Renato Assayag Botelho

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1 Renato Assayag Botelho Avaliação da concordância interobservadores e intraobservadores na análise do envolvimento do espaço préepiglótico em pacientes com carcinoma epidermóide de laringe, orofaringe e hipofaringe, através da tomografia computadorizada Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde Área de concentração: Radiologia Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza SÃO PAULO 2006

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3 Catalagoção na publicação feita pela Bibliotecária e Cientista da Informação Lic. Rogéria Cristina Dias CRB8a/7382 reprodução autorizada pelo autor Botelho, Renato Assayag Avaliação da concordância interobservadores e intra-observadores na análise do envolvimento do espaço pré-epiglótico em pacientes com carcinoma epidermóide de laringe, orofaringe e hipofaringe, através de tomografia computadorizada / Renato Assayag Botelho. -- São Paulo, Dissertação (mestrado) Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Orientador: Ricardo Pires de Souza Descritores: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas 3.Metástase neoplásica 4.Neoplasias de cabeça e pescoço 5.Tomografia por raios x Descriptors: 1.Evaluation 2.Carcinoma, squamous cell 3. Neoplasm metastasis 4.Head and neck neoplasms 5.Tomography, X-Ray

4 I Aos meus pais, Argemiro e Alice, pelo amor incondicional e pela crença nas minhas vitórias profissionais e pessoais. À minha avó, Alina, pelo carinho e ternura em todos os momentos. À Danielle, minha namorada, pelo amor e pela vontade de sempre ser a melhor companheira possível. À minha querida Tia Profa. Dra. Marília Zicker Hanan, por seu exemplo vitorioso dentro e fora da Medicina.

5 AGRADECIMENTOS

6 III Ao Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza, orientador, pela paciência e persistência, sem as quais este trabalho não seria possível. Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador da Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pela grande capacidade e senso de liderança. Ao Prof. Dr. Antônio José da Rocha, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Médico do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury, pela oportunidade, atenção e amizade, exemplo de profissionalismo. Ao Prof. Dr. Ademar José de Oliveira Paes Junior, pelo exemplo de determinação e profissionalismo, essenciais para a realização deste trabalho. Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Marcovechio Fonseca, Cirurgião do Hospital Heliópolis, pela grande contribuição prestada ao meu desenvolvimento profissional, desde os tempos da Faculdade de Medicina. Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, Cirurgião do Hospital Heliópolis, pela disponibilidade e participação na realização deste trabalho, seja através do empréstimo de valiosos artigos científicos, seja pela excelente dissertação de mestrado, que foi, indiscutivelmente, a pedra fundamental do presente estudo. Aos radiologistas e grandes amigos Dra. Ilka Yamashiro e Dr. Sérgio Furlan, não só pela análise das imagens, sem as quais este trabalho não seria possível, mas também pelo exemplo e estímulo nesta incipiente vida acadêmica.

7 IV Ao meu melhor amigo, mestre, colega médico e sócio, Dr. Olger de Souza Tornin que foi essencial na finalização desta dissertação, não só pela análise das imagens, mas pelos valiosos conselhos e suporte nos momentos mais difíceis. Aos Doutores Sandro Ferreira Caldeira e Saulo Montenegro Cavalcanti de Acioly, Residentes do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por imagem do Hospital Heliópolis, pela inestimável ajuda no desenvolvimento deste trabalho. Aos Professores do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, pelo incentivo e conselhos durante o período da Pós- Graduação que resultaram na defesa deste projeto. Ao Dr. Wagner Moraes Barros, Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, pela sua participação em todas as grandes conquistas que obtive na Radiologia. Ao Dr. Maurício Ridelenski, chefe do Departamento de Ressonância Magnética da Clínica Multi Imagem, por sua grande amizade, companheirismo e dedicação em me ajudar a ser um melhor radiologista. Ao Dr. José Carlos Clemente, médico responsável pela Clínica Multi Imagem, pelas oportunidades e pela grande confiança que sempre teve em mim. Às Funcionárias do Hospital Heliópolis Conceição Prado, Maria Ascenção e Selma Pagotto pela atenção e suporte. Aos Médicos Assistentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, pelo apoio na busca do conhecimento na especialidade de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

8 V Aos Residentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, pelo estímulo e ajuda durante o cumprimento dos créditos. À Rosicler Aparecida de Melo, Secretária da Pós-Graduação pela amizade, paciência e incentivo. Aos pacientes, dos quais foram originados os exames, meu agradecimento especial. Aos alunos do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelas críticas e conselhos durante as explanações, fundamentais no aperfeiçoamento da arte de transmitir o conhecimento, razão principal desta qualificação.

9 SUMÁRIO

10 VII S UMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DA LITERATURA Anatomia do espaço pré-epiglótico Tumores que invadem o EPE Padrão de acometimento tumoral Avaliação propedêutica Tomografia computadorizada e o espaço pré-epiglótico Importância clínica / cirúrgica do envolvimento do EPE Análise intra-observadores e interobservadores MÉTODO Casuística Técnica de tomografia computadorizada Observadores Leitura dos exames Método estatístico RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 63

11 VIII 8 ANEXOS REFERÊNCIAS FONTES BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES

12 IX A BREVIATURAS AJCC CE cm EPE EPG HOSPHEL k Kg mm Obs PAAF RM TC UICC UH US American Joint Committee against Cancer Carcinoma epidermóide Centímetro Espaço pré-epiglótico Espaço paraglótico Hospital Heliópolis Kappa Kilograma Milímetro Observador Punção aspirativa transcutânea por agulha fina Ressonância Magnética Tomografia computadorizada Union Internacionale Contre le Cancer Unidade Hounsfield Ultra-sonografia

13 X F IGURAS Figura 1 Figura 2 Representação esquemática da anatomia de laringe, em corte sagital, demonstrando o espaço pré-epiglótico e os seus limites... 2 TC de pescoço realizada com cortes axiais, com espessura de 5 milímetros, demonstrando o aspecto tomográfico do espaço pré-epiglótico normal (setas) Figura 3 Corte tomográfico do pescoço, em plano axial, demonstrando o EPE normal preenchido por tecido adiposo (setas) e o ligamento hioepiglótico (asterisco) Figura 4 TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando o envolvimento do EPE por carcinoma epidermóide de supraglote. Nota-se o aumento de densidade e a perda da arquitetura normal desse espaço (setas). Além disso, percebe-se a presença de linfonodomegalia com centro necrótico em cadeias júgulocarotídeas alta e média (asteriscos) Figura 5 TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando o acometimento do EPE por um carcinoma de base de língua (asterisco em A e B). Observa-se o aumento difuso da densidade EPE associado ao alargamento da loja do espaço com redução do lúmen laríngeo (setas em C e D) Figura 6 TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando o acometimento do EPE por um carcinoma epidermóide de seio piriforme. Observa-se a destruição da cartilagem epiglote associada (setas) Figura 7 TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando um espessamento na valécula direita, o qual simula uma lesão tumoral no espaço pré-epiglótico (setas em A e B). Observa-se, que, apesar disso, o EPE encontra-se com as características tomográficas normais (asteriscos em C e D)... 29

14 XI T ABELAS Tabela 1 Divisão dos casos por topografia do tumor primário 40 Tabela 2 Avaliação da concordância de acordo com o índice Kappa calculado Tabela 3 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 2, na primeira avaliação Tabela 4 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 3, na primeira avaliação Tabela 5 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 2 e 3, na primeira avaliação Tabela 6 Coeficientes Kappa para a primeira avaliação interobservadores Tabela 7 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 2, durante a segunda avaliação Tabela 8 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 3, durante a segunda avaliação Tabela 9 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 2 e 3, durante a segunda avaliação Tabela 10 Coeficientes Kappa para a segunda avaliação interobservadores Tabela 11 Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 1, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intra-observador)... 49

15 XII Tabela 12 Tabela 13 Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 2, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intra-observador) Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 3, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intra-observador) Tabela 14 Coeficientes Kappa para avaliação intraobservadores Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico em relação a todas as leituras realizadas Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico em relação a todas as leituras realizadas dos casos estadiados clinicamente como T1 e T Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico em relação a todas as leituras realizadas dos casos estadiados clinicamente como T3 e T

16 RESUMO

17 XIV Botelho RA. Avaliação da concordância interobservadores e intraobservadores na análise do envolvimento do espaço pré-epiglótico em pacientes com carcinoma epidermóide de laringe, orofaringe e hipofaringe, através de tomografia computadorizada [dissertação]. São Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis; p. Objetivo: Avaliar a concordância interobservadores e intra-observadores, na análise da tomografia computadorizada, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico por carcinoma epidermóide do trato aerodigestório superior. Método: Foram selecionados e avaliados exames de tomografia computadorizada, do período entre 1990 a 2004, de 95 pacientes com carcinoma epidermóide, neste estudo retrospectivo e não randomizado. Todos os pacientes eram oriundos do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil. Dentre os pacientes, 87 eram do gênero masculino e apenas 8 eram do gênero feminino, com idade variando de 32 a 73 anos. Os exames foram avaliados duas vezes por três radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico. Todos os pacientes não haviam recebido qualquer tratamento até o momento do exame de imagem, como cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Biópsias confirmaram todos os casos. As informações foram obtidas baseadas na revisão de prontuários médicos. Resultados: A força de concordância variou de boa a excelente (Kappa geral de 0,72). Conclusão: O resultado sugere uma concordância geral boa na avaliação do envolvimento do espaço pré-epiglótico através de tomografia computadorizada.

18 ABSTRACT

19 XVI Botelho RA. Assessment of inter-observers and intra-observers agreement in the analysis of patients with the preepiglottic space involvement by epidermoid carcinoma of larynx, oropharynx and hypopharynx by means of computed tomography [dissertation]. São Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis ; p. Objective: The aim of this study was to evaluate inter-observer and intraobserver agreement by means of computed tomography analysis regarding the involvement of the preepiglottic space from carcinomas of the upper aerodigestive tract. Method: Ninety-five computed tomography exams of patients with epidermoid carcinoma, from 1990 to 2004, were selected and evaluated. All the patients were from the Department of Head and Neck Surgery and Otorhinolaryngology of the Hospital Heliópolis, São Paulo, Brazil. Among the patients, 87 were men and 8 women, with ages ranging from 32 to 73 years. Imaging results were analyzed twice by three radiologists, alone, without any previous knowledge of the clinical stage. No patients had received any previous treatment up to the moment of imaging examination, like surgery, chemotherapy or radiotherapy. All the cases were confirmed by biopsy. Information was obtained from the medical file. Results: We obtained substantial to almost perfect levels of agreement (General Kappa Index was 0,72). Conclusions: The results suggest good agreement in the involvement of the preepiglottic space by means of computed tomography analysis.

20 I NTRODUÇÃO

21 I NTRODUÇÃO 1 1 INTRODUÇÃO Um espaço, em anatomia, é definido como uma porção demarcada no corpo, que pode ser uma área em uma superfície, um segmento de tecidos ou uma cavidade. Os espaços laríngeos são o espaço pré-epiglótico (EPE) e os espaços paraglóticos (EPG). Esses espaços são muito importantes clinicamente, embora não estejam inseridos na Nomina Anatomica (Sato et al., 1993). O EPE, também chamado espaço de Boyer, é uma estrutura areolar triangular que possui um conteúdo predominante de tecido adiposo, mas também apresenta fibras elásticas, fibras colágenas e ductos linfáticos. É um espaço anterior, entre a superfície ventral da epiglote (margem posterior) e o limite anterior da laringe, estendendo-se da parte mais inferior do osso hióide até a metade da cartilagem tireóide. Superiormente, é limitado pelo ligamento hioepiglótico; anteriormente, pela membrana tíreo-hióidea e pela cartilagem tireóide e posteriormente, pela cartilagem da epiglote e pelo ligamento tireoepiglótico, responsável pelo limite póstero-inferior entre o EPE e os EPG (Cusumano et al., 1989; Gregor, 1990; Sato et al., 1993; Som e Curtin, 1996; Dursun et al., 1997; Oktay et al., 2002).

22 I NTRODUÇÃO 2 A Figura 1 é uma representação esquemática da anatomia do EPE e de seus limites, a partir de um corte sagital da laringe. Figura 1 Representação esquemática da anatomia de laringe, em corte sagital, demonstrando o espaço pré-epiglótico e os seus limites (modificado de Dursun et al., 1997) A grande importância do estudo do EPE está relacionada ao fato de que a determinação da invasão deste por células tumorais podem levar a mudanças no estadiamento e no planejamento terapêutico. O suprimento sangüíneo inadequado do EPE pode causar necrose tumoral central. Isso

23 I NTRODUÇÃO 3 pode explicar a relativa resistência tumoral à radioterapia e melhores taxas de cura com a cirurgia (Dursun et al., 1997). Dentre os vários métodos diagnósticos, a tomografia computadorizada (TC) é indicada como o principal método para avaliar a invasão tumoral do EPE. Zbaren et al. (1996) consideram-na um método diagnóstico de sensibilidade equivalente e de maior acessibilidade que a ressonância magnética (RM). Entretanto, Loevner et al. (1997) afirmaram que, na maioria desses estudos, as amostras eram pequenas e a correlação com achados histopatológicos era insignificante. Por conta da incerteza quanto à real eficácia da TC na avaliação do EPE, novos trabalhos com casuísticas maiores fazem-se necessários. Mas, para definir a validade destes na prática clínica-radiológica diária, é fundamental avaliar os sinais tomográficos que indicam invasão do EPE, por profissionais treinados.

24 OBJETIVOS

25 OBJETIVOS 5 2 OBJETIVOS Avaliação da concordância interobservadores e intra-observadores, na análise do envolvimento tumoral do espaço pré-epiglótico em pacientes com carcinoma epidermóide de laringe, orofaringe e hipofaringe, através da tomografia computadorizada.

26 REVISÃO DA LITERATURA

27 R EVISÃO DA L ITERATURA 7 3 REVISÃO DA LITERATURA Dentre os principais métodos diagnósticos disponíveis para avaliação do EPE, podemos citar o exame clínico, a punção aspirativa transcutânea por agulha fina (PAAF), a TC e a RM. O exame clínico é realizado a partir da palpação sobre a membrana tireohióidea do EPE, tentando-se perceber sinais sugestivos de disseminação tumoral para o espaço, isto é, aumento da resistência cervical à palpação. Entretanto, vários trabalhos demonstram que esse exame apresenta uma alta incidência de resultados falsos negativos (Micheau et al., 1976; Dedivitis et al., 1995; Zbaren et al., 1996; Dursun et al.,1997). 3.1 Anatomia do espaço pré-epiglótico Clerf (1944) evidenciou que a drenagem linfática da base da epiglote para os linfonodos cervicais profundos passa pelo EPE através da membrana tireohióidea.

28 R EVISÃO DA L ITERATURA 8 Em 1956, Pressman et al. demonstraram comunicações linfáticas horizontais entre os espaços paraglóticos, tendo por via o EPE. Ogura (1958) considerou que o EPE estava anatomicamente confinado entre o osso hióide e a comissura anterior, como uma pirâmide de base para cima e ápice terminando justamente acima da comissura anterior. Tucker (1963) demonstrou presença de câncer residual no EPE após radioterapia. Bocca (1968) observou a incidência alta de invasão do espaço préepiglótico nos cânceres de supraglote e relatou a importância desse espaço no prognóstico de pacientes com metástases cervicais. Kirchner (1969), utilizando secções seriadas de espécimes de laringe, encontrou alta incidência de invasão do EPE nos cânceres de epiglote. Em função desses achados, a definição anatômica e o significado prognóstico do EPE foram levados a debate na Centennial Conference on Laryngeal Câncer, em O consenso foi de que a invasão do EPE predispunha a metástases cervicais e a um prognóstico pior. Como resultado, a classificação de estadiamento TNM foi modificada em 1977 e a invasão tumoral do EPE fazia com que os tumores fossem designados T3 (Zeitels e Vaughan, 1991). Cusumano et al. (1989), Gregor (1990), Sato et al., (1993), Som e Curtin (1996), Dursun et al. (1997) e Oktay et al. (2002) consideraram que a loja pré-epiglótica era um espaço anterior, entre a superfície ventral da epiglote (margem posterior) e o limite anterior da laringe, estendendo-se da parte mais inferior do osso hióide até a metade da cartilagem tireóide.

29 R EVISÃO DA L ITERATURA 9 Superiormente, era limitada pelo ligamento hioepiglótico; anteriormente, pela membrana tíreo-hióidea e pela cartilagem tireóide e, posteriormente, pela cartilagem da epiglote e pelo ligamento tireoepiglótico, responsável pelo limite póstero-inferior entre o EPE e os EPG. Póstero-superiormente, entretanto, a delimitação entre esses espaços não era bem definida. Gregor (1990) afirmou que a membrana tíreohíóidea era perfurada, em ambos os lados, pelos pedículos laríngeos superiores direito e esquerdo (artéria, veia, divisão interna do nervo laríngeo superior e eferentes linfáticos). Sua extremidade cranial, que correspondia à base, era fechada pelo ligamento hioepiglótico, que se estendia da margem cranial do corpo do hióide à superfície anterior. A parede posterior do espaço, formada pela epiglote, estendia-se do ligamento hioepiglótico ao ligamento tíreoepiglótico, que se situava imediatamente cranial à comissura anterior. Novamente, Gregor (1990) propôs que os tumores que invadissem o EPE fossem classificados como T4 e não como T3, tendo em vista que, em seu estudo de 154 espécimes provenientes de laringectomia total, houve, em mais da metade dos casos, disseminação transglótica quando o EPE estava envolvido. 3.2 Tumores que invadem o EPE Dentre os tumores laríngeos, os mais comumente associados a invasão do EPE são os carcinomas supraglóticos (particularmente lesões

30 R EVISÃO DA L ITERATURA 10 situadas na porção infra-hióide da epiglote) e glóticos, com frequência de 82% e 11%, respectivamente (Gregor, 1990). 3.3 Padrão de acometimento tumoral Clerf (1944) afirmou que a extensão do câncer dependia não apenas da drenagem linfática, mas também das barreiras tissulares. A parte ventral da supraglote correspondia à metade caudal da epiglote e extremidade ventral das bandas ventriculares sendo, geralmente, o carcinoma dessa região denominado vestibular. Tratava-se do segundo sítio mais comum de câncer laríngeo. Alonso (1947) afirmou que o câncer originário do vestíbulo invadia precocemente o EPE. Ogura (1955) demonstrou que as fenestras da cartilagem epiglote e sua mucosa permitiam extensão tumoral para o EPE e a própria cartilagem poderia ainda estar destruída. O autor estudou, através de secções seriadas, dezoito produtos de laringectomia total. Em onze casos, havia acometimento primário da supraglote, poupando a epiglote. Estudou, também, treze casos de tumor infraglótico. Quando comparou com a literatura, afirmou que nunca se demonstrara invasão do espaço a partir dessa topografia. Sete casos de carcinoma da prega ariepiglótica apresentaram invasão lateral do referido espaço e todos os quatro casos de lesão de epiglote mostraram sua invasão extensa, superior e lateralmente.

31 R EVISÃO DA L ITERATURA 11 Bocca (1961) afirmou, baseado em observações clínicas, que havia ampla evidência de que a porção supraglótica da laringe era uma unidade funcional, apontando razões embriológicas. Assim, demonstrou que o esboço que originava o vestíbulo laríngeo e a loja tíreo-hioepiglótica anexa não era o mesmo que dava origem à fase lingual e à borda livre da epiglote (quarto arco), o qual derivava do segundo arco branquial. Com isso, os tumores localizados primitivamente sobre a porção infra-hióidea da epiglote tendiam, no decorrer do desenvolvimento, a invadir a loja e mais tardiamente, as pregas vestibulares. Entretanto, muito raramente, invadiam a porção livre e as margens. Acrescentaram que a supraglote ou porção vestibular da laringe desenvolvia-se do anel bucofaríngeo, enquanto a glote e subglote, do traqueopulmonar, ambos unindo-se no nível do ventrículo. Nesse sentido, o carcinoma epidermóide originário de qualquer parte da infraglote podia acometer toda a unidade funcional citada sem invadir área caudalmente aos ventrículos. Tucker (1963) encontrou acometimento tumoral dos espaços préepiglótico e paraglóticos em dezesseis de vinte e cinco casos de carcinoma epidermóide endolaríngeo. Segundo Bocca (1966), a extensão anterior do câncer de epiglote era inicialmente limitada pelo pericôndrio da epiglote e pelo ligamento tireoepiglótico. Ultrapassando o pericôndrio, o câncer expandia-se através das fenestras da epiglote e infiltrava o tecido gorduroso areolar do EPE, onde permanecia confinado, por algum tempo, por uma membrana fibroelástica, cuja identificação não estava totalmente definida.

32 R EVISÃO DA L ITERATURA 12 Bocca (1968) considerou que a invasão tumoral do EPE no carcinoma epidermóide supraglótico ocorria por infiltração direta ou por embolização de vasos linfáticos. Apesar da presença de muitos hiatos vasculares na base da epiglote comunicando a rede linfática do espaço com aquela da região da comissura anterior, geralmente a invasão dava-se por extensão direta. Encontraram 83% de invasão do espaço, em 160 casos estudados, concluindo que a região em questão devia ser totalmente removida quando da realização de laringectomia supraglótica. Som (1970) considerou que o carcinoma epiglótico podia acessar o EPE através de numerosas deiscências na continuidade da cartilagem epiglote. Segundo Bocca (1974), a membrana tíreo-hióidea e o ligamento hioepiglótico ofereciam resistência à invasão neoplásica. A loja tíreohioepiglótica, quando invadida, como freqüentemente ocorria nos tumores da porção supraglótica da epiglote, exercia uma sólida barreira a uma posterior extensão do processo neoplásico. Assim, apesar de o primeiro passo da invasão do carcinoma da supraglote ser em direção ao espaço em questão, este possui estruturas limitantes, mesmo em casos não iniciais. Tumores avançados da epiglote infra-hióidea e da porção anterior das pregas vestibulares invadiam o espaço em direção à cartilagem tireóide. McDonald et al. (1976) estudaram secções seriadas em quarenta produtos de laringectomia total por carcinoma epidermóide da epiglote e observaram invasão do EPE em 33. A forma mais comum de disseminação foi através das fenestras da cartilagem epiglote pelo tecido glandular

33 R EVISÃO DA L ITERATURA 13 salivar encontrado nas mesmas. A outra forma encontrada foi por destruição da cartilagem pelo tumor. Menos comumente, o tumor circunda o pedículo da epiglote, com destruição de pequena parte do mesmo. Russ et al. (1979) confirmaram as observações feitas por Ogura (1955). Repassy et al. (1988) acrescentaram que a invasão tumoral do EPE, a partir de carcinoma supraglótico, podia ocorrer por defeitos existentes entre a asa da cartilagem tireóide e o pecíolo. Kirchner (1989) encontrou até sessenta por cento de invasão do EPE, cujos produtos de ressecção foram submetidos a cortes seriados, normalmente por crescimento direto através da epiglote ou, mais inferiormente, através do ligamento tireoepiglótico. Gregor (1990) considerou que a invasão do EPE estava mais comumente associada à localização supraglótica do tumor (81,2% em sua casuística). O mecanismo foi por invasão direta através das fenestras que continham as glândulas mucosas túbulo-alveolares da epiglote e, lateralmente, através da membrana quadrangular. Dos casos com comprometimento do EPE, 57 eram transglóticos. 3.4 Avaliação propedêutica Apesar de Clerf (1944) encontrar, em pacientes portadores de carcinoma epidermóide de laringe, porções do EPE mais densas à

34 R EVISÃO DA L ITERATURA 14 radiografia simples de perfil da laringe, Alonso (1952) entendia que o método seria de valor limitado na determinação de invasão. Segundo Bocca (1966), a condição do EPE podia ser explorada pela palpação sobre a membrana tíreo-hióidea, que podia ser anormalmente resistente ou protuberante. Micheau et al. (1976) fizeram especial referência à importância clínica do achado falso negativo para invasão do espaço, atribuindo às dificuldades dos exames clínico e radiológico dessa estrutura. A partir de 1977, para o American Joint Committee on Cancer (AJCC), a extensão tumoral para o EPE foi considerada critério para classificar um tumor laríngeo como sendo T3. Conforme Archer et al. (1978), desde 1977 a tomografia computadorizada tem sido utilizada na avaliação da laringe, complementando os achados da laringoscopia direta que, junto aos outros métodos clínicos, apresentavam-se limitados para a determinação da extensão tumoral. Afirmaram ainda que no passado, quando apenas a laringectomia total e a radioterapia eram utilizadas como alternativas no tratamento do carcinoma epidermóide da laringe, era menos importante o delineamento exato da lesão. Contudo, com o advento das laringectomias parciais, visando preservar uma voz razoável e a função de deglutição, era imperativa tal delineação para a adequada proposta cirúrgica. Segundo Pillsbury e Kirchner (1979), o fator mais importante no planejamento do tratamento do câncer de laringe era a eficácia do estadiamento clínico. As características da lesão primária que indicavam

35 R EVISÃO DA L ITERATURA 15 invasão profunda eram freqüentemente difíceis de avaliar. Laringoscopia direta, tomografia computadorizada, laringografia contrastada e xerorradiografia tinham sido utilizados na avaliação da extensão tumoral. Archer e Yeager (1982) consideravam que a utilidade da TC de laringe no diagnóstico e tratamento do câncer laríngeo devia-se as informações mais detalhadas a respeito de áreas que eram de mais difícil avaliação à laringoscopia, como o EPE. O método provou ser superior no diagnóstico do carcinoma de laringe, tendo mais eficácia que a laringografia, principalmente na definição dos limites do tumor e reconhecendo o envolvimento do referido espaço. Mafee et al. (1983) e Hoover et al. (1984) consideravam que o aspecto tomográfico da anatomia normal da laringe devia ser bem conhecido para evitar confusões de interpretação, pois tecidos acometidos por carcinoma epidermóide apresentavam densidade maior que a de tecidos moles laríngeos. Destruição, infiltração e distorção eram também critérios de avaliação à TC. O EPE era rotineiramente representado como uma área de baixa densidade, profundamente à borda interna do osso hióide, sendo simétrico bilateralmente. O seu acometimento precoce pôde ser visibilizado, bem como o dos espaços paraglóticos, que lhe eram contíguos. O tumor obliterava a baixa densidade de gordura e distorcia ou deslocava posteriormente a epiglote. Assim, o tumor, devido à sua alta densidade, era facilmente separado do tecido gorduroso normal do espaço. Robbins et al. (1988) consideravam que era desejado, na medida do possível, conhecer os limites de um tumor supraglótico para o planejamento

36 R EVISÃO DA L ITERATURA 16 da extensão da ressecção. Pequenos tumores, confinados a um único sítio, com eventual extensão para outro adjacente da supraglote, normalmente podia ser tratado com radioterapia exclusiva ou laringectomia horizontal supraglótica. Tumores avançados com óbvia fixação da musculatura laríngea subjacente ou extensão extralaríngea requeriam, usualmente, tratamento combinado, isto é, laringectomia total com esvaziamento cervical e radioterapia adjuvante. Tumores estadiados como T2 de supraglote podiam ser efetivamente tratados com técnicas de conservação da voz, quando a indicação era correta. Afirmavam ainda que a habilidade de determinar a extensão do tumor a sítios distais no nível da supraglote ou junto à invasão em profundidade, como do EPE, era que permitia selecionar pacientes. A maior limitação da endoscopia era a dificuldade para apreciar claramente a extensão do tumor no que se refere à sua profundidade. A melhor correlação da invasão do EPE foi encontrada com o envolvimento profundo da prega ariepiglótica; clinicamente, isso era observado pela fixação dessa estrutura. Outra correlação era o acometimento da porção infra-hióidea da epiglote. Balleyguier et al. (1988) consideravam que o EPE era mal avaliado pelos exames clínico e endoscópico e que a radiografia convencional não permitia, como regra geral, definir bem sua invasão. Assim, estudaram dezesseis casos de voluntários normais através da ultra-sonografia (US). O acesso à loja foi possível através dos planos cutâneo-musculares e da membrana tíreo-hióidea. Ocorreu dificuldade para o estudo do ângulo inferior do espaço, quando a cartilagem tireóide apresentava ossificações, que

37 R EVISÃO DA L ITERATURA 17 funcionavam como barreiras. Caso contrário, a cartilagem acabava funcionando como uma janela acústica boa. O estudo dinâmico pela deglutição permitiu avaliar a valécula e a mobilidade da epiglote. O osso hióide também representava barreira. Os músculos supra-hióideos eram hipoecogênicos ao estudo; a gordura da loja era homogênea e de aspecto granular e a epiglote era hipoecogênica, delimitada pela interface hiperecogênica, entre a estrutura cartilaginosa e o ar vestibular; o ligamento tireoepiglótico era hipoecogênico, não sendo possível individualizá-lo em relação à cartilagem epiglote. Analisando um segundo grupo de dezoito pacientes portadores de câncer de laringe e faringe, quanto à invasão da loja, o método obteve os seguintes resultados: cinco verdadeiros positivos; dez verdadeiros negativos; três falsos positivos; e nenhum falso negativo. Dos cinco verdadeiros positivos, três casos eram primários de laringe e dois, de hipofaringe. A invasão da loja era dada pela substituição de seu conteúdo habitual por um outro, hipoecogênico, heterogêneo ou homogêneo, com ou sem destruição além da loja. Clavier et al. (1989) descreveram certos aspectos da invasão da loja por um tumor ao US: o padrão hipoecogênico da infiltração tumoral era constante; a presença de ar nos tumores ulcerados é assinalada por ecos brilhantes; o limite entre a massa tumoral e a gordura era bem definido, já que a imagem hipoecogênica era compacta; a invasão global da loja traduziu-se por uma disparidade total da gordura. Esses autores compararam, em trinta e quatro pacientes, os achados de US com os

38 R EVISÃO DA L ITERATURA 18 histopatológicos: houve dezesseis verdadeiros positivos; quatorze verdadeiros negativos, e quatro falsos positivos, ou seja, encontraram-se cem por cento de sensibilidade e setenta e oito por cento de especificidade. Segundo estes autores, com exceção dos casos em que havia invasão maciça ou ruptura de membrana, os exames clínico e endoscópico forneceram poucos elementos. Cusumano et al. (1989) realizaram um estudo preliminar de precisão da punção-biópsia aspirativa por agulha fina endoscópica por via transvalecular do EPE, com realização de exame citopatológico. Dezesseis pacientes virgens de tratamento com carcinoma epidermóide de epiglote com estadiamento T2 a T4 foram submetidos à TC e à punção-biópsia, cujo resultado foi comparado aos achados do exame histopatológico em doze dos pacientes operados - quatro foram submetidos à radioterapia exclusiva, não havendo parâmetro de avaliação. A valécula era exposta por laringoscopia, constatando-se, sob exame direto, que estava livre de tumor. A punção era na linha média, penetrando a agulha cerca de um a um e meio centímetro. Houve uma correlação de noventa e um por cento entre os exames citopatológico da punção e histopatológico do produto de ressecção, ao passo que a correlação com os achados tomográficos foi de setenta e cinco por cento. Assim, houve apenas um caso acelular à punção, em que se confirmou resultado falso-negativo. O autor conclui que o método era seguro e de alta sensibilidade, devendo ser empregado conjuntamente com a TC e a endoscopia.

39 R EVISÃO DA L ITERATURA 19 Conforme Giron et al. (1990), em teoria, a RM era o método de escolha para exploração da loja pré-epiglótica devido à sensibilidade da análise dos tecidos moles e a sua capacidade de avaliação tridimensional do órgão vocal, podendo acrescentar dados à TC. A avaliação da extensão tumoral em profundidade permitiria à equipe cirúrgica aprimorar a indicação de laringectomia parcial, sempre respeitando com rigor os imperativos da cirurgia radical. O espaço era melhor avaliado nas incidências transversal e sagital. O método permitia visibilizar a loja sob a forma de um hipersinal da região, já que é rica em água e gordura. Considerou-se que a RM, em relação à TC, permitia uma melhor caracterização tissular nos casos previamente submetidos à radioterapia, diferenciando reação edematosa e fibrose cicatricial de proliferação tumoral. Gregor (1990), analisando cento e cinqüenta e quatro produtos de laringectomia total submetidos a cortes seriados, procurou correlacionar estatisticamente a invasão do EPE a outras estruturas contíguas. Invasão de cartilagem e linfonodos cervicais acometidos não foram associados com o aumento da incidência de acometimento tumoral do espaço. Entretanto, encontrou-se invasão em 73,9% dos casos com acometimento dos músculos pré-tireoideanos e em 23,7% daqueles comprometendo a base da língua. Essas duas correlações resultaram que tumores invadindo o EPE fossem classificados, na verdade, como sendo T4. Isso teve implicação na indicação de laringectomia horizontal supraglótica. A invasão da musculatura deu-se por penetração na membrana cricotireóidea. O autor encontrou 48,4% de

40 R EVISÃO DA L ITERATURA 20 invasão do EPE em casos de tumor de laringe previamente classificados como T2, concluindo pela limitação da avaliação clínica. Zeitels et al. (1990) encontraram, ao exame histopatológico, sete casos de invasão do EPE em vinte e dois inicialmente estadiados como T1 e T2. Consideraram que a avaliação clínica era dificultada porque a visão pela laringoscopia direta era bidimensional e tangencial. Já a palpação da valécula sobre o ligamento hioepiglótico (teto do EPE) era inconclusiva e os métodos radiológicos eram insensíveis para lesões pequenas. Zeitels e Vaughan (1991) estudaram trinta e seis casos de câncer da epiglote classificados como Tl e T2. Observaram que nenhum dos nove casos de lesões originadas acima do ligamento hioepiglótico invadia o EPE, enquanto que vinte e quatro (89%) de vinte e sete lesões abaixo do mesmo ligamento apresentavam tal invasão, tendo sido, portanto, subavaliados clinicamente. Em 50% dos vinte e quatro pacientes com invasão desse espaço, havia acometimento de linfonodos cervicais, contudo, não se estabeleceu relação entre o volume do tumor no espaço e a incidência de metástase cervical. A presença de fenestras na epiglote em sua porção distal ao ligamento hioepiglótico era um fator predisponente. Phelps (1992) considerou que, na análise por imagem do câncer de laringe, os aspectos mais importantes a serem avaliados eram: extensão para o EPE, extensão para os espaços paraglóticos e erosão de cartilagem. Assim, a TC avaliou bem a extensão tumoral para os espaços supracitados, porém, falhou nos casos de invasão microscópica para tecidos moles. A RM avaliou, tão bem quanto a TC, a invasão em profundidade. A perda do sinal

41 R EVISÃO DA L ITERATURA 21 de gordura foi um importante sinal de invasão. O autor encontrou invasão do EPE freqüentemente associado a acometimento de base de língua e músculos pré-tireoideanos. Considerou que uma extensão de acometimento do espaço superior a vinte e cinco por cento teve um prognóstico desfavorável. Briggs et al. (1993) submeteram dezoito pacientes previamente irradiados e com recidiva de carcinoma laríngeo à TC e a RM, como forma de avaliação pré-operatória. Todos foram estadiados como T3 e T4. Consideraram que a radioterapia produz, à TC, um grau variado de edema e fibrose da laringe, o que reduz a densidade diferencial entre músculo, gordura e mucosa, principalmente no sítio tumoral. Assim, o edema difuso de partes moles foi usualmente visto com diminuição da resolução das características normais da gordura do EPE. Essas alterações similarmente diminuíram a resolução na avaliação pela RM. Nesse sentido, os autores, ao contrário de sua expectativa prévia, não conseguiram resultados superiores com a RM em relação à TC na casuística analisada quanto à diferenciação entre radionecrose e recorrência tumoral. Tiwari et al. (1993) afirmaram que a RM era a técnica de escolha para determinar a infiltração tumoral em língua e na sua periferia e, especialmente, para o EPE. Loevner et al. (1997) analisou 41 estudos de RM de pacientes portadores de carcinoma de orofaringe e laringe supra-glótica com o auxílio de dois radiologistas que tinham desconhecimento dos dados clínicos dos pacientes no sentido de avaliar se a RM poderia predizer a invasão do EPE.

42 R EVISÃO DA L ITERATURA 22 Ele concluiu, após correlação anatomopatológica, que o método é bastante sensível para este fim. Dedivitis, Carvalho e Rapoport (2002) mostraram, a partir de um estudo de 45 casos, que a punção-biópsia aspirativa por agulha fina do EPE apresenta utilidade na avaliação do referido espaço por apresentar elevada correlação com achados histopatológicos. 3.5 Tomografia computadorizada e o espaço pré-epiglótico Segundo Gamsu et al. (1981), Parsons (1983), Casselman e Biebau (1992), nas imagens realizadas por TC em plano axial (Figura 2), o EPE estaria anterior à epiglote infra-hióidea e encontraria-se 5 a 10 mm acima da comissura anterior. Ele se apresentaria, normalmente, com densidade homogênea de -80 a -100 UH (unidades Hounsfield), determinada pelo tecido adiposo (Figuras 2 e 3) e, quando houvesse envolvimento tumoral, sua densidade aumentaria acima de +30 UH. Parsons (1983) e Weinstein et al. (1996) ressaltaram a dificuldade na diferenciação entre tumor e edema através da TC, particularmente após irradiação ou biópsia. Segundo Boisserie-Lacroix et al. (1988) e Hermans et al. (1999), os critérios de envolvimento tumoral do EPE pela TC seriam o aumento da sua densidade, heterogeneidade e, em casos mais avançados, aumento do volume da loja, obstruindo o lúmen laríngeo (Figuras 4 e 5).

43 R EVISÃO DA L ITERATURA 23 Para Boisserie-Lacroix et al. (1988) e Zeitels e Kirchner (1995), erros diagnósticos na avaliação do envolvimento do EPE através da TC, particularmente os falsos positivos, poderiam ocorrer devido à extensa infiltração da epiglote ou reação fibro-edematosa, proeminência dos ligamentos hioepiglótico (demonstrado na Figura 3) e tireoepiglótico ou espessamento da valécula (Figura 7). Para Zbaren et al. (1996), a TC seria preferida para essa avaliação, tendo em vista o menor custo, o fácil acesso e a boa sensibilidade / especificidade do método. Entretanto, Loevner et al. (1997) mostraram a ressonância magnética como melhor método de diagnóstico por imagem na avaliação do EPE.

44 R EVISÃO DA L ITERATURA 24 Figura 2 TC de pescoço realizada com cortes axiais, com espessura de 5 milímetros, demonstrando o aspecto tomográfico do espaço pré-epiglótico normal (setas)

45 R EVISÃO DA L ITERATURA 25 Figura 3 Corte tomográfico do pescoço, em plano axial, demonstrando o EPE normal preenchido por tecido adiposo (setas) e o ligamento hioepiglótico (asterisco)

46 R EVISÃO DA L ITERATURA 26 Figura 4 TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando o envolvimento do EPE por carcinoma epidermóide de supraglote. Nota-se o aumento de densidade e a perda da arquitetura normal desse espaço (setas). Além disso, percebe-se a presença de linfonodomegalia com centro necrótico em cadeias júgulo-carotídeas alta e média (asteriscos)

47 R EVISÃO DA L ITERATURA 27 Figura 5 TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando o acometimento do EPE por um carcinoma de base de língua (asterisco em A e B). Observa-se o aumento difuso da densidade EPE associado ao alargamento da loja do espaço com redução do lúmen laríngeo (setas em C e D)

48 R EVISÃO DA L ITERATURA 28 Figura 6 TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando o acometimento do EPE por um carcinoma epidermóide de seio piriforme. Observa-se a destruição da cartilagem epiglote associada (setas)

49 R EVISÃO DA L ITERATURA 29 Figura 7 TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando um espessamento na valécula direita, o qual simula uma lesão tumoral no espaço pré-epiglótico (setas em A e B). Observa-se, que, apesar disso, o EPE encontra-se com as características tomográficas normais (asteriscos em C e D)

50 R EVISÃO DA L ITERATURA Importância clínica / cirúrgica do envolvimento do EPE Os tumores supraglóticos envolvendo o espaço pré-epiglótico são classificados como T3 / estadio III pela classificação do American Joint Comittee e da Union Internationale Contre le Cancer (Phelps, 1992; Casselman e Biebau, 1992; Sato et al., 1993). Por conta dessa classificação, opta-se, em muitos casos, por cirurgias mais agressivas como, por exemplo, a laringectomia total, especialmente quando o EPE é extensamente acometido (Giron et al., 1992). A hemilaringectomia vertical é utilizada para a ressecção da maioria dos carcinomas glóticos, entretanto para tumores extensos, a cirurgia adotada é a laringectomia supracricóidea com cricohioidoepiglotopexia e dentre as principais contra-indicações está o envolvimento do EPE (Weinstein et al., 1996). Nestes casos indica-se laringectomia total (Mancuso et al., 1980). De acordo com Kirchner e Som (1971) carcinomas primários da porção infra-hióidea da epiglote associados à envolvimento do EPE, são relativamente resistentes à radioterapia (RT), devido ao baixo suprimento sanguíneo local, resultando em necrose central do tumor. Porém o envolvimento de menos de 50% do volume do EPE, segundo alguns autores não altera as taxas de controle primário por radioterapia, desta forma preconiza-se a RT exclusiva à estes casos (Casselman e Biebau, 1992). A avaliação correta do volume do EPE acometido pelo tumor através da TC é clinicamente importante, pois quanto maior for seu envolvimento, pior serão

51 R EVISÃO DA L ITERATURA 31 as expectativas de controle por RT exclusiva, necessitando de manuseio terapêutico mais agressivo (Giron et al., 1993). 3.7 Análise intra-observadores e interobservadores Uma importante questão para a medicina clínica, especialmente nos exames clínicos e complementares, sempre foi grau de discordância na observação de um mesmo sinal na avaliação realizada por médicos diferentes, ou seja, a capacidade de reprodutibilidade de uma observação (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Os métodos estatísticos, utilizados para medir e explicar a variação total, podiam variar aleatoriamente, parte por deficiência do método de exame empregado e parte por falha do observador (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Dois objetivos importantes na coleta e na análise de dados foram descritos: acurácia e reprodutibilidade (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). A acurácia refere-se à capacidade de uma medida de ser correta. Se a medida não era acurada, era viciada (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). A reprodutibilidade foi descrita como a capacidade de uma medida ou observação dar o mesmo resultado ou muito semelhante nas medições ou

52 R EVISÃO DA L ITERATURA 32 observações de um mesmo fato ou sinal (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Se o mesmo médico examinasse uma radiografia várias vezes, sem saber que se tratava da mesma, provavelmente haveria alguma variação, mesmo pequena, na interpretação. Isso ficou denominado de variação intraobservador. Quanto maior o número de variáveis na interpretação, maior seria o erro. Deviam-se buscar sinais que apresentassem pouca variação, entretanto, precisava-se antes identificá-los. Se uma mesma radiografia fosse interpretada por mais de um médico, as diferenças identificadas nas interpretações caracterizariam a variação interobservadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Se existisse concordância intra-observadores ou interobservadores, os dados no estudo eram considerados fidedignos e iriam merecer mais confiança. Todavia, confiança não é prova de validade; dois observadores poderiam relatar a mesma leitura, mas estarem errados (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Demonstrou-se que não era incomum encontrar concordância imperfeita entre observadores, nem mesmo observar que o observador, olhando para o mesmo sinal, muitas vezes discordava de sua própria leitura, feita em ocasião anterior (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Se um teste usava uma variável dicotômica (sim ou não), os dados poderiam ser colocados em uma tabela padrão 2x2, podendo-se calcular a concordância, se utilizada a avaliação de dois observadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

53 R EVISÃO DA L ITERATURA 33 Uma maneira que se tornou comum foi a de medir a concordância, calculando-se a percentagem global de concordância. Então, os casos que estavam nas células que representavam a concordância, seja positiva ou negativa, entre os observadores, tendo-se uma boa concordância global (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Entretanto, a porcentagem global de concordância não diz a prevalência dos achados nos indivíduos estudados. Ela também não informa como as discordâncias ocorreram: os resultados positivos e negativos estavam distribuídos uniformemente entre os dois observadores ou um encontrou, consistentemente, mais resultados positivos do que outro? Além disso, uma concordância considerável seria esperada apenas ao acaso, sendo que a percentagem global de concordância não dizia em que grau essa concordância melhorou por acaso (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). O método Kappa permitiu identificar a concordância entre observadores e também estimar a concordância ao acaso. A concordância máxima possível tornou-se o número de observações (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Mas qual era importância dessas diferenças? Porque métodos de imagem não faziam diagnósticos. Na verdade, eles apenas auxiliam os médicos no diagnóstico, os quais dominavam o conhecimento técnico na execução, informações clínicas e habilidades visuais, cognitivas e perceptivas, muitas vezes, subjetivas, o que enriquecia a avaliação. No entanto, mediante a grande importância do médico no processo diagnóstico, não somente o equipamento a ser utilizado

54 R EVISÃO DA L ITERATURA 34 no exame deveria ser avaliado, mas também o radiologista, na busca de suas vulnerabilidades, para que se buscassem alternativas para corrigi-las (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Algumas perguntas deveriam ser realizadas, quando se investiga um método diagnóstico, especialmente, de imagem. Em quanto uma técnica de imagem aumentaria a habilidade diagnóstica do radiologista? Que variabilidade o método poderia apresentar em uma população de radiologistas gerais e dentro de subespecialidades? Quanto as características do radiologista interfeririam na interpretação do método? Qual a discordância esperada para determinado sinal nos métodos de exame? A variação que seria encontrada poderia interferir no manejo clínico do paciente? A partir de que grau de variação poderia haver conseqüências negativas para o paciente? Essas eram apenas algumas das muitas perguntas que podem ser feitas e, também, alguns dos muitos trabalhos científicos que poderiam ser desenvolvidos. Infelizmente, essas perguntas não poderiam ser respondidas utilizando a avaliação de apenas um observador radiologista. Seria necessária a interação de muitos radiologistas pesquisadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Segundo Kundell e Polansky (2003), análise estatística da concordância interobservadores em imagem, geralmente, deve ser realizada, pois a concordância interobservadores forneceria informações sobre a confiança no diagnóstico por imagem, já que um método confiável deveria produzir boa concordância quando utilizado por profissionais experientes. Além disso, a concordância interobservadores poderia ser

55 R EVISÃO DA L ITERATURA 35 usada para checar a consistência de um método na classificação de uma anormalidade que indicaria a extensão da severidade de uma doença e para determinar a confiabilidade de vários sinais da doença. Obuchowski e Zepp (1996) destacam que, em 1990, tomando o exemplo do American Journal of Roentgenology, foram encaminhados nove artigos com múltiplos observadores versus 18 artigos com um único observador. Em 1995, foram encaminhados 29 artigos com múltiplos observadores e oito artigos com um único observador. Entretanto, os trabalhos versavam, principalmente, sobre a acurácia de cada observador, independentemente. Para se ter uma idéia, dos 29 artigos em 1995, apenas sete artigos apresentavam dados da variabilidade interobservadores, representando cerca de 24%. Hermans et al. (1998) investigaram a reprodutibilidade intraobservador e interobservador, utilizando o método Kappa, na análise de exames de TC de 13 pacientes com carcinoma de laringe, avaliando a mensuração do volume. Embora houvesse diferenças nos índices de concordância, conforme a estrutura analisada, os autores concluíram que a interpretação de imagens pela TC em câncer de laringe era reprodutível. Paiva et al. (2001) avaliaram 22 pacientes com carcinoma epidermóide de prega vocal, objetivando verificar a concordância interobservadores por meio da TC no envolvimento tumoral em regiões de interesse. Os autores encontraram uma concordância excelente para o comprometimento tumoral das cartilagens cricóide e tireóide, bem como para a detecção de extensão extralaríngea e uma concordância boa, para a

56 R EVISÃO DA L ITERATURA 36 presença de tumor na supraglote e na subglote. A concordância entre os observadores no estadiamento T foi considerada boa; quatro dos seis casos discordantes ocorreram em tumores T1 ou T2. Em nenhum tumor T4, houve discordância. Gusso et al. (2001) estudaram a concordância interobservadores no estadiamento por TC, em 15 casos. A análise da concordância entre os observadores quanto à extensão e envolvimento da fossa infratemporal, seios esfenoidal e cavernoso e fossa craniana média foi excelente; em relação à fissura orbitária superior, foi boa; e em relação à base do processo pterigóide e fossa craniana anterior, foi ruim. Aragão Jr (2002) estudou a concordância entre dois observadores que analisaram 39 tomografias de pacientes com carcinoma epidermóide de laringe supraglótica (epiglote, pregas ariepiglóticas e pregas vestibulares). A análise específica da concordância no estudo das pregas ariepiglóticas apresentou valor de Kappa de 0,75 (boa). Houve forte concordância na avaliação de prega ariepiglótica no estudo, com 0,84 de Kappa médio. Apresentou as seguintes variações de resultado: 0,79 (obs 1 X obs 3); 0,86 (obs 2 X obs 3); 0,86 (obs 1 X obs 2). Demonstrou, também, concordância interobservadores ótima, com índice Kappa 0,88 (forte concordância), na avaliação tomográfica da extensão para a subglote de tumores da supraglote. Paes Jr (2004) avaliou a concordância interobservadores, por meio da análise da TC, em relação à extensão tumoral local e regional do carcinoma da base da língua. Pacientes submetidos a estudos por imagens, cujos

57 R EVISÃO DA L ITERATURA 37 filmes de TC estavam disponíveis para reavaliações, com diagnóstico de carcinoma de base da língua, totalizaram 14 casos. Todos os exames foram avaliados por três radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, avaliando a extensão para sítios de disseminação local e regional das lesões. O índice Kappa médio foi calculado para estimar a concordância entre os três observadores. A concordância entre os observadores na definição do estadiamento das lesões da base da língua variou de regular a excelente, sendo os valores significantes, apesar da ampla amplitude dos intervalos de confiança (resultado da casuística com reduzido número de casos).

58 MÉTODO

59 M ÉTODO 39 4 MÉTODO 4.1 Casuística Foi realizado estudo retrospectivo, no qual foram avaliados exames de TC da região cervical, feitas no período entre 1990 e 2004, de 95 pacientes com carcinoma do trato aerodigestório superior, cujos focos primários eram a laringe, a loja tonsilar, a hipofaringe e a base da língua (Tabela 1). Todos os pacientes possuíam carcinoma epidermóide comprovado por exames histopatológicos. Os dados a respeito dos pacientes foram obtidos a partir da revisão dos prontuários médicos do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, de São Paulo. Observou-se que oito pacientes (8,4%) eram do gênero feminino e 87 (91,6%) eram do gênero masculino. A idade variou entre 32 e 73 anos, tendo, por média, 55,6 anos e por mediana, 57. Tabagismo foi relatado em 71 pacientes (74,7%) e etilismo, em 64 deles (67,6%). Todos os pacientes etilistas eram também tabagistas.

60 M ÉTODO 40 Também, coletaram-se dados quanto ao exame anatomopatológico e estadiamento clínico. Foram considerados como critérios de inclusão de pacientes, a presença de tumores primários de laringe, base de língua, loja tonsilar e hipofaringe; a disponibilidade dos filmes de TC para interpretação e o diagnóstico anatomopatológico de carcinoma epidermóide. Exames realizados após tratamento radioterápico (18 casos) foram excluídos deste estudo, restando 95 pacientes. A Tabela 1 demonstra a distribuição dos pacientes quanto ao sítio primário dos tumores. Tabela 1 Divisão dos casos por topografia do tumor primário Segmento Freqüência Percentual (%) Laringe 41 43,2 Loja tonsilar 24 25,2 Hipofaringe 17 17,9 Base de língua 13 13,7 Total ,0 Fonte: Dados obtidos a partir dos prontuários dos pacientes incluídos no presente estudo (2006). Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis, sendo permitida a sua realização mesmo sem a apresentação do consentimento informado, visto que era um estudo retrospectivo de uma doença de alto índice de mortalidade (Anexo B).

61 M ÉTODO Técnica de tomografia computadorizada Os exames de TC foram realizados em três aparelhos, sendo um Somation Emotion (Siemens), um TCT 500S (Toshiba Medical Incorporation) e um CT MAX (General Electric Medical Systems). As imagens foram obtidas no plano axial com o paciente em decúbito dorsal, adquirindo-se as imagens desde a região supra-selar, com extensão inferior até no nível da porção superior da articulação esterno-clavicular, com angulação do gantry perpendicular à coluna aerodigestória, com espessura de corte de 3,0 a 5,0mm, dependendo do exame. Em todos os pacientes foi injetado, por via intravenosa, material de contraste iodado iônico, na dose de 1,0 a 2,0mL/Kg, com concentração de 60% e 76%. 4.3 Observadores Os observadores selecionados para o presente estudo apresentavam quatro anos de experiência em Radiologia de Cabeça e Pescoço. Os observadores 1 e 3 são radiologistas formados pelo Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis. O observador 2 é pós-graduando do Departamento de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

62 M ÉTODO Leitura dos exames Os exames foram avaliados por três radiologistas duas vezes, com intervalo de, no mínimo, 30 dias entre cada avaliação. Não foram fornecidos aos observadores dados de exame físico, de laringoscopia e do laudo histopatológico. Como sinais tomográficos de acometimento do EPE, foram considerados borramento do tecido gorduroso, efeito de massa local e envolvimento direto da lesão, caracterizado pela presença de tumor com densidade de partes moles na região a ser estudada. 4.5 Método estatístico Após a interpretação dos exames de TC, para a avaliação da concordância interobservadores e intra-observadores, foi utilizado o índice Kappa (k), com os critérios de concordância mostrados no Tabela 2, assumindo-se, como nível de significância, o valor de p de 0,05 e intervalo de confiança de 95%.

63 M ÉTODO 43 Tabela 2 Avaliação da concordância interobservadores de acordo com o índice Kappa calculado VALOR DO ÍNDICE KAPPA CONCORDÂNCIA < 0,20 DESPREZÍVEL 0,21 0,40 MÍNIMA 0,41 0,60 MODERADA 0,61 0,80 BOA 0,81 1,0 EXCELENTE Fonte: Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall; O programa estatístico utilizado foi o EPIDAT Análise Epidemiológica de Dados Tabulados, versão 1.0, 1994, Junta de Galícia Organização Panamericana de Saúde (OPAS).

64 RESULTADOS

65 R ESULTADOS 45 5 RESULTADOS Os resultados são presentados nas Tabelas 3 a 17, colocadas a seguir. Na Tabela 3, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 1 e 2 na primeira leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,631. Tabela 3 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 2, na primeira avaliação Observador 1 Observador Total + 41 (43,2%) 1 (1%) 42 (44,2%) - 17 (17,9%) 36 (37,9%) 53 (55,8%) Total 58 (61,1%) 37 (38,9%) 95 (100,0%) Kappa = 0,631 Concordância Boa Na Tabela 4, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 1 e 3 na primeira leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada

66 R ESULTADOS 46 uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,627. Tabela 4 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 3, na primeira avaliação Observador 1 Observador Total + 39 (41,1%) 3 (3,1%) 42 (44,2%) - 15 (15,8%) 38 (40%) 53 (55,8%) Total 54 (56,9%) 41 (43,1%) 95 (100,0%) Kappa = 0,627 Concordância Boa Na Tabela 5, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 2 e 3 na primeira leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,739. Tabela 5 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 2 e 3, na primeira avaliação Observador 2 Observador Total + 50 (52,6%) 8 (8,4%) 58 (61%) - 4 (4,2%) 33 (34,8%) 37 (39%) Total 54 (56,8%) 41 (43,2%) 95 (100,0%) Kappa = 0,739 Concordância Boa

67 R ESULTADOS 47 Na Tabela 6, estão colocados todos os índices Kappa referentes à primeira leitura. A partir destes, obteve-se um Kappa médio de 0,665. Este valor obtido mostra que a concordância entre os observadores na primeira leitura pode ser considerada boa. Tabela 6 Coeficientes Kappa para a primeira avaliação interobservadores Observadores Kappa Intervalo de Confiança p Concordância 1 e 2 0,631 0,441-0,82 <0,001 Boa 1 e 3 0,627 0,432-0,822 <0,001 Boa 2 e 3 0,739 0,539-0,94 <0,001 Boa Kappa médio: 0,665 Concordância: Boa Na Tabela 7, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 1 e 2 na segunda leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,724. Tabela 7 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 2, durante a segunda avaliação Observador 1 Observador Total + 49 (51,6%) 0 (0%) 49 (51,6%) - 13 (13,6%) 33 (34,8%) 46 (48,4%) Total 62 (65,2%) 33 (34,8%) 95 (100,0%) Kappa = 0,724; Concordância Boa

68 R ESULTADOS 48 Na Tabela 8, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 1 e 3 na segunda leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,664. Tabela 8 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 3, durante a segunda avaliação Observador 1 Observador Total + 42 (44,2%) 5 (5,3%) 47 (49,5%) - 11 (11,6%) 37 (38,9%) 48 (50,5%) Total 53 (55,8%) 42 (44,2%) 95 (100,0%) Kappa = 0,664; Concordância Boa Na Tabela 9, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 2 e 3 na segunda leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,716. Tabela 9 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 2 e 3, durante a segunda avaliação Observador 2 Observador Total + 51 (53,6%) 11 (11,6%) 62 (65,2%) - 2 (2,2%) 31 (32,6%) 33 (34,8%) Total 53 (55,8%) 42 (44,2%) 95 (100,0%) Kappa = 0,716; Concordância Boa

69 R ESULTADOS 49 Na Tabela 10, estão colocados todos os índices Kappa referentes à segunda leitura. A partir destes, obteve-se um Kappa médio de 0,701. Este valor obtido mostra que a concordância entre os observadores na segunda leitura pode ser considerada boa. Tabela 10 Coeficientes Kappa para a segunda avaliação interobservadores Observadores Kappa Intervalo de Confiança p Concordância 1 e 2 0,724 0,53-0,917 <0,001 Boa 1 e 3 0,664 0,464-0,863 <0,001 Boa 2 e 3 0,716 0,519-0,913 <0,001 Boa Kappa médio: 0,701 Concordância: Boa Na Tabela 11, são demonstradas as análises feitas pelos observador 1 na primeira e segunda leituras realizadas. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância excelente, com o índice Kappa de 0,853. Tabela 11 Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 1, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intraobservador) Primeira Avaliação Segunda Avaliação + - Total + 42 (44,2%) 0 (0%) 42 (44,2%) - 7 (7,4%) 46 (48,4%) 48 (55,8%) Total 49 (51,6%) 46 (48,4%) 95 (100,0%) Kappa = 0,853; Concordância Excelente

70 R ESULTADOS 50 Na Tabela 12, são demonstradas as análises feitas pelos observador 2 na primeira e segunda leituras realizadas. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância excelente, com o índice Kappa de 0,91. Tabela 12 Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 2, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intraobservador) Primeira Avaliação Segunda Avaliação + - Total + 58 (61,5%) 0 (0%) 58 (61,5%) - 4 (3,7%) 33 (34,8%) 37 (38,5%) Total 62 (65,2%) 33 (34,8%) 95 (100,0%) Kappa = 0,91 Concordância Excelente Na Tabela 13, são demonstradas as análises feitas pelos observador 3 na primeira e segunda leituras realizadas. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância excelente, com o índice Kappa de 0,85. Tabela 13 Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 3, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intraobservador) Primeira Avaliação Segunda Avaliação + - Total + 50 (52,6%) 4 (4,2%) 54 (56,8%) - 3 (3,2%) 38 (40%) 41 (43,2%) Total 53 (55,8%) 42 (44,2%) 95 (100,0%) Kappa = 0,85; Concordância Excelente

71 R ESULTADOS 51 Na tabela 14, estão colocados todos os índices Kappa referentes à concordância intra-observadores. A partir destes, obteve-se um Kappa médio de 0,871. Este valor obtido mostra que a concordância entre os observadores em relação às duas leituras pode ser considerada excelente. Tabela 14 Coeficientes Kappa para a avaliação intra-observadores Observadores Kappa Intervalo de Confiança p Concordância 1 0,853 0,654-1,0 <0,001 Excelente 2 0,91 0,709-1,0 <0,001 Excelente 3 0,85 0,649-1,0 <0,001 Excelente Kappa médio: 0,871 Concordância: Excelente Na Tabela 15, estão colocados todos os resultados referentes às duas leituras. A partir destes, obteve-se um Kappa de 0,661 para a primeira leitura, um Kappa de 0,713 para a segunda leitura e um Kappa geral de 0,721. Estes valores obtidos mostram que a concordância entre os observadores pode ser considerada boa.

72 R ESULTADOS 52 Tabela 15 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico em relação a todas as leituras realizadas Observações 1ª leitura 2ª. leitura Obs 1 Obs 2 Obs 3 Obs 1 Obs 2 Obs Total Kappa segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico entre as primeiras leituras = 0,661 (Intervalo de Confiança: 0,545-0,777); Concordância: Boa Kappa segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico entre as primeiras leituras = 0,713 (Intervalo de Confiança: 0,597-0,829); Concordância: Boa Kappa geral= 0,721 (Intervalo de Confiança: 0,669-0,773); Concordância: Boa A Tabela 16 apresenta todos os resultados referentes das duas leituras para os tumores que foram considerados clinicamente como T1 e T2. A partir destes, obteve-se um Kappa de 0,721. Este valor obtido mostra que a concordância entre os observadores para os tumores assim estadiados pode ser considerada boa.

73 R ESULTADOS 53 Tabela 16 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico em relação a todas as leituras realizadas dos casos estadiados clinicamente como T1 e T2 Observações 1ª leitura 2ª. leitura Obs 1 Obs 2 Obs 3 Obs 1 Obs 2 Obs Total Kappa geral= 0,721 (Intervalo de Confiança: 0,669-0,773); Obs - observador Concordância: Boa Na Tabela 17, estão colocados todos os resultados referentes às duas leituras para os tumores que foram considerados clinicamente como tumores T3 e T4. A partir destes, obteve-se um Kappa de 0,748. Este valor obtido mostra que a concordância entre os observadores para os tumores assim estadiados pode ser considerada boa.

74 R ESULTADOS 54 Tabela 17 Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico em relação a todas as leituras realizadas dos casos estadiados clinicamente como T3 e T4 Observações 1ª. leitura 2ª. leitura Obs 1 Obs 2 Obs 3 Obs 1 Obs 2 Obs Total Kappa = 0,748 (Intervalo de Confiança: 0,685-0,81); Obs: observador Concordância: Boa

75 DISCUSSÃO

76 D ISCUSSÃO 56 6 DISCUSSÃO Para se avaliar se os resultados obtidos a partir de um teste diagnóstico são fidedignos, é necessário avaliar a validade e a reprodutibilidade dos achados dessa interpretação. A validade de um teste diagnóstico é vista através da confrontação com achados anatomopatológicos. A partir dessa confrontação, é possível se determinar sensibilidade, especificidade e valores preditivos, no sentido de se dizer se o teste é eficaz ou não na identificação ou exclusão de determinada anormalidade. No que se refere à ao achado tomográfico de invasão do EPE, foram feitos diversos trabalhos na tentativa de se confirmar os se os achados obtidos pela avaliação da tomografia eram verdadeiros. Cruz e Quadros (1978) compararam a interpretação das TC com os resultados pós-cirúrgicos em 60 casos, em que avaliaram a extensão do carcinoma de laringe para o EPE, obtendo sensibilidade de 86,6% e especificidade de 73,3%. Oktay et al. (2002) obtiveram em estudo semelhante com 31 casos, sensibilidade de 84% e especificidade de 75%. Zbaren et al. (1996) em seu estudo com 40 casos, que correlacionava a avaliação do EPE pela TC e pela RM com achados anatomopatológicos

77 D ISCUSSÃO 57 quanto à invasão tumoral, afirmaram que, à TC, apresentou excelentes índices de sensibilidade e especificidade em relação à invasão neoplásica do EPE, índices esses comparáveis aos obtidos pela RM. Apesar dos altos índices de sensibilidade e especificidade obtidos nos estudos supra-citados, não é possível afirmar que esses resultados sejam reprodutíveis pois, segundo Loevner et al. (1997), as amostras destes estudos são pequenas. Para se obter resultados mais consistentes quanto à validade dos sinais tomográficos que indicam invasão do EPE, seriam necessários, portanto, estudos prospectivos com grande número de pacientes. Entretanto, para que seja realizado um estudos como esses, é necessário, primeiramente, verificar-se se existe ou não reprodutibilidade dos achados tomográficos de invasão do EPE entre os profissionais que laudam tomografias de pescoço. A verificação de boa reprodutibilidade é fundamental, pois se houver grandes discordâncias entre as interpretações sobre um mesmo exame, por exemplo, não haverá um parâmetro para afirmar qual interpretação seria correta e, consequentemente, não seria possível confiar nos achados do exame. Nesse sentido, o presente estudo foi realizado de tal maneira a identificar a reprodutibilidade das interpretações relacionadas ao acometimento tumoral do EPE a partir da verificação da concordância entre observadores em várias situações distintas de análise. Foram escolhidos três observadores, pois este é o número adotado pela maioria dos autores que realizaram estudos semelhantes. A escolha

78 D ISCUSSÃO 58 levou em consideração a boa experiência destes em laudar exames de TC de pescoço. Todos apresentam tempos de experiência semelhantes, no sentido de se reduzir possíveis discrepâncias nos resultados relacionadas a este fator. Foram selecionados 95 exames de TC que foram realizados em três aparelhos distintos, sendo que a maior parte dos exames foi feita em tomógrafos convencionais com cortes tomográficos de 5 mm de espessura. Apesar de grande parte da amostra ser de exames de tomógrafos convencionais, não existe nenhuma comprovação científica de que possa haver diferenças significativas de interpretação tomográfica do EPE entre exames realizados em tomógrafos convencionais e exames realizados em tomógrafos helicoidais ou multislice. Apesar de todos os exames estarem acompanhados de cópias dos prontuários, não foram fornecidos dados clínicos dos pacientes aos observadores para que a leitura do observador não fosse sugestionada pos dados de oroscopia ou laringoscopia. A opção pelo cálculo do índice Kappa para interpretação dos resultados obtifdos nas leituras pelos radiologistas foi baseada na experiência de diversos trabalhos de concordância entre observadores. O valor de Kappa permite se avaliar se a concordância entre observadores existe de fato ou ocorreu ao acaso. No presente trabalho foram considerados resultados de concordância significantes, quando os valores obtidos de Kappa foram superiores à 0,6 (Tabela 1).

79 D ISCUSSÃO 59 Foram realizados cálculos de índices Kappa para aferir a concordância entre os observadores na primeira leitura, a concordância entre os observadores na segunda leitura, a concordância entre os observadores nas duas leituras, a concordância entre os observadores nas duas leituras para os tumores classificados clinicamente como T1 e T2 e a concordância entre os observadores nas duas leituras para os tumores classificados clinicamente como T3 e T4. A opção pela realização de cálculos, desta forma, teve como objetivo simular diversas situações em que poderiam ser verificados índices Kappa inferiores a 0,6. A avaliação da concordância entre os observadores em duas leituras teve por objetivo avaliar se o possível achado de boa concordância em uma primeira leitura seria reproduzido após um intervalo de 30 dias e se, após se analisar em conjunto ambos os resultados, seriam ainda verificados bons resultados de concordância. A escolha de tempo de 30 dias foi feita baseada nos trabalhos semelhantes previamente realizados. A avaliação da concordância entre as leituras realizadas pelo mesmo observador em dias diferentes teve por objetivo avaliar a presença de um conceito bem estabelecido no que se refere aos sinais de invasão do EPE. Na inexistência deste conceito entre vários observadores poderia indicar que achados de concordância interobservadores não estariam necessariamente relacionados a uma boa reprodutibilidade. O desmembramento da amostra em dois grupos, com relação ao estadio clínico, foi realizado no sentido de evidenciar um possível viés de

80 D ISCUSSÃO 60 seleção da amostra, uma vez que, por conta de suas grandes dimensões, os tumores classificados como T3 e T4 seriam de mais fácil interpretação quanto à invasão, tendo em vista que a maior parte das divergências na leitura ocorrem em casos de tumores clinicamente estadiados como T1 e T2. Se não fosse realizada essa divisão, poderia ocorrer, por conta de elevado número de casos considerados T3 e T4, uma concordância geral elevada sem que esta, no entanto, pudesse ser reproduzida na prática radiológica. Além disso, é citado na literatura que a real necessidade de uma avaliação correta no que se refere à invasão tumoral do EPE se faz nos tumores classificados clinicamente como T1 e T2, tendo em vista que a identificação de invasão tumoral do EPE em casos mais avançados não resultaria em grande impacto quanto à conduta a ser adotada (Loevner et al., 1997). Após a realização da análise estatística, obtiveram-se índices de concordância considerados bons ou ótimos, com valores de kappa superiores à 0,6 em todas as situações de cálculo citadas anteriormente (Kappa geral de 0,721). Com base nestes resultados, percebe-se que há reprodutibilidade boa quanto à interpretação dos achados radiológicos que sugerem invasão do EPE. Houve concordância similar com os achados vistos com o trabalho de Aragão Jr. (2002), a partir da análise interobservadores de 39 casos, no qual se obteve índice Kappa geral de 0,74 (variando entre 0,61 e 0,80). Entretanto, Paes Jr (2004) a partir da avaliação de 14 casos de carcinoma de base de língua, obteve índice Kappa geral de 0,5 com variação entre 0,5 e 0,6 (concordância moderada) e Yamashiro (2006)

81 D ISCUSSÃO 61 tomando como base a análise tomográfica de 25 pacientes com carcinoma epidermóide da loja tonsilar, obteve índice Kappa geral entre 0,21 e 0,40 (concordância mínima). Os autores afirmaram que esses valores baixos de Kappa geral encontrados, podiam ser conseqüência da falsa interpretação do ligamento hioepiglótico como invasão tumoral do EPE (Paes Jr, 2004) ou da não realização de cortes tomográficos em plano sagital (Yamashiro, 2006). Uma possibilidade não apresentada pelos autores citados e que poderia ter influenciado nos resultados obtidos por eles seria o baixo número de exames avaliados, tendo em vista que, nestes casos, pode haver uma supervalorização da discordância entre observadores caso esta aconteça. Tendo em vista os bons resultados de concordância entre os observadores, propõe-se a realização de estudos prospectivos com grande casuística e com correlação anatomopatológica para determinar a sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada na determinação da invasão tumoral do EPE, para que se determine a confiabilidade dos critérios tomográficos de invasão desse espaço e se ratifique a condição da TC como principal método para avaliação do EPE.

82 CONCLUSÃO

83 C ONCLUSÃO 63 7 CONCLUSÃO A concordância interobservadores e intra-observadores do envolvimento tumoral do espaço pré-epiglótico pela tomografia computadorizada, mostrou-se boa ou excelente em todas as possibilidades de avaliação.

84 ANEXOS

85 A NEXOS 65 A NEXO A TNM CLASSIFICAÇÃO DE T UMORES M ALIGNOS TNM CLASSIFICAÇÃO DE TUMORES MALIGNOS 6ª edição, 2004 Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer UICC - União Internacional Contra o Câncer Edição original em Inglês: TNM Classification of Malignant Tumours - 6th ed. Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. John Wiley & Sons, INC., Publication ISBN (alk. Paper) Editores: L. H. Sobin, M. D. Division of Gastrointestinal Pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D. C , USA Prof. Dr. med. Ch. Wittekind, Institut für Pathologie der Universität, LiebigstraBe 26, D Leipzig, Germany A tradução, edição e publicação da versão em Português foi realizada com a autorização da UICC União Internacional Contra o Câncer e da Wiley-Liss, Inc. O Instituto Nacional de Câncer é o único responsável pela tradução.

86 A NEXOS 66 Faringe (CID-O C01, C05.1,2, C09, C010.0, 2,3, C 11-13) Regras para Classificação A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver confirmação histológica da doença. O procedimento para a avaliação das categorias T, N e M são os seguintes: Categorias T: Exame físico, endoscopia e diagnóstico por imagem; Categorias N: Exame físico e diagnóstico por imagem; Categorias M: Exame físico e diagnóstico por imagem. Localizações e sub-localizações anatômicas Orofaringe (C01, C05.1,2, C09,0,1,9, C10.0,2,3) 1. Parede anterior (área glosso-epiglótica) Base da língua posteiror as papilas valadas ou terço posterior)(c01) Valécula (C10.0) 2. Parede lateral (C10.2) Amigdala (C09.9) Fossa amigdaliana (C09.0) e pilar amigdaliano (faucial) (C09.1) Prega glossopalatino (pilares amigdalianos)(c09.1) 3. Parede posterior (C10.3) 4. Parede superior Superfície inferior do palato mole (C05.1) Úvula (C05.2)

87 A NEXOS 67 Nasofaringe (C11) 1. Parede póstero-superior: estende-se desde o nível da junção do palato duro com o palato mole até a base do crânio (C11.0,1) 2. Parede lateral: incluindo a fossa de Rosenmuller (C11.2) 3. Parede inferior: consiste na superfície superior do palato mole (C11.3) Nota: a margem dos orifícios das coanas, incluindo a margem posterior do septo nasal, é incluída com a fossa nasal. Hipofaringe (C12, 13) 1. Junção faringo-esofageana área pós-cricóidea (C13.0): estende-se desde o nível das cartilagens aritenóides e pregas de conexão, até a borda inferior da cartilagem cricóide, formando, assim, a parede anterior da hipofaringe. 2. Seio piriforme (C12.9): estende-se desde a prega faringo-epiglótica até o limite superior do esôfago. É delimitado lateralmente pela cartilagem tireóide e medialmente pela superfície da prega ariepiglótica (C13.1) e pelas cartilagens aritenóide e cricóide. 3. Parede posterior da faringe (C13.2): estende-se desde o nível superior do osso hióide (soalho da valécula) até o nível da borda inferior da cartilagem cricóide e do ápice de um seio piriforme a outro.

88 A NEXOS 68 Tipos histológicos de tumor Linfonodos Regionais Os linfonodos regionais são os cervicais. A fossa supra-clavicular (relevante na classificação dos carcinomas da nasofaringe) é uma região triangular definida por três pontos: (1) margem superior da borda esternal da clavícula; (2) a margem superior da borda lateral da clavícula; (3) o ponto onde o pescoço se encontra com o ombro. Este inclui a porção caudal dos níveis VI e V. TNM - Classificação Clínica T Tumor Primário Orofaringe o TX O tumor primário não pode ser avaliado o T0 Não há evidência de tumor primário o Tis Carcinoma in situ o T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão o T2 Tumor com mais de 2 cm e até 4 cm em sua maior dimensão o T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimensão o T4a Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: laringe, músculos profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), pterigóide medial, palato duro e mandíbula. o T4b Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: músculo pterigóide lateral, lâminas pterigóides, nasofaringe lateral, base do crânio ou adjacentes a artéria carótida.

89 A NEXOS 69 N Linfonodos Regionais Oro e hipofaringe o NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados o N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais o N1 Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em sua maior dimensão o N2 Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão o N2a Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6 cm em sua maior dimensão o N2b Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão o N2c Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão o N3 Metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensão Nota: Os linfonodos de linha média são considerados linfonodos homolaterais.

90 A NEXOS 70 M Metástase à Distância o MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada o M0 Ausência de metástase à distância o M1 Metástase à distância p TNM Classificação Patológica As categorias pt, pn e pm correspondem às categorias T, N e M. pn0 O exame histológico do espécime de um esvaziamento cervical seletivo incluirá, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Já o exame histológico do espécime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluirá, geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos são negativos, mesmo que o número usualmente examinado seja não encontrado, classificam-se como pn0. Quando o tamanho for um critério para a classificação pn, medese a metástase e não o linfonodo inteiro. G Graduação Histopatológica o GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado o G1 Bem diferenciado o G2 Moderadamente deferenciado o G3 Pouco diferenciado o G4 Indiferenciado

91 A NEXOS 71 Grupamento por Estadios Oro e hipofaringe Estadio 0 Estadio I Estadio II Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estadio III T3 N0/N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 Estadio IVA T4a N0,N1,N2 M0 T4b qqn M0 Estadio IVB Estadio IVC qqt N3 M0 qqt qqn M1

92 A NEXOS 72 Resumo Esquemático Oro e hipofaringe o T1 < = 2 cm o T2 > 2 até 4 cm o T3 > 4 cm o T4a laringe, músculos profundos/extrínsecos da língua, pterigóide medial, palato duro, mandíbula o T4b músculo pterigóide lateral, lâminas pterigóides, nasofaringe lateral, base do crânio, artéria carótida o N1 Homolateral, único, < = 3 cm o N2 (a) Homolateral, único, > 3 até 6 cm (b) Homolateral, múltiplo, < = 6 cm (c) Bilateral, contralateral, < = 6 cm o N3 > 6 cm

93 A NEXO B A NEXOS 73

94 REFERÊNCIAS

95 R EFERÊNCIAS 75 9 REFERÊNCIAS Alonso JM. Conservative surgery of cancer of larynx. Trans Amer Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1947;51: Alonso JM. Conservation of the function in surgery of cancer of the larynx: bases, technics and results. I. Uruguayan Techniques. Trans Amer Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1952;56(5): Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall; American Joint Comitee on Cancer. Manual for staging on cancer. 3rd. ed. Philadelphia, PA: JB Lippincott; Aragão Jr AG. Contribuição da tomografia computadorizada no estadiamento do carcinoma espinocelular da supraglote [Dissertação]. São Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis; Archer CR, Friedman WH, Yeager VL, Katsantonis GP. Evaluation of laryngeal cancer by computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 1978;2(5): Archer CR, Yeager VL. Computed tomography of laryngeal cancer and histopathological correlation. Laryngoscope. 1982;92(10 Pt 1): Balleyguier F, Clavier A, Chabrians M, Giwerc M, Richard O, Trotoux J, Moreaux JF. Exploration la loge hyo-thiro-épiglotique par écographie ultrassonore. Presse Med. 1988;17(27):

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104 APÊNDICES

105 A PÊNDICE A Hospital Heliópolis Serviço de Diagnóstico por Imagem Protocolo de Coleta de Dados Curso de Pós-graduação Caso ( ) Observador ( ): Comprometimento do Sim Espaço pré-epiglótico Caso ( ) Observador ( ): Comprometimento do Sim Espaço pré-epiglótico Caso ( ) Observador ( ): Comprometimento do Sim Espaço pré-epiglótico Caso ( ) Observador ( ): Comprometimento do Sim Espaço pré-epiglótico Caso ( ) Observador ( ): Comprometimento do Sim Espaço pré-epiglótico Caso ( ) Observador ( ): Comprometimento do Sim Espaço pré-epiglótico Caso ( ) Observador ( ): Comprometimento do Sim Espaço pré-epiglótico Não Não Não Não Não Não Não

106 A PÊNDICE B Hospital Heliópolis Serviço de Diagnóstico por Imagem Protocolo de Coleta de Dados Curso de Pós-graduação Caso ( ) Nome do Paciente: Idade: Hábitos: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo Estadiamento Clínico TNM: