisiopatogênese da fibromialgia (BREDARIOL, 2008). Um dos aspectos mais importantes na prescrição do exercício aeróbio é o controle da intensidade adequada do esforço. Existem algumas variáveis que podem ser usadas para esse fim. Entre elas pode-se citar o consumo máximo de oxigênio (VO 2 max.), o equivalente metabólico, a percepção subjetiva do esforço, os limiares ventilatórios e de lactato e a freqüência cardíaca. Entre esses indicadores talvez o mais prático seja a FC, embora suas respostas possam ser influenciadas por diversos aspectos além do esforço propriamente dito (SANTOS, 2005). Segundo as diretrizes do American College of Sport Medicine (ACSM) de 1998, a determinação dos exercícios físicos deve estar fundamentada em parâmetros funcionais que permitam adequação das cargas de treinamento ao nível de aptidão física do indivíduo. A relação entre o consumo de oxigênio e o esforço realizado durante o exercício físico foi descrito minuciosamente por Hill, Lupton em 1923, possibilitando relacionar as cargas de trabalho ao esforço físico. Essa relação propiciou as bases para a determinação das intensidades dos exercícios aeróbicos como hoje é conhecida (BARBOSA, 2007). Uma das bases fisiológicas que regem a aplicação da FC cardíaca como indicador de intensidade do esforço é a sua relação relativamente linear de seus valores relativos (percentuais da FC max) com os valores relativos de consumo de oxigênio (percentual de VO 2 max). Essa relação permite estimar o comportamento de uma variável em função da outra. Ou seja quando um individuo se exercita em um dado percentual de seu VO2max ele exibem um percentual correspondente de sua FCmax. O American College of Spors Medicine recomenda que a intensidade do esforço para aprimoramentos na

29 28 aptidão cardiorrespiratória deva situar-se entre 55% e 90% da FCmax (50 a 85% do VO 2 max) (SANTOS, 2005). O American College of Sports Medicine (ACSM) preconiza para indivíduos não idosos saudáveis, uma intensidade de exercícios entre 60 e 70% do consumo de oxigênio máximo estimado (VO 2 maxe) ou entre 70 e 85% da freqüência cardíaca máxima medida (FCmaxM) no teste do esforço (TE). A estimativa do consumo de oxigênio máximo, na maioria das vezes leva em consideração a potência máxima atingida no TE (RONDON, 1998). Para ser considerado um treino aeróbio, o individuo saudável em exercício tem que atingir 55%/65-90% da FCmax ou 40%/50%-85% do VO 2 R ou da FCR. Os níveis mais baixos de intensidade de treino, por exemplo 40-49% da VO 2 R ou FCR, e 55-64% da FCmax, são os mais aplicáveis para indivíduos descondicionados. Considerando que pacientes portadores de fibromialgia são descondicionados, a aplicabilidade atual é de que a prescrição de treino de baixa intensidade (40-49% da VO 2 R ou FCR) é a mais adequada (VALIM, 2006). Inicialmente, devem ser permitidos apenas poucos minutos dos exercícios aeróbicos (2 a 5 minutos, a menos que o paciente já esteja ativo por períodos mais longos sem exacerbação dos sintomas). Isso torna possível o aprimoramento gradual da tolerância. Na fase final da reabilitação, o paciente pode estar pronto para trabalhar com uma elevação da freqüência cardíaca de até 50% a 60% da freqüência cardíaca máxima (HALL, 2007). Em pacientes com fibromialgia, a freqüência cardíaca do limiar anaeróbio é mais baixa do que nos controles normais e diferente do que seria o esperado, a FCmax e a de repouso não mudam depois de adequado o treino aeróbio. Então quando não for possível medir diretamente o limiar anaeróbio, recomenda-se que em pacientes com fibromialgia, a formula de Karvonen seja usada para encontrar a freqüência de treino, pois ela considera a FCmax e a de repouso. A FCmax pode ser estimada pelas formulas [220 - Idade] e [208-0,7 x Idade]. Assim, a FCmax estimada pode ser aplicada na formula de Karvonen, conforme exemplificado a seguir: FC de treino (60-80%) = [(FCmax- FCR) x 60% FCmax + FCR]. Porém de um modo geral, um inconveniente para prescrição de exercício baseados em fórmulas é a grande variabilidade da

30 29 freqüência cardíaca entre os indivíduos, especialmente para aqueles que tem fibromialgia, já que podem apresentar respostas cronotrópicas anormal ao exercício por disautonomia. Estudos futuros são necessários para conhecer a resposta cronotrópica ao esforço em pacientes com fibromialgia com e sem disautonomia e saber se estas fórmulas podem ser validadas e aplicadas em pacientes com fibromialgia ou se há fórmula específica para esta população (VALIM, 2006). Duarte (2008) em sua revisão bibliográfica de artigos referentes ao exercício e fibromialgia constatou que a atividade física orientada em indivíduos portadores de fibromialgia pode ser um fator coadjuvante na melhora dos sintomas, e que quando feita a atividade em grupo, o aspecto psicológico sugere uma melhora no quadro geral. Avaliando um grupo de mulheres portadoras de fibromialgia submetidas a um ano de condicionamento físico supervisionado (CFS), predominantemente aeróbio, com intensidade dos exercícios delimitada pela freqüência cardíaca, limiar anaeróbio e a freqüência cardíaca do ponto de compensação respiratória (todos os parâmetros obtidos no teste de esforço cardiopulmonar inicial e atualizados a cada avaliação trimestral), com limite mínimo inicial de 61,3 %VO 2 pico e máximo 82,9%VO 2 pico, foi observado que o aumento do VO 2 pico no grupo, a partir do terceiro mês de CFS confirmou os efeitos crônicos dos exercícios aeróbios sobre os sistemas cardiovasculares e músculo-esquelético: 1)aumento do débito cardíaco; 2)desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita, aumento da capilaridade muscular, e diminuição da resistência à difusão de O 2 das hemácias para as fibras musculares contráteis; 3) remodelamento dos músculos exercitados, com transformações das fibras tipo IIb para IIa; aumento do número, tamanho e da concentração enzimática das mitocôndrias das células musculares de contração lenta. Sem contar com o resultado final confirmando que os efeitos do programa de condicionamento físico supervisionado sobre indivíduos com fibromialgia resultam no aumento da capacidade funcional, melhora da dor e da qualidade de vida (SABBAG, 2007). Os exercícios aeróbios trazem benefícios físicos como diminuição da tensão muscular, disfunção física e dor. Os benefícios psicológicos incluem

31 30 melhora da auto-estima e diminuição da depressão e ansiedade. Embora seja aparente que o exercício aeróbio é benéfico para indivíduos com fibromialgia, sugere-se que há uma exacerbação dos sintomas ao iniciá-los e, gradualmente, ocorre à melhora dos sintomas (BRESSAN, 2008) Na ultima década, o exercício físico, especialmente o treinamento aeróbio, tornou-se promissor como opção terapêutica da síndrome de fibromialgia, submetendo fibromiálgicas a um treinamento cardiovascular supervisionado com freqüência cardíaca de treinamento de 60 a 70% da freqüência cardíaca máxima (calculada pelo método de Karvonen) foi possível concluir que a partir do terceiro mês de treinamento cardiovascular supervisionado, as portadoras de fibromialgia apresentaram maior tolerância à dor muscular e ao esforço, melhora da capacidade funcional cardiovascular e muscular periférica (SABBAG, 2000) Aplicabilidade Os programas de exercício aeróbios no tratamento de pacientes com fibromialgia têm sido conduzidos de diversas maneiras, incluindo caminhada, bicicleta e jogos em grupo, sendo apontados benefícios nas diversas metodologias. Nas evidências de efeitos positivos dos exercícios aeróbios supervisionados, estão também incluídos os programas de condicionamento físico, que englobam exercícios aeróbios e de alongamento e fortalecimento muscular. No entanto, quando realizados em associação, não é possível identificar qual dos tipos de exercício físico ou qual combinação entre eles possibilita melhores resultados (BRESSAN, 2008). Durante a primeira sessão, é de mais fácil adesão ao exercício o paciente iniciar atividades pré-aeróbicas de caminhada diária, mesmo que apenas por curtas distâncias. Para pacientes capazes de caminhar por mais de quatrocentos metros uma pista apropriada oferece várias vantagens (como uma superfície que permite absorção de choques, possibilitar segurança e estimativa da distância exata), inicialmente o ritmo da caminhada deve ser lento e confortável, até que possam ser estabelecidos níveis toleráveis e sem exacerbação dos sintomas (HALL, 2007). Os pacientes portadores de fibromialgia que não identificam-se com nenhum tipo de atividade física precisam conscientizar-se da importância de