THE NURSE'S ACTIVITIES IN CARE FOR PATIENTS WITH ARTERIOVENOSA FISTULA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS CUIDADOS A PACIENTES COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA

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1 Journal of Specialist Scientific Journal ISSN: Nº 2, volume 2, article nº 9, Abr/Jun 2018 D.O.I: Accepted: 02/03/2018 Published: 01/04/2018 THE NURSE'S ACTIVITIES IN CARE FOR PATIENTS WITH ARTERIOVENOSA FISTULA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS CUIDADOS A PACIENTES COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA Suanny Cristine F. oliveira 1 Enfermeira Andreza Almeida Rodrigues² Enfermeira Luan Flexa Ferreira³ Enfermeiro Abstract People with arteriovenous fistula (AVF) need the assertive care of health professionals. Therefore, the present study aimed to review the literature on nursing care in patients with arteriovenous fistula. The methodology used was to search through the descriptors Arteriovenous Fistula, Nursing Assistance and Renal Dialysis in books, electronic journal and scientific articles that dealt with the topic of chronic renal failure, AVF, hemodialysis, nursing care in AVF. They were accessed in the databases Scielo, Lilacs, Virtual Health Library and Google Scholar. The study made possible to know the nursing assistance to the AVF, and it is also concluded that the nurse of the Service of Renal Renal Therapy should be a specialist in nephrology, endowed with technical and scientific knowledge regarding the confection and conservation of arteriovenous fistula, generating greater durability the AVF and the prolonged life of the patient. Keywords: Arteriovenous fistula; Nursing care; Renal dialysis. Resumo Pessoas portadoras de fístula arteriovenosa (FAV) precisam do cuidado assertivo de profissionais de saúde. Sendo assim, o presente estudo objetivou revisar a literatura acerca da atuação da enfermagem nos cuidados a pacientes com fístula arteriovenosa. A metodologia utilizada foi pesquisar por meio dos descritores Fístula arteriovenosa, Assistência de enfermagem e Diálise renal em livros, jornal eletrônico e artigos científicos que abordavam a temática sobre insuficiência renal crônica, FAV, hemodiálise, assistência de enfermagem em FAV. Foram acessados nas bases de dados Scielo, Lilacs, Biblioteca Virtual de Saúde e Google Acadêmico. Concluiu-se que o enfermeiro do Serviço de Terapia Renal Substitutiva deve ser especialista em nefrologia, dotado de conhecimento técnico e Journal of Specialist v.2, n.2, p.1-14, Abr - Jun, 2018

2 Journal of Specialist 2 de 14 científico em relação à confecção e conservação da fistula arteriovenosa, gerando maior durabilidade a FAV e o prolongamento da vida do paciente. Palavras-chave: Fístula arteriovenosa; Assistência de enfermagem; Diálise renal. 1. INTRODUÇÃO Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, em julho de 2016 o número total estimado de pacientes em diálise foi de , dos quais 89,4% estão em programa de terapia renal substitutiva (Sesso, 2017). Sendo que no Pará em 2013 o número de pacientes renais crônicos chega a duas mil pessoas em tratamento dialítico no Pará conforme o alerta do presidente da Sociedade Brasileira de Nefrologia-Regional Pará, Luís Cláudio Pinto. Um tratamento de hemodiálise eficaz depende de um acesso vascular que funcione bem e que tenha bom fluxo sanguíneo e excelente permeabilidade. De acorco com Souza (2011) A fístula arteriovenosa (FAV) proporciona o melhor acesso para a longevidade e menor associação com morbidade e mortalidade. A hemodiálise por fístula arteriovenosa é, portanto, a modalidade terapêutica de maior escolha, por ser um acesso duradouro e seguro Leite, (2013). Desta forma, tem-se que a hemodiálise é realizada após a confecção de uma fístula arteriovenosa, que é formada por uma anastomose subcutânea de uma artéria por uma veia nativa adjacente, permitindo o fluxo direto da artéria para a veia. As fístulas são confeccionadas no braço, punho (radiocefálica), no antebraço (ulnarbasílica), cotovelo (braquiocefálica) (Daugidars, 2010). Para Toreglani (2008) o planejamento acertivo do local da anastomose, muito embora seja um procedimento simples, deve ser no pré e pós-operatórios e a definição do tempo para o início das punções são fundamentais para o sucesso da cirurgia a fim de se evitar complicações. Em se tratando das complicações, trombose, estenose e infecção são as mais prevalentes das fístulas arteriovenosas e enxerta dependência crescente de cateteres vasculares centrais para acesso à diálise (Elsevirs, 2003). Sendo que pacientes com cateter venoso central em uso para hemodiálise Journal of Specialist v.2, n.2, p.2-14, Abr - Jun, 2018

3 Journal of Specialist 3 de 14 têm um maior risco de mortalidade, seguido por aqueles com um enxerto arteriovenoso e fístula arteriovenosa. Portanto, a preservação da fístula arteriovenosa ou enxerto dos pacientes em diálise tem possibilidade de sobrevida aumentada (Dhingra, 2001). METODOLOGIA A metodologia utilizada foi pesquisar por meio dos descritores Fístula arteriovenosa, Assistência de enfermagem e Diálise renal em livros, jornal eletrônico e artigos científicos que abordavam a temática sobre insuficiência renal crônica, FAV, hemodiálise, assistência de enfermagem em FAV. Foram acessados nas bases de dados Scielo, Lilacs, Biblioteca Virtual de Saúde e Google Acadêmico. 2. O papel da Enfermagem no Período Pré-Operatório no cuidado da Fístula Arteriovenosa Receber um paciente na hemodiálise requer um bom acesso venoso para que as sessões ocorram 3 vezes por semana, durante 4 horas (Kumar et al., 2013). Sabe-se que a FAV usualmente é construída no membro não dominante, para não limitar as atividades do paciente. A seguir, identifica-se com uma pulseira o referido braço (Leite et al., 2014). É papel do enfermeiro também orientar o paciente e a equipe de enfermagem para que não seja permitido cateterismo, punções, verificação de pressão arterial para a confecção da fístula (Sousa, 2009). As fístulas recebem denominação de acordo com os vasos ligados: Radiocefálica confeccionada no punho é a primeira escolha como via de acesso, por ser simples de ser criado, ter baixa morbidade e preserva um grande seguimento de veia a ser puncionada e possibilita a criação de outros acessos no mesmo membro (Fermi, 2011). Braquiocefálica confeccionada no cotovelo é a segunda escolha, pois sua vantagem é o alto fluxo quando comparada com a do punho e pelo fato da veia Journal of Specialist v.2, n.2, p.3-14, Abr - Jun, 2018

4 Jounal of Specialist 4 de 14 cefálica ser mais fácil de puncionar, esta fístula apresenta algumas dificuldades em sua confecção, pois tem uma limitação no cotovelo e podem ocorrer edema de membro superior e nofenômeno do roubo (isquemia do membro da fístula causado pelo desvia da circulação) (Das Neves Júnior, 2011; Fermi, 2011). Para Daurgirdas, (2010); Das Neves Júnior, (2011) existem outras fístulas menos utilizadas são: fístula ulnar-basílica é anastomose entre a veia basílica com a artéria ulnar localiza-se no antebraço; braquiobasílica a veia basílica anastomosa-se a artéria braquial; radiobasílica que anastomosa-se a artéria radial com a veia basílica. Opções menos frequentemente utilizadas são a fístula de Gracz (que utiliza a veia perfurante que arterializa as veias basílica e cefálica no braço) e a fístula cefálica bidirecional braquial (que arterializa as veias cefálicas no braço e no antebraço). Quando todos os locais no braço não dominante foram exauridos, o braço dominante pode ser utilizado. É necessário que haja orientação dos clientes pré-dialíticos sobre a importância dos seus vasos, avaliar a indicação precoce dos acessos, respeitar o período de maturação, evitar dialisar no dia da cirurgia e sugere ainda que os enfermeiros devem ter conhecimento e treinamento contínuo sobre acesso, saber como funciona, como punciona como se desgastam e diagnóstico precoce das complicações (Branco, 2005). Conforme descrito por Fermi, (2011) a assepsia da fístula deve ser limpa com solução antisséptica, de acordo com a padronização do programa de controle de prevenção de infecções e efeitos adversos (PCPIEA), após a assepsia realiza-se a punção arterial deve ficar afastada 3 cm da anastomose para evitar a trombose da fístula, punção venosa deve ficar afastada da arterial 5cm uma da outra, de modo a evitar recirculação sanguínea. Sendo que a solução antisséptica antes da punção é o álcool a 70% com bolinhas de algodão. A escolha da agulha adequada para a cada tipo de fístula é de extrema importância que seja usada o calibre em concordância com o fluxo sanguíneo prescrito. Para um fluxo sanguíneo inferior a 250 ml o calibre da agulha (18G, rosa); entre 250 e 300 ml (17G, laranja); entre 300 e 350 ml (16G, verde); entre 350 e 400 Journal of Specialist v.2, n.2, p.4-14, Abr - Jun, 2018

5 Journal of Specialist 5 de 14 ml (15G, amarela); superior a 400 ml/min (14G, roxa). As agulhas devem estar bem fixadas para evitar traumatismo, sangramento, ou até mesmo a saída da agulha (Femi, 2011). Para Daurgirdas, (2010) durante o uso inicial recomendam-se agulhas de pequeno calibre (nº16 a 17) e fluxo sanguíneo baixo, nos acessos maduros são necessárias agulhas maiores (calibre 15) para tolerar fluxo sanguíneo necessário (> 350 ml/ minuto) para a diálise de alta eficiência. O tipo punção de maior escolha entre os autores como Daurgirdas, (2010) foi a técnica buttonhole (que consiste em punções repetidas no mesmo local, como um botão que usa a mesma casa várias vezes) o que possibilita a criação de um túnel estável entre a pele do paciente e a fístula nativa (novas ou maduras) deve ser realizadas nas primeiras 10 punções e pelo mesmo profissional treinado, devendo o mesmo respeitar o ângulo da punção é contraindicado em pacientes com a pele flácida, por ficar difícil a realização das punções repetidas, em concordância com Paiva, (2008) a punção de um acesso arteriovenoso, somente profissional treinado devem realizar esse procedimento, ficando a cargo da enfermeira todas as primeiras punções e as fistulas mais delicadas. O paciente deve ser orientado a permitir o manuseio de sua fistula apenas por profissionais habilitados. 3. O papel da Enfermagem no Período Pós-Operatório no cuidado da Fístula Arteriovenosa Após a cirurgia de confecção da fístula é imprescindível que se adotem algumas medidas. Dentre elas tem-se a manutenção do braço onde está localizado a FAV elevado acima do nível do corpo realizando exercício diário de compressão com bola de borracha por quinze minutos três vezes ao dia, evitando assim a formação de edemas (Maniva, 2010). Além disso, faz-se necessário que se atente a eventuais sinais flogísticos presentes na região da FAV, a saber: calor, dor, eritema e edema. A palpação de frêmito também é um sinal de alerta e deve ser comunicado aos chefes de serviço caso encontrados (Fermi, 2011) Como dito anteriormente, é importante evitar punções venosas e verificação da pressão arterial no braço da fístula, bem como a aferição de pressão arterial nesse membro (Maniva, 2010). Utilizar o artifício do torniquete, aplicado levemente Journal of Specialist v.2, n.2, p.5-14, Abr - Jun, 2018

6 Journal of Specialist 6 de 14 para ajudar na maturação do acesso, que potencializa o processo de dilatação e espessamento da parede venosa da fístula permitindo a inserção repetida das agulhas de diálise é de suma importância (Medeiros, 2015). No mais, deve-se ter conhecimento que a maturação da FAV demora cerca de 30 a 60 dias (LEITE et al., 2014). Sendo que a primeira punção com no mínimo 45 dias, após a confecção da fístula se houver necessidade, pois a punção prematura ou repetida da FAV pode levar incidência de infiltração local e consequentemente compressão do vaso pelo hematoma, facilitando a trombose (Medeiros, 2015). 4. O papel da Enfermagem na educação em saúde para cuidados da FAV por parte dos pacientes Os cuidados realizados pela equipe de enfermagem no pós-operatório devem ser comunicados aos pacientes e seus acompanhantes para que, na medida do possível, evitem-se alterações ou então acelere-se o processo de percepção destas alterações. Dessa forma, deve-se explicar a necessidade da manutenção do exercício de compressão com a bola de borracha, o qual por meio de flexões e extensões três vezes ao dia durante 15 minutos permitirá uma FAV pérvia (Maniva, 2010). Deve-se instruir sobre os sinais inflamatórios (sinais flogísticos) que possam surgir em região da Fístula Arteriovenosa, como dor, calor, eritema e edema. Além disso, vale frisar que não se deve remover ou permitir a remoção de pelos e crostas formada na região da fístula (Fermi, 2011). Portanto, segundo Cesarino (1998) e Oliveira (2003) a partir de uma relação enfermagem-paciente bem estabelecida, a transmissão de educação em saúde é mais acessível. Evitando, assim, que sinais de alarme passem despercebidos e se tornem agravantes. 5. O papel da Enfermagem na Hemodiálise Perante a Hemodiálise, a equipe de enfermagem deve atentar-se para dois aspectos: o paciente e a máquina de hemodiálise (HD) (Meireles, 2004). Em relação Journal of Specialist v.2, n.2, p.6-14, Abr - Jun, 2018

7 Journal of Specialist 7 de 14 ao paciente, deve-se fazer a assepsia da região da fístula, esvaziamento da bexiga, verificação do peso do paciente e dos sinais vitais (Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, Temperatura e Pressão Arterial a cada 30 minutos) (Linardi, 2004). A aferição da Pressão Arterial é importante, pois a hipotensão grave pode ocasionar a paralização total da fístula devido à coagulação. A verificação do peso nos revela a posterior necessidade de realizar um ultrafiltrado (Femi, 2011). É importante também monitorar a pressão venosa da fístula, pois o aumento significa que o acesso está com problemas como recirculação da fístula, a qual aumenta o risco de trombose (Silva, 2011). Em relação à máquina de HD, deve-se observar as concentrações e temperatura da solução dialisadora, bem como o funcionamento da máquina (rolete, fluxo de sangue, fluxo dialisado), organizando posteriormente o material a ser utilizado (Branco, 2005). Deve-se também observar o prime (quantidade de líquido dentro do dialisador), checar níveis tensionais para decisão de uso de heparinização (Silva, 2011). A auto higienização, preconizada em guidelines, que inclui esfregar as mãos à base de álcool, remove microrganismos tais quais bactérias, vírus e fungos. A revisão sistemática de Picheansathian (2004) analisou 41 estudos que demonstraram que fricções manuais à base de álcool removem microrganismos incluindo bactérias, vírus, fungos e múltiplos microrganismos resistentes das mãos mais eficazmente do que lavar as mãos com sabão não medicado ou outros agentes antissépticos e água. Igualmente de suma relevância é a utilização dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) com o objetivo diminuir a exibição e o contato do profissional a fluidos corpóreos. As luvas, máscaras e óculos devem ser usados com proteção na execução de procedimentos em que exista a probabilidade de contato com sangue ou outros fluidos, diminuindo o risco de contaminação cruzada entre clientes (Andrade, 2016). Desse modo, o profissional de enfermagem deve proporcionar um ambiente tranquilo e confortável para o paciente, administrando medicamentos conforme prescrição. Com atenção para não administrar medicações IM devido à Journal of Specialist v.2, n.2, p.7-14, Abr - Jun, 2018

8 Journal of Specialist 8 de 14 heparinização (Branco, 2005). A fim de se evitar o sangramento intenso após a hemodiálise, Ribeiro (2009) relata que o curativo deve ser feito com uma leve compressão com gaze por aproximadamente cinco minutos. Mais recentemente, Fermi (2011) afirma que se deve exercer a compressão até que ocorra total hemostasia e que o curativo só deve ser retirado após seis horas do término da hemodiálise, orientando para que sejam mantidos secos e limpos. Conforme Santa et. al, (2013) no final da sessão, ao retirar o paciente da máquina deve-se tomar cuidado para que haja maior devolução de sangue ao paciente com uma menor quantidade de soro e evitar embolismo gasoso pela entrada de ar pela agulha de retorno. Branco (2005) descreve ainda que se deve retirar a pressão transmembrana, reinfundir o sangue lentamente; verificar sinais de eliminação de edemas, condições do local de acesso, estado geral do paciente, verificar os sinais vitais e o peso (observando os sinais de perda); condições de deambulação e se precisa de repouso. A orientação sobre a importância da dieta e das medicações é fundamental, bem como realizar limpeza da máquina e esterilização do dialisador com as respectivas linhas arterial e venosa e manter a unidade em ordem. Ribeiro, (2009) acrescenta ainda, em caso de hematomas aplica-se compressas frias frequentes durante as 24 horas que sucedem a hemodiálise, após orientar o paciente a compressas mornas e pomada antitrombótica no local. 6. O papel da Enfermagem na detecção de complicações Segundo Fermi (2011), Furtado, (2006) quando ocorre uma obstrução parcial do ramo venoso em razão da fibrose secundária a múltiplas punções, sendo esta a causa mais comum. Para Dos Anjos e Oselame, (2013) geralmente é provocado pela falta de um fluxo sanguíneo satisfatório, geralmente apresenta resistência venosa, fibrose e obstrução do mesmo. Estas situações também aumentam a incidência de recirculação sanguínea e, nesse caso, a infusão de um contraste angiográfico que detecta onde está a lesão para que sejam tomadas medidas que impeçam a perda do acesso venoso. Segundo (Fermi, 2011), ocorre por baixo fluxo na fístula, desidratação, Journal of Specialist v.2, n.2, p.8-14, Abr - Jun, 2018

9 Journal of Specialist 9 de 14 hipotensão grave, ou hipercoagulabilidade. Em caso de obstrução por coágulos, a fístula pode ser desobstruída cirurgicamente com um cateter de Fogarty, quando for logo identificado à obstrução. É mais comum em pacientes com circulação previamente comprometida, tais como diabéticos e pessoas idosas com aterosclerose. Manifesta-se por dor na mão ao exercício, ou mesmo em repouso, e sensação de suor frio, isto acontece devido ao desvio da circulação (Fermi, 2011). O pseudoaneurisma do ramo venoso é causado pelo constante extravasamento de sangue após a remoção das agulhas de diálise, os pseudoaneurismas requerem apenas observação e que se tome muito cuidado para puncionar o ramo venoso da fístula fora do local da lesão. Quando ocorre um intenso afinamento da pele subjacente, a lesão deve ser reparada cirurgicamente (Ribeiro, 2009). Para Branco, (2005) deve haver a colaboração da equipe multidisciplinar para reduzir o número de infecções, sendo também de fundamental importância orientar os clientes e seus familiares quanto ao cuidado domiciliar, e também a infecção está intimamente relacionada com aqueles profissionais que prestam assistência direta ao cliente, a lavagem das mãos deve ser realizada no dia a dia da prática hospitalar. O enfermeiro deve realizar o exame físico da FAV para verificar se está em bom funcionamento através da observação do Bom desenvolvimento do outflow venoso, sem áreas irregulares/dilatadas ou aneurismaticas. Veia recta, com diversas áreas que podem ser usadas para punção. Colapso parcial da veia ao realizar a elevação do membro. Na palpação Frémito na anastomose arterial, diminuindo ao longo da veia arterializada. Fácil de comprimir. Pulso macio e de fácil detecção já na Auscultação com estetoscópio Baixo sopro (low pitch) contínuo diastólico e sistólico (Souza, 2009). Diante dessas complicações Furtado, (2006) corrobora com a importância da prevenção das complicações de FAVS, podendo ser evitadas se cuidados adequados forem a elas forem corretamente administradas. Journal of Specialist v.2, n.2, p.9-14, Abr - Jun, 2018

10 Journal of Specialist 10 de RESULTADOS ESPERADOS O estudo feito baseado em revisão de literatura mostra a importância do cuidado do manuseio em pacientes com fístula arteriovenosa. As mesmas são feitas para facilitar o tratamento do paciente nefropata sendo a enfermagem responsável pela orientação da mesma por meio de informações ao paciente, evitando que esse paciente passe por problemas como sepse. Dos trinta e oito trabalhos utilizados no presente estudo, seis abordaram mais satisfatoriamente a assistência de enfermagem à FAV. Dentre os quais destacaram a importância da qualificação da equipe de enfermagem Branco (2005) e Medeiros (2015), devendo estar fundamentada cientificamente, treinada e capacitada para proporcionar ao paciente uma assistência segura. Sendo assim, a assistência de enfermagem conforme Silva (2011) envolve sistematização desde a entrada do paciente até a saída deste da sessão de hemodiálise. Além disso, o enfermeiro deve utilizar-se de seu potente papel de educador para conscientizar os pacientes sobre FAV, constatação esta não detectada na pesquisa de Sousa (2011), porém Cesarino (1998) constatou que embora os pacientes tenham conhecimento sobre os cuidados com a FAV, é necessário que a equipe de profissionais de saúde forneça informações objetivas e concisas quanto à preservação da FAV. Vale ressaltar os achados de estudos de Ribeiro et. al, (2009) que verificou que os profissionais de enfermagem apresentaram dificuldades na assistência prestada ao paciente portador de FAV, sendo apresentado como a de maior prevalência apunção da FAV, seguida da hemostasia e orientações na prestação da assistência aos pacientes portadores de FAV. Uma vez que a primeira punção após a maturação da FAV é pelo enfermeiro, daí a importância de se ter um enfermeiro treinado e com especialização em nefrologia, assim como investimento na formação em serviço nos diversos centros de hemodiálise, pois é um cliente imunossuprimido susceptível a diversas complicações. (Branco et al, 2005). Complicações e os cuidados com as da FAV foram bem descritas por Silva (2011) ao abordar a temática das intervenções de enfermagem mais prevalentes em Journal of Specialist v.2, n.2, p.10-14, Abr - Jun, 2018

11 Journal of Specialist 11 de 14 um serviço de hemodiálise frente às intercorrências com a fístula arteriovenosa durante a sessão de hemodiálise. Neste estudo ele frisa a importância dos cuidados de aferição de sinais vitais para evitar possíveis complicações na FAV. Branco (2005) também traz à tona um panorama similar ao abordar a assistência de enfermagem no cuidado ao cliente renal crônico com infecção de fístula arteriovenosa, colocando em pauta a importância da equipe de enfermagem nos cuidados para se evitar complicações. 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante de toda essa literatura científica, fica evidente que pessoas portadoras de fístula arteriovenosa precisam do cuidado assertivo de profissionais de saúde, com foco da enfermagem neste presente estudo. Dessa forma, esses profissionais tornam-se fundamentais para uma adaptação eficaz dos pacientes a um novo modo de viver. É necessário que haja orientação dos clientes pré-dialíticos sobre a importância dos seus vasos, avaliar a indicação precoce dos acessos, respeitar o período de maturação, evitar dialisar no dia da cirurgia e sugere ainda que os enfermeiros devem ter conhecimento e treinamento contínuo sobre acesso, saber como funciona, como punciona como se desgastam e diagnóstico precoce das complicações. Concluiu-se também que no Pós-operatório é imprescindível que se adotem algumas medidas. Dentre elas tem-se a manutenção do braço onde está localizado a FAV elevado acima do nível do corpo realizando exercício diário de compressão com bola A equipe de enfermagem tem uma função que contempla executar a técnica eficientemente e ir além: planejar e programar a assistência de enfermagem, embasado por conhecimento científico, utilizar-se de seu papel de educador para conscientizar os pacientes, estimulando mudança de comportamento, prevenindo assim as potenciais complicações. Journal of Specialist v.2, n.2, p.11-14, Abr - Jun, 2018

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14 Journal of Specialist 14 de 14 Souza, R. A. et. al. (2011). Avaliação do acesso vascular para hemodiálise em crianças e adolescentes: um estudo de coorte retrospectivo de 10 anos. J Bras Nefrol., 33, (4), p Toregeani, J. F., et. al. (2008). Avaliação da maturação das fístulas arteriovenosas para a hemodiálise pelo eco- dopler colorido. J. Vasc. Bras, 7, (3). Journal of Specialist v.2, n.2, p.14-14, Abr - Jun, 2018