Uso Racional de Antibióticos Terapêuticos e Profilatico

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1 Uso Racional de Antibióticos Terapêuticos e Profilatico Os hospitais agregam pacientes gravemente enfermos, amplamente invadidos com o aparato de suporte vital, tornando esta população altamente susceptível às infecções hospitalares(ih) Neste ambiente o uso racional de antimicrobianos torna-se arma essencial do sistema de prevenção das infecções nosocomiais. A literatura tem mostrado que um sistema de auditoria dos antibióticos prescritos, por um médico dedicado a esta função, é a forma mais eficaz de racionalizar este uso e passa a ser ferramenta fundamental do sistema preventivo. Os antibióticos contribuem de três maneiras para agravar o problema das IH: - Eliminando as bactérias sensíveis a ele e permitindo o aumento da população de bactérias resistentes. - Induzindo resistência: a bactéria possui no seu genoma o conjunto de gens que permitiria criar mecanismos de resistência ao antibiótico em uso e também a outros. Esses gens encontram-se inativos, pela repressão genética, mantendo-a sensível ao antibiótico. Algumas drogas (imipenem, cefoxitina etc.)são capazes de produzir desrepressão destes gens fazendo com que se manifeste a resistência não só à droga em uso mas também a outros antibióticos. - Eliminando a flora anaeróbica, especialmente do trato gastro intestinal. A maioria das bactérias que mais tarde produzirão as IH (enterobacteriaceae, pseudomonaceae, enterococos etc) originam-se no intestino vindo mais tarde a ocupar os diversos sítios (pulmão, urina etc.). A quantidade destas bactérias é limitada pela flora anaeróbica, bem menos invasiva.os antibióticos que eliminam os anaeróbios (vancomicina, cefalosporinas, cefoxitina, imipenem etc.) produzem grandes desequilíbrios levando ao super crescimento de aeróbios gram positivos e negativos com repercussões futuras. Em 1996 foi publicado o resultado do estudo realizado por um grupo de especialistas nomeado pelo ministério da saúde da Espanha. que lançou nova luz sobre as dimensões e repercussões do mau uso de antimicrobianos. O estudo surgiu da necessidade de se entender as causas do grave problema de resistência bacteriana, comunitária e hospitalar,que assola aquele país. Os pneumococos eram resistentes em 40% das vezes a pencilina e 18% das vezes aos macrolídeos.;40% dos H.influenzae eram resistentes as amino-penicilinas. A maioria das bactérias comunitárias apresentam elevada resistência às drogas de primeira linha. O que se observou neste estudo foi um enorme consumo de antimicrobianos (19 doses por 1000 habitantes/dia em 1994) pela população espanhola, totalizando 366 toneladas/ano e, o mais surpreendente foi o elevado consumo de antibiótico por animais, 250 toneladas/ano, usado como fator de crescimento animal. O uso da ovoparcina, um glicopeptídeo, como fator de crescimento determinou o surgimento de um enorme reservatório de enterococos resistentes a vancomicina nos animais. A análise de espécimes de vários animais mostrou elevado grau de resistência de outras bactérias. Entre os isolados animais 40% das E.coli eram resistentes a ampicilina e sulfa,20% resistentes a gentamicina, 20% dos S.aureus eram resistentes a meticilina. Outras drogas que atualmente estão sendo testadas em humanos, como as estreptograminas, já são de longa data adicionadas à ração animal. Certamente ocorre intenso intercâmbio de flora entre os animais e o homem nas diversas modalidades de contato diário, sendo esta mais uma fonte de problemas relacionados a resistência microbiana. Sinais de abuso no uso podem também ser percebidos pela avaliação de um dia de prescrição médica naquele país. No dia avaliado 22% dos médicos relatavam ter diagnosticado doenças infecciosas mas 67% deles haviam prescrito antimicrobianos. Aliado ao abuso do uso associa-se a baixa adesão ao curso terapêutico completo. Somente 58% dos pacientes usam os antibióticos durante o tempo total prescrito. A pressão seletiva comunitária e animal se alia àquela que ocorre no hospital. Uma proporção da resistência microbiana hospitalar pode ter sua origem na comunidade. As repercussões do controle do uso de antimicrobianos na diminuição da resistência fica clara em elegante trabalho da Finlândia publicado no N. Engl J Med em 1997.Houve dramática redução da resistência dos estreptococos do grupo A aos macrolídeos após a introdução de um programa de redução da prescrição deste grupo de drogas naquele país. Este programa determinou a queda do uso de 2,4 doses por 1000 habitantes em 1991 para 1,3 dose por 1000 habitantes em 1992 e que se manteve até Estes estudos mostram que vale a pena controlar o consumo destes produtos e que a intervenção ultrapassa em muito o estreito universo dos hospitais. Aos aspectos ligados a microbiota se alia um sem número de efeitos colaterais e interações de drogas que podem ser evitados ou minimizados quando não se usa ou se tem o conhecimento para fazer a melhor opção dentro do contexto clínico de um paciente exigindo do internista que o assiste amplos conhecimentos da técnica médica. Antimicrobianos Beta Lactâmicos O grupo é constituído pelas penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, carbapenem, monobactâmicos. Possuem uma

2 proteína específica de ligação na membrana celular conhecida como "protein biding penicillin" (PBP) e a partir daí interferem com a síntese da parede celular levando a morte bacteriana. Os mecanismos de resistência bacteriana são a produção de enzimas inativadoras (beta lactamases) e a modificação da estrutura das PBP impedindo a ligação do antibiótico. Os efeitos colaterais são em geral comuns a todo o grupo variando quanto a freqüência de ocorrência de acordo com a droga. São eles a flebite, "rash" cutâneo, febre, eosinofilia, Coombs positivo, anemia hemolítica, neutropenia, disfunção plaquetária, nefrite intersticial (exceto imipenem e aztreonam), disfunção renal ( somente com cefalosporina), aumento de TGO (exceto Penicilina cristalina), diarréia, náusea, convulsões (somente com Penicilina cristalina, amino, carboxi e ureido Penicilinas e imipenem). Penicilinas É um grupo de drogas bem estabelecido e conhecido. São rapidamente excretadas pelos rins e portanto a dose deve ser ajustada na insuficiência renal. A hipersensibilidade é o efeito colateral mais comum e manifesta-se com eosinofilia, doença do soro, anafilaxia e febre dos mais diferentes perfis. As penicilinas têm uma imunogenicidade comum, portanto a alergia a uma é comum a todas. Anemia hemolítica Coombs positiva, leucopenia, plaquetopenia e nefrite intersticial são raros. As convulsões só ocorrem com altas doses, especialmente na insuficiência renal. Penicilina G Sensível às beta lactamases. Usada na terapêutica de: Streptococcus dos grupos A,B,C,G, S.pneumoniae, L.monocytogenis, N.meningitidis e anaeróbios, exceto os produtores de beta lactamases como o grupo Bacteroides. A ocorrência de resistência entre os pneumococos é um problema de saúde pública crescente nos Estados Unidos e Europa. Em nosso meio a importância de sua ocorrência necessita de melhor avaliação. Apresentações: Aquosa com 1,7 meq de K + por milhão de unidades para uso EV e IM. Associada a procaína com nível sustentado de 12 hs para uso IM. Associada a benzatina com níveis baixos sustentados por 2 a 3 semanas, usado IM para a profilaxia da febre reumática e tratamento da sífilis. Penicilinas Semi Sinteticas Resistentes às Penicilinases No nosso meio encontra-se disponível a oxacilina usada para tratar S.aureus produtor de penicilinase. É menos ativa que a penicilina cristalina para os estreptococos, não age em Listeria e nos anaeróbios, possuindo ação errática somente no Peptoestreptococus sp. A resistência do S. aureus à oxacilina se estende a todos os beta lactâmicos. São usadas no antibiograma como marcadores de resistência aos beta lactâmicos. A infecção estafilocóccica pode ser determinada por várias cepas simultaneamente, sendo algumas sensíveis e outras resistentes. A detecção no antibiograma das subpopulações resistentes à oxacilina é mais fácil do que a detecção das subpopulações resistentes aos outros beta lactâmicos. Mas, se há uma subpopulação resistente à oxacilina ela é certamente resistente a todos os representantes do grupo. O mecanismo de resistência conhecido como intrínseca se dá pela mudança do receptor de ligação dos beta lactâmicos a membrana celular (PBP). Há cepas de S. aureus conhecidas como tolerante e que apresentam uma dissociação entre a concentração inibitória mínima e bactericida mínima e se associam a uma má resposta clínica aos beta lactâmicos. Um outro subgrupo é conhecido como BORSA( bordeline oxacillin resistant S.aureus) e o mecanismo provável é a produção excessiva de beta lactamase. Estes dois sub tipos se apresentam como resistentes no antibiograma que usa a técnica de difusão em disco. Os efeitos colaterais mais comuns incluem a nefrite intersticial, aumento de transaminases, icterícia colestática e neutropenia. Penicilinas de Espectro Ampliado São menos ativas que a penicilina cristalina para o estreptococo. Têm atividade contra o H.influenzae, Neisseria sp, Enterobacteriaceae. Não cobrem S.aureus e nos EUA 20 a 30% dos H.influenzae são produtores de beta lactamases capaz de inativá-las. São inativas para Enterobacter sp, Pseudomonas sp e Klebsiella sp. As duas apresentações disponíveis no nosso meio são a ampicilina e amoxacilina. Têm o mesmo espectro e a ampicilina deve ser usada preferencialmente por via venosa pois tem absorção oral errática. Elas podem ser associadas a inbidores de beta lactamases. O ácido clavulânico à amoxacilina e o sulbactam à ampicilina o que as torna ativas contra os S.aureus cujo mecanismo de resistência seja a produção de beta lactamase e não mudança da proteína ligadora de beta lactâmicos (MRSA), H.influenzae, N.gonorrhoeae, todos os anaeróbios incluindo B.fragilis e enterobacteriáceas produtoras de beta lactamase de origem plasmidial. Esta associação não acrescenta em nada quando se trata de Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Serratia sp, cuja resistência se dá também

3 por beta lactamases de origem cromossômica não inibidas pelo ácido clavulânico ou sulbactam. Esta associação é uma ótima opção às cefalosporinas de 3 a geração para a terapêutica empírica dos diversos quadros infecciosos graves que ocorrem nas crianças de 2meses a 5 anos de idade cujo os agentes de maior prevalência são o S.aureus, H.influenzae e pneumococo. Assim como as peritonites secundárias às catástrofes abdominais, afecções ginecológicas e as pneumonias comunitárias do adulto quando se apresentam com grande gravidade, em especial aqueles quadros que exigem hospitalização. O seu uso nestas situações preserva as cefalosporinas de 3 a geração e é mais uma razão para se evitar sua aplicação em afecções banais comunitárias em que o valor de qualquer droga é de alcance limitado como as sinusites e as otites médias. A via oral da amoxacilina /clavulanato pode apresentar efeitos colaterais relacionados ao trato gastrointestinal caracterizado por náuseas e vômitos. ] Carboxi e Ureido Penicilinas São penicilinas de espectro alargado semelhante a ampicilina apresentando como vantagem uma maior cobertura para Pseudomonas aeruginosa, Enterobater sp, Serratia sp, Providencia sp, Morganella sp, Aeromonas sp, Acinetobacter sp e anaeróbios, incluindo o Bacteroides fragilis. Apresentam efeito sinérgico com uso de aminoglicosídeo associado. Penetram mal no sistema nervoso central. Os efeitos colaterais são semelhantes aos das outras penicilinas acrescido de flebite, hipocalemia e alterações de tempo de coagulação. A ticarcilina e piperacilina são carboxi penicilinas e contêm 4,7 a 5 meq de sódio/grama. As ureido penicilinas são a azlocilina, mezlocilina. O espaço deste grupo de drogas na terapêutica foi ocupado pelas cefalosporinas de 3a geração por terem maior eficácia, com menores efeitos colaterais. O seu papel hoje é muito limitado. A associação de ticarcilina ao ácido clavulânico pouco ou nada muda na sua aplicabilidade clínica. Torna-a ativa para S.aureus e anaeróbios produtores de beta lactamase mas, esta cobertura de forma alguma aumenta sua aplicabilidade. O que se desejava era uma melhor cobertura das bactérias gram negativas especialmente a Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp e Enterobacter sp, porém grande parte das beta lactamases destas bactérias é de origem cromossômica, não inibidas, em geral, pelo inibidor de beta lactamase associado. Cefalosporinas e Cefamicinas As cefamicinas embora não pertençam a este grupo são abordadas em conjunto por suas características farmacológicas,espectro e aplicabilidade clínica. A classificação em gerações agrupa drogas com espectro antibacteriano e farmacocinética semelhantes. À medida que se aumentam as gerações há um aumento de atividade para bactérias bastonetes gram negativos e diminuição da ação para cocos gram positivos com exceção das de 4a geração, que mantêm atividade para os cocos gram positivos semelhante as de primeira geração. Esta diminuição de ação para os cocos positivos se dá pela diminuição da afinidade das drogas pela proteína de ligação da membrana bacteriana. Todas são inativas para os Enterococos que vêm se constituindo no mais novo flagelo dos hospitais americanos. A emergência de resistência, seja no ambiente hospitalar assim como durante o curso de tratamento de uma bactéria inicialmente sensível, é evento esperado especialmente quando se trata de Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, Acinetobacter sp e Proteus indol-positivo.nas situações clínicas em que estas bactérias são patógenos potenciais a associação com aminoglicosïdeos, que é sinérgica, é recomendada por um período de 3 a 5 dias. Existem 3 mecanismos básicos de resistência: 1 - Diminuição da afinidade pelas proteínas ligadoras de beta lactâmicos ( PBP) situadas na membrana celular, por mudança em sua estrutura. Este é o mecanismo de resistência do S.aureus às penicilinas resistentes a beta lactamases e cefalosporinas (MRSA) e de alguns gonococos e pneumococos resistentes às penicilinas. 2 - Diminuição de permeabilidade ao antibiótico dos poros da membrana dificultando o acesso às PBPs que se situam mais profundamente na membrana dos bastonetes gram negativos. Este mecanismo ocorre acompanhado da produção de beta lactamases. 3 - Produção de beta lactamases, que determina inativação hidrolítica dos

4 antibióticos. A produção de beta lactamases pode ter codificação cromossômica ou extra-cromossômica, por plasmídios ou transpossomos, o que confere transmissibilidade entre espécies. As cefalosporinas são relativamente estáveis frente às beta lactamases de S.aureus, N.gonorrhoea, H.influenza. A diminuição da ação das cefalosporinas mais novas( com exceção das de 4 a geração) para o S.aureus se deve a menor afinidade destas drogas às PBPs não modificadas da bactéria. As beta lactamases de bastonetes gram negativos de origem plasmidial conferem resistência às cefalosporinas e as de geração mais recente são mais estáveis frente a elas. Existem aquelas de espectro alargado que conferem alta resistência a todas as cefalosporinas e aztreonam e são mais comumente encontradas em Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, Serratia sp, Citrobacter freundii, Morganella, Providencia que têm em seu cromossomo os gens para produção de beta lactamases capazes de inativar as cefamicinas e cefalosporinas incluindo as de terceira geração. Estes gens podem se encontrar reprimidos e portanto incapazes de se expressarem na forma de produção enzimática. As cefalosporinas são capazes de produzir desrrepressão gênica induzindo a produção de enzimas inclusive no curso da terapêutica de uma bactéria inicialmente sensível. A cefoxitina e a tienamicina são os mais potentes indutores de beta lactamases. Esta é uma das bases para a restrição do seu uso em ambiente hospitalar. A hipersensibilidade é o efeito colateral mais comum e pode ocorrer de maneira cruzada com outros beta lactâmicos. Outros efeitos adversos são aqueles comuns a todos beta lactâmicos. Cefalosporinas de Primeira Geração Boa atividade para cocos gram positivos incluindo o S.aureus. Cobrem a M.catarrhalis, H.ducreyi, N.gonorrhoeae e os bastonetes gram negativos como a E.coli, Klebsiella sp e Proteus mirabilis, especialmente os de origem comunitária.ativa contra anaeróbios susceptíveis à penicilina (exceto Bacteroides sp) As apresentações parenterais do nosso meio são a cefalotina e a cefazolina. A cefazolina produz menos flebite,pode ser usada por via intra muscular e tem uma meia vida maior que permite o uso a cada 8 hs. A opção entre as duas deve se basear principalmente no custo e caso isto seja semelhante os outros aspectos nortearão a opção. As formas orais disponíveis são a cefalexina e o cefadroxil sendo que o segundo tem meia vida maior permitindo o uso a cada 12hs.Ambos não atingem nível tissular elevado. São apropriadas para a terapêutica das infeccões urinárias, de outros órgãos quando já se encontrarem controladas ou forem de pequena gravidade. A opção entre as duas tem como base o custo final e comodidade posológica. Cefalosporinas de Segunda Geração Mesmo espectro das de primeira geração com melhor cobertura para os bastonetes gram negativos aeróbios e anaeróbios. Passam a ser incluídos na cobertura Proteus vulgaris, Providencia sp, Morganella sp, Aeromonas sp. Os anaeróbios são bem cobertos mas, das drogas disponíveis em nosso meio, somente a cefoxitina cobre B.fragilis. Deve-se considerar a existência de cepas de anaeróbios resistentes, sendo preferível o uso de drogas mais ativas como o cloranfenicol, metronidazol ou clindamicina nas infecções de maior gravidade. Temos disponível a cefuroxima(iv,im), e a cefuroxima axetil(vo).a cefoxitina (IV) deve ser lembrada pela elevada capacidade de induzir beta lactamase. Este grupo é mais estável frente às beta lactamases de H.influenzae que as de primeira geração e tem algum papel na terapêutica das otites que não respondem às drogas de primeira linha (sulfa, amoxacilina) Este grupo de drogas é de uso limitado quando se leva em consideração o custo/ benefício. Há um sem número de drogas que, isoladas ou associadas, têm o mesmo espectro, com custo e risco (indução de beta lactamases) menor para o paciente. Raramente se encontrará uma razão que justifique seu uso.

5 Cefalosporinas de terceira geração São menos ativas que as cefalosporinas de primeira e segunda geração para S.aureus e mais ativas nos bastonetes gram negativos incluindo P.aeruginosa. Para os outros germes têm atividade igual às de segunda geração. A cefotaxima tem ação modesta para P.aeruginosa. É metabolizada a desacetil cefotaxima que embora menos potente que a droga de origem tem a meia vida mais longa o que permite o seu uso a cada 8 hs para infeccões moderadas. Cobre anaeróbios, inclusive 40 a 50% dos B.fragilis. A cefodizima tem espectro semelhante à cefotaxima. É descrita ação imunomoduladora cujo papel clínico é indefinido. A ceftriaxona é a mais potente cefalosporina para N.gonorrhoeae, N.meningitidis, H.influenza. Sua farmacocinética com meia vida de 8 hs e 90% de ligação protéica permite seu uso a cada 24 hs mesmo para infecções graves com risco de vida, com exceção da meningite(12 em 12 hs). A ceftazidima é uma cefalosporina de terceira geração única. Tem baixa capacidade de induzir beta lactamases e é pouco sensível às beta lactamases cromossômicas. Tem baixa atividade para S.aureus e Bacteroides fragilis. É a cefalosporina de escolha para a terapêutica de P.aeruginosa. Tem boa penetração no SNC e é a droga de escolha para a terapêutica das meningites por P. aeruginosa. Este grupo pode ser dividido em cefotaxima/cefodizima/ceftriaxona e ceftazidima.as 3 primeiras têm espectro semelhante e a opção entre elas deve se basear no custo final,exceto nas infecções do SNC onde a ceftriaxona deveria ser a droga de escolha. A cobertura que conseguem dar para o S.aureus garante relativa segurança para a cobertura empírica de infecções em que este agente pode ser a etiologia A ceftazidima é única, sendo a droga de escolha quando se pensa em P.aeruginosa e bastonetes gram negativos produtores de beta lactamases cromossômicas ou plasmidiais com exceção das plasmidiais de espectro alargado que são raras e se associam mais freqüentemente a Klebsiella sp. Sua cobertura para S.aureus impede o seu uso como monoterapia empírica em situações em que este agente pode ser a etiologia. A associação com aminoglicosídeos é sinérgica e diminui a indução de beta lactamases. Deve ser usada especialmente na suspeita de P.aeruginosa, Enterobacter sp e Serratia sp por um período de 3 a 5 dias. As cefalosporinas de terceira geração disponíveis por via oral são a Cefixime e a Cefpodoxime. A Cefixime é ativa para Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Nisseria e muitas enterobacteriáceas, mas não é ativa para S. aureus e pode ser usada em dose única diária. A Cefpodoxime tem o mesmo espectro anterior mas com meia vida mais curta. Cefalosporinas de quarta geração Este novo grupo constituído pela cefpirome e cefepime, apresenta características que o torna peculiar. A cefpirome tem atividade superior às de terceira geração quando se trata de estreptococos, S.aureus, Neisseria sp, H.influenzae e Enterobacteriaceae mas possui menor atividade para P.aeruginosa que a ceftazidima. Parece estável frente às beta lactamases de espectro alargado. Penetra no SNC mas o seu uso neste sítio é pouco estudado. A cefepime possui características semelhantes a cefpirome exceto pela aparente melhor ação sobre P.aeruginosa. Estas drogas podem ser de utilidade para a terapêutica de germes só sensíveis a ela especialmente os bastonetes Gram negativos produtores de beta lactamases alargadas. AZTREONAM Este monobactâmico atua exclusivamente em bastonetes gram negativos aeróbicos incluindo muitas cepas de Serratia sp e P.aeruginosa. Ele age sinergicamente com os aminoglicosídeos. Os mecanismos de resistência são os mesmos das cefalosporinas. Não induz beta lactamases. Não tem reação de hipersensibilidade cruzada com os outros beta lactâmicos o que o torna uma opção nesta ocorrência. A sua aplicabilidade clínica fica limitada pelo custo pois possui espectro semelhante aos aminoglicosídeos exceto pela cobertura de Neisserias e Hemófilos. Apesar da maior toxicidade, os aminoglicosídeos são infinitamente mais baratos. TIENAMICINAS O imipenem vem com uma associação fixa com cilastatina que diminui sua excreção renal. Possui um espectro de ação amplo, com grande potência, que inclui todos os cocos gram positivos exceto o S.aureus meticilino resistente e o Enterococcus faecium; todos os bastonetes gram negativos, com exceção da Legionella sp e X.maltophilia; e todos os anaeróbios. Possui elevada resistência às beta lactamases tanto de origem cromossômica quanto plasmidial mas é um potente indutor de beta lactamases. O meropenem apresenta o mesmo espectro do imipenem e tem como vantagens uma menor ocorrência de convulsões, uma melhor penetração no sistema nervoso central, e uma menor capacidade de induzir beta lactamases. Tem como efeitos colaterais as reações alérgicas, neutropenia, trombocitopenia, parestesia, aumento de transaminases, fosfatase alcalina e LDH. A apresentação IM não pode ser usada na faixa pediátrica como também na insuficiência renal com

6 clearence < 50ml/min. O seu uso se restringe a pacientes com bactérias cujo único antimicrobiano eficaz seja uma tienamicina e na terapêutica empírica de pacientes já submetidos a inúmeros cursos de antimicrobianos, portanto sujeitos a infecções por germes com múltipla resistência. Um erro relativamente comum é usar antibióticos de última geração naqueles pacientes em gravidade extrema. É bom lembrar que não há relação entre gravidade do quadro infeccioso e a resistência bacteriana aos antibióticos, ou seja, um pneumococo multi sensível determinará quadros tão graves quanto uma Pseudomonas multi resistente na dependência de outros fatores como: mecanismo de defesa do hospedeiro, retardo na intervenção terapêutica, suporte hemodinâmico inadequado e intensidade e qualidade da reação orgânica ao agente agressor (caráter individual). MACROLÍDEOS São drogas bacteriostáticas que agem ligando-se à subunidade 50S do ribossomo alterando a síntese protéica. Possuem ampla interação medicamentosa como a elevação do nível plasmático de teofilina, digoxina, warfarin, carbamazepina e ciclosporina, e prolongamento do intervalo QT naqueles pacientes em uso dos antihistaminicos astemizol e terfenadine. Os efeitos colaterais mais comuns se referem ao trato gastro intestinal com diarréia, náusea, vômito, sendo mais raros com a azitromicina e a claritromicina. A forma venosa da eritromicina pode produzir flebite, o que é minimizado diluindo em pelo menos 250 ml de solução salina. Raramente pode ocorrer surdez transitória e torsardes pointes. A hepatite colestática é própria do estolato. A eritromicina é a droga de escolha para as infecções estreptocóccicas e estafilocóccicas na alergia aos beta lactâmicos. É a droga de escolha para Legionella sp e Micoplasma sp. A claritromicina é 4 vezes mais potente que a eritromicina para estreptococo e S.aureus meticilino sensível. Nenhuma delas é útil para o S.aureus meticilino resistente. É mais ativa contra Moraxella e H.influenzae. Apresenta boa atividade para o Mycobacterium.avium. No restante é similar à eritromicina. Encontra-se disponível na forma oral e venosa. A azitromicina é mais ativa que as duas anteriores para o H.influenzae e Moraxella sendo semelhante à claritromicina no que se refere as outras bactérias. GLICOPÉPTIDES Vancomicina Este antigo antimicrobiano que age na síntese da parede celular mostra-se útil no tratamento de infecções por estreptococos, S.epidermidis e S.aureus meticilino sensível e resistente. É a droga de escolha quando se trata de S.aureus meticilino resistente, Enterococcus faecium, E. faecalis quando resistentes à penicilina e Clostridium difficile. Os enterococos penicilina e vancomicina resistentes vêm se tornando um grave problema nos Estados Unidos e para eles não há terapêutica definida. A resistência é mediada por plasmídeos. Nas infecções por enterococos a associação com gentamicina é sinérgica e sabidamente benéfica. Nas infecções por S.aureus de resposta terapêutica lenta a associação de gentamicina mostra-se de valor. Nas infecções por Clostridium difficille deve ser usada por via oral e é droga de 2a escolha para evitar a emergência de Enterococcus vancomicina resistente. A droga de primeira escolha é o metronidazol. A restrição de seu uso é essencial para evitar a emergência de resistência. A grande arma é o controle da ocorrência de S.aureus meticilino resistente que se constitui na principal indicação da droga. É de eliminação renal o que a torna economicamente interessante na insuficiência renal. Pode ocorrer a síndrome do homem vermelho (hiperemia, calor difuso) e até mesmo choque por liberação de histamina com a infusão venosa rápida(a infusão deve ser em 45min a 1 hora). A neurotoxicidade, especialmente auditiva dose dependente, muitas vezes irreversível, pode ocorrer. A insuficiência renal é transitória e incomum hoje com preparações mais puras. Raramente se vê leucopenia, trombocitopenia e eosinofilia. Teicoplanina Apresenta o mesmo espectro, indicações e limitações da vancomicina. Tem como vantagem o uso de dose única diária,a possibilidade da via muscular e menor incidência de efeitos colaterais. Baixa penetração no SNC, o que limita seu uso no tratamento de infecções nesta topografia. A dose terapêutica para infecções profundas, para que se atinja o mesmo índice de cura da vancomicina, é de 400mg/dia.Recente revisão de 200 trabalhos sugere doses de 10 a 12 mg/kg/dia para maximizar os resultados. A opção entre a vancomicina e teicoplanina deve ter como base além dos aspectos farmacológicos, o custo e o perfil de sensibilidade ao antibiograma, uma vez que não há correlação de 100% entre as duas drogas. AMINOGLICOSÍDEOS São bactericidas que atuam no ribossomo interferindo com a síntese protéica. Atuam em S.aureus, Enterococcus sp,

7 H.influenzae, E.coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp. Não atuam em anaeróbio. Não devem ser usados isoladamente na terapêutica dos cocos gram positivos pois os beta lactâmicos são bem mais eficazes. O mecanismo de resistência mais comum é de origem plasmidial por enzima inativadora para as quais a amicacina se mostra mais resistente. A alteração do sítio de ligação ao ribossomo é rara e peculiar a E.coli assim como a diminuição da permeabilidade é própria do S.aureus. O Enterococcus sp pode apresentar qualquer um dos mecanismos. Os efeitos colaterais mais comuns são a ototoxicidade coclear ou vestibular relacionada ao uso prolongado e à associação com diuréticos de alça. O bloqueio neuromuscular pode ocorrer com a infusão venosa rápida Deve se fazer a infusão em no mínimo 1 hora. A nefrotoxicidade se relaciona com a manutenção de um nível de platô elevado. A posologia habitual são doses fracionadas, mas o uso de dose única diária é aplicável em algumas situações clínicas e é menos nefrotóxica, de menor custo e de maior comodidade posológica. A base do seu uso é o efeito pós antibiótico longo destas drogas. Bactérias expostas à droga continuam a morrer por várias horas mesmo que o nível sérico caia abaixo do ideal. As células tubulares renais são capazes de incorporar o aminoglicosídeo. A droga é incorporada por um sistema ativado por "gatilho" que dispara de acordo com o nível sérico e há um sistema de secreção tubular quando o nível encontra-se abaixo do gatilho. É através deste mecanismo de incorporação que ocorre a lesão tubular. Com o uso da dose única o nível sérico fica abaixo do gatilho por maior tempo determinando menor incorporação tubular e com isto menor nefrotoxicidade. A dose total de um dia é dada de uma única vez seja por via venosa ou muscular. Encontra-se bem estabelecida esta posologia em pacientes não neutropênicos nas seguintes situações: sinergismo com beta lactâmicos,pielonefrite desde o início do tratamento e nos outros sítios após o controle do quadro clínico. Os aminoglicosídeos continuam a ser drogas de primeira linha para os germes sensíveis a elas. São eficazes, baratas e com baixo potencial de produzir resistência no ambiente hospitalar ao contrário das cefalosporinas. CLORANFENICOL Esta droga atua na síntese protéica através de ligação ao ribossomo. É bactericida para S. pneumoniae, Hemophilus sp, N.meningitidis, todos os anaeróbios, altamente ativa para Salmonella sp, Rickettsia sp, e atua em P.mallei, P.pseudomallei e Micoplasma e outros germes intracelulares como clamídia e bartonela. É bacteriostático para S. aureus. A resistência é incomum com a exceção de Salmonella sp em áreas endêmicas. O efeito colateral mais freqüente é a inibição transitória e reversível da medula óssea e mais raramente pode ocorrer neurite e hipersensibilidade. O grande estigma da droga encontra-se na aplasia de medula. A incidência deste problema não encontra-se bem definida, variando na literatura de 1:30000 a 1:60000.Esta incidência é semelhante aos óbitos determinados por anafilaxia a penicilina. Portanto não há razões para preteri-la quando se tratar de terapêutica para germes susceptíveis a ela. Sua grande aplicação reside nas infecções que envolvem anaeróbios, Hemophilus sp, em especial com o aumento das cepas produtoras de beta lactamase, pneumococo, Rikettsia sp e Salmonella sp. A terapêutica empírica das meningites e pneumonias que envolvem crianças de 2 meses a 5 anos e nos maiores de 60 anos, é um vasto campo de sua aplicação. CLINDAMICINA Apresenta o mesmo mecanismo de ação do cloranfenicol sendo um anaerobicida excepcional, além de cobrir S.aureus e estreptococos. Seus efeitos colaterais mais freqüentes são a alergia, diarréia (20%), hepatotoxicidade, raramente neutropenia,trombocitopenia e colite pseudomenbranosa. Sua grande aplicação é nas infecções anaeróbicas e seu custo deve ser comparado com o cloranfenicol e metronidazol. Uso limitado nas endocardites por anaeróbios por ser bacteriostática para Bacteroides nesta situação. Não é indicada para terapêutica do SNC por não penetrar na barreira hematoencefálica. Também penetra pouco nos seios paranasais. METRONIDAZOL Atua sobre anaeróbios, Trichomonas, Giardia, Entamoeba. A emergência de resistência é rara. Não atua nos anaeróbios cocos gram positivos que encontram-se com freqüência envolvidos nas infecções da cavidade oral, pele, trato genital, perfurações esofágicas e pneumonias aspirativas. Nestas situações clínicas a opção pelo cloranfenicol ou clindamicina é mais adequada. Os efeitos colaterais são raros e inclui náusea, vômito, alteração dissulfiram "like"; tem efeito teratogênico potencial. Possui ótima absorção oral e retal e a troca da via venosa para estas vias é bastante segura. QUINOLONAS

8 São drogas bactericidas que atuam na síntese de DNA. A resistência é em geral de origem cromossômica com mudança do sítio de ligação da droga. Ela ocorre de maneira mais freqüente com o S.aureus meticilino resistente e P.aeruginosa. Apresentam boa ação e se prestam para a terapêutica de: S.aureus meticilino sensível, Legionella sp, S.epidermidis, Chlamydia, Micoplasma pneumoniae, N.gonorrhoeae, M.catarrhalis, E.coli, Klebsiela sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Salmonella sp, Shighella sp, Proteus sp, Providencia sp, Morganella sp, Citrobacter sp, Aeromonas sp, Acinetobacter sp. Os anaeróbios não são cobertos e a P.aeruginosa só é coberta pelo ciprofloxacin. As quinolonas poderiam ser divididas em ciprofloxacin que cobre P.aeruginosa e as outras que não cobrem este germe de maneira adequada. Portando, a opção pelo ciprofloxacim só se justifica se seu preço for inferior às outras ou se suspeitar de P.aeruginosa como agente etiológico. O norfloxacin tem baixa absorção VO, só atingindo níveis adequados nas vias urinárias, próstata e luz intestinal. A forma venosa é disponível para a pefloxacina, ciprofloxacina e ofloxacin e deve ser imediatamente abandonada quando a via oral é disponível. Elas apresentam uma porcentagem de absorção por via oral incomum chegando a 100% com a pefloxacina, o que torna indiferente, para a obtenção de nível terapêutico, a via de administração. Isto minimiza sobremaneira o custo terapêutico. É bom lembrar que com exceção da P.aeruginosa,reservada para a ciprofloxacina, todas garantem cobertura idêntica o que permite iniciar com uma quinolona venosa de menor custo e continuar a terapêutica com outra desde que seja economicamente interessante (Ex. inicia-se com pefloxacina EV e continua-se com ciprofloxacina VO, que no momento é mais barata). Atitude similar é usada com os beta lactâmicos quando passa da oxacilina para a cefalexina oral na terapêutica das infecções estafilocóccicas. A segurança na gravidez não é estabelecida. Produz lesões nas cartilagens epifisárias de animais jovens e sua segurança na fase de crescimento não se encontra estabelecida. A experiência pediátrica, embora pequena, não detectou lesões definitivas. Somente na fibrose cística seu uso encontra-se liberado para crianças. Vai se acumulando cada vez mais evidências de que seu uso em pediatria é seguro. Os efeitos colaterais mais freqüente são do trato gastrointestinal, neurológico com convulsão e alucinação, raramente leucopenia, eosinofilia e uma síndrome rara constituída de hemólise, coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal de mecanismo desconhecido. É descrito a ruptura espontânea de tendão. Aumenta a meia vida da teofilina levando à toxicidade desta. A sua aplicabilidade é bastante ampla. Nas infecções urinárias deveria ficar reservado para os casos produzidos por bactérias só sensíveis a elas, deixando a grande maioria dos casos para drogas de primeira linha altamente eficazes como os aminoglicosídeos e a sulfa-trimetoprim. Elas devem ser preservadas não as utilizando em quadros onde drogas de primeira linha são eficazes (sinusite,dpoc infectado,infecção urinária etc.). Nas infecções ósteo-articulares é possível ótimos resultados com a forma oral, tanto nas afecções por bastonetes gram negativos(cipro 750 mg bid) quanto por S.aureus. Apresenta ótimos resultados na terapêutica das diarréias, cobrindo Salmonella sp, Shigella sp, E.coli, C.jejuni, Y.enterocolitica. Pode ser usado em tratamento de prostatite, nas doenças sexualmente transmissíveis,afecções peritoniais e de partes moles. As novas quinolonas em pesquisa prometem uma ótima cobertura para pneumococo podendo se constituir em uma opção para aquelas regiões com elevada resistência à penicilina. SULFAMETOXAZOL / TRIMETROPIM É uma associação baceriostática sinérgica que interfere na cadeia de síntese do ácido fólico. Sua principal aplicação são as infecções urinárias, seios da face, brônquicas comunitárias e as infecções por P.carinii. Os efeitos colaterais mais freqüentes são a hipersensibilidade, anemia megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia, e raramente supressão medular. TETRACICLINAS Encontra-se disponível a tetraciclina, doxiciclina e aminociclina. Agem na subunidade??? do ribossomo impedindo a síntese protéica tendo uma ação bacteriostática. Aminociclina e vibramicina apresentam meia vida mais longa permitindo uma mior comodidade posológica além de terem uma maior atividade bacteriostática e apresentam espectro alargado cobrindo anaeróbios e aeróbios gram positivo e gram negativo. Seu campo de uso se encontra na cobertura de anaeróbios em infecções leves de partes mole e nas infecções por clamídia, micoplasma e ricketsia. Seu uso encontra-se contra indicado em crianças pela ação de escurecer definitivamente os dentes, são ainda hepatotóxicas, nefrotóxicas além de poder desencadear sintomas gastro intestinais e alterações neurológicas sensoriais e pseudo tumor cerebral. ANFOTERICINA B Este antifúngico poliênico atua alterando a permeabilidade celular a partir da ligação a moléculas de ergosterol da membrana celular. Apresenta baixa absorção por via oral, baixas concentrações no SNC, e seu metabolismo e excreção é pouco

9 entendido mas não exige ajuste na insuficiência renal. Possui nefrotoxicidade dose dependente por produzir isquemia glomerular e venular por vasoconstrição. Produz alterações tubulares com perda de bicarbonato acompanhado da perda de potássio para manter o ânion gap(acidose tubular renal).há anemia por provável inibição da produção de eritropoietina. Produz náusea, vômitos, anorexia, flebite e raramente leucopenia e plaquetopenia. Durante a infusão pode ocorrer febre, calafrios, queda de pressão arterial o que pode ser minimizado com premedicação com antitérmico e/ou mg de hidrocortisona e/ou meperidina. O uso da dose teste de 1 mg infundida em 30 minutos antes de iniciar a terapêutica é recomendado porém já em desuso, uma vez que a reação anafilática é idiossincrásica e não dose-dependente, mas o fato é que pacientes com doença rapidamente progressiva devem receber dose plena já nas primeiras 24 hs. A dose diária é de 0,5 a 1mg/kg/dia e se a opção for por dias alternados deve-se dobrar a dose diária não ultrapassando a dose de 1,5 mg/kg/dia. A manutenção da dose diária quando se usa em dias alternados é um erro relativamente comum. A apresentação da droga em dispersão coloidal( complexo de anfotericina B e sulfato de colesterol na relação 1:1) é ligeiramente menos tóxica. A relação custo benefício desta apresentação encontra-se por ser estabelecida. FLUCONAZOL Este antifúngico tem ótima absorção oral atingindo bom nível em todos os tecidos incluindo o SNC. Tem excreção renal devendo a dose ser ajustada na insuficiência renal. É bem estabelecido o seu uso no tratamento da meningite criptocóccica e na cândida cutâneo mucosa. Há dados na literatura mostrando que pacientes maiores que 12 anos, não neutropênicos com candidíase sistêmica apresentam os mesmos índices de cura quando se compara com anfotericina B.Os efeitos colaterais mais comuns se referem ao trato digestivo e à hipersensibilidade. Como age inibindo a síntese do engosterol atua como antagônico à anfotericina B. TRATAMENTO EMPIRICO DAS INFECÇÕES Uma das solicitações mais comuns ao profissional de controle de infecção hospitalar é a abordagem terapêutica das infecções comunitárias e hospitalares. Atualmente contamos com uma enorme gama de drogas o que permite várias opções para a abordagem de uma infecção específica. A opção se baseará nos agentes prováveis que são determinados por: sítio, idade, fatores de risco do hospedeiro. Após esta primeira análise, tendo em vista as opções para a situação, passa a se levar em conta a gravidade do paciente, outras patologias associadas, comodidade posológica e custo. Nas infecções hospitalares cada hospital deve definir a terapêutica empírica baseado em fatos concretos obtido da análise cuidadosa da flora prevalente. Esta terapêutica variará de lugar para lugar e também ao longo do tempo. Segue um conjunto de sugestões para a abordagem dos principais sítios de infecção que não tem a pretensão de esgotar o assunto. SÍTIO 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA TEMPO OSSO Osteomielite Artrite séptica Ceftriaxona ou cefotaxima Cefalotina ou oxacilina + cloranfenicol TRATAMENTO 21 dias < 5 anos > 5 anos Cefalotina ou oxacilina ou Clindamicina S.aureus 21 dias cefazolina (com ou sem Streptococcus: 14 dias aminoglicosídeo) Gonocócica Ceftriaxona 2 dias; fluorquinolona VO mais 7 dias Ceftriaxona Oxacilina + cloranfenicol Mínimo 21 dias Em Fluorquinolona (p/adultos) drepamocítico Relacionada à prótese MAMA Mastite Vancomicina + aminoglicosídeo (com ou sem rifampicina) Oxacilina ou cefalotina ou cefazolina Rifampicina + fluorquinolona Clindamicina ou cloranfenicol ou vancomicina Mínimo 6 semanas

10 Pós parto (com ou sem abcesso) Não puerper al SNC Abcesso Cerebral Primário ou por contiguidade Pós cirurgia pós trauma HIV (T.Gondi) Encefalite Meningite* (1) RN Clindamicina Cefalotina ou cefazolina + metronidazol ou Amoxa clavulanato ou Ampicilina sulbctan ou Cloranfenicol Ceftriaxona ou cefotaxima + metronidazol Ceftriaxona ou cefotaxima Penicilina G + metronidazol Vancomicina + ceftriaxona ou cefotaxima Pirimetamina + sulfadiazina + ac. Clindamicina + fólico pirimetamina Aciclovir (EV) 4 semanas 4 semanas 6 semanas 14 a 21 dias SÍTIO 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA TEMPO TRATAMENTO Ampicilina + gentamicina Ampicilina + cefotaxima ou ceftriaxona ou amicacina 1 a 3 meses 3 meses a 7 anos 7 a 50 anos > 50 anos e imuno depri midos Ampicilina + cefotaxima ou ceftriaxona Ampicilina + cloranfenicol Penicilina ou ampicilina Ceftriaxona ou cefotaxima + ampicilina - Streptococcus B - 14 a 21 dias - Listéria monocytogenes - 14 a 21 dias - Gram negativos - 21 dias - N. meningitidis - 7 dias - S. pneumoniae dias, até normalização liquórica - H. influenzae - 7 dias Ceftriaxona ou cefotaxima - H.influenzae - 7 dias - N. meningitidis - 7 dias Ceftrixona ou cefotaxima ou cloranfenicol - S.pneumoniae - 10 a 14 dias 21 dias

11 pós opertó rio e pós traum a HI V oxacilina ou vancomicina + ceftazidima Esquema indicado para > 50 anos, descartar TBC, sífilis, listeria e criptococo 21 a 28 dias (1) Há evidências de que, exceto em RN, o uso da dexametasona (0,15mg/kg de 6/6h 4 dias, iniciado 15 min antes 1 a dose ATB) diminui sequela auditiva. OUVIDO Ouvido externo Tratamento tópico: Neomicina + corticoide Ouvido externo maligna ou diabético agud a Ceftazidima ou ciprofloxacina ou meropenen ou imipenem 4 a 6 semanas SÍTIO 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA TEMPO TRATAMENTO Amoxacilina ou Sulfatrimetoprim 5 a Ouvido médio MASTOIDE resist ente em paciente s entubad os Aguda ambulatorial Aguda hospitalar Amoxacilina + clavulanato ou cloranfenicol Ceftriaxona ou cefotaxima Amoxacilina ou Sulfatrimetoprim Ceftrixona ou cefotaxima Ceftriaxona ou cefotaxima ou macrolídeo (claritromicina ou aztromicina ) Fluorquinolona ou imipenem ou meropenen Fluorquinolona ou amoxacilina/ clavulanato ou ampicilina/subactam 10 a 14 dias 10 a 14 dias Crônica Fluorquinolona ou amoxacilina 5 a 7 dias clavulanato ou Obs.: Antibiótico somente Ampicilina/subactam nas superinfecções agudas ou pseudomonas OLHOS Colírio ou pomada de Colírio 2 a 4 vezes/ dia por

12 Blefarite fluorquinolona ou tetraciclina 2 semanas e então 1 vez à noite 5 a 7 dias Blefarite + rosácea Hordéolo externo Hordéolo interno (meibominite) Colírio ou pomada de fluorquinolona ou tetraciclina Calor local Calor local + Cefalosporina de 1 a geração Colírio 2 a 4 vezes/ dia por 2 semanas e então 1 vez à noite Por tempo indeterminado 5 a 7 dias SÍTIO 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA TEMPO TRATAMENTO Conjuntivite Colírio de gentamicina ou tobramicina (se clamídea) se gonococo Neo nato após 72 h de vida neon ato neon ato adult o Canaliculite Episclerite Infeccionsa Bacteriana Tracoma Lesões Traumáticas Perf uração conjunti Eritromicina (oral) Ceftriaxona 1 dose IM Colírio de gentamicina ou tobramicina Macrolídeo (oral) + cirurgia com irrigação de penicilina Vancomicina(50mg/ml) + gentamicina (14mg/ml) Avaliar associação com corticóide Tetraciclina* ou Doxicilina* ou Eritromicina ou azitromicina 3 dias * Não usar em crianças Cefalotina EV Colírio de fluorquinolona ou cloranfenicol Amoxacilina clavulanato ou Sulfa-triimetoprim ou cefalosporina 2 a geração 21 dias dose única 7 a 7 a 7 a 3 semanas 24 horas

13 val Dacriocistite aguda Cefalexina ou eritromicina ou azitromicina (3 dias) 7 a 14 dias Adul to e criança > 5 anos Cria nça < 5anos Celulite Periorbitária > 5 anos e adulto CORAÇÃO Amoxacilina ou azitromicina (3 dias) Cefalosporina 1 a geração Ampiclina/ sulbactam ou Amoxacilina/ clavulanato ou fluorquinolona ou ceftriaxona ou cefotaxima 1 a 2 semanas 7 a SÍTIO 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA TEMPO TRATAMENTO Amoxacilina/clavulanato ou Ceftriaxona ou cefotaxima 10 a 14 dias < 5 ampicilina/sulbactam ou cloranfenicol anos Endocardite em valva nativa Endocardite em valva prostética CERATITES BACTERIANA Usuários de lente de contato (P.aeruginosa) qualquer idade Córnea seca, diabético, imunossupressã o (S.aureus, S.pneumoniae, S.piogenes, Listeria, Enterobactériác Penicilina (ou ampicilina) + oxacilina(ou cefalotina) + gentamicina Vancomicina + gentamicina + rifampicina Ciprofloxacina colírio Colírio de: Cefazolina (50mg/ml) + gentamicina (14mg/ml)* ou ciprofloxacim (0,3%) ou ofloxacim (0,3%). * Usar colírio lubrificante para reconstituir o sal (Lacrima 20ml) Vancomicina + gentamicina 4 semanas (aminoglicosídeo por 5 dias) Vancomicina + gentamicina Mínimo: 6 semanas + cefalosporina de 3 a (aminoglicosídeo por 2 geração semanas Avaliar intervenção cirúrgica (de 15 a 30min h. >48h: cada 1h) (de 15 a 30min h. >48h: cada 1h)

14 ea) Lente de contato gelatinosa Sem fator de risco determinado (S.aureus, S.pneumoniae, S.epidermidis, Pseudomonas, Enterobacteriác eas) CERATITES HERPÉTICA Herpes Simplex Ceratite Epitelial Lembrar a possibilidade rara de Acantameba Colírio de: Cefazolina (50mg/ml) + gentamicina (14mg/ml)* ou ciprofloxacin (0,3%) ou ofloxacin (0,30%) * Usar colírio lubrificante para reconstituir o sal (Lacrima ) (de 15 a 30min h. >48h: cada 1h) SÍTIO 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA TEMPO TRATAMENTO 1. Debridamento delicado 2. Oclusão 3. Antivírico Tópico - Trifluridina 1 gota 1/hora ou vidarabina pomada ou aciclovir pomada no saco conjuntival 5 vezes ao dia por pelo menos 10 dias. 4. Avaliar antívirico sistêmico em casos graves - Aciclovir Herpes Zoster Ceratite Fúngica (Aspergillus, Fusarium, Cândida) Impetigo isolado Aciclovir VO, Antifúngico tópico Natamicina (5%) ou Anfotericina (0,05-0,1%) ou fluconazol formulação venosa Antifúngico oral Usar nos casos resistentes Ketoconazole 200mg VO 12/12 ou fluconazol 100mg, 2 cp, VO 12/12hs ou itraconazol 100mg, 2cp, VO 12/12hs ou Anfotericina venosa Erro! O nome de arquivo não foi especificado. De acordo com a evolução clínica SÍTIO 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA TEMPO TRATAMENTO PELE + TECIDO SUBCUTÂNEO Penicilina benzantina ou eritromicina Cefalexina P.benzantina - dose única Outros: 7 a Impetigo disseminado Celulite leve Celulite grave Cefalotina ou cefazolina Penicilina benzantina ou eritromicina Cefalotina ou cefazolina ou oxacilina 7 a P.benzantina - dose única Outros - 7 a 7 a

15 > 5 anos < 5 anos Ceftriaxiona ou cloranfenicol EV Ampicilina/sulbactam ou amoxacilina/ clavulanato Pé diabético Cloranfenicol ou clindamicina + Ampicilina/subactam ou gentamicina ou fluorquinolona Amoxacilina/ clavulanato Cloranfenicol ou clindamicina + Ampicilina/subactam ou Úlcera de gentamicina ou fluorquinolona Amoxacilina/ clavulanato estase com celulite Úlcera de estase sem celulite Úlcera isquêmica com celulite Úlcera de decúbito Lesão por mordedura (animal e humana) Curativo diário Cloranfenicol ou clindamicina + Ampicilina/subactam ou gentamicina ou fluorquinolona Amoxacilina/ clavulanato Cloranfenicol ou clindamicina + Ampicilina/subactam ou gentamicina ou fluorquinolona Amoxacilina/ clavulanato Cloranfenicol ou Amoxacilina/clavulanato ou Ampicilina/sulbactam Tetraciclina 7 a 14 dias 14 dias 14 dias 14 dias SÍTIO 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA TEMPO TRATAMENTO Acne. Oral (para exacerbações): Até melhorar Tetraciclina ou eritromicina 14 dias. Tópico: Eritromicina e/ou ácido retinóico 0,05 a 0,01% INFECÇÃO SÍTIO Cuidado local CIRÚRGICO Superficial sem repercussão sistêmica Cirurgia com abertura de vísceras Cirurgia sem abertura de vísceras Fasciite necrosante Drenagem + Cloranfenicol ou clindamicina + gentamicina Drenagem + cefalotina Debridamento + penicilina + metronidazol ou clindamicina ou cloranfenicol + aminoglicosídeo Ampicilina/sulbactam ou amoxacilina/ clavulanato + aminoglicosídeo 7 a 14 dias 7 a 14 dias 14 dias TRATO GASTRO Anaerobicida (metronidazol ou Amoxacilina/ clavulanato 10 a 14 dias

16 INTESTINAL Colecistite Colangite Diverticulite clindamicina ou cloranfenicol) + ou ampicilina/sulbactam ou exceto: Aminoglicosídeo ou fluorquinolona ou ceflosporina 3 a + ampicilina (quadros graves e terapêutica longa) meropenem ou imipenem Abcesso hepático - 4 a 6 semanas Peritonites - 14 dias Abcesso esplenico*(2) Abcesso hepático*(3) Abcesso pacreático Abcesso periretal Peritonite secundária a perfuração de alças e primária Diarréia aguda neona to SÍTIO Ampicilina + gentamicina <p ALIGN="CE 7 a