LABORATÓRIO DE INOVAÇÃO

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1 LABORATÓRIO DE INOVAÇÃO Inovações em Saúde: Resultados dos Laboratórios de Inovação 1 BRASÍLIA-DF, Elaborado por Elisandréa Sguario Kemper, consultora da Unidade Técnica de Serviços de Saúde da Gerência Sistemas de Saúde da OPAS/OMS Brasil. Neyde Gloria Garrido Coordenadora da Unidade Técnica Serviços de Saúde da OPAS/OMS Brasil Felix Rigoli Gerente de Sistemas de Saúde da OPAS/OMS Brasil. 1

2 Sumário RESUMO EXECUTIVO INOVAÇÕES EM SAÚDE O QUE SÃO LABORATÓRIOS DE INOVAÇÃO OPERACIONALIZAÇÃO DOS LABORATÓRIOS DE INOVAÇÃO RESULTADOS/ INOVAÇÕES EM SAÚDE: PRODUTOS DOS LABORATÓRIOS DE INOVAÇÃO Inovações nos Sistemas Logísticos nas Redes de Atenção à Saúde Inovando o papel da Atenção Primária nas redes de Atenção à Saúde Inclusão dos cidadãos e Participação Social nas politicas publicas Inovações no cuidado às condições crônicas na APS REFERÊNCIAS

3 RESUMO EXECUTIVO Este documento apresenta uma síntese do trabalho desenvolvido pelos Laboratórios de Inovação (LI), uma iniciativa que vem se desenvolvendo desde 2008, entre a OPAS/OMS Brasil e parceiros, com o objetivo de buscar inovações nos sistemas de saúde, sistematizá-las e divulga-las, como parte de uma proposta de Gestão do Conhecimento. O desafio dos Laboratórios de Inovação é transformar o conhecimento valioso, porém tácito, instituído pela iniciativa e criatividade dos gestores, em instrumentos práticos e explícitos para o beneficio de comunidades interessadas pelo mesmo tema. Na prática, os laboratórios buscam valorizar experiências inovadoras, resgatando e analisando os processos, as práticas, as ferramentas e os instrumentos que foram desenvolvidos. Vem se tornando uma ferramenta potencial para a produção e disseminação de conhecimentos e de evidências, a partir de práticas e experiências locais desenvolvidas no SUS, na saúde suplementar e outros países. O escopo dos Laboratórios de Inovação foi ampliado, por meio do apoio crescente de novos parceiros para o seu desenvolvimento, incluindo diferentes áreas técnicas do Ministério da Saúde, Conass, Conasems, secretarias estaduais e municipais de saúde, Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Conselho Nacional de Saúde (CNS). Hoje abrange temas como inclusão dos cidadãos nas políticas públicas, inovações na saúde suplementar, atenção hospitalar, protagonismo dos estados na construção de redes temáticas, envelhecimento saudável, saúde do adolescente, manejo da obesidade, manejo das condições crônicas, gestão e governança, permanecendo aberto à inclusão de novos temas desafiadores para os sistemas de saúde. Da mesma forma a metodologia também vem se modificando, incorporando novos processos, novos modos de operar, reforçando a sua característica de não ser um método rígido e linear, mas sim, dinâmico e flexível de acordo com as exigências do tema, procurando evoluir no alcance dos resultados e dos objetivos principais que são produzir evidências e conhecimento. Neste documento estão descritos de forma sintética e com alguns destaques os principais resultados/ inovações dos temas trabalhados até início de 2012, que são: inovações em sistemas logísticos nas redes de atenção; inovações na APS; inovações em inclusão dos cidadãos e Participação Social; e inovações no cuidado das condições crônicas na APS. O objetivo foi condensar em um único documento o resgate do processo histórico de criação e desenvolvimento dos Laboratórios de Inovação, descrever algumas técnicas e métodos aplicados, apresentar os principais referenciais teóricos que norteiam o desenvolvimento, bem como destacar alguns resultados, considerados aqui inovações de produtos ou processos identificados por meio dessa metodologia aplicada. 3

4 1. INOVAÇÕES EM SAÚDE Nas últimas décadas, as dinâmicas sociais imprimiram grandes mudanças nas sociedades, gerando uma complexidade social, econômica, demográfica e ambiental sem precedentes e que lançou importantes desafios para os sistemas de saúde. As pressões fiscais e sociais decorrentes das mudanças da economia global exigem reformas adicionais no setor saúde, que combinem melhores práticas clínicas com mecanismos organizacionais e gerenciais eficientes. De acordo com Saltman (2011), considerando o aspecto organizacional, os sistemas de saúde podem ser caracterizados como o sistema mais complexo da sociedade moderna, em termos de complexidade de atores, da extensa gama de produtos e atividades envolvidas e de várias formas utilizadas pelos serviços para atender as expectativas dos usuários. A receita do mais do mesmo não funciona. Muitas vezes, são necessárias mudanças profundas nos instrumentos de gestão. O problema da incoerência entre a oferta de serviços e as necessidades de saúde não se resolve aumentando a oferta de modo indiscriminado, mas introduzindo novas práticas, novos instrumentos, novas maneiras de realizar a atenção à saúde, de forma mais integrada, eficiente e equitativa. Ou seja, é preciso introduzir mudanças que resultem num melhoramento concreto e mensurável, que pode envolver diferentes áreas, como o desempenho, a qualidade, a eficiência e a satisfação dos usuários (BRASIL, 2011). Nesse sentido, para um gestor a inovação é uma função fundamental e, além de incorporar a inovação, ele precisa de competências para poder administrar o processo de mudança, visando conter os custos e os tempos, minimizar os riscos e maximizar o impacto. Infelizmente, não há livros ou manuais que expliquem como inovar e o processo de aprendizagem requer necessariamente experiência. Por isso, conhecer outras experiências pode ajudar o gestor nos seus esforços para melhorar os processos e resultados em saúde (BRASIL, 2011). Inovação contínua, geralmente definida como a introdução de algo novo ou radical que leva a uma mudança positiva, é vital para a renovação dos sistemas de saúde e, gradualmente, aumentar a qualidade dos cuidados prestados (Ezziane, 2012). Para o professor do Imperial College London Rifat Atun, um especialista na área de inovação em saúde - a baixa adoção de inovação nos sistemas de saúde significa perda da oportunidade de avançar na redução da morbidade e mortalidade. A inovação está no centro dos processos de avanço tecnológico e tem, de fato, capacidade de resolver muitos problemas em saúde. Ainda segundo o autor, inovação é uma das chaves para superar as inequidades em saúde e para aumentar a produtividade do setor saúde. Ou seja, é cada vez mais necessária a geração e utilização de novos conhecimentos e a superação das barreiras que impedem a adoção das inovações (Atun, R.; Sheridan, D. 2007). De acordo com os referenciais 2 que embasaram a criação e o desenvolvimento dos Laboratórios de Inovação, o conceito utilizado para inovação em saúde é o de introdução e adoção de novos processos, produtos, práticas, programas ou políticas criadas para atender 2 Ezziane (2012); Howitt (2012); Saltman (2011); Atun et al (2011); Omachonu e Einspruc e (2010); Maltin e Samuels (2009); Atun Desmond (2007); Atun e Kleyn (2007); Atun e Menabdeb (2006) e William e Ham (s/d);. 4

5 um problema real e que se destina a trazer benefícios significativos para indivíduos, grupos, sociedades ou organizações. Essa definição destaca o valor social da inovação, ou seja, não basta ser novo ou somente uma sofisticação tecnológica, mas sim, os resultados positivos que ela produz para os indivíduos ou coletividade (BRASIL, 2011). Destacam-se como atributos da inovação as ideia, o processo ou os produtos novos ou que melhoraram processos já existentes, a aplicação prática e a geração de benefícios. Para ser chamada de inovadora, uma mudança deve produzir benefícios e a eficácia desses benefícios tem de ser comprovada (Brasil, 2011). A inovação envolve um processo que não pode ser linear, devendo necessariamente ser levado em conta o contexto em que ela esta sendo desenvolvida, a receptividade, a escala na utilização da inovação e incentivos para o desenvolvimento, criando uma cultura de inovação. O processo de adoção da inovação é complexo, portanto, é importante criar um ambiente favorável que inclui a percepção do problema, o envolvimento tanto dos usuários quanto dos gestores como agentes ativos no processo, a avaliação da necessidade e urgência e, muitas vezes, é necessário recorrer a mecanismos que superem as barreiras da adoção da inovação (Atun, 2012) 3. A inovação deve estar embasada por evidência e ser traduzida e aplicável aos sistemas de saúde, considerando-se o ritmo e o tempo necessário para garantir a sustentabilidade da inovação. Segundo (Ezziane, 2012), inovação deve ter evidência e ser apoiada empiricamente, resultando no aumento do nível de confiança dos decisores políticos, executivos de saúde, bem como médicos e enfermeiros. É preciso também criar mecanismos para incentivar a produção da inovação, facilitar a adoção e difusão, compreendendo que, para uma boa implantação da inovação, o processo deverá ser apoiado e incentivado, com ênfase nos ganhos e resultados positivos a ser obtidos, derivados do trabalho coletivo e de boa liderança (Willians and Ham, s/d). 2. O QUE SÃO LABORATÓRIOS DE INOVAÇÃO Os Laboratórios de Inovação são espaços de produção/identificação de inovações e de gestão do conhecimento, a partir da análise de práticas, processos, ferramentas, programas e politicas inovadoras na área da saúde. Foi desenvolvido como uma proposta metodológica para produzir, qualificar, sistematizar e divulgar as inovações em saúde, buscando incentivar a produção e adoção de inovação. Parte do pressuposto de que o SUS é um imenso laboratório, em que muitas ideias, processos, ferramentas e práticas são desenvolvidas, a partir da iniciativa de gestores municipais, estaduais ou federais, que precisam de apoio para sistematização e divulgação das que se caracterizam como inovação em saúde. 3 Comentários extraídos da palestra proferida pelo autor Rifat Atun no Seminário sobre Inovações nos Sistemas de Saúde na OPAS em Brasília- DF, agosto de

6 Essa estratégia vem sendo desenvolvida e aperfeiçoada desde 2008 e faz parte do escopo de cooperação técnica entre OPAS/OMS no Brasil, Ministério da Saúde e outros parceiros. Surgiu como uma proposta da Unidade Técnica Serviços de Saúde, da Gerência Sistemas de Saúde da OPAS, liderada pelo então Coordenador da área Renato Tasca, com o apoio de atores do Ministério da Saúde, que foram envolvidos e acreditaram no potencial transformador e inovador dessa estratégia. Partiu inicialmente da discussão sobre redes de atenção à saúde no SUS, como uma proposta para enfrentar a fragmentação dos serviços de saúde e trazer a Atenção Primária em Saúde para o centro como coordenadora do cuidado em saúde. A proposta das redes de atenção ganhavam espaço no âmbito do SUS, apoiada fortemente pela OPAS/OMS, que a caracterizavam como a estratégia essencial para o enfrentamento do complexo cenário dos sistemas de saúde fragmentados e cada vez mais enfraquecidos (BRASIL, 2011). Como as experiências e discussões sobre redes de atenção no SUS estavam começando, algumas incipientes, outras mais consolidadas e com resultados mensurados, pensou-se em uma estratégia que pudesse identificar, sistematizar e compartilhar as experiências positivas, servindo como base para a construção de regulamentação nacional e para valorizar as inovações desencadeadas a partir da iniciativa dos gestores locais. Dessa forma, surgiu a ideia dos Laboratórios de Inovação, com a intenção de criar comunidades de inovadores, que precisam de ferramentas para poder intervir de forma eficiente nos problemas de gestão. Considera que muitas experiências significativas são produzidas, porém carecem de sistematização e de espaços que propiciem a análise mais aprofundada dos problemas e o compartilhamento de soluções. A estratégia dos Laboratórios de Inovação esta voltada para a detecção e qualificação de inovações em saúde, as quais promoveram mudanças que resultaram em melhoria na saúde, em diferentes aspectos, como, desempenho, satisfação, qualidade, eficiência, eficácia, transparência, enfim, que produziram resultados positivos e agregam valor a sociedade. Uma solução nova, não necessariamente se caracteriza como uma inovação em saúde. Os Laboratórios de Inovação buscam dar visibilidade as inovações e ao processo de produção, incorporação e sustentabilidade, como uma forma de estimular ainda mais a produção de inovações e transpondo as barreiras que impedem a sua adoção, criando um ecossistema (Atun, 2011) de inovação em saúde. 6

7 3. OPERACIONALIZAÇÃO DOS LABORATÓRIOS DE INOVAÇÃO O desafio dos laboratórios de inovação é transformar o conhecimento valioso, porém tácito, instituído pela iniciativa e criatividade dos gestores, em instrumentos práticos e explícitos para o beneficio de comunidades interessadas pelo mesmo tema (BRASIL, 2011). Na prática, os laboratórios buscam valorizar experiências inovadoras, resgatando e analisando os processos, as práticas, as ferramentas e os instrumentos que foram desenvolvidos. A estratégia de desenvolvimento dos laboratórios prevê algumas etapas e resultados comuns, que inicia sempre com a seleção do tema a ser trabalhando durante o período de aproximadamente um ano, seguido por três fases, a preparatória, a operacional e a fase de resultados. Como foi dito, a metodologia não é rígida, devendo ser adaptada de acordo com o contexto e o tema que vem sendo abordado e, podendo ao longo do processo de desenvolvimento, incorporar inovações também no método. Estratégias: a) Fase Preparatória: Seleção do tema, revisão bibliográfica e formação do grupo de trabalho. Essa fase inicia com escolha do tema objeto do laboratório, pela constituição do grupo de trabalho e identificação do coordenador do grupo. Segue pela etapa de estudo, com a pesquisa e revisão da literatura nacional e internacional recente sobre o tema, com a possível identificação de experiências internacionais e especialistas de referência nacionais e em outros países. b) Fase Operacional: Seleção de experiências e práticas bem sucedidas; estudos de caso; ciclos de debates, visitas de intercâmbio. Essa etapa é focada na detecção de práticas potencialmente inovadoras, seguida pela seleção e priorização das mais significativas que poderão ser alvo de estudo de caso. Um dos mecanismos que podem ser utilizados aqui são as visitas de intercâmbio, tanto para realização dos estudos de caso, como para que outras equipes técnicas possam conhecer in loco o desenvolvimento da experiência. Aqui inicia a sistematização dos conhecimentos e evidências produzidas, sendo complementada por debates que servem para aprofundar a reflexão acerca dos temas e envolver mais atores no cenário de discussão. c) Resultados: Sistematização, divulgação, produção conhecimento. Nesta etapa os conhecimentos produzidos são divulgados, por meio de séries técnicas produzidas exclusivamente para os laboratórios de inovação, além do portal web que funciona como espaço permanente e dinâmico para troca de experiências e divulgação das inovações produzidas. 7

8 Ferramentas de desenvolvimento dos laboratórios de inovação: 1. Portal da Inovação na Gestão ( ou Portal da Inovação na Gestão é uma ferramenta web, desenvolvida como canal de comunicação desde 2010, para divulgação das ações relevantes de cooperação técnica e dos temas abordados nos laboratórios de inovação. Inicialmente centrados em redes de atenção e atenção primária em saúde e em 2011 passou por uma reestruturação, diversificando os conteúdos e temas abordados e ampliando o foco nos laboratórios de inovação. A ideia é dar mais visibilidade as inovações, ao contexto e o processo de desenvolvimento, por meio de páginas exclusivas, literatura selecionada, entrevistas, notícias, materiais técnicos e espaço para divulgação de práticas, experiências e produções locais. É um dos principais canais de comunicação dos Laboratórios de Inovação, garantindo a disponibilização dos resultados de forma dinâmica, sempre visando o compartilhamento de soluções, de instrumentos, de práticas inovadoras, além dos referenciais teóricos consolidados e sistematizados durante o processo. As métricas de acesso tanto quantitativas, quanto as avaliações qualitativas a partir da interação dos usuários, permitem avaliar essa ferramenta como eficiente, o que estimula a dar continuidade a essa estratégia e permanecer investindo em melhorias e novas formas de interação. O Portal da Inovação está interligado as principais redes sociais como, facebook, twitter, youtube. 2. Estudo de Caso O método do estudo de caso é um meio de organizar os dados sociais e produzir análise intensiva, preservando o caráter unitário do objeto social estudado. Constitui uma inquirição empírica que investiga um fenômeno contemporâneo dentro de um contexto da vida real, quando a fronteira entre o fenômeno e o contexto não é claramente evidente e onde múltiplas fontes de evidências são utilizadas. O estudo de caso examina as interrelações entre as variáveis para prover o mais completo entendimento do caso em análise, o que significa produzir uma profunda descrição do objeto estudado. O objetivo do estudo de caso é compreender o evento em estudo e ao mesmo tempo desenvolver teorias mais genéricas a respeito do fenômeno observado. Assim, objetiva relatar os fatos, descrever situações, proporcionar conhecimento acerca do fenômeno estudado e comprovar ou contrastar efeitos e relações presentes no caso. Em síntese, o objetivo do estudo de caso é explorar, descrever, explicar, avaliar e/ou transformar. A opção por utilizar esse método nos Laboratórios de Inovação é por considerá-lo mais indicado quando se procura compreender um conjunto de fenômenos que, num primeiro momento, revelam, entre si, um baixo grau de comparabilidade. O estudo de caso serve para 8

9 descrever o contexto e o processo em que se desenvolveram as inovações em saúde analisadas e sistematizadas nos Laboratórios de Inovação. 3. Ciclo de Debates São espaços coletivos que permitem a troca de saberes e o compartilhamento de informações. Os debates promovidos pelos Laboratórios de Inovação permitiram a ampliação da discussão e reflexão acerca de temas desafiadores e atuais e resultaram em encaminhamentos e medidas que podem auxiliar o gestor na busca por soluções para os desafios da gestão. Os eventos internacionais permitem conhecer técnicas e práticas aplicadas em outros contextos e avaliar o estágio de avanço em que se encontra o Brasil em determinado tema. 4. Séries Técnicas: NavegadorSUS e Inovação na Gestão A Série NavegadorSUS foi desenvolvida para apresentar os resultados dos Laboratórios de Inovação e outras publicações relevantes no contexto dos sistemas de saúde. São conteúdos técnicos inéditos, voltados para temas relevantes e atuais no cenário da saúde. A Série técnica Inovação na Gestão foi lançada no final de 2011 com o objetivo de criar um espaço em que o gestor possa divulgar a sua experiência, descrevendo o processo, as técnicas e ferramentas que trouxeram resultados positivos àquela experiência. Trata-se de uma nova linha de produção, que continuará privilegiando a inovação e a evidência de boa gestão. Alguns volumes dessas séries são impressos e todos os livros podem ser acessados e baixados gratuitamente com links permanentes no Portal da Inovação na Gestão. 5. Visitas de Intercâmbio Trata-se de um mecanismo para a troca de conhecimentos e experiências significativas. Contribui para o desenvolvimento dos Laboratórios, permitindo conhecer in loco as inovações e realizar estudos de caso. Serve também para o intercambio entre equipes técnicas que trabalham em diferentes contextos, contribuindo para a gestão e difusão de conhecimentos. 6. Plano de Comunicação Os Laboratórios de Inovação contam com um Plano Integrado de Comunicação que prevê trabalhar a imagem dos laboratórios, bem como dar maior visibilidade e divulgação ampla das inovações identificadas. O objetivo é melhorar a comunicação e a divulgação dos resultados, contribuindo para a adoção das inovações produzidas. O planejamento de ações de comunicação envolve três áreas: Comunicação Institucional, Comunicação Interna e Comunicação Mercadológica, prevendo o apoio dos veículos comunicacionais da instituição, dar visibilidade ao trabalho executado e fortalecer as parcerias. 9

10 4. RESULTADOS/ INOVAÇÕES EM SAÚDE: PRODUTOS DOS LABORATÓRIOS DE INOVAÇÃO 4.1 Inovações nos Sistemas Logísticos nas Redes de Atenção à Saúde O primeiro tema abordado com a metodologia do laboratório de inovação foi Inovação nos Sistemas Logísticos, um dos componentes das redes de atenção à saúde (estrutura operacional). Um tema até então carente de discussões e reflexões aprofundadas e de experiências inovadoras sistematizadas e divulgadas. Sistemas logísticos são soluções em saúde, fortemente assentadas em tecnologia de informação, que propiciam uma organização racional dos fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações ao longo dos pontos de atenção à saúde e dos sistemas de apoio nas redes. O objetivo desse laboratório foi sistematizar e discutir os conceitos sobre sistemas logísticos nas redes e analisar alguns casos exitosos no SUS, como suporte teórico e prático a gestores e atores interessados em organizar o sistema em redes. Foi formado um grupo de trabalho 4 que desenvolveu este laboratório em cinco momentos: 1) Definição do objeto (cartão de identificação do usuário, prontuário clínico, sistema de regulação do acesso e sistema de transporte em saúde); 2) estabelecimento de critérios para seleção de experiências inovadoras; 3) Debate sobre sistema logístico nas redes; 4) Seminário itinerante; 5) Estudos de caso. No período de aproximadamente um ano trabalhando com o tema sistema logístico nas redes foram realizados, sistematizados e publicados três estudos de caso: o Prontuário Eletrônico da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Curitiba-PR; o Sistema de Regulação do Acesso da SMS de Guarulhos-SP; e o Sistema Estadual de Transporte em Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. A publicação com os estudos de caso foi impressa e está disponível para download com link permanente no Portal da Inovação na Gestão Essa publicação também descreve os cinco momentos do desenvolvimento do laboratório, traz uma reflexão teórica a partir de extensa pesquisa bibliográfica sobre o tema, enriquecida com os dois momentos de debate. Todo o conteúdo foi cuidadosamente revisado pelo grupo de trabalho e pelo coordenador do laboratório. 4 Grupo de Trabalho Laboratório Sistemas Logísticos: Viviane Hahhad Silva, Eliane Chomatas, Ana Luisa Schneider, Antonio Jorge Marques, Marta Sousa Lima, Adail de Almeida Rollo, Luiza Acioli, Ana Lúcia Gurgel, Sergio. Coordenado por Eugênio Vilaça, e composto por secretários de saúde, consultores e especialistas no tema, Ministério da Saúde e OPAS Brasil. 10

11 Destaca-se a realização de dois seminários, com ampla participação e debate intenso, em que foram discutidos os cases previamente selecionados e um seminário itinerante realizado no local onde esta sendo realizada uma das experiências. Resultados Inovações em Sistemas Logísticos 1. O Prontuário Eletrônico de Curitiba PR A arquitetura do prontuário eletrônico e o sistema de navegação considerou o processo de trabalho de uma unidade de atenção primária à saúde padrão, instituindo campos apropriados para o registro de todos os procedimentos relevantes que eram ofertados nessa unidade e identificando e adotando fluxos ideais e criando soluções de interfaceamento entre serviços e setores dessa unidade. No desenho do prontuário eletrônico foram detectadas as demandas de informações e procedimentos clínicos e gerenciais a serem geradas pelas unidades de saúde. Com base nisso, o sistema do prontuário incorporou funcionalidades que permitem ao profissional demandador de informações e serviços produzir, diretamente do sistema prontuário, instrumentos operativos como: guias de encaminhamento, receitas, requisições de exames e solicitações de internações. O prontuário é individual e apresenta vários campos: identificação da pessoa usuária, dados vitais e antropométricos, queixa principal, história da doença atual, exame físico, registro de procedimentos, conclusão da consulta (pedidos de exames, prescrição, atestado, alta e referencia a outro profissional ou unidade) e avaliação de enfermagem em situações de demanda não programada. Tem, ademais, alguns campos temáticos referidos aos programas prioritários como diabetes, hipertensão, mulher, criança, tuberculose, hanseníase e saúde mental. O prontuário eletrônico está integrado ao Laboratório Municipal, o que informatiza o processo de coleta descentralizada dos materiais biológicos para exame em cada unidade de atenção primária à saúde e a captura eletrônica dos resultados dos exames, de forma imediata, já que os equipamentos do laboratório estão interfaceados com o prontuário. Faz a emissão das receitas e monitora a assistência farmacêutica por meio do registro e contabilização da medicação dispensada, do controle de estoque e da emissão de relatórios de alarme de estoques perigosos de medicamentos estratégicos. O prontuário eletrônico é uma fonte geradora de dados para vários sistemas gerenciais como os sistemas de informação do SUS, relatórios de produção, relatórios epidemiológicos, relatórios temáticos por programas, o Termo de Compromisso de Gestão (Tercom), o Plano Operativo Anual (POA) e o Incentivo de Desenvolvimento de Qualidade (IDQ) que alimenta o sistema de pagamento por desempenho das unidades de atenção primária à saúde. O prontuário eletrônico está implantado em todas as unidades de saúde do município, em sete Centros de Especialidades e em oito centros de urgência, em rede. As unidades especializadas e de urgência têm certos campos específicos. 11

12 2. O Complexo Regulador Municipal da Saúde de Guarulhos-SP O complexo regulador de saúde de Guarulhos está composto por três sistemas: a central de regulação hospitalar, a central de regulação ambulatorial e a central de regulação de urgências. O sistema é alimentado basicamente pelos médicos da atenção primária à saúde. O médico constata a necessidade de referência e verifica o protocolo de regulação da atenção básica. As solicitações são para consultas especializadas e para exames de apoio diagnóstico e terapêutico, com base no Sistema de Regulação Nacional (Sisreg III). A central de regulação opera com base em protocolos de regulação que normatizam os encaminhamentos aos especialistas e aos exames e procedimentos de alta e média complexidade. O sistema de agendamento ambulatorial funciona numa lógica de adequação de oferta e demanda, já que há uma lista de procedimentos ambulatoriais a serem regulados que são aqueles em que há uma oferta inferior à demanda. Os procedimentos em que há mais oferta que demanda não são regulados. Central de Regulação de Urgências A central de regulação de urgências (CRU) regula as urgências hospitalares definidas como as situações nas quais as pessoas usuárias recebem o primeiro atendimento num evento agudo de qualquer etiologia, em serviços de saúde hospitalares sem retaguarda diagnóstica, terapêutica e/ou de equipe especializada, para continuidade do tratamento de urgência, sendo necessária sua transferência para um serviço de maior complexidade. Em suma, a CRU regula os fluxos inter-hospitalares. Para isso, ela funciona em tempo integral, 24 horas por dia e tem um médico regulador sempre de plantão. A CRU opera segundo uma grade de referência para urgência e emergência que estabelece, previamente, os fluxos de demanda segundo as especialidades. O sistema funciona por telefone e as solicitações de urgências inter-hospitalares são feitas de médico para médico, a partir de uma série de dados. Os médicos reguladores da CRU ordenam a demanda por assistência, em situações de urgência e emergência, de acordo com o princípio da equidade, avaliando a gravidade e o risco apresentado de cada pessoa usuária. Central de Regulação Hospitalar O terceiro componente do complexo regulador é a Central de Regulação Hospitalar (CRH). É um sistema de implantação recente, tendo iniciado suas funções em maio de O sistema funciona com a entrada de usuários no hospital onde é feito o acolhimento. O hospital emite um laudo, entra no Sisreg III e esse laudo é examinado pelo médico regulador para autorização de AIH Autorização de Internação Hospitalar. Nos casos em que há falta de leitos, o médico regulador define o critério de entrada pela classificação de riscos. Há áreas críticas para internação, especialmente UTI e cirurgia pediátrica. A central de regulação hospitalar está responsável, ademais, pela regulação das APAC Autorização de Procedimento Ambulatorial. 12

13 3. Sistema Estadual de Transporte em Saúde de Minas Gerais O Sistema Estadual de Transporte em Saúde (SETS) foi organizado, na perspectiva das redes de atenção a saúde. Apresenta quatro módulos fundamentais: o módulo de transporte eletivo, o módulo de transporte de urgência, o módulo de transporte de material biológico e o módulo de transporte de equipes de saúde. Aqui será apresentado o módulo de transporte eletivo. Módulo de Transporte Eletivo do SETS O módulo do transporte eletivo tem como objetivo proporcionar um transporte eficiente, confortável, seguro e humanizado às pessoas com procedimentos eletivos pré-agendados. Destina-se ao transporte de usuários, acompanhantes e de funcionários das instituições públicas de saúde, quando em serviço. O módulo apoia-se numa racionalidade econômica, o que o torna eficiente, além de contribuir para diminuir o absenteísmo nos procedimentos eletivos de média e alta complexidade. Ao invés de rotas bipolares do tipo município satélite-município polo, ele se estrutura em rotas multipolares que, de acordo com os fluxos viários, ligam conjuntos de municípios-satélite ao municípiopolo. Para isso, a base territorial do sistema é uma microrregião de saúde que, em geral, está constituída por vários municípios e tem uma população mínima de 100 mil habitantes. As rotas são pré-definidas por estudos de logística de transporte e são aprovadas pelas CIB Microrregionais. As rotas são dimensionadas, em função do número de passageiros, pelo número aproximado de procedimentos eletivos estabelecidos na programação pactuada e integrada (PPI) do estado de Minas Gerais por microrregião, somados os procedimentos ofertados pelos próprios consórcios e que não estão na PPI. Uma vez estabelecida a rota, são construídos os pontos de passagem ao longo dessa rota. Além da frota de veículos ser apropriada a esse tipo de transporte eletivo, agregou-se um componente fundamental de recursos humanos, que envolveu a definição da tripulação e os programas educacionais desses profissionais. Modelo Gerencial do Sistema de Transporte Eletivo Consórcios Intermunicipais O modelo gerencial está baseado em consórcios intermunicipais microrregionais que se constituem em órgãos gestores do módulo eletivo do SETS. Isso obedece a duas razões principais: uma, a cultura consolidada de consorciamento' intermunicipal na saúde em Minas Gerais; outra, o fato de que o sistema envolve vários municípios e opera com um financiamento bipartite. O financiamento dos investimentos aquisição dos micro-ônibus, desenvolvimento e manutenção de software e hardware para gerenciamento da frota - são responsabilidades da Secretaria de Estado de Saúde, enquanto o custeio do módulo é feito solidariamente pelo consórcio dos municípios. O módulo do transporte eletivo tem como fato gerador o agendamento de uma pessoa para um procedimento de média ou alta complexidade, num prestador localizado no município-polo. Isso implica uma integração entre a central de transporte e a central de regulação de procedimentos eletivos. O bilhete, emitido pela central de transporte em saúde, é entregue à pessoa agendada, contendo informações do local e horário do procedimento e número do assento. Quando indicado, o sistema provê o transporte de acompanhante. Sistema de Gerenciamento do Modulo de Transporte Eletivo O módulo opera com um software de gestão que envolve: o agendamento de lugares nos micro-ônibus; o controle do quadro de horários; os mapas de viagem; o controle da frequência dos usuários; o sistema de gestão de controle de manutenção preventiva e corretiva dos veículos; o registro de atrasos e 13

14 adiantamentos por ponto de controle; a informação de horários previstos de passagem dos veículos nos pontos de embarque e desembarque; o sistema de controle de pessoas transportadas e dos ausentes; o controle de quilometragem percorrida; e o acesso de todas essas informações, via internet, para atender ao transporte sanitário no âmbito da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Durante a viagem são utilizados recursos de entretenimento, bem como recursos de educação em saúde. Implantação do Sistema nas Regiões de Saúde de MG A definição das microrregiões que estão sendo contempladas com o módulo de transporte eletivo é feita a partir de avaliação de equipe técnica da Secretaria de Estado da Saúde, observando a lógica da constituição das redes de atenção à saúde. Especialmente, tem sido utilizada a rede Viva Vida de atenção à mulher e à criança. As microrregiões em que se implantam os Centros Viva Vida de referência secundária são aquelas em que se prioriza a implantação do SETS eletivo. A experiência vem demonstrando que naquelas microrregiões que ofertam serviços de referência secundária de uma rede, mas que não têm transporte eletivo, a integração não se dá. Teoricamente, isso pode ser explicado pela confluência de custos de oportunidade e de custos econômicos de transporte para os usuários, o que constrange a demanda pelos serviços. Os micro-ônibus estão em condições de fazer o transporte do material biológico do sistema de patologia clínica, desde o ponto de coleta até o laboratório microrregional de processamento. 4.2 Inovando o papel da Atenção Primária nas redes de Atenção à Saúde Este laboratório foi realizado com o objetivo de avaliar quatro municípios brasileiros (todos capitais de Estado), com foco na presença e extensão dos atributos das redes de atenção e sua relação com a APS. Foram buscadas experiências com inovações nos processo de fortalecimento da APS, no estabelecimento de uma prática efetiva de coordenação do cuidado e efetividade clínica das equipes. Caracterizou-se por um estudo de caso múltiplo, isso é, foram analisados quatro municípios com intuito de estabelecer relações entre a introdução de intervenções e/ ou inovações nas redes municipais de saúde e o consequente fortalecimento do papel coordenador dos serviços de atenção primária. Foi conduzido por um grupo de trabalho 5 que realizou análises de diferentes fontes de informação, buscando responder como e por que os municípios conseguiram, ou não, avançar no fortalecimento da APS e na constituição de redes de atenção à saúde. Esses estudos de caso foram enriquecidos com momento de debate e visitas técnicas aos municípios, fontes de dados secundários, extensa pesquisa bibliográfica nacional e internacional e com grupo técnico especializado e com perfil que inclui acadêmicos e gestores. 5 Grupo de trabalho: Claunara Shilling Mendonça, Paulo Fontanive, Newton Lemos, Renato Tasca, Hernán Montenegro e Coordenado por Erno Harzheim. 14

15 As inovações estão sistematizadas em uma publicação contendo as bases teóricas e conceituais da APS coordenadora de redes de atenção, contextualizando a APS no SUS e na região das Américas, descreve a metodologia desenvolvida no laboratório, apresenta as inovações nas práticas e ferramentas municipais a partir dos eixos de análise utilizados (atributos da APS e das redes de atenção) e uma conclusão com recomendações. Essa publicação está disponível para download em português e espanhol no Portal da Inovação ( e a versão impressa em português foi distribuída nos principais eventos do país. Resultados: Inovações nas APS Atributos de redes e da APS Aqui estão destacadas algumas inovações na APS analisadas nas quatro capitais brasileiras: Aracaju-SE, Curitiba-PR, Belo Horizonte-MG e Florianópolis-SC a partir do confronto das informações obtidas com os referenciais teóricos levantados durante o laboratório. Foram feitas análises críticas das quatro redes municipais, com o objetivo de identificar e descrever as inovações encontradas. 1. Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS) de Belo Horizonte-MG O Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS) é uma criação local do município de Belo Horizonte-MG baseado em indicadores socioeconômicos do IBGE e alguns indicadores de condições de saúde para orientar a oferta de serviços de acordo às condições de risco sociossanitário. O IVS é um indicador sintético composto por indicadores de saneamento, habitação, educação, renda e saúde obtidos do Censo do IBGE e do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do DataSUS, por meio do qual todos os setores censitários da cidade são classificados a partir do risco sociossanitario, com o propósito de evidenciar as desigualdades no perfil epidemiológico de grupos sociais distintos. 2. Sistemas de Ouvidoria de Aracaju-SE e Curitiba-PR Aracaju-SE e Curitiba-PR apresentam sistemas de ouvidoria eficientes. É um canal canal direto de comunicação entre a população, à gestão e os serviços, importante para contribuir com a identificação das necessidades, preferências, satisfações e insatisfações, reclamações, queixas, dificuldades e denúncias de irregularidades ou ilegalidades percebidas pela população no seu contato com os diferentes níveis da rede municipal de saúde. Em Curitiba, a Ouvidoria do SUS foi criada em 2006 e funciona por meio de um telefone gratuito, a fim de abrir mais um canal de comunicação entre a Secretaria Municipal de Saúde e o usuário. As demandas dos usuários são registradas por uma equipe treinada, que encaminhada ao supervisor do Distrito Sanitário onde se localiza o serviço em questão. Após prestados os devidos esclarecimentos, o registro dos mesmos são enviados pela coordenação do Distrito Sanitário ao usuário demandante. O fato 15

16 de cada demanda registrada pela Ouvidoria gerar uma cascata de ações que termina por esclarecer o ocorrido e devolver essa informação ao usuário é demonstração inequívoca de respeito da Secretaria Municipal de Saúde aos cidadãos de Curitiba usuários do SUS. 3. Prontuário Clínico Eletrônico de Florianópolis-SC O prontuário de Florianópolis é dinâmico, integrador e com ferramentas de apoio a decisão clínica importantes. Chamado de Infosaúde, encontra-se integrado com os serviços de atenção secundária tanto nas policlínicas, como nos centros de especialidades odontológicas (CEO), nas Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) e nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Cada usuário possui um identificador único, permitindo que sua história clínica seja compartilhada pelas unidades de APS, as Unidades de Pronto-Atendimento, as Policlínicas, os CEO e CAPS. O objetivo principal do Infosaúde é disponibilizar informações para o planejamento das ações em nível municipal e de serviço de saúde, controlar o processo de trabalho, inclusive a assiduidade e produtividade dos profissionais, sistematizar programas e intervenções, além de melhorar a cobertura de cadastramento das famílias junto às equipes de Saúde da Família. 4. Protocolos Clínicos e Linhas-Guia Em Belo Horizonte-MG, Curitiba-PR e Florianópolis-SC, os protocolos clínicos utilizados pelos profissionais da rede encontram-se vinculados ao prontuário eletrônico. No atendimento a gestantes, hipertensos e outros grupos prioritários definidos nos municípios, a relação de exames complementares para acompanhamento com protocolo consta no prontuário como um lembrete que é acionado de acordo com o tempo entre as consultas e o número das mesmas e o tipo de agravo ou condição. Os protocolos dessas condições de saúde integrados ao prontuário eletrônico permitem a estratificação de risco conforme os pressupostos estabelecidos. Em Florianópolis, o Infosaúde relaciona automaticamente o conjunto padronizado de exames complementares para a assistência pré-natal de acordo com o momento do acompanhamento da gestante. Case: O Programa Mãe Curitibana Esta linha-guia tem como objetivo principal a assistência à mulher e ao seu filho desde o planejamento familiar, pré-natal, parto, puerpério, até o acompanhamento da criança com segurança, qualidade e humanização. Normatiza todo o processo de atenção, com atribuições claras e garantia de acesso aos diferentes níveis assistenciais de acordo com as necessidades da gestante, assim como acesso aos exames e medicamentos indicados. Centra nas Unidades Básicas de Saúde o papel de coordenação e monitoramento dos indicadores de qualidade de todo o pré-natal, mesmo em situações de alto risco, quando há segurança de que a gestante terá acompanhamento em serviços de pré-natal de alto risco. Independentemente da presença ou não de risco materno elevado, o parto, desde o início do pré-natal, tem maternidade definida onde será realizado. 16

17 Além disso, aspectos de promoção de saúde e de humanização do cuidado também são garantidos por meio de oficinas de pré-natal, visitas à maternidade de referência ao parto entre outras. As maternidades são reconhecidas pela Unicef como Amiga da Criança. Após o parto e no momento da alta hospitalar, a consulta puerperal é agendada na Unidade Básica de Saúde onde a gestante fez o pré-natal, via sistema informatizado. Esse programa já atendeu mais de gestantes e contribuiu para a redução da mortalidade infantil que era 42,7 em 1980 para 9,86 por mil nascidos vivos em Coordenação assistencial: Acolhimento e marcação de consultas em uma UBS em Florianópolis-SC Demanda programada: Grupos de Marcação de Consultas (GMC) Semanalmente, em turno fixo e horário definido para cada uma das seis equipes da equipe de Saúde da Família é realizado o agendamento de consultas médicas, de enfermagem e de odontologia por meio dos GMC. É um local de encontro da equipe com as pessoas da comunidade, sendo realizado com a participação de todos os profissionais: médico (dentre eles médicos que estão em residência em Medicina de Família e Comunidade), enfermeiro, odontólogo, técnicos em enfermagem e agentes comunitários de saúde. É também o momento destinado para a renovação de receitas e verificação de exames daqueles que já estão em acompanhamento. Demanda espontânea: Acolhimento por área adscrita das equipes de SF Todos os moradores que chegam à unidade de saúde demandando avaliações pontuais ou de urgência são acolhidos por membros da equipe de SF a qual esta vinculado. As equipes destinam entre uma hora e meia a duas horas de sua agenda de atendimentos para a realização do acolhimento da demanda espontânea. As pessoas são orientadas (já com ampla divulgação e conhecimento de toda a comunidade) a chegar ao centro de saúde para a escuta de sua demanda espontânea entre 8 e 9 horas pelo turno da manhã e entre 13 e 14 horas pelo turno da tarde. Destaca-se que a equipe do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) também executa o mesmo modelo, funcionando como suporte nos mesmos horários para o acolhimento das equipes da ESF caso elas demandem uma situação relacionada às áreas de atuação do NASF (principalmente no que diz respeito ao serviço social e psicologia). A equipe trabalha com o desenvolvimento e adaptação de protocolos de atendimento da demanda espontânea para as equipes da ESF. 6. Interdisciplinaridade: Assistente Social como Integrante da ESF em Aracaju - SE Aracaju-SE, um município que enfrenta situações de extrema vulnerabilidade socioeconômica, decidiu incluir nas Unidades de Saúde da Família outra categoria profissional: o assistente social. Cada Unidade de Saúde da Família conta com um assistente social responsável, principalmente, por estimular as ações coletivas em saúde. Participa pontual ou continuamente nas atividades em grupo realizadas na unidade, com o intuito de envolver a participação de outros setores sociais do município no enfrentamento dos determinantes sociais da saúde. 17

18 O assistente social tem também a função de promover a participação da comunidade e suas associações nos fóruns de controle social, principalmente os conselhos locais de saúde, identificando e apoiando lideranças comunitárias. Para tanto, trabalha próximo das escolas, dos Conselhos Tutelares e de todas as formas de associativismo existente nas comunidades: grupos religiosos, associações de bairros, outros. Também é de sua responsabilidade a integração da Unidade de Saúde da Família com os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), o cadastramento e monitoramento do Programa Bolsa- Família e a produção de relatórios para o Ministério Público quando há identificação de uma situação de risco social, violência ou denúncias de maus-tratos. 7. Gestão por Resultado: Contratos de Gestão de Curitiba-PR Desde 2002, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Curitiba firma Contratos de Gestão entre a SMS e os Distritos Sanitários e também com as Unidades Básicas de Saúde. Esses termos são constituídos a parti de cláusulas, que na verdade constituem as pactuações de responsabilidades entre (todas) as partes envolvidas. Essa pactuação estabelece objetivos, metas, responsabilidades e critérios de monitoramento e avaliação baseados em indicadores, de saúde e de processo de trabalho, definidos anteriormente nas Conferências Municipais de Saúde, mas contextualizados à realidade sociossanitária de cada Distrito Sanitário ou Unidade de Saúde. O Contrato tem duração de um ano, mas suas metas são monitoradas trimestralmente a fim de permitir reflexão e mudanças de rumo. Buscam a qualificação da prática assistencial e ainda servem como base para a implantação de incentivos financeiros para a equipe de saúde pelo alcance das metas estabelecidas. Os contratos de Gestão são baseados na negociação de metas, discutidas com as equipes de saúde, considerando capacidade instalada e peculiaridades do território. Os termos são operacionalizados por meio dos Planos Operativos Anuais, ferramenta importante de gestão para o aperfeiçoamento do processo de trabalho, permitindo o monitoramento e a avaliação dos resultados pelos profissionais para o redirecionamento das ações, quando necessário. 4.3 Inclusão dos cidadãos e Participação Social nas politicas publicas Este laboratório foi desenvolvido pela parceria OPAS Brasil e Conselho Nacional de Saúde (CNS) com o objetivo de identificar e sistematizar práticas participativas e deliberativas inovadoras, dentro e fora do setor saúde, no Brasil e em outros países, com intuito de oferecer aos conselheiros de saúde, gestores e demais interessados, elementos concretos de como produzir processos decisórios inclusivos e as ferramentas inovadoras aplicadas. Foi constituído grupo de trabalho 6 que atuou com foco em quatro dimensões principais das práticas de inclusão e participação social: a) procedimentos e qualidade da deliberação; b) 6 Grupo de Trabalho do Laboratório: Cora Dias, Magda dos Anjos Duarte Scherer, Marcio Florentino Pereira, Maria Nina do Socorro Magalhães, Patrícia Queiroz Aucélio, Renato Tasca. Coordenado por Flávio Goulart. Grupo de Conselheiros Nacionais de Saúde: Francisco Batista Júnior, Graciara Matos de Azevedo, José Eri de Medeiros, Maria Cristina Pedro Biz, Nadir Francisco do Amaral e Verônica Lourenço da Silva. 18

19 atores envolvidos sejam os organizados ou os cidadãos comuns; c) sustentabilidade do processo em termos econômicos e institucionais; d) pontos de força e de debilidade. Após o período de um ano foram selecionas as experiências nacionais, por meio de abertura de chamada pública, consulta a especialistas no tema e pesquisa de experiências internacionais. As experiências mais significativas foram reunidas em um Seminário Internacional, que contou com a presença de experiências brasileiras, italianas, da França e Portugal e com palestrantes especialistas no tema. As experiências nacionais e internacionais foram selecionas e analisadas a partir de relatos analíticos, realizados por um especialista brasileiro (Markus Brose, da ONG CARE-Brasil), que analisou dez casos de diversas regiões do Brasil e especialistas internacionais convidados, com o auxílio de uma fundação italiana, a Fundação de apoio a municípios (Fondazione Cittalia), os quais analisaram as experiências europeias. Os resultados estão sistematizados em uma publicação, impressa e na versão web no Portal da inovação ( que contém um marco conceitual e teórico relativo ao tema da participação e inclusão social, os relatos das inovações em cada experiência, as experiências em perspectiva comparada e um capítulo com síntese e conclusões de todo o processo de desenvolvimento do laboratório. Resultados: Inovações em inclusão e Participação Social 1. Inovações em Participação e Inclusão social Experiências Nacionais alguns casos em Saúde Manhuaçu MG: Participação Social e empoderamento popular Foi criado no município uma segunda instância de Participação Social, os Conselhos de Unidade de Saúde (COUS), instituídos pelo Conselho Municipal de Saúde, por meio de resolução aprovada em Em Manhuaçu, atualmente, existem 17 COUS. Eles constituem entidades colegiadas que discutem a saúde em nível local, com natureza deliberativa, fiscalizadora e consultiva, interagindo e prestando colaboração ao Conselho Municipal de Saúde. Além disso, os COUS são instituídos, mediante aprovação do CMS, tanto nas unidades de saúde próprias como contratadas. A intenção de ampliar a participação provocou uma mudança de estratégia metodológica, com o objetivo de estimular a construção de propostas concretas, tratado com ênfase qualitativa, e agregar valor ao trabalho, considerando a realidade da maioria dos usuários em grande parte moradores da zona rural e operários da construção civil. Vitória de Santo Antão PE: mulheres curiosas da mata e da capital ação pela saúde das mulheres 19

20 A experiência apresenta o resultado da atuação de várias entidades e movimentos sociais que atuam no Comitê Estadual de Estudos da Mortalidade Materna de Pernambuco em apoio a movimentos locais de mulheres, no município de Vitória de Santo Antão-PE. Motivadas pelas denúncias de abusos de esterilizações nos hospitais privados, excesso de cesáreas, maternidade desativada, entre outras, os movimentos sociais organizaram uma série de articulações que resultaram dentre outras ações em: reativação da maternidade no município; fechamento de um dos hospitais privados conveniados; e instalação de novo setor de emergência na maternidade do Hospital. Anvisa e Idec: fortalecimento da capacidade técnica para a participação social na regulação técnica A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) se tornaram parceiros para efetivar um processo de ampliação e fortalecimento da participação social na regulação em vigilância sanitária. A parceria ANVISA e IDEC gerou o Programa de Melhoria do Processo de Regulamentação e alinhou entre suas prioridades a melhoria do processo de gestão, o aperfeiçoamento e o fortalecimento da participação social no processo regulatório. O programa tem por objetivos aperfeiçoar os espaços de participação da sociedade nos processos regulatórios e fortalecer as organizações de defesa do consumidor para atuação nesses espaços. 2. Inovações em Participação e Inclusão social Algumas Experiências Nacionais extra saúde Porto Alegre RS: Orçamento Participativo O Orçamento Participativo (OP) consiste em uma abertura do executivo à possibilidade de que os moradores do município participem ativamente da tomada de decisão relativa às prioridades para os investimentos públicos no próximo ano. Os munícipes, geralmente organizados com base em bairros ou distritos, debatem as prioridades para o território municipal. Com base na lista de prioridades anuais, a população delibera em assembleia sobre como alocar os recursos disponíveis para investimento, valor que é informado pelo Executivo com base nas projeções de receitas para o ano seguinte. O modelo de Porto Alegre preconiza que a população eleja seus delegados nas assembleias populares do bairro ou distrito, proporcionalmente ao número de eleitores presentes na assembleia. A esses delegados cabe, ao longo do processo, organizar as discussões sobre as prioridades de cada bairro. Posteriormente, são eleitos os conselheiros do orçamento participativo que, mediante reuniões regulares com o Executivo, acompanham a elaboração do orçamento. Ao início de cada ciclo orçamentário anual, cabe ainda ao Executivo apresentar a prestação de contas dos investimentos realizados no ano anterior. Paraná: Observatório Regional Base de Indicadores de Sustentabilidade (ORBIS/FIEP) O Observatório Regional Base de Indicadores de Sustentabilidade (ORBIS) tem como missão produzir informações sociais, econômicas e ambientais, divulgando-as para os cidadãos. O ORBIS é mantido pela Federação das Indústrias do Estado do Paraná (FIEP). O ORBIS selecionou parte dos 48 indicadores estabelecidos pela ONU, encarregando-se da coleta de dados no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ministérios, centros de pesquisa e outros, 20