UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ UTP FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA CHANTAL HOFFMANN LEJEUNE

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ UTP FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA CHANTAL HOFFMANN LEJEUNE IMPORTÂNCIA DA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA IMAGINOLÓGICA DE GASTRITE RELATO DE CASO CURITIBA 2016

2 CHANTAL HOFFMANN LEJEUNE IMPORTÂNCIA DA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA IMAGINOLÓGICA DE GASTRITE RELATO DE CASO Relatório apresentado à Coordenação de Estágio como requisito parcial de Avaliação do Estágio Curricular Obrigatório do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiutí do Paraná. Orientadora: Profª. Rhéa Cassuli Lima dos Santos. CURITIBA 2016

3 Reitoria Sr. Luiz Guilherme Rangel dos Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitoria Acadêmica Profª. Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos Pró- Reitoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Profª. Carmen Luiza da Silva Secretário Geral Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Prof. João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Prof. Welington Hartmann CAMPUS BARIGUI Rua Sydnei A Rangel Santos Santo Inácio CEP Curitiba - PR FONE: (41)

4 TERMO DE APROVAÇÃO CHANTAL HOFFMANN LEJEUNE IMPORTÂNCIA DA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA IMAGINOLÓGICA DE GASTRITE RELATO DE CASO Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para a obtenção do título de Médico (a) Veterinário (a) pela Comissão Examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.. Curitiba, de Junho de 2016 COMISSÃO EXAMINADORA: Orientadora Profª. Esp. Rhéa Casulli Lima dos Santos UTP-Universidade Tuiuti do Paraná Prof. M. Sc. Carlos Henrique do Amaral UTP- Universidade Tuiuti do Paraná Profª. M. Sc. Fabiana dos Santos Monti UTP- Universidade Tuiuti do Paraná

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente aos meus pais Jacques Lejeune e Silvia Hoffmann Lejeune, pois sem o apoio incondicional, carinho, suporte, dedicação e amor de vocês dois eu não tinha conseguido chegar até aqui. Muito obrigada por se esforçarem tanto para ver eu realizar meu sonho de se tornar médica veterinária. Obrigada aos meus dois irmãos Philippe e Christian que me apoiaram no momento mais conturbado da minha graduação. Ao meu namorado e amigo Guilherme, que sempre me estendeu a mão quando eu precisei de apoio, obrigada por todo carinho e paciência que teve comigo durante essa importante trajetória da minha vida. Às minhas 4 mães médicas veterinárias em Diagnóstico por Imagem que me mostraram como esse mundo preto e branco é maravilhoso e ao mesmo tempo cada vez mais misterioso, nos fazendo pensar em mais e mais diagnósticos diferenciais para cada alteração encontrada em um exame ultrassonográfico e radiográfico. Simone Cristine Monteiro Dallagnol, Andressa Tucholski, Natascha Kellermann Brauer e Bárbara Sanson, muito obrigada por toda dedicação que vocês tiveram comigo, por todos ensinamentos passados, sempre me apoiando para eu seguir em frente. Gostaria de agradecer a todo o pessoal do estágio obrigatório, que me receberam de braços abertos, desde as meninas da recepção, da limpeza, os enfermeiros, os motoboys, até as doutoras. A minha professora orientadora Rhéa Cassuli Lima dos Santos, por ter me aceito como sua orientada, pela paciência e aprendizado que me passou durante esse período que trabalhamos juntas. Ao professor Carlos Henrique do Amaral que também me ensinou muito sobre diagnóstico por imagem. Aos meus amigos, porque sem vocês o meu mundo não teria tanta graça. Obrigada pelo apoio, incentivos e risadas que vocês me proporcionaram. Como eu disse um dia, da faculdade, para vida. Vou levar vocês para sempre comigo. E claro, não podia faltar, a todos os animais. Afinal, não há nada mais gratificante, depois de todo esforço e dedicação, receber lambidas e abanadas de rabos como um muito obrigado, nos mostrando como o amor é simples e puro. Esse mundo animal é mesmo fascinante. Em especial, Laila e Puppy, obrigada por me proporcionarem tanta alegria.

6 RESUMO O estágio curricular supervisionado foi realizado no Centro de Diagnóstico por Imagem Bionostic PR, no período de 15 de fevereiro a 29 de abril de 2016, o qual teve como objetivo o aperfeiçoamento dos conhecimentos adquiridos durante a graduação, assim como, apresentar as atividades desenvolvidas dentro do período de estágio e a casuística do setor. O caso a ser relatado é de uma fêmea, da espécie canina, sem raça definida, adulta, que foi encaminhada para o Binostic para realização de exames de imagem, incluindo ultrassonografia abdominal e endoscopia digestiva alta. Após a realização destes exames juntamente com o exame histopatológico, foi possível concluir gastrite crônica ativa com ulceração focal do epitélio. A paciente recebeu o devido tratamento para a afecção apresentando melhora do quadro clínico. Palavras chaves: ultrassonografia abdominal, endoscopia, radiografia abdominal, biópsia, gastrite.

7 ABSTRACT The supervised internship was accomplished at the Center for Diagnostic Image Bionostic PR, from February 15 to April 29, 2016, which aimed to improve knowledge acquired during undergraduate studies, as well as present the activities within the probationary period and the casuistry of the sector. The case to be reported is a female, the canine species without defined adult race, which was forwarded to the Binostic to perform imaging examinations, including abdominal ultrasound and endoscopy. After performing these tests along with histopathology, we concluded chronic active gastritis with focal ulceration of the epithelium. The patient was successfully treated for the disease presenting clinical improvement. Key words: abdominal ultrasound, endoscopy, abdominal radiography, biopsy, gastritis.

8 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES... 9 LISTA DE TABELAS LISTA DE GRÁFICOS INTRODUÇÃO DESCRIÇÃO DA UNIDADE CONCENDENTE DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS CASUÍSTICA REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA DO ESTÔMAGO RADIOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCOPIA CARACTERÍSTICAS IMAGINOLÓGICAS EM CASO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA RELATO DO CASO CLÍNICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 39

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Fachada do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic Figura 2: Sala de recepção do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic Figura 3: Sala de radiologia do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic Figura 4: Sala de ultrassonografia do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic. 15 Figura 5: Sala de ecocardiografia do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic. 15 Figura 6: Sala de coletas do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic.e gaiolas as para os animais de transporte Figura 7: Sala de laudos do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic Figura 8: Laboratório do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic para análises de exames na área de hematologia, bioquímica sanguínea, imunologia, hormônios, parasitologia, toxicologia, citologia e histopatológico Figura 9: Ilustração esquemática da divisão do estômago Figura 10: Imagem ultrassonográfica do estômago (St) normal em corte longitudinal. É possível identificar as cinco camadas (entre as cabeças das setas marrom e preta). Superfície de mucosa (ponta da seta preta), mucosa (seta verde), submucosa (seta ermelha), muscular (seta azul) e serosa (cabeça da seta marrom) Figura 11: Imagem ultrassonográfica do estômago em corte longitudinal (A) e transversal (B) evidenciando a espessura mensurada (0,80 cm e 0,75 cm respectivamente) da parede gástrica da paciente Figura 12: Imagem ultrassonográfica das alças intestinais em corte longitudinal evidenciando e pregueamento de forma difusa Figura 13: Porção de esôfago distal com área hiperemica (seta amarela) e área erosiva (seta branca) Figura 14: Terço distal de corpo gástrico apresentando hiperplasia da mucosa, com proliferação tecidual e presença de pequena lesão (seta preta) Figura 15: Região de antro pilórico apresentando lesão polipoide (seta branca) com presença de erosões puntiformes (seta preta) Figura 16: Região pilórica edemaciada (círculo), impedindo a avaliação duodenal. 35

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Exames ultrassonográficos acompanhados durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, 2016, classificados de acordo com a região de estudo ultrassonográfico Tabela 2: Exames radiográficos acompanhados durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, 2016, classificados de acordo com a região radiografada Tabela 3: Avaliação das alterações encontradas nos exames ultrassonográficos realizados Tabela 4: Resultado dos exames hematológicos do cão, fêmea, SRD, 15 anos, encaminhada para o Bionostic, PR, Tabela 5: Resultado dos exames bioquímicos do cão, fêmea, SRD, 15 anos, encaminhada para o Bionostic, PR,

11 LISTAS DE GRÁFICOS Gráfico 1: Distribuição dos pacientes quanto a espécie e sexo em relação aos exames ultrassonográficos realizados durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, Gráfico 2: Distribuição dos pacientes quanto a espécie e sexo em relação aos exames radiográficos realizados durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, Gráfico 3: Distribuição em relação a faixa etária dos pacientes atendidos para exames ultrassonográficos e radiográficos durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, Gráfico 4: Distribuição das alterações encontradas nos exames ultrassonográficos realizados

12 12 1. INTRODUÇÃO O estágio obrigatório foi realizado no Centro de Diagnósticos Veterinário Bionostic, no período de 15 de fevereiro a 29 de abril de 2016, no setor de diagnóstico por imagem em pequenos animais, o qual foi supervisionado pela médica veterinária Simone Cristine Monteiro Dallagnol, completando 440 horas de carga horária total. A decisão de realizar esta última etapa do curso de medicina veterinária nesse Centro de Diagnósticos, foi principalmente com o objetivo de aprimorar os conhecimentos obtidos durante a graduação, mais especificamente dentro da área de diagnóstico por imagem. O estágio obrigatório tem como principal objetivo mostrar ao graduando situações reais que vivenciará quando estiver atuando no mercado de trabalho, já assumindo responsabilidades, porém ainda com supervisão de profissionais capacitados. É possível colocar em prática habilidades desenvolvidas ao longo do curso acadêmico, despertando cada vez mais, no futuro médico veterinário, hábitos e atitudes profissionais. Os objetivos específicos do estágio obrigatório voltado para a área de diagnóstico por imagem em pequenos animais foram acompanhar principalmente exames ultrassonográficos e radiográficos realizados em cães e gatos, acompanhar quando possível, exames de tomografia computadorizada realizados em cães e gatos, aprimorar técnicas de posicionamento durante os exames radiográficos, acompanhar e aprimorar as habilidades de comunicação com o público, aprimorar o pensamento clínico frente as alterações ultrassonográficas e radiográficas, desenvolvendo habilidade de raciocínio sobre possíveis diagnósticos diferenciais.

13 13 2. DESCRIÇÃO DA UNIDADE CONCENDENTE O Centro de Diagnósticos Veterinário Bionostic, fundado em 2003, está localizado em Curitiba-PR, na Rua 21 de Abril, 301, no bairro Alto de XV CEP Esse centro foi fundado com o intuito de fornecer diagnósticos de qualidade, obtidos através de profissionais qualificados para cada área específica que o Bionostic oferece. O atendimento é feito de segunda a sexta, das 8 às 19 horas e aos sábados, das 9 às 14 horas. O Bionostic oferece atendimento voltado para as especialidades de radiologia, ultrassonografia, cardiologia, tomografia, endoscopia, além de realizar exames laboratoriais e necropsia, atendendo cães, gatos, aves, equinos, animais selvagens e de produção. Para a realização de qualquer exame, é necessário que o médico veterinário encaminhe para o Bionostic uma requisição com os dados do paciente e quais exames deseja que sejam realizados. Nenhum exame é feito sem requisição. O centro de diagnóstico Bionostic (Figura 1), é constituído por uma recepção (Figura 2), uma sala de radiologia (Figura 3), uma sala de ultrassonografia (Figura 4), uma sala de ecocardiografia (Figura 5), uma sala para coletas de sangue, a qual também possui gaiolas para os animais de transporte (Figura 6), uma sala para a realização de laudos, incluindo nessa área dois negatoscópios, uma impressora de filmes radiográficos AGFA HealthCare DRYSTAR 5302, o digitalizador de filmes radiográficos AGFA HealthCare CR30-X, cinco computadores. Um computador é utilizado especificamente para os exames de tomografia computadorizada, outro é para a visualização digital das radiografias realizadas e três destinados para redigir os laudos (Figura 7). Na parte superior encontra-se o laboratório (Figura 8).

14 14 Figura 1: Fachada do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic. Figura 2: Sala de recepção do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic.

15 15 Figura 3: Sala de radiologia do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic. Figura 4: Sala de ultrassonografia do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic. Figura 5: Sala de ecocardiografia do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic.

16 16 Figura 6: Sala de coletas do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic.e gaiolas as para os animais de transporte. Figura 7: Sala de laudos do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic.

17 17 Figura 8: Laboratório do Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic para análises de exames na área de hematologia, bioquímica sanguínea, imunologia, hormônios, parasitologia, toxicologia, citologia e histopatológico. O aparelho de ultrassom utilizado é o LOGIC C5 Premium GE, composto por um transdutor linear de 7 a 11 MHz e um microconvexo de 14 mm de curvatura variando de 3 a 9 MHz. A sala de radiologia possui um aparelho radiográfico VMI Compacto 500.

18 18 3. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS O período do estágio obrigatório foi de 15 de fevereiro de 2016 até 29 de abril de 2016, no qual foram acompanhados exames ultrassonográficos abdominais e radiográficos. Além desses exames, também foram realizados procedimentos ecoguiados como cistocentese. As atividades desenvolvidas em relação aos exames ultrassonográficos foram a preparação prévia dos pacientes com a depilação abdominal, contenção física dos mesmos para a realização do exame e anotações sobre as alterações encontradas nos mesmos. Já para os exames radiográficos, as atividades foram contenção física e posicionamento dos pacientes, ajuste das técnicas radiográficas e revelação dos filmes. No final dos exames ultrassonográficos e radiográficos, havia uma discussão sobre as alterações de cada paciente, seguido da elaboração dos laudos CASUÍSTICA Durante o estágio curricular foram acompanhados 450 exames ultrassonográficos (tabela 1 e gráfico 1) e 530 exames radiográficos (tabela 2 e gráfico 2). Tabela 1: Exames ultrassonográficos acompanhados durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, 2016, classificados de acordo com a região de estudo ultrassonográfico. ULTRASSONOGRAFIA Nº PACIENTES % OCULAR 3 0,67% GESTACIONAL 5 1,11% ABDOMINAL EXPLORATÓRIA ,22% TOTAL %

19 19 Tabela 2: Exames radiográficos acompanhados durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, 2016, classificados de acordo com a região radiografada. REGIÃO Nº PACIENTES % TÓRAX 80 15,09% ABDÔMEN 15 2,83% MEMBRO TORÁCICO 50 9,43% MEMBRO PÉLVICO 60 11,32% CRÂNIO 20 3,77% COLUNA CERVICAL 25 4,72% COLUNA TORÁCICA 40 7,55% COLUNA LOMBAR ,70% PELVE ,58% TOTAL % Com relação a espécie dos pacientes atendidos, foi observado que dos 450 exames ultrassonográficos acompanhados, 250 dos pacientes eram cães, sendo 170 fêmeas e 80 machos (gráfico 3). Foram atendidos 200 gatos, os quais 110 eram fêmeas e 90 machos (gráfico 4). Quanto aos exames radiográficos acompanhados, dos 530 pacientes atendidos, 340 eram da espécie canina, os quais 190 eram fêmeas e 150 machos (gráfico 5). Foram atendidos 190 gatos, sendo 80 fêmeas e 110 machos (gráfico 6). No gráfico 7, é possível observar a faixa etária dos pacientes atendidos tanto para os exames ultrassonográficos, quanto radiográficos.

20 20 Gráfico 1: Distribuição dos pacientes quanto a espécie e sexo em relação aos exames ultrassonográficos realizados durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, N: 170 N: 80 N: 110 FÊMEAS MACHOS FÊMEAS MACHOS CÃES: 250 GATOS: 200 N: 90 Gráfico 2: Distribuição dos pacientes quanto a espécie e sexo em relação aos exames radiográficos realizados durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, N: 190 N: 150 N: 110 N: 80 FÊMEAS MACHOS FÊMEAS MACHOS CÃES: 340 GATOS: 190

21 21 Gráfico 3: Distribuição em relação a faixa etária dos pacientes atendidos para exames ultrassonográficos e radiográficos durante o estágio no Bionostic no período de 15 de fevereiro a 29 de abril, N: N: N: 60 N: 100 N: ANO 1-5 ANOS 5-10 ANOS ANOS ANOS Na tabela 3 e no gráfico 4, é possível observar quais foram as alterações nos órgãos encontradas nos exames ultrassonográficos realizados. É necessário ressaltar que o número das alterações excede o número total de pacientes, pois os mesmos podiam apresentar alterações concomitantes. Tabela 3: Avaliação das alterações encontradas nos exames ultrassonográficos realizados. ALTERAÇÕES Nº PACIENTES GASTROINTESTINAIS 77 RENAIS 115 HEPÁTICAS 57 BILIARES 80 ESPLÊNICAS 60 PANCREÁTICAS 85 PROSTÁTICAS 15 REPRODUTOR 40 ENDÓCRINAS 74 TRATO URINÁRIO INFERIOR 50 FORMAÇÕES DE ORIGEM NÃO DEFINIDA 45 TOTAL 698

22 22 Gráfico 4: Distribuição das alterações encontradas nos exames ultrassonográficos realizados. 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 11,03% 16,48% 8,17% 11,46% 8,60% 12,18% 10,60% 7,16% 5,73% 6,45% 2,15%

23 23 4. REVISÃO DE LITERATURA 4.1. ANATOMIA DO ESTÔMAGO O estômago de cães e gatos em jejum, normalmente localiza-se cranialmente ao último par de costelas, podendo se estender caudal ao arco costal (O BRIEN T.R, 1978), portanto, está localizado em região epigástrica, caudal ao diafragma e ao fígado (KEALY & MCALLISTER, 2012), cranial a silhueta renal esquerda e adjacente ao baço (PENNINCK, D.G. et al, 1989). O estômago é subdividido em quatro regiões, incluindo cárdia, fundo, corpo e piloro. Cárdia é a porção que faz a comunicação com o esôfago. O fundo localiza-se dorsalmente e à esquerda da cárdia, sendo a porção superior. O corpo é a maior porção, estendendo-se desde o fundo até o piloro (KEALY & MCALLISTER, 2012). E por fim, o piloro, situado em porção distal e subdividido em antro pilórico, o qual possui paredes finas, fazendo comunicação com o canal pilórico, porção situada em terço distal da porção pilórica, que é responsável pela comunicação do estômago com o duodeno, formada por uma parede musculosa, contendo um esfíncter duplo (FIGURA 9) (EVANS, H.E, 1993). Figura 9: Ilustração esquemática da divisão do estômago. FONTE: THRALL, D. E Em região gástrica esquerda, as porções encontradas são cárdia, fundo e corpo. Já em região direita, estão o antro e canal pilórico (ELLENPORT, C.R, 2008).

24 24 A parede do estômago é constituída por cinco camadas, incluindo, superfície da mucosa, mucosa, submucosa, muscular e serosa (FIGURA 10). A superfície da mucosa é formada por pregas gástricas (ARGENZIO, R.A, 1996). Figura 10: Imagem ultrassonográfica do estômago (St) normal em corte longitudinal. É possível identificar as cinco camadas (entre as cabeças das setas marrom e preta). Superfície de mucosa (ponta da seta preta), mucosa (seta verde), submucosa (seta ermelha), muscular (seta azul) e serosa (cabeça da seta marrom). FONTE: NYLAN, T. G. & MATTOON, J. S RADIOGRAFIA Para uma avaliação completa do estômago, são necessárias radiografias simples e contratadas (KEALY & MCALLISTER, 2012), porém em alguns casos somente a radiografia simples é suficiente para confirmação diagnóstica (EVANS, S.M, 1983), pois é possível identificar lesões que poderiam ser mascaradas pelo uso do contraste (O BRIEN, R.; BARR, F.; 2012). Os exames contrastados são realizados com contraste positivo, negativo ou com uma associação dos agentes positivos e negativos, conhecido como duplo contraste (BRAWNER, W.R.; BARTELS, J.E., 1983). O paciente deve estar em jejum prévio de 12 a 24 horas, com o objetivo de avaliar integridade da parede do estômago, presença de corpos estranhos

25 25 radioluscentes ou formações nodulares, tempo de trânsito gastrointestinal, presença ou atraso do esvaziamento gástrico e identificar possíveis obstruções parciais ou totais (LATHAM, C., 2005). O uso do contraste positivo tem como principal objetivo localizar o estômago quando o mesmo não é visível através da radiografia simples, uma vez que quando não está preenchido por conteúdo alimentar e gasoso sua visualização se torna mais difícil. Além disso também é possível identificar falhas de preenchimento em caso de presença de formações nodulares intraluminais, no reconhecimento do tamanho e formato das dobras da mucosa e da superfície mucosa que deve apresentar-se homogênea e com contornos regulares (O BRIEN, R.; BARR, F.; 2012). É realizado administração por via oral de sulfato de bário ou uma preparação iodada solúvel em água, no qual o sulfato de bário é considerado a melhor opção para essa técnica (ZONTINE, W.J, 1978). Em casos de suspeita de perfuração gástrica, a preparação iodada solúvel em água deve ser administrada ao invés do sulfato de bário, uma vez que esses agentes irão ser absorvidos se caso atingirem o mediastino ou a cavidade peritoneal, enquanto o bário não é absorvido (WILLIAMS, J. et al, 1993). Na técnica de contraste negativo, conhecida como pneumogastrografia, em alguns casos, há necessidade de sedar o paciente para que seja introduzida uma sonda nasogástrica ou orogástrica a fim de administrar o agente de contraste que são gases (O BRIEN, R.; BARR, F.; 2012), incluindo ar, dióxido de carbono, óxido nitroso ou oxigênio (EASTON, S., 2012). Uma vantagem deste exame é de não haver complicações para o paciente, porém, não fornece informações sobre o tempo do trânsito gastrointestinal (EASTON, S., 2012). Esta técnica permite revelar presença de corpos estranhos intraluminais radioluscentes ou visualizar formações gástricas intraluminais, quando não é possível identifica-lás pela radiografia simples (KEALY & MCALLISTER, 2012). O duplo contraste é a associação dos dois meios, positivo e negativo e para este exame também é realizado sedação no paciente, pois é introduzido uma sonda gástrica até o estomago, para que seja administrado pouca quantidade de sulfato de bário não diluído, seguido da administração de ar (O BRIEN, R. & BARR, F., 2009).

26 ULTRASSONOGRAFIA A ultrassonografia é mais sensível que a radiografia para detecção de alterações associadas as doenças inflamatórias do estômago, visto que através desta técnica, é possível avaliar motilidade gástrica, espessura e arquitetura da parede e presença de conteúdos luminais, sendo gases, muco ou alimento. Por meio da avaliação ultrassonográfica evita-se a realização de radiografias contrastadas, as quais são mais demoradas e invasivas quando comparadas com o ultrassom (KEITH, D.G. et al, 1999). As principais particularidades da ultrassonografia abdominal é de que não apresenta efeitos nocivos significativos durante o uso, é possível realizar um estudo não invasivo da hemodinâmica corporal através de efeito Doppler e as imagens são obtidas em tempo real, permitindo estudo do movimento dos órgãos (CERRI & ROCHA, 1993). Através deste exame, também é possível realizar biópsia guiadas pelo ultrassom em órgãos internos com suspeita de alguma doença, eliminando o uso da laparotomia exploratória (TEIXEIRA E LAGOS, 2007). A biópsia guiada apresenta algumas vantagens como localização da lesão, permitindo delimitação da altura, largura e profundidade, identifica as melhores vias para introduzir a agulha, evitando assim órgãos como vesícula biliar, ducto biliar, pâncreas, intestina e vasos sanguíneos (MENARD & PAPAGEORGES, 1995). Para realização da avaliação ultrassonográfica gástrica, é recomendado a utilização de um transdutor linear de alta frequência, sendo entre 7,5 a 10 MHz (PENNINCK, D.G, 2004), o que melhora a resolução da imagem e permite a avaliação da parede do estômago, sendo necessário realizar varreduras tanto em plano longitudinal quanto transversal para um exame gástrico completo (FROES, T.R, 2004). Com um transdutor de alta frequência é possível identificar as cinco camadas já citadas anteriormente, as quais, apresentam ecogenicidades diferentes entre si, sendo mucosa e muscular hipoecóicas, enquanto superfície da mucosa, submucosa e serosa hiperecóicas (PENNINCK, D.G, 2008). Para o exame ultrassonográfico gástrico, é recomendado jejum alimentar entre 6-12 horas (FROES, T.R.; IWASAKI, M., 2001), para que os artefatos causados pelo acúmulo de gás, como reverberação, e sombreamento acústico causado pela presença de conteúdo alimentar, sejam minimizados (WILSON, S.R. et al, 1999).

27 27 A ultrassonografia do estômago, tem sido realizada para auxiliar no diagnóstico de doenças inflamatórias, infecciosas, neoplásicas, úlceras, intussuscepções, corpos estranhos e obstruções (GRAHAM, J.P. et al, 2000). Em cães, a espessura da parede gástrica é de 3 a 5 milímetros (AGUT, A. et al, 1996), já em gatos, é de 2 milímetros (GOGGIN, J.M. et al, 2000). A mensuração do espessamento da parede gástrica é obtida pela distância entre a superfície hiperecóica da mucosa até a camada externa hiperecóica da serosa (GASCHEN, L; KIRCHER, P., 2007) ENDOSCOPIA Outro exame complementar para avaliação de alterações do estômago considerado padrão ouro, é a endoscopia (TAMS, T.R.; CLARENCE A.R., 2011). Através deste exame, é possível avaliar diretamente o lúmen do estômago, além do esôfago e duodeno (MOORE, L.E. et al, 2003), possibilitando um diagnóstico precoce e aumentando a exatidão do tratamento das doenças do sistema digestório (TAMS, T.R. et al, 2011). Apesar da endoscopia ser um exame minimamente invasivo (FOIGEL, E.K. et al, 2000), é necessário um preparo prévio adequado, com o histórico completo do paciente, juntamente com exame físico e laboratoriais, uma vez que é realizada anestesia do mesmo. Portanto, preconiza-se um jejum prévio correto, sendo alimentar de 8 a 12 horas e hídrico de 4 horas. Caso contrário, não é possível a avaliação correta da mucosa gástrica (MOORE, L.E. et al, 2003). A grande vantagem do endoscópio é realizar avaliação da integridade da mucosa, gerando mais precisão no diagnóstico de afecções da mucosa do esôfago, estômago e duodeno, além de realizar biópsias, para exames histopatológico, microbiológico ou parasitológico (MOORE, L.E. et al, 2003). Este exame também é realizado para aplicação de medicamentos, posicionamento de sondas e tubos de alimentação, como guia para a dilatação de pontos de contrição, realização de cirurgias, remoção de corpo estranho, acompanhamento do tratamento clínico, de condições neoplásicas e afecções tratadas cirurgicamente (AZEVEDO, 2006).

28 28 A maior indicação da endoscopia é para auxiliar no diagnóstico de doenças infiltrativas, erosivas e que levam a alterações anatômicas (WASHABAU, et al, 2010). Os sinais clínicos indicativos para este exame são regurgitação, disfagia, mímica de vomito, salivação excessiva, vômitos, hematêmese, diarreia, melena, constipação e incontinência fecal (TAMS, 2005). Durante a execução do exame de endoscopia existem algumas desvantagens, como, com doenças funcionais do sistema digestório e mensuração do diâmetro luminal, não é possível através dessa técnica diagnóstica (GUILFORD, W.G, 1996). Outra desvantagem importante desse exame, que deve ser levada em consideração, é de que a biópsia realizada por meio do endoscópio não detecta afecções das camadas submucosa, muscular e serosa, uma vez que a biopsia possui profundidade de aproximadamente 3 milímetros (OHANA, W.O, 2000). Existem algumas contraindicações para a realização da endoscopia, por exemplo, quando há presença de gás extraluminal, exsudato séptico à paracentese e na suspeita de perfuração intestinal, pois a insuflação aumenta o risco de contaminação da cavidade abdominal (GUILFORD, W. G., 2005). A biópsia por meio da endoscopia, é muito comum e geralmente muito segura (MANSELL, W.J. et al, 2008), considerada um importante método de diagnóstico de complementação (OHANA, W.O, 2000). São realizadas com o objetivo de definir a origem, distribuição e severidade das lesões (WILLARD, M.D.; MOORE, B.D; DENTON, M. J., 2010). Este método apresenta alta sensibilidade diagnóstica, porém, são necessárias várias coletas de amostras do tecido lesionado e também dos tecidos marginais, obtendo assim, amostras de boa qualidade (WASHABAU R. J.; DAY, M. J.; WILLARD, M. D., 2010). Além disso, é possível estabelecer o grau de malignidade das neoplasias, identificar agentes etiológicos infecciosos e parasitários e realizar análise histoquímica do material coletado (OHANA, W.O, 2000) CARACTERÍSTICAS IMAGINOLÓGICAS EM CASO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA No exame ultrassonográfico, a principal característica da doença inflamatória é o espessamento difuso da parede gástrica, (HUDSON, J.A. et al, 1995), sendo superior a 5 milímetros em cães de porte pequeno, 7 milímetros em cães de porte

29 29 grande e 2 milímetros em gatos (FROES, T.R, 2004), porém, mesmo com espessamento severo da parede, não é possível diferenciar os processos inflamatórios dos neoplásicos (PENNINCK, D.G, 2004). A distinção entre esses dois processos pode ser feita por algumas avaliações ultrassonográficas, levando em consideração a distribuição, simetria e extensão do espessamento de parede e observando se há ou não estratificação das camadas (PENNINCK, D.G, 2004). Em casos de neoplasias gástricas as características ultrassonográficas encontradas são espessamento focal ou difuso da parede, perda da estratificação das camadas, diminuição da motilidade e ecogenicidade diminuída da área afetada (LAMB, C.R. et al, 1999). Penninck (2003) cita que, em cães que são avaliados ultrassonograficamente e apresentam perda da estratificação das camadas, a ocorrência de neoplasias gástricas é 50 vezes maior do que a ocorrência de doenças inflamatórias. Já em casos de inflamação do estômago, geralmente é observado espessamento simétrico e difuso da parede gástrica, com estratificação das camadas, porém, dependendo do grau de espessamento, é possível visualizar alteração da ecogenicidade ou um espessamento mais severo (PENNINCK, D.G, 2008). Através da ultrassonografia também é possível observar um aumento nas dimensões das pregas (BARBER, D.L. et al, 1998) e diminuição da motilidade gástrica com acúmulo de conteúdo fluído no lúmen gástrico (HOMC, O.L.D, 1996). Após o tratamento, é comum não ocorrer melhora da ecogenicidade da mucosa, sugerindo que apesar da melhora da atividade clínica do paciente, a mucosa requer um tempo maior para cicatrizar (MAYER, D. et al, 2000). Apesar do exame ultrassonográfico ser muito utilizado para avaliação do estômago em suspeita de gastrite, a endoscopia digestiva alta é considerada o método de imagem de eleição de diagnóstico de desordens gástricas (TAMS, T.R. et al, 2011), porém para ter a confirmação diagnóstica, é necessário realizar biópsias para avaliação citopatológica ou histopatológica (CRYSTAL, M.A. et al, 1993). Em casos de gastrites crônicas, no exame endoscópico a mucosa apresenta-se friável, irregular e enantemática (manchas vermelhas), além disso, dependendo da severidade do quadro, é possível observar úlceras recobertas por fibrina, erosões e focos de hemorragias difusos (SUM, S. et al, 2009).

30 30 Quando o paciente apresenta um quadro de gastrite crônica, é comum a ocorrência de estenose pilórica concomitante, podendo ou não apresentar erosões, impedindo assim, o acesso ao duodeno (TAMS, T.R. et al, 2011). 5. RELATO DO CASO CLÍNICO Foi atendido por uma colega médica veterinária, uma fêmea, da espécie canina, sem raça definida (SRD), 15 anos, pesando 4,5 Kg, não castrada e durante a anamnese da consulta, a responsável relatou episódios de vômitos por seis vezes em apenas um dia, negando quadro de diarreia. Durante o exame físico foi possível avaliar os parâmetros como frequência cardíaca 110 batimentos por minuto, frequência respiratória 30 movimentos por minuto, mucosas apresentavam-se normocoradas, tempo de preenchimento capilar de 2 segundos, temperatura 38,5 graus Celsius, pulso normorítmico e normocinético e presumiu-se leve desidratação. Perante ao quadro clínico que o animal apresentava, a suspeita clínica passou a ser gastrite. Em seguida, foi aplicado maropitan 1 mg/kg, dose única, por via subcutânea. Para casa, foi receitado omeprazol 1 mg/kg, BID, durante 15 dias, ranitidina 2 mg/kg, BID, durante 15 dias e dieta caseira a base de arroz e peito de frango desfiado. Logo em seguida, a paciente foi encaminhada ao Centro de Diagnóstico Veterinário Bionostic para realização do exame ultrassonográfico. Durante a ultrassonografia, foi observado que o estômago estava preenchido por conteúdo mucoso e gasoso, espessamento importante em região de corpo, com medidas aproximadas de 0,80 cm e perda da estratificação das camadas nesta mesma região (FIGURA 12).

31 31 Figura 11: Imagem ultrassonográfica do estômago em corte longitudinal (A) e transversal (B) evidenciando a espessura mensurada (0,80 cm e 0,75 cm respectivamente) da parede gástrica da paciente. A B FONTE: DALLAGNOL, S. M A motilidade gástrica apresentou-se diminuída. As alças intestinais apresentavam-se preenchidas por conteúdo mucoso e gasoso, parede com espessura e estratificação preservadas, porém com pregueamento difuso (FIGURA 13). A motilidade intestinal estava discretamente aumentada. Os demais órgãos avaliados estavam dentro da normalidade. Figura 12: Imagem ultrassonográfica das alças intestinais em corte longitudinal evidenciando e pregueamento de forma difusa. FONTE: DALLAGNOL, S. M

32 32 Com o espessamento moderado da parede e a perda da estratificação das camadas gástrica observadas no exame ultrassonográfico, foram estabelecidos alguns diagnósticos diferenciais, como gastrite crônica de ordem fúngica ou bacteriana e neoplasia. Desta forma foi recomendado endoscopia digestiva alta como exame complementar e exame histopatológico para confirmação diagnóstica. O pregueamento difuso intestinal, sugeriu processo inflamatório. Além do ultrassom, foi feita a coleta de material para a realização dos exames hematológicos (Tabela 4) e bioquímicos da paciente (Tabela 5), os quais não apresentaram resultados fora dos padrões de referência. Tabela 4: Resultado dos exames hematológicos do cão, fêmea, SRD, 15 anos, encaminhada para o Bionostic, PR, ERITROGRAMA Resultado Valor de referência Eritrócitos 5,7 milhões/mm³ 5,7 a 7,4 Hemoglobina 14,6 g/dl 14,0 a 18,0 Hematócrito 42% 37 a 47 VCM 73,68 u³ 63 a 77 HCM 23,86 pg 21 a 26 CHCM 32,38% 31 a 35 LEUCOGRAMA Resultado Valor de referência Leucócitos /mm³ a Neutrófilos 77% 9856/mm³ 55 a 80% Blastos 0/mm³ 0% Metamielócitos 0% 0/mm³ 0% Bastonetes 0% 0/mm³ 0 a 1% Segmentados 77% 9856/mm³ 55 a 80% Eosinófilos 0% 0/mm³ 1 a 9% Basófilos 0% 0/mm³ 0 a 1% Linfócitos 22% 2816mm³ 13 a 40% Monócitos 1% 128mm³ 0 a 6% Plaquetas /mm³ a Proteína Plasmática 6,8 g/dl 6.0 a 8,0 FONTE: BIONOSTIC, 2016.

33 33 Tabela 5: Resultado dos exames bioquímicos do cão, fêmea, SRD, 15 anos, encaminhada para o Bionostic, PR, BIOQUÍMICOS Resultado Valor de referência Alanina aminotransferase/transaminase glutâmica 28,9 UI/L 10,0 a 88,0 pirúvica Colesterol Total 165,9 mg/dl 125,0 a 270,0 Creatinina 0,8 mg/dl 0,5 a 1,5 Fosfatase Alcalina 49,9 UI/L 20,0 a 150,0 Glicose 64 mg/dl 60,0 a 110,0 Triglicerídeos 41,5 mg/dl Menor que 150,0 FONTE: BIONOSTIC, Após o exame de ultrassonografia abdominal, o paciente retornou ao Bionostic para a realização do exame de endoscopia digestiva alta. Neste exame, foi observado que, em porção de esôfago distal, havia uma área vilosa, moderadamente hiperemica e outra área erosiva, também com hiperemia moderada, oposta a primeira lesão (FIGURA 14). Figura 13: Porção de esôfago distal com área hiperemica (seta amarela) e área erosiva (seta branca). FONTE: BENVENHO, A. C As demais porções esofágicas encontravam-se preservadas. No estômago, a porção de corpo gástrico proximal não aparentava alterações, já em terço distal de corpo havia presença de área com aspecto hiperplásico da mucosa, com proliferação tecidual e lesões arredondadas planas com medidas aproximadas de 2x3 cm (FIGURA 15).

34 34 Figura 14: Terço distal de corpo gástrico apresentando hiperplasia da mucosa, com proliferação tecidual e presença de pequena lesão (seta preta). FONTE: BENVENHO, A. C Em porção de antro pilórico, a mucosa apresentava leve espessamento e em terço médio havia uma lesão polipoide séssil, com presença de erosões puntiformes (FIGURA 16). Figura 15: Região de antro pilórico apresentando lesão polipoide (seta branca) com presença de erosões puntiformes (seta preta). FONTE: BENVENHO, A. C A região de piloro apresentava edema moderado, não sendo possível progredir o exame para o duodeno (FIGURA 17). Através da endoscopia, foram colhidos fragmentos da porção esofágica e da lesão hiperplásica localizada em estômago para

35 35 o exame histopatológico. Também foi realizado o teste da urease para a pesquisa da bactéria Helicobacter pylori, tendo resultado negativo. Figura 16: Região pilórica edemaciada (círculo), impedindo a avaliação duodenal. FONTE: BENVENHO, A. C A alteração em porção distal esofágica observada através da endoscopia, sugeriu lesão secundária à metaplasia intestinal, esofagite crônica ou infiltração neoplásica. A área hiperplásica em porção de corpo gástrico poderia estar associada a gastrite foveolar moderada ou neoplasia. E em porção de antro, a alteração visibilizada, foi sugestiva de gastrite erosiva. O exame histopatológico, foi conclusivo de gastrite crônica ativa com ulceração focal do epitélio. Após a realização do exame de endoscopia digestiva alta juntamente com o diagnóstico definitivo obtido através do exame histopatológico, a médica veterinária responsável pelo caso clínico iniciou o devido tratamento à paciente. A colega solicitou à tutora, que mantivesse a ranitidina, por 30 a 60 dias, juntamente com o sucralfato por dez dias. A paciente apresenta bastante oscilação em relação a alimentação, tendo dias que se alimenta menos e ainda apresentando quadro de vômitos esporádicos. A médica veterinária responsável recomendou uma reavaliação ultrassonográfica, porém, a responsável alegou problemas financeiros, não sendo possível realizar um novo exame de ultrassom abdominal. Mediante a situação, a médica veterinária recomendou uso continuo da ranitidina e suspensão do sucralfato depois dos dez dias de uso, como relatado anteriormente.

36 36 6. DISCUSSÃO Segundo Latham (2005), a radiografia contrastada tem como objetivo avaliar integridade da parede do estômago, observar presença de corpo estranho radioluscente ou formações nodulares, tempo de trânsito gastrointestinal, se há ou não esvaziamento gástrico e avaliar possíveis obstruções parciais ou totais, porém, com o passar dos anos juntamente com a evolução da tecnologia com novos métodos diagnósticos, não são mais realizados exames radiográficos contrastados para avaliação de doença inflamatória gástrica. Conforme Keith (1999) a ultrassonografia abdominal é o exame de triagem em casos de suspeita de gastrite, pois através deste exame é possível avaliar espessura da parede, estratificação parietal, motilidade gástrica e quais são os conteúdos luminais presentes no estômago do paciente. O exame de triagem realizado na paciente deste caso foi a ultrassonografia abdominal. A mensuração da espessura da parede gástrica da paciente foi realizada a partir da superfície da mucosa até a camada mais externa, serosa, conforme Gaschen e Kircher (2007) citam. Conforme Froes (2004) o transdutor indicado para avaliar estômago é um linear de alta frequência. O transdutor utilizado na paciente do caso clínico relatado no trabalho, foi o linear com frequência de 7 MHz, promovendo boa resolução, permitindo assim uma boa avaliação da parede gástrica. No caso clínico relatado neste trabalho, o exame complementar ao da ultrassonografia abdominal, foi a endoscopia digestiva alta. Através deste exame, foi possível avaliar diretamente o lúmen do estômago, esôfago e duodeno. Segundo Tams e Clarence (2011) o exame considerado padrão ouro para avaliação de alterações do estômago é a endoscopia digestiva alta. Com a endoscopia foi possível chegar a um diagnóstico definitivo, realizando a biopsia para exames histopatológicos ou citopatológicos, corroborando com Moore (2003). Porém, Ohana (2000), cita que uma das desvantagens desta técnica é que o endoscópio não detecta alterações nas camadas submucosa, muscular e serosa, pois a biopsia só é possível realizar com uma profundidade de até 3 milímetros. Portanto, para realizar biópsia das camadas gástricas mais externas, é necessário realizar uma laparotomia exploratória para que assim possa ser retirado um fragmento do estômago para análise.

37 37 Em relação as características imaginológicas ultrassonográficas em caso de gastrite em cães, Agut (1996) cita que a espessura da parede do estômago normal em cães é de 3 a 5 milímetros. Durante o exame ultrassonográfico foi observado espessamento difuso da parede gástrica superior a 5 milímetros. Através do exame ultrassonográfico não foi possível descartar processo neoplásico, corroborando mais uma vez com a literatura, a qual Penninck (2004), cita que não é possível diferenciar processo inflamatório de neoplásico. Segundo Crystal (1993) para confirmação diagnóstica é somente através da biópsia para avaliação citológica ou histopatológica. No caso clínico relatado neste trabalho foi realizado endoscopia juntamente com biopsia para avaliação histopatológica das lesões encontradas, o qual foi imprescindível para concluir um diagnóstico definitivo, corroborando com os dados da literatura novamente.

38 38 7. CONCLUSÃO As alterações gástricas tanto em cães, quanto em gatos, estão cada vez mais frequentes, frente a isso, a ultrassonografia abdominal é um exame de complementação diagnóstica importante. Apesar dos artefatos gerados pela presença de gás durante o exame, através do ultrassom é possível avaliar espessura da parede, estratificação das camadas, motilidade e conteúdo gástrico. Outro exame complementar a ultrassonografia gástrica, é a endoscopia digestiva alta, visto que através deste exame, é possível avaliar diretamente o lúmen da mucosa e realizar biopsias, a fim de um diagnóstico definitivo, mesmo sendo um método mais invasivo para o paciente. A radiografia abdominal simples para avaliação do estômago é realizada de triagem para exclusão de outras causas como de corpo estranho radiopaco, dilatação gástrica, torção gástrica ou ainda avalição de eventuais formações nodulares. A ultrassonografia, a endoscopia e a biópsia para o exame histopatológico, são de extrema importância em cães com sinais inespecíficos como vômito ou diarreia e alteração no apetite. Portanto, os dois exames de imagem essenciais e que se complementam quando se trata de avaliação gástrica, em casos de doença inflamatória, é a ultrassonografia abdominal e a endoscopia. Já a radiografia abdominal, demanda tempo e várias exposições à radiação, sendo um método de diagnóstico muito mais invasivo quando comparado a ultrassonografia abdominal.

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