Palavras-chave: Articulação Temporomandibula; Disfunção Temporomandibular; Dor; Recursos Terapêuticos Manuais.

Transcrição

1 1 Recursos terapêuticos manuais na disfunção temporomandibular Yanne Kyara 1 yannekyara@hotmail.com Dayana Mejia² Pós Graduação em Ortopedia, traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo A Articulação Temporomandibular (ATM) é um dos componentes do sistema estomatognático e vem sendo estudada por diversas áreas das ciências da saúde. Qualquer alteração em um dos constituintes articulares e musculares da ATM predispõe ao aparecimento das Disfunções Temporomandibulares (DTM). A DTM caracteriza-se por diversos sinais e sintomas, podendo ser classificada de três formas: em funcional, muscular ou articular. A dor localizada e ou irradiada a cervical é o principal parâmetro para diagnosticar que o paciente está com DTM. Com isso, a fisioterapia é uma alternativa de tratamento das DTM, melhorando os sinais e sintomas que as envolvem. Baseia-se em um estudo de revisão bibliográfica, apresentando diversas fundamentações teóricas pesquisadas em artigos científicos, literatura e sites que contribuiram para a realização desse Artigo. Objetivou-se com tudo identificar a utilização dos recursos terapêuticos manuais que apresentam resultados satisfatórios na elaboração tratamento das DTM. Palavras-chave: Articulação Temporomandibula; Disfunção Temporomandibular; Dor; Recursos Terapêuticos Manuais. 1. Introdução A articulação temporomandibular movimenta-se aproximadamente duas mil vezes ao dia, durante os movimentos de falar, mastigar, deglutir, bocejar estando em constante movimento (ARELLANO, 2002). A ATM é a articulação mais usada do corpo e com maior probabilidade de sofrer disfunções de todo o sistema estomatognático, tem sido amplamente estudado pelas ciências da saúde, dentre as quais, a fisioterapia. Várias pessoas sofrem com a disfunção, sem saber a origem de seus problemas passando por vários tipos de tratamentos e por diversos exames, sem encontrar a causa de seus sintomas. A função do fisioterapeuta é realizar uma minuciosa anamnese e elaborar um plano de tratamento adequado a sua disfunção. A fisioterapia é de fundamental importância para o sucesso do tratamento do pacientes com disfunção da ATM, onde nota-se o interesse de conhecer sua biomecânica, os sinais e sintomas que causam seu mau funcionamento. Para isso podemos contar com várias técnicas de tratamento proporcionando, não só um alívio das condições sintomatológicas do paciente, mais também com o restabelecimento da função normal do aparelho mastigatório e da postura do mesmo. A abordagem fisioterapêutica baseada na globalidade, não apenas limitando-se à sintomatologia, mas também atuando como um recurso a mais na resolução das desordens globais. ¹ Pós Graduando em Ortopedia, traumatologia com ênfase em Terapia Manual. ² Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do ensino Superior, Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde.

2 2 2. Anatomia e Biomecânica da Articulação Temporomandibular Segundo Lippert (2003) a ATM é composta pela mandíbula, um osso da face que se articula com o osso temporal e um osso do crânio. A mandíbula e a maxila são separadas por um disco articular, e envolvendo essa articulação tem a cápsula articular, além de se observar também os ligamentos e os músculos. A ATM é formada pelos côndilos convexos da mandíbula e pela fossa mandibular (glenóide), ou seja, possui uma superfície articular levemente côncava e outra ligeiramente convexa que permite que as duas articulações temporomandibulares entrem em um plano perpendicular entre si, ou seja, faz movimentos de dobradiça (ginglimoidal) e de deslize (artroidal) formando uma única unidade. Funcionalmente, é classificada como triaxial por realizar movimentos em torno dos eixos sagital, horizontal e longitudinal (OKESON, 2000). A estabilidade dinâmica da ATM é dada pelos músculos temporal, masseter, pterigoideo medial e lateral e pelo grupo dos músculos hioideos. A musculatura cervical que compõe o sistema estomatognático corresponde ao músculo esternocleidomastóideo, ao músculo posterior do pescoço e ao músculo trapézio, que tem por função estabilizar e permitir o movimento mandibular. Abaixamento e elevação da mandíbula - o movimento inicia-se com a rotação pura do côndilo, depois para continuar a abertura a rotação ocorre juntamente com a translação. A depressão da mandíbula é feita pelos pterigóideos laterais ajudados pelo digástrico. Na abertura da boca, o osso hióide se mostra pouco, os músculos gêniohióide e milohióide fazem ponto fixo nele para colaborar com o digástrico no abaixamento da mandíbula. Os músculos responsáveis pela elevação da mandíbula são: masséter, pterigóideo medial e temporal. Movimento de protrusão e retrusão - a protrusão simétrica da mandíbula é efetivada pelos músculos pterigóides laterais a partir dos músculos elevadores, principalmente o temporal, como coadjuvante desse movimento, no sentido de manter a mandíbula elevada enquanto ela se desloca para frente. No movimento inverso, ou seja, no movimento de retrusão, ainda sob assistência dos elevadores funcionam efetivamente o músculo digástrico e porção posterior do temporal (STEENKS E WIJER, 1996). O disco articular fibrocartilaginoso que divide essa cavidade articular é fundido com a cápsula articular que circunda a articulação. A cápsula articular que envolve essa articulação é frouxa, fibrosa e espessada lateralmente para formar o ligamento temporomandibular que reforça a sua parte lateral (MOORE, 1994). Os ligamentos atuam como guias para restringir certos movimentos mandibulares de rotação e translação (MOLINA, 1995). 3. Disfunção da Articulação Temporomandibular Para Kisner e Colby (2005) ocorrem desequilibrios entre a cabeça, mandibula, pescoço e cintura escapular. As causas podem ser: a) Oclusão errada (diminuição da dimensão vertical da mordida ou outros problemas dentários). b) Biomecânica articular defeituosa devido à inflamação, subluxação do menisco (disco), luxação da cabeça condilar, contraturas articulares ou forças assimétricas provenientes de desequilíbrios na mandíbula e na mordida. c) Espasmo muscular nos músculos da mastigação, causando forças articulares anormais e assimétricas, podendo ser resultado de tensão emocional, biomecânica articular falha, lesão direta ou indireta ou até mesmo disfunção postural. d) Problemas nos seios paranasais, afetando indiretamente a postura e a posição da mandibula;

3 e) Disfunções posturais (anteriorização da cabeça, retração da mandibula e alongamento dos músculos anteriores do pescoço aumentando a atividade dos músculos que fecham a mandibula). f) Traumas (acidente de flexão e extensão, cirurgia dental prolongada na qual a boca é mantida aberta por um longo tempo, sobrecargas excessivas ao morder e mastigar). Segundo Smith et al. (1997) essas complexidades ilustram que a ATM não pode ser considerada isoladamente, e que em muitos casos uma abordagem de tratamento multidisciplinar de dentistas e fisioterapeutas pode ser eficaz para restaurar a função. Os sinais e sintomas anormais de comprometimento da articulação temporomandibular foram registrados em 20 a 80% em uma revisão de estudos de pacientes sadios. A incidência de problemas é maior em mulheres do que em homens e aumenta com a idade. As disfunções craniomandibulares podem originar-se de patologias ascendentes e descendentes. Ascendentes quando se considera que problemas posturais, situados abaixo do complexo craniomandibular são os responsáveis pela patologia. Descendentes quando se considera que a etiologia da disfunção está na região estomatognática. Uma terceira causa são as patologias mistas. O desequilíbrio postural da mandíbula é visto como fator contribuinte para as DTM já que o repouso dos músculos inseridos na mandíbula é afetado pela posição mandibular. Essa diferença de comprimento muscular irá causar mudanças compensatórias em outros músculos como os da cintura escapular e coluna cervical e assim podem alterar todo equilíbrio músculo-esquelético. (FERRAZ JUNIOR et al., 2004). Para Souchard (1996), os segmentos do corpo humano estão anatômica e funcionalmente relacionados através das principais cadeias musculares (anterior e posterior), comportamentos elásticos caracterizam a postura. As alterações posturais estão relacionadas com o encurtamento da cadeia posterior principalmente os músculos suboccipitais que estão associados ao encurtamento dos músculos da cadeia anterior esternocleidomastóideos e escalenos, e estes aos músculos da fáscia cérvico-tóraco-abdômino-pélvica. Segundo Okeson (1992), o aparelho mastigatório faz parte integrante do sistema postural. A língua e a mandíbula estão associadas à cadeia anterior, já a maxila pertence à cadeia posterior. 4. Aplicações Clínicas e Etiologia Para Bianchini (2000) e Pereira et al (2005) os principais sintomas apresentados foram: dor na ATM, cefaleia, estalidos, otalgia, dor articular, dor facial, limitação funcional, dor durante a mastigação, zumbido no ouvido e dor na mandíbula. Cauás et al. (2004) relataram em seus estudos que a prevalência de DTM é mais comum entre mulheres de 20 a 40 anos de idade, a incidência em homens é menos frequente. O mais importante é diagnosticar e classificar a dor em aguda ou crônica. A etiologia da DCM é multifatorial, sendo influenciados por lesões degenerativas ou traumáticas da ATM, fatores psicológicos, problemas esqueléticos, alterações na oclusão, hábitos para funcionais (aperta mento dos dentes, roer unhas, morder os lábios) e o bruxismo cêntrico e excêntrico, que contribuem muito no aparecimento e manutenção dos sintomas das disfunções da ATM. Todos esses problemas podem trazer prejuízos e desarmonia para todo o sistema estomatognático, levando ao desequilíbrio da ATM. O bruxismo cêntrico é o ato de apertar os dentes, provocando abfrações e levando o paciente a apresentar dor. O bruxismo excêntrico é um distúrbio de movimento que ocorre durante o sono levando ao desgaste dos dentes e a dor. Ash et al. (1995) relataram que 70% dos estudos populacionais incluem pacientes que apresentam um ou mais sinais de distúrbios craniomandibulares e musculares. 3

4 A dor pode ocorrer localmente na ATM na região posterior da articulação, decorrente de espasmo muscular e tensão nos músculos da coluna cervical que pode ser dolorosa ou referida devido à irritação do nervo occipital (KISNER E COBBY, 2005). 4.1 Características da dor aguda - Costuma ser contínua, localizada, podendo se irradiar pela face ou região temporal. Pode ser uma dor leve, moderada ou incapacitante. Geralmente, percebemos crepitações. Pode estar inchado, vermelho e dolorido à palpação. - O paciente pode não conseguir abrir a boca, abrir parcialmente ou não conseguir fechá-la (luxação bilateral). Alguns não conseguem mover a mandíbula para os lados, assim sem conseguir se alimentar satisfatoriamente. - O paciente não conseguir conviver com a dor. - Outros sintomas como zumbido nos ouvidos, cefaleias, tonturas e vômitos existem, mas estão apenas presentes, tendo outras causas que não as articulares. - Pode durar de algumas horas ou até três meses. 4.2 Características da dor crônica - Costuma ser contínua e leve, localizada, sem irradiação. - Quase sempre ocorre seguida de crepitação. - Pode durar de seis meses ou, até mesmo, pelo resto da vida. - O paciente geralmente consegue conviver com dor. 5. Anamnese e Diagnóstico Os exames complementares como diagnóstico da imagem dependem de uma grande extensão da história e do exame clínico. Os testes da imagem são úteis para diferentes distúrbios, em diferentes estágios de uma doença e para diferentes tecidos. Na presença de uma situação de incerteza diagnóstica, o clínico pode se sentir obrigado a utilizar imagens da articulação temporomandibular, (ASCH et al., 2001). Segundo Okesson (1992), são usados os seguintes exames: radiografia Panorâmica; Radiografia Transcraniana; Tomografia Linear ou Planigrafia; Tomografia Computadorizada; Ressonância Magnética; Eletromiografía; Vibratografia Computadorizada da articulação temporomandibular ou Sonografía; Cintilografia Óssea e Ultra-sonografia. No exame clínico são usados quatro procedimentos básicos: palpação para identificar a origem anatômica da dor; auscultação da articulação durante os movimentos funcionais para determinar a presença de ruídos articulares que podem ser uni ou bilaterais; amplitude de movimentos mandibulares; analise da oclusão (WITZIG & SPAHL, 1999). De acordo com Alves et al. (2003), o exame clínico será realizado medindo-se a movimentação mandibular (movimentos excêntricos e interferências oclusais), se esses movimentos são simétricos, mensurar a abertura da boca com uma fita métrica, paquímetro ou régua (medindo dos dentes superiores até os inferiores), fazer a palpação dos músculos mastigatórios para verificar se há sintomatologia dolorosa, se há presença de estalido ou crepitação na região da articulação temporomandibular, se há dor na musculatura facial e cervical e verificar se há desgastes dentários. A avaliação minunciosa da cervical é extremamente importante, já que encurtamentos musculares, desvios osseos, hipomobilidades articulares, calcificação de estruturas nobres e 4

5 compressões nervosas que causam dor na DTM. Inicialmente avaliam-se peças osseas que formam a cervical principalmente a cervical alta (TENREIRO, 2011). O exame de palpação da articulação temporomandibular deverá ser feito simultaneamente bilateralmente, nos estados de repouso e movimento dos músculos mastigatórios. Quando da realização dos movimentos mandibulares procurar-se-á analisar a trajetória côndilar. A palpação também pode ser feita com a introdução de dois dedos no meato auditivo externo e pressionando-se suavemente para frente, tanto em estado de repouso como em movimento de abertura e fechamento da boca. A palpação no meato auditivo externo permite examinar tanto zonas dolorosas posteriores como movimentos incoordenados do côndilo da mandíbula, nos movimentos de abertura e fechamento bucal, bem como presença ou não de ruídos e saltos articulares (BARROS, 1995). Smith et al. (1997) descreve os musculos responsáveis pelo fechamento e abertura da mandibula sua fixação e formas de palpação, a seguir: Palpação dos músculos responsáveis pelo fechamento da mandíbula a) Músculo Temporal: Fixa-se na fossa temporal e suas fibras convergem em um tendão correndo sob o arco zigomático para fixar-se no processo coronóide da mandíbula, pode ser palpado colocando-se os dedos sob a fossa temporal, solicitando que o paciente morda. b) Músculo Masseter: Fixa-se no arco zigomático e divide-se em partes superficial e profunda, a parte superficial pode ser palpado colocando o indicador abaixo do arco zigomático e em cima do ramo da mandíbula solicitando que o paciente morda. A parte profunda pode ser palpada colocando o dedo indicador dentro da boca entre os dentes e a bochecha, solicitando que o paciente morda levemente podendo assim sentir uma forte contração do masseter. c) Músculo Pterigoideo medial: Fixa-se na fossa pterigoide do osso esfenoide e no lado medial do ramo e ângulo da mandíbula, pode ser palpado colocando-se o dedo indicador para cima contra o lado medial do ângulo da mandíbula solicitando que o paciente feche a boca delicadamente. Palpação dos músculos responsáveis pela abertura da mandíbula São músculos responsáveis pela abertura, depressão e elevação da mandíbula, porem de difícil palpação sua verifica-se por atividade EMG. a) Músculo Pterigoideo lateral: Fixa-se no colo do côndilo mandibular e frequentemente no disco articular. b) Músculo Digástrico: composto por dois ventres um superior e um inferior que fixa-se no bordo interno da mandíbula e na chanfratura mastoide do osso temporal, sua atividade registra-se através de EMG com abertura da mandíbula em ambos os ventres. c) Músculo supra e infra hioideos: podem participar da depressão e elevação da mandíbula quando o osso hioide é estabilizado. O exame passivo da coluna cervical não é recomendado para pacientes com supostas fraturas ou instabilidade relacionada a doenças inflamatórias ou tumores. O examinador deve também excluir sinais neurológicos (FRICTION et al., 2003). Seu diagnóstico depende da avaliação dos sinais e sintomas, que são revelados por questionários padrões realizados pelo fisioterapeuta durante a anamnese do paciente. Fisiologicamente o paciente deve ser capaz de colocar a largura de três dedos entre os dentes com a abertura e não deve haver nenhum estalo ou estalido com a movimentação articular nem dor à palpação dos músculos da mastigação (SMITH, et al., 1997). 5

6 Existem modelos de questionários utilizados para diagnósticos das disfunções de ATM. O questionário inicial é composto por perguntas para as quais são possíveis as respostas: às vezes (5), sim (10) e não (0). Para cada pergunta deve assinalar somente uma resposta. As perguntas realizadas durante a avaliação simples são: 1) Sente dificuldade para abrir bem a boca? 2) Sente dificuldade para movimentar a mandíbula para os lados? 3) Tem cansaço, dor muscular quando mastiga? 4) Sente dores de cabeça com frequência? 5) Sente dor na nuca ou torcicolo? 6) Tem dor no ouvido ou nas articulações temporomandibulares? 7) Já notou se tem ruídos nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca? 8) Já observou se tem algum hábito como apertar ou ranger os dentes? 9) Sente que seus dentes não articulam bem? 10) Considera-se uma pessoa tensa (nervosa)? As respostas de 0-20 são desconsidera-se a disfunção de ATM, de observa-se uma disfunção de ATM leve, de disfunção de ATM moderada e de constata-se uma disfunção de ATM severa. Após aplicação de um questionário simples inicial deve-se entrar em parâmetros de avaliação mais complexos baseados em tabelas e/ou questionários com pontuações especificas para diagnosticar se a disfunção da ATM é de origem funcional, muscular ou articular. 6. Trigger Points Defini-se um trigger point ou ponto gatilho como um ponto de hiperirritabilidade no músculo esquelético associado com um nódulo palpável hipersensível em uma zona muscular tensa. Este ponto é tenso e quando pressionado pode provocar dor referida, disfunção motora e fenômeno automático (TRAVELL, 1998). Os trigger points são decorrentes de sobrecargas dinâmicas ou estáticas ocorridas durante as atividades da vida diária e ocupacionais. Podem ser trigger points ativos quando apresentam hiperirritabilidade sintomático-muscular na musculares tensas em áreas onde há queixa de dor quando pressionados ou trigger points latentes que são pontos dolorosos somente à palpação com características similares aos ativos presentes em áreas assintomáticas (HUGUENIN, 2004). Os trigger points ativos estão mais presentes nas mulheres e nos indivíduos em uma faixa etária de 31 e 50 anos de idade, com uma diminuição de sua frequência com o envelhecimento onde há predomínio dos trigger points latentes (SIMONS, 1999). Os músculos trapézio superior, escalenos, esternocleidomastóideo e levantador da escápula são os mais comprometidos por trigger points na região cervical e na cintura escapular (TRAVELL, 1999). 7. Desvios Posturais Todos os trabalhos e estudos científicos indicam uma íntima relação entre as desordens temporomandibulares e as alterações posturais. Os pacientes adquiriram maus hábitos como anteriorização da cabeça e a protrusão dos ombros em várias tarefas do dia a dia como: dormir, trabalhar, utilizar o computador, durante a leitura, andar etc. Isso acarretará em uma sobrecarga da musculatura de sustentação posterior de cervical e dorsal, passando a ter mais dificuldade de sustentar a cabeça que esta a frente, fazendo com que os músculos anteriores importantes na flexão da cabeça, fiquem sem função tanto para manter a cabeça em equilíbrio quanto para agir na abertura bucal e fazendo com que os músculos elevadores (fechamento da boca) fiquem sempre ativados favorecendo o 6

7 apertamento bucal e demais ações danosas responsáveis pelo agravamento da DTM e dor orofacial, trabalhar também com excesso de carga, provocando um desequilíbrio em toda cadeia muscular. É baseado na reeducação postural global, através de: Exercícios ativos excêntricos, nos quais temos ao mesmo tempo, aumento de tensão e realização do movimento de alongamento voluntário do músculo. Esse tipo de exercício é o que mais rapidamente estimula adição de sarcômeros em série produzindo alongamento, hipertrofia muscular e remodelação do tecido conjuntivo. Tais exercícios contemplam a demanda do corpo no que diz respeito à reeducação postural, pois a tendência da nossa musculatura antigravitacional é de encurtar e perder flexibilidade. Os exercícios são realizados à luz da noção da globalidade, que se traduz na organização das cadeias musculares/miofasciais, onde se pretende não permitir nenhuma compensação durante a postura de alongamento. A respiração é chave nesse processo, sendo trabalhada junto com a postura de alongamento (SOUCHARD, 1996). Segundo Bienfait (2000), em termos de reeducação, o homem deve ser visto de forma global, e globalidade significa analisar o sujeito como um todo. Seja qual for e onde estiver instalada a desordeme conclui que há uma grande relação entre disfunções da ATM e alterações posturais, e ainda, que o tratamento fisioterapêutico é de extrema importância na equipe multidisciplinar, considerando o indivíduo globalmente. Aragão (1992) comprovou que alterações posturais levam a alterações oclusais e vice-versa, e seus resultados sugerem ser possível melhorar a postura corporal global através de correções ortopédicas e da correção funcional. Rocabado et al. (1979), propôs que a terapia com pacientes portadores de alterações oclusais deve propiciar alongamento e fortalecimento da musculatura corporal. Tessitore (1995) sugeriu que pacientes com alterações oclusais devem receber terapia direcionada não apenas à face, mas à cintura escapular como um todo. Segundo Bricot (1999) corrigir a postura, lutar contra o ato de apertar os dentes, os microgalvanismos são os pontos fundamentais para a obtenção do sucesso de um tratamento crânio-mandibular. O profissional responsável pelo tratamento da oclusão deve conhecer perfeitamente a posturologia, pois a troca de maus procedimentos acontece nos dois sentidos: os distúrbios da oclusão descompensam o sistema tônico postural e os distúrbios posturais desequilibram o sistema estomatognático e é um obstáculo à sua correção. A posturologia permite em todos os casos, a obtenção de resultados mais rápidos evitando perturbações freqüentemente desastrosas para o sistema postural. Aprender a administrar o estresse é igualmente um ponto importante da terapêutica: o paciente deve aprender a relaxar seu queixo principalmente antes de dormir e diversas técnicas podem ser utilizadas. Segundo Steenks & Wijer (1996), a coluna cervical se endireita após tratamento estomatognático e indicaram a inter-relação próxima entre o sistema muscular mastigatório e os músculos que suportam a cabeça. Os músculos cervicais que mantém o balanço da cabeça e os músculos do sistema estomatognático poderiam ser vistos como um sistema coordenado no qual a intervenção em qualquer nível trará uma alteração em todo o sistema. De acordo com Steenks & Wijer (1996) postura ideal é dividida em três classes sendo: a) Classe I (posição fisiológica) - Normoclusão os dentes inferiores devem estar circunscritos pelos dentes superiores, em intercuspidação máxima, os incisivos superiores devem recobrir um terço dos incisivos inferiores (normoclusão). b) Classe II recuo relativo da mandíbula, os molares superiores e inferiores perdem a distância normal de meio dente de defasagem. Dividem-se em dois grupos: Classe II divisão I os incisivos estão orientados para frente, apresentam uma abertura anterior, à qual se associa uma disfunção lingual. Classe II divisão II incisivos estão orientados para trás, com supraoclusão associada. Postura cabeça anteriorizada e ombros protraídos. 7

8 c) Classe III avanço da mandíbula para frente, posição baixa da língua. Postura militar-cabeça para trás em retração, tórax inflado. 8. Tratamento da Disfunção Temporomandibular A fisioterapia é parte integral da abordagem interdisciplinar no tratamento da dor e da disfunção associadas com a desordem temporomandibular e outras condições de dor orofacial, (FRICTION et al., 2003). Segundo Alves et al. (2003), a fisioterapia tem como objetivo evitar a cirurgia, reposicionar a mandíbula ao crânio para melhorar a função, minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a inflamação, reduzir a carga na articulação temporomandibular e fortalecer o sistema músculo-esquelético. Inicialmente para Kisner e Colby (2005) o tratamento fisioterapêutico consiste na educação do paciente a respeito do seu problema e da maneira utilizada para reduzir os sintomas, diminuindo a intensidade da atividade dos seus músculos mastigatórios, para isso é necessário: a) Ensinar a posição de repouso da mandibula, onde os lábios ficam fechados. b) Ensinar o controle enquanto abre e fecha a mandíbula tentando manter o queixo em linha medial. c) Aumentar a amplitude de movimento e auto-alongamento. d) Aumentar mobilidade articular através da separação unilateral, separação unilateral com deslixamento, separação bilateral, automobilização e correção dos desequilíbrios musculares. Chadwick (1994) cita técnicas úteis para o tratamento da patologia, dentre elas amassamentos dos músculos cervicais posteriores e dos músculos paravertebrais, combinado com rotações e estiramentos, como o de estruturas moles suboccipitais. Vários tipos de mobilizações articulares também são descritos, que, conforme a avaliação pode ser benéfica. 8.1 Técnicas de Massagem Terapêutica São utilizadas técnicas de massagem terapêutica para face, cabeça e pescoço para equilibrar os músculos e eliminar a rigidez. Embora essas técnicas tenham um efeito relaxante, outras manobras podem ser acrescentadas para induzir o relaxamento profundo (CASSAR, 2001). Cassar (2001) aborda diversas técnicas de massagem terapêuticas, dentre elas temos: a) Técnica de deslizamento no pescoço e nos ombros, sendo eficaz no alongamento dos músculos póstero-laterais do pescoço em especial do trapézio e do elevador da escápula. b) Técnica de trabalho corporal com o alongamento transversal no pescoço e nos músculos da parte superior do ombro, como: fibras do trapézio, elevador da escápula e até certo ponto, esplênio da cabeça e do pescoço. c) Técnica de deslizamento profundo nos músculos do masseter, para redudir um pouco da rigidez e tensão melhorando a mobilidade da articulação temporomandibular e reduzindo as limitações nessa articulação e mecanismos dos outros ossos cranianos. d) Técnica de friccão no couro cabeludo, o músculo occipitofrontal faz parte das bordas temporal e occipital aumentando a circulação e reduzindo a congestão. e) Técnica de trabalho corporal de revestimento ósseo craniano, realizado na borda occipital e na extremidade superior do pescoço. f) Técnicas de massagem linfática para o pescoço nas regiões supraclavicular, gânglios cervicais e laterais do pescoço. As manipulações intra-orais, nos músculos masseter, pterigoideo medial e lateral. Essas manipulações que de acordo com Chaitow (2001), possuem efeitos fisiológicos como: 8

9 calmantes, estimulantes, relaxantes, neurôtonicos, na circulação sanguínea no sistema nervoso, no metabolismo e nos tecidos moles. Xhardez (1990) afirma que se pode fazer uso de massagem descontraturante de toda a região cérvico-dorsal alta; mobilizações progressivas e lentas; manipulações vertebrais e leves trações no eixo. 8.2 Exercícios Terapêuticos Manuais Após a utilização de determinados recursos fisioterapêuticos para relaxar, reduzir ou eliminar a dor são ensinados ao paciente os exercícios necessários para o relaxamento que deverão ser realizados periodicamente (ALVES et al., 2003). Para Friction et al. (2003), os exercícios fisioterapêuticos para o sistema mastigatório incluem: a) Exercícios de variação de movimento para melhorar a mobilidade por meio de alongamento das estruturas de tecido mole como músculo ou cápsula articular. b) Exercícios isométricos para fortalecer os músculos e melhorar a coordenação. c) Exercícios repetitivos para melhorar a biomecânica da articulação e da função muscular. d) Exercícios posturais para reduzir o esforço muscular e articular. Exercícios de alongamento para aumentar a variação de movimento articular e alongar o tecido mole. Nicolakis et al. relatam que os exercícios terapêuticos, especificamente os exercícios ativos e passivos dos movimentos mandibulares, juntamente com exercícios de relaxamento e correção postural, são úteis no tratamento da dor e na incapacidade funcional em pacientes com DTM. Exercícios de Contração Isométrica Técnicas de mobilização articular devem ser realizadas e todas as mobilizações são repetidas por 6 vezes. Fazer o exercício alternadamente contra a resistência oposta à abertura, ao fechamento, à excursão lateral com a mandíbula com abertura leve de mais ou menos 2 cm e a protrusão, aumentam o fluxo sangüíneo dos músculos e a propriocepção do paciente em relação à musculatura. O exercício de abrir repetidamente a boca, com a língua acoplada ao palato, serve para treinar os músculos e melhorar a nutrição das estruturas articulares e ao mesmo tempo controlar o grau de abertura. Esse exercício é capaz de prevenir as conseqüências nocivas da imobilidade e promover o relaxamento dos músculos mastigatórios (OKESSON, 1992). Exercícios de Contração Isotônica Os movimentos de abaixamento, elevação mandibular, lateralidade, protusão e retrusão, são todos movimentos que podem ser realizados de forma ativa ou contra resistida se o objetivo for fortalecimento muscular (em uma segunda fase de tratamento), podem ser desenvolvidos com a ajuda de uma resistência manual (OKESSON, 1992). 8.3 Desativações de Trigger Points As musculaturas cervical e mastigatória apresentam com frequência fadiga e dor acompanhada de trigger points. Para isso, são utilizados técnicas de pressão progressiva, onde exerce uma pressão firme sobre o tecido tratado de forma graduada e lenta, com o musculo em posição de relaxamento, quando durante a aplicação da pressão sente-se a resistência do tecido e espera-se até que a dor e a resistência comecem a diminuir. Após esse momento, aumenta-se um pouco mais a pressão repetindo esse procedimento diversas vezes até o 9

10 relaxamento do músculo tratado, em média aplica-se pressão progressiva durante pelo menos 30 segundos podendo chegar ate 2 minutos manatendo a respiração lenta e profunda, lembrando-se sempre do bom senso na aplicação da técnica (TENREIRO, 2011). 8.4 Cinesioterapia A cinesioterapia é importante no tratamento das disfunções da ATM para o desenvolvimento e manutenção do conforto articular e muscular, desenvolvimento da artrocinética (diminuição dos estalos articulares), aumento da resistência muscular e estabilização da ATM (KISNER E COBBY, 2005). De acordo com Bienfait (2000), as técnicas de pompagens podem ter diferentes objetivos, como a pompage dos semi-espinhais da cabeça, dos escalenos, trapézio superior, elevador da escapula, esternocleidomastóideo, entre outros, além de normalizações para lesões osteopáticas por meio da própria pompage. Dentre esses objetivos podemos citar o aumento da circulação dos fluidos, liberando os bloqueios e as estases, o relaxamento muscular que pode ser eficaz para no tratamento das contraturas, encurtamentos e das retrações dos tecidos moles. Pode ser também utilizados nas articulações para combater as degenerações cartilaginosas. Os alongamentos para a região da coluna cervical têm o intuito de produzir uma redução da dor imediata decorrente da DTM em pacientes com rotação da coluna cervical e um aumento imediato da mobilidade cervical, demonstrando a interação entre o sistema craniocervicomandibular. O tratamento com técnicas de cinesioterapia tem por finalidade alongar, fortalecer, promover propriocepção e coordenação. Os exercícios de contra resistência são indicados para contratura muscular e deslocamento de disco com redução nos estágios iniciais, em particular quando é produzido por hábitos de bruxismo. Os pacientes realizam breves movimentos de abertura a partir da posição postural, enquanto uma resistência é exercida, com o punho ou a palma da mão, a força excessiva não é necessária. Os exercícios podem durar por alguns segundos e devem ser repetidas várias vezes, em alternância e com breves períodos de relaxamento. Esse exercício é baseado no princípio de que a contração severa de um grupo muscular pode induzir relaxamento dos músculos antagonistas. Deve ser enfatizado que, se corretamente realizado, esse exercício pode ser benéfico para função articular (MONGINI, 1998; CARLSSON, 1991). 8.5 Metodologia Baseia-se em um estudo de revisão bibliográfica, apresentando diversas fundamentações teóricas pesquisadas em literatura de acervo pessoal, artigos científicos e sites, realizada no período de Maio de 2012 à Novembro de Realizada a busca de artigos científicos nos banco de dados da Scielo, que permite o uso da terminologia comum em português, inglês e espanhol. As palavras-chave utilizadas na busca foram: ATM, Disfunção da Articulação Temporomandibular, Dor ATM, entre outros. Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram à abordagem da relação existente entre fisiológico e patológico relacionado à ATM e tratamento fisioterapêutico manual. Estudos que citavam outros problemas associados como: Trigger Points e Desvios Posturais também foram utilizados como referência para este trabalho. 10

11 Resultados e Discussão A revisão da literatura realizada por Tedesh & Marques (1999) conclui que há uma relação grande entre as DTM e alterações posturais, e que o tratamento fisioterapêutico é de extrema importância na equipe multidisciplinar, pois considera o indivíduo globalmente. Para o tratamento da DTM é indispensável uma equipe multidisciplinar, na qual a Fisioterapia é indicada para o alívio da dor dos músculos temporomandibulares e da face, das regiões cervical, escapular e da coluna, reeducar o sistema neuromuscular, restabelecendo a posição de repouso da mandibular e a coordenação muscular, assim como restaurar o equilíbrio e o relaxamento muscular, a dinâmica normal nos casos de assimetrias funcionais, a mobilidade do côndilo, bem como o equilíbrio da relação crânio-caudal (Mazzola et al, 2002). Já é bem evidenciado que as DTM podem ser causadas por alterações posturais, mas também vale a pena ressaltar que as próprias DTM podem resultar em prejuízos na postura e ambos os problemas podem ser corrigidos com cinesioterapia através de passivos e ativos da mandíbula, instruções de treinamento de postura e técnicas de relaxamento (Lima, 2004) Nicolakis et al. (2000) relatam que os exercícios terapêuticos, especificamente os exercícios ativos e passivos dos movimentos mandibulares, juntamente com exercícios de relaxamento e correção postural, são úteis no tratamento da dor e na incapacidade funcional em pacientes com DTM. Contudo, fica evidente a importância da fisioterapia, trabalhando na sua globalidade e com suas diversas técnica, literalmente comprovadas, visando o retorno do paciente às atividades da vida diária, alcançando as melhores perspectivas possiveis da reabilitação. Ficou claro também a necessidade de uma relação multidisciplinar contínua, visando diminuir os sintomas e complicações da disfunção temporomandibulares nos pacientes, de uma forma mais eficiente a fim de melhorar os cuidados com este proporcionando a eles uma melhor qualidade de vida. Conclusão Ficou evidente a partir da revisão bibliográfica que há uma abordagem muito grande quanto à utilização dos recursos terapêutico manuais na disfunção temporomandibular, com a finalidade de reabilitação do paciente. A priori para se obter um tratamento eficaz nas disfunções temporomandibulares deve-se realizar uma minunciosa anamnese, não somente da articulação propriamente dita mais, de um conjunto de estruturas relacionadas que levam a tal disfunção. Devido a ATM ser uma estrutura complexa, torna-se necessário amplo conhecimento de sua anatomia, biomecanica, etiologia e uma completa anamnese, para poder identificar os tipos de disfunção da ATM, podendo ser de forma funcional, muscular ou articular. Durante a realização deste trabalho foi citado que a dor é um dos principais sintomas que leva o paciente a buscar tratamento da DTM. Muitas pessoas sofrem de dores de cabeça, ouvido, músculos da face, coluna cervical e dorsal, e o que gera essas dores são desorganizações da articulação temporomandibular, pois, se os músculos e as articulações não funcionarem em harmonia, teremos dores e espasmos. O paciente deve ser tratado como um todo, ou seja, globalmente, pois, em muitos casos está diretamente relacionado com a má postura levando a diversas compensações. Diversas literaturas relatam a grande eficacia do tratamento fisioterapêutico em especifico os abordados nessa pesquisa. Os recursos terapêuticos manuais são os mais utilizados com objetivo de relaxamento muscular, ganhar amplitude e mobilidade articular, fortalecer musculatura, alivio ou eliminação do quadro algico, melhorando e/ou reestabelecendo a função normal da ATM, dependendo do tipo de disfunção e grau do mesmo.

12 Cabe ao fisioterapeuta saber identificar os fatores que causam maior desconforto para poder elaborar e dar inicia ao tratamento fisioterapêutico adequado. A cinesioterapia apresenta técnicas que são aplicadas manualmente já em uma fase mais avançada do tratamento, atraves de exercicios passivos e resistidos. A aplicação dade tecnicas manuais sempre devem ser utilizadas sempre com bom senso devido normalmente os pacientes apresentarem um quadro algico que dificulta sempre o inicio do tratamento. Comprova-se também que o fisioterapeuta pode intervir não só diretamente no tratamento das DTM, mas também indiretamente, através do trabalho de reeducação e reestruturação da postura. Este estudo teve a pretensão de mostrar a grande variedade de recursos manuais para a melhor compreensão de fisioterapeutas, demais profissionais da saúde para que possam dar continuidade a outros estudos e para que possam a cada dia mais criar novas possibilidades de tratamento, melhores cuidados, visando assim à qualidade de vida do paciente enquanto ser integrante da sociedade. Referências ALVES, A. et al. ATM - Articulação Temporomandibular. Disponível em: < Acesso em 15 junho ARAGÃO, Wilson. - Ortopedia dos maxilares. São Paulo: Pancast,1992. ARELLANO, J. C. V. Relações entre Postura Corporal e Sistema Estomatognático. JBA. v. 2, abr/jun ASH MM, Ramfjord SP, Schmidseder J. Oclusão. 2ª ed. São Paulo: Santos; BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento nas disfunções craniomandibulares e ATM. São Paulo: Santos, BIANCHINI, E. M. G. Articulação Temporomandibular: implicações, limitações e possibilidades fonoaudiólogas. São Paulo: Carapicuíba, BIENFAITT, M. As bases da fisiologia da terapia manual. São Paulo: summus, BRICOT, B. Posturologia. São Paulo: Ícone, p. Campos, JADB et al. Consistência interna e reprodutibilidade da versão em português do critério de diagnóstico na pesquisa para desordens temporomandibulares (RDC/TMD - Eixo II). Rev. bras. fisioter., Dez 2007, vol.11, no.6, p ISSN CARLSSON, G. et al. Fundamentos de Oclusão, Rio de Janeiro: Quintessence Book, CHAITOW, L. Teoria e prática da manipulação craniana: abordagens em tecidos ossos e mole. São Paulo: Manole, CAUÁS M, Alves IF, Tenório K, HC Filho JB, Guerra CMF. Incidências de hábitos parafuncionais e posturais em pacientes portadores de disfunção da articulação craniomandibular. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Facial FERRAZ JUNIOR, A. M.; GUIMARÃES, J. P.; RODRIGUES, M. F & col. Avaliação da prevalência das alterações posturais em pacientes com desordem temporomandibular: uma proposta terapêutica. Rev. Serviço ATM,v. 4, Jul/dez FRICTION, J. R.; DUBNER, R. Dor orofacial e desordens temporomandibulares. São Paulo: Santos, Acesso em 30/08/12. Acesso em 28/10/12. Acesso em 28/10/12. HUGUENIN, L. K. Myofascial trigger points: the current evidence. Physical Therapy in Sport, v. 5, n. 1, fev KISNER, C.; COLBBY, L. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4. ed. São Paulo: Manole,

13 LIMA, ECB; Gonçalves. EC; Reis, AC. Treino de postura em pacientes portadores de disfunções temporomandibulares. Rev Reabilitar. 2004; 24(6):55-9. LIPPERT, L. S. Cinesiologia Clinica Para Fisioterapeutas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara e Koogan, MOLINA, O.F. Fisiopatologia Craniomandibular: oclusão e ATM. São Paulo: Pancast, MONGINI, F. ATM e Músculos Crânio Cervicofaciais Fisiopatologia e Tratamento. São Paulo: Santos, MOORE, K.L. Anatomia orientada para a clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MORENO, BGD et al. Avaliação clínica e da qualidade de vida de indivíduos com disfunção temporomandibular.rev. bras. fisioter., Jun 2009, vol.13, no.3, p ISSN NICOLAKIS, P. et al. Exercice therapy for craniomandibular disorders. Arch Phys Med Reabil, OKESON, J. P. Fundamentos de Oclusão e DTM. São Paulo: Artes Médicas, OKESON, J. P. Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão. 4. ed. São Paulo: Artes Médicas, PALACIOS, Moreno, Ana Maria, CHILVARQUER, Israel and LUZ, João Gualberto de Cerqueira ACHADOS RADIOGRÁFICOS, SINAIS E SINTOMAS NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. Rev Odontol Univ São Paulo, Out 1997, vol.11, no.4. ISSN PEREIRA, K. N. F. et al. Sinais e Sintomas de Pacientes com Disfunção Temporomandibular. Rev. CEFAC. São Paulo,v.7, abr-jun, ROCABADO M. Cabeza y cuello - Tratamiento Articular. Buenos Aires: Intermédica; SMITH, L.; WEISS, L.; DON, L. L. Cinesiologia Clínica de Brunnsttom. 1. ed. São Paulo: Manole, SOUCHARD, P. H. E. O. Stretching Global Ativo. São Paulo: Manole, STEENKS, M. H.; WIJER, A. Disfunção da Articulação Temporomandibular do Ponto de Vista da Fisioterapia e da Odontologia. São Paulo: Santos, TENREIRO, Marcelo; DOS SANTOS, Robson. Terapia Manual nas Disfunções da ATM. Rio de Janeiro: Rubio, TESSITORE, A. Abordagem mioterápica com estimulação de pontos motores da face. In: MARCHESAN, I. Q.; BOLAFFI, C.; GOMES, I. C. D.; ZORZI, J. Tópicos em Fonoaudiologia II. São Paulo: Lovise, TEDESHI, F.; MARQUES, A. P. O Papel da fisioterapia nas Disfunções Temporomandibulares. Ver. Fisioterapia da Univ. são paulo, (62). P 172. JUL/DEZ TRAVELL, J.G., Simons, D.G. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. The upper extremities. 2ª ed. Baltimore, Williams and Wilkins, v.1. WITZIG, J. W.; SPAHL TERRANCE, J. Ortopedia Maxilofacial e Aparelhos. Articulação Temporomandibular. São Paulo: Santos, XHARDEZ, Y. et al. Manual de cinesioterapia. 1ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu,