Assistência de enfermagem ao recém-nascido com Hipertensão Pulmonar Persistente

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1 Assistência de enfermagem ao recém-nascido com Hipertensão Pulmonar Persistente Tereza Rosilene Ribeiro Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Maria de Jesus Pereira do Nascimento Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO É um estudo quantitativo descritivo, realizado com base em uma revisão bibliográfica sobre o tema, a qual permitiu perceber que o diagnóstico clínico das diferentes patologias neonatais que levam ao quadro de insuficiência respiratória aguda, não é fácil. Além das diferentes patologias neonatais, outras, de causas pulmonares ou não, podem ocorrer, como é o caso da membrana hialina, a taquipnéia transitória, a síndrome da aspiração, a dismaturidade pulmonar, o pneumotórax, a obstrução de vias aéreas superiores, a acidose metabólica, a hipoglicemia, a hipovolemia, a hiperviscosidade, e outras. Constatou-se que a avaliação contínua, o compromisso profissional, o cuidado competente e a habilidade da equipe de enfermagem são fundamentais para assegurar a integridade pessoal do RN neste período crítico. E conclui-se ser imperativo que o enfermeiro esteja atento aos avanços técnico-científicos e reconheça que a diversificação de suas atividades exige que se atualize, e contribua para a especialização, ensino e atualização da equipe e profissionais afins na área de assistência ao RN grave. Descritores: Hipertensão Pulmonar Persistente; Recém-nascido; Enfermagem. Ribeiro TR, Nascimento MJP. Assistência de enfermagem ao recém-nascido com Hipertensão Pulmonar Persistente. INTRODUÇÃO A Hipertensão Pulmonar Persistente do recém-nascido (HPP) é uma das principais causas de morbi-mortalidade no período neonatal. É uma síndrome caracterizada por aumento de pressão na artéria pulmonar a níveis suprasistêmicos, levando a shunt direito esquerdo pelo canal arterial e forame oval, resultando em hipoxemia grave. Essa síndrome freqüentemente ocorre em recém-nascidos (RN) a termo com história prévia de asfixia, filhos de mãe diabética, pacientes com sepsis grave e em recém-nascidos com hérnia diafragmática (1). Ocorre em aproximadamente 2% a 9% dos RN nascidos, admitidos em unidade de terapia intensiva neonatal e em cerca de 1 a 5:1.000 nascidos vivos, sendo mais comum em neonatos de termo ou pós-termo sem doença pulmonar (2-15). Várias doenças pulmonares e ou cardíacas, além de drogas, podem causar hipertensão e aumento na resistência vascular periférica (RVP), presentes na vida intra-uterina, no período perinatal ou pós-natal. Entre os processos etiológicos relacionados com a hipertensão pulmonar persistente incluí-se: hiperviscosidade sanguínea, vasoconstrição pulmonar aguda, doença do parênquima pulmonar, alterações no desenvolvimento vascular pulmonar, diminuição da área vascular pulmonar, distúrbios metabólicos e hipotermia (3). Os RN que tem HPP apresentam um quadro de insuficiência respiratória progressiva, que se inicia nas primeiras horas de vida, caracterizado por: cianose, taquipnéia, sinais de insuficiência cardíaca ou choque. O diagnóstico deve ser rápido, preciso e resulta da combinação de vários exames. O controle gasométrico é de grande importância, particularmente a PaO2 e o ph. A ventilação mecânica é utilizada principalmente para hiperventilar a criança no sentido de manter a PaCO2 a mais baixa possível (3-14). Os efeitos significativos comprovados do Oxido Nítrico na redução da resistência vascular pulmonar, aliados a outros efeitos descritos na literatura mais recente, sugerem que esse gás terá um papel de extrema relevância na terapia da hipertensão pulmonar persistente em recém nascido que cursa com insuficiência respiratória intratável (4). O uso combinado de tolazolina e alcalinização, em recémnascidos com hipertensão pulmonar, levaram à diminuição da pressão média de vias aéreas e do índice de oxigenação, porém este efeito não foi imediato; as complicações do 89

2 esquema foram infreqüentes e reversíveis e não houve óbito relacionando ao mesmo, mostrando uma possibilidade terapêutica na hipertensão pulmonar grave do recémnascido (5). Em geral, o estado clínico do RN com HPP é sempre grave e necessita de intervenções rápidas e eficazes. A enfermagem tem um papel fundamental na prevenção e intervenção da HPP e por este motivo deve ter conhecimento da patologia e da assistência necessária para que garanta a sobrevivência do RN, diminuindo assim a mortalidade. A elaboração de uma proposta de protocolo para a assistência de enfermagem ao RN com HPP seria um instrumento importante e facilitador no tratamento da HPP. A motivação para realizar o presente estudo surgiu com a observação em uma unidade neonatal, área de atuação profissional da autora, de que a hipertensão pulmonar persistente é uma das principais causas de morbi-mortalidade no período neonatal. Durante esse processo, percebeu a importância do diagnóstico precoce, do seu tratamento e riscos, e da orientação adequada quanto a essa patologia, bem como a necessidade de uma assistência multiprofissional especializada. Essa constatação levou a autora a fazer a seguinte pergunta: que intervenções de enfermagem seriam necessárias ao RN com HPP? Para responder a esta questão, os seguintes objetivos foram estabelecidos: (1) ampliar e aprofundar o conhecimento sobre a Hipertensão Pulmonar Persistente; e (2) elaborar uma proposta de protocolo para assistência ao RN com Hipertensão Pulmonar Persistente. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo do tipo pesquisa bibliográfica, que foi realizado por meio de um levantamento bibliográfico em biblioteca virtuais: LILACS, BDEnf e MEDLINE., e livros do acervo literário da biblioteca Milton Soldani Afonso da UNISA. Com base nos descritores selecionados nos DeCS/LILACS hipertensão pulmonar persistente, recém-nascido e enfermagem foram encontrados 28 artigos científicos dos quais, 08 foram utilizados neste estudo. De 10 livros consultados sobre o tema, 04 foram utilizados. Foi consultada também 01 tese. Os artigos utilizados foram em língua portuguesa, espanhola e inglesa, abrangendo o período de 1995 a RESULTADOS E DISCUSSÃO O diagnóstico da HPP O diagnóstico clínico das diferentes patologias neonatais que levam ao quadro de insuficiência respiratória aguda não tem sido fácil.além das diferentes patologias neonatais, outras, de causas pulmonares ou não, podem ocorrer como é o caso da membrana hialina, a taquipnéia transitória, a síndrome da aspiração, a dismaturidade pulmonar, o pneumotórax, a obstrução de vias aéreas superiores, a acidose metabólica, a hipoglicemia, a hipovolemia, a hiperviscosidade, e outros (10). É importante que se faça uma anamnese dirigida, um exame físico orientado e uma avaliação laboratorial e radiológica completa, onde devem estar incluídos: a história pré-parto e parto da mãe; feto ou recém-nato (sinais de sofrimento fetal); a história do RN (sinais de sofrimento respiratório, sinais de trauma craniano, sinais no pescoço ( extensores e flexores do pescoço, aumento do diâmetro do tórax, tumor, crepitações, etc.); sinais cardíacos (sopro, deslocamento do ápice, etc.); sinais pulmonares (diminuição do murmúrio vesicular, atelectasia, etc.); abdômen escavado; gemelaridade (gêmeo pletórico) e dados laboratoriais (hematologia (! hematócrito,! hematócrito,!! leucócitos e! plaquetas), bioquímicos (gasometria (acidose metabólica, hiperoxemia, etc.) dosagem de glicose, cálcio e sódio (quando diminuídos, podem determinar sintomas de dificuldade respiratória), culturas e raios-x de tórax (12-14). Na ausência de secreção de vias aéreas superiores ou distúrbios de temperatura, a persistência de dificuldade respiratória no RN, após as primeiras horas de vida, sugere a presença de alguma patologia. A PaCO2 atinge valores normais após a primeira hora de vida e se o ph, a PaCO2 e a PaO2 estiverem dentro de uma faixa considerada normal, adota-se uma conduta expectante ou seja: a) colhe-se os exames necessários para o diagnóstico diferencial de dificuldade respiratória no RN; b) faz-se a avaliação radiológica tóraco-abdominal;c) inicia-se a hidratação venosa através de veia periférica; d) corrige-se qualquer distúrbio metabólico presente como: hipotermia, hipoglicemia, hipocalcemia, etc.; e) inicia-se um regime terapêutico, dependendo da patologia básica; e f) reavalia-se a gasometria em 4 horas ou antes se necessário (12). O Rx tóraco-abdominal é obrigatório em todo RN que apresente dificuldade respiratória uma vez que permite uma orientação diagnóstica quanto a provável etiologia e afasta a possibilidade de uma patologia cirúrgica, como a hérnia diafragmática, que exige uma intervenção imediata. Durante a realização do Rx, podem ocorrer hipotermia e hipoxemia acentuadas que agravam a condição clínica do paciente. Portanto, deve ser cuidadosa, rápida e acompanhada pelo pediatra e/ou neonatologista. Além da condição acima mencionada, utiliza-se o cateterismo arterial nas seguintes circunstâncias: quando há necessidade de administração de O2 em concentrações acima de 40%; quando o RN pré-termo tem peso inferior a 1500 g; e quando o RN foi vigorosamente reanimado na sala de parto devido a asfixia perinatal grave. Prevenção de complicações e manutenção da homeostase do RN A atenção ao RN com insuficiência respiratória, tomando como modelo a Doença Pulmonar da Membrana Hialina (DPMH) tem como objetivos: a) prevenir e corrigir a hipoxemia, que é denominador comum a todas as formas de insuficiência respiratória; b) corrigir alterações como hipotermia e acidose metabólica que, impedindo a síntese de surfactante, agravam o quadro de atelectasia alveolar; c) manter a homeostase, permitindo que o pulmão se recupere e volte a sintetizar a lecitina surfactante; e d) prevenir a atelectasia alveolar progressiva através do uso do CPAP e / 90

3 ou respirador (10). O fechamento pós-natal de alguns vasos sangüíneos, como as artérias umbilicais, canal arterial e ducto venoso, são dependentes de um efeito direto do aumento da tensão arterial de O2. A sua diminuição pode permitir a reabertura de tais estruturas, com graves conseqüências hemodinâmicas. O uso de O2 tem como finalidade básica, corrigir a hipoxemia e prevenir alterações. A tensão arterial de O2 usada como normal, é de 50 a 80 mmhg. Considera-se que um RN apresente hipoxemia quando a sua PaO2 estiver abaixo de 50 mmhg em sangue colhido da aorta inferior. Na prática, procura-se manter a PaO2 do RN entre 50-80mmHg. Nos RN com dificuldade respiratória, isso implica na administração de O2 em concentração acima da ambiental (21%), e isso é feito através do uso de campânulas de acrílico. Nessas campânulas a FiO2 é determinada quantitativamente, através do oxímetro e correlacionado com os valores gasométricos obtidos na artéria umbilical.na administração de O2, convém mais uma vez enfatizar dois aspectos: a) a avaliação da quantidade de O2 administrado a um RN, só pode ser feita com segurança pelo uso do oxímetro; e b) é importante que se faça sempre à avaliação dos níveis arteriais de O2. Somente dessa maneira pode-se identificar estados de hipoxemia e hiperoxemia (níveis elevados de PaO2 e 100 mmhg, que podem provocar a fibroplasia retrolental).o O2 deve ser administrado umidificado e aquecido (10). A hipotermia nas primeiras horas de vida está diretamente relacionada à mortalidade neonatal, portanto, é importante que se faça a monitorização freqüente da temperatura cutânea do RN, principalmente naqueles em condições de estresse. Procura-se manter a temperatura cutânea em torno de 36,5 o C e ajusta-se a temperatura da incubadora em função da temperatura do RN. A hipotermia, assim como a hipertermia (e 37 o C) no RN podem provocar: aumento do metabolismo basal (aumento do consumo de O2); aumento das perdas hídricas insensíveis;aumento das necessidades calóricas; e acidose láctica. A acidose metabólica é causada por uma série de fatores como: hipoxemia, hipotermia, choque, etc. A sua presença leva a alterações de circulação pulmonar, vasoconstrição periférica, etc. Embora o uso de agentes alcalinizantes (Bicarbonato de Sódio) melhore o grau de acidose metabólica, a sua correção total é feita através da identificação e tratamento do processo fisiopatológico primário, ou seja, corrigir as anormalidades clínicas ou cirúrgicas de base (como distúrbios metabólicos, policitemia, hérnia diafragmática), normalizar a volemia, fazer uso de agentes inotrópicos, minimizar estímulos do ambiente e dar suporte ventilatório. Tais métodos podem ser utilizados, mas de maneira criteriosa para a prevenção e/ou tratamento da doença (12-14). A administração de líquidos e calorias é iniciada com 70 a 80 ml por Kg /dia de glicose a 10% e posteriormente 10 a 15 ml por Kg por dia de vida, de glicose. Para controle do volume hídrico a ser administrado, adota-se 4 parâmetros: a) Peso: não se permite perda de peso superior a 3 % em 24 horas; b) Densidade urinária: manter entre ; c) Volume urinário: manter acima de 20 ml por Kg por hora; e d) Glicemia: avaliada freqüentemente. As drogas que causam vasodilatação não seletiva dos vasos pulmonares, como a tolazolina, a prostaciclina, o isoproterenol, aa adenosina e seus derivados, como o ATP- MgCL, os bloqueadores de canais de cálcio e o nitroprussiato, têm sido propostas para o tratamento da HPP. Dentre elas, a tolazolina tem sido a mais utilizada; no entanto, apesar de atenuar a hipertensão pulmonar persistente, também causa significante hipotensão arterial sistêmica em mais de 50% dos RN tratados (6). A prevenção da atelectasia alveolar progressiva é realizada pelo método conhecido como CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ou CNP (Continuous Negative Pressure), que produzem um rápido aumento na oxigenação, alterações na complascência pulmonar e não chegam a modificar de uma maneira significativa a PaCO2. Convém lembrar que a condição para o suo do CPAP é a presença de ventilação espontânea e diminuição da complascência pulmonar. À medida que o RN melhora, reduz-se a FiO2, progressivamente em estágios de 0,05 a 0,10 por hora. Quando a FiO2 atinge 0,40 inicia-se a redução da pressão em estágios de 1 a 2 cm de H2O por hora. Caso a PaO2 esteja acima de 50 mmhg, com FiO2 de 0,40 e a pressão de 1 cm H2O, interrompe-se o CPAP (nasal ou endotraqueal) (6). Tratamento da HPP do RN O Óxido Nítrico É preciso enfatizar que a reversão da HPP com o óxido nítrico (ON) não cura o paciente, mas sim, contribui de forma bastante significativa para a melhoria da oxigenação arterial, provavelmente em função da diminuição de resistência vascular pulmonar, e permite minimizar a assistência ventilatória. Sabe-se hoje que esse gás, quando administrado por inalação, vai aos pulmões, chega ao endotélio vascular, onde exerce seu efeito vasodilatador, e ganha a corrente sanguínea. Ao chegar à circulação, o ON é captado pela hemoglobina, sendo rapidamente inativado com a formação de metahemoglobina (6). Essa particularidade do metabolismo faz com que seu efeito seja restrito somente à circulação pulmonar, sem afetar a rede vascular sistêmica. O ON produz uma queda seletiva na resistência vascular pulmonar, sem causar hipotensão sistêmica. É necessário, para a utilização do ON, que se atenda às pré-condições exigidas a um centro de assistência terciária, como, que as unidades estejam providas de monitores adequados para medições das concentrações de ON e Dióxido de Nitrogênio, e que se atenham aos protocolos internacionais de segurança. A dose inicial recomendada de ON por inalação é de 20 ppm, e deve ser diminuída assim que possível até 5 ppm. O desmame do ON por inalação deve ser agressivo e começar assim que o RN mantiver níveis adequados e estáveis de PaO2 (de 20 ppm até a dose de 5 ppm). A retirada do ON por inalação de 5 ppm a zero, deve ser lentamente (6). É importante lembrar que o ON pode reagir com o O2 para formar NO2, e com o superóxido para formar peroxinitrito; estes metabólitos são responsáveis pela 91

4 toxicidade pulmonar do ON. As complicações no sistema nervoso central e a evolução para a doença pulmonar crônica/ displasia broncopulmonar não foram afetadas pelo uso do ON em nenhum dos estudos realizados. No tratamento dos estados hipoxêmicos da prematuridade, a revisão sistemática não quantitativa não encontrou redução da mortalidade. Houve melhora da oxigenação arterial sistêmica aguda e persistente, e algumas crianças que não responderam precocemente tiveram resposta tardia com o tratamento com ON. A ocorrência de hemorragia intraventricular foi o único desfecho estudado para responder à pergunta sobre complicações neurológicas durante a internação, e a elevada incidência encontrada não afastou os receios do emprego desta terapêutica para os RN pré-termo (13). A Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) É uma terapia de resgate quando todas as outras medidas falharam no tratamento da HPP. Trata-se de uma técnica de bypass sangüíneo em que um cateter é introduzido pela veia jugular até alcançar o átrio direito para retirar o sangue dessaturado, que é anticoagulado e bombeado para uma membrana de oxigenação onde se acrescenta O2 e se retira CO2. O sangue oxigenado retorna ao RN através da artéria carótida. É uma terapia cara e que exige uma equipe especializada. A grande preocupação no uso da ECMO é em relação à hemorragia intracraniana e ao desenvolvimento neuropsicomotor a longo prazo (6). A Terapêutica com o Surfactante Pulmonar A hipoxemia e a acidose metabólica dificultam a Síntese de surfactante através da inibição de vias enzimáticas importantes (metilação), diminuição do fluxo sangüíneo pulmonar e dano capilar pulmonar com subseqüente exudação alveolar. Devido à hipoxemia e a diminuição da FRC, o trabalho respiratório aumenta de 7 a 10 vezes acima do normal. Isto eventualmente leva à exaustão do RN pois a ventilação alveolar se torna ineficaz para eliminar o CO2 produzido, o que determina um aumento da PCO2 arterial. A administração de surfactante tem sido indicada em RN de termo com hipertensão pulmonar por aspiração de mecônio. Essa terapia beneficia os RN com HPP, porém não está estabelecida a dose adequada. É razoável administrar surfactante a RN com HPP por aspiração de mecônio nas primeiras 6 horas de vida, e até 4 doses podem ser necessárias, se a PaO2 for menor que mmhg com FiO2 de 1,0 (6). A Ventilação Pulmonar Mecânica ( VPM ) Os avanços no conhecimento da fisiologia e fisiopatologia respiratória, os progressos tecnológicos e os métodos de monitorização contribuíram para a melhoria da sobrevida de RN com insuficiência respiratória. Os RN com HPP, durante a VPM, freqüentemente são sedados com fentanil ou morfina para minimizar os efeitos da estimulação ambiental, da dor e do desconforto inerente ao tratamento. A principal indicação para a ventilação mecânica é a insuficiência respiratória, e ela é caracterizada por: a) PaO2 < 60 mmhg numa FiO2 > 0,5 (oxigenação); e b) PaCO2 > 50 mmhg com ph < 7,25 (ventilação) (7). Os critérios considerados clássicos para o uso da ventilação mecânica são: hipoxemia hipercapnia, acidose metabólica persistente e apnéia. São utilizados 2 tipos de respiradores: o Baby-Bird e o Bourns BP-200 (respiradores de pressão). Existem diferentes condutas adotadas de acordo com a experiência de cada grupo na colocação de respirador de pressão. O seu uso envolve intubação endotraqueal que exigem cuidados com os tubos endotraqueais, como: tamanho, posição, inserção e manutenção. Complicações podem advir da utilização da ventilação mecânica como, a extubação acidental, a oclusão do tubo por secreções, o pneumotórax e a falha mecânica do respirador. Na tentativa de caracterizar-se o agravamento do quadro clínico, se devido ao RN ou ao respirador, pode-se obter as seguintes respostas: se o problema é com o respirador, o RN melhora clinicamente; e se o problema é com o RN, o RN não melhora com o uso do Ambú. Outras complicações podem ser detectadas como: de vias aéreas (edema, estenose e granuloma); pulmonares (displasia broncopulmonar, pneumotórax, etc.); e infecções (germes gram-negativos). As infecções podem ser minimizadas usando-se técnica asséptica e esterilizando corretamente os tubos e umidificadores do respirador. Assistência de Enfermagem para Ventilação Mecânica A assistência de enfermagem ao RN que precisa de ventilação mecânica exige do enfermeiro um corpo de conhecimentos teóricos sobre o assunto, que vão além da prática, e que envolve a atenção à família do paciente. Essa assistência inclui: a) conhecer os conceitos básicos de fisiopatologia pulmonar, bem como a importância da atuação do enfermeiro na previsão e prevenção de complicações; b) reduzir a ansiedade do RN e da família com provisão de informações, explanações e encorajamento; c) manter a ventilação e a oxigenação adequadas, com níveis de PaO2 e PaCO2 dentro dos limites normais do paciente; d) adequar a oxigenação e a perfusão dos órgãos e tecidos, para manter suas funções normais; e) manter a estabilidade hemodinâmica com débito cardíaco adequado, normovolemia e ausência de arritmias; f) prevenir infecções; g) resolver a causa básica da ventilação mecânica; h) prevenir complicações associadas à ventilação mecânica; i) manter a sincronização da respiração do paciente com o ventilador mecânico; e j) manter o bom funcionamento do ventilador mecânico (8). Ao enfermeiro compete, salvo em situações de emergência, fazer a anamnese do paciente com o objetivo de obter dados que orientem a escolha do ventilador mecânico e a assistência de enfermagem. Cabe lembrar que o pior prognóstico está relacionado à necessidade de manter a PaCO2 < 25 mmhg por tempo prolongado. CONCLUSÃO A maioria das estratégias para diminuir a HPP utilizadas 92

5 convencionalmente requer hiperventilar o paciente agressivamente, baixar a PCO2 arterial e/ou alcalinizar o RN. O Óxido Nítrico é uma droga eficaz no tratamento da HPP do RN, mas só 50% dos RN com HPP respondem a essa terapia. A inexistência de efeitos na resistência vascular sistêmica do ON inalatório é, na prática, a grande vantagem do ON sobre os vasodilatadores convencionalmente utilizados até o momento, como é o caso da Tolazolina. Mas a experiência clínica com o uso do ON em RN ainda é pequena. A técnica de aplicação do ON é mais simples, requer pessoal menos especializado, e seu custo é dezenas de vezes menor. A avaliação contínua, o compromisso profissional, o cuidado competente e a habilidade da equipe de enfermagem são fundamentais para assegurar a integridade pessoal do RN neste período crítico. Entretanto, é imperativo que o enfermeiro esteja atento aos avanços técnico-científicos e reconheça que a diversificação de suas atividades exige que se atualize, se desenvolva e contribua para a especialização, ensino e atualização da equipe e profissionais afins na área de assistência ao RN grave. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Lopes J M A, Carvalho M, Moreira M E L., Cabral J O. Óxido nítrico no tratamento da hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. J Pediatria 1996; 72(3): Carvalho WBC, Souza N, Souza, RLS. Hipertensão pulmonar persistente neonatal. In Emergência e terapia pediátrica. São Paulo: Atheneu; Diniz EMA. Hipertensão pulmonar persistente neonatal in doenças pulmonares em pediatria - diagnóstico e tratamento, São Paulo: Atheneu; Neves L A T, Bilheri, TLS, Castro SHR, Queiroz LAN.. Indicações atuais e efeitos do óxido nítrico no recémnascido de alto risco. Rev Med Oficial Hospital da Universidade Federal de Juiz de Fora 2001; 27(1). 5- Falcão M C, Carvalho F M, Junior F J. Uso combinado de alcalinização e tolazolina em recém-nascidos com hipertensão pulmonar persistente. Rev Paul Pediatria 2002; 18(3): Suguihara C. Tratamento da hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. J Pediatria 2001; 77(sup 1): S17-S Jácomo AJD, Joaquim MCM, Lisboa AMJ. Assistência ao recém-nascido: normas e rotinas. 3 ed. São Paulo: Atheneu; Júnior JOCA, Amaral RVG. Assistência ventilatória mecânica - atuação da enfermagem em ventilação mecânica. São Paulo: Atheneu; Guareschi APDF, Santos C R, Barbosa VL. Planejamento do cuidado de enfermagem para recém-nascidos em terapia de oxido nítrico. Acta Paul Enferm 2004; 16(2): Rebello CM, Mancini ACP. Síndrome de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. São Paulo: Atheneu; Fiori HH, Fiori RM. Óxido nítrico na hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. J Pediatria 1996; 72(3): Rozov T. Doenças pulmonares em pediatria - diagnóstico e tratamento. Dificuldades respiratórias no recémnascido. São Paulo: Atheneu; Oliveira CAC. Avaliação do uso do oxido nítrico no tratamento da hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; Prullage S, Melichar C. Stabilization andtransportation of the infant with PPHN. Neonatal Network 1993; 12(7): Michael J, Antunes MD, Jay S, Greenspan, KZ. Advanced ventilation in the neonate. Nurs Clin North Am 1996; 31(2):