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1 Plano de Segurança do Paciente Página 1

2 PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NUCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA Elaborado por: Selma Furtado Magalhães, Djane Ribeiro Filizola, Jonisvaldo Pereira Albuquerque, Alessandra Rocha Mororó Pinheiro, Bráulio Matias de Carvalho, Maria Jeane Amorim Araujo, Virgínia Angélica Lopes Silveira Germana Neri Lopes Josiane Xavier do Nascimento Bento, Rosemeire Souza Gomes. Diagramação: Silvânia de Oliveira Teixeira É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Plano de Segurança do Paciente Página 2

3 HOSPITAL GERA DR. WALDEMAR ALCÂNTARA Diretora Geral Fernanda Colares de Borba Netto Diretor de Processos Assistenciais Francisco Denys Briand Cunha Vieira Diretor de Gestão e Atendimento Carla Fonteles Chaves INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITLAR ISGH Presidente Henrique Jorge Javi de Sousa Diretora Administrativo-Financeira Nátia Quezado Costa Diretora de Ensino e Pesquisa Daniela Chiesa Diretor Técnico Flavio Clemente Deulefeu Coordenador de Gestão Estratégica Roger Pereira Valim Gerente de Risco Selma Furtado Magalhães Plano de Segurança do Paciente Página 3

4 COMPOSIÇÃO DO NUCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE REPRESENTANTES DO INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR ISGH: Selma Furtado Magalhães Gerente de Risco Luciana Alves da Rocha Coordenadora do NATS Emanoelle Pinheiro de Oliveira Coordenadora da Esterilização Bráulio Matias de Carvalho Coordenador do SCIH Rosemeire Souza Gomes Gerente de Farmácia Alessandra Rocha Mororó Pinheiro Enfermeira Estomaterapeuta Germana Neri Lopes Gerente do Núcleo de Atendimento ao Cliente Eduardo Navarro Lima Coordenador da Engenharia Clínica REPRESENTANTES DO HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA Djane Ribeiro Filizola Gerente de Risco Jonisvaldo Pereira Albuquerque Assessor Técnico da Qualidade Virgínia Angélica Lopes Silveira Gerente de Ensino e Pesquisa Josiane Xavier do Nascimento Bento Enfermeira da Hemovigilância Andreia Alcântara de Castro Silva Enfermeira Estomaterapeuta Alene Barros de Oliveira Farmacêutica Clínica Tarcisio de Aguiar Frota Junior Engenheiro Clínico Jamile de Souza Pacheco Paiva Enfermeira do SCIH Pedro Henrique Moreira de Souza Assistente Administrativo Sidneia do Nascimento Silva Auxiliar Administrativo Plano de Segurança do Paciente Página 4

5 SUMÁRIO 1. Introdução Objetivos Taxonomia sobre Segurança do Paciente Características do Estabelecimento Capacidade Operacional do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara Estratégias para Implantação do Plano de Segurança do Paciente Mapeamento dos Processos Identificação, Análise, Avaliação, Monitoramento e Comunicação dos Riscos no serviço de Saúde de Forma Sistemática Implementação e Acompanhamento dos Protocolos de Segurança do Paciente serviço de Saúde de Forma Sistemática Implementação de Campanha de Comunicação Social sobre Segurança do Paciente Voltada aos Profissionais, Gestores e Usuários de Saúde e Sociedade Implementação de Sistemática de Vigilância e Monitoramento de Incidentes na Assistência à Saúde, com Garantia de Retorno às Unidades Notificantes Referências Bibliográficas Plano de Segurança do Paciente Página 5

6 1. INTRODUÇÃO O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA) é um hospital de nível secundário participante da rede de hospitais públicos da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará localizado em Fortaleza. Inaugurado em 26 de dezembro de 2002, é administrado pelo Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar ISGH, uma Organização Social de Saúde, Qualificada pelo Decreto nº , do Governo do Estado do Ceará. Possui 307 leitos disponíveis para os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), regulados pela Central de Leitos do Estado do Ceará. Tornou-se hospital participante da Rede Sentinela em Novembro de 2011, atuando efetivamente nas áreas de Tecnovigilância, Hemovigilância e Farmacovigilância com vigilância pós-comercialização de produtos para a saúde. O HGWA criou o Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente NUGESP em agosto de 2012 e desde então vem atuando na área de segurança do paciente com a junção do escritório da qualidade com a gerência de riscos, aliando as estratégias de notificações de eventos, análise desses eventos e implementação de um plano de contenção e contingência, priorizando os riscos de maior prevalência. Atualmente o NUGESP do HGWA atua em oito áreas em parceria com a Direção de Processos Assistenciais: Farmácia, Engenharia Clínica e Manutenção Predial, Agência Transfusional, CCIH, Comissão de Gerenciamento de Resíduos Hospitalares e SESMT, contribuindo para a qualidade da assistência em saúde. Plano de Segurança do Paciente Página 6

7 2. OBJETIVOS DO NUGESP GERAL: Contribuir para a qualidade da assistência em saúde de acordo com as normatizações da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA, proporcionando segurança ao paciente, ao profissional e ao meio ambiente. ESPECÍFICOS: I Promover e implementar programas voltados à segurança do paciente nas diferentes áreas de atuação; II Sistematizar, difundir conhecimentos e informações relativas à segurança do paciente dentro da Instituição; III Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente; IV Identificar os eventos adversos relacionados a produtos para a saúde, medicamentos, saneantes e hemocomponentes e assistência prestada, classificando e notificando ao sistema NOTIVISA; V Identificar e classificar os riscos clínicos e não clínicos de acordo com probabilidade e gravidade, elaborando os planos de contenção e contingência para cada risco; VI Elaborar e acompanhar os protocolos de segurança do paciente; VII Acompanhar os indicadores do gerenciamento dos protocolos de segurança com vistas à melhoria da qualidade da assistência prestada. Plano de Segurança do Paciente Página 7

8 3. TAXONOMIA SOBRE A SEGURANÇA DO PACIENTE: Baseado na literatura atual, o HGWA definiu os termos utilizados nos processos de segurança do paciente: Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doença, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo assim, ser físico, social ou psicológico; Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado, podendo ser classificado como erro, não conformidade ou evento sentinela; Evento sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador; Não conformidade: não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo a coerência e o funcionamento do sistema; Erro: falha não intencional em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano incorreto dentro de um determinado processo; Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde; Cultura de segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde; Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos Plano de Segurança do Paciente Página 8

9 adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional; Processo: conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido, realizadas por um conjunto de meios e procedimentos que têm por fim transformar os recursos de entrada em recursos de saída, com agregação de valores para a sociedade, clientes ou usuários; Gestão por processos: metodologia para avaliação, análise e melhoria contínua do desempenho dos processos-chave da unidade, ou seja, dos que mais impactam na satisfação das partes interessadas; Mapeamento de processos: disposição lógica das etapas de um determinado processo, com o objetivo de compreender o fluxo e a variação no trabalho ao longo do tempo; Interação de processos: pactuação formalizada entre dois ou mais processos, envolvendo atividades estratégicas que impactam nos resultados, onde a negociação serve de parâmetro para as não conformidades; Atividades: ações que ocorrem dentro do processo, geralmente desempenhadas por uma unidade [pessoa ou setor] para produzir um resultado particular, podendo ser institucionalizadas como procedimentos operacionais padrão [POPs]; Perigo: circunstância, agente ou ação que pode causar dano; Risco: probabilidade de um incidente ocorrer. Incerto, mas previsível, o risco precisa ser conhecido e calculado, consistindo na mensuração do perigo; Plano de ação: produto de um planejamento, com o objetivo de orientar as diversas ações a serem implementadas, com total esclarecimento de fatores vinculados a cada uma delas; Plano de contenção: documento onde são estabelecidas as barreiras para minimizar os riscos; Plano de contingência: documento onde são definidas as responsabilidades estabelecidas em uma organização, para atender a uma emergência, desenvolvido com o Plano de Segurança do Paciente Página 9

10 intuito de treinar, organizar, orientar, facilitar, agilizar e uniformizar as ações necessárias às respostas de controle e combate às ocorrências extraordinárias. 4. CARACTERÍSTICAS DO ESTABELECIMENTO Razão Social Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara Natureza da Instituição Estabelecimento de Assistência à Saúde Pública de Administração Privada Endereço Rua Pergentino Maia, 1559 Messejana CEP Telefone (85) Fax (85) Entidade Gestora Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar ISGH Webpage Tipo de estabelecimento Hospital Geral CNES Município Fortaleza Horário de funcionamento 24 horas Número de leitos 307 leitos Presidente ISGH Henrique Jorge Javi de Sousa Diretor do HGWA Fernanda Colares de Borba Netto Gerente de Risco/ISGH Selma Furtado Magalhães Gerente de Risco/ HGWA Djane Ribeiro Filizola Plano de Segurança do Paciente Página 10

11 5. CAPACIDADE OPERACIONAL DO HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS Internação Hospitalar: Clínica Médica Clínica Cirúrgica Clínica Pediátrica UTI Adulto UTI Neonatal Médio Risco Neonatal UTI Pediátrica Unidade de Cuidados Especiais Atendimento Ambulatorial: Egressos: Cirurgias Eletivas Especialidades Clínicas Estomaterapia Nutrição Fonoaudiologia Bucomaxilo Fisioterapia Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico: Agência Transfusional Análise Clínica Análise Histopatológica Raios-X Ultrassonografia Endoscopia Colonoscopia Eletrocardiografia Ecocardiografia Eletroencefalografia Broncoscopia Tomografia DISTRIBUIÇÃO DOS LEITOS Internação Hospitalar Clínica médica 95 leitos UCE 66 leitos Clínica cirúrgica 27 leitos UTI adulto 21 leitos UTI Pediátrica 08 leitos UTI Neonatal 08 leitos BMR 16 leitos Pediatria 66 leitos Sala de recuperação anestésica 06 leitos OUTRAS INSTALAÇÕES Salas Cirúrgicas 03 Salas de Procedimento Ambulatorial 01 Consultórios 12 Sala de Endoscopia 01 Salas de Ultrassonografia 02 Sala de Ecocardiograma 01 Sala de Tomografia 01 Sala de Raios X 01 Plano de Segurança do Paciente Página 11

12 6. ESTRATÉGIAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE 6.1 Mapeamento dos processos das unidades assistenciais e de apoio à assistência; 6.2 Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde de forma sistemática; 6.3 Implantação e acompanhamento dos protocolos de segurança do paciente; 6.4 Implementação de campanha de comunicação social sobre segurança do paciente, voltada aos profissionais, gestores e usuários de saúde e sociedade; 6.5 Implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes na assistência à saúde, com garantia de retorno às unidades notificantes; 6.1 MAPEAMENTO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS E DE APOIO Baseado nos processos de acreditação hospitalar da Organização Nacional de Acreditação Hospitalar ONA, o mapeamento dos processos assistenciais consiste em um conjunto de medidas que visam a identificar a forma como a assistência é realizada, definindo os principais atores do processo, a meta e o objetivo final. Através do planejamento estratégico, o mapeamento dos processos foi idealizado para ser implantado em algumas etapas e com prazos pré-estabelecidos. Realizado no mês de abril de 2013, o planejamento contou com a participação de profissionais de diversas áreas: administrativa, financeira, gerência de enfermagem, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), engenharia, membros da diretoria médica, farmácia, nutrição, Núcleo de Assistência ao Cliente (NAC) e serviço social. Nessa primeira etapa, foram definidas as Plano de Segurança do Paciente Página 12

13 matrizes dos processos que seriam seguidos na instituição, assim como cadeia de valor, clientes e fornecedores e ainda a padronização da qualidade com metas para os próximos três anos. Num segundo momento, as unidades assistenciais e de apoio definiram o preenchimento das matrizes de acordo com a realidade de suas unidades. Após o preenchimento, foi realizada uma auditoria nas unidades para avaliar o que estava contemplado nas matrizes e o que faltava ser instituído. Após o mapeamento dos processos passou-se às definições dos riscos de cada processo através de reuniões com o time de liderança, de acordo com sua probabilidade e ocorrência, definindo-se também os planos de contenção e de contingência para cada risco. A análise dos riscos está sendo realizada através de planilhas, pontuando-se os riscos e considerando críticos e prioritários os de maior pontuação, conforme tabela de pontuação de riscos na qual serão monitorados, diariamente, e quinzenalmente feito o consolidado, onde, de acordo com a pontuação de cada risco, será avaliado pela coordenação local, coordenação local e gerência de risco, ou coordenação local, gerência de risco e direção de área com emissão de relatório à Direção Técnica da Unidade Gestora (Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar). 6.2 IDENTIFICAÇÃO, ANÁLISE, AVALIAÇÃO, MONITORAMENTO E COMUNICAÇÃO DOS RISCOS NO SERVIÇO DE SAÚDE, DE FORMA SISTEMÁTICA O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), através do Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP), realiza o gerenciamento dos incidentes. Esse setor é composto por uma gerente de risco/enfermagem, um assessor técnico da qualidade, um assistente administrativo e um auxiliar administrativo. Os colaboradores do hospital foram sensibilizados em relação ao registro dos incidentes, estando aptos a procederem com as notificações. Qualquer cidadão, seja paciente, acompanhante ou colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer incidentes, sendo Plano de Segurança do Paciente Página 13

14 estes definidos como evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado. Após o preenchimento de formulário específico, destacando-se alguns dados como data e horário do incidente, setor ou unidade onde ocorreu, nome do paciente envolvido e/ou número do seu prontuário etc., o mesmo é encaminhado ao NUGESP. A Gerente de Risco e o Assessor Técnico da Qualidade avaliam previamente o ocorrido, classificando-o como Erro, Não Conformidade ou Evento Sentinela, a depender da natureza do incidente. Quando acontece o não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo a coerência e o funcionamento do sistema, define-se como Não Conformidade. Verifica-se o Evento Sentinela sempre que há uma ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador e pode ser estratificado de 1 a 4. O Evento Sentinela grau 1 acontece quando o incidente resultou em óbito; grau 2, quando causou danos permanentes; ao causar danos temporários, tem-se o grau 3 e, quando grau 4, o incidente não atingiu paciente, acompanhante ou colaborador, embora tenha havido o perigo em potencial. Estes são conceitos estabelecidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e pelo Instituto Qualisa de Gestão (IQG), responsáveis pelo processo de Acreditação Hospitalar da instituição. Após a classificação, os formulários são encaminhados para a coordenação dos respectivos setores notificados, via , que têm o compromisso de investigar o que aconteceu para, em seguida, emitirem uma resposta ao setor notificador, através do NUGESP, num período máximo de cinco dias. Algumas ferramentas são utilizadas para a análise dos incidentes, destacando-se o Diagrama de Ishikawa [Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeito] e o Planejamento 5W2H. Ao receber a resposta, o NUGESP avalia a coerência das informações e, considerando-a satisfatória, encaminha-a para o notificador. Quando a resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não contempla qualquer medida relevante, seja nas ações imediatas para conter os danos ou nos planos de ação para prevenir novos incidentes, o NUGESP age como mediador entre notificador e notificado, a fim de se planejarem estratégias de intervenções que tenham mais efetividade ou para a interação de processos, que propõe acordos entre os setores. Nos casos mais graves, quando os Plano de Segurança do Paciente Página 14

15 incidentes atingiram o paciente provocando danos, a Direção também é acionada para participar desse momento, que muitas vezes acontece antes mesmo da notificação ser enviada ao setor responsável. Os Eventos Sentinela graus 1, 2 e 3 são comunicados ao IQG, conforme compromisso firmado com a instituição. Plano de Segurança do Paciente Página 15

16 PLANILHA DE GERENCIAMENTO DE RISCOS Plano de Segurança do Paciente Página 16

17 ESCALA DE PROBABILIDADE DO RISCO DESCRIÇÃO Remoto: provavelmente não vai acontecer [pode acontecer alguma vez num prazo de 5 a 30 anos] Comum: possivelmente vai ocorrer [pode acontecer alguma vez num prazo de 2 a 5 anos] Ocasional: provavelmente vai ocorrer [pode acontecer muitas vezes em 1 ou 2 anos] Frequente: provavelmente vai ocorrer imediatamente ou dentro de um curto período [pode acontecer muitas vezes em 1 ano] ESCALA DE GRAVIDADE DO RISCO DESCRIÇÃO 1 Menor: o incidente não atinge o paciente 2 Moderado: o incidente atinge o paciente, mas não causa dano 3 Maior: o incidente resulta em dano ao paciente 4 Grave: o incidente pode causar a morte do paciente Plano de Segurança do Paciente Página 17

18 6.3 IMPLEMENTAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA A assistência cirúrgica segura tem sido um grande desafio para os principais países desenvolvidos do mundo. A incidência de erros médicos e de assistência cirúrgica cresceu no último século juntamente com a disponibilização de novas tecnologias. Considerando os altos riscos de injúrias, faz-se urgente a necessidade de implementação de medidas que melhorem a confiabilidade e a segurança das intervenções cirúrgicas. O Bloco Cirúrgico do HGWA abrange os serviços de cirurgia e de anestesiologia e iniciou suas atividades em abril de Realiza cirurgias gerais eletivas dos pacientes provenientes da rede assistencial do Estado do Ceará e dos pacientes internados que necessitem de intervenção cirúrgica no decorrer de seu internamento. Conta com 27 leitos. Os pacientes são internados em pré ou pós-operatórios de cirurgia, dentro do perfil do HGWA, provenientes do ambulatório de egresso e das clínicas de internação. A Direção do HGWA decidiu pela adesão ao protocolo de cirurgia segura por visar à redução do número de mortes e complicações cirúrgicas, melhorando a segurança do paciente. Optou-se por seguir as normatizações da Organização Mundial de Saúde (OMS) Cirurgia Segura Salva Vidas que define os quatro fundamentos: prevenção de indicador epidemiológico de complicações; anestesiologia segura; equipes cirúrgicas eficientes e mensuração das complicações pós-assistência cirúrgica. A assistência cirúrgica é complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser otimizadas individualmente para os pacientes. Para minimizar a perda desnecessária de vidas e complicações sérias, as equipes operatórias têm dez objetivos básicos e essenciais em qualquer caso cirúrgico, apoiados pelas orientações para a cirurgia segura da OMS: Plano de Segurança do Paciente Página 18

19 1. A equipe operará o paciente certo e no local cirúrgico certo; 2. A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor; 3. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida; 4. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas; 5. A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente; 6. A equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sitio cirúrgico; 7. A equipe impedirá a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas cirúrgicas; 8. A equipe manterá seguras e identificará precisamente todas as peças cirúrgicas; 9. A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação; 10. Os hospitais e os sistemas de saúde públicos estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos. Plano de Segurança do Paciente Página 19

20 FLUXO DE CIRURGIA SEGURA Plano de Segurança do Paciente Página 20

21 INSTRUMENTO DE VERIFICAÇÃO DE CIRURGIA SEGURA Plano de Segurança do Paciente Página 21

22 PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS O evento queda deve ter atenção especial porque o atendimento em saúde perpassa obrigatoriamente pela segurança do paciente e a população brasileira e mundial vem nos últimos anos aumentando a sua expectativa de vida proporcionando assim um número maior de idosos que merecem uma olhar interdisciplinar na busca da qualidade do cuidado e na prevenção de danos para a saúde. Torna-se necessário então um envolvimento maior de todos os profissionais de saúde inseridos no processo do cuidar, pois a queda é um evento frequente e limitante, sendo considerado um marcador de fragilidade, declínio na saúde ou até o óbito. A queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, provocada por circunstâncias multifatoriais que comprometem a estabilidade. Tipo de Quedas: Paciente se desloca de maneira não intencional indo o corpo ao chão; Paciente é amparado durante a queda (mesmo que não chegue ao chão); Paciente escorrega de uma cama/cadeira/poltrona/vaso sanitário para o chão. Evitar o evento queda é considerado hoje uma conduta de boa prática, tanto em hospitais quanto em instituições de longa permanência, sendo considerado um dos indicadores de qualidade de assistência. O HGWA, no intuito de minimizar os riscos de quedas, utilizou as seguintes estratégias: 1 Avaliação admissional e diária dos pacientes com risco de queda utilizando instrumento de classificação e avaliação de risco realizado pelo enfermeiro; 2 Elaboração e implementação de plano assistencial baseado nos riscos observados, onde é incluída a orientação aos pacientes e acompanhantes sobre o risco; Plano de Segurança do Paciente Página 22

23 3 Notificação dos casos de queda com implementação das ações de contingência minimizando os danos. 4 Acompanhamento e avaliação das ocorrências de quedas nos pacientes internados para elaboração e implementação de plano de ação frente a cada nova ocorrência. Plano de Segurança do Paciente Página 23

24 PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO PROCESSO MÉDICO Avalia o paciente em casos de ocorrência de queda Realiza a avaliação de risco do paciente diariamente; Identifica os riscos observados na prescrição de enfermagem ENFERMEIRO do paciente; Prescreve os cuidados de prevenção dos riscos observados; Orienta paciente e acompanhante dos riscos observados; Notifica para a Gerência de Riscos os casos de queda. TÉCNICO DE ENFERMAGEM Implementa os cuidados prescritos pelo Enfermeiro; Orienta paciente e acompanhante dos riscos observados. ENGENHARIA CLÍNICA Realiza manutenção preventiva e corretiva das macas, camas e cadeiras utilizadas na assistência. MANUTENÇÃO PREDIAL Realiza manutenção de pisos e da estrutura física das unidades. Mantém pisos das unidades e dos banheiros dos pacientes HIGIENIZAÇÃO HOSPITALAR secos e higienizados; Sinaliza com placa, no momento em que o piso está sendo higienizado, evitando a passagem de pacientes pelo piso molhado. Plano de Segurança do Paciente Página 24

25 FLUXO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS Plano de Segurança do Paciente Página 25

26 PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE PELE O Serviço de estomaterapia atua como norteador e presta assistência especializada nas áreas de feridas, estomias e incontinência. Tem como foco principal a prevenção de lesões, em especial do paciente que apresenta risco de adquirir úlceras por pressão, mas também realiza o tratamento quando se faz necessário. A proteção de pele é considerada um indicativo de qualidade dos cuidados, pois a presença de lesões está associada ao aumento do tempo de internação, da carga de trabalho para enfermagem e ao aumento de custos hospitalares. A úlcera por pressão é o tipo de lesão mais comum em pacientes institucionalizados. A busca por estratégias e soluções para essa problemática é uma luta dos profissionais de saúde do mundo inteiro e é um dos maiores desafios em suas práticas (Ayello,2005; Frantz, 2004). O risco para desenvolver úlceras por pressão constitui importante indicador de saúde relacionado à qualidade da assistência de enfermagem, por este profissional estar relacionado diretamente ao cuidado do paciente hospitalizado ou da assistência domiciliar. Porém, outros profissionais também estão envolvidos na prestação da assistência à saúde. Em nossa instituição, aplicamos a escala de BRADEN, como uma das estratégias para diminuir incidência de úlcera por pressão. Composta de seis subescalas: percepção sensorial; umidade da pele; atividade; mobilidade; estado nutricional; fricção e cisalhamento. Na infantil, há o acréscimo do parâmetro perfusão tecidual. No eixo adulto, podemos obter os seguintes resultados: sem risco; risco leve; risco moderado; risco elevado; risco muito elevado. No eixo infantil, o resultado obtido pode ser baixo risco ou alto risco. Plano de Segurança do Paciente Página 26

27 O protocolo contempla os seguintes passos: 1.º PASSO Avaliação do risco para úlcera por pressão pelo enfermeiro aplicação da escala de BRADEN) Avaliação do risco diário pelo prontuário eletrônico para úlcera por pressão no adulto e na criança utilizando a escala de BRADEN adulto (a partir de cinco anos completos) e escala de BRADEN Q, pediátrica de 29 dias a 4anos e 11 meses. 2.º PASSO Registro da condição da pele na admissão (formulário histórico de enfermagem) e diário (formulário evolução de lesões). 3.º PASSO Instituição da superfície de suporte e acessórios. 4.º PASSO Realização da mudança de decúbito e mobilização no leito de acordo com o tipo de superfície (de 3/3h em colchão piramidal; articulado e pneumático, de 4/4h). 5.º PASSO Realização de diagnóstico e prescrição de enfermagem relacionados à pele (prontuário eletrônico), tendo como principais condutas: Observar e inspecionar a pele na admissão e durante o internamento; Supervisão e realização de mudança de decúbito instituída e mobilização do paciente através da utilização de acessórios; Manter cabeceira elevada a 30 ; Redução de umidade pela Instituição de fralda descartável, uropen ou absorvente feminino e troca de lençóis; Plano de Segurança do Paciente Página 27

28 enfermagem); Hidratação da Pele: aplicação de hidratante após o banho (técnico de Hidratação do paciente: administração de água e líquidos de acordo com prescrição de enfermagem, rotina e prescrição médica; Utilização de produtos de proteção de pele de acordo com a avaliação de risco: enfermeiro institui filmes transparentes, protetores cutâneos, etc.; Utilizar protetor de pele: uso do creme como preventivo em pacientes com diarreia crônica, exsudato abundante de feridas ou condições avaliadas pela estomaterapia, e protetor cutâneo spray nos casos de hiperemia sem infecção. Utilização de filme transparente em área de risco nos pacientes com BRADEN risco elevado, moderado ou muito elevado; Realização de higiene diária e sempre que necessário. 6.º PASSO Prescrição médica relacionada à prevenção e tratamento de pele. 7.º PASSO Notificação de incidência de úlcera por pressão: realizada por qualquer profissional da unidade que presta assistência através do preenchimento do formulário de notificação de eventos adversos, que será entregue. 8.º PASSO Avaliação do risco nutricional e prescrição de suplemento nutricional: realizado pela Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) que avalia e monitora o risco de desnutrição. A nutricionista acompanha o paciente de risco durante o internamento e prescreve suplementos nutricionais baseado no risco nutricional e risco do BRADEN. 9.º PASSO Comunicar alterações ao médico. Plano de Segurança do Paciente Página 28

29 10.º PASSO Vigilância de úlcera por pressão: visita ativa aos pacientes pela equipe de riscos clínicos (estagiários de enfermagem) para monitoramento do protocolo e registro da condição da pele durante todo o internamento do paciente. O ISGH utiliza as diretrizes de monitoramento e avaliação estabelecidas pela Acreditação Hospitalar norteados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). Os Indicadores de Acompanhamento são risco para úlcera por pressão, identificados pela escala de BRADEN e incidência de úlcera por pressão por unidade assistencial e o resultado geral do hospital. O relatório é encaminhado ao time de liderança para análise e realização de plano de ação. PROTOCOLO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS A Estratégia multimodal das Diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre Higienização das Mãos em Assistência à Saúde está sendo implantada desde janeiro do corrente ano no HGWA, após planejamento e adaptação dos instrumentos à nossa realidade. Trata-se de uma medida proposta pela OMS em âmbito mundial que traduz as recomendações sobre a higiene das mãos, acompanhada por inúmeras ferramentas práticas a serem prontamente implementadas nos serviços de saúde. Tem como finalidade atingir ampla divulgação das Diretrizes e reduzir os riscos associados às infecções relacionadas à assistência à saúde. Cinco componentes críticos estão envolvidos no seu desenvolvimento: 1. Mudança de sistema que consiste na infraestrutura necessária para as práticas de higienização das mãos; 2. Utilização de Ferramentas de comunicação e educação especialmente direcionadas para Os Cinco Momentos para a Higienização das Mãos e para os procedimentos corretos de higienização antisséptica das mãos com preparações alcoólicas e higienização simples das mãos; 3. Monitoramento da adesão à higienização das mãos e do retorno positivo Plano de Segurança do Paciente Página 29

30 sobre esta adesão; 4. Lembretes constantes no ambiente de trabalho, participação ativa e retorno positivo aos indivíduos e organizações; e 5. Apoio dos níveis mais altos da administração e envolvimento de líderes institucionais. OBJETIVOS Aumento da adesão às práticas de higienização das mãos; Melhoria no controle de infecção e nas estruturas de higienização das mãos; Aumento no uso de produtos para higienização das mãos; Melhoria da percepção sobre higienização das mãos; Melhoria do conhecimento sobre higienização das mãos. PROTOCOLO/FLUXO O protocolo deve ser aplicado em todos os pontos de assistência, tendo em vista a necessidade de realização da higiene das mãos exatamente onde o atendimento ocorre e deve seguir o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de infecções causadas por transmissão cruzada pelas mãos. OS CINCO MOMENTOS PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS Figura 1. Meus cinco momentos para higiene das mãos Plano de Segurança do Paciente Página 30

31 INDICADORES DE DESEMPENHO O principal indicador é a mensuração da adesão às práticas de higienização das mãos entre os profissionais de saúde. Esta avaliação é realizada através de observação da higienização das mãos, com a utilização do formulário de observação da OMS. Foram priorizados os setores mais críticos do hospital para realização do protocolo. Outro indicador importante é a monitorização do consumo de preparação alcoólica para as mãos e sabonete líquido associado ou não a antisséptico. PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Na busca da segurança do paciente, a identificação é prática indispensável para garantir essa segurança em qualquer ambiente de cuidado à saúde, incluindo, por exemplo, unidades de pronto atendimento, coleta de exames laboratoriais, atendimento domiciliar e em ambulatórios. Erros de identificação podem ocasionar sérias consequências para a segurança do paciente. Falhas na identificação do paciente podem resultar em erros de medicação, erros durante a transfusão de hemocomponentes, em testes diagnósticos, procedimentos realizados em pacientes errados e/ou em locais errados, entrega de bebês às famílias erradas, entre outros. Para assegurar que o paciente seja corretamente identificado, todos os profissionais devem participar ativamente do processo de identificação nos processos de admissão, transferência ou recebimento de pacientes de outra unidade ou instituição, antes do início dos cuidados, antes de qualquer tratamento ou procedimento, antes da administração de medicamentos e soluções. A identificação deve ser feita por meio de pulseira de identificação, preenchimento correto do prontuário, utilização de etiquetas, preenchimento correto das solicitações de exames. Essa identificação deve Plano de Segurança do Paciente Página 31

32 contar com a participação ativa do paciente e de familiares durante a confirmação dos dados. MEDIDAS ADOTADAS PARA IDENTIFICAÇÃO SEGURA 1. Sensibilização dos profissionais de saúde quanto à identificação correta de pacientes antes da realização de exames, procedimentos cirúrgicos, administração de medicamentos/hemocomponentes e realização de cuidados; 2. Utilização dos identificadores chave na pulseira de identificação: nome completo, número de prontuário; data de nascimento e o nome da mãe; 3. Padronização da identificação do paciente na instituição de saúde, como os dados a serem preenchidos, o membro de posicionamento da pulseira ou de colocação da etiqueta de identificação, uso de cores para identificação de riscos, placas nos leitos; 4. Desenvolvimento de protocolos para identificação de pacientes com identidade desconhecida, comatosos, confusos ou sob efeito de ação medicamentosa. Na admissão e quando não houver a informação do nome completo, poderão ser utilizados o número do prontuário e as características físicas mais relevantes do paciente, incluindo sexo e raça; 5. Desenvolvimento de formas para distinguir pacientes com o mesmo nome (acrescentar algumas características relevantes como sexo e raça); 6. Participação do paciente e da família de todas as fases do processo de identificação e esclarecimento de sua importância; 7. Identificação correta dos frascos de amostra de exames na presença do paciente, com identificações que permaneçam nos frascos durante todas as fases de análise Plano de Segurança do Paciente Página 32

33 (pré-analítica, analítica e pós-analítica): nome do paciente; nº do prontuário, tipo de peça, nome do cirurgião, data da cirurgia e nome do profissional que preparou a peça; 8. Confirmação da identificação do paciente na pulseira, na prescrição médica e no rótulo do medicamento/hemocomponente, antes de sua administração; 9. Verificação rotineiramente da integridade das informações nos locais e identificação do paciente (ex.: pulseiras, placas do leito); 10. Desenvolvimento de estratégias de capacitação para identificar o paciente e a checagem da identificação, de forma contínua, para todos os profissionais de saúde. TIME DE RESPOSTA RÁPIDA O Time de Resposta Rápida (TRR), conhecido por alguns por Time de Emergência Médica, é um time de profissionais que levam expertise em cuidados críticos/intensivos à beira do leito (ou onde for necessário). Objetivo do TRR Atender as ocorrências prontamente, prevenindo intercorrências clínicas graves e atender as paradas cardiorrespiratórias nas unidades de internação não críticas. Considerando que a maioria das paradas cardiorrespiratórias são evitáveis, pois 85% apresentam algum sinal clínico de deteriorização até 8 horas antes do evento, o HGWA implantou o Time de Resposta Rápida que atende por códigos (amarelo, vermelho, azul), baseado em sinais de instabilidade clínica com tempo determinado para cada código. O plantonista, durante o deslocamento ao receber mais de um chamado, poderá julgar a prioridade do atendimento de acordo com o código chamado. Os atendimentos são monitorados nos tempos, códigos, destinos e desfecho. Plano de Segurança do Paciente Página 33

34 FLUXO DO TIME DE RESPOSTA RÁPIDA Plano de Segurança do Paciente Página 34

35 FICHA DE CONTROLE DE ACIONAMENTO - TRR Plano de Segurança do Paciente Página 35

36 CLASSIFICAÇÃO DE CHAMADA TRR Plano de Segurança do Paciente Página 36

37 PLANO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS A administração de medicamentos é um procedimento básico da assistência à saúde que exige do profissional um aprimoramento de seus conhecimentos técnicos. Apesar de ser um procedimento básico e realizado todos os dias com grande frequência, é também considerado um procedimento de alto risco para o paciente. Nesse contexto, é importante que a equipe de saúde identifique todos os fatores de riscos e analise as consequências desses riscos para a tomada de decisão com medidas que proporcionem uma assistência segura. Vários estudos já demonstraram que os fatores de risco, na maioria das vezes, estão associados ao próprio profissional, ou seja, falta de atenção, conhecimento técnico-científico insuficiente, cansaço físico devido às longas jornadas de trabalho e o estresse provocado pelo ambiente de trabalho. Em alguns casos as intervenções utilizadas estão relacionadas às punições em detrimento das orientações. Proporcionar uma melhor condição de trabalho e a educação permanente dos profissionais envolvidos torna-se a medida preventiva mais significativa para a segurança do paciente. A administração de medicamentos envolve um trabalho multiprofissional onde estão envolvidos Médicos, Farmacêuticos e profissionais de Enfermagem. Esses profissionais são responsáveis muitas vezes por um número grande de pacientes para os quais são prescritos, aviados e administrados um grande número de medicamentos. Em decorrência desses fatores, a possibilidade de erro se torna significativa. Estudos mostram que a ocorrência de erros na administração de medicamentos tem relação direta com a dinâmica e a organização do trabalho da equipe de saúde, com ênfase ao profissional de enfermagem. O Enfermeiro e sua equipe precisam ter conhecimento da ação do medicamento, de métodos e de vias de administração, eliminação, reações adversas, dose máxima e terapêutica, efeitos tóxicos, bem como, Plano de Segurança do Paciente Página 37

38 da anatomia e fisiologia humana, pois, falhas no conhecimento da equipe interferem diretamente na farmacocinética. Com intuito de proporcionar aos pacientes internados a administração de medicamentos com maior segurança, a equipe de gestores do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara buscou com o plano de administração de medicamentos proporcionar aos profissionais assistentes uma fonte de consulta e normatização para os cuidados na administração de medicamentos, alertando para as interações medicamentosas e outros aspectos importantes. Com este trabalho, esperamos contribuir para um retorno, dentro do prazo estabelecido, do paciente ao domicílio, sem danos para a sua saúde. O plano de Administração de Medicamentos do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara contempla os seguintes aspectos: 1 Padronização de Medicamentos: 1.1. Relação de medicamentos classificados por ação farmacológica; 1.2. Relação de medicamentos por ordem alfabética; 2 Padronização de dietas e gêneros alimentícios: 2.1. Interações importantes entre fármacos e alimentos; 2.2. Tabela de padronização de dietas enterais; 3 Formas Farmacêuticas Sólidas: 3.1. Interações medicamento-medicamento; Plano de Segurança do Paciente Página 38

39 4 Medicamento de uso restrito; 5 Medicamentos Potencialmente Perigosos MPP; 6 Medicamentos da Portaria 344/98; 7 Guia rápido para a adequada prescrição hospitalar; 8 Cuidados gerais para a administração de medicamentos: 8.1. Orientações para a equipe de enfermagem; 8.2. Aprazamento; 9 Diluição e Estabilidade de Medicamentos Intravenosos: 9.1. Antimicrobianos Paciente adulto; 9.2. Medicamentos injetáveis Paciente neonatal; 9.3. Medicamentos injetáveis Paciente adulto; 9.4. Medicamentos injetáveis Paciente pediátrico; 10 Orientações Farmacêuticas na alta hospitalar; 11 Farmacovigilância. Plano de Segurança do Paciente Página 39

40 FARMACOVIGILÂNCIA POR QUE NOTIFICAR? Para permitir a identificação de reações adversas não detectadas durante a fase précomercialização do medicamento. O ensaio clínico controlado e randomizado é considerado o padrão ouro para estudos de eficácia dos medicamentos, porém devido a sua própria estrutura (número limitado de pacientes, seguimento da terapêutica, etc.) na grande maioria das vezes não permite a identificação de reações adversas graves e raras, pois para elas se manifestarem faz-se necessária a utilização do medicamento por milhares de pessoas, que é o que se vê quando o produto é autorizado para comercialização. 7 de cada 100 pacientes hospitalizados vão sofrer uma RAM séria durante sua internação; e 3 de cada 1000 pacientes hospitalizados morrerão em função de uma RAM. O QUE NOTIFICAR? Todas as suspeitas de reação adversa a qualquer medicamento, em especial aquelas que causaram a internação do paciente ou prolongaram reações graves e reações não descritas em bula. FARMÁCIA CLÍNICA A Farmácia Clínica é responsável pelo desenvolvimento, compilação e repasse das informações sobre o trabalho de farmacovigilância no hospital juntamente com a Gerência de Risco, que consiste em: Plano de Segurança do Paciente Página 40

41 Notificação espontânea de suspeita de reação adversa: através da atuação na coleta, análise dos dados, elaboração das cartas-respostas, repasse e compilação de informações; Busca ativa a reações adversas relacionadas à prescrição de medicamentos, em visitas clínicas, conversando com o paciente, checando o livro da enfermagem; Notificação de desvio técnico de qualidade de medicamentos; Prevenção de eventos adversos: através do trabalho e intervenção junto à prescrição médica, prevenindo a ocorrência de eventos relacionados à utilização do medicamento; Estudo e análise de casos: através de reuniões semanais, onde são apresentados e discutidos com o grupo de farmacêuticos clínicos para facilitar a sua classificação e encontrar formas de ajudar no tratamento do paciente. No intuito de garantir melhor assistência ao paciente, deve ser realizada a notificação e investigação completa de cada ocorrência envolvendo reações adversas ao uso de medicamentos, documentando os detalhes exatos da natureza do ocorrido. A Gerência de Risco utiliza o instrumento formulário de notificação de suspeita de reação adversa relacionado a medicamentos. O formulário compõe um dos pilares do Gerenciamento de Riscos sendo um instrumento que pode ser preenchido por qualquer membro da equipe assistencial ou até mesmo pelo próprio paciente ou acompanhante. A investigação tem por objetivo avaliar todas as reações corridas. Plano de Segurança do Paciente Página 41

42 FLUXOGRAMA DE FARMACOVIGILÂNCIA Plano de Segurança do Paciente Página 42

43 INTRUMENTO DE FARMACOVIGILÂNCIA - FRENTE Plano de Segurança do Paciente Página 43

44 INTRUMENTO DE FARMACOVIGILÂNCIA - VERSO Plano de Segurança do Paciente Página 44

45 PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES A administração de sangue e derivados requer conhecimentos e técnicas de administração para evitar possíveis complicações. É comum a administração de hemocomponentes ser realizada por profissionais não habilitados, dificultando o controle de qualidade e segurança. Entendemos que o profissional mais habilitado para este tipo de procedimento seja o enfermeiro, pois o mesmo possui conhecimento técnico-científico necessário para intervir imediatamente quando uma possível complicação ocorrer. A coordenação de enfermagem do HGWA instituiu rotina de administração de hemocomponentes onde a mesma é realizada exclusivamente pelo enfermeiro assistencial em acordo com a Resolução da ANVISA RDC nº 153, de 14 de junho de 2004 e Resolução COFEN nº 306/2006. Na administração de hemocomponentes, o profissional enfermeiro deve estar atento para alguns cuidados básicos: INSTALAÇÃO DA BOLSA 1. Conferir dados de identificação do paciente, rótulo da bolsa e etiqueta de transfusão à beira do leito do paciente; 2. Verificar a prescrição médica (gotejamento, tempo de infusão, medicações prévias e cuidados especiais); 3. Lavar as mãos conforme POP; 4. Verificar sinais vitais do paciente, registrando-os no impresso de controle hemodinâmico (transfusão); Plano de Segurança do Paciente Página 45

46 5. Comunicar ao paciente o procedimento a ser executado; 6. Avaliar acesso venoso; 7. Realizar punção venosa, caso necessário; 8. Conectar com técnica asséptica o equipo de transfusão com filtro à bolsa; 9. Instalar hemocomponente; 10. Manter o paciente com cabeceira elevada; 11. Instalar placa de hemovigilância na cabeceira do leito; 12. Anotar no prontuário o horário do início da transfusão e checar a prescrição, preenchendo os dados da etiqueta de transfusão no impresso de controle hemodinâmico (transfusão) ou carimbo. Caso haja mais de uma transfusão, colocar os dados de sinais vitais e da etiqueta da bolsa atrás da prescrição médica; OBS: Nas UTIs deve ser utilizado carimbo atrás da prescrição médica com os dados dos sinais vitais e da etiqueta da bolsa; PROCEDIMENTOS DURANTE A TRANSFUSÃO 1. Após instalação da bolsa, permanecer próximo ao paciente durante os primeiros 15 minutos; 2. Anotar os sinais vitais no início e com 30 minutos da infusão; Plano de Segurança do Paciente Página 46

47 3. Iniciar a transfusão com 15 gotas/minutos. (15 minutos); 4. Aumentar o gotejamento de acordo com a prescrição médica; 5. Observar o paciente e acesso venoso pelo menos a cada 30 minutos, durante a transfusão; 6. Conservar a etiqueta de identificação afixada à bolsa até o final da transfusão, devendo ser desprezada após transfusão juntamente com a bolsa; 7. Trocar equipo em transfusões sequenciais, ou a cada 4 horas. TEMPO MÁXIMO DE INFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS: HEMOCOMPONTENTE/HEMODERIVADO Concentrado de Hemácias TEMPO MÁXIMO DE INFUSÃO 4 horas Concentrado de Plaquetas Correr aberto (máximo 1h) Plasma Fresco Congelado 1 hora Crioprecipitado Correr aberto (máximo 1h e 30 min.) Fator VIII e Fator IX Infusão direta e imediata (bolus) Plano de Segurança do Paciente Página 47

48 CUIDADOS PÓS-TRANSFUSIONAIS 1. Verificar os sinais vitais do paciente no final da infusão e após 30 minutos, anotando no impresso do controle hemodinâmico ou carimbo, mantendo a venopunção; 2. Observar atentamente o paciente nos próximos 15 a 30 minutos após o término da transfusão; 3. Manter placa de hemovigilância durante 24 horas observando reação transfusional; 4. Comunicar médico responsável e encaminhar atendimento ao paciente, caso haja reação transfusional; 5. Registrar em prontuário e preencher ficha de notificação e comunicar à agência transfusional. Observação: Quaisquer sintomas ou sinais ocorridos durante a transfusão devem ser considerados como sugestivos de uma possível reação transfusional, devendo ser investigados. CONDUTA NA REAÇÃO TRANSFUSIONAL 1. Observar e considerar qualquer queixa ou sinal manifestado pelo paciente; 2. Interromper imediatamente a transfusão ao primeiro sinal de reação; 3. Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; 4. Verificar sinais vitais; 5. Comunicar ao médico responsável pelo paciente e ao Serviço de Hemoterapia; Plano de Segurança do Paciente Página 48

49 6. Examinar cuidadosamente todas as etiquetas, rótulos e registros, conferindo novamente os dados do paciente com os da unidade de sangue ou componente em uso no intuito de verificar se houve troca de bolsa; 7. Agente transfusional procede a coleta de amostras de 10 ml de sangue do paciente com EDTA, sem EDTA e com citrato; 8. Agente transfusional recolhe a bolsa com equipo e envia juntamente com as amostras de sangue pré-transfusionais e pós-transfusionais para o laboratório de imunohematologia do HEMOCE, acompanhado do formulário de relato de reações transfusionais; 9. Médico solicita sumário de urina; 10. Enfermeiro registra no prontuário os sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante a transfusão de forma clara e objetiva, anotando horários, numeração das unidades transfundidas, procedimentos assistenciais e medicações administradas; 11. Agente transfusional registra no livro de Registro de Transfusão de Hemocomponentes as informações colhidas; 12. Enfermeiro da Agência transfusional deverá realizar investigação das reações adversas ocorridas no paciente. Após conclusões, registrar em prontuário. OBSERVAÇÕES: durante a transfusão deve-se ter disponível carro de urgência com todo material necessário para atendimento emergencial (oxigênio, ambu, material para intubação endotraqueal, medicações etc.). Plano de Segurança do Paciente Página 49

50 FLUXOGRAMA DE HEMOVIGILÂNCIA Plano de Segurança do Paciente Página 50

51 INTRUMENTO DE HEMOVIGILÂNCIA Plano de Segurança do Paciente Página 51

52 PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA PÓS-COMERCIALIZAÇÃO DE PRODUTOS PARA A SAÚDE E SANEANTES A Tecnovigilância visa à segurança sanitária de produtos para a saúde póscomercialização (equipamentos, artigos médico-hospitalares e produtos para diagnóstico de uso in vitro ), através de estudos, análise e investigações a partir das notificações recebidas. OBJETIVOS: Acompanhar as ações de vigilância sanitária referentes aos produtos para a saúde e seus efeitos na saúde individual e coletiva; Analisar desvios de qualidade e a ocorrência de suspeitas de eventos adversos envolvendo equipamentos, produtos e materiais de uso em saúde notificados por profissionais do HGWA; Estabelecer normas e procedimentos referentes ao fluxo de notificações de desvios de qualidade e queixas técnicas; Encaminhar por meio eletrônico as notificações analisadas para o Centro Nacional de Tecnovigilância (CNT) da ANVISA, mantendo o banco de dados atualizado; Propor normas relacionadas ao seu campo de atuação que visem ao controle e à redução de eventos relacionados a produtos para a saúde; Emitir pareceres e informes técnicos sobre produtos para a saúde com a finalidade de divulgar informações atualizadas para os profissionais do HGWA; Promover treinamento dos profissionais do HGWA sobre novos produtos inseridos na assistência ao paciente do HGWA; Identificar e monitorar a presença no HGWA de produtos e de materiais de uso em saúde tecnologicamente obsoletos e que comprometam a segurança do paciente e do profissional da saúde, adotando providências pertinentes visando a sua substituição. Plano de Segurança do Paciente Página 52

53 No HGWA as notificações ou queixas técnicas são encaminhadas à Gerencia de Risco através de busca ativa e de notificação espontânea. As notificações são investigadas pela Enfermeira responsável, notificadas para ANVISA através do NOTIVISA e repassada informação para a célula de logística do Núcleo de Assistência Farmacêutica (NAF) que interdita o lote do produto notificado e informa ao fornecedor. A resposta do fornecedor é encaminhada à Gerencia de Risco que responde ao notificador. Se a queixa técnica não é referente a lote de produtos, a Gerência de Risco providencia um parecer Técnico reprovando o produto e encaminha para a Comissão de Padronização de produtos para exclusão do mesmo. Plano de Segurança do Paciente Página 53

54 FLUXOGRAMA DE TECNOVIGILÂNCIA Plano de Segurança do Paciente Página 54

55 INTRUMENTO DE TECNOVIGILÂNCIA - FRENTE Plano de Segurança do Paciente Página 55

56 INTRUMENTO DE TECNOVIGILÂNCIA - VERSO Plano de Segurança do Paciente Página 56

57 PROTOCOLO DE TRANSPORTE SEGURO O Protocolo de Transporte Seguro para o Paciente foi projetado, planejado e executado visando a transportar os pacientes com menor risco possível, assegurando um transporte eficiente e seguro, sem expô-lo a riscos e/ou agravos à sua condição clínica. Tem como maior objetivo contribuir para a recuperação do paciente no decorrer da sua internação hospitalar. Considerando todos os tipos de transporte, foram criados protocolos institucionais, visando ao melhor atendimento oriundo da suas classificações como segue: 1. Intra-Hospitalar Realizado dentro da unidade, temporária ou definitivamente. 2. Inter-hospitalar realizado de uma unidade hospitalar a outra. O Protocolo de Transporte Seguro inclui ainda as orientações de segurança e contra indicações de transporte considerando a criticidade dos pacientes, definindo a forma de transporte e quais profissionais devem acompanhar o transporte. O transporte intra-hospitalar é regulado pela Central de Remoção de Pacientes Internos gerenciada por uma Enfermeira e composta por Técnicos de Enfermagem e Auxiliares de Escritório. A Central funciona com a utilização de um ramal telefônico interno em que os técnicos de enfermagem são comunicados através de rádios transmissores. O transporte Inter-hospitalar é realizado por empresa terceirizada, qualificada pela Gerência de Riscos e Direção de Gestão e Atendimento, com contrato de serviços específico para cada tipo de paciente (Ambulância básica e UTI móvel). Dessa forma o HGWA desenvolve um transporte seguro para seus pacientes, minimizando os riscos inerentes ao processo e garantindo uma assistência de qualidade dentro e fora da unidade hospitalar. Plano de Segurança do Paciente Página 57

58 CHECKLIST DE TRANSPORTE SEGURO Plano de Segurança do Paciente Página 58

59 6.4 IMPLEMENTAÇÃO DE CAMPANHA DE COMUNICAÇÃO SOCIAL SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE A comunicação entre usuários dos sistemas de saúde e entre profissionais que prestam assistência é uma estratégia fundamental para evitar ou minimizar os riscos inerentes às ações desenvolvidas. A assistência à saúde não é uma área tão segura como deveria ser e os erros ocorrem em qualquer lugar e por diferentes causas. Essa área apresenta uma situação especial, pois as interfaces de trabalho envolvem não só pessoas e equipamentos, mas também as pessoas com outras pessoas, estabelecendo interações frequentemente críticas e não rotineiras. A população de pacientes em uma instituição de saúde inclui pessoas de todas as idades, culturas e níveis educacionais e que tem uma diversidade de razões para buscarem os serviços de saúde. Dessa forma cada paciente é único e suas necessidades são individuais. Muitos erros e eventos adversos na área de saúde têm como causa a falha na comunicação entre profissionais e pacientes ou entre os próprios profissionais de saúde. Barreiras de linguagem, falta de entendimento das orientações, falta de registros, registros incorretos, são alguns fatores que impedem que a assistência seja segura. Implementar estratégias para reduzir a ocorrência de eventos que são passíveis de prevenção inclui medidas referentes à comunicação e ao processo de trabalho. O paciente pode contribuir se for informado a respeito de sua terapêutica. Uma comunicação entre profissionais é fundamental no processo. O prontuário, embora seja do paciente, constitui um meio de comunicação da instituição que contribui tanto para evitar a ocorrência dos eventos quanto para promover a ocorrência dos eventos. O HGWA criou uma estratégia de análise de prontuários onde são analisados alguns pontos críticos e pontuados. Essa pontuação que classifica a nota do prontuário é realizada mensalmente e divulgada para os coordenadores dos setores. Plano de Segurança do Paciente Página 59

60 Outra estratégia utilizada pelo HGWA na busca da comunicação eficaz é a padronização dos serviços através da informatização das prescrições médicas e de enfermagem, evolução médica e de enfermagem, divulgação dos protocolos institucionais e indicadores na intranet. Possui também um centro de estudos responsável pela prática de treinamentos de novos protocolos instituídos bem como o treinamento das atualizações dos protocolos existentes periodicamente. São disponibilizados dentro das instalações do hospital, banners e cartazes com os fluxos dos principais protocolos institucionais, nas áreas de maior circulação tanto de profissionais quanto de usuários. O Serviço Social disponibiliza ao paciente e a seu responsável um formulário contendo informações essenciais para uma boa permanência na instituição que inclui: horário de refeições, horário de visitas, normas internas e direitos dos usuários, contribuindo para a conscientização da população sobre os riscos na área da saúde e como minimizá-los. Plano de Segurança do Paciente Página 60

61 INSTRUMENTO DE ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS Plano de Segurança do Paciente Página 61

62 6.5 IMPLEMENTAÇÃO DE SISTEMÁTICA DE VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO DE INCIDENTES NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE COM GARANTIA DE RETORNO ÀS UNIDADES NOTIFICANTES O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), através do Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente NUGESP, realiza o gerenciamento dos incidentes. Esse setor é composto por uma Gerente de Risco/ Enfermagem, um Assessor Técnico da Qualidade, um Assistente Administrativo e um Auxiliar Administrativo. Os colaboradores do hospital foram sensibilizados em relação ao registro dos incidentes, estando aptos a procederem com as notificações. Qualquer cidadão seja paciente, acompanhante ou colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer incidentes, sendo estes definidos como evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado. Após o preenchimento de formulário específico, destacando-se alguns dados como data e horário do incidente, setor ou unidade onde ocorreu, nome do paciente envolvido e/ ou número do seu prontuário etc., estes são encaminhados ao NUGESP. A Gerente de Risco e o Assessor Técnico da Qualidade avaliam previamente o ocorrido, classificando-o como Erro, Não Conformidade ou Evento Sentinela, a depender da natureza do incidente. Deste modo, o Erro se caracteriza por uma falha não intencional em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano incorreto dentro de um determinado processo. Quando acontece o não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo, assim, a coerência e o funcionamento do sistema, define-se como Não Conformidade. Verifica-se o Evento Sentinela sempre que há uma ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador e pode ser estratificado de 1 a 4. O Evento Sentinela grau 1 acontece quando o incidente resultou em óbito; o grau 2, quando causou danos permanentes; ao causar danos Plano de Segurança do Paciente Página 62

63 temporários, tem-se o grau 3 e, quando grau 4, o incidente não atingiu paciente, acompanhante ou colaborador, embora tenha havido o perigo, em potencial. Estes são conceitos estabelecidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e Instituto Qualisa de Gestão (IQG), responsáveis pelo processo de Acreditação Hospitalar da instituição. Após a classificação, os formulários são encaminhados para a coordenação dos respectivos setores notificados, via , que têm o compromisso de investigar o que aconteceu para, em seguida, emitirem uma resposta ao setor notificador, através do NUGESP, num período máximo de cinco dias. Algumas ferramentas são utilizadas para a análise dos incidentes, destacando-se o Diagrama de Ishikawa [Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeito] e o Planejamento 5W2H. Ao receber a resposta, o NUGESP avalia a coerência das informações e, considerando satisfatória, encaminha-a para o notificador. Quando a resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não contempla nenhuma medida relevante, seja nas ações imediatas para conter os danos ou nos planos de ação para prevenir novos incidentes, o NUGESP age como mediador entre notificador e notificado, a fim de se planejarem estratégias de intervenção que tenham mais efetividade ou na interação de processos, que propõe acordos entre os setores. Nos casos mais graves, quando os incidentes atingiram o paciente provocando danos, a Direção também é acionada para participar desse momento, que muitas vezes acontece antes mesmo da notificação ser enviada ao setor responsável. Os Eventos Sentinela graus 1, 2 e 3 são comunicados ao IQG, conforme compromisso firmado com a instituição. Plano de Segurança do Paciente Página 63

64 FLUXO DE TRATAMENTO DE INCIDENTES Plano de Segurança do Paciente Página 64

65 INSTRUMENTO DE REGISTRO DE INCIDENTES - FRENTE Plano de Segurança do Paciente Página 65

66 INSTRUMENTO DE REGISTRO DE INCIDENTES - VERSO Plano de Segurança do Paciente Página 66

NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS VIA SISTEMA

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