Controle de qualidade baseado nos Seis Sigma

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1 Controle de qualidade baseado nos Seis Sigma Série do Guia de aprendizagem CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA 1

2 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA AGRADECIMENTOS DR. JAMES O. WESTGARD O Dr. James O. Westgard é presidente da Westgard QC, Inc., uma pequena empresa que fornece educação e treinamento para o gerenciamento da qualidade em laboratórios. Ele é um professor emérito do Departamento de Patologia e Medicina Laboratorial na Escola de Medicina da Universidade de Wisconsin. Ele passou muitos anos como diretor de faculdade dos Serviços de gerenciamento da qualidade para laboratórios clínicos em hospitais e clínicas da Universidade de Wisconsin. Nativo da Dakota do Norte, o Dr. Westgard tornou-se bacharel em engenharia química pela Concordia College em Moorhead, Minnesota, e tornou-se mestre e doutor em química analítica na Universidade de Wisconsin, Madison. Ele começou sua carreira na Universidade de Wisconsin como um químico clínico em Seu interesse inicial era o desenvolvimento de protocolos para avaliação de métodos, e atuou como primeiro presidente do Evaluation Protocols Area Committee (Comitê da área de protocolos de avaliação) no Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Seu interesse no controle de qualidade começou em 1976 e 1977 quando estava de licença sabática na Uppsala University na Suécia trabalhando com o Professor Carl-Henric deverdier e os Drs. Torgny Groth e Torsten Aronsson. Esse trabalho levou ao procedimento de controle com várias regras, conhecido internacionalmente como "Regras de Westgard". STEN WESTGARD, M.S. Sten Westgard, M.S., é Diretor de Serviços ao Cliente e Tecnologia da Westgard QC. Há mais de 20 anos, o Sr. Westgard tem gerenciado o site, o portal de cursos e o blog da Westgard, criando e administrando treinamentos on-line, bem como editando e elaborando centenas de relatórios, ensaios e aplicações sobre controle de qualidade, validação de métodos, gerenciamento de risco Seis Sigma e outros tópicos sobre gerenciamento de laboratórios. Ele tem editado e contribuído para muitos livros sobre qualidade, incluindo Basic QC Practices (Práticas básicas de QC), Basic Method Validation (Validação básica de métodos), Six Sigma QC Design and Control (Projeto e controle de QC Seis Sigma), Six Sigma Risk Analysis (Análise de risco Seis Sigma), CLIA Final Rules (Regras finais de CLIA), Assuring the Right Quality Right (Garantindo a qualidade certa corretamente), The Poor Lab s Guide to the Regulations (O guia do mau laboratório para os regulamentos) e Nothing but the Truth about Quality (Nada além da verdade sobre qualidade). O Sr. Westgard também é um membro adjunto da faculdade da Mayo Clinic School of Health Sciences em Rochester, Minnesota. AO SUMÁRIO 2

3 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA COMO USAR ESTE GUIA DE APRENDIZAGEM Este guia é dividido em seis capítulos e um glossário. Cada capítulo inclui uma resumo "Qual o objetivo?" e referências para leitura adicional. O glossário inclui uma lista abrangente dos principais termos encontrados em cada capítulo, seguido por uma lista de abreviações comuns. Os leitores são incentivados a acessar o site de QC da Westgard ( para obter informações adicionais. AO SUMÁRIO 3

4 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA SUMÁRIO PREFÁCIO 5 COMO GERENCIAR A QUALIDADE ANALÍTICA CAPÍTULO 1 6 COMO DETERMINAR A QUALIDADE NA ESCALA SIGMA CAPÍTULO 2 12 COMO SELECIONAR O PROCEDIMENTO DE SQC CORRETO CAPÍTULO 3 23 COMO IMPLEMENTAR O SQC CORRETO CAPÍTULO 4 33 COMO DESENVOLVER UM PLANO DE QC COM UMA AVALIAÇÃO DE RISCO CAPÍTULO 5 41 COMO MONITORAR A QUALIDADE E O DESEMPENHO CAPÍTULO 6 51 GLOSSÁRIO DE TERMOS, REGRAS DE CONTROLE E ABREVIAÇÕES 57 APÊNDICE A: GLOSSÁRIO DE TERMOS 58 APÊNDICE B: DEFINIÇÕES DE REGRA DE CONTROLE (WQC) 63 APÊNDICE C: ABREVIAÇÕES 64 4

5 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA Prefácio A prática padrão em laboratórios clínicos é testar amostras de controle de qualidade (QC) (geralmente chamadas "controles") pelo menos diariamente e, de preferência, várias vezes ao dia. Os controles são necessários para garantir que os sistemas analíticos tenham qualidade suficiente e "atendam ao objetivo" porque até mesmo o desempenho dos melhores ensaios pode mudar ao longo do tempo. Práticas de controle estatístico da qualidade (SQC) têm sido estabelecidas por muito tempo para essa finalidade. No entanto, quando as práticas de QC são estabelecidas, há uma tendência em aceitá-las sem questionar e continuar a seguir algoritmos de rotina sem uma nova avaliação crítica periódica de sua adequação. Uma abordagem "universal", como o teste de dois controles uma vez ao dia, é comum, mas é minimalista. Essa simples regra de QC é fácil de acompanhar, mas ignora o fato de que nem todos os ensaios tem a mesma qualidade analítica. O programa de QC ideal reconhece a necessidade de regras personalizadas de QC para ensaios com base em sua variabilidade inerente e estabelece regras práticas para minimizar a falsa rejeição de resultados aceitáveis de testes de pacientes e a falsa aceitação de resultados inaceitáveis. O Dr. James Westgard dedicou sua carreira para desenvolver práticas recomendadas de QC e avaliar a qualidade analítica por meio de ferramentas como a métrica Sigma. Este guia de aprendizado apresenta os conceitos dele, com base em condições reais de trabalho em laboratórios clínicos de rotina. Os laboratórios clínicos usam as regras de Westgard há anos, e rotineiramente aplicam a abordagem das métricas Seis Sigma atualmente. Mas, como o Dr. Westgard enfatiza, cada laboratório deve avaliar seu desempenho e aplicar os algoritmos de QC mais adequados para si. Isso exige que um laboratório defina objetivos de qualidade para cada analito e meça o viés e a imprecisão de cada ensaio. Com esses dados básicos, o laboratório pode calcular a métrica Sigma e selecionar regras de QC apropriadas com base na qualidade analítica. Este guia de aprendizagem fornece laboratórios com informações básicas suficientes para criar um plano de QC viável e prático específico para suas instalações. Ele também descreve abordagens atuais baseadas no risco referentes ao QC. É importante ressaltar que o SQC é necessário para obter a melhor prática de laboratório e o melhor tratamento dos pacientes, mas por si só ele não é suficiente. O SQC aborda a variabilidade na fase analítica, mas também podem ocorrer erros nas fases pré-analítica e pós-analítica. Além disso, programas externos de avaliação da qualidade/testes de proficiência (EQA/PT) são meios essenciais e independentes para avaliar a eficácia de um programa de QC. Dave Armbruster, Ph.D., DABCC, FACB Director, Clinical Chemistry, Abbott Diagnostics 5

6 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 1: COMO GERENCIAR A QUALIDADE ANALÍTICA Como gerenciar a qualidade analítica Capítulo 1 INTRODUÇÃO O controle estatístico da qualidade (SQC) é uma prática de laboratório essencial para garantir que os resultados dos testes relatados tenham a qualidade exigida para a utilização médica pretendida. As demandas de qualidade analítica continuam a aumentar à medida que médicos e pacientes dependem cada vez mais dos resultados dos testes para proporcionar o melhor diagnóstico e tratamento. Embora sistemas modernos altamente automatizados ofereçam muitas verificações de função para garantir operações corretas para produzir resultados precisos, nenhum sistema analítico é perfeitamente estável. Os laboratórios precisam do SQC para proporcionar uma verificação final independente para detectar alterações no desempenho que possam causar erros clinicamente importantes. A longa história do SQC teve início com Levey e Jennings na década de Hoje, os laboratórios ainda utilizam o clássico gráfico de controle de Levey-Jennings, apesar de terem atualizado os critérios de decisão e de empregar frequentemente as regras de Westgard 2. A prática atual é otimizar as regras de SQC para ensaios individuais com base na sua qualidade inerente (viés e precisão) e a exatidão necessária para sua utilização clínica pretendida. A qualidade necessária para a utilização pretendida é definida como o erro total permitido (TEa). A precisão observada (SD ou CV%) e o viés observado são usados para calcular a métrica Sigma, que é: Métrica Sigma = (TEa Viés)/CV, onde todos os valores estão em unidades de concentração ou porcentagens. Ensaios com métricas Sigma altas requerem um SQC mínimo, e ensaios com métricas Sigma baixas requerem regras de SQC mais extensas. "Fazer o SQC certo corretamente" é o objetivo da boa prática laboratorial. "Fazer o SQC certo" significa selecionar as regras de controle adequadas e o número de controles para detectar erros clinicamente importantes. Ferramentas de QC disponíveis incluem: Ferramenta de seleção de SQC da métrica Sigma 3 Gráficos de especificações operacionais 4,5 Westgard Sigma Rules 6 6

7 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 1: COMO GERENCIAR A QUALIDADE ANALÍTICA Com a seleção e o projeto corretos, o SQC é uma técnica poderosa para monitorar o desempenho e garantir que a qualidade dos resultados dos testes atende às necessidades clínicas definidas. "Fazer o SQC certo" significa: Selecionar controles em concentrações adequadas Determinar a precisão do ensaio Calcular os limites de controle certos Testar controles nos horários certos Interpretar os resultados de controle corretamente Tomar ações apropriadas com base nos resultados de controle Documentar essas ações O SQC não alcançará o desempenho ideal, a menos que ele esteja devidamente implementado. A Figura 1-1 mostra as responsabilidades de SQC da equipe do laboratório. Os gestores ou especialistas técnicos são responsáveis por: Estabelecer o procedimento de SQC projetando as regras de SQC Selecionar controles Determinar os meios de QC e SDs a partir de medições de controle Calcular limites de controle Preparar gráficos de controle ou configurar os parâmetros do software de QC utilizados SELECIONAR REGRAS DE QC, N, ENSAIO FAZER O SQC CERTO GERENTES E/OU ESPECIALISTAS EM QUALIDADE SELECIONAR MATERIAIS DE CONTROLE DETERMINAR MÉDIA, SD CALCULAR LIMITES, PREPARAR GRÁFICO ANALISAR CONTROLES A CADA ENSAIO FAZER O SQC CORRETAMENTE TODOS OS ANALISTAS QUE REALIZAM TESTES INTERPRETAR OS RESULTADOS DE CONTROLE ADOTAR AÇÃO APROPRIADA DOCUMENTAR RESULTADOS/AÇÕES Figura 1-1. Processo de laboratório para "fazer o SQC certo corretamente" 7

8 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 1: COMO GERENCIAR A QUALIDADE ANALÍTICA Todos os analistas implementam o SQC sistematicamente, seguindo os procedimentos operacionais padrão. Isso inclui: Analisar controles nos horários e intervalos prescritos Interpretar os resultados de controle Adotar ação corretiva apropriada Documentar todos os resultados do controle e ações O foco deste guia de aprendizagem é ajudar os laboratórios a estabelecer, manter e executar a boa prática de SQC, mas o SQC é apenas uma parte do sistema de gestão de qualidade (QMS) de um laboratório. O QMS de um laboratório integra todos os requisitos técnicos e de gestão do SQC, conforme descrito nas diretrizes internacionais de gestão de qualidade e regulamentos laboratoriais nacionais. Ele inclui muitos fatores críticos que contribuem para alcançar resultados em testes de qualidade. Portanto, se as responsabilidades de um funcionário do laboratório envolverem todas ou apenas algumas das etapas listadas acima, todos os funcionários do laboratório devem entender o processo de SQC geral, bem como o QMS mais amplo. REQUISITOS REGULATÓRIOS E DE CERTIFICAÇÃO As práticas de controle de qualidade devem obedecer os requisitos regulatórios e de certificação. Nos EUA, o Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) 7 fornece os requisitos regulamentares mínimos, que incluem três opções: Implementar procedimentos de controle que monitoram a exatidão e a precisão de todo o processo analítico, o que inclui o estabelecimento do número, do tipo e da frequência dos testes de materiais de controle, garantindo que os procedimentos de controle detectem erros imediatos que ocorrem devido à falha no sistema de teste, condições ambientais adversas e desempenho do operador; e monitorar, ao longo do tempo, a exatidão e a precisão de desempenho dos testes que pode ser influenciado por alterações no desempenho do sistema de teste, condições ambientais e variação do desempenho da operação. Pelo menos uma vez ao dia, analisar ou examinar as amostras de pacientes, usando os seguintes controles: o Para cada procedimento quantitativo, inclua dois materiais de controle de diferentes concentrações. o Para cada procedimento qualitativo, inclua um material de controle negativo e positivo. Realizar procedimentos de controle que fornecem testes de qualidade equivalentes, conforme especificado no Apêndice C do Manual de operações estaduais. Desde janeiro de 2016, essa opção é descrita como um Plano de controle de qualidade individualizado (IQCP), que consiste em três componentes: uma avaliação de risco, um plano de QC e um programa de avaliação da qualidade. Em comparação, a ISO fornece o padrão global de prática para acreditação 8 afirmando o seguinte: "O laboratório deve elaborar procedimentos de controle de qualidade que verifiquem a obtenção da qualidade pretendida dos resultados." Isso requer a definição da qualidade pretendida, das metas de qualidade ou a exigência de ser atingida. Definir as metas de qualidade é o ponto de partida para gerenciar a qualidade em um laboratório. METAS DE QUALIDADE Qualidade é, no mínimo, "a conformidade com requisitos" e, no máximo, "a demonstração da competência". A falta de qualidade é medida por defeitos (ou seja, resultados de testes que excedem limites permissíveis de erros para a utilização médica pretendida). Objetivos de qualidade são definidos como o erro total admissível (ATE na terminologia adotada pela FDA; TEa em terminologia histórica), como os critérios aplicados em testes de proficiência (PT) ou pesquisas externas de avaliação da qualidade (EQA). O CLIA estabelece critérios de desempenho para cerca de 70 a 80 testes "regulados". Exemplo: A glicemia está correta dentro de ± 10% do valor alvo (TV) ou dentro de ± 6 mg/dl em 60 mg/dl e menor. O colesterol está correto dentro de ± 10% do TV. Critérios para mais ensaios são definidos por outros programas de EQA/PT. A College of American Pathologists (CAP) fornece pesquisas de PT para todos os testes regulados por CLIA, além de muitos outros. Exemplo: A HbA1c deve ser exata dentro de ± 6% da TV. 8

9 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 1: COMO GERENCIAR A QUALIDADE ANALÍTICA Outros objetivos de qualidade são baseados em estudos de resultados clínicos, a variação biológica esperada, opiniões de grupos de especialistas, pesquisas de uso médico e interpretação dos valores de teste. As recomendações mais abrangentes são encontradas no banco de dados de metas de variabilidade biológica Ricos, originalmente publicado em e atualizado a cada dois ou três anos no site da Westgard 10. Os modelos para definição de metas de variabilidade biológica descritos por Fraser e Petersen 11 são usados para definir o CV analítico permitido (CV a ), o viés analítico permitido (Viés a ) e o erro total biológico permitido (TEa b ), da seguinte maneira: CV a = 0,5 x CV i Viés a = 0,25 x (CV i 2 + CV g2 ) 1/2 TEa b = Viés a + 1,65CV a, O PDCA é fundamental para a melhoria da qualidade em laboratórios, fornecendo um ciclo contínuo para resolver problemas e melhorar a qualidade. O livro de Burnet descreve como os requisitos técnicos e de gerenciamento da ISO são adequados ao ciclo de PDCA 15. Conforme mostrado na Figura 1-2, Burnet organiza o processo de gerenciamento da qualidade nos títulos "Organização e gestão", "Gestão de recursos", "Processos de avaliação" e "Avaliação e melhoria". Requisitos de gerenciamento são identificados com o número 4 e requisitos técnicos com o número 5. O foco desse processo é fundamental para entender como todos os diferentes requisitos trabalham juntos para proporcionar um QMS eficiente. onde CV é a variação intraindividual e CV g é a variação entre indivíduos. O CV i é usado para definir um CV a para o monitoramento de pacientes individuais, e o CV i e o CV g são usados para definir o Viés a para classificações diagnósticas em comparação com intervalos de referência. Combinar os dois conjuntos é uma meta desejável para TEa e, consequentemente, para metas de PT/EQA 11. Os critérios mencionados anteriormente são por vezes descritos como desejáveis em um modelo de três níveis que inclui critérios ideais (mais exigentes) e mínimos (menos exigentes) 12. Na equação, critérios ideais baseiamse em multiplicadores de 0,25 para CV a e 0,125 para Viés a, enquanto os critérios mínimos são baseados em multiplicadores de 0,75 para CV a e 0,375 para Viés a. O diretor médico do laboratório é responsável por definir metas de qualidade de ensaios, que orientarão o QMS do laboratório. (Para uma discussão mais detalhada das metas de qualidade, consulte a referência 13.) ORGANIZAÇÃO/GERENCIAMENTO 4.1 Responsabilidade organizacional e administrativa 4.4 Contratos de serviço 4.15 Revisão de gerenciamento 4.2 Sistema de gerenciamento de qualidade 4.3 Controle de documentos 4.13 Controle de registros AVALIAÇÃO E MELHORIA 4.8 Resolução de reclamações 4.9 Identificação e controle de não conformidades 4.10 Ação corretiva 4.12 Melhoria contínua 4.14 Avaliação e auditoria interna 5.6 Garantia da qualidade dos resultados (parcial) GERENCIAMENTO DE RECURSOS 5.1 Pessoal 5.2 Acomodações e condições ambientais 5.3 Equipamentos, reagentes e consumíveis 5.9 Gerenciamento de informações laboratoriais 4.6 Serviço externo e suprimentos PROCESSOS DE EXAME 4.5 Exame em laboratórios de referência 4.7 Serviços de consultoria 5.4 Processos pré-exame 5.2 Processos de exame 5.6 Garantia da qualidade dos exames 5.7 Processos pós-exame 5.8 Relatórios de resultados SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE QUALIDADE (QMS) O ciclo Planejar-Fazer-Verificar-Agir (PDCA) descrito por W. Edwards Deming fornece os componentes fundamentais para o desenvolvimento, a implementação e a operação de um QMS. Deming atribuiu à gerência a responsabilidade pela manutenção do equilíbrio entre as diversas partes de uma operação de produção e pela aplicação do ciclo de PDCA para tomar decisões objetivas orientados por dados 14. Figura 1-2. Modelo do processo PDCA de Burnett para ISO QMS. Para o gerenciamento da qualidade analítica, o laboratório também pode implementar conceitos do Seis Sigma, métricas e ferramentas como um ciclo de PDCA, conforme mostrado pelo sistema de gerenciamento de qualidade Seis Sigma (6 QMS) na Figura 1-3 6,16. O PDCA é o "método científico" para experimentação. Planejar um experimento, Fazer o experimento, Verificar os dados e, em seguida, Agir nos dados. Agir nos dados geralmente leva a um novo experimento e a melhores dados e decisões. 9

10 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 1: COMO GERENCIAR A QUALIDADE ANALÍTICA (1a) Requisitos regulatórios e de certificação (1) Definir metas para o uso pretendido (TEa) (1b) Aplicações clínicas e médicas (2a) Rastreabilidade e harmonização (2) Selecionar procedimento de exame analítico (2b) Métodos e materiais de referência do fabricante (3) Validar características de segurança (CV, viés) (3a) Reivindicações do fabricante (4b) Requisitos pré-analíticos e pós-analíticos (4) Implementar sistema analítico (4a) Serviços de instalação/ treinamento do fabricante (5) Formular estratégia de QC total Sigma (5a) Sigma [(TEa-Viés)/CV] (12) Melhorar a qualidade, plano de QC total [CQI, CAPA] (6) Selecionar/elaborar SQC (regras, N) (6a) Ferramenta de seleção de QC Sigma (11) Monitorar falhas [FRACAS] (indicadores de qualidade) (7) Desenvolver plano de QC total (7a) Análise de risco (10) Medir a qualidade e o desempenho (EQA, PT, MU) (8) Implementar plano de QC total (8a) Ferramentas de QC (9) Verificar a obtenção da qualidade pretendida nos resultados dos testes Figura 1-3. Sistema de gerenciamento de qualidade Seis Sigma Figura 1-3. Sistema de gerenciamento de qualidade Seis Sigma. Plano (etapas 1 a 2): Defina metas de qualidade como erro total permitido (TEa). O TEa orienta a seleção do procedimento de medição analítica, ou do procedimento de avaliação na terminologia da ISO. Fazer (etapas 3 a 4): Valide características de segurança (por exemplo, precisão, viés, faixa de relato, interferências) usando estudos experimentais e a análise de dados estatísticos. Usar dados de desempenho do método e a definição de TEa, calcular a métrica Sigma [métrica Sigma = (TEa Viés )/CV]. Considerar que a métrica Sigma indica o desempenho aceitável (ou seja, mais de 3), de preferência, pelo menos 4 e, melhor ainda, 5 ou 6, prossiga para implementar o método analítico. A implementação requer o estabelecimento de procedimentos operacionais padrão (SOPs), cronogramas de manutenção, procedimentos de QC etc., bem como analistas de treinamento para entender e seguir os SOPs. Verificar (Etapas 5 a 9): O conhecimento da qualidade Sigma orienta o estágio de seleção, começando com a formulação de uma estratégia de QC total que englobe mecanismos de controle estatístico e não estatístico. O procedimento de SQC otimiza as regras de controle e os números de controle para detectar erros clinicamente importantes. Projete um plano de QC total para integrar o SQC com outros mecanismos de controle que serão necessários para monitorar modos de falha específicos que podem ocorrer com um método analítico ou sistema de instrumentos específico. Pensamento baseado em novo risco e ferramentas de avaliação de riscos são úteis para identificar controles adicionais, principalmente para as partes pré-analíticas e pós-analíticas do processo de teste total (TTP). A implementação do plano de QC total usa ferramentas de QC e a tecnologia da informação disponíveis. O resultado é um processo de QC eficaz para "verificar a obtenção da qualidade pretendida dos resultados dos testes", conforme exigido pela norma ISO Lei (etapas 10 a 12): Por último, monitore a qualidade do processo de testes ao longo do tempo para caracterizar o desempenho, identificar falhas e melhorar o plano de QC (voltar à etapa 5) ou para reformular todo o processo de teste (voltar à etapa 1). 10

11 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 1: COMO GERENCIAR A QUALIDADE ANALÍTICA QUAL O OBJETIVO? Este é o contexto no qual os laboratórios médicos devem praticar o SQC. O SQC é essencial, mas é apenas uma parte do QMS. A aplicação do SQC pressupõe que o método foi avaliado cuidadosamente e cumpre os requisitos da utilização pretendida. A estratégia de QC total é adotada com base na qualidade Sigma conhecida do processo de teste e no uso das regras de controle certas e do número certo de controles. Controles préanalíticos e pós-analíticos adicionais são implementados como parte do plano de QC total. Controles adicionais são usados para monitorar modos críticos de falha do processo de teste específico. A qualidade é monitorada com pesquisas de EQA/PT e outros indicadores de qualidade, e problemas são identificados, corrigidos e impedidos. Referências 1. Levey S, Jennings ER. The use of control charts in the clinical laboratory. American Journal of Clinical Pathology 1050;20: Westgard JO, Barry PL, Hunt MR, Groth T. A multirule Shewhart chart for quality control in clinical chemistry. Clinical Chemistry 1981;27: C24A3. Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures. Wayne, Pennsylvania, Clinical and Laboratory Standards Institute, Westgard JO. Charts of operational process specifications (OPSpecs Charts) for assessing the precision, accuracy, and quality control needed to satisfy proficiency testing performance criteria. Clinical Chemistry 1992;38: Westgard JO, Hyltoft Petersen P, Wiebe D. Laboratory process specifications for assuring quality in the U.S. National Cholesterol Education Program. Clinical Chemistry 1991;37: Westgard JO, Westgard SA. Basic Quality Management Systems: Essentials for quality management in the medical laboratory. Madison, Wisconsin, Westgard QC Inc U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Medicare, Medicaid, and CLIA programs: Laboratory requirements relating to quality systems and certain personnel qualifications. Final Rule. Federal Register Jan 24, 2003;16: ISO Medical laboratories Requirements for quality and competence. Genebra: ISO, Ricos C, Alverez V, Cava F, et al. Current databases on biological variation: pros, cons, and progress. Scandinavian Journal of Clinical Laboratory Investigation 1999;59: Online Ricos Database, Fraser CG, Hyltoft Petersen P. Quality goals in external quality assessment are best based on biology. Scandinavian Journal of Clinical Laboratory Investigation 1993;53(Suppl 212): Fraser CG. Biological Variation: From Principles to Practice. Washington DC, AACC Press, Westgard S. Quantitating quality: Best practices for estimating the Sigma-metric. White paper available from Abbott Diagnostics. 14. Nillson OJ. The Essential Deming: Leadership principles from the father of quality, W. Edwards Deming. McGraw-Hill, Burnett D. A Practical Guide to ISO in Laboratory Medicine. London, ACB Ventures Publications, Westgard JO, Westgard SA. Quality control review: Implementing a scientifically based quality control system. Annual of Clinical Biochemistry 2016;53:

12 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 2: COMO DETERMINAR A QUALIDADE NA ESCALA SIGMA Como determinar a qualidade na escala Sigma Capítulo 2 INTRODUÇÃO As etapas iniciais para implementar um sistema de gerenciamento de qualidade Seis Sigma (6σQMS) servem para definir metas de qualidade/requisitos de uso pretendido, selecionar um procedimento de medição analítica e determinar o desempenho do método a partir de dados do laboratório. A Figura 2-1 ilustra as etapas iniciais para calcular a métrica Sigma a partir da meta de qualidade na forma de um erro total permitido (ATE ou TEa) e a exatidão (Viés) e a precisão (SD ou CV%) observadas para o método. A métrica reflete a qualidade na escala Sigma e fornece orientação para selecionar o procedimento de SQC adequado (ou seja, as regras de controle e o número de controles necessários), que podem ser facilmente identificados com uma variedade de ferramentas de planejamento de SQC. Algumas dessas ferramentas são ilustradas no próximo capítulo. Calcular Sigma TEA%-VIÉS% CV% Utilizar ferramentas de planejamento de QC, por exemplo, OPSpecs, Westgard Sigma Rules Definir especificações de qualidade do teste Selecionar materiais de controle Determinar média, SD Calcular limites, preparar gráfico Analisar controles a cada ensaio Interpretar os resultados de controle Adotar ação apropriada VALIDAÇÃO DO MÉTODO É importante validar características de segurança para o pensamento baseado nos riscos. Na terminologia da ISO, as características de segurança de dispositivos médicos são faixa relatável, precisão, veracidade ou viés, limite de detecção, interferência e recuperação, também chamadas comumente de características de desempenho. A principal diretriz da ISO para o gerenciamento de riscos de dispositivos médicos 1 enfatiza o projeto de segurança: Dispositivos médicos IVD têm características de desempenho que determinam a precisão de resultados de exames. Deixar de atender às características de desempenho necessárias para um determinado uso médico pode resultar em uma situação perigosa que deve ser avaliada quanto ao risco para os pacientes. Os fabricantes abordam a segurança como parte do projeto e da validação de sistemas de teste. Se a precisão e o viés não forem aceitáveis, os fabricantes projetam novamente o sistema até alcançarem o desempenho necessário. O desempenho é documentado na forma de reivindicações que o FDA avalia como parte da aprovação 510(k) para comercializar um novo sistema de teste. O CLIA exige que os laboratórios validem o desempenho de novos sistemas de teste e verifique se eles cumprem as reivindicações de um fabricante 2 : Estabelecimento e verificação de especificações de desempenho. (a) Aplicabilidade. Os laboratórios não são obrigados a verificar nem a estabelecer reivindicações de desempenho para qualquer sistema de teste usado pelo laboratório antes de 24 de abril de Figura 2-1. Processo de laboratório para "fazer o SQC certo corretamente". 12

13 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 2: COMO DETERMINAR A QUALIDADE NA ESCALA SIGMA (b) (1) Verificação de especificações de desempenho. Cada laboratório que introduz um sistema de teste inalterado, liberado pelo FDA ou aprovado deve fazer o seguinte antes de relatar os resultados dos testes de pacientes. (i) Demonstrar que ele pode obter especificações de desempenho comparáveis às estabelecidas pelo fabricante para as seguintes características: exatidão, precisão, faixa para relatório do sistema de teste. (ii) Verifique se os intervalos de referência do fabricante (valores normais) são adequados para a população de pacientes do laboratório. DADOS PARA A AVALIAÇÃO DE RISCO Os requisitos do CLIA dos EUA para um programa de QC requerem a realização de uma avaliação de risco do processo de testes em dados internos 3. Para conduzir uma avaliação de riscos, o laboratório deve identificar as fontes de possíveis falhas e erros para um processo de teste, e avaliar a frequência e o impacto dessas falhas e fontes de erro. Dados internos, estabelecidos pelo laboratório em seu próprio ambiente e por seus próprios funcionários, devem ser incluídos para demonstrar que a estabilidade do sistema de teste suporta o número e a frequência de QC documentados no QCP. Dados da verificação ou do estabelecimento de especificações de desempenho e histórico de dados de QC podem ser incluídos. Os dados publicados ou dados de fabricantes (por exemplo, bulas) podem ser levados em consideração, mas não podem ser usados como o único critério para a tomada de decisões. Recomendações específicas para usar dados de estudos de verificação/validação de desempenho e registros existentes de QC. Esses dados são supostos para demonstrar que a estabilidade do sistema teste suporta o número e a frequência do QC documentado no QCP. Dados internos podem ser usados para determinar a qualidade do sistema de teste na escala Sigma (métrica Sigma) e, se observados, o viés e a precisão são adequados para uso clínico. O Sigma é inerentemente baseado nos riscos e prevê o número esperado de resultados de testes com defeito de um sistema de teste em termos de precisão e viés e a qualidade necessária para a utilização pretendida do teste. 4 Ferramentas de planejamento de SQC do Sigma orientam a escolha dos procedimentos corretos de SQC. Dados internos são usados para ajustar procedimentos de SQC de acordo com a qualidade necessária para a utilização pretendida do teste. SIGMA COMO UM INDICADOR DE RISCO A gestão de qualidade Seis Sigma avalia a qualidade de qualquer processo na escala Sigma. O Sigma fornece uma medida da qualidade observada em relação à qualidade necessária. Na fabricação, a qualidade necessária para a utilização pretendida é definida como uma especificação de tolerância. A qualidade produzida geralmente mostra a variação em torno de uma especificação alvo ou ideal. A parte A da Figura 2-2 aplica o modelo Sigma ao laboratório clínico, com limites de tolerância que substituem o requisito de erro permissível para a utilização clínica pretendida (ATA ou TEa). A precisão é representada pelo SD ou CV%, caracterizando a largura da distribuição. O efeito do viés é mostrado pela localização da distribuição em relação ao valor alvo ou verdadeiro. O viés muda a distribuição para uma das especificações de tolerância, reduzindo assim a quantidade de variação permissível. A meta para a qualidade de nível mundial é a variação do processo (ou seja, o desempenho do teste) que se encaixa bem nas especificações de tolerância. Exemplo: ± 6 SD para um ensaio, conforme mostrado na parte B da Figura 2-2. A qualidade Seis Sigma garante que essencialmente nenhum erro exceda o requisito de qualidade definido. Na maioria das indústrias, a qualidade mínima aceitável é definida como Três Sigma, mostrados na parte C da Figura 2-2. Para Três Sigma, os limites de tolerância são consumidos completamente por 3 SD de variação, e até mesmo em condições operacionais ideais, alguns defeitos são produzidos. Qualquer alteração no desempenho do processo (por exemplo, diminuição da precisão ou aumento do viés) provoca um aumento do risco de produção de resultados de testes de má qualidade. Um processo Seis Sigma é considerado de nível mundial, mas é possível obter um valor de Sigma >6, ou menos de 3,4 defeitos por milhão de oportunidades, com excelente precisão e/ou mínimo viés. 13

14 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 2: COMO DETERMINAR A QUALIDADE NA ESCALA SIGMA A. Cálculo da métrica Sigma Limite mínimo de tolerância -TEa Sigma = TEa Viés SD Viés Limite máximo de tolerância +TEa -6s -5s -4s -3s -2s -1s 0s 1s 2s 3s 4s 5s 6s B. Objetivo dos Seis Sigma para a qualidade mundial -Especificação de tolerância Alvo +Especificação de tolerância -6 SDs devem atender à especificação +6 SDs devem atender à especificação -6s -5s -4s -3s -2s -1s 0s 1s 2s 3s 4s 5s 6s C. Desempenho mínimo aceitável de três Sigma -3s -2s -1s 0s 1s 2s 3s Figura 2-2. (A) Ilustração do cálculo da métrica Sigma a partir do erro total permitido (ATE ou TEa), inexatidão (Viés) e imprecisão (SD). (B) Comparação da meta dos Seis Sigma para a qualidade mundial com (C) qualidade mínima aceitável de três Sigma. 14

15 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 2: COMO DETERMINAR A QUALIDADE NA ESCALA SIGMA CÁLCULO DA MÉTRICA SIGMA A métrica Sigma é calculada usando a equação: Métrica Sigma = (TEa Viés )/SD onde o TEa é o erro total permissível, o viés é o erro sistemático (inexatidão) e é tratado como um valor absoluto ( Viés ), e SD é o erro aleatório (imprecisão), com todos os termos expressos em unidades de concentração. Unidades de porcentagem também podem ser usadas, como na equação abaixo: TEa Métrica Sigma = (TEa% Viés% )/CV% O TEa pode ser definido pelos critérios para um desempenho aceitável para pesquisas de EQA/PT. Exemplo: O critério do CLIA dos EUA para a glicose é "Valor alvo ± 6 mg/dl ou ± 10% (o que for maior)". O maior dos dois limites deve ser usado, dependendo do valor alvo (TV) ou da concentração do material de pesquisa PT. Se o TV for: O desempenho aceitável é... Que é uma faixa de mg/dl 50 ± 6 mg/dl 44 to 56 mg/dl 125 mg/dl 125 mg/dl ± 10% ou 125 ± 12.5 mg/dl 112,5 to 137,5 mg/dl Exemplo: O CLIA fornece uma lista dos limites aceitáveis de desempenho para 70 a 80 testes. Esses são os analitos regulados para os quais o desempenho de PT é avaliado por cinco amostras por pesquisa e três pesquisas por ano. Analitos não regulados também exigem PT, mas só pode ser avaliado por duas pesquisas por ano, com apenas duas amostras por pesquisa. Limites de aceitação de analitos não regulados podem ser baseados em vários modelos de definição de metas (por exemplo, utilização clínica pretendida, variação biológica e recomendações de grupos de especialistas). A HbA1c é um analito não regulado para o qual o College of American Pathologists (CAP) e o National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) estabelecem um TEa de +/- 6% em Tradicionalmente, os programas de EQA/PT utilizavam a graduação de grupos de pares, ou seja, o desempenho de um laboratório é comparado com o desempenho de todos os laboratórios, utilizando o mesmo método analítico (isto é, analisador, reagente, metodologia). O desempenho do grupo de pares é aceitável se os resultados de um laboratório estiverem de acordo com o valor médio do seu grupo dentro dos limites de aceitação estabelecidos. Portanto, o desempenho satisfatório é relativo ao grupo de pares. Programas de EQA/PT baseados na exatidão estão se tornando mais prevalentes. A classificação com base na exatidão compara o desempenho de um laboratório com um valor alvo predeterminado estabelecido por um método de referência padrão ouro aceito. A classificação com base na exatidão é absoluta porque é baseada na melhor estimativa disponível da verdade científica, utilizando um método de referência. 15 VIÉS A inexatidão, a veracidade ou o erro sistemático é determinado durante estudos de validação de métodos a partir de uma comparação de experimentos de métodos. Os laboratórios realizam esses experimentos para verificar a reivindicação de um fabricante após a instalação de novos sistemas de teste. Após a validação inicial, os laboratórios precisam monitorar o viés usando amostras de EQA/PT com valores alvo estabelecidos por métodos de referência, pela média de um grupo de pesquisas ou pela média de um grupo de pares de pesquisa. Os resultados geralmente são relatados como o desvio do alvo e expressos como um múltiplo da variação do grupo observada (ou seja, um valor igual a Z que descreve o desvio do alvo como um múltiplo do desvio padrão do grupo). Para o cálculo de uma métrica Sigma, o Viés% é calculado como o viés observado dividido pelo valor alvo, multiplicado por 100. Viés% = (Viés/TV) x 100 Uma observação importante sobre viés: Inicialmente ao determinar a qualidade Sigma, pode ser difícil obter uma boa estimativa do viés. É permitido assumir um viés igual a zero e calcular o Sigma simplesmente como a razão de TEa/SD ou TEa%/CV%. Esse cálculo gera uma métrica Sigma que é muito alta (ou seja, uma estimativa otimista da qualidade). Entretanto, se o Sigma for baixo (<3 quando o viés é considerado zero), ele é suficiente para indicar que o novo sistema de teste é de alto risco. Se o Sigma for > 3, ele ainda é importante para obter um estimativa melhor do viés para uma determinação mais confiável do Sigma. SD A imprecisão (erro aleatório) é determinada a partir de um experimento de replicação durante estudos de validação de métodos ou de dados de SQC coletados durante a operação de rotina. Os laboratórios realizam experimentos

16 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 2: COMO DETERMINAR A QUALIDADE NA ESCALA SIGMA de replicação para verificar a precisão e, em seguida, monitorar o desempenho contínuo a partir dos dados de SQC coletados em condições de operação de rotina. O CV% é calculado como o SD observado dividido pela média e, em seguida, multiplicado por 100. CV% = (SD/Média) x 100 Exemplo: O ponto de operação na Figura 2-3 representa um viés de 2% e um CV de 1%. Ele incide na linha que representa a qualidade quatro Sigma, o que está de acordo com a métrica Sigma calculada: [(6 2)/1 = 4]. Exemplo de cálculos para HbA1c Considerando a importância da HbA1c para diagnosticar e tratar o diabetes, o consentimento global sobre requisitos de qualidade, a disponibilidade de programas de EQA/PT com base na exatidão, e a ampla aplicação de métodos em laboratórios centrais, bem como os cenários de pontos de atendimento, a HbA1c fornece um bom exemplo para cálculos do Sigma. Esses exemplos mostram o desempenho exigente exigido dos métodos analíticos atuais para a qualidade dos testes necessária para a utilização clínica da HbA1c. TEa Viés CV Sigma 6% 0% 1% (6 0)/1 ou 6 6% 1% 1% (6 1)/1 ou 5 6% 0% 1,5% (6-0)/1,5 ou 4 Precisão - Viés% observado Método Gráfico de decisão TEa=6% Traçar seu ponto de operação Região de desempenho inaceitável 6% 1,5% 1,5% (6-1,5)/1,5 ou 3 1 DETERMINAÇÃO GRÁFICA DO SIGMA O gráfico de decisão do método é uma representação do viés permitido em comparação com a precisão permitida determinada após a definição de uma meta de qualidade do TEa. O TEa especifica o tamanho do orçamento do erro, que consiste em erros aleatórios e sistemáticos (precisão e viés). Historicamente, o requisito para um desempenho aceitável era o viés mais 2 SD, e ainda é uma forma comum de calcular o erro analítico total (TAE). O requisito do TEa tornou-se mais exigente à medida que o desempenho do ensaio melhorou. O critério de qualidade Seis Sigma exige que o viés mais 6 SD fique dentro do TEa. 0 0 Qualidade mundial 0,5 2 Sigma 3 Sigma 1 1,5 Precisão - CV% observado 4 Sigma 5 Sigma 2 2,5 3 6 Sigma Figura 2-3. Gráfico de decisão do método para TEa igual a 6%. O Viés% observado é representado no eixo y em comparação com o CV% observado no eixo x. As diferentes linhas diagonais, de cima para baixo, representam a qualidade de 2 Sigma, 3 Sigma, 4 Sigma, 5 Sigma e 6 Sigma. O ponto de operação representa um procedimento de avaliação que tem um viés observado de 2% e uma precisão observada de 1%. O multiplicador do SD é o Sigma de interesse, e uma ferramenta gráfica pode ser criada para mostrar o desempenho Limites para dois, três, quatro, cinco e seis Sigma, conforme mostrado pelo gráfico de decisão do método na Figura 2-3. Essa ferramenta permite representar um ponto de operação, onde a coordenada y representa o viés observado, e a coordenada x representa a precisão observada. Esse ponto representa a qualidade Sigma de qualquer método. 16

17 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 2: COMO DETERMINAR A QUALIDADE NA ESCALA SIGMA Para criar um gráfico de decisão do método do TEa de 6%: 1. A escala do eixo y de 0% até TEa, ou 6%. Identifique esse eixo "inexatidão observada" em unidades de Viés%. 2. A escala do eixo x de 0% até a metade do TEa, que é 3%. Identifique esse eixo "imprecisão observada" em unidades de CV%. 3. Desenhe linhas de qualidade Sigma, determinando as interseções y e x conforme descrito abaixo: TEa Viés CV Sigma 10% Viés mais 2s TEa ou 6% 6% 2, ou 3,0% Viés mais 3s TEa ou 6% 6% 3, ou 2,0% Viés mais 4s TEa ou 6% 6% 4, ou 1,5% Viés mais 5s TEa ou 6% 6% 5, ou 1,2% Viés mais 2s TEa ou 6% 6% 6, ou 1% Também é possível criar um gráfico de decisão do método normalizado que pode ser usado para qualquer TEa especificado. Isso é feito criando uma escala do eixo y de 0 a 100 e do eixo x de 0 a 50, calculando as interseções x e y como mostrado anteriormente, e desenhando as linhas de Sigma. Para aplicar o gráfico normalizado, é necessário expressar o viés observado e o SD ou o CV como percentagens do TEa. Para o exemplo anterior da HbA1c, a coordenada y seria 2/6, ou 33%, e a coordenada x seria 1/6, ou 17%. Esse método é representado como um ponto A no gráfico normalizado mostrado na Figura 2-4. O método B representa um método de glicose do laboratório central para o qual o TEa é de 10%, e o método C representa um medidor de glicose no ponto de atendimento para o qual o TEa é de 20%. A vantagem do gráfico normalizado é que muitos diferentes métodos podem ser mostrados no mesmo gráfico. Inexatidão observada, (100*Viés/TEa) Método normalizado Gráfico de decisão Figura 2-4. Gráfico de decisão de método "normalizado" onde a inexatidão observada é calculada como 100*Viés/TEa e a imprecisão observada é calculada como 100*CV/TEa, quando todos os parâmetros originais estão em unidades percentuais (%). O exemplo A é o mesmo método de HbA1c conforme mostrado na Figura 2-3. O exemplo B é um procedimento de exame laboratorial de glicose em que o TEa é de 10%, e o exemplo C é um medidor de glicose do ponto de atendimento em que o TEa é de 20%. Para uma discussão mais completa de conceitos, métricas e ferramentas de aplicação do Seis Sigma, consulte a referência Imprecisão observada (100*CV/TEa) Figura 2-4. Gráfico de decisão de método "normalizado" onde a inexatidão observada é calculada como 17

18 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 2: COMO DETERMINAR A QUALIDADE NA ESCALA SIGMA DETERMINAÇÃO DA MÉTRICA SIGMA A PARTIR DOS RESULTADOS DE ESTUDOS DE VALIDAÇÃO DE MÉTODO Geralmente, os resultados de experimentos de replicação são representados pela média, SD e CV% de 20 ou mais réplicas. Se as réplicas forem realizadas em um ensaio ou em um dia, elas refletem a precisão "intraensaio" ou "intradia". Réplicas analisadas por vários dias (por exemplo, > 20 dias) são preferíveis e refletem a precisão "entre dias" ou "total". Os SDs ou CV%s da precisão de curta duração normalmente são menores que os da precisão de longa duração. Os resultados da comparação de métodos são apresentados representando os resultados do novo sistema de testes no eixo y em comparação com os resultados do método comparativo no eixo x. Os dados são submetidos à análise da equação de regressão para descrever resultados como a equação para uma linha reta: y = ax + b, onde a é a inclinação e b é a interseção y. Para determinar o viés em um nível de decisão médica importante, Xc: 1. Calcule Yc (axc + b). 2. Subtraia Yc Xc para calcular o viés. 3. Calcule o Viés% como Viés(100)/Xc. Exemplo real 1 Um relatório publicado sobre o desempenho de dispositivos de HbA1c fornece as seguintes informações 6 : Precisão [Tabela 1, referência 5]: CV = 1,9% a 6,5%Hb; CV = 3,2% a 8,9%Hb Precisão [Tabela 2, lote nº 1, em comparação com Tina-Quant, referência 5]: y = 1,04x 0,35 Para determinar Sigma: Definir TEa em um nível crítico de decisão médica (Xc): O TEa é definido como 6% pelo NGSP dos EUA e pela CAP PT. O ponto de corte para o diagnóstico de diabetes é 6,5%Hb. Portanto, TEa = +/- 6% a 6,5%Hb. 1. Selecione a estimativa adequada de precisão: A precisão em 6,5%Hb é representada pelo menor material de controle (ou seja, CV = 1,9% em 6,5%Hb). Observação: nem sempre isso é fácil porque os materiais de controle escolhidos talvez não fiquem exatamente alinhados com o Xc de interesse. Nesse caso, pode ser necessário interpolar entre as reivindicações de desempenho declaradas. 2. Calcule o viés em Xc: a. Yc = (1,04 x 6,5) 0,35 = 6,76 0,35 = 6,41 b. Viés = Yc Xc = 6,41 6,50 = -0,09 c. Viés = 0,09%Hb d. Viés% = (0,09 x 100)/6,5 = 1,4% 3. Calcule Sigma: a. Sigma = (TEa% Viés% )/CV% Exemplo real 2 i. Sigma = (6% 1,4%)/1,9% = 4,6/1,9 = 2,4 Esse mesmo relatório 6 fornece as seguintes informações para um segundo sistema de teste: Precisão [Tabela 1, referência 5]: CV = 2,1% a 4,7%Hb; CV = 1,2% a 8%Hb; CV = 1,1% a 10,9%Hb Exatidão [Tabela 2, lote nº 1, em comparação com Premier, referência 5]: y = 1,08x 0,41 Para determinar Sigma: 1. Defina TEa em um nível crítico de decisão médica (Xc): TEa = +/- 6% a 6,5%Hb. 2. Selecione a estimativa adequada de precisão: A precisão em 6,5%Hb provavelmente é melhor representada pelo material de controle intermediário em 8%Hb (ou seja, CV = 1,1%). Aqui, o julgamento é importante para interpretar os resultados dos estudos experimentais. 3. Calcule o viés em Xc: a. Yc = (1,08 x 6,5) 0,41 = 7,02 0,41 = 6,61 b. Viés = Yc Xc = 6,61 6,50 = 0,11 c. Viés = 0,11%Hb d. Viés% = (0,11 x 100)/6,5 = 1,69% 4. Calcule Sigma: a. Sigma = (TEa% Viés% )/CV% i. Sigma = (6% 1,69%)/1,1% = 4,31/1,2 = 3,6 18

19 CONTROLE DE QUALIDADE BASEADO NOS SEIS SIGMA CAPÍTULO 2: COMO DETERMINAR A QUALIDADE NA ESCALA SIGMA Exemplo real 3 Outro relatório 7 sobre o mesmo problema de Química Clínica examinou o desempenho de métodos de HbA1c usados em testes de laboratório central. Esse estudo usou o laboratório NGSP para obter resultados comparativos usando um método de referência oficial dos EUA: Precisão [Tabela 1, referência 6]: CV = 1,66% a 5,24%Hb; CV = 1,33% a 7,9%Hb Exatidão [Tabela 1 em comparação com NGSP, referência 6]: y = 0,998x + 0, Defina TEa em um nível crítico de decisão médica (Xc): TEa = +/- 6% a 6,5%Hb. 2. Selecione a estimativa adequada de precisão: A precisão em 6,5%Hb provavelmente é melhor representada usando a média dos CVs, porque suas médias compreendem o nível de decisão crítica de 6,5%Hb. A média de 1,66% e 1,33% é de 1,5%. Novamente, este é um exemplo onde o julgamento é importante para interpretar os resultados. 3. Calcule o viés em Xc: a. Yc = (0,998 x 6,5) + 0,016 = 6, ,016 = 6,503 b. Viés = Yc Xc = 6,503 6,50 = 0,003 c. Viés = 0,003%Hb d. Viés% = (0,003 x 100)/6,5 = 0,05% 4. Calcule Sigma: a. Sigma = (TEa% Viés% )/CV% i. Sigma = (6% 0,05%)/1,5% = 5,95/1,5 = 3,97 DETERMINAÇÃO DA MÉTRICA SIGMA A PARTIR DE DADOS DE PT E SQC Resultados de pesquisas de PT podem ser comparados com o valor alvo para determinar a diferença nos resultados observados. Essas diferenças podem ser expressas em unidades de concentração, unidades de porcentagem ou na forma de um valor de z que descreve um múltiplo do grupo SD ou CV%. Isso é útil para calcular as diferenças nas unidades de concentração como uma porcentagem do valor alvo e, em seguida, para calcular a média dessas diferenças, a fim de obter uma estimativa de viés. Normalmente, haverá de dois a cinco amostras em uma pesquisa CAP nos Estados Unidos. Testes regulados exigem três eventos de pesquisa por ano, com cinco amostras por evento; testes não regulados (todos os demais, exceto testes renunciados) exigem dois eventos de pesquisa por ano, com no mínimo duas amostras por evento. As poucas amostras de PT disponíveis (apenas duas a cinco) são uma limitação que leva a uma grande incerteza na estimativa do viés. O número mínimo de amostras para uma comparação de experimentos de métodos geralmente é 20, e frequentemente 40 ou mais amostras são incluídas. Por causa do baixo número de amostras de pesquisa, em geral, essa é uma prática recomendada para calcular o Sigma com e sem viés. 19 Exemplo real 4 A maioria dos laboratórios dos Estados Unidos analisa dois níveis de controles por dia para atender aos regulamentos de QC do CLIA. Normalmente, 20 a 30 observações de controle estão disponíveis a cada mês. Os dados são resumidos mensalmente calculando a média, o SD e o CV%. A CAP proporciona uma pesquisa de HbA1c amplamente usada nos EUA e permite o monitoramento dos cerca de 30 sistemas de teste diferentes certificados pelo NGSP. Mais de laboratórios participam da pesquisa da CAP, com grupos de pares de ensaios variando de 20 a 300 laboratórios. Normalmente, três amostras são fornecidas para cada evento de pesquisa, e há apenas dois eventos de pesquisa por ano devido à HbA1c não ser um teste regulado. Valores alvo são atribuídos a partir da análise usando métodos de referência. Precisão: SQC de rotina para dois níveis de controle gerou um SD de 0,105%Hb em 5,58%Hb (1,9% CV) e um SD de 0,155%Hb em 9.58%Hb (1,6% CV). Exatidão: o evento de pesquisa A da CAP GH2 de 2014 incluiu três amostras de HbA1c (GH2-01 = 6,49%Hb, GH2-02 = 6,97%Hb e GH2-03 = 9,65%Hb). Os resultados laboratoriais foram de 6,7, 7,3 e 9,9%Hb, respectivamente. Para determinar Sigma: 1. Defina TEa em um nível crítico de decisão médica (Xc): TEa é +/- 6%. 2. Selecione a estimativa adequada de precisão: O CV para os controles compreende o Xc crítico de 6,5%Hb; portanto, o valor deve estar entre 1,9% e 1,6%. Interpolação entre os controles. Um CV de 1,75% é uma boa estimativa. 3. Calcule o viés a partir das diferenças entre os resultados laboratoriais e os valores de referência atribuídos a CA: a. Calcule as diferenças entre os resultados laboratoriais e os valores atribuídos. i. 6,80 6,49 = 0,21%Hb ou 3,24% [(0,21 x 100)/6,49] ii. 7,30 6,97 = 0,33%Hb ou 4,73% [(0,33 x 100)/6,97] iii. 9,90 9,65 = 0,25%Hb ou 2,59% [(0,25 x 100)/9,60]