Legionella um risco em saúde pública

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1 Legionella um risco em saúde pública Teresa Marques, MD, PhD Consultora da Direção Geral da Saúde Coordenadora do Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários Workshop Prevenção e Controlo de Legionella nos Sistemas de Água Albufeira, 16 de Maio de 2014 teresamarques@dgs.pt

2 História Bellevue Stratford Hotel Philadelphia 1976 Epidemia de pneumonia na 58ªConvenção da Legião Americana, em Filadélfia (221 doentes e 24 mortes). (Fraser et al, N. Engl. J. Med. 297: ) 1977 Isolamento do agente (Mc Dade et al) 1979 Legionella pneumophila - novo género, nova espécie (Brenner et al)

3 História Mas a história tinha começado muito antes E continuou Casos isolados ou surtos epidémicos Infeção da Comunidade Infeção Nosocomial (Infeção Associada a Cuidados de Saúde) Infeção no Viajante EWGLINet ELDSNet

4 Características gerais do agente Família das Legionellaceae Género Legionella 59 espécies, > 70 serogrupos (2013) Legionella pneumophila (16 serogrupos) L. pneumophila sg1 associado a 80-90% casos de doença ( ) Espécies mais frequentemente associadas a doença no homem: L. bozemanii, L. micdadei, L. longbeachae, L. feelei, L. gormanii, L. spiritensis

5 Características do género Legionella Bacilo de Gram negativo, pleomórfico, aeróbio, móvel Ubíquo na água doce ambiente, associado a biofilmes e parasita intracelular de protozoários (amibas e outros) Necessita de ferro e cisteína para o seu metabolismo; temperatura ótima : 22ºC 45ºC Por via inalatória (micro aerossóis) ou por aspiração pode provocar infeção multissistémica no homem, com localização predominantemente pulmonar Fatores de virulência: gene mip (MIP- 24 kda), gene pil E, citotoxinas, metaloproteases, fosfolipases

6 Patogénese: Ciclo de vida da Legionella nas amibas (hospedeiro natural) e nos macrófagos humanos (hospedeiro acidental) Amibas parasitadas por Legionella Legionella nos macrófagos alveolares T. Baptista-Fernandes, Microbiologia, HEM-CHLO Diana Malhado, in tese de licenciatura

7 D. dos Legionários Doença da civilização Bactéria ubíqua na água doce ambiente Reservatórios artificiais, criados pelo homem, que amplificam o inóculo Rede predial de águas (depósitos centrais, chuveiros e torneiras) Torres de arrefecimento de sistemas de climatização Condensadores evaporativos Humidificadores Equipamento de terapia respiratória Instalações termais Piscinas; jacuzzis Fontes decorativas Sistemas de rega Aerossóis Hospedeiro suscetível

8 Epidemiologia A infeção depende de: Nível de contaminação da água (dimensão do inóculo infetante) Virulência da bactéria Eficácia da formação e disseminação de aerossóis (direção do vento, humidade relativa do ar) Tempo de exposição Fatores de risco do hospedeiro

9 Fatores de risco do hospedeiro Sexo masculino, idade superior a 50 anos DPOC, tabagismo Diabetes, insuficiência renal Diminuição da imunidade celular Transplantação de órgãos sólidos -TC e TR Imunossupressão (incluindo corticoterapia) Neoplasias do foro hematológico

10 Clínica Doença dos Legionários - Pneumonia sem sinais patognomónicos, com período de incubação de 2 a 10 dias (febre, cefaleias, mialgias, tosse frequentemente não produtiva, diarreia, alterações SNC, insuficiência respiratória grave, hiponatrémia ). Febre de Pontiac Infeção brônquica, autolimitada, com período de incubação de algumas horas a 2 dias (febre, cefaleias, mialgias). Não está provada transmissão homem a homem

11 Diagnóstico Laboratorial 1. Pesquisa direta de antigénio em amostras respiratórias, por IFD (TR+TC) 2. Isolamento em Cultura em BCYE-, BMPA ou de GVPC (Gold standard ) 3. Pesquisa de antigénio na urina - L. pneumophila sg1 Método + usado: 80% dos casos notificados na europa em Pesquisa de anticorpos no soro por IFI 5. Pesquisa de ácido nucleico (PCR, RT - PCR) ainda não padronizada para amostras biológicas

12 Definição de caso (ECDC) Caso confirmado: Doente com pneumonia - Isolamento de Legionella spp em amostra respiratória ou de local normalmente estéril - Antigenúria positiva para Lp sg1 - Seroconversão (4x Ac) para Lp sg1 Caso provável Doente com pneumonia - Deteção de Ag de L. spp por DFA - Deteção de DNA - Título único elevado de Ac para Lp sg1 ou seroconversão para qualquer outro serogrupo ou espécie

13 Tipificação de estirpes A tipificação permite comparar estirpes isoladas de doentes com as estirpes isoladas na água ambiente, durante uma investigação epidemiológica Métodos fenotípicos: MAbs IFA - Painel de Dresden (screening em Lp sg1) Epitopo de virulência Monoclonal 3/1 Métodos genotípicos: SBT Sequence based typing (EWGLI) Sete alelos: flaa, pile, asd, mip, momps, proa, neua (Gaia et al. 2005; Ratzow et al. 2007)

14 Prevenção Apesar da IMPOSSIBILIDADE DE ERRADICAR a bactéria das múltiplas potenciais fontes de infeção (...) é possível REDUZIR O RISCO Desenho adequado de canalizações Limpeza e desinfeção periódicas de instalações de risco e manutenção de equipamentos produtores de aerossóis Aplicação de biocidas apropriados Controlo de temperatura da água (abaixo de 20ºC e acima de 60ºC) Registo e arquivo dos parâmetros de controlo

15 Doença dos Legionários na Europa Grupo europeu de estudos ESGLI Rede de vigilância EWGLINET Rede de vigilância nos viajantes 2010 ELDSNet, integrada no TESSy, The European Surveillance Network - ECDC Direção Geral da Saúde e Hospital Egas Moniz, CHLO

16 ELDSNet members are the epidemiologists and microbiologists from the 27 EU countries, Iceland and Norway, who were nominated for Legionnaires disease surveillance at European level by their designated national authorities ( competent bodies according to Regulation (EC) No 851/2004, Article 2a Portugal Directorate General of Health Alameda D. Afonso Henriques, 45 PT Lisboa Hospital de Egas Moniz CHLO Rua da Junqueira, 126 PT Lisboa

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18 Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, setembro de 2013, em Atenas

19 Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, setembro de 2013, em Atenas

20 Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, setembro de 2013, em Atenas

21 Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, setembro de 2013, em Atenas

22 Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, setembro de 2013, em Atenas

23 Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, setembro de 2013, em Atenas

24 Dados apresentados na reunião anual da ELDSNet, setembro de 2013, em Atenas

25 Doença dos Legionários em Portugal Um problema de saúde pública mal conhecido e sub-diagnosticado 1999 Direcção Geral de Saúde : D. Legionários D.D.O Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários (VigLab D. Legionários) Diário da República nº 82 II Série, 29 de Abril de 2014 Direção-Geral da Saúde Despacho n.º 5681-A/2014 Notificação obrigatória de doenças transmissíveis e outros riscos em saúde pública (2)

26 Notificação laboratorial Dr. Paulo Gonçalves - INSA

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28 DGS/DSIA-Base de dados das DDO/Programa de vigilância epidemiológica integrada da Doença dos Legionários (VigLab D. Legionários)

29 Total de casos de DL, por grupos etários-portugal, < DGS/DSIA-Base de dados das DDO/Programa de vigilância epidemiológica integrada da Doença dos Legionários (VigLab D. Legionários)

30 Doença dos Legionários A verdadeira incidência está longe de ser conhecida. Depende da sensibilização dos clínicos (se não colocarem como hipótese de diagnóstico o laboratório não pesquisa ), dos métodos de diagnóstico laboratorial aplicados e dos programas de vigilância epidemiológica implementados

31 Bibliografia Legionella and Legionnaires Disease: 25 Years of Investigation. Barry S. Fields,* Robert F. Benson, and Richard E. Besser. Clinical Microbiology Reviews, July 2002: A propósito do lançamento do Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários. Teresa Marques. Revista Portuguesa de Doenças Respiratórias, 2005, 1: Doença dos Legionários. Procedimentos de controlo nos empreendimentos turísticos. Ed. Direção-Geral da Saúde e Direção-Geral do Turismo, Activities >Surveillance > ELDSNet Microsite Doença dos Legionários