FERNANDO PAPP IMPORTÂNCIA DA BIÓPSIA RANDOMIZADA DE BEXIGA PARA AVALIAÇÃO DO CARCINOMA IN SITU

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1 FERNANDO PAPP IMPORTÂNCIA DA BIÓPSIA RANDOMIZADA DE BEXIGA PARA AVALIAÇÃO DO CARCINOMA IN SITU Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2005

2 FERNANDO PAPP IMPORTÂNCIA DA BIÓPSIA RANDOMIZADA DE BEXIGA PARA AVALIAÇÃO DO CARCINOMA IN SITU Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina Coordenador do Curso: Prof. Dr. Maurício José Lopes Pereima Professor Orientador: Prof. Dr. Rogério Paulo Moritz Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2005

3 Papp, Fernando. Importância da biópsia randomizada de bexiga para avaliação de carcinoma in situ. / Fernando Papp. Florianópolis, p. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) Universidade Federal de Santa Catarina Curso de Graduação em Medicina. 1. Carcinoma de bexiga. 2. CIS de bexiga. 3. Biópsias randomizadas 4. RTU I. Moritz, Rogério Paulo. II. Título.

4 AGRADECIMENTOS A Deus por sempre me iluminar e me ajudar nesta jornada. Aos meus pais, Marcos Papp e Vitória Lourdes Kremer Papp, pelas palavras incentivadoras, carinho, empenho, dedicação e ensinamentos no decorrer desses anos de vida e de formação profissional. À minha irmã Karina Maria Papp pelo convívio, apoio, trocas de idéias e carinho durante esses anos acadêmicos. À Janice Mengarda pelo carinho e presença muito próxima durante momentos difíceis e de alegria e pelo incentivo e força de vontade sempre demonstrada em seus atos, além do auxílio na realização deste trabalho. Ao Professor Dr. Rogério Paulo Moritz, meu orientador, pela atenção, paciência e motivação durante a realização deste trabalho, pela disponibilidade de tempo sempre que solicitado e pela orientação com sugestões e críticas. Aos meus familiares porque sempre me incentivaram, confiaram e ajudaram, em especial Maristela Kremer e Rodrigo Kremer. Aos meus amigos e colegas que convivi e que conheci durante estes anos de vida acadêmica e pelos colegas mais próximos durante o período de internato, em especial minha dupla de internato Ricardo Kupka da Silva pela motivação e apoio. Aos pacientes envolvidos neste estudo, uma vez que sem os quais este estudo não seria possível. ii

5 SUMÁRIO RESUMO...iv SUMMARY... v 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivo Específico MÉTODO Delineamento do Estudo Local População do Estudo Casuística Procedimentos Protocolo Padronização Anátomo patológica Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES NORMAS ADOTADAS REFERÊNCIAS...34 APÊNDICE I APÊNDICE II iii

6 RESUMO Este estudo teve como objetivo avaliar a positividade das biopsias aleatórias de bexiga para carcinoma in situ (CIS) durante a realização da ressecção transuretral (RTU) do tumor e nas cistoscopias no seguimento do tratamento com Bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Foi realizado estudo descritivo e observacional através da revisão de prontuários obtidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro de 1994 a dezembro de 2004, com preenchimento de protocolo específico. Foram avaliados retrospectivamente 197 prontuários de pacientes, sendo incluídos no estudo 35 prontuários, porém foram considerados 36 casos. A idade média dos pacientes foi de 64,9 anos, com uma proporção de 6,2 homens para cada mulher. Dos 36 casos de tumores vesicais diagnosticados e submetidos a biopsias randomizadas durante a RTU, 94,4% das biopsias foram negativas para CIS e 5,6% das biopsias apresentavam CIS positivo. Dos 36 pacientes incluídos no estudo, 19 realizaram biopsias para acompanhamento do tratamento com BCG, não havendo biopsias positivas para CIS, mas a progressão e a recorrência da doença ocorreram em 5,6% e 10,5% dos pacientes, respectivamente. Dos 19 pacientes, 15,8% apresentaram lesões displásicas nas biopsias do acompanhamento do tratamento com BCG. Dessa forma recomendam-se biopsias aleatórias durante a RTU, pois auxiliam no diagnóstico de CIS, uma vez que é uma doença panurotelial e tem alto risco para progressão e invasão e não se associam a complicações. No seguimento também tem importância na detecção de recorrência e progressão da doença. iv

7 SUMMARY The objective of this study was to evaluate the presence of Carcinoma in situ (CIS) in the randomized biopsies of the bladder during the realization of transurethral resection (TUR) of the tumor and in the follow-up of the treatment with Bacillus Calmette-Guérin (BCG). A descriptive and observational study was conducted by the review of medical archives obtained at Ultralitho Centro Médico from December 1994 to December 2004 with the fulfillment of a specific protocol. 197 medical archives of patients were evaluated, however 35 medical archives were included, but 36 cases were considered. The mean age of the patients was 64.9 years, with a proportion of 6.2 men for each woman. From the 36 cases of diagnosed bladders tumors and who were submitted to randomized biopsies during the TUR, 94.4% of the biopsies were negatives for CIS and 5.6% of the biopsies were positives for CIS. From the 36 patients included in the study, 19 underwent biopsies for the follow-up of the treatment with BCG, however no positive biopsies for CIS occurred, but the progression and the recurrence of the disease occurred in 5.6% and 10.5% of the patients, respectively. From the 19 patients, 15.8% had dysplasias in the follow-up biopsies of the treatment with BCG. This way randomized biopsies during TUR are recommended, because they help in the diagnosis of CIS, once is a panurothelial disease and has a high risk for progression and invasion, and don t have association with complications. In the follow-up they have also importance in the detection of recurrence and progression of the disease. v

8 1 INTRODUÇÃO O carcinoma de bexiga é o quinto tumor mais comum na espécie humana. 1 Corresponde ao quarto tumor mais comum nos homens e o oitavo mais comum nas mulheres. 2 Desta forma representa 6% e 2% de todos os carcinomas no sexo masculino e no sexo feminino, respectivamente, acometendo mais pessoas de cor branca e de países desenvolvidos. 3 Madeb et al. 2 afirmam que carcinoma de bexiga é uma a duas vezes mais comum em brancos do que em negros. É considerado a malignidade mais comum do trato genito-urinário no sexo masculino depois do carcinoma de próstata. 3 Em 2002, houve uma estimativa de novos casos de carcinoma de bexiga nos EUA e mortes por esta doença, predominando no sexo masculino. 2, 4 O carcinoma de bexiga pode ocorrer em qualquer idade, com predomínio em pessoas idosas, sendo a média de idade do diagnóstico de 69 anos em homens e 71 anos em mulheres. 2 São considerados fatores predisponentes no aparecimento de carcinoma de bexiga o tabagismo, a exposição ocupacional a agentes químicos industriais (aminas aromáticas), as infecções do trato urinário e infecção pelo Schistosoma haematobium. 3 Outro fator de risco para o desenvolvimento de carcinoma ou carcinoma in situ (CIS) é a presença de displasia urotelial. 5 O tipo histológico mais comum de carcinoma de bexiga é o carcinoma de células transicionais (CCT). Outros tipos histológicos menos comuns são os carcinomas de células escamosas e os adenocarcinomas. 3, 6, 7 Oosterlinck et al. 7 afirmam que mais de 90% dos carcinomas de bexiga são CCT. Quanto aos achados clínicos, a hematúria não dolorosa é o sinal mais comum no câncer de bexiga. 2, 7 No momento do diagnóstico, a maioria dos tumores são não invasivos e solitários. 8 Dibb et al. 3 afirmam que 72,5% são únicos ao diagnóstico. Dos tumores vesicais 30% têm tamanho de 1-2cm e 27% têm de 2-3cm, além de 48,5% ocorrerem no trígono e 24,6% nas paredes laterais. 3 De acordo com estadiamento tumoral, os carcinomas podem ser divididos em superficiais (CIS, Ta, T1) ou infiltrativos (T2, T3, T4). 7, 9 Dos tumores de bexiga, 70% a 80% 6, 9-12 inicialmente são superficiais.

9 2 3, 10, 13 Os tumores superficiais ocorrem na proporção de 4 homens para cada mulher. Entre os tumores superficiais, 58% são recorrentes e 42% são primários. 10 Multifocalidade ocorre em 57,7% dos tumores e 42,3% são únicos, além de 91,7% serem papilares e 8,3% serem não papilares. 10 Os tumores superficiais em 53% das vezes aparecem em fundo vesical, em 43% aparecem em parede lateral direita e em 43% das vezes aparecem em parede lateral esquerda. 10 Os carcinomas de bexiga superficiais são diagnosticados com uma média de idade de 66 anos. 13 Já Gogus et al. 9 referem uma idade média de diagnóstico de carcinoma superficial de 60,1 anos. A evolução dos carcinomas superficiais é imprevisível, porém cerca de 50% a 6, 10, 12 90% deles recorrem. A recorrência do carcinoma superficial de bexiga está relacionada a vários fatores 7-10, 14, 15 prognósticos como: estágio, grau histológico, multiplicidade e tamanho do tumor. Baseado nisto, tumores de baixo risco são: únicos, Ta, grau 1 e menores que 3cm; e de alto risco são: T1, carcinoma in situ (CIS), multifocal e grau 3. 7 Carcinomas de alto risco recorrem dentro de um curto espaço de tempo, e uma única biópsia randomizada positiva já é indicativa de recorrência. 16 Quanto ao diagnóstico, a ultrassonografia transabdominal é a modalidade de imagem preferida para avaliar tumores de bexiga. 3 Em muitos serviços, são utilizadas a urografia excretora e a cistoscopia para diagnóstico de tumores de bexiga. 3 Segundo Swinn et al. 17, a cistoscopia é o principal método para diagnóstico e acompanhamento de CCT de bexiga. Uretrocistoscopia sempre fez parte do padrão ouro para diagnóstico. 22 Em relação à terapêutica, o objetivo inicial do tratamento do carcinoma superficial de bexiga é remover completamente o tumor para poder avaliar a necessidade de terapia adicional e planejar o seguimento. 14 Diante disto, o tratamento inicial de escolha para carcinoma de bexiga é a ressecção transuretral (RTU). 7-9 A RTU além de ajudar no tratamento, auxilia no diagnóstico, pois pode avaliar grau e estadio tumoral. 8, 18 As complicações da RTU são incomuns, mas podem ocorrer: sangramento, retenção de coágulos, perfuração vesical, obstrução ou refluxo vésicoureteral e estenose de uretra. 8 A RTU pode ser seguida de terapia intravesical se for um tumor de alto risco de recorrência. 7 Sylvester et al. 12, em metanálise, concluíram que o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical é a droga de escolha para terapia adjuvante, após a RTU, em casos de tumores de

10 3 riscos intermediários e altos, pois reduz o risco de progressão músculo-invasiva. Recorrência após o tratamento inicial pode ocorrer em cerca de 50% dos tumores Ta e T1. 8, 9 Tumores classificados como T2 ou maiores são infiltrativos e pode ser necessário cistectomia radical. 7 Cistectomia radical é indicada também em tumores superficiais de alto risco ou CIS/T1G3 resistentes ao BCG. 7 Acompanhamento após a RTU deve ser feito com cistoscopias seriadas por pelo menos cinco anos, de acordo com a classificação do tumor em alto ou baixo risco de recorrência. 7 Cada cistoscopia normal diminui o risco de recorrência. 8 Quanto à indicação de fazer biopsias randomizadas da mucosa da bexiga, durante a RTU, para avaliar presença de doença maligna ou displasia permanece obscura e é controversa. 8, 9, 14, 16, 19, 20 van der Meijden et al. 11 sugerem que a realização de biopsias randomizadas de urotélio aparentemente normal são desnecessárias. Oosterlinck et al. 7 sugerem que biopsias randomizadas de mucosa normal devem ser feitas em doenças extensas e com citologia positiva e não em tumores papilares únicos, devido à falta de informação adicional. Já Kiemeney et al. 15 não encontraram motivos para realizar biopsias randomizadas durante a cirurgia endoscópica inicial, pois a recorrência em 3 anos diminui 2% e a progressão da doença praticamente não se altera. Alguns autores referem que a realização de biopsias randomizadas de bexiga durante a RTU não são úteis para decidir sobre o seguimento do tratamento. 9, 11 Já outros autores referem que é importante, durante a RTU, saber se há CIS ou não para decidir terapia intravesical. 16, 19, 20 Vicente Rodriguez J. 20 diz que as biopsias randomizadas aumentam um pouco o tempo cirúrgico e são de fácil realização, por isto devem ser feitas. Complicações das biopsias são: sangramento, infecção e dor. 16, 19 Vicente Rodriguez J. 20 sugere não haver complicações significativas decorrentes das biopsias. A incidência de carcinoma superficial de bexiga, nas biopsias randomizadas de bexiga durante a RTU, é de 12,4%. 14 Encontram-se mais biopsias aleatórias positivas em pacientes com estadio mais avançado de tumor superficial, ou seja, de alto risco de recidiva. 10 Já a incidência de CIS de bexiga em biopsias randomizadas, durante a RTU de carcinomas superficiais, pode variar de 4,7% a 19% na literatura. 9, 10, 14-16, 19, 20 van der Meijden et al. 11, nas biopsias aleatórias de urotélio, encontraram uma incidência de 1,5% de CIS nos pacientes com tumor de baixo risco e 3,5% de CIS nos com tumor de alto risco. Em relação às biopsias de urotélio vesical hiperemiado em pacientes com CCT de bexiga prévio, encontrou-se uma

11 4 incidência de 11,6% de CIS de bexiga. 17 Desta forma áreas avermelhadas na bexiga devem 11, 15 sempre ser biopsiadas, devido a probabilidade maior de encontrar CIS de bexiga. Carcinoma in situ (CIS) de bexiga é definido como um carcinoma não invasivo de células transicionais de alto grau de malignidade. 1, 21, 22 A descrição clássica do CIS é de uma 8, 17, 19 área avermelhada, edematosa ou granular, porém pode parecer com urotélio normal. Pode envolver toda a espessura do urotélio ou somente uma parte. 21 Distingue-se de outros carcinomas in situ que são precursores de doenças neoplásicas, pois já é lesão neoplásica. 22 CIS é considerada uma doença panurotelial, pois acomete toda a bexiga, sendo que a biópsia só pode detectar parcialmente esta multiplicidade. 10, 11 CIS pode ser encontrado em mucosa distante do tumor visível e não é raro. 19 CIS de bexiga ocorre em uma média de idade de 65,6 anos e em 7 homens para cada mulher. 1 Como fator de risco tem-se o tabagismo passado ou atual. 1 Pode apresentar-se por hematúria macro ou microscópica e/ou por sinais irritativos da bexiga. 1 O local de maior ocorrência de CIS é a parede posterior e as laterais. 1 O urotélio fora da bexiga tem um risco maior de desenvolver CIS, na presença de CIS de bexiga, sendo 3 a 4 vezes maior no trato urinário superior e 7 vezes maior na uretra prostática. 22 CIS pode deixar o urotélio vesical sem coesão e desnudo devido à perda exfoliativa de células na urina. 21 A chance de encontrar CIS em biópsias de urotélio desnudo da bexiga é maior quando há citologia urinária suspeita desse carcinoma. 22 Pacientes sem história de CIS, mas com urotélio desnudo, podem desenvolver CIS em 19% dos casos dentro de 2 anos. 21 CIS de bexiga tem valor prognóstico. 10 É responsável por taxas de progressão de 50 % em cinco anos, se não tratados. 22 Está relacionado com alto grau de recorrência. 20, 22 O risco 14, 19 de desenvolver carcinoma músculo-invasivo é maior em pacientes com CIS de bexiga. Citologia pode identificar facilmente CIS. 20 A citologia urinária pode ter sensibilidade limitada em casos de infecção, litíases e terapia intravesical. 22 Vicente Rodriguez J. 20 encontrou 43% das citologias positivas quando foi encontrado CIS em biopsias randomizadas. Citologia positiva é mais encontrada em biopsias aleatórias positivas, as custas do CIS , 14 Citologia detecta melhor CIS e tumores de alto grau (grau 3). Outra possibilidade diagnóstica é o uso de marcadores urinários, porém não tem se mostrado muito bom. 22 O exame patológico da biópsia é a melhor ferramenta para diagnóstico de CIS. 19 A detecção do CIS pela uretrocistoscopia faz parte do diagnóstico e é melhorada com o uso de fotosensibilizadores. 19, 20, 22 O tipo do tumor, multifocalidade e citologia urinária

12 5 positiva são fortes marcadores da presença de CIS, que está presente em 17,5% nessas condições. 19 O tratamento de escolha para CIS de bexiga é o Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical. 6, 7, 9, 12-14, 19, 22 Remissão completa é alcançada em 70% dos casos de CIS tratados com BCG. 7 Resposta completa ocorre em 73% dos pacientes com CIS e em tratamento com 6 instilações com BCG. 23 Trinta a 40% dos pacientes não respondem a um curso de seis instilações de BCG, sendo então preconizado pelos menos dois cursos ou manutenção do BCG. 7, 22 Um único curso com BCG é efetivo para CIS primário e CIS associado com Ta, porém é pouco eficiente na associação CIS com T1. 23 Terapia intravesical com BCG prolonga 6, 16 o intervalo sem recorrência se comparado com outras formas de terapia intravesical. Fernández Gómez et al. 10 sugerem que terapia endovesical aumenta o tempo até recorrência, porém independe do tipo de terapia utilizada. O BCG pode prevenir ou retardar a progressão para carcinoma músculo invasivo. 6, 12 Sylvester et al. 12, em sua metanálise, mostraram que a manutenção de BCG intravesical após RTU reduz os riscos de progressão nos tumores papilares e no CIS. Cheng et al. 1 sugerem que o tratamento com BCG melhora o prognóstico do CIS. Há dúvidas quanto à dosagem do BCG e o tempo de manutenção da terapia. 12, 22 A combinação intravesical de imunoterápico e quimioterápico não parece ser mais efetiva que o uso do BCG. 22 O BCG pode causar cistite crônica em até 91% dos pacientes. 12 Reações adversas ao BCG relatadas são: urgência, disúria e sintomas gripais e mais raramente tuberculose vesical. 23 Em casos de severa toxicidade e grande risco de progressão, cistectomia radical é o 7, 22 tratamento de escolha. Cistoscopias e biopsias com 3 meses do início do BCG são realizadas para avaliar 6, 24 resposta do CCT superficial ao imunoterápico, apesar de ser controverso. CIS de bexiga é uma doença perigosa devido à proximidade entre o sucesso terapêutico e a progressão da doença. 22 Diante das controvérsias em relação à realização de biopsias randomizadas da parede vesical durante a RTU do carcinoma de bexiga, o estudo em questão propõe-se a avaliar a necessidade de realização dessas biopsias em relação ao carcinoma in situ e também avaliar a positividade das biopsias randomizadas para carcinoma in situ nas cistoscopias de controle do tratamento com BCG intravesical.

13 2 OBJETIVOS Objetivo específico: Avaliar a positividade das biopsias aleatórias de bexiga para carcinoma in situ (CIS) durante a realização da ressecção transuretral (RTU) do tumor e nas cistoscopias no seguimento do tratamento com Bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Desta forma buscando-se avaliar a necessidade de realizar as biopsias. Objetivos gerais: Avaliar outras alterações encontradas nas biopsias aleatórias de bexiga durante a RTU. Verificar a recorrência e/ou progressão da doença durante o tratamento com imunoterapia através de biopsias aleatórias após a RTU. Analisar a epidemiologia do carcinoma de bexiga na população em estudo e as características dos tumores: quantidade, grau, tipo histológico, base, tamanho, estadiamento, ocorrência, localização e outros locais acometidos. Avaliar as complicações do imunoterápico em uso através de biopsias aleatórias. Avaliar se o controle cistoscópico a cada 4 meses no primeiro ano é adequado.

14 3 MÉTODO 1. Delineamento do Estudo Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo. 2. Local Ultralitho Centro Médico, Florianópolis SC. 3. População do Estudo Fizeram parte do estudo, pacientes atendidos no Centro Médico Ultralitho, atendidos por um mesmo profissional médico, no período de dezembro de 1994 a dezembro de 2004, que foram submetidos a RTU para retirada do tumor vesical, aliada a biopsias randomizadas da bexiga. Além disso, a população de estudo tinha um planejamento de continuação do tratamento com o imunoterápico intravesical Bacilo de Cálmette-Guérin (BCG) e acompanhamento com cistoscopias e biopsias aleatórias da bexiga. 4. Casuística Foram avaliados retrospectivamente 197 prontuários de pacientes. Foram incluídos no estudo 35 prontuários, mas foram considerados 36 casos, pois um deles apresentou nova doença após o acompanhamento ter terminado. Foram excluídos do estudo: pacientes que haviam sido atendidos por outros médicos; prontuários que continham somente exames e/ou que não faziam referência aos resultados das biopsias; pacientes que tinham tumor mas, não realizaram RTU e pacientes onde a suspeita de tumor vesical não se confirmou. Os 36 pacientes incluídos realizaram RTU aliada a biopsias aleatórias. 5. Procedimentos Os pacientes tiveram o diagnóstico de carcinoma de bexiga, sugeridos pela ultrasonografia e/ou pela cistoscopia, sendo então submetidos a RTU do tumor associada às biopsias aleatórias da mucosa vesical. O material coletado no ato cirúrgico era encaminhado para análise anatomopatológica.

15 8 Após 1 a 3 semanas, do tratamento inicial, iniciou-se a fase de indução do imunoterápico BCG, com instilações intravesicais semanais por 6 semanas, desde que fosse confirmada a presença do carcinoma pela anatomopatologia. A fase de manutenção do BCG foi feita com instilações mensais no primeiro ano e a cada 3 ou 4 meses nos anos subseqüentes de tratamento. Os pacientes eram submetidos a aplicações intravesicais com 120 mg da vacina Onco BCG ( bacilos vivos/mg) do instituto Butantan São Paulo. A vacina era diluída em 50 ml de soro fisiológico e aplicada via sonda de Foley dentro da bexiga durante 2 horas. 25 O acompanhamento do uso do BCG foi feito com a realização de cistoscopias e biopsias randomizadas da mucosa vesical com 4, 8, 12, 18, 24, 36, 48 e 60 meses após o início da imunoterapia Protocolo De acordo com um protocolo de coleta de dados, de cada prontuário foram obtidos: número do prontuário, nome do paciente, idade, sexo, profissão, quantidade de tumores, disseminação e tamanho tumoral, tipo histológico, grau histológico, estadiamento, base do tumor, ocorrência, localização, resultados das biopsias durante RTU e tratamento com BCG e complicações das biopsias (Apêndice I). 7. Padronização Anátomo patológica A nomenclatura quanto ao grau do tumor seguiu a classifcação proposta pela OMS dividindo os tumores em: papiloma totalmente benigno e carcinomas grau I, grau II e grau III. 26, 27 A nomenclatura utilizada para estadiar o tumor foi à classificação adotada pelo Union Internacionale Centre le Cancer (UICC) que avalia o tumor primário (T), linfonodos (N) e metástases (M), sendo designada de classificação TNM (Apêndice II) Estatística Após a coleta dos dados, estes foram registrados em uma planilha do Microsoft Excel versão 8.0, para posterior análise com o auxílio do programa Epi Info versão 6.0.

16 4 RESULTADOS Foram incluídos neste estudo 35 pacientes com diagnóstico de carcinoma de bexiga, atendidos no Ultralitho Centro Médico, no período de dezembro de 1994 a dezembro de Foram feitos, no total, 36 diagnósticos de carcinoma de bexiga, pois um dos pacientes apresentou nova doença após o período de acompanhamento. A idade dos pacientes, no momento do diagnóstico, variou de 32 anos a 87 anos. A idade média foi de 64,9 anos. Pouco mais de 55% dos pacientes encontravam-se na faixa etária entre 60 a 69 anos. TABELA 1 Distribuição da idade dos pacientes com carcinoma de bexiga, atendidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004 Idade (anos) Número Porcentagem (%) 30 a ,8 40 a ,8 50 a ,5 60 a ,6 70 a ,4 80 a ,2 Total FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Dos 36 diagnósticos de carcinoma de bexiga, 31 (86,1%) casos ocorreram em pacientes do sexo masculino e 5 (13,9%) casos ocorreram em pacientes do sexo feminino. A proporção entre o sexo masculino e o feminino foi de 6,2 homens para cada mulher.

17 Masculino Feminino FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 1 Distribuição por sexo de pacientes com diagnóstico de carcinoma de bexiga atendidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004. Considerando o número de tumores encontrados ao diagnóstico, os dados mostraram que 75% (27) dos 36 casos apresentaram um único tumor, 11,1% (04) apresentaram dois tumores, 11,1% (04) apresentaram três ou mais tumores e 2,8% (01) não tinham informação da quantidade de tumores. 11,1% 11,1% 2,8% Um Dois Três ou mais Não informado 75,0% FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 2 Distribuição do número de tumores nos pacientes com diagnóstico de carcinoma de bexiga atendidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004.

18 11 Em relação a outros locais de acometimento, 72,2% (26) dos pacientes não apresentaram doença extra-vesical e 27,8% (10) dos pacientes apresentaram algum acometimento extra-vesical no momento do diagnóstico. Destes que apresentaram outros locais de doença: 40% (04) foram nos ureteres, 40% (04) foram em linfonodos, 10% (01) foram em próstata e 10% (01) foram em vesícula seminal. 26(72,2%) 10(27,8%) 4(40%) 1(10%) 1(10%) 4(40%) Sem doença extra-vesical Ureter Linfonodos Vesícula seminal Próstata FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 3 Distribuição do acometimento extra-vesical nos pacientes com diagnóstico de carcinoma vesical no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004. O tipo histológico mais comumente encontrado foi o CCT, em 31 (86,1%) dos pacientes. O tipo escamoso foi encontrado em 01 (2,8%) paciente, assim como o tipo misto em 01 (2,8%) paciente. Nenhum adenocarcinoma foi encontrado, e 03 (8,3%) pacientes não continham informação do tipo histológico.

19 12 2,8% 2,8% 8,3% CCT Escamoso Misto 86,1% Não informado FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 4 Distribuição do tipo histológico nos pacientes diagnosticados com carcinoma de bexiga atendidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004. Quanto ao grau de diferenciação histológica, 05 (13,9%) pacientes não continham sua especificação, enquanto que 13 (36,1%) foram classificados como grau II, 11 (30,6%) pacientes como grau I e 07 (19,4%) pacientes como grau III. 13,9% 19,4% 30,6% Grau I Grau II Grau III Não especificado 36,1% FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 5 Distribuição do grau de diferenciação histológica tumoral dos pacientes com carcinoma de bexiga, atendidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004.

20 13 Considerando o tamanho dos tumores ao diagnóstico, em 04 (11,1%) pacientes eram menores que 01cm, em 13 (36,1%) pacientes variaram entre 1-2cm, em 03 (8,3%) pacientes variaram de 2-3cm, em 12 (33,3%) pacientes eram maiores que 3cm e em 04 (11,1%) pacientes não foram especificados < 1 cm 1-2 cm 2-3 cm > 3 cm Não especificado FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 6 Distribuição do tamanho dos tumores nos pacientes com diagnóstico de carcinoma de bexiga atendidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004. Quanto ao estadiamento tumoral pela classificação TNM, 03 (8,3%) pacientes foram classificados como Ta, nenhum paciente como Tis (CIS), 13 (36,1%) pacientes como T1, 12 (33,3%) pacientes como maiores ou iguais a T2 e 08 (22,2%) pacientes não continham estadiamento.

21 Ta T1 > T2 Não informado FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 7 Estadiamento tumoral dos pacientes com diagnóstico de carcinoma de bexiga atendidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004. Diante dos 36 casos de tumores de bexiga diagnosticados foram encontrados 28 (77,8%) pacientes com tumores primários e 08 (22,2%) pacientes com tumores recidivantes (77,8%) (22,2%) Primário Recidiva 0 FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 8 Distribuição da ocorrência dos tumores nos pacientes com diagnóstico de carcinoma de bexiga no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004.

22 15 Vinte e três (63,9%) pacientes apresentaram tumores pedunculados no momento do diagnóstico. Dos outros 13 pacientes, 11 (30,6%) apresentaram tumores sésseis e 02 (5,5%) não apresentaram especificação. 11(30,6%) 2(5,5%) Pedunculado Séssil Não especificado 23(63,9%) FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 9 Distribuição da base tumoral dos carcinomas de bexiga diagnosticados nos pacientes do Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004. Quanto aos locais de aparecimento dos tumores, em 09 casos ocorreram na parede lateral direita, em 11 casos ocorreram na parede lateral esquerda, em 05 casos ocorreram na parede posterior, em 07 casos ocorreram na parede anterior, em 02 casos ocorreram no trígono vesical, em 05 casos ocorreram no fundo vesical e em 07 casos não houve especificação quanto à localização. Dessa forma houve um total de 46 ocorrências, especificadas ou não, de localização tumoral nos 36 pacientes avaliados.

23 Lateral Direita Lateral Esquerda Posterior Anterior Trígono Fundo Não especificado FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 10 Distribuição da localização tumoral nos pacientes diagnosticados com carcinoma de bexiga no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004. Dos 36 casos de tumores vesicais diagnosticados e submetidos a biopsias randomizadas durante a RTU, 32 (88,9%) pacientes não apresentaram nenhuma alteração do epitélio biopsiado e 04 (11,1%) pacientes apresentaram alterações do epitélio submetido à biópsia. Dentre as 04 alterações encontradas, duas (50%) biopsias demonstraram presença de CIS, uma (25%) demonstrou cistite crônica e uma (25%) demonstrou atipia celular de significado incerto. Desses 36 pacientes biopsiados, 34 (94,4%) resultados de biopsias foram negativos para CIS e 02 (5,6%) resultados de biopsias apresentavam CIS positivo.

24 17 5,6% Cis positivo Cis negativo 94,4% FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 11 Distribuição do resultado das biopsias aleatórias de bexiga durante a RTU quanto ao aparecimento de Cis de bexiga nos pacientes atendidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/ (25%) 4(11,2%) 1(25%) Ausência de alterações Cis positivo Atipia celular Cistite crônica 2(50%) 32(88,8%) FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 12 Distribuição das alterações das biopsias aleatórias de bexiga durante a RTU nos pacientes com diagnóstico de carcinoma de bexiga atendidos no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004.

25 18 Tabela 2 Resultados das biopsias randomizadas durante a RTU CIS Outras Alterações Positivo (%) Negativo (%) Total (%) Ausentes 02 (5,6) 32 (88,8) 34 (94,4) Atipia celular _ 01 (2,8) 01 (2,8) Cistite crônica _ 01 (2,8) 01 (2,8) Total 02 (5,6) 34 (94,4) 36 (100) FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro de 2004 Dos 36 casos de carcinoma de bexiga submetidos a RTU e com planejamento de continuidade do tratamento com BCG, dezenove (52,8%) realizaram pelo menos uma cistoscopia com biopsias randomizadas e dezessete (47,2%) não realizaram cistoscopias com biopsias. O total de cistoscopias acompanhadas de biopsias randomizadas, no seguimento do tratamento com BCG, foi de 38 biopsias nesses dezenove pacientes, com uma média de acompanhamento de 17,4 meses, variando de 4 meses a 60 meses de acompanhamento. Realizaram biópsia Não realizaram biópsia 19(52,78%) 17(47,22%) FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 13 Distribuição dos pacientes submetidos a biopsias aleatórias de bexiga no seguimento do tratamento com BCG com diagnóstico de carcinoma de bexiga no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004.

26 19 Do total de 38 biopsias aleatórias realizadas no acompanhamento do tratamento com BCG, vinte e oito (73,7%) apresentaram algum tipo de alteração nas biopsias e dez (26,3%) não apresentaram alterações nas biopsias. Dessas 28 alterações, vinte (71,4%) apresentaram cistite crônica, três (10,7%) apresentaram cistite granulomatosa tuberculóide, duas (7,1%) apresentaram atipias celulares, uma (3,6%) apresentou metaplasia escamosa, uma (3,6%) apresentou carcinoma de grau I e uma (3,6%) apresentou infiltração tumoral de lâmina própria. 10(26,3%) 28(73,7%) 1(3,6%) 1(3,6%) 20(71,4%) 3(10,7%) 2(7,1%) 1(3,6%) Inalteradas Cistite Crônica Cistite Tuberculóide Atipias celulares Metaplasia escamosa Carcinoma grau I Infiltração da lâmina FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico, dezembro/1994 a dezembro/2004 Figura 14 Distribuição dos resultados encontrados nas 38 biopsias aleatórias de bexiga realizadas no seguimento do tratamento com BCG nos pacientes com diagnóstico de carcinoma de bexiga no Ultralitho Centro Médico de dezembro/1994 a dezembro/2004.

27 20 TABELA 3 Resultados encontrados nas 38 biopsias randomizadas realizadas em 19 pacientes no acompanhamento do tratamento com BCG Alterações das biopsias Número de biopsias % Cistite crônica 20 52,6 Cistite granulomatosa tuberculóide 03 7,9 Atipias epiteliais 02 5,4 Metaplasia escamosa 01 2,6 Carcinoma de grau I 01 2,6 Infiltração lâmina própria 01 2,6 Ausentes 10 26,3 Total FONTE: Arquivos Ultralitho Centro Médico,dezembro/1994 a dezembro de 2004 Dos 36 casos de carcinoma de bexiga, dois (5,6%) casos apresentaram recorrência da doença mesmo com a RTU e tratamento subseqüente com BCG. Dos 36 casos, três (8,3%) casos tiveram o achado de lesões com risco aumentado de evoluir para carcinoma de bexiga como metaplasia escamosa e atipias celulares. Se for levado em consideração que 19 pacientes foram submetidos a biopsias randomizadas no acompanhamento do tratamento com BCG, cerca de 5,3% deles tiveram progressão da doença, neste caso de Ta para T1, cerca de 10,5% apresentaram recorrência da doença e 15,8% apresentaram lesões displásicas. Não houve registro de nenhum caso de óbito por carcinoma de bexiga. Em relação aos procedimentos relacionados à técnica de realização das biopsias não houve nenhuma complicação.

28 5 DISCUSSÃO O carcinoma de bexiga é mais comum em homens. 3 Este carcinoma predomina em pessoas idosas, porém pode acometer qualquer idade. 2 Gogus et al. 9 encontraram, em seu estudo com 84 casos de carcinomas superficiais, uma média de idade diagnóstica de 60,1 anos, com uma variação de 31 a 88 anos, e uma proporção de 1,6 homem para cada mulher. Miyao et al. 16 diagnosticaram pacientes com carcinoma vesical entre 28 e 85 anos, com uma proporção de 3,1 homens para cada mulher. Já Dibb et al. 3 reportaram uma proporção de 04 homens para cada mulher em relação ao carcinoma de bexiga e uma média de idade de diagnóstico de 69,6 anos. Um estudo com 300 RTUs demonstrou uma proporção de 6,3 homens para cada mulher. 10 Dalbagni et al. 13 encontraram uma proporção de 4,4 homens para cada mulher e uma idade média de diagnóstico de 66 anos entre 34 e 80 anos, em um estudo com 81 pacientes. Em um estudo com 43 pacientes com carcinomas vesicais superficiais a média de idade foi de 68 anos, entre 40 e 83 anos. 6 Kiemeney et al. 15 encontraram que a faixa etária mais acometida para carcinoma vesical é de 60 a 69 anos em 31,5% dos casos, além de homens serem mais acometidos na proporção de 4,3 homens para cada mulher. Um estudo com 1529 pacientes com carcinoma de bexiga estádio Ta e T1 encontrou uma média de idade de 64 anos e uma proporção de 7,9 homens para cada mulher. 29 Neste estudo encontrou-se uma idade média de diagnóstico de 64,9 anos e uma proporção de 6,2 homens para cada mulher no carcinoma de bexiga, assemelhando-se aos dados da literatura pesquisada. Em relação à faixa etária, a mais acometida foi de 60 a 69 anos com 55,6% da população do estudo, corroborando com dados de Kiemeney et al. 15, que encontraram uma porcentagem menor. No presente estudo cerca de 75,1% dos pacientes tinham entre 50 e 69 anos. A maioria dos tumores são não invasivos e únicos, no momento do diagnóstico. 8 Tumores únicos ocorrem em 20% dos casos, em 30% aparecem 02 tumores e em 50% dos casos aparecem mais de 03 tumores. 19 Tumores únicos aparecem em 58,3% dos casos de carcinomas superficiais de bexiga, enquanto que mais de um tumor são encontrados em 41,7 % dos casos. 9 Outro estudo encontrou que no momento do diagnóstico 01 tumor é encontrado em 72,5% dos casos, 02 tumores em 11,9% dos casos e mais do que 03 tumores em 15,6% dos casos. 3 Em um estudo com 84 pacientes 59,5% eram únicos e 40,5% eram múltiplos. 16

29 22 Ao diagnóstico, cerca de 42,3% dos tumores são únicos. 20 Kiemeney et al. 15 encontraram que 70,1% dos tumores são únicos e que 29,2% dos tumores são 2cm, sendo 0,7% não continham informação. Ainda em relação ao número de tumores, Millán-Rodríguez et al. 29 encontraram 01 tumor em 65% das vezes, 02 tumores em 12,5% das vezes, 03 tumores em 5,5% e mais de 03 tumores em 17%. Neste estudo encontrou-se que a maioria dos tumores de bexiga são únicos no momento do diagnóstico, perfazendo um valor de 75%, dado este que corrobora e mais se assemelha a valores de trabalhos de Dibb et al. 3, Kiemeney et al. 15 e Millán-Rodríguez et al. 29 Dois tumores ocorrem em 11,1% e mais de 03 tumores em 11,1%, dados parecidos com o dos trabalhos citados, principalmente de Dibb et al. 3 O urotélio fora da bexiga tem maior chance de desenvolver CIS na presença de CIS concomitante de bexiga. CIS no trato urinário superior é 3 a 4 vezes mais comum e na uretra prostática é 7 vezes mais comum. 22 A biópsia de uretra prostática é indicada na suspeita de CIS de bexiga devido à alta freqüência de envolvimento. 7 Holzbeierlein et al. 8 afirmam que cerca de 33,3% dos homens com carcinoma de bexiga invasivo submetidos a cistectomia apresentaram acometimento da uretra prostática por CCT. CCT de próstata ocorre mais em pacientes com CIS multifocal e tumores localizados na região do trígono. 30 No presente trabalho 27,8% dos pacientes apresentaram acometimento extra-vesical, sendo os locais mais acometidos o ureter e os linfonodos, com 11,1% cada, e vesícula seminal e próstata, cada um com 2,8% de acometimento. Dessa forma sugerindo a possibilidade de disseminação urotelial e a possibilidade de invasão local e disseminação sistêmica da doença. O tipo histológico mais comum de carcinoma de bexiga é o CCT em cerca de 90% dos casos. 7 De acordo com Dibb et al. 3, o tipo histológico mais comum também é o CCT, que é encontrado em 95,4% dos tumores de bexiga. Outros achados do mesmo estudo de Dibb et al. 3 foram 2,8% de adenocarcinomas, 0,9% de carcinosarcoma e 0,9% de carcinoma de próstata. No presente trabalho, os achados da literatura se confirmaram, sendo o CCT o tipo histológico mais comum, ocorrendo em 86,1% dos casos, sendo que se fossem desconsiderados os casos que não continham a informação do tipo histológico a quantidade de CCT chegaria a 93,9%. Outros achados encontrados foram que 2,8% são carcinomas escamosos e 2,8% são carcinomas mistos.

30 23 Quanto ao grau de diferenciação histológica, o mais encontrado nos carcinomas superficiais de bexiga é o GII com 52,4% dos casos, seguido pelo GI com 30,9% dos casos, e o GIII com 16,7%. 9 Um estudo contendo 1033 pacientes com carcinoma de bexiga encontrou tumores GII em 47% dos pacientes, GI em 34% e GIII em 19%. 14 Levando em consideração o grau de diferenciação histológica, Miyao et al. 16 encontraram que 19% dos tumores vesicais eram GI, 51,2% eram GII e 29,8% eram GIII. O grau histológico mais encontrado em tumores superficiais de bexiga é o GII em 45% dos casos, seguido pelo GI em 43,7% dos casos e pelo GIII em 11,3% dos casos. 10 Estudo com 41 pacientes, com carcinoma vesical T1 identificou que GII é encontrado em 65,8% dos casos, GIII em 22% dos casos e GI em 12,2% dos casos. 31 O grau histológico mais encontrado, em um estudo contendo 1529 pacientes com carcinoma vesical superficial, foi o GII em 62% dos pacientes, seguido por GIII em 26% e GI em 12% dos pacientes. 29 Já Kiemeney et al. 15 encontraram que o grau mais encontrado é o GII em 45,4 % dos casos, seguido pelo GI em 38,3% dos casos e GIII em 16,3% dos casos. No presente estudo, de acordo com a literatura citada previamente, o grau de diferenciação histológica mais encontrada é o GII em 36,1% dos casos, seguido pelo GI em 30,6% e pelo GIII em 19,4%, considerando os casos que não continham informações quanto ao grau. Já desconsiderando estes casos o GII seria encontrado em 41,9% dos casos, assemelhando-se mais a literatura. Em relação ao tamanho dos tumores no momento do diagnóstico, a maioria tem entre 1 2cm, sendo responsável por 29,9%. 3 Miyao et al. 16 encontraram tumores de bexiga menores que 1cm em 38,1% dos pacientes e maiores ou iguais a 1cm em 61,9% dos casos. Estudo com 300 RTUs demonstrou que tumores > 3cm são encontrados em 40,7% dos casos. 10 Em 41% das vezes os tumores vesicais têm de 1 2cm, 23 % têm de 2 3cm, 26% são 1cm e 10% são 3cm. 19 No presente estudo, assim como na literatura referenciada (Dibb et al. 3, Fujimoto et al. 19, Miyao et al. 16 ) o tamanho de tumor mais encontrado tem entre 1 2 cm em 36,1%, seguido por tumores 3 cm com 33,3%, sendo que desconsiderando os casos que não continham essa informação esses valores passariam para 41,9% e 35,5%, respectivamente. Quanto à classificação TNM, Gogus et al. 9 encontraram 52,4% dos tumores sendo T1, sendo que somente haviam tumores Ta e T1 no estudo em questão. Já May et al. 14 encontraram que 74% dos tumores são Ta e que 22% dos tumores são T1, sendo 4% dos tumores Tis em um estudo com 1033 pacientes. No estudo de Fernández Gómez et al. 10

31 24 contendo somente tumores superficiais, o estágio T1 foi encontrado em 72% dos tumores e o Ta em 28% dos tumores. Em relação à classificação TNM, um estudo com 1044 pacientes com carcinoma superficial de bexiga demonstrou que 68% dos pacientes são classificados como T1 e 32% como Ta. 15 Em um estudo com carcinomas superficiais de bexiga, 41,5% eram classificados como T1. 6 Outro estudo contendo 1529 pacientes com carcinoma superficial de bexiga encontrou 64% dos tumores com classificação T1 sendo que dos 1529 pacientes, 19% tinham CIS concomitante ao tumor inicial. 29 No presente trabalho a maioria dos tumores foram classificados como T1 (36,1%), seguido por T2 (33,3%), não informados (22,2%) e Ta (8,3%), dados que em relação ao T1 corroboram com a literatura referendada. A diferença quanto aos outros valores referem-se ao fato que todos os trabalhos citados avaliam somente tumores superficiais (Ta, Tis e T1) e não tumores mais invasivos (T2, T3 e T4). Quanto a base tumoral, um estudo abrangendo 109 pacientes com diagnóstico de carcinoma de bexiga, 51,5% tinham tumores pedunculados ao diagnóstico. 3 Cerca de 44% dos carcinomas de bexiga são pedunculados ao diagnóstico. 19 De acordo com a literatura, os dados do presente estudo são compatíveis, uma vez que neste a maioria dos tumores eram pedunculados (63,9%). A ocorrência do tumor é recidivante em 45 % dos casos diagnosticados com carcinoma superficial de bexiga. 14 Fernández Gómez et al. 10 encontrou que 58% dos carcinomas vesicais são recidivantes e 42% são primários. Já Fujimoto et al. 19 encontraram que 58% dos carcinomas de bexiga são primários ao diagnóstico e que 42% são recidivantes, em estudo com 100 pacientes. Quanto a ocorrência do tumor, há uma divergência na literatura, sendo que o presente estudo tem maior concordância com o trabalho de Fujimoto et al. 19, uma vez que no presente estudo 77,8% dos tumores eram primários e 22,2% eram recidivantes. Os tumores são mais comuns no trígono vesical, ocorrendo em 48,5% dos casos, seguido pelas paredes laterais, cada uma com 24,6% dos casos, e pela parede posterior, em 13,1 % dos casos. 3 Fernández Gómez et al. 10 encontraram tumores vesicais em 53,3 % dos casos no fundo vesical, discordando do estudo previamente citado, porém em concordância do segundo local mais acometido com a parede lateral direita em 43,3% dos casos e a parede lateral esquerda em 43% dos casos, sendo a parede anterior acometida em 22,7% das vezes.

32 25 O presente estudo, assim como nos casos dos estudos citados (Dibb et al. 3, Fernández Gómez et al. 10 ), apresentou divergências quanto ao local de maior acometimento. A parede lateral esquerda foi a mais acometida com 23,9%, à direita com 19,6% e a anterior com 15,2%. Esta divergência pode estar associada com a dificuldade de caracterizar se um tumor que está, por exemplo, na parede póstero-lateral-esquerda é da parede lateral esquerda, posterior ou de ambas. Outra explicação mais plausível seriam diferenças ao acaso e que demonstram não haver preferência por uma área fixa da bexiga. Carcinoma de Bexiga pode ser uma doença panurotelial. 11 Biopsias alteradas na RTU são encontradas em 8,3% dos casos, sendo mais de 90% das biopsias sem alterações. 9 Carcinoma in situ ocorre em 4,76% das biopsias randomizadas de bexiga durante a RTU, sendo todos os casos em tumores T1 e grau III. 9 Gogus et al. 9 concluíram que biopsias randomizadas não adicionam informações e não devem ser feitas. May et al. 14, durante a RTU em 1033 pacientes, encontraram biopsias randomizadas com CIS em 7,2% dos pacientes e com doenças malignas em 12,4% dos pacientes com urotélio aparentemente saudável. Desta forma recomenda biopsias aleatórias para o manejo de carcinoma superficial de bexiga, uma vez que é um método simples para identificar pacientes de alto risco. 14 Miyao et al. 16 encontraram 73% das biopsias randomizadas durante as RTU normais e 27% apresentam alterações como CIS, CCT e displasia. Dos 84 diagnósticos de carcinoma superficial 13% apresentaram CIS nas biopsias aleatórias na RTU. 16 Biopsias randomizadas de urotélio vesical ajudam a predizer o desfecho do carcinoma de bexiga e ajudam a decidir sobre terapia adjuvante. 16 Alterações histológicas nas biopsias randomizadas durante a RTU são encontradas em 12,7% dos pacientes. 10 São encontradas alterações tumorais em 9,3% de todos os pacientes biopsiados. 10 A incidência de CIS é de 6,7%, levando-se em conta todas biopsias realizadas durante a RTU. 10 Fernádez Gómez et al. 10 concluíram que todos pacientes que não realizaram citologia ou que esta foi positiva devem fazer biopsias randomizadas na RTU. A ocorrência de CIS nas biopsias randomizadas durante a RTU é de 1,5% para tumores Ta e T1 de baixo risco e de 3,5% para tumores Ta e T1 de alto risco, perfazendo um total de 5% de CIS nas biopsias randomizadas. 11 Cerca de 11,5% das biopsias aleatórias na RTU apresentam alterações tumorais, segundo estudo de van der Meijden et al. 11, que ainda sugerem que se deve considerar cistectomia se for encontrado CIS nas biopsias randomizadas na RTU em tumores vesicais de risco intermediário e alto. van der Meijden et al. 11 consideram desnecessárias as biopsias de urotélio aparentemente normal e afirma que se deve avaliar a

33 26 citologia urinária antes de pensar em biopsiar, além de considerar que as biopsias não auxiliam no estadiamento no tumor e na decisão de tratamento adjuvante. Dos 1044 pacientes submetidos a biopsias randomizadas durante a RTU, no estudo de Kiemeney et al. 15, 78,2% não apresentaram alterações, 13,6% apresentaram displasias e 8,2% apresentaram CIS de bexiga. Ainda em seu estudo, Kiemeney et al. 15 referem que o grupo de pacientes que não realizaram biopsias randomizadas tem chance de recorrência de 59% e de progressão de 11% em 3 anos, o que não foi muito diferente do grupo que realizou biopsias randomizadas cuja chance de recorrência é de 53% e de progressão é de 9% em 3 anos. Kiemeney et al. 15 concluíram que há poucos motivos para realizar biopsias aleatórias durante a RTU, uma vez que não acarretam informações prognósticas e não alteram significativamente a recorrência e a progressão do carcinoma vesical. Ainda conclui que muitos pacientes terão que fazer tratamento intravesical mesmo realizando a biópsia aleatória. 15 Vicente Rodriguez J. 20 em seu trabalho com 1529 pacientes com tumores vesicais superficiais encontrou que 19% dos pacientes apresentaram CIS presente nas biopsias randomizadas durante a RTU, e justifica a realização de biopsias pois estas aumentam pouco o tempo cirúrgico e são fáceis de realizar, além de não haverem complicações significantes. No estudo com 1529 pacientes é justificada a realização de biopsias também devida a correlação do achado de CIS nas biopsias com peças de cistectomias em 77% dos casos e a citologia urinária só foi positiva em 43% dos pacientes com biopsias positivas para CIS. 20 Vicente Rodriguez J. 20 sugere que biopsias randomizadas são adequadas para avaliar prognóstico, pois o risco de recorrência aumenta em 1,6 vezes quando forem CIS positivas, recorrências nas biopsias negativas são de 5% e nas positivas de 14% e CIS positivo nas biopsias aumentam o risco de mortalidade em 3,4 vezes se comparadas com as negativas, além do achado de CIS justificar o uso de BCG. Fujimoto et al. 19, em estudo com 100 pacientes com carcinoma de bexiga, encontraram 8% das biopsias randomizadas alteradas durante a RTU sendo destas 62,5% com CIS, perfazendo no total 5% de biopsias com CIS. Dessa forma Fujimoto et al. 19 concluíram que biopsias randomizadas são importantes para detectar CIS e ajudam a decidir sobre terapia intravesical, além de não ser raro encontrar CIS concomitante com tumor e do CIS incidir em 17,5% dos pacientes com tumores caracterizados como sésseis, múltiplos e com citologia urinária positiva.

34 27 Áreas avermelhadas foram biopsiadas totalizando 193 biopsias em 167 pacientes, sendo encontradas malignidade em 11,9% das biopsias e destas 78,3% eram CIS. 17 Das 170 biopsias negativas para malignidade 146 apresentaram cistite crônica e 4 eram normais. 17 Cheng et al. 1 referem que cistectomia radical em casos de CIS não muda o curso clínico da doença porém o tratamento com BCG melhora o prognóstico, uma vez que pacientes com CIS de bexiga têm risco de progressão da doença e até morte. Tratamento com curso único de BCG é efetivo para CIS isolado ou CIS mais Ta e é ineficaz em CIS mais T1, porém o desfecho é melhorado em todos os casos com BCG de manutenção. 1 De acordo com a literatura, cuja ocorrência de CIS nas biopsias randomizadas de urotélio aparentemente normal durante a RTU varia de 4,76% a 19%, o presente estudo apresentou 5,6% das biopsias randomizadas positivas para CIS, sendo que 11,2% das biopsias tiveram alterações e 88,8% foram biopsias inalteradas, sendo Fujimoto et al. 19 com 8% de alterações nas biopsias e Fernández Gómez et al. 10 com 12,7% de alterações nas biopsias. Entre os autores permanece divergência entre a realização de biopsias randomizadas. Alguns alegam não serem necessárias de forma rotineira e se baseiam em citologias e cistoscopias alteradas para realizá-las, além do fato de onerar custos. Já outros autores sugerem que as biopsias são importantes, pois ajudam na decisão de terapia intravesical, não têm praticamente complicações e aumentam pouco o tempo cirúrgico. Nesse estudo, apesar do número de biopsias positivas para CIS (5,6%) não ter sido elevado, preconiza-se a realização por não ter havido complicações e por ser o CIS uma doença panurotelial com alto risco de invasão e progressão, além de não aumentar o tempo cirúrgico e ter valor prognóstico. Atipia celular de significado incerto é um termo utilizado quando o patologista tem dúvida se é uma lesão reativa ou pré-neoplásica para carcinoma de bexiga. 5 Cheng et al. 5 em um estudo com 35 pacientes, todos com o achado de atipia celular de significado incerto, demonstraram não haver evolução para carcinoma em nenhum dos casos com acompanhamento médio de 3,7 anos. Já nos casos de lesões displásicas, um acompanhamento de 26 pacientes por um tempo médio de 3,9 anos encontrou evolução para carcinoma vesical em 4 (15%) pacientes, sendo achados 2 casos de CIS e 3 casos de carcinoma músculoinvasivo. 5 No presente estudo um paciente teve atipia celular de significado incerto na biópsia randomizada de bexiga e evoluiu de Ta para T1 em 3 meses, ou seja teve progressão da doença.