Kelly Silva Viana. Caracterização do desconforto aos sons em deficientes auditivos adultos. pós-linguais adaptados com implante coclear.

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1 Kelly Silva Viana Caracterização do desconforto aos sons em deficientes auditivos adultos pós-linguais adaptados com implante coclear. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Saúde da Comunicação Humana. São Paulo 2017

2 Kelly Silva Viana Caracterização do desconforto aos sons em deficientes auditivos adultos pós-linguais adaptados com implante coclear. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Saúde da Comunicação Humana. Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientador: Prof. Dr. Osmar Mesquita de Sousa Neto São Paulo 2017

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Viana, Kelly Silva Caracterização do desconforto aos sons em deficientes audtivos pós-linguais./ Kelly Silva Viana. São Paulo, Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana. Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientador: Osmar Mesquita de Sousa Neto 1. Implante coclear/efeitos adversos 2. Adulto 3. Perda auditiva 4. Sinais e sintomas 5. Surdez BC-FCMSCSP/58-17

4 À minha guerreira, minha mãe, Rosa Maria da Silva Viana, meu amor infinito. Ao meu primeiro namorado, meu melhor amigo e agora meu futuro marido, Carlos Roberto da Silva Filho.

5 AGRADECIMENTOS Ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Comunicação Humana da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo pela oportunidade de realizar este trabalho. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por fazerem parte de minha vida desde a graduação e pela Bolsa Institucional concedida. Ao meu eterno professor e orientador Prof. Dr. Osmar Mesquita de Sousa Neto, pela oportunidade de realizar este estudo. Às professoras Dra. Katia de Almeida, Dra. Cilmara C. A. C. Alves Levy, Dra. Tatiana Mendes de Melo e Dr. Gil Junqueira Marçal pelas críticas e sugestões feitas no exame de qualificação e na defesa. A todos os professores do Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Comunicação Humana da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo por todo conhecimento compartilhado ao longo de todos esses anos. Às minhas queridas, chefes, eternas professoras e amigas, novamente, Cilmara Levy, Sônia Maria Simões Iervolino e Maria do Carmo Redondo pela paciência e disponibilidade de sempre, por acreditarem em meu trabalho e por serem minhas referências de grandes profissionais em todos os sentidos. Às minhas amigas de vida, de mestrado e do nosso trio sintonia, Lyvia Rodrigues Sato e Susan Karla Santos, por me manterem firme e forte nos momentos que eu achava que não daria conta. À minha amiga de outras vidas, a fonoaudióloga Paula Lavaissieri, pelo abraço carinhoso e de conforto em todos os momentos que mais precisei. Às amigas e parceiras de consultório Priscila Caporalli, Lizanne Ikegaya, Ana Claúdia Rosinha, Leni Sayuri Mizuta, Vanessa Ribeiro e a nossa secretária e também amiga Ana Flávia Pinheiro pelos conselhos e palavras de conforto principalmente nestes últimos meses que antecederam a finalização deste trabalho e pelo suporte espiritual e emocional. Às fonoaudiólogas amigas de trabalho da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo: Alcione Campiotto, Alessandra Guilherme, Ana Paula Bruner, Ana Paula Carvalho, Bianca Jorge, Daniela Serrano Marquezin, Juliana Habiro, Lara Barbosa, Lucia Nishino e Rosemeire Carlos pelo companheirismo e parceria ao longo de todos esses anos e por todo apoio moral, técnico, ético e cientifico. À minha amiga que me impulsionou juntamente com a Lyvia a iniciar e finalizar o mestrado, Thaís Talarico, de quem sinto muita falta de partilhar os momentos profissionais e pessoais. À Sonia Regina Alves, analista de secretaria do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas de Santa Casa de São Paulo e à Querida Sonia Regina Iaia Vespa, secretária da diretoria do Curso de Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Médicas de Santa Casa de São Paulo pela disponibilidade, presteza e assistência.

6 Ao Marcelo, Cristiano e Guilherme, secretários do setor, por terem me ajudado com os prontuários e pela amizade e carinho. Aos meus pais Francisco e Rosa e ao meu irmão Raul, pelo amor incondicional e incentivo constante na minha vida acadêmica e profissional. Á minha futura cunhada e amiga Ary, por ouvir meus desabafos e me animar e incentivar em todos os momentos. Aos meus futuros sogros, Zezi e Seu Carlos por todo apoio, amor, carinho e incentivo ao longo de todos esses anos. Ao meu noivo Carlinhos, meu amor, meu amigo, parceiro de todas as horas, que sem o apoio dele não teria chegado até o fim de mais esta trajetória. Especialmente aos pacientes que aceitaram participar deste estudo, sem os quais não seria possível desenvolver esse projeto de pesquisa.

7 Abreviaturas IC Implante Coclear HINT Hearing in noise test AASI Aparelho de amplificação sonora individual LRF Limiar de reconhecimento de fala IRF Índice de reconhecimento de fala NPS Nível de pressão sonora OMA Otite média aguda OMS Otite média secretora QI AASI - Questionário Internacional de Aparelho de Amplificação Sonora Individual db Decibel dbnps Decibel nível de pressão Sonora S/R Sinal/Ruído SNR Relação sinal ruído GASP Glendonald Auditory Screening Procedure DP Desvio Padrão

8 Sumário 1. Introdução Revisão de Literatura Neuroplasticidade Objetivo Casuística e Método Aspectos éticos Casuística Critérios de Inclusão: Critérios de Exclusão: Procedimentos e Instrumentos Estatística Análise estatística populacional Softwares utilizados Resultados Caracterização da casuística Grau atual da Queixa Grau atual da Queixa e Idade dos pacientes Grau atual da queixa e tempo de privação auditiva Etiologia da perda auditiva Marcas de dispositivos utilizados Tempo de uso diário do IC (horas) Realização de terapia fonoaudiológica/treinamento auditivo Desempenho na Prova 6 do GASP Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) Tempo desde o IC Desconforto aos sons Discussão Considerações sobre o desenho de estudo e seus potenciais científicos Tempo de privação auditiva Etiologia Uso efetivo do IC Marcas de IC adaptadas O IC como causa da queixa Desempenho no reconhecimento de fala Queixa e relevância... 53

9 6. Conclusão ANEXOS Anexo 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo 2. PROCEDIMENTO DE AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DA FALA PARA ADULTOS DEFICIENTES AUDITIVOS PROFUNDOS Anexo 3. Questionário Referências Bibliográficas RESUMO ABSTRACT APÊNDICE... 70

10 Índice de Figuras FIGURA 1 Grau atual da Queixa FIGURA 2 Porcentagens de grau de queixa de acordo com a faixa etária. O número absoluto de pacientes é apresentado dentro das respectivas barras FIGURA 3 Etiologia da perda auditiva FIGURA 4 Etiologia da perda auditiva e nível da queixa FIGURA 5 Marcas de dispositivos utilizados FIGURA 6 Grau atual da Queixa e Marca do dispositivo. (A) Queixa Intensa; (B) Queixa Moderada; (C) Queixa Fraca FIGURA 7 Quanto tempo você usa o IC por dia? FIGURA 8 Grau atual da Queixa e Tempo de uso diário do IC (horas/dia) FIGURA 9 Grau atual da Queixa e Realização de terapia fonoaudiológica ou treinamento auditivo FIGURA 10 Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) com IC sem a prótese auditiva na orelha contralateral FIGURA 11 Grau atual da Queixa e LRF com IC, sem a prótese auditiva na orelha contralateral FIGURA 12 Há quanto tempo você usa IC? FIGURA 13 Grau atual da Queixa e tempo de IC FIGURA 14 Característica comum entre os sons que incomodam os pacientes FIGURA 15 Como você classificaria esses sons que lhe causam incômodo? Pode assinalar mais de uma alternativa FIGURA 16 - Antes do IC você já havia apresentado desconforto para esses mesmos sons? FIGURA 17 - Assinale quais destes sons lhe causam incômodo FIGURA 18 - Por favor, verifique qual dos sons abaixo você define como desconfortável FIGURA 19 - Existe algo que pareça ocasionar maior intolerância a esses sons? FIGURA 20 - Você pode descrever a sensação que sente quando um som desagradável ocorre? FIGURA 21 - Se você soubesse previamente que seria exposto a um som já conhecido como desagradável, você pode poderia conviver com isso melhor? FIGURA 22 - Quando um som específico torna-se familiar, você tem menos incômodo ao ouvi-lo? FIGURA 23 - Qual seu grau de satisfação em relação às alternativas que os profissionais ofereceram?... 43

11 Índice de Tabelas TABELA 1 Caracterização da casuística TABELA 2 Distribuição da idade dos pacientes incluídos TABELA 3 Grau atual da queixa e tempo de privação auditiva... 26

12 1. Introdução A perda auditiva pode resultar em grandes prejuízos ao longo da vida, seja na infância ou na vida adulta, principalmente nas habilidades de linguagem receptiva e expressiva. A gravidade dos prejuízos é determinada pela idade em que a perda de audição ocorreu, a natureza da perda, sua duração, as frequências afetadas e o grau (intensidade da perda). A perda auditiva pode ser classificada como condutiva, sensorioneural ou mista. A perda auditiva condutiva ocorre secundariamente às alterações no meato acústico externo, membrana timpânica ou da orelha média. Essas alterações impedem que o som seja eficazmente conduzido para a orelha interna. A perda auditiva sensorioneural é causada por lesões da orelha interna (sensorial) ou nervo auditivo. A perda mista pode ser ocasionada por traumatismo craniano, com ou sem fratura do osso temporal, por infecção crônica, ou por uma dentre muitas doenças genéticas (Lopes Filho, 2013). A perda auditiva pode ser congênita ou adquirida, progressiva ou súbita, temporária ou permanente, uni ou bilateral, pode ser de grau leve, moderado severo ou profundo. As causas mais comuns, em geral, são as seguintes: envelhecimento, exposição a ruído, infecções (particularmente em crianças e adultos jovens), traumas e ototoxicidade (induzida por medicamentos) (Lopes Filho, 2013). A amplificação do som por meio das próteses auditivas ajuda muitos pacientes a ouvirem novamente sons para os quais se encontravam em privação, devido à perda auditiva. Apesar de não restaurarem a audição normal, as próteses auditivas podem melhorar significativamente a comunicação. No 1

13 entanto, apresentam limitações de ganho em determinadas frequências, principalmente nas altas e, nos casos das perdas de audição de grau profundo, raramente apresentam ganhos satisfatórios. O Implante coclear é um dispositivo eletrônico capaz de fornecer sinais elétricos diretamente ao nervo auditivo, por meio de eletrodos múltiplos implantados na cóclea, restabelecendo a função do sistema sensorial auditivo. Um de seus principais objetivos em pacientes adultos com deficiência auditiva pós-lingual é aperfeiçoar a comunicação do sujeito, possibilitando uma melhor compreensão da fala em variadas situações (Bento et al, 2004; Scaranello, 2005). Bruijnzeel et al (2016) apontaram que, desde o primeiro dispositivo implantado na década de 60 até o ano de 2012, aproximadamente 320 mil dispositivos já haviam sido implantados cirurgicamente no mundo, sendo que nos Estados Unidos cerca de 60 mil dispositivos foram implantados em adultos. Não foram encontrados dados sobre a quantidade de implantes realizados no Brasil. Geralmente opta-se pelo implante coclear (IC) em pacientes cuja perda de audição se instalou após o desenvolvimento da fala ( pós-linguais ) quando a deficiência auditiva é sensorioneural, bilateral, de grau severo a profundo e que não se beneficiam com a prótese auditiva, ou seja, apresentam escores inferiores a 50% em testes de reconhecimento de sentenças com o uso da melhor protetização bilateral possível. Não existe limite de tempo para a realização do IC neste grupo, porém quanto maior o tempo de surdez, piores tendem a ser os resultados (Tefili et al, 2013; Barbosa et al, 2014). 2

14 Nas perdas de grau severo a profundo, o IC é indicado para adultos de acordo com o consenso da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial, Sociedade Brasileira de Otologia, Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, Academia Brasileira de Audiologia, (ABORLCCF, SBO, SBF, ABA, 2011) desde que contemplem os seguintes critérios: a perda auditiva sensorioneural é severa ou profunda e bilateral; b. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em formato aberto com uso de prótese auditiva em ambas as orelhas; c. motivação adequada do paciente para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica. Em todos os serviços que promovem a realização da cirurgia do IC, é necessário que o candidato passe um processo que envolve diversas etapas, dentre elas, a avaliação pré-cirúrgica multiprofissional, o ato cirúrgico e a reabilitação auditiva. Essa reabilitação é realizada pelo fonoaudiólogo, por meio dos mapeamentos e do treinamento auditivo. Os ICs ajudam na melhora do reconhecimento da fala, fornecendo informações sobre a entonação das palavras e o ritmo do discurso. Muitos, se não a maioria dos adultos usuários de implante coclear, podem discriminar palavras sem pistas visuais, o que lhes permite falar ao telefone. Os ICs proporcionam às pessoas surdas a capacidade de ouvir e distinguir sons do ambiente e de alerta (Samuel et al, 2010). 3

15 Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, a utilização do IC apresenta-se como um dos mais importantes recursos para a restauração da percepção auditiva e da comunicação oral (Moon et al, 2012). Recentes avanços na tecnologia têm permitido um aprimoramento das estratégias de processamento do sinal nos implantes cocleares multicanais, o que permite aos usuários terem melhor desempenho na compreensão da fala, principalmente na presença de ruído (Carroll, Zeng, 2007; Drennan et al, 2007). O objetivo principal da reabilitação auditiva é permitir que o deficiente auditivo seja capaz de compreender a fala. Predizer o desempenho na percepção da fala em candidatos ao IC tem sido, por longo tempo, o objetivo de clínicos e pesquisadores. Uma das estratégias para avaliar o benefício do implante é a aplicação de testes de percepção da fala. Esses testes empregam listas de vogais, sílabas, palavras e sentenças em apresentação aberta e sem uso de pistas contextuais e fechadas. Os escores gerados permitem avaliar a evolução no uso do IC e devem ser realizados ao longo do acompanhamento pós-operatório (Oh et al, 2003). Sabe-se que quando o ruído está separado do sinal de fala, o ouvinte normal pode alcançar a mesma inteligibilidade com um nível de ruído mais forte do que quando o ruído e a fala provêm de uma mesma fonte. Dois componentes contribuem para a diferença de inteligibilidade binaural: efeito sombra da cabeça e interação binaural. A orelha oposta ao ruído (orelha sombreada) apresenta uma melhor relação sinal/ruído porque os componentes das frequências altas do ruído são atenuados pelo efeito sombra da cabeça (Beijen et al, 2007). 4

16 A queixa mais frequente dos usuários em relação aos seus dispositivos auditivos sejam as próteses auditivas ou os ICs tem sido reconhecer e compreender o sinal da fala na presença do ruído. A interferência do ruído sobre a fala pode ser expressa por meio da relação sinal/ruído (S/R), definida como a diferença entre o nível do sinal de fala e o nível do ruído. Vários autores demonstram que uma relação S/R favorável para o deficiente auditivo estaria em torno de + 15 decibéis (db). Um dos pontos preocupantes refere-se à percepção da fala, para os usuários dos sistemas de IC, em condições desfavoráveis, como na presença de reverberação e ruídos competitivos (Frederigue et al, 2003). As explicações para as queixas relacionadas ao IC, para pacientes com perda auditiva sensorioneural, são: o ruído que funciona como um mascaramento; a perda da integração binaural, que aumenta a relação sinal/ruído em três db ou mais; as dificuldades na resolução temporal e de frequências: a diminuição do campo dinâmico da audição e o efeito de mascaramento da energia das baixas frequências (vogais) sobre os limiares das frequências médias e altas (consoantes). A influência negativa do ruído pode ser justificada pelo seguinte fator: a entrada monoaural para o sistema auditivo não permite o processamento de redução do ruído possível num sistema auditivo binaural (Almeida, Iorio, 2003). Dentre os fatores relatados na literatura que podem interferir nos resultados auditivos com IC destacam-se o período de aquisição da surdez, o tempo de privação sensorial, a idade no momento da cirurgia, a integridade das vias auditivas centrais, a habilidade de leitura orofacial, a etiologia da surdez, a qualidade e a tecnologia do dispositivo e o tipo e a qualidade do treinamento 5

17 oferecido a um implantado (Bevilacqua et al, 2004; Costa Filho et al, 2003; Costa Filho et al, 2006). Sabe-se que a perda auditiva sensorioneural distorce a percepção do som, resultando em redução na sensibilidade, crescimento anormal da sensação de intensidade, redução na seletividade de frequências e redução na resolução temporal. O comprometimento da capacidade de resolução de frequências dificulta a percepção de fala diante de ruído competitivo. O envelope temporal da fala, que codifica informações, encontra-se distorcido em um sistema auditivo alterado, gerando maior prejuízo à percepção da fala (Campos et al, 2008). Uma queixa bastante frequente em deficientes auditivos que usam próteses auditivas e implantes cocleares é o desconforto para escuta de sons intensos. Hall e Mueller (1998) destacaram que a origem da queixa de hiperacusia relacionada ao IC está no sistema auditivo central, com a possibilidade de ocorrer uma disfunção no sistema auditivo eferente. Essa disfunção pode ocorrer em pacientes com depressão, enxaqueca e Síndrome da fadiga crônica. Destacaram ainda que a hiperacusia pode ser causada pela exposição a ruídos (tempo prolongado ou curto período) ou a traumatismos cranianos. Na prática clínica, observamos que os pacientes, além de referirem queixa de dificuldade de compreender a fala na presença de ruído, vêm apresentando substancialmente queixas de desconforto em relação a determinados sons, mesmo após longos anos de adaptação ao IC e realização de reabilitação e treinamento auditivo. Esse desconforto pode interferir no uso efetivo do dispositivo, em mais retornos para mapeamento e, até mesmo, na necessidade de desligar eletrodos para diminuir tal queixa. Além disso, parece que os 6

18 pacientes com tais queixas referem maior dificuldade de compreensão de fala na presença destes sons, considerados por eles como desconfortáveis. Sendo assim, surge o interesse em estudar a queixa de desconforto frente aos sons, por parte da população descrita neste estudo, suas principais causas e possíveis correlações, bem como suas implicações para o reconhecimento de fala e para o uso efetivo do implante coclear, a fim de identificar especificidades e, se necessário, planejar novos estudos que promovam alternativas para que esses pacientes possam ter um melhor aproveitamento do dispositivo implantado. As perguntas que norteiam o presente estudo, relacionadas à presença da queixa de desconforto aos sons intensos, são: O tempo de privação auditiva interfere na queixa do sujeito? A tecnologia ou marca do dispositivo interfere nesta queixa? Após o tempo de aclimatização o sujeito refere melhora da queixa e uma melhor percepção da fala? A etiologia da perda auditiva faz diferença no prognóstico da adaptação pós IC? Qual o impacto desta queixa e quais suas implicações no reconhecimento de fala por este sujeito? Os sons que são considerados desconfortáveis têm alguma característica em comum? A presença da queixa interfere no uso efetivo do dispositivo? 7

19 1.1. Revisão de Literatura Os primeiros implantes cocleares foram realizados no início da década de 1960, enquanto os primeiros dispositivos multicanais foram desenvolvidos ao final dos anos Desde então, diversos estudos têm sido realizados na tentativa de avaliar e caracterizar tanto os benefícios do IC quanto as queixas apresentadas pelos usuários dos mesmos. Na presente revisão bibliográfica são apresentados resumos de alguns destes estudos de forma cronológica, dandose destaque aos avanços recentemente publicados. Maillet et al (1995) analisaram as mudanças na qualidade de vida percebidas por pacientes usuários de IC ao longo de um período de 24 meses. Os pacientes foram avaliados por meio de questionários e suas respostas foram correlacionadas com idade, tempo de privação pré-ic e testes audiológicos selecionados. Neste estudo, os autores reportaram o tempo de privação prévio ao IC como um possível fator envolvido no sucesso da reabilitação auditiva, uma vez que se observou que, quanto maior foi o tempo de privação auditiva do paciente, menor foi sua melhora da qualidade de vida pós-ic. Zhao et al (1997) empregaram questionários para avaliar queixas relacionada ao IC. Os autores observaram que 45% das queixas se concentraram na categoria "psicossocial", com destaque para a dificuldade de ouvir a conversa geral, que foi a queixa individual mais comum entre os pacientes. Van Dijk et al (1999) avaliaram diversos parâmetros pré-operatórios em 37 pacientes usuários de IC pós-linguais com idade média de 46 anos e duração média da privação de 15 anos. A análise de correlação entre os parâmetros pré e pós-operatórios evidenciou a duração da privação e a audição residual como 8

20 sendo os preditores mais importantes para o sucesso da reabilitação auditiva pós-ic. Labadie et al (1999) conduziram um estudo comparativo com 36 pacientes com surdez pós-lingual profunda, usuários do IC multicanal da marca CLARION, dividindo-os em dois grupos conforme suas idades ( Jovens : N = 20; média de idade = 46.9 anos; e Idosos : N = 16; média de idade = 71.5 anos). Segundo os autores, não foi observada diferença significativa entre os grupos nos testes audiológicos e testes de reconhecimento de fala realizados pós-ic, o que, segundo os autores, pode evidenciar que a idade no momento do implante seja um fator secundário para o sucesso da reabilitação auditiva pós-ic. Gordon et al (2000) avaliaram os níveis de percepção de fala em cinco crianças que não desenvolveram habilidades de reconhecimento de palavras abertas após pelo menos 2 anos de uso do implante, comparando-as com um grupo de controle selecionado aleatoriamente (n = 10) e um grupo controlado pela idade (n = 5). Em análise retrospectiva da população pediátrica estudada, verificou-se que um número maior de queixas pós-implante foi encontrado no grupo de estudo quando comparado ao grupo controle composto por pacientes selecionados aleatoriamente. Adicionalmente, a idade cronológica e a duração da privação foram apontadas como possíveis fatores relacionados com a melhora dos níveis de percepção de fala pós-ic. Fetterman et al (2002) avaliaram a percepção da fala de 96 pacientes adultos usuários de IC (modelos Nucleus 22, Nucleus 24, ou Clarion ) nas situações de silêncio e ruído (S/R +10 db e S/R + 5dB). Na situação de silêncio houve 88% de acertos de palavras, enquanto na situação de ruído houve apenas 73% (S/R+10dB) e 47% (S/R +5dB) de acerto respectivamente. Os autores 9

21 concluíram o artigo afirmando que o ruído interfere na compreensão da fala para a maioria dos pacientes com IC. Oh et al (2003) acompanharam 29 pacientes pediátricos pré-linguais e 17 adultos pós-linguais aplicando testes de percepção de fala regularmente durante um período de quatro anos. Nas crianças pré-linguais, os resultados dos testes de fala melhoraram continuamente ao longo do período de 4 anos. Nos adultos pós-linguais, os resultados dos testes de fala melhoraram apenas nos primeiros 2 anos pós-ic. Indivíduos com menos de 5 anos de perda auditiva recuperaram a percepção da fala mais rápido que aqueles que ficaram em privação auditiva por mais de 5 anos. Os escores dos testes de fala foram negativamente correlacionados com a idade na implantação do grupo pré-lingual e com a duração da perda auditiva no grupo pós-lingual. Padilha Romero et al (2004) realizaram por 2 anos o seguimento pósimplante de 42 pacientes pós-linguais com perda auditiva profunda cuja instalação foi progressiva. Os pacientes foram avaliados por meio da aplicação de um questionário desenvolvido pelos próprios autores e os resultados foram correlacionados com diversos fatores pré-ic, tais como a idade no momento do implante, presença de outros tipos de comprometimento, causa da perda auditiva, eletrodos ativos, duração da privação e ossificação coclear. Desses fatores estudados, os dois últimos se demonstraram estar correlacionados com a melhora pós-ic, ou seja, quanto maior o tempo de privação, ou presença de ossificação, pior foi o resultado com o IC. Os autores observaram também que pacientes com condições mais favoráveis, ou seja, com menor número de complicações anteriores ao IC, passaram a apresentar benefício mais 10

22 rapidamente após o implante, o que já pode ser notado a partir de 3 meses de seguimento. Manrique et al (2006) em estudo envolvendo 877 pacientes usuários de IC pré e pós-linguais avaliaram durante 4 anos o sucesso da reabilitação em função dos resultados de testes audiométricos (audiometria tonal e vocal), do reconhecimento de sentenças em conjunto fechado e conjunto aberto da reavaliação das habilidades auditivas e aplicação de questionários de qualidade de vida. A bateria de testes de acompanhamento foi repetida anualmente. Em tal estudo, os fatores que mais influenciaram no prognóstico de sucesso da reabilitação foram: duração da privação auditiva, idade na implantação, anatomia coclear e funcionalidade da via auditiva, motivação do paciente e da família, e a coexistência de outras deficiências associadas às perdas auditivas. Bradley et al (2010) em estudo de 78 pacientes adultos pré e pós- linguais, avaliaram retrospectivamente a compreensão da fala em seguimento imediato após o implante. Foram registrados o tipo de IC, idade de início da surdez, idade nos testes de IC, etiologia e discriminação de fala para avaliar a audição em teste de ruído, aplicaram o teste Hearing in Noise Test (HINT) pré-implante e ao longo do tempo pós-implante. O escore médio de HINT pós-ic foi de 74%, e aos 18 meses foi de 81%, em comparação com um escore médio pré-implante de 15 %. O desempenho estabilizou cerca de 6 meses após o IC. A idade na ocasião da cirurgia não estava relacionada ao resultado, mas quanto maior o tempo de privação, piores foram os resultados. Neste estudo também foi verificado melhor resultado, em termos de compreensão da fala, em pacientes com menor tempo de privação auditiva pré-ic. 11

23 Shafiro et al (2011) avaliaram 17 pacientes com IC em deficientes auditivos com instalação pós-lingual quanto à percepção de sons ambientais. Os pesquisadores utilizaram um teste composto de 40 sons distintos e também aplicaram testes tradicionais de percepção de fala. Os resultados indicaram uma habilidade substancialmente reduzida para identificar sons ambientais comuns em pacientes com IC (45,3%) comparativamente com indivíduos normo-ouvintes (98%). Adicionalmente, os autores propõem que o implante coclear causa a sobreposição no processamento dos sons de fala e sons ambientais. Tanamati et al (2012), mantendo seguimento de 10 crianças com deficiência auditiva pós-lingual, implantadas antes dos 18 anos, observaram níveis satisfatórios de desenvolvimento em relação à percepção e inteligibilidade da fala, o que proporcionou aos pacientes a possibilidade de completar pelo menos o ensino médio e entrar no mercado de trabalho. Com relação à percepção da fala, após mais de 10 anos de uso do IC, todos os participantes foram capazes de reconhecer a fala sem o auxílio da leitura orofacial. A média do desempenho de reconhecimento auditivo para palavras dissílabas foi igual a 61%, variando de 24% a 84%. O reconhecimento das sentenças HINT no silêncio teve a média de acertos igual a 73% e no ruído, 40%. O reconhecimento da fala no ruído diminuiu, em média, 33,3% em comparação à situação de silêncio. Shirai et al (2014) incluíram 100 pacientes (implantados após os 18 anos, e com 5 a 20 anos de IC) em um estudo que teve como objetivo avaliar os fatores que determinam o grau de satisfação do sujeito com o IC. Aplicaram o questionário sobre os métodos comunicativos comuns, de escuta em várias situações, procurando identificar pontos de insatisfação, nível útil, nível de ansiedade sem o IC, nível de satisfação e duração do uso de IC. 62% dos 12

24 pacientes estavam satisfeitos com o efeito do IC e 80% consideravam o IC como útil. Foi observado que fatores psicossociais se refletem na percepção de benefício do paciente implantado e em seu grau de satisfação com o tratamento e assistência, especialmente as condições em que o paciente vive, sendo que aqueles que vivem em ambientes mais calmos/silenciosos tendem a apresentar maior grau de satisfação com o IC. Shafiro et al (2015) investigaram o efeito de um esquema de treinamento de som ambiental computadorizado sobre a percepção de sons ambientais e fala em pacientes com IC. Participaram 14 pacientes com média de 5 anos de experiência com o IC. O protocolo consistiu em 2 pré-testes, separados por (1) intervalo de uma semana, seguidos de 4 sessões de treinamento de som ambiental realizadas em dias separados pelo mesmo intervalo e concluídas com 2 sessões pós-teste, separadas por outra semana sem treinamento. Cada sessão de teste incluiu um teste de som ambiental, que consistiu de 40 sons cotidianos familiares, bem como testes de percepção de fala. Os escores dos sons ambientais foram menores do que para qualquer um dos testes de fala. Após o treinamento, houve uma melhora média significativa (15,8 pontos) na percepção do som ambiental. Não foi observada melhora significativa para o teste de fala. Segundo os autores, tais resultados demonstram que a percepção do som ambiental pode ser melhorada com o regime de treinamento proposto. Esse treinamento computadorizado pode, portanto, fornecer uma abordagem eficaz e de baixo custo para a reabilitação de usuários de IC e, potencialmente, de outras pessoas com deficiência auditiva. 13

25 Neuroplasticidade Lee et al (2003) com o objetivo de investigar a contribuição da neuroplasticidade em pacientes pós-ic desenvolveram um estudo comparando 9 pacientes surdos pós-linguais com 9 pacientes ouvintes (grupo controle), avaliando-os por tomografia por emissão de pósitrons (PET com F18-FDG). Os resultados obtidos nos testes PET realizados no grupo com IC em paralelo ao estímulo auditivo apontaram a presença de metabolismo de glicose em regiões cerebrais diferentes das do grupo controle, o que sugere a presença de neuroplasticidade nos pacientes com IC. Os autores ressaltaram ainda que, no cérebro maduro, a privação auditiva diminui a atividade neuronal transitoriamente e, ao longo do tempo, uma reorganização funcional provavelmente ocorre no córtex auditivo. Poucos anos mais tarde, Green et al (2008) obtiveram resultados semelhantes utilizando PET com F18-FDG para avaliar as evidências de neuroplasticidade no primeiro ano após o implante coclear. Os pacientes foram submetidos à PET com F18-FDG antes da ativação do IC, após um a dois meses de uso do IC e após um ano de uso do IC. A PET demonstrou que todos os pacientes tiveram ativação do córtex auditivo. Não houve evidência de dominância hemisférica esquerda em qualquer etapa pós-ic. Mais recentemente, Lukaszewicz-Moszyńska et al (2014), também utilizando PET com F18-FDG em 9 pacientes com IC em terapia fonoaudiológica (faixa etária: 15 a 50 anos), observaram uma tendência para aumentar os níveis de ativação em áreas do córtex auditivo primário e secundário no lado esquerdo do cérebro relativamente a indivíduos normo-ouvintes. A coleta de dados se deu pela realização do procedimento descrito a seguir imediatamente após a 14

26 ativação do IC e repetida um e dois anos depois. Os pacientes receberam a tarefa de discriminar uma ou mais características fonêmicas entre palavras emparelhadas (palavras polonesas) com diferentes significados ou o mesmo significado. Imediatamente após a tarefa os pacientes foram submetidos à PET. Não foi observado efeito claro do lado da implantação (esquerda ou direita) no grau de ativação. Adicionalmente, os resultados da PET mostraram uma correlação entre o grau de ativação cortical e a realização de terapia fonoaudiológica. 15

27 2. Objetivo O presente estudo visou verificar e caracterizar as queixas de desconforto na presença de sons, por parte de usuários adultos adaptados com IC, cuja perda auditiva foi pós-lingual, no contexto da reabilitação fonoaudiológica. A descrição envolveu a caracterização das relações entre o grau da queixa e: - Uso efetivo do IC; - Tempo de privação auditiva; - Causa da perda auditiva; - Desempenho no reconhecimento de fala; - Marcas de IC adaptadas. 16

28 3. Casuística e Método 3.1. Aspectos éticos O presente estudo foi realizado pelo pesquisador no ambulatório de Implante Coclear da Clínica de Fonoaudiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, após aprovação por parte do Comitê de Ética em pesquisa da Instituição. Número do Parecer: Os sujeitos envolvidos foram informados sobre o objetivo e método da pesquisa e aceitaram participar do presente estudo por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Casuística Trata-se de um estudo descritivo, a partir da análise dos prontuários disponíveis no departamento. O presente estudo foi desenvolvido na clínica de fonoaudiologia da Santa Casa de São Paulo, a qual atende, até a finalização deste estudo, 131 pacientes adultos adaptados com IC, dos quais 76 são pós linguais. A busca ativa por pacientes foi realizada por meio do levantamento de dados de 60 prontuários e da anamnese. variáveis: Para se contemplar o objetivo do estudo, foram revisadas as seguintes Ganho funcional em campo livre Programação e mapeamento do IC Etiologia da perda auditiva Tempo de perda auditiva (anos) 17

29 Tempo de uso de IC (anos) Horas diárias de uso de IC Marca do dispositivo Eletrodos desativados Grau atual da queixa de desconforto com sons Realização de terapia fonoaudiológica GASP (Prova 6) Avaliação do reconhecimento de fala em campo (LRF com IC) Ao final, foram selecionados 17 pacientes, de acordo com os critérios de inclusão detalhados a seguir. As características individuais dos pacientes incluídos são descritas na tabela 1 (item 4.1) Critérios de Inclusão: I. Perda auditiva de instalação pós-lingual; II. III. Reabilitação com implante coclear há pelo menos seis meses; Presença de queixa de desconforto com sons, por meio da aplicação do Questionário de HALL, MUELLER (1998), disponível no capítulo Tinnitus and Hyperacusis, traduzido por Bassanello, Almeida (2000) Critérios de Exclusão: I. Histórico de transtornos cognitivos e uso de drogas psicoativas. II. Incapacidade de realizar os testes de fala. 18

30 3.3. Procedimentos e Instrumentos Os pacientes incluídos no estudo foram submetidos à aplicação do Questionário adaptado HALL, MUELLER (1998), disponível no capítulo Tinnitus and Hyperacusis, traduzido por Bassanello, Almeida (2000) e adaptado para este estudo. Tal adaptação e recorte se fez necessária por ser o questionário que mais se adequou para o levantamento e delineamento da queixa de desconforto em relação a sons. Após a aplicação do questionário, foram extraídos dos prontuários dados sobre o ganho funcional em campo livre nas frequências de 250 a 8000 Hz, sobre o limiar de reconhecimento de fala (LRF), e foi aplicada a prova de identificação de sentenças do GASP adulto. Para o protocolo da prova 6 do GASP adulto, aplicaram-se as sentenças a viva voz em ambiente aberto. As ordens foram dadas com leitura orofacial, garantindo que o paciente compreendesse a tarefa proposta. A aplicação da prova consiste da identificação de sentenças, da seguinte maneira: é dada ao paciente uma lista de sentenças, o avaliador escolhia uma sequência de sentenças do manual do avaliador, dizia-as em voz alta, sem apoio da leitura orofacial, uma por vez, e o paciente devia repetir a sentença na mesma sequência. Concluído o procedimento, calculou-se a porcentagem de acertos da prova Estatística Análise estatística populacional Após a coleta dos dados, foram realizadas análises qualitativas e quantitativas para descrição dos resultados obtidos. 19

31 Dados demográficos foram descritos por meio das médias, medianas, valores mínimo e máximo, e desvio padrão Softwares utilizados Para elaboração da estatística descritiva, e confecção de gráficos e tabelas foi utilizado o software Excel (Microsoft Office 2010). 20

32 4. Resultados 4.1. Caracterização da casuística Foram incluídos 17 pacientes, que cumpriram os critérios de elegibilidade do estudo e aceitaram participar do mesmo. As características individuais dos pacientes incluídos são descritas na Tab. 1. Nenhum paciente selecionado foi excluído ou se recusou a participar da pesquisa, portanto, a partir da amostra de 60 prontuários, encontraram-se 17 sujeitos que manifestavam de forma consistente a queixa de desconforto frente à exposição a determinados sons, caracterizando uma prevalência estimada de 28,33% para essa queixa em pacientes adultos, com perda auditiva de instalação pós-lingual, usuários de IC há pelo menos 6 meses. 21

33 TABELA 1 Caracterização da casuística Paciente Sexo Idade (Anos) ETIOLOGIA DA PA TEMPO DE PERDA AUDITIVA (anos) HORAS DE USO DE IC MARCA DO DISPOSITIVO ELETRODOS DESATIVADOS GRAU ATUAL DA QUEIXA REALIZOU OU REALIZA TERAPIA GASP LRF COM IC P01 Homem 57 PÓS TRAUMA 4,5 >16 horas MEDEL 2 Intensa SIM 0,9 30dBSN P02 Homem 44 GENÉTICA 14 de 8 a 12 horas MEDEL 0 Fraca SIM 0,9 35dBSN P03 Homem 53 OTOTÓXICO 38 de 8 a 12 horas MEDEL 1 Intensa SIM 0,7 40dBSN P04 Mulher 39 GENÉTICA 33 >16 horas AB 1 Intensa NÃO 0,8 40dBSN P05 Mulher 36 GENÉTICA 1,8 >16 horas AB 0 Intensa NÃO 0,8 50dBSN AGENTE MEDEL P06 Homem 48 INFECCIOSO 5 >16 horas 1 Intensa SIM 0,8 25dBSN P07 Homem 47 METABÓLICA 11 >16 horas COCHLEAR 0 Fraca NÃO 0,9 30dBSN P08 Homem 69 GENÉTICA 24 de 8 a 12 horas AB 1 Intensa SIM 0,8 30dBSN P09 Mulher 64 OTOSCLEROSE 22 >16 horas OTICON MEDICAL 3 Intensa NÃO 0,7 35dBSN P10 Homem 41 GENÉTICA 9 >16 horas AB 0 Intensa NÃO 0,9 25dBSN P11 Mulher 59 GENÉTICA 11 de 8 a 12 horas MEDEL 0 Intensa NÃO 0,8 35dBSN AGENTE MEDEL P12 Homem 75 INFECCIOSO 6 de 8 a 12 horas 5 Intensa SIM 1 30dBSN P13 Homem 51 GENÉTICA 24 de 8 a 12 horas MEDEL 5 Intensa NÃO 0,6 30dBSN AGENTE AB P14 Homem 61 INFECCIOSO 44 de 8 a 12 horas 0 Moderada NÃO 0,7 35dBSN P15 Mulher 53 GENÉTICA 40 de 8 a 12 horas COCHLEAR 0 Fraca SIM 0,7 20dBSN AGENTE MEDEL P16 Homem 43 INFECCIOSO 12 >16 horas 1 Fraca NÃO 0,9 25dBSN P17 Mulher 60 OTOTÓXICO 35 >16 horas COCHLEAR 0 Fraca SIM 0,9 25dBSN 22

34 As médias das idades dos pacientes se encontram na Tab. 2. TABELA 2 Distribuição da idade dos pacientes incluídos Idade Homens 11 Mulheres 6 Média 52.9 Mediana 53 Mínimo 36 Máximo 75 Desvio Padrão (DP)

35 4.2. Grau atual da Queixa Na tentativa de quantificar subjetivamente a queixa de desconforto, foi solicitado a cada paciente que classificasse sua queixa como: Intensa, Moderada ou Fraca. Dos 17 pacientes incluídos, 11 referiram queixa intensa, 1 queixa moderada e 5 referiram queixa fraca, conforme ilustrado na Fig. 1. Queixa Intensa Queixa Moderada Queixa Fraca 29% 6% 65% FIGURA 1 Grau atual da Queixa 24

36 % dos pacientes Grau atual da Queixa e Idade dos pacientes Para avaliar a influência da idade dos pacientes no grau da queixa, os pacientes foram estratificados em três faixas etárias: <40 anos, de anos e >60 anos, conforme ilustrado na Fig % Queixa Fraca Queixa Moderada Queixa Intensa 75% 50% % 5 1 0% < >60 Faixa etária (anos) FIGURA 2 Porcentagens de grau de queixa de acordo com a faixa etária. O número absoluto de pacientes é apresentado dentro das respectivas barras. 25

37 Grau atual da queixa e tempo de privação auditiva A distribuição do grau de queixa de acordo com o tempo de privação auditiva se encontra ilustrada conforme em destaque na Tab. 3. TABELA 3 Grau atual da queixa e tempo de privação auditiva TEMPO DE PERDA AUDITIVA (anos) GRAU ATUAL DA QUEIXA Paciente 1.8 Intensa P Intensa P01 5 Intensa P06 6 Intensa P12 9 Intensa P10 11 Fraca P07 11 Intensa P11 12 Fraca P16 14 Fraca P02 22 Intensa P09 24 Intensa P08 24 Intensa P13 33 Intensa P04 35 Fraca P17 38 Intensa P03 40 Fraca P15 44 Moderada P14 26

38 4.3. Etiologia da perda auditiva A caracterização da casuística segundo a etiologia da perda auditiva encontra-se ilustrada na Fig.3. PÓS TRAUMA; 1 OTOTÓXICO; 2 AGENTE INFECCIOSO; 4 OTOSCLEROSE; 1 METABÓLICA; 1 GENÉTICA; 8 FIGURA 3 Etiologia da perda auditiva 27

39 O nível de queixa segundo a etiologia da perda auditiva encontra-se ilustrada na Fig.4. FIGURA 4 Etiologia da perda auditiva e nível da queixa 28

40 4.4. Marcas de dispositivos utilizados As marcas de dispositivos utilizados pelos pacientes incluídos no estudo encontram-se ilustradas na Fig. 5. O levantamento realizado sobre as marcas de IC utilizadas e o tamanho da casuística não permitem afirmar se há, ou não, relação entre a marca do dispositivo utilizado e o grau ou tipos de queixas, apresentados pelos pacientes estudados. FIGURA 5 Marcas de dispositivos utilizados 29

41 A distribuição do grau de queixa de acordo com as marcas dos dispositivos implantado se encontra ilustrada na Fig. 6. FIGURA 6 Grau atual da Queixa e Marca do dispositivo. (A) Queixa Intensa; (B) Queixa Moderada; (C) Queixa Fraca. 30

42 Pacientes 4.5. Tempo de uso diário do IC (horas) Dos dezessete pacientes incluídos, 9 referiram utilizar o IC por mais de 16 horas por dia, conforme ilustrado na Fig. 7. QUANTO TEMPO VOCÊ USA O IC POR DIA? < 8 horas 0% de 8 a 12 horas 47% >16 horas 53% FIGURA 7 Quanto tempo você usa o IC por dia? A distribuição do grau de queixa segundo a quantidade de horas de uso diário do IC encontra-se ilustrada na Fig MÉDIA QUEIXA MUITA QUEIXA POUCA QUEIXA >16 horas de 8 a 12 horas < 8 horas FIGURA 8 Grau atual da Queixa e Tempo de uso diário do IC (horas/dia) 31

43 4.6. Realização de terapia fonoaudiológica/treinamento auditivo A distribuição do grau de queixa em pacientes que realizaram, ou não, terapia fonoaudiológica/treinamento auditivo encontra-se ilustrada na Fig. 9. FIGURA 9 Grau atual da Queixa e Realização de terapia fonoaudiológica ou treinamento auditivo 32

44 4.7. Desempenho na Prova 6 do GASP Conforme indicado na tabela 1, foi avaliado o desempenho dos pacientes frente à Prova 6 do GASP Adulto. A faixa de variação de acertos no GASP foi de 60 a 100% Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) O Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) com IC sem a prótese auditiva na orelha contralateral variou de 20dBSN a 50dBSN e a estratificação do mesmo encontra-se ilustrada na Fig. 10. FIGURA 10 Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) com IC sem a prótese auditiva na orelha contralateral. 33

45 Número de pacientes A distribuição do grau de queixa de acordo com o Limiar de LRF (com IC e sem a prótese auditiva na orelha contralateral) se encontra ilustrada na Fig. 11. Queixa Fraca Queixa Moderada Queixa Intensa dBSN 25dBSN 30dBSN 35dBSN 40dBSN 50dBSN FIGURA 11 Grau atual da Queixa e LRF com IC, sem a prótese auditiva na orelha contralateral 34

46 4.9. Tempo desde o IC Dos 17 pacientes incluídos, 14 já utilizam IC há mais de dois anos, conforme ilustrado na Fig. 12. >24 meses 13 a 24 meses 6 a 12 meses 12% 6% 82% FIGURA 12 Há quanto tempo você usa IC? A distribuição do grau de queixa segundo o tempo de IC se encontra ilustrado na Fig. 13. FIGURA 13 Grau atual da Queixa e tempo de IC 35

47 4.10. Desconforto aos sons Ao responder ao questionário, 14 pacientes referiram desconforto em relação a algum tipo de som, após o IC. Os sons que mais incomodam os pacientes caracterizam-se por serem de alta frequência (agudo) e repentino, conforme ilustrado na Fig. 14. FIGURA 14 Característica comum entre os sons que incomodam os pacientes. Os pacientes também foram solicitados a classificar os sons que lhes causam incômodo como: Intolerante, Fino ou Estridente, conforme ilustrado na Fig

48 Intolerante 25% Fino 29% Estridente 46% FIGURA 15 Como você classificaria esses sons que lhe causam incômodo? Pode assinalar mais de uma alternativa. Dos 17 pacientes incluídos, 14 referiram que o desconforto surgiu após o IC, conforme ilustrado na Fig.16. Não Sim 18% 82% FIGURA 16 - Antes do IC você já havia apresentado desconforto para esses mesmos sons? 37

49 Também pelo questionário, os pacientes foram solicitados a apontar os sons que lhes causam incômodo. As respostas assinaladas pelos pacientes se encontram ilustradas na Fig. 17. FIGURA 17 - Assinale quais destes sons lhe causam incômodo Entre os sons definidos pelos pacientes como desconfortáveis destacaram-se: reunião e aglomeração de pessoas (citado por 15 pacientes); moto e cachorro latindo (ambos, citados por 10 pacientes); fogos de artifício, buzina de carro, britadeira e furadeira (todos, citados por 8 pacientes). A relação dos sons definidos pelos pacientes como desconfortáveis se encontra ilustrada na Fig

50 Reunião, aglomeração de pessoas; 88% Moto; 59% Cachorro latindo; 59% Fogos de artifício; 47% Buzina de carro; 47% Britadeira; 47% Furadeira; 47% Estouro de balão ; 41% Grito repentino ; 41% Sirene de polícia ; 35% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% FIGURA 18 - Por favor, verifique qual dos sons abaixo você define como desconfortável. 39

51 Dos 17 pacientes incluídos, 11 referiram não conseguir identificar um fator que ocasione maior intolerância aos sons definidos como desconfortáveis, conforme ilustrado na Fig. 19. Não Sim 35% 65% FIGURA 19 - Existe algo que pareça ocasionar maior intolerância a esses sons? Entre as sensações indicadas pelos pacientes quando da ocorrência de um som desagradável, destacam-se: dor e necessidade de sair (ambos mencionados por 9 pacientes), seguido de tensão e depressão (ambos citados por 3 pacientes). As sensações indicadas pelos pacientes se encontram ilustradas na Fig

52 FIGURA 20 - Você pode descrever a sensação que sente quando um som desagradável ocorre? Apenas 10 referiram que o conhecimento prévio da ocorrência de um determinado som aliviaria o desconforto causado pelo mesmo, conforme ilustrado na Fig. 21. Não Sim 41% 59% FIGURA 21 - Se você soubesse previamente que seria exposto a um som já conhecido como desagradável, você pode poderia conviver com isso melhor? 41

53 Adicionalmente, apenas 9 pacientes expressaram que a familiarização com um determinado som diminui o incômodo ao ouvi-lo, conforme ilustrado na Fig. 22. Não Sim 47% 53% FIGURA 22 - Quando um som específico torna-se familiar, você tem menos incômodo ao ouvi-lo? Quatro dos pacientes incluídos no estudo expressaram nunca ter relatado seus desconfortos aos profissionais da saúde que acompanham seu caso de IC (fonoaudiólogo ou médico otorrinolaringologista). Com relação ao grau de satisfação quanto às alternativas que lhes foram oferecidas frente às queixas, a maioria dos pacientes (9) referiu estar satisfeito, conforme apresentado na Fig. 23. Os quatro pacientes que referiram nunca ter relatado seus desconfortos aos profissionais da saúde que acompanham seu caso não responderam a esta pergunta do questionário. 42

54 Muito satisfeito 12% Sem resposta 23% Pouco Satisfeito 12% Satisfeito 53% FIGURA 23 - Qual seu grau de satisfação em relação às alternativas que os profissionais ofereceram? 43

55 5. Discussão 5.1. Considerações sobre o desenho de estudo e seus potenciais científicos Para iniciar esta discussão é importante enfatizar que o desenho do presente estudo é descritivo. A descrição visa caracterizar, numa população específica de pacientes usuários de IC (cuja perda de audição ocorreu após o desenvolvimento da fala, e com o mínimo de 6 meses de ativação), aspectos etiológicos, fisiopatológicos, epidemiológicos e a queixa de desconforto em relação a determinados sons. Numa primeira fase, foi realizado o levantamento de informações oriundas dos prontuários dos pacientes, seguido pela aplicação de um questionário. Como produto, obteve-se uma série de dados quantitativos e (especialmente) qualitativos, os quais são apresentados e discutidos a seguir. Ressalta-se que a capacidade de um estudo descritivo está, na maioria das vezes, relacionada à formulação de hipóteses, ao agregar informações sobre as variáveis que influenciam tal tipo de queixa, evidenciando sua importância e possíveis inter-relações. Pode-se, assim, contribuir para o planejamento de outros estudos com desenhos que permitam testar as hipóteses formuladas e aumentar o conhecimento científico. Na prática clínica, trabalhando diretamente com a reabilitação de pacientes adultos surdos pós linguais adaptados com IC, observam-se queixas frequentes em relação a sons. Muitos frequentemente referem desconforto na presença de barulho de talheres, louças, cachorro latindo, vozes femininas, infantis, sons estes que eles já haviam escutado antes em algum momento da vida, quando ainda tinham audição e, mesmo após o período de aclimatização com o dispositivo, as queixas se mantinham ao longo do tempo, mesmo após 44

56 inúmeros ajustes nos mapeamentos e após o processo de treinamento auditivo. A grande incidência deste tipo de queixa despertou interesse em estudar o desconforto desses pacientes frente a sons intensos, sua relevância na prática clínica diária e as variáveis que podem interferir direta ou indiretamente na sua presença e intensidade, com o intuito de contribuir para o aprimoramento do manejo dessa situação em pacientes com condições similares aos dessa casuística Tempo de privação auditiva No presente estudo, não se pôde observar relação entre o tempo de privação auditiva e o grau da queixa referido pelos pacientes, uma vez que pacientes com tempo de privação menor que 6 meses e pacientes com tempo maior (até 41 anos) referiram graus de queixa semelhantes, em geral, intensa. Talvez essa relação não tenha sido observada na casuística estudada, pois a privação sensorial nesse grupo possivelmente não terá sido absoluta, a ponto de comprometer de forma definitiva uma área específica da neurofisiologia auditiva, uma vez que a instalação se deu de forma progressiva e os sujeitos foram reabilitados com próteses auditivas antes da realização do IC. Entretanto, ressalta-se que tal dado foi coletado a partir da resposta subjetiva dos pacientes, que pode ser influenciada por outros fatores não controlados, como a condição socioeconômica, o perfil emocional e, até mesmo, a situação familiar do paciente. Podemos apontar que quatro pacientes participantes do estudo, ao serem questionados se haviam relatado sua queixa para os profissionais envolvidos em seu tratamento, referiram não ter reportado a queixa, embora no prontuário, pelos mapeamentos, esses pacientes referissem desconforto quando 45

57 estimulados os eletrodos isoladamente, principalmente nas frequências altas, fazendo com que a fonoaudióloga diminuísse o nível de corrente como um todo; por isso foram selecionados para o estudo. A literatura consultada aponta que o tempo de privação prévio ao IC é um fator fundamental para o prognóstico de desempenho do paciente nos testes audiológicos e de fala (Maillet et al, 1995; Van Dijk et al, 1999; Gordon et al, 2000; Padilha Romero et al, 2004; Manrique et al, 2006; Bradley et al, 2010), assim como na satisfação do paciente e diminuição das queixas relacionadas ao IC (Zhao et al 1997, Gordon et al 2000) Etiologia A presente casuística se mostrou heterogênea no que se refere à etiologia e fisiopatologia da perda auditiva, com destaque para a perda genética (oito pacientes) seguido por ocorrência de infecções (agente infeccioso, quatro pacientes). Hall e Mueller (1998) em estudo sobre a etiologia da perda auditiva, destacaram que a origem da queixa de hiperacusia relacionada ao IC poderia estar no sistema auditivo central e destacaram que a hiperacusia pode ser causada pela exposição a ruídos (tempo prolongado ou curto período) ou a traumatismos cranianos. No presente estudo, entretanto, não foi encontrada relação aparente entre a etiologia da perda auditiva e o grau, ou tipos de queixas apresentados pelos pacientes estudados. As alterações genéticas apresentadas pelos sujeitos incluídos na pesquisa tinham manifestação sensorial na audição, sem comprometimento neural mais evidente. Nesses casos, a sensação de desconforto com sons de intensidade mais intensa poderia estar relacionada a uma retroalimentação neural, por mecanismos de feedback neurais que amplificassem de forma pouco controlada as mensagens neurais vindas da periferia. Num primeiro momento, 46

58 logo após o início da reabilitação e com um sistema nervoso íntegro, esses mecanismos poderiam estar muito ativados e o desconforto ser maior. Num caso de perda genética de instalação progressiva, tal situação poderia não ocorrer ou se manifestar de maneira menos intensa (Reiss et al 2015). Em casos de infecção do sistema nervoso central (meningite ou meningoencefalite), com extensão para a orelha interna pelo sistema liquórico, o comprometimento neural poderia também estar relacionado com a intensidade da queixa (Francis et al 2004). No entanto, em nenhuma dessas situações específicas houve uma concentração maior ou predominante de um ou outro tipo de queixa. A casuística desse estudo é pequena, mas caso houvesse uma relação forte entre etiologia e o grau da queixa, poderia ter se mostrado de forma mais evidente Uso efetivo do IC Com relação ao tempo de uso do IC (anos), através das respostas no questionário, obteve-se que, dos 17 pacientes incluídos, 14 (82%) já utilizam IC há mais de dois anos. Passado um curto período inicial onde se observa uma rápida melhora, após alguns anos da evolução e adaptação ao IC por parte do sujeito pós-lingual com perda auditiva sensorioneural, a expectativa de mudança neurofisiológica começa a declinar. Assim, como apontado por Oh et al (2003), em adultos pós-linguais, os resultados dos testes de fala melhoraram apenas nos primeiros 2 anos pós-ic. Com a presente casuística de 17 pacientes, não é possível estabelecer correlação entre o tempo de uso de IC (anos) e o grau da queixa. Na rotina da reabilitação de pacientes implantados é dada orientação de que o IC estimulará 47

59 vias auditivas que anteriormente não estavam expostas ao estímulo devido à perda de audição, o que pode causar estranheza inicial por serem sons aos quais os pacientes não estavam habituados. Assim, nos prontuários, há dados nas evoluções que demonstram melhora da queixa após alguns ajustes no decorrer do tempo. Ou seja, no início da adaptação do IC nota-se comumente que os pacientes referem a queixa intensa, mas passam a conviver melhor com tal condição no decorrer dos anos de uso do IC. Esta observação é condizente com o tempo de aclimatização e a neuroplasticidade auditiva apontado por Lee et al (2003), que reportou que se observa a plasticidade nos cérebros adultos de pacientes surdos pós-linguais, ressaltando ainda no cérebro maduro, a privação auditiva diminuiu a atividade neuronal temporariamente. De forma semelhante, Mentens et al (2017), avaliaram um total de 23 pacientes com 12 a 36 meses de IC em um estudo prospectivo de coorte. Os resultados deste estudo evidenciaram melhoria com longo tempo de IC, na fala, em testes de ruído, na localização de som e na avaliação de subjetiva de satisfação por parte dos pacientes. Conforme o estudo de Oh et al (2003), espera-se que o desempenho com o IC melhore com o tempo de uso, por cerca de 2 anos após a ativação nos casos de adultos pós linguais, porém não necessariamente a melhora da habilidade auditiva se relaciona com a presença do desconforto em relação a sons que, inclusive, pode estar presente em sujeitos normais, principalmente conforme o número de células ciliadas externas se reduz com a idade, mesmo antes de haver repercussão mais evidente nos limiares auditivos tonais (Son et al 2010). 48

60 Não se observou relação entre as horas de uso do IC e o grau atual da queixa, uma vez que, dos 17 pacientes incluídos, 9 referiram utilizar o IC por mais de 16 horas por dia (53%) e os demais, de oito a 12 horas. Tal resultado foi obtido no levantamento das características da população e se confirmou novamente pelas respostas dos pacientes ao questionário proposto. Vale ressaltar que o resultado obtido através do questionário provém da resposta subjetiva dos pacientes, uma vez que não são todos os dispositivos que dispõem do data logging para verificar realmente se o uso foi efetivo. Entretanto, o tempo de uso diário é um fator importante na percepção do paciente, assim como no desempenho auditivo. Observa-se na presente casuística que, embora persista a queixa de desconforto, os pacientes aparentemente referem uso efetivo, evidenciando que o uso não é afetado de forma intensa pela presença da queixa Marcas de IC adaptadas Com relação às marcas dos dispositivos implantados não se observou nenhuma correspondência entre a marca do dispositivo e o grau da queixa atual. Existe a predominância da MEDEL, por ser a marca que mais usuários foram adaptados no serviço de onde a casuística foi selecionada. Podemos entender que a queixa não se relaciona a nenhuma característica particular dos dispositivos, mesmo porque todas as marcas utilizam tecnologia bastante similar. Da mesma forma, não se observou nenhuma relação mais significativa entre o número de eletrodos desativados e o grau atual da queixa, porém após serem desativados um ou mais eletrodos, os pacientes passaram a referir mais conforto. É importante salientar que, em alguns casos, foi necessário desligar eletrodos por apresentarem estimulação extra auditiva. 49

61 5.6. O IC como causa da queixa A casuística obtida é composta (de) 17 pacientes com idade variando entre 36 e 75 anos, com pequena variabilidade, evidenciada pelo DP de 10,6 anos. Na população estudada não houve correlação observada entre a idade dos pacientes e o grau de queixa referido pelos mesmos, o que possivelmente seja uma limitação do tamanho da casuística. Porém, de acordo com a literatura consultada (Bittencourt et al 2012), a idade é um importante fator na percepção de fala de pacientes com IC assim como em suas queixas de ruído e hiperacusia, o que é particularmente marcante em pacientes pós-linguais, como os incluídos no presente estudo. Ressalta-se que, ao responder ao questionário, 14 dos 17 sujeitos incluídos no estudo referiram que o desconforto surgiu após o IC. Tal resultado apóia a hipótese de que os desconfortos e queixas de ruído estejam estritamente ligados com o IC. Três dos pacientes referiram que o desconforto já era presente mesmo antes do IC. Embora os resultados aqui discutidos deem suporte à hipótese experimental, não havendo um grupo controle normo-ouvinte, não é possível descartar de todo o desconforto naturalmente causado por sons de alta frequência e intensidade, independentemente do IC. Tal fato também é coerente com o senso comum de que, em certa medida, sons de alta frequência e intensidade sejam desconfortáveis mesmo para normo-ouvintes. Adicionalmente, é importante refletir sobre o tempo de privação auditiva nesta população, uma vez que as perdas têm características similares, ou seja, preservação de frequências graves e muitas vezes anacusia em agudos, levando-se em conta que mesmo fazendo uso da prótese auditiva convencional anterior ao uso do IC, devido às limitações da prótese no ganho em agudos, 50

62 esses pacientes sempre se mantiveram em privação destas frequências. Com a inserção direta dos eletrodos nas regiões basais da cóclea, esses pacientes passam a ter estimulação direta em vias que antes estavam adormecidas. Quanto à realização de terapia fonoaudiológica, não se observou diferença entre o grau da queixa e a realização do treinamento auditivo oferecido ao implantado, que pode interferir nos resultados auditivos, (Bevilacqua et al, 2004; Costa Filho et al, 2003; Costa Filho et al, 2006; Shafiro et al, 2015), mas não diretamente na queixa, como se observa no presente estudo. A melhora com a terapia tem relação com o desempenho para reconhecimento de sons. Por outro lado, não se atribui à terapia a melhora da tolerância pois, do ponto de vista neurofisiológico, há um limite intransponível a partir de um determinado momento, quando as redes sinápticas já atingiram um elevado grau de adaptação. A partir de então, resta apenas a aceitação de que o desconforto frente a um som intenso e desagradável, ocorrerá em face de situações desencadeantes. Adicionalmente, no presente estudo as respostas ao questionário evidenciaram que, dos 17 pacientes incluídos, sete (43%) referiram que o conhecimento prévio da ocorrência de um determinado som alivia o desconforto causado pelo mesmo. Nove dos 17 pacientes (53%) expressaram que a familiarização com um determinado som diminui o incômodo ao ouvi-lo. Desta forma, sugere-se que o processo terapêutico, não só de treinamento das habilidades auditivas, mas também de orientações sobre as limitações do dispositivo, pode resultar em melhor acomodação ao som para o paciente. De fato, observa-se na prática que outros mecanismos de adaptação são empregados pelos pacientes como, por exemplo, evitar locais onde sabe que será exposto ao som desconfortável. 51

63 Soluções promissoras neste sentido envolvem não só o constante aprimoramento dos dispositivos de IC, mas também a associação a programas de treinamento auditivo e orientações sobre possíveis desconfortos que serão gerados ao longo do período de aclimatização (Healy, Yoho 2016; Fink et al, 2012; van der Beek et al, 2007). Bittencourt et al (2012), em uma metanálise de 11 estudos envolvendo um total de 970 pacientes com IC pós-linguais, ressaltaram a importância do treinamento e acompanhamento/assistência constante para o sucesso do tratamento, diminuição das queixas e satisfação do paciente Desempenho no reconhecimento de fala Não se observou relação entre o índice de acerto da Prova 6 do GASP Adulto (Bevilacqua et al, 2004) e o grau da queixa atual, obtendo-se o grau de queixa equivalente a intensa independentemente do resultado do GASP. Ressalta-se que o GASP foi utilizado na coleta de dados do presente estudo devido ao fato de o mesmo ser uma ferramenta tradicionalmente utilizada nos serviços de ambulatórios de fonoaudiologia para a avaliação da percepção de fala dos pacientes implantados; este, porém não é um protocolo validado. Embora a maior parte da casuística apresente queixa de desconforto em ambientes com aglomeração de pessoas (88%), todos os sujeitos referindo dificuldade de inteligibilidade da fala nestas situações, os mesmos indivíduos quando expostos a um teste de reconhecimento sem ruído competitivo, apresentam boas respostas, acima de 60%, conforme resultados obtidos na Prova 6 do GASP. 52

64 O Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) com IC sem a prótese auditiva na orelha contralateral variou de 20dBSN a 50dBSN, o que pode ser considerado uma pequena faixa de variação entre os pacientes estudados na casuística. Não foi possível estabelecer correlação entre o LRF e o grau da queixa. Entretanto, nota-se sutil tendência no aumento do grau da queixa quanto maior é o índice de LRF, ou seja, quanto menos o paciente tem benefício, deixando de escutar mais próximo do limiar normal, maiores são suas queixas, o que é condizente com a prática clínica, uma vez que quando se tenta gerar aumento do ganho do dispositivo implantado, o paciente refere maior desconforto em relação aos sons. Frederigue et al (2003) também ressaltaram que a queixa mais frequente dos usuários desses dispositivos tem sido reconhecer e compreender o sinal da fala na presença de ruído. Similarmente, em estudo de investigação da dificuldade em entender o discurso frente ao ruído, Healy, Yoho (2016) encontraram evidências de importantes limitações dos dispositivos existentes em combater particularmente o ruído de fundo, o que provavelmente tenha relação com uma estimulação elétrica inerente ao uso do próprio IC (Frederigue et al, 2003; Chung et al, 2006; Ricketts et al, 2006; Won et al, 2007), ou à falta do processamento temporal, que depende da interação do sistema eferente sobre a cóclea e que pode não ser substituído de forma tão precisa pelos processadores de fala dos ICs Queixa e relevância Quando solicitados a assinalar as características que marcam os sons que mais os incomodam por meio do questionário, a alta frequência (agudo) foi citada pela maioria dos pacientes (71%), seguido por repentino (59%), e contínuo (41%). Da mesma forma, os pacientes também foram solicitados a classificar os 53

65 sons que lhes causam incomodo como: Estridente (46%), Fino (29%), ou intolerante (25%). De forma geral, as características foram coerentes com os exemplos de sons assinalados pela maioria dos pacientes como desconfortáveis, com destaque para reunião e aglomeração de pessoas (88%), cachorro e moto (ambos 59%), fogos de artifício, buzina de carro, britadeira e furadeira (todos com 47%). Tais achados acerca de queixas de sons de alta frequência e alta intensidade estão de acordo com as observações de Nelson et al (1996), Zeng et al (1998), Zeng, Shannon (1999). Em seus respectivos estudos, estes pesquisadores ressaltaram que uma pessoa com audição normal possui um alcance dinâmico de 120 db. Em contraste, um usuário de implante coclear tipicamente possui uma faixa dinâmica de 10 db a 20 db. Essas diferenças são provavelmente devidas à perda de processamento coclear. Na prática clínica, nota-se que muitos pacientes não referem desconforto quando testados os eletrodos isoladamente durante os mapeamentos. Porém, ao ligar o IC com todos os eletrodos estimulados em conjunto, somando-se à percepção dos sons do ambiente e de fala, comumente se observa que o paciente passa a referir maior desconforto, principalmente em relação aos sons de alta frequência, declarando por exemplo, que a fala está estridente e metalizada. Queixas como esta geralmente levam o fonoaudiólogo a diminuir o nível de ganho, deixando o IC com mapeamentos mais baixos do que seria considerado ideal para aquele paciente. Paralelamente, nas situações diárias, os pacientes passam a referir incômodo com muitos outros sons, de características de frequências graves e médias, como avaliados no presente questionário adaptado para esta população, tais como cachorro latindo, aglomeração, reunião de pessoas etc. 54

66 Dessa forma, sugerimos que, embora essa seja uma queixa que deve ser reconhecida e valorizada na anamnese e durante os acompanhamentos para mapeamento e terapia no processo de reabilitação auditiva, nem sempre deve ser interpretada como um problema a ser resolvido, e sim como um sintoma que pode ocorrer, com variados graus (variados) de intensidade, podendo também variar conforme outras variáveis não controladas nessa pesquisa, tais como fatores de saúde pessoal e outros psicológicos e sociais (Shirai et al 2014). Com relação ao grau de satisfação dos pacientes quanto às alternativas que lhes foram oferecidas frente às queixas, apenas 2 pacientes (12%) referiram estar poucos satisfeitos, enquanto 11 pacientes (65%) referiram grau de satisfação entre satisfeito e muito satisfeito. Quatro pacientes referiram nunca ter relatado seus desconfortos aos profissionais da saúde que acompanham seu caso de IC (fonoaudiólogo ou médico otorrinolaringologista). Resultados compatíveis com o presente estudo foram obtidos por Bittencourt et al (2012). Durante o acompanhamento pós-implante, muitos pacientes não são sinceros ao relatar suas queixas por receio de sofrer sanções em seu tratamento no sistema público. Durante o desenvolvimento desse estudo, por exemplo, um dos pacientes participantes (P04) referiu não haver comentado sobre sua queixa para os profissionais assistentes, por receio de que, se fizesse qualquer reclamação a respeito do dispositivo, poderia não o ter mais, ser retirado por demonstrar insatisfação. Em outro caso, um paciente (P10) referiu não haver comentado suas queixas por presumir que nada poderia ser feito para melhorar sua condição, restando-lhe apenas adaptar-se aos sons mais intensos. Finalmente, propõe-se a reflexão acerca da importância de que o profissional assistente forneça orientações claras aos pacientes durante os 55

67 acompanhamentos, instruindo-os a sempre reportar suas queixas de forma fidedigna, pois somente assim se pode garantir a adaptação do dispositivo maximizando sua funcionalidade e conforto. 56

68 6. Conclusão Na casuística estudada por essa pesquisa, constituída por adultos com perda auditiva de instalação pós-lingual e reabilitados com IC há pelo menos 6 meses, foi possível concluir que: A prevalência da queixa de desconforto a sons intensos pode ser estimada em 28%; A queixa de desconforto a sons intensos não interferiu na capacidade de perceber a fala; A queixa de desconforto a sons intensos não prejudica o uso diário efetivo do IC; Não houve ocorrência preferencial da queixa de desconforto a sons intensos em qualquer dos tipos de dispositivos utilizados pelos pacientes; O tempo de privação sensorial e a etiologia da perda auditiva também não pareceram determinar alterações que se relacionem com a presença da queixa de desconforto a sons intensos. 57

69 ANEXOS 58

70 Anexo 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo convidado (a) a participar, como voluntário (a), da pesquisa do Mestrado Profissional da FCMSCSP: Intolerância na estimulação de freqüências altas em paciente adultos adaptados com implante coclear e suas implicações nos testes de percepção de fala. Sua participação não é obrigatória e a qualquer momento você poderá desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com os pesquisadores ou com a instituição. Pesquisadora: Kelly Silva Viana Orientador: Dr. Osmar Mesquita de Sousa Neto Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Rua Dr. Cesário Mota Júnior, no 61, CEP: Telefone: (011) Comitê de Ética em Pesquisa: é um colegiado criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos (Resolução nº 466/12 Conselho Nacional de Saúde). O endereço do Comitê de Ética em Pesquisa é Rua Santa Isabel, n. 305, 4º andar, São Paulo/ SP, CEP: Telefone: (11) Objetivo: Avaliar comparativamente a percepção de fala e o sintoma de desconforto para estímulos sonoros de freqüência alta. Procedimentos: Sua participação consiste em responder a um questionário e se submeter a exames de audiometria tonal e vocal em campo e a testes de percepção de fala. Benefícios: Maiores esclarecimentos sobre a sua queixa, para posterior elaboração de estratégias e alternativas para melhor aproveitamento do implante coclear. Do ponto de vista científico fornecerá dados para a melhoria da tecnologia do implante coclear. Riscos e desconfortos: Riscos mínimos. A aplicação do questionário e dos testes de percepção de fala não apresentará qualquer risco de ordem física ou psicológica. Você tem o direito de se recusar a responder as perguntas que lhes causem constrangimento de qualquer natureza ou mesmo se recusar a participar da pesquisa sem qualquer consequência relacionada à assistência na instituição. Custos: Sua participação é isenta de despesas e você não receberá nenhum pagamento pela sua participação. Sigilo: As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis. Os participantes da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados. Esse documento foi elaborado em duas vias, sendo que uma será retida pelo pesquisador responsável e outra com o participante de pesquisa. Consentimento Livre e Esclarecido Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela proporcionará e estar ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa: Intolerância na estimulação de freqüências altas em paciente adultos adaptados com implante coclear e suas implicações nos testes de percepção de fala. Comprometome a não divulgar, copiar ou fazer qualquer uso que não seja para essa pesquisa, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em aulas, congressos e/ou publicações científicas desse que nenhum dado possa me identificar. Nome completo Idade Telefone Endereço Assinatura do Pesquisador: Assinatura do Sujeito da Pesquisa: 59

71 Anexo 2. PROCEDIMENTO DE AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DA FALA PARA ADULTOS DEFICIENTES AUDITIVOS PROFUNDOS Adaptado do GASP Centro de Pesquisas Audiológicas / HRAC USP PROVA 6 IDENTIFICAÇÃO DAS SENTENÇAS LISTA A LISTA B LISTA C 01. Que horas são? Ligue a TV. Você está com fome? 02. Onde você mora? Você quer mais café? Vejo você à tarde. 03. Qual o seu nome? Está na hora do almoço. Você quer mais café? 04. Ligue a TV. Que horas são. Bom-dia! 05. Vejo você à tarde. Você está com fome? Quantos anos você tem? 06. Você quer mais café? Bom-dia! Que horas são? 07. Bom-dia! Qual o seu nome? Ligue a TV. 08. Quantos anos você tem? 09. Está na hora do almoço. Vejo você à tarde. Onde você mora? Está na hora do almoço. Qual o seu nome? 10. Você está com fome? Quantos anos você tem? Onde você mora? 60

72 Anexo 3. Questionário Nome: Data / / 1. Há quanto tempo você usa o IC? ( ) 6 a 12 meses ( ) 13 a 24 meses ( ) > 24 meses 2. Quanto tempo você usa o IC por dia? ( ) 1h a 4hs ( ) 4hs a 8hs ( ) 8hs a 12hs ( ) > 16hs 3. Você apresenta desconforto para algum tipo de som depois do IC? ( ) SIM ( ) NÃO 4. Esses sons tem alguma característica em comum? Pode assinalar mais de uma alternativa. ( ) alta freqüência (agudo) ( ) baixa freqüência (grave) ( ) intensidade ( ) repentino ( ) contínuo 5. Antes do IC você já havia apresentado desconforto para esses mesmos sons? ( ) SIM ( ) NÃO 6. Assinale quais destes sons abaixo lhe causam incômodo: ( ) sons fortes ( ) cachorro latindo ( ) pessoas falando alto ( ) música que os outros escutam ( ) trânsito ( ) música que eu escuto ( ) choro de bebê ( ) telefone ( ) eletrodomésticos ( ) salto de sapato feminino ( ) pratos e talheres ( ) outros 7. Por favor, verifique qual dos sons abaixo você define como desconfortável: S se o som o incomoda N se o som não o incomoda ( )trem passando ( )máquina de lavar ( )sirene de polícia ( )barulho de trânsito ( )som de música ( )moto ( )avião ( )grito repentino ( )estouro de balão ( ) trovão ( )risada ( ) fogos de artifício 61

73 ( ) silêncio ( ) barulho de playground ( ) TV em volume normal ( )cachorro latindo ( ) buzina de carro ( ) secador de cabelo ( ) martelo batendo ( ) micro ondas ( ) liquidificador ( ) ventilador de teto ( ) britadeira ( ) reunião, aglomeração de pessoas ( )furadeira ( ) outros, especifique 8. Existe algo que pareça ocasionar maior intolerância a esses sons? (cansaço, alimentos, ansiedade...) ( ) SIM ( ) NÃO Se sim, o que? 9. Você pode descrever a sensação que sente quando um som desagradável ocorre? ( ) Depressão ( ) desorientação ( ) necessita sair ( ) dor ( ) choque ( ) tensão ( ) pânico ( ) medo Outros (especifique) 10. Se você souber previamente que será exposto a um som já conhecido como desagradável, você pode conviver com isto melhor? ( ) SIM ( ) NÃO 11. Quando um som específico torna-se familiar, você tem menos incômodo ao ouvi-lo? ( ) SIM ( ) NÃO 12. Você relatou para o fonoaudiólogo e/ou médico otorrinolaringologista este incômodo? ( ) SIM ( ) NÃO 13. Qual seu grau de satisfação em relação as alternativas que os profissionais ofereceram? ( ) muito satisfeito ( ) satisfeito ( ) pouco satisfeito ( ) nada satisfeito 14. Como você classificaria esses sons que lhe causam incômodo? Pode assinalar mais de uma alternativa. ( ) fino ( ) estridente ( ) intolerante 62

74 7. Referências Bibliográficas Almeida K, Iorio MCM. Próteses auditivas: fundamentos teóricos e aplicações clínicas. 2ª ed rev ampl. São Paulo: Lovise; Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial - ABORLCCF. Critérios de indicação para implante coclear. São Paulo: ABORLCCF; 2011 [ Bassanello A, Almeida K. Estudo da hiperacusia: Revisão bibliográfica. São Paulo: CEFAC CEDIAU; p. Barbosa MHM, Felix F, Ribeiro MG, Tomita S, Pinheiro C, Baptista MM. Perfil dos pacientes em avaliação para implante coclear. Braz. j. otorhinolaryngol Aug; 80(4): Beijen JW, Snik AF, Mylanus EA. Sound localization ability of young children with bilateral cochlear implants. Otol Neurotol. 2007, 28(4): Bento RF, Brito Neto RV, Castilho AM, Gomez MVSG, Giorgi SB, Guedes MC. Resultados auditivos com o implante coclear multicanal em pacientes submetidos à cirurgia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev. Bras. Otorrinolaringol 2004, 70(5): Bevilacqua MC, Costa AO, Martinho ACF. Implante coclear. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO (Orgs.). Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Rocca; p Bittencourt AG, Ikari LS, Della Torre AA, Bento RF, Tsuji RK, Brito Neto RV. Post-lingual deafness: benefits of cochlear implants vs. conventional hearing aids. Braz J Otorhinolaryngol Apr;78(2): Bradley J, Bird P, Monteath P, Wells JE. Improved speech discrimination after cochlear implantation in the Southern Cochlear Implant Adult Programme. N Z Med J. 2010Aug;123(1321): Bruijnzeel H, Draaisma K, van Grootel R, Stegeman I, Topsakal V, Grolman W. Systematic Review on Surgical Outcomes and Hearing Preservation for Cochlear Implantation in Children and Adults. Otolaryngol Head Neck Surg Apr;154(4): doi: / Buarque LFSFP, Brazorotto JS, Cavalcanti HG, Lima Júnior LRP, Lima DVSP, Ferreira MAF. Desempenho auditivo ao longo do tempo em usuários de implante coclear com perda auditiva pós-lingual. Audiol., Commun Res. vol.18 no.2 São Paulo Apr./June Carroll J, Zeng FG. Fundamental frequency discrimination and speech perception in noise in cochlear implant simulations. Hear Res. 2007, 231(1-2):

75 Chung K, Zeng FG, Acker KN. Effects of directional microphone and adaptive multichannel noise reduction algorithm on cochlear implant performance. J Acoust Soc Am. 2006, 120(4): Costa Filho AO Bevilacqua MC, Amantini, Lamônica Neto D. Implante coclear em adultos. In: Campos CAH, Costa HOO (Orgs.). Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Rocca; p Costa Filho OA, Bevilacqua MC. Implantes Cocleares. In: Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA. Otorrinolaringologia: princípios e prática. 2a. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; p Diretrizes da comissão de implante coclear. Critérios de indicação para implante coclear consenso das associações: aborl-ccf, sbo, sbf, aba e sbp. Drennan WR, Won JH, Dasika VK, Rubinstein JT. Effects of temporal fine structure on the lateralization of speech and on speech understanding in noise. J Assoc Res Otolaryngol. 2007, 8(3): Dunn CC, Tyler RS, Witt SA. Benefit of wearing a hearing aid on the unimplanted ear in adult users of a cochlear implant. J Speech Lang Hear Res. 2005, 48(3): Francis HW, Pulsifer MB, Chinnici J, Nutt R, Venick HS, Yeagle JD, Niparko JK. Effects of central nervous system residua on cochlear implant results in children deafened by meningitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg May;130(5): Fetterman BL, Domico EH. Speech recognition in background noise of cochlear implant patients. Otolaryngol Head Neck Surgery. 2002, 3: Fink N, Furst M, Muchnik C. Improving word recognition in noise among hearing-impaired subjects with a single-channel cochlear noise-reduction algorithm. J Acoust Soc Am Sep;132(3): doi: / Frederigue NB, Bevilacqua MC. Otimização da percepção da fala em deficientes auditivos usuários do sistema de implante coclear multicanal. Rev Bras Oto. 2003, 69(2): Gordon KA, Daya H, Harrison RV, Papsin BC. Factors contributing to limited open-set speech perception in children who use a cochlear implant. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Dec 1;56(2): Green KM, Ramsden RT, Julyan PJ, Hastings DE. Cortical plasticity in the first year after cochlear implantation. Cochlear Implants Int Jun;9(2): doi: /cim Guyton Arthur C, Hall, John E. Tratado de fisiologia médica. 11a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,

76 Healy EW, Yoho SE. Difficulty understanding speech in noise by the hearing impaired: underlying causes and technological solutions. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc Aug; 2016: doi: /EMBC Labadie RF, Carrasco VN, Gilmer CH, Pillsbury HC 3rd. Cochlear implant performance in senior citizens. Otolaryngol Head Neck Surg Oct;123(4): Lee JS, Lee DS, Oh SH, Kim CS, Kim JW, Hwang CH, Koo J, Kang E, Chung JK, Lee MC. PET evidence of neuroplasticity in adult auditory cortex of postlingual deafness. J Nucl Med Sep;44(9): Lopes Filho, Otacílio. Novo Tratado de Fonoaudiologia. 3a ed. São Paulo, Manole, Lukaszewicz-Moszyńska Z, Lachowska M, Niemczyk K. Auditory cortical activation and plasticity after cochlear implantation measured by PET using fluorodeoxyglucose. Funct Neurol Apr-Jun;29(2): Maillet CJ, Tyler RS, Jordan HN. Change in the quality of life of adult cochlear implant patients. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl Apr; 165: Manrique M, Ramos A, Morera C, Cenjor C, Lavilla MJ, Boleas MS, et al. Evaluación del implante coclear como técnica de tratamiento de la hipoacusia profunda en pacientes pre y post locutivos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006Jan;57(1):2-23. Mertens G, De Bodt M, Van de Heyning P. Evaluation of Long-Term Cochlear Implant Use in Subjects With Acquired Unilateral Profound Hearing Loss: Focus on Binaural Auditory Outcomes. Ear Hear Jan/Feb;38(1): Moon JI, Kim EY, Jeong JO, Chung W, Cho Y, Hong SH. The influence of various factors on the performance of repetition tests en adults with cochlear implants. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012Mar;269(3): Morse JM, Field PA. Qualitative research methods for health professionals. London, Sage Publication, Oh, SH, Kim CS, Kang EJ, Lee DS, Lee HJ, Chang SO, et al. Speech perception after cochlear implantation over 4-year time period. Acta Otolaryngol. 2003Jan;123(2): Padilha Romero MJ, Sainz Quevedo M, Roldán Segura C. Cochlear implant in postlingual adults with progressive hearing loss. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004Dec;55(10): Reiss LA, Ito RA, Eggleston JL, Liao S, Becker JJ, Lakin CE, Warren FM, McMenomey SO. Pitch adaptation patterns in bimodal cochlear implant users: over time and after experience. Ear Hear Mar-Apr;36(2):e Ricketts TA, Grantham DW, Ashmead DH, Haynes DS, Labadie RF. Speech recognition for unilateral and bilateral cochlear implant modes in the presence of uncorrelated noise sources. Ear Hear. 2006, 27(6):

77 Roche JP, Hansen MR. On the Horizon: Cochlear Implant Technology. Otolaryngol Clin North Am Dec;48(6): doi: /j.otc Scaranello CA. Reabilitação auditiva pós implante coclear. Medicina Ribeirão Preto: 2005: 38(3/4): Shafiro V, Gygi B, Cheng MY, Vachhani J, Mulvey M. Perception of environmental sounds by experienced cochlear implant patients. Ear Hear Jul-Aug;32(4): doi: /AUD.0b013e a87. Shafiro V, Sheft S, Kuvadia S, Gygi B. Environmental sound training in cochlear implant users.j Speech Lang Hear Res Apr;58(2): Shirai K, Kawano A, Nishiyama N, Hagiwara A, Kawaguchi S, Saito Y, Tomizawa A, Keshino Y, Nonami N, Suzuki M. Subjective evaluation of cochlear implants through a questionnaire survey in 100 long term adult cochlear implant users. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho Nov;117(11): Son-A Chang, Richard Tyler, Camille Dunn, Haihong Ji, Shelley Witt, Bruce Gantz, Marlan Hansen. Performance Overtime on Adults with Simultaneous Bilateral Cochlear Implants. J Am Acad Audiol Jan; 21(1): Talavage TM, Sereno MI, Melcher JR, Ledden PJ, Rosen BR, Dale AM.Tonotopic organization in human auditory cortex revealed by progressions of frequency sensitivity. J Neurophysiol Mar;91(3): Tanamati LF, Bevilacqua MC, Costa OA. Cochlear implant in postlingual children: functional results 10 years after the surgery. Braz J Otorhinolaryngol Apr;78(2): Távora-Vieira D, De Ceulaer G, Govaerts PJ, Rajan GP. Cochlear implantation improves localization ability in patients with unilateral deafness. Ear Hear May-Jun;36(3):e93-8. doi: /AUD Tefili D, Barrault G, Ferreira A, Cordioli J, Lettnin D. Implantes cocleares: aspectos tecnológicos e papel socioeconômico. Rev. Bras. Eng. Bioméd., 2013Dez; 29(4): van der Beek FB, Soede W, Frijins JH. Evaluation of the benefit for cochlear implantees of two assistive directional microphone systems in an artificial diffuse noise situation. Ear Hear. Feb 2007, 28(1): van Dijk JE, van Olphen AF, Langereis MC, Mens LH, Brokx JP, Smoorenburg GF. Predictors of cochlear implant performance. Audiology Mar- Apr;38(2): Wackym PA, Runge-Samuelson CL, Firszt JB, Alkaf FM, Burg LS. More challenging speech-perception tasks demonstrate binaural benefit in bilateral cochlear implant users. Ear Hear. 2007, 28(2 Suppl):80S-85S. 66

78 Won JH, Drennan WR, Rubinstein JT. Spectral-ripple resolution correlates with speech reception in noise in cochlear implant users. J Assoc Res Otolaryngol. 2007, 8(3): Zhao F, Stephens SD, Sim SW, Meredith R. The use of qualitative questionnaires in patients having and being considered for cochlear implants. Clin Otolaryngol Allied Sci Jun;22(3):

79 RESUMO INTRODUÇÃO: Na prática clínica, observa-se que os pacientes usuários de implantes cocleares comumente referem queixas de desconforto a determinados sons, mesmo após longos anos de adaptação ao implante e realização de reabilitação e treinamento auditivo. Desta forma, com o intuito de contribuir para o aprimoramento do manejo do paciente pós-lingual implantado, surge então o interesse de aprofundar o estudo de tal queixa de desconforto assim como as variáveis que podem interferir em sua presença e intensidade. OBJETIVOS: Verificar e caracterizar as queixas de desconforto de usuários de implante coclear no contexto da reabilitação fonoaudiológica, segundo o tempo de privação auditiva, a causa da perda auditiva, desempenho no reconhecimento de fala, uso efetivo do implante e marcas de dispositivo adaptadas. CASUÍSTICA E MÉTODO: Levantamento de informações oriundas de 60 prontuários de pacientes do ambulatório de Implante Coclear da Clínica de Fonoaudiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, seguido pela aplicação de um questionário em 17 pacientes que aceitaram participar da pesquisa. Foram levantados: Ganho funcional em campo livre, etiologia da perda auditiva, tempo de perda auditiva (anos), tempo de uso do implante (anos), horas diárias de uso do implante, marca do dispositivo, eletrodos desativados, grau atual da queixa de desconforto com sons, realização de terapia fonoaudiológica, limiar de reconhecimento da fala com o implante. Adicionalmente, os pacientes realizaram a prova de identificação de sentenças do GASP adulto (Prova 6). RESULTADOS: A prevalência da queixa de desconforto a sons intensos foi estimada em 28%. Verificou-se que 82% já utilizavam o implante há mais de dois anos e 53% referiram utilizar o implante por mais de 16 horas por dia. Não se pôde observar relação entre o tempo de privação auditiva e o grau da queixa referido pelos pacientes. Em relação à etiologia e fisiopatologia da perda auditiva, destacaram-se a perda genética (8 pacientes), seguida por infecções (4 pacientes). Não se verificou relação entre o limiar de reconhecimento da fala e o grau da queixa. Tampouco se observou correspondência entre a marca do dispositivo e o grau da atual queixa. CONCLUSÃO: A queixa de desconforto a sons intensos não interferiu na capacidade de perceber a fala e não prejudicou o uso diário efetivo do implante. Não houve ocorrência preferencial da queixa de desconforto a sons intensos em qualquer um dos tipos de dispositivos utilizados pelos pacientes. O tempo de privação sensorial e a etiologia da perda auditiva também não pareceram determinar alterações que se relacionem com a presença da queixa de desconforto a sons intensos. A queixa de desconforto manifestada por esses pacientes deve ser reconhecida e valorizada nos acompanhamentos, mas precisa ser interpretada como um problema a ser resolvido, mas como um sintoma que pode ocorrer, com variados graus de intensidade. Palavras-chave: Implante coclear / efeitos adversos; Adulto; Perda auditiva; Sinais e sintomas; Surdez. 68

80 ABSTRACT INTRODUCTION: In clinical practice, it is commonly observed that patients with cochlear implants report complaints of discomfort to certain sounds even after years using the implant; and taking part in rehabilitation and auditory training programs. Therefore, advancing the studies about such complaint, as well as the variables related to it, can contribute to the improvement of the management of the implanted post-ligual patient. OBJECTIVES: This study aimed to verify and characterize complaints of discomfort of cochlear implant users in the context of speech therapy rehabilitation according to the time of hearing loss, the cause of hearing loss, speech recognition performance, effective use of the implant, and device brands. METHOD: Initial data was collected from the 60 patient files of the Cochlear Implant Ambulatory of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Ethics Committee Approval Number: 1,910,871), followed by the application of a questionnaire in 17 patients who accepted to participate in the study. A series of quantitative and qualitative data were obtained as the result, such as: Free field functional gain, hearing loss etiology, hearing loss time (years), implant use time (years), daily hours of use of the implant, device brand, deactivated electrodes, current degree of complaint of discomfort to sounds, provision of speech therapy, speech recognition threshold with implant, etc. Additionally, the patients performed the adult GASP sentence identification test (Test 6). RESULTS: Seventeen patients were selected as per the eligibility criteria and agreed to participate in the study by signing the Informed Consent Form. The prevalence of complaint to intense sounds was estimated at 28%. It was found that 82% had used the implant for more than two years, whereas 53% reported using the implant for more than 16 hours a day. It was not possible to observe a relationship between the time of hearing deprivation and the degree of complaint reported by the patients. Genetic loss followed by infections were the most prevalent causes of hearing loss among the selected patients - 8 patients had genetic loss, whereas 4 patients had infections as the etiology of the loss. No relationship was noted between the speech recognition threshold and the degree of complaint. Neither was there any correspondence between the brand of the device and the degree of the current complaint. CONCLUSION: The complaint of discomfort to intense sounds did not interfere with the ability to perceive speech and did not affect the daily use of the implant. It was not noted a higher occurrence of complaint of discomfort to loud sounds in any specific brand of implant device. The time of sensory deprivation and the etiology of hearing loss also did not seem to determine changes related to the presence of the complaint of discomfort to intense sounds. Finally, this present study suggests that this complaint should be assessed in the context of the audiological rehabilitation, and should be addressed according to its possible causes and intensity. Keywords: Cochlear implant / adverse effects; Adult; Hearing Loss; Signals and symptoms; Deafness. 69

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