A PSICANÁLISE, O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO: UM DIÁLOGO COM OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE OS PROCESSOS SINTOMÁTICOS DO CORPO

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1 1 A PSICANÁLISE, O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO: UM DIÁLOGO COM OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE OS PROCESSOS SINTOMÁTICOS DO CORPO Roseane Freitas Nicolau i, Alcione Alves Hummel Monteiro ii, Ingrid Porto de Figueiredo iii, Jamile Luz Morais iv, Luana Nogueira de Farias Moura v, Madalena Gonzaga de Oliveira vi, Mayumi Aragão Fujishima vii, Patrícia do Socorro Nunes Pereira viii, Susette Matos da Silva ix, Vanusa Balieiro do Rego x A Clínica-Escola de Psicologia da Universidade Federal do Pará recebe um considerável número de pacientes acometidos de afecções no corpo sem causa orgânica, que são encaminhados pelos serviços de saúde. A dificuldade no atendimento destes pacientes levou a elaboração do Projeto de Pesquisa O Sintoma do Corpo, desenvolvido de 2007 a 2009 na instituição. O corpo, na medida em que aparece como fonte de queixa nos pacientes que chegam à clínica, demanda do saber médico e do psicanalítico uma resposta para estas afecções que aparecem sem causa justificada. No contexto do atendimento, o sujeito, uma vez acometido por uma doença diagnosticada pelo médico como de causa psicológica, solicitava do analista, assim como o fez com o médico, uma resposta imediata para o seu sofrimento. Nesse panorama, considerando a posição ética de não resposta do analista, que direção dar ao tratamento desses pacientes, já que o sintoma escutado pela medicina é diferente do sintoma escutado pela psicanálise? Na presença desses dois saberes, como possibilitar uma atuação transdisciplinar? A partir dessas questões, o projeto em andamento objetiva repensar os limites e as competências da psicanálise, da medicina e dos saberes afins, visando entender como é possível trabalhar com os diversos serviços de saúde sem que partilhem a mesma opinião em relação a determinado caso clínico. Freud (1910) se mostrou sensível à entrada da psicanálise no espaço institucional e à interlocução dos psicanalistas com outras disciplinas, no sentido de estender a clínica à população. Entretanto, ao mesmo tempo se mostrou cauteloso ao sugerir a inclusão de algumas inovações no campo da técnica, temendo os desvios daquilo a que a psicanálise visa: a dimensão ética do sintoma. Por isso, não podemos esquecer que no confronto com outros saberes, é preciso manter nossa especificidade de escuta clínica. Se o psicanalista é aquele que se dirige ao sujeito do inconsciente, haveria lugar para ele

2 2 em uma instituição marcada pelo discurso médico, cuja ênfase é o corpo como organismo? Do ponto de vista da psicanálise, algo do sujeito aparece em seu sintoma, seja ele do corpo ou da alma e o que se demanda numa análise é resgatar um sentido para a verdade que se bifurca entre duas posições: a verdade do sintoma e a verdade do sujeito. Muitos psicanalistas inseridos nos serviços de atenção à saúde têm pensado a inserção da psicanálise neste campo (ALBERTI, 2000; FIGUEIREDO, 2002; RINALDI, 2005; FULCO, 2005), tentando fugir a uma idealização pela via da massificação dos atendimentos. A psicanálise se constitui e se firma teorizando cada situação particular, levando em conta as singularidades dos sujeitos envolvidos. É esta especificidade que lhe dá consistência, e é isso que não devemos esquecer. Querer fazer da psicanálise uma ferramenta a mais para lidar com o sofrimento é uma falácia, pois ela não se presta a tamponar a falta, seja dos outros discursos, seja do profissional que intervém nas instituições. Por outro lado, a psicanálise nos ensina que para um ato clínico ser simbolicamente eficaz, ele tem que remeter a algo que seja imanente ao próprio contexto sobre o qual se propõe a produzir efeitos. Isso significa que nenhum ato é eficaz, se não se remeter a algo prévio da situação. Se tal não acontecer, não haverá ato analítico, mas uma pura e fria intervenção, que apesar de apaziguar, não terá nenhuma eficácia simbólica. Pensamos nesta pesquisa em delinear pontos significativos que estão em jogo nos distintos casos clínicos, bem como elaborar elementos que possibilitem uma formalização teórica mais precisa, permitindo sustentar a direção da cura em intervenção multidisciplinar. Para a psicanálise, teoria e prática são indissociáveis, por isso discutimos a problemática da cura no interior mesmo do tratamento. A escuta clínica articulada às reflexões teóricas permite apreender as regulações da relação do sujeito com seu corpo e os modos como esse sujeito vem a adoecer. Dessa forma, aprofundamos o estudo teórico das principais construções freudianas e lacanianas referentes às relações entre sintoma e corpo, para forjar dispositivos clínicos institucionais que possam circunscrever a possibilidade de uma escuta que opere na redução dos sintomas. Muitos vêm à clínica como última esperança na sua peregrinação em busca de respostas para o seu mal. Essa busca nem sempre é de cura, mas principalmente de um diagnóstico, de alguém que saiba do que ele sofre. É muito comum ouvir dos pacientes

3 3 que eles já percorreram um longo caminho, passando por várias especialidades da medicina e consumindo tempo e uma significativa parcela do orçamento do sistema público de saúde com exames especializados, na tentativa de obterem um diagnóstico e um tratamento para o seu mal. Alguns vêm porque o médico mandou. Outros porque seu nível de sofrimento com a doença chegou ao limite do insuportável. O certo é que, quando aparece a relação particular do paciente com sua doença, aparece também um não saber o que fazer, na condução do tratamento. E é neste momento que o técnico da equipe médica depara-se com seu não-saber, provocando muitas vezes uma paralisia na condução do tratamento. O psicanalista sabe que o conhecimento de como tratar um paciente específico não está nos livros, é preciso construí-lo a cada caso, apontando o efeito de sujeito na lesão do corpo. Partindo da idéia de que o sofrimento humano, seja do corpo ou da alma articula-se na ordem do psíquico, nos propomos resgatar alguns pontos essenciais no desafio que hoje nos apresenta o trato às doenças do corpo e da alma. Buscamos subsídios para a proposta de ação profissional que se encontra na interface entre a medicina e a psicanálise, que não pode ser outra que não a de uma intervenção transdisciplinar. Esta idéia surge da constatação de que os pacientes encaminhados para atendimento psicológico pela via da queixa orgânica têm grande dificuldade de se submeter ao tratamento. Este fato nos levou a propor esta investigação, pois acreditamos que esta dificuldade não se restringe apenas ao que é intrínseco ao tratamento, mas estende-se a questões institucionais, localizada nas relações da equipe de saúde com o saber psicológico. Relativamente à escuta clínica de sujeitos acometidos por enfermidades que a medicina classifica como psicossomáticas, constatamos uma certa labilidade na elaboração simbólica e um certo predomínio do imaginário na realidade psíquica destes sujeitos, resultando em grande dificuldade de subjetivação. Podemos dizer que, nesses casos, o corpo se coloca como a principal queixa do sujeito. Isso os mantém colados à doença, ao real do corpo, tornando difícil incluí-la no registro simbólico, onde uma história é possível de ser contada e decifrada. Esta é uma dificuldade inerente à clínica, que implica muitas vezes em abandono do tratamento. A análise dos resultados da pesquisa anterior nos mostra que esta dificuldade engendra-se na própria constituição do sintoma, que é preciso delimitar. Se para a medicina, uma doença atípica, qualquer que seja, é classificada como psicossomática, para a psicanálise há um sujeito implicado que se apresenta de diferentes modos nas

4 4 manifestações corporais. Ou seja, há distintas formas de constituição subjetiva implicadas com a queixa orgânica, que podem dificultar ao sujeito incluir a doença em sua história. Por isso, concluímos que o diagnóstico diferencial se coloca como um aspecto nodal, na medida em que a psicanálise pensa o adoecimento corporal em duas vertentes: a conversão histérica (da ordem do sintoma, portanto, inscrito no registro simbólico) e o Fenômeno Psicossomático (da ordem do real, fora das construções simbólicas). Para escutar o sofrimento do sujeito e possibilitar que sua fala se dirija a algo subjetivável é fundamental estabelecer esta diferença durante as entrevistas preliminares, pois disso depende a direção do tratamento (NICOLAU, 2008). Por outro lado, observamos que a dificuldade de desprender-se da doença, embora se constitua também como uma resistência inerente a um certo modo de organização subjetiva, pode ser acirrada pelas concepções médicas que geralmente permeiam a equipe de saúde e que são transpostas aos pacientes por ocasião do encaminhamento, ou mesmo resultam em não encaminhamento. Se o profissional da equipe de saúde percebe que o entrave na condução de um tratamento não é técnico, e sim subjetivo, ele pode solicitar a ajuda do psicólogo. Ocorreria esta percepção por parte da equipe de saúde do Hospital Betina Ferro, de onde vem grande parte dos pacientes? Como lidam ali os profissionais diante de pacientes que sofrem de alguma doença atípica? Eles consideram o aspecto subjetivo da doença? Isso é o que pretendemos verificar, pois encontramos dificuldades que se somam à compreensão teórica e à condução do tratamento, dificuldades estas que dizem respeito ao modo como são feitos os encaminhamentos pela equipe de saúde, ou ainda pela falta de orientação relativamente ao tratamento psicológico. Diante dos impasses na condução do tratamento de uma doença que não responde ao saber médico, o profissional de saúde pode ter diferentes atitudes, conforme observou Fulco (2005) em uma pesquisa sobre a questão da multidisciplinaridade. A autora aponta duas atitudes do profissional de saúde frente ao funcionamento do corpo doente que foge ao padrão: interpretar a falta de resultados satisfatórios no tratamento como sendo responsabilidade do paciente, ou endereçar um pedido de ajuda a outro profissional, uma vez que já havia utilizado as cartas de que dispunha, sendo o encaminhamento para o psicólogo a última opção. Será isso o que ocorre no Hospital Betina Ferro? Perguntamo-nos, então, que lugar haveria para o sujeito na equipe de saúde, uma vez que esta é treinada a descrever o comportamento padrão da doença e a esquecer a

5 5 forma particular de cada sujeito apresentar sua patologia. Diferentemente do que levantamos como hipótese anterior - que os pacientes são encaminhados pelo médico ao atendimento psicológico -, constatamos que os encaminhamentos são pouco freqüentes e, quando ocorrem, são mal orientados. Ou seja, a equipe de saúde com a qual o paciente tem um contato prévio até chegar à Clínica de Psicologia, não informa adequadamente os benefícios da psicoterapia, implicando em que os pacientes passam a não acreditar que isso possa ajudá-los. Duas questões se colocam a partir destas constatações: De um lado, a equipe de saúde que não acredita na necessidade de atendimento psicológico e, portanto, não orienta adequadamente a busca de psicoterapia; De outro lado, os pacientes resistem a buscar atendimento psicológico porque acham que seu mal não tem relação com aspectos subjetivos. Portanto, precisamos verificar junto aos profissionais de saúde o que eles pensam do atendimento psicológico, visando um posterior trabalho junto à equipe para pensar em dispositivos que possam diminuir a resistência adicional ao tratamento, que vem dificultar ainda mais a análise. Estas questões nos levam a constituir as seguintes hipóteses: 1- Os médicos e os profissionais afins não encaminham. Neste caso, duas possibilidades se colocam como pano de fundo: ou porque desconhecem os benefícios do tratamento psicológico, ou porque não aceitam que qualquer outro saber possa responder aquilo que eles não conseguem definir; 2- Os pacientes não recebem orientação adequada sobre os benefícios da psicoterapia e por isso não procuram os serviços de psicologia. Os pacientes são encaminhados, vão em busca de atendimento, mas sua transferência é com o saber médico, do qual esperam respostas para o seu sofrimento. Isso trabalha a favor da resistência em procurar psicoterapia, pois, na medida em que a transferência é com o saber médico, pode haver dificuldades adicionais na instalação da transferência com o psicoterapeuta, aspecto fundamental para o sucesso ou fracasso do tratamento. Ocorre que, no confronto com o saber médico, o saber psicológico não oferece respostas imediatas e exige uma implicação do sujeito com seu sintoma, levando, às vezes, ao abandono do tratamento. Diante disto, esta pesquisa propõe ainda uma outra vertente de investigação: buscar apreender de que modo o paciente é afetado pelas concepções médicas da equipe de saúde que gerou o encaminhamento. Pensamos que

6 6 isso nos conduzirá a elaborar dispositivos que incluam o trabalho junto à equipe de saúde, visando esclarecer sobre o tratamento psicológico e seus benefícios, bem como a necessidade de um encaminhamento adequado. Dito isto, a relevância em desenvolver este trabalho centra-se na preocupação cada vez maior em oferecer serviços de qualidade às populações que procuram os serviços de atendimento da Clínica-Escola de Psicologia da UFPa. O paciente, que já vem com um rótulo, com uma queixa específica de afecção orgânica, só quer se livrar do seu sofrimento. E como isso não é resolvido, continua a falar, até descobrir que não veio para resolver algo de objetivo, mas ter acesso a sua própria verdade. Nesse sentido, o importante é o engajamento na análise a partir de uma fala endereçada ao analista. Para conduzir uma análise, este não parte de um diagnóstico sustentado por um saber, mas do desconhecimento daquilo que é próprio ao sujeito e que só será revelado pela sua fala. Entretanto, para conduzir uma análise, é preciso apreender a lógica que está em jogo no sintoma referido pelo paciente. Mais do que precisar um diagnóstico para estes casos, é preciso resolver os impasses teóricos que o fundamentam. Aceitar o diagnóstico de doença psicogênica ou afecção psicossomática e conduzir a cura a partir deles não é um procedimento coerente com a prática analítica. A psicanálise dirige-se a um sujeito, e por isso o analista deve se apoiar em certos elementos estáveis, tanto na elaboração do diagnóstico quanto na escolha da condução da cura, que daí depende. Paradoxalmente, o ato analítico não pode se apoiar prontamente na identificação diagnóstica como tal. Isso significa que uma interpretação não pode se constituir, em sua aplicação, como pura e simples conseqüência lógica de um diagnóstico. Na clínica analítica, o ato diagnóstico é deliberadamente posto em suspenso e relegado a um devir. Mas é preciso circunscrever a posição do sujeito relativamente ao objeto, para decidir quanto à orientação da cura. Os impasses teóricos apresentados resultam em dificuldades na condução do tratamento, relativamente ao estabelecimento de referências que possam fazer frente à prática analítica com pacientes orgânicos. As questões referentes ao sintoma orgânico, ao corpo que adoece revestem-se de aparente clareza, mas, na verdade, necessitam de maiores discussões teóricas para tornarem-se compreensíveis. Nesta pesquisa, aliamos, junto levantamento bibliográfico, a escuta clínica de pacientes encaminhados ou não à Clínica-Escola, situando-se numa direção que pode vir a complementar os estudos nesta área, pois visa alcançar a dimensão do sujeito, dando importância àquilo que ele tem a dizer acerca de si mesmo. Considerando-se que é na clínica que se alcança o homem em

7 7 sua subjetividade, esta dimensão da escuta é fundamental para compreender o fenômeno em questão. Entretanto, precisamos da adesão da equipe que atende previamente estes pacientes. Para que um saber novo possa ser produzido, é necessário que o não-saber apareça e que não se tente tamponar a falta de explicação, como faz o discurso médico. Assim, o Projeto se lastreia nas interfaces entre psicanálise e medicina. Nesse contexto, pensamos que é necessário precisar a relação entre teoria e clínica na psicanálise, contextualizando espaços de escuta e intervenção em instituições, considerando as interlocuções com outros campos disciplinares. Seu objetivo leva em consideração, por um lado, o fato de que outros discursos na prática dos serviços podem subsumir o psicanalítico e, por outro, para que isso não aconteça, é necessário sustentar a psicanálise a partir de sua teoria que, para fazer frente aos avanços científicos, deverá se desenvolver cada vez mais. Historicamente, nem sempre foi esta a percepção dos psicanalistas que acreditaram, muitas vezes, que na interseção com outros discursos a psicanálise poderia afrouxar seus fundamentos a fim de se fazer valer de alguma forma. Na contramão desta idéia, pensamos que é preciso desenvolver cada vez mais o campo teórico-clínico da psicanálise, pois é justamente nesse afrouxamento que se abrem as brechas que podem enfraquecer o discurso do analista ante os outros discursos. Selecionamos o Hospital Universitário Betina Ferro como fonte de dados para esta etapa da pesquisa, por tratar-se de uma instituição aberta para este estudo e cuja equipe de saúde, composta por médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e enfermeiros, pode se constituir como elemento importante no favorecimento do trabalho psicoterápico. O Hospital Betina trabalha com atendimento ambulatorial nas várias especialidades da medicina, oferecendo um amplo leque de observação quanto ao modo de lidar com as doenças por parte da equipe multidisciplinar. Portanto, este projeto propõe situar a clínica da psicanálise no âmbito da equipe de saúde, especialmente no que se refere aos serviços de ambulatórios das várias especialidades médicas do Hospital Universitário Betina Ferro, visando estabelecer uma ponte deste com a Clínica- Escola de Psicologia da UFPA. Nesta linha de raciocínio, acredita-se que, além da sua relevância científica, a pesquisa pode fazer nascer um trabalho integrado entre o serviço de psicologia e o serviço médico.

8 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALBERTI, Sonia. Psicanálise: a última flor da medicina. In, ALBERTI, Sonia e ELIA, Luciano (org.) Clínica e pesquisa em psicanálise. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, Elia, L. (2004). O conceito de sujeito. Rio de Janeiro: J. Zahar. FIGUEIREDO, A.C. Vastas Confusões e Atendimentos Imperfeitos - a clínica psicanalítica no ambulatório público,, Rio de Janeiro, ed. Relume-Dumará, 1997, 3ª edição FREUD, Sigmund (1910) As perspectivas futuras da terapia psicanalítica. ESB, Vol. X. FULCO, Ana Paula Lettieri. Psicanálise e reabilitação: a questão da multidisciplinaridade na instituição. In, ALBERTI, Sonia e ELIA, Luciano (org.) Clínica e pesquisa em psicanálise. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, RINALDI, D. Clínica e Política: a direção do tratamento psicanalítico no campo da saúde mental In: Altoé, S. e Lima, M. M. Psicanálise, Clínica e Instituição, Rio de Janeiro, Ed. Rios Ambiciosos, 2005, p O desejo de analista na prática entre muitos : os desafios da psicanálise no campo da saúde mental, Anais da Reunião Lacanomaericana de Psicanálise de Florianópolis, Florianópolis, NICOLAU, Roseane. F. A psicossomática e a escrita do real. REVISTA: Mal-Estar e Subjetividade, Vol. 8, Nº 4 (dezembro de 2008). Fortaleza: Universidade de Fortaleza, 2008, p

9 i Psicanalista, Professora-Doutora do Programa em Psicologia da Universidade Federal do Pará (UFPA) e coordenadora do Grupo de Pesquisa Psicanálise, sintoma e instituição, cadastrado no CNPQ. Endereço eletrônico: rf- nicolau@uol.com.br. ii Psicóloga, aluna especial do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFPA, membro do Grupo de Pesquisa Endereço eletrônico: cy_hummel@yahoo.com.br iii Psicóloga, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFPA, membro do Grupo de Pesquisa Endereço eletrônico: ifpsi@yahoo.com.br iv Psicóloga, mestre em Psicologia pela UFPA, membro do Grupo de Pesquisa Psicanálise, sintoma e instituição, cadastrado no CNPQ e coordenado pela Profª Drª Roseane Freitas Nicolau. Endereço: Av. Governador José Malcher, nº 534, aptº 301. Bairro: Nazaré, Belém-Pa. CEP: jamilemorais_11@yahoo.com. v Graduanda do curso de Psicologia - Formação de Psicólogo pela UFPA, membro do Grupo de Pesquisa Psicanálise, sintoma e instituição, cadastrado no CNPQ e coordenado pela Profª Drª Roseane Freitas Nicolau. Endereço eletrônico: luana.nfm@gmail.com vi Psicóloga, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFPA, membro do Grupo de Pesquisa Endereço eletrônico: madalenagonzaga@hotmail.com vii Graduanda em Formação de Psicólogo pela UFPA, bolsista PBIC e membro do Grupo de Pesquisa Psicanálise, sintoma e instituição, cadastrado no CNPQ e coordenado pela Profª Drª Roseane Freitas Nicolau. Endereço eletrônico: mayumi.fujishima@gmail.com viii Psicóloga, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFPA, membro do Grupo de Pesquisa Endereço eletrônico: patnunespereira@yahoo.com.br ix Psicóloga, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFPA, membro Grupo de Pesquisa Endereço eletrônico: susette.matos@yahoo.com.br. x Psicanalista, aluna especial do programa de pós-graduação em psicologia da UFPA, membro do Grupo de Pesquisa Endereço eletrônico: vanusarego@hotmail.com