PROGRAMA DE PREVENÇÃO DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS

Transcrição

1 Departamento de Saúde Pública e Planeamento da ARS Algarve, I.P. Joaquim Bodião e Alexandra Monteiro Workshop "Prevenção e Controlo de Legionella nos Sistemas de Água" 16 Maio 2014 Auditório da AHETA Albufeira

2 INTRODUÇÃO Organização dos Serviços de Saúde Pública História Natural da Doença dos Legionários Doença dos Legionários e Fatores de Risco Vigilância Epidemiológica Programa de Prevenção da DL Vigilância Sanitária Serviços de Saúde Monitorização e Controlo Entidades Exploradoras ET e EH

3 ORGANIZAÇÃO Serviços de SAÚDE PÚBLICA AUTORIDADE DE SAÚDE Serviço de âmbito Nacional Direção Geral da Saúde NACIONAL Serviços de âmbito Regional Dep. de Saúde Pública e Planeamento da ARSA, I.P. REGIONAL Serviços de âmbito Local Unidades de Saúde Pública - ACeS LOCAL DL 81/2009, 2 Abr alterado e republicado pelo DL 137/2013, 7 Out DL 82/2009, 2 Abr alterado e republicado pelo DL 135/2013, 4 Out

4 ORGANOGRAMA DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA e Planeamento Observatório Regional de Saúde Plano Regional de Saúde Programas do Plano Nacional de Saúde Apoio à Autoridade de Saúde Investigação em Saúde Presidente do CD ARSA, I.P. DSPP - ARS: DL 22/2012, 30 Jan e Port. 156/2012, 22 Mai Diretor DSPP Autoridade de Saúde Regional Observatório R. Saúde Serviços Farmacêuticos Laboratório R. Saúde Pública Núcleo de Rastreios Estatística e Planeamento Núcleo de Medicamentos e MCDT Vigilância Epidemiológica Licenciamentos Promoção e Proteção da Saúde

5 AUTORIDADES de SAÚDE DL 82/2009, 2 Abr alterado e republicado pelo DL 135/2013, 4 Out

6 HISTORIAL da DOENÇA º caso documentado 1976 Epidemia de casos de Pneumonia: Convenção Legião Americana em Filadélfia, EUA 4400 participantes, 221 adoeceram, 147 internamento H, 34 faleceram Este surto deu origem ao nome da doença Bellevue-Stratford Hotel Walnut St & S Broad St Portugal: 1.ª vez descrita em 1979

7 O AGENTE LEGIONELLA Bactéria Aeróbia Flagelada Bacilo Gram Negativo Parasita Intracelular obrigatório de alguns Protozoários Microrganismo reconhecido em 1979 Espécies: cerca de 50 (20 associadas a doença) Serogrupos: cerca de 70

8 O AGENTE LEGIONELLA 90-95% infecções L. pneumophila 5-10% infecções Outras espécies -L. miccadei (60%) - L. bozemanii (15%) - L. dumoffii (10%) - L. longbeachae (5%) - other species (10%) Europa 16 Serogrupos L. pneumophila Serogrupo 1 70% das infecções

9 É ubíqua em ecossistemas naturais de água doce Faz parte da flora bacteriana de amb. aquáticos! [10ufc/l] O AGENTE LEGIONELLA Fontes Termais Cataratas do Niagara?! Rios, Lagos e Nascentes

10 O AGENTE LEGIONELLA Colonização de Sistemas de Água Artificiais Redes de abastecimento de água e outros sistemas que necessitem de água para o seu funcionamento Rede predial Piscinas, SPA Pools, Equip. Terapêuticos Torres de arrefecimento, Condensadores evaporativos, Humidificadores, Sist. Rega. Fontes ornamentais, repuxos

11 O AGENTE LEGIONELLA Apenas a presença destas bactérias não constitui perigo para as pessoas. As bactérias tornam-se perigosas apenas quando subsistem simultaneamente determinadas condições.

12 FATORES DE RISCO Reservatórios Artificiais 1 Fatores Físico-Químicos e outros Temperatura crescimento 20ºC-45ºC, Temp. óptima 37ºC ph (2-8.5) ph óptimo (5-8) HR >60% Corrosão das condutas (Ferro e Zinco) Estagnação Água (Reservatórios, Pontos mortos, etc.) O AGENTE LEGIONELLA 2 Ambiente Aeróbio 3 Presença de Nutrientes e Microbiota Sedimentos - Algas e protozoários (amoebae) Biofilmes, Ferro, Zinco, L-cisteína. 4 Pulverização da Água Formação micro-gotas c/ D variáveis de 1-5micron 5 Nível considerável de contaminação

13 Fatores que influenciam a INSTALAÇÃO DA INFEÇÃO Virulência do agente Concentração das estirpes envolvidas Transmissão através de aerossóis a um hospedeiro susceptível

14 HOSPEDEIRO Fatores de Risco AFETA PREFERENCIALMENTE: - indivíduos adultos c/ mais de 50 anos -2 a 3 vezes mais homens do que mulheres -rara em indivíduos com menos de 20 anos ATINGE ESPECIALMENTE: - fumadores; - indivíduos com doenças crónicas debilitantes; - indivíduos imunocomprometidos; - medicação com corticóides ou quimioterapia.

15 LEGIONELLA INFEÇÃO HUMANA Assintomática Febre de Pontiac Doença dos Legionários DOENÇA BACTERIANA DE ORIGEM AMBIENTAL Adquirida: -Hospital (nosocomial) - Comunidade - Viagens A DOENÇA

16 LEGIONELOSE Infeção Pneumónica Ocorre de forma aguda e pode ser letal FEBRE de Pontiac Período Incubação: 2-10 dias (pode ir até 19 dias) Taxa de Ataque: baixa (variável) Mortalidade: 5 a 10/15% Infeção Não-Pneumónica Tosse seca Cefaleias Período Incubação: 5h - 3 dias (mais comum 1-2 dias) Duração: 2 a 5 dias Taxa de Ataque: 95% Febre Diarreia Morte Dores Musculares Falha multi-orgânica

17 TRANSMISSÃO DA DOENÇA

18 TERMOS EPIDEMIOLÓGICOS Definição de Casos CN DGS Nº: 05/DEP DATA: 22/04/04 CASO ISOLADO Caso relacionado com uma possível fonte de infecção, sem nenhum outro caso associado à mesma, nos 2 anos anteriores ao início da doença. CLUSTER Dois ou mais casos de Doença dos Legionários associados à mesma possível fonte de infecção, tendo os inícios da sintomatologia ocorrido num período inferior ou igual a 2 anos. CASO ASSOCIADO A VIAGENS Caso que pernoitou pelo menos uma noite fora de casa, no país de residência ou noutro, nos 15 dias anteriores ao início da doença. A associação da doença ao local de estadia só será definitiva após confirmação microbiológica. CASO NOSOCOMIAL Doente hospitalizado por um período superior ou igual a 15 dias, por motivo de outra doença, que adquire a Doença dos Legionários. Os casos que iniciam sintomas até 15 dias após alta hospitalar também podem ter adquirido a infecção durante o internamento, pelo que se consideram possíveis casos nosocomiais.

19 Surtos de D. dos Legionários Ano Cidade/País Local Fonte Casos Mortes Taxa de Letalidade 1976 Philadelphia, Pennsylvania, EUA Bellevue Stratford Hotel Sist. de Ar Condicionado % 1985 Stafford, Inglaterra Stafford District Hospital Torre de Arrefecimento % 1999 Bovenkarspel, Holanda Westfriese Flora flower exhibition Hot tub % 2000 Melbourne, Austrália Melbourne Aquarium Torre de Arrefecimento % 2001 Murcia, Espanha Hospital % 2002 Barrow-in-Furness, Inglaterra Town s Forum 28 Arts Centre Torre de Arrefecimento %

20 Surtos de D. dos Legionários Ano Cidade/País Local Fonte Casos Mortes Taxa de Letalidade 2005 Toronto, Canadá Seven Oaks Home for the Aged Torre de Arrefecimento % 2005 Fredrikstad, Noruega Factory Lavador de Ar % 2008 New Brunswick, New Jersey, EUA Saint Peter's University Hospital Rede Predial de Água % 2012 Calp, Espanha AR Diamante Beach Hotel Desconhec % Auckland, Nova Zelândia Reynoldsburg, Ohio, EUA Unknown Wesley Ridge Retirement Community Rede Predial de Água e Sist. de Ar Condicionado 11 1 Rede Predial de Água Warstein, Alemanha Warsteiner Brewery Sist. de Ar Condicionado 165 2

21 ET com Casos Associados de D. dos Legionários por país de destino Eurosurveillance, Volume 18, Issue 23, 06 June Surveillance and outbreak reports Travel-associated Legionnaires disease in Europe, 2010

22 Vigilância Epidemiológica EUROPA GRUPO EUROPEU DE ESTUDOS 1986: EWGLI 2012: ESGLI REDE DE VIGILÂNCIA 1986: EWGLINET (viajantes) 2010: ELDSNet - ECDC Centros colaboradores em Portugal: Direção Geral da Saúde Hospital Egas Moniz - CHLO

23 TAXAS de NOTIFICAÇÃO de D. LEGIONÁRIOS EU/EEA n2012 = 5852 casos FONTE: ECDC-ELDSNet - SURVEILLANCE REPORT Legionnaires disease in Europe 2012

24 CASOS DE D. LEGIONÁRIOS NOTIFICADOS p/ mês de notificação EU/EEA FONTE: ECDC-ELDSNet - SURVEILLANCE REPORT Legionnaires disease in Europe 2012

25 CASOS DE DL NOTIFICADOS e TAXAS DE NOTIFICAÇÃO 0/00000 hab. p/ ano de notificação EU/EEA (por país que reporta) n 2012 = 5852 casos FONTE: ECDC-ELDSNet - SURVEILLANCE REPORT Legionnaires disease in Europe 2012

26 TAXAS DE NOTIFICAÇÃO DE D. LEGIONÁRIOS Distribuição p/ Género e Grupo Etário 2012 EU/EEA FONTE: ECDC-ELDSNet - SURVEILLANCE REPORT Legionnaires disease in Europe 2012

27 COLONIZAÇÃO AMBIENTAL POR LEGIONELLA Distribuição p/ Local de Amostragem 2012 EU/EEA FONTE: ECDC-ELDSNet - SURVEILLANCE REPORT Legionnaires disease in Europe 2012

28 CASOS DE DL NOTIFICADOS p/ Localização da Fonte de Infecção EU/EEA 3% 8% Community 5% 12% 3% 69% Nosocomial Other Healthcare Travel Abroad Domestic Travel Other FONTE: ECDC-ELDSNet - SURVEILLANCE REPORT Legionnaires disease in Europe 2012

29 CASOS de D. LEGIONÁRIOS ASSOCIADOS a VIAGENS Reportados ao ELDSNet EU/EEA FONTE: ECDC-ELDSNet - SURVEILLANCE REPORT Legionnaires disease in Europe 2012

30 CLUSTERS DE D. LEGIONÁRIOS ASSOCIADOS A VIAGENS NOTIFICADOS Por Região de Destino 2012 EU/EEA (NUTS 2) N2012 = 99 FONTE: ECDC-ELDSNet - SURVEILLANCE REPORT Legionnaires disease in Europe 2012

31 Vigilância Epidemiológica PORTUGAL Doença de Declaração Obrigatória (desde 1999) A partir de Janeiro 2015

32 CASOS de D. LEGIONÁRIOS NOTIFICADOS (DDO) p/ Ano de Notificação Portugal FONTE: DGS - Doenças de Declaração Obrigatória (volume I)

33 PROGRAMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA INTEGRADA da DL - PORTUGAL (desde 2004) Notificação Clínica e Laboratorial de Casos (CN n.º 05/DEP 22/04/04) Investigação Epidemiológica (DDO) (CN n.º 06/DT 22/04/04)

34 CASOS de DL NOTIFICADOS ao SISTEMA VigLab PROGRAMA DE VIG. EPIDEMIOLÓGICA INTEGRADA da DL - PORTUGAL p/ Localização da Possível Fonte de Infecção FONTE: INSA Observações, Boletim Epidemiológico (n.º 7, 2014), A DL em Portugal, : resultados da vigilância laboratorial no âmbito do Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da DL

35 INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA 1.ª Fase Estudo Epidemiológico do Caso Recolha de informação clínica e de dados laboratoriais do doente 2.ª Fase Estudo Ambiental Possíveis fontes de infecção Inspeção rigorosa dos equipamentos e sistemas das instalações c/ identificação de PC; recolha de amostras ambientais

36 ALGARVE Região Turística Existência de Casos de Doença Aumento de Unidades Privadas de Serviços de Saúde com BO ou Internamento Região c/ > Capacidade de Alojamento T. 35,4% Importância do Turismo para a Economia da Região Peso do Turismo no PIB: PT: 5,8% M, Europa: 3,1%, Mundo: 2,9% (Fonte: Conselho Mundial de Viagens e Turismo (2013)) 352 ET (2013) Camas média n.º camas ET: 246

37 CONTEXTO 1979: aparecimento do 1.º caso DL num ET - implementação de um programa a nível local. 2000: foram surgindo novos casos DL noutros Concelhos reestruturação e extensão do programa a nível regional. 2003: criação de instrumentos para AR : GR em função dos resultados analíticos EWGLI, OMS, diplomas legais. JUSTIFICAÇÃO A AS Regional, em articulação com as AS Locais, consciente do risco da D. Legionários numa região onde o Turismo constitui a atividade económica com maior impacto, elaborou e implementou um Programa de Prevenção da D. Legionários direcionado aos ET e aos EH.

38 Finalidade do Programa Objetivo Geral Diminuição da Incidência de Doença dos Legionários associada a estadias e/ou laboração nos ET* e EH da Região do Algarve. Diminuição da Taxa de Colonização por Legionella nos ET e EH da Região do Algarve. *ET Prioritários: ET c/ casos de doença associados ou com colonização, com elevado n.º camas, com instalações complexas e com equipamentos de risco

39 Colaboração Intersetorial UNIDADES DE SAÚDE PÚBLICA - ACeS

40 Intervenção

41 Sensibilização dos Responsáveis para implementação de PPCDL Avaliação periódica do Risco (priorizada) VIGILÂNCIA SANITÁRIA Unidades de Saúde Pública Discussão do Grau de Risco com os responsáveis Determinação de Medidas imediatas em função do Risco avaliado Execução da vertente de Vigilância Analítica em função do risco Imposição de Medidas Corretoras sempre que necessário

42 VIGILÂNCIA SANITÁRIA Unidades de Saúde Pública Vertente Tecnológica Vertente Analítica Vertente Epidemiológica

43 VIGILÂNCIA SANITÁRIA Unidades de Saúde Pública Vertente Tecnológica

44 AVALIAÇÃO DE RISCO VIGILÂNCIA SANITÁRIA Unidades de Saúde Pública Estabelecimentos c/ Avaliação de Risco 50% 63% AR - ET AR - EH 2013 Inspeção sanitária das instalações e equipamentos Identificação de pontos críticos Vertente Tecnológica Verificação da existência de programas de operação e manutenção Verificação da implementação e manutenção de práticas adequadas à prevenção e controlo da D. Legionários Confirmação da existência PPCDL

45 VIGILÂNCIA SANITÁRIA Unidades de Saúde Pública Estabelecimentos em Vigilância Analítica % 63% ET EH COLONIZAÇÃO AMBIENTAL nos Empreendimentos Turísticos Região do Algarve (%) Vertente Analítica Ausência Legionella spp. Presença Legionella spp.

46 VIGILÂNCIA SANITÁRIA Unidades de Saúde Pública ET c/ casos de DL ET da Região ET c/ Casos de Doença CASOS DE DOENÇA associados a estadias em Empreendimentos Turísticos Região do Algarve Total de casos: 143 Vertente Epidemiológica

47 Responsável e Equipa MONITORIZAÇÃO E CONTROLO Plano de Formação e de Auditoria Plano de Controlo e Minimização dos Riscos Plano de Comunicação do Risco Plano de Monitorização Analítico Plano de Contingência /Atuação

48 Plano de Controlo e Minimização dos Riscos MONITORIZAÇÃO E CONTROLO REDE / EQUIPAMENTOS Identificação dos Pontos Críticos Avaliação e gestão dos Riscos REDE PREDIAL CLIMATIZAÇÃO/ ARREFECIMENTO RECREATIVOS, TERAPÊUTICOS E OUTROS AFS AQS Coletivos Piscinas, Spas, Jacuzzis, Banheiras Individuais Equip. Terapêuticos, Fontes Ornamentais

49 MONITORIZAÇÃO E CONTROLO Plano de Controlo e Minimização dos Riscos MEDIDAS PREVENTIVAS - PROGRAMA DE TRATAMENTO - Deverá incluir os produtos, as doses, bem como os procedimentos preventivos de tratamento. - Controlo da Temperatura Rede Predial e Equipamentos - Tratamentos Químicos Biodispersantes, biocidas, inibidores de incrustação e inibidores de corrosão - Controlo e Registo Temperatura, Desinfetante Residual e outros produtos

50 Plano de Controlo e Minimização dos Riscos PROGRAMA DE LIMPEZA E MANUTENÇÃO MONITORIZAÇÃO E CONTROLO REDE PREDIAL DE ÁGUA SISTEMAS DE ARREFECIMENTO SIST. ÁGUA CLIMATIZADA DE USO RECREATIVO Caldeiras, Termoacumuladores e Radiadores Depósitos (água fria e água quente) Terminais da rede (torneiras e chuveiros) Filtros de Água Válvulas de Mistura Termostática Pontos críticos da rede (pontos mortos ou estagnação de água) Torneiras, chuveiros e autoclismos quando não utilizados p/ períodos de uma semana ou mais Reparação ou instalação de novos equipamentos, Revisão da instalação, Paragens do sistema superiores a 1 mês T. Arrefecimento, Condensadores Evaporativos e Sistemas de Ar Condicionado SPA e Jacuzzis Anualmente (Limpeza e Desinfecção) Anualmente e Semestralmente (Limpeza e Desinfecção) Purgas semanais Trimestral a Semestral (Limpeza, Desinfecção e Descalcificação das cabeças) Mensalmente (Limpeza e Desinfecção) Mensal (Verificação) Semestralmente (Desmontagem e Descalcificação) Mensalmente (Descargas de água quente mín 60ºC, durante 2 min) Trimestralmente (Limpeza e Desinfecção) Semanal (Purga/abertura das torneiras (6) ) Limpeza e Desinfecção Mensal (Verificação/Inspeção) Semestralmente (Limpeza e Desinfecção) Diária (Lavagem dos filtros de areia em contracorrente) Semanal (Limpeza e Desinfecção)

51 MONITORIZAÇÃO E CONTROLO Deverá especificar os parâmetros a analisar, os pontos de amostragem e a periodicidade de monitorização. Plano de Monitorização Analítico PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE LEGIONELLA Trimestral Desde que exista um adequado controlo da temperatura e do desinfetante residual. Sem excluir a possibilidade de análises extraordinárias Mensal - caso seja detetada Legionella spp. Outros parâmetros Microbiológicos e Físico-Químicos*: Deverão ser pesquisados mensalmente, ou com uma periodicidade mais dilatada, conforme o tipo de sistemas e equipamentos e as características da água de origem. *ph, sólidos dissolvidos totais ou condutividade, dureza, cloretos, sulfatos, temperatura, cloro residual livre, dióxido de carbono livre, oxigénio dissolvido, alcalinidade, contagem total de bactérias heterotróficas, n.º colónias a 22 e 37ºC, Escherichia coli, sais de ferro, manganês, protozoários, pseudomonas, etc;

52 Plano de Monitorização Analítico NÍVEIS DE AÇÃO em função das Análises microbiológicas de Legionella Ewgli Technical Guidelines_2011 e Conseil Sup. D Hygiene Publique de France REDE PREDIAL DE ÁGUA LEGIONELLA (ufc/litro) MEDIDAS DE ATUAÇÃO BAIXO - Leg<100 - Manutenção do sistema sob vigilância. Revisão das medidas de controlo. MODERADO 100 Leg ELEVADO Leg CRÍTICO Leg> Realização de novas análises de controlo bacteriológico em vários pontos do sistema; - Avaliação do risco e revisão das medidas de controlo; - Implementação de medidas corretivas identificadas. - Manutenção do controlo bacteriológico da água em vários pontos do sistema; - Avaliação do risco e revisão imediata das medidas de controlo; - Implementação das medidas corretivas identificadas; - Possível desinfeção do sistema. - Contaminação importante. Medidas de descontaminação. - Revisão imediata de todo o programa operativo de manutenção. Port. n.º 353-A/2013, 4 Dez: condições de referência para os poluentes do ar interior dos edifícios de comércio e serviços Legionella spp. - na água: <100 UFC/L

53 Plano de Monitorização Analítico NÍVEIS DE AÇÃO em função das Análises microbiológicas de Legionella Ewgli Technical Guidelines_2011 e Guia IPQ SISTEMAS DE ARREFECIMENTO Torres de Arrefecimento LEGIONELLA (ufc/litro) BAIXO - Leg<1.000 MODERADO Leg ELEVADO/CRÍTICO Leg> MEDIDAS DE ATUAÇÃO - Manutenção do sistema sob vigilância. Revisão das medidas de controlo. - Revisão do programa operativo de manutenção; - Colheita de novas amostras; - Revisão imediata das medidas de controlo; - Reavaliação do risco, de modo a identificar possíveis medidas corretivas. - Revisão imediata do programa operativo de manutenção; - Paragem do funcionamento da instalação; - Limpeza e descontaminação; - Colheita de novas amostras; - Reavaliação do risco de modo a identificar medidas corretivas. Port. n.º 353-A/2013, 4 Dez: condições de referência para os poluentes do ar interior dos edifícios de comércio e serviços Legionella spp. - tanques de torres de arrefecimento: <1000 UFC/L

54 Plano de Monitorização Analítico LEGIONELLA (ufc/litro) NÍVEIS DE AÇÃO em função das Análises microbiológicas de Legionella Health Protection Agency (UK) Managment of Spa Pools e Guia IPQ SISTEMAS DE ÁGUA CLIMATIZADA DE USO RECREATIVO MEDIDAS DE ATUAÇÃO BAIXO - Leg<100 MODERADO 100 Leg ELEVADO/CRÍTICO Leg> Sistema sob controlo. - Revisão do Programa Operativo de Manutenção; - Efetuar nova colheita para análise e manter sob vigilância reforçada; - Aconselhar o gestor do sistema a proceder a esvaziamento, limpeza e desinfeção; - Reavaliação de risco e desenvolvimento das medidas corretivas identificadas; - Após enchimento da bacia, efetuar nova análise no dia seguinte e após 2-4 semanas. - Encerramento imediato; exclusão do público da área da bacia; - Proceder a uma desinfeção choque c/ 50mg/L de cloro livre em circulação durante 1h; - Drenagem, limpeza e desinfecção da bacia; - Rever as medidas de controlo e avaliação de risco; - Após enchimento da bacia, efetuar análise no dia seguinte e após 2-4 semanas. - Manter o encerramento até ausência de Legionella e avaliação de risco satisfatória.

55 MONITORIZAÇÃO E CONTROLO Deverá enunciar as medidas a implementar em caso de colonização da rede/equipamentos ou da existência de casos de doença. Plano de Contingência PROTOCOLOS DE DESCONTAMINAÇÃO Limpeza e Desinfeção Tratamentos Choque Produtos Químicos: devem possuir FTS e estarem devidamente autorizados Biocidas: devem possuir certificado de colocação no mercado e autorização da DGS

56 MONITORIZAÇÃO E CONTROLO Plano de Comunicação do Risco Deverá contemplar a articulação, sempre que necessário, do responsável pela implementação e operacionalização do PPCDL com os restantes intervenientes da hierarquia de responsabilidades (Administração, Empresas Externas, Equipa de Controlo da Infeção e Autoridade de Saúde Local). A AS R O EE

57 MONITORIZAÇÃO E CONTROLO Plano de Formação e Auditoria Formação: Deverá existir um plano que garanta a aquisição e a reciclagem de conhecimentos, das capacidades e das formas de comportamento exigidos para a operacionalização do PPCDL. Auditoria: Averiguará a eficácia de implementação das medidas preconizadas no PPCDL.

58 PONTOS FORTES Historial epidemiológico de intervenção dos serviços; Capacidade e experiência do LRSP; Cooperação interinstitucional entre setores; Responsabilização dos ET e dos EH; Contribuição para a manutenção de graus de risco nulos/mínimos de colonização por Legionella e para a diminuição do n.º casos de DL. Acréscimo de custos para os ET e EH decorrentes da implementação das medidas de prevenção; Provável subvalorização da Legionella como agente etiológico das PAC; Subdiagnóstico e subnotificação da DL; Utilização de métodos de diagnóstico específicos; Espécies e serogrupos não facilmente identificáveis pelos testes laboratoriais disponíveis. LIMITAÇÕES

59 REFERÊNCIAS European Legionnaires Disease Surveillance Network (ELDSNet) ECDC, 2012 Prevenção e Controlo de Legionella nos Sistemas de Água ; Instituto Português da Qualidade; CS/04; 2010 e European Guidelines for the Investigation, Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease ; EWGLI. World Health Organization; Legionella and the prevention of Legionellosis ; DGS e DGT; Guia Prático Doença dos Legionários: Procedimentos de Controlo nos Empreendimentos Turísticos ; Lisboa rveillance/eldsnet/pages/index.aspx

60 MAIS SAÚDE MELHOR TURISMO! Joaquim Bodião e Alexandra Monteiro Departamento de Saúde Pública e Planeamento da ARSA, I.P. Obrigada! dsp@arsalgarve.min-saude.pt Web: