Toxoplasmose adquirida

Transcrição

1 Aprendendo com casos clínicos: Toxoplasmose adquirida Dra. Jaqueline Dario Capobiango Universidade Estadual de Londrina

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3 Albert Sabin (1941) relato de criança: RH, 6 anos, de Cincinnati/OH. Menino assintomático, TCE no baseball, internado por cefaleia e convulsão, encontrado adenomegalias e esplenomegalia. Foi a óbito pelo quadro neurológico. Inoculado tecido cerebral em rato (suspeita de poliovírus) e isolado T. gondii. Em 1942, Sabin publica a eficácia da sulfonamida em murinos. Em 1948 Sabin e Feldman desenvolveram o primeiro teste sorológico. A toxoplasmose tem ampla distribuição e taxa global de infecção humana de 30%

4 Transmissão: Adquirida - Ingestão de oocistos (água, verduras, areia...) ou cistos (carne) Transplacentária Jataizinho: anos idade IFA n = ,4%

5 Assintomática 85 a 90% (surtos = 50% sintomáticos) Sintomas leves fadiga e discreta adenomegalia cervical posterior, febre baixa ou inexistente Linfonodomegalia cervical, submandibular, occipital, supraclavicular, axilar e inguinal Ocular uveíte, coriorretinite Toxoplasmose adquirida Formas clínicas Mononucleose-símile febre, adenomegalia cervical e em outras cadeias, febre, prostração, mialgia, sinais inflamatórios em orofaringe, exantema maculopapular, aumento de fígado e baço. Presença de linfócitos atípicos e elevação de enzimas hepáticas. Outras Miosite, Miocardite, Pneumonite, Hepatite, Encefalite (febre, alteração sensório, convulsão, sinais focais) Feigin and Cherry, J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S63-S67.

6 Caso clínico 1 Pré-escolar, com 5 anos, sexo masculino. Mãe refere que notou ínguas no pescoço há 4 meses, sem outras queixas. Foi na UBS, médico orientou acompanhamento. Como não houve melhora, retornou na UBS solicitando exames de sangue e USG. Com os resultados foi encaminhado para a infectologia. Ao exame: corado, gânglios de tamanho normais em todas as cadeias, sem hepatomegalia ou esplenomegalia

7 Caso clínico 1 Exames: USG anterior: gânglios aumentados, com 1,5 a 2 cm de diâmetro, em cadeias cervical posterior e anterior bilateralmente. Hemograma = normal VHS = 35 Sorologias: Toxoplamose IgG = 650 IgM = 3,2 CMV IgG = 25 IgM = negativo EBV IgG = 96 IgM = 1,0 (VR < 1,0) Repetido sorologias e encaminhado para oftalmologista.

8 Caso clínico 1 Foi no oftalmologista = exame de FO normal Exames: Toxoplasmose: IgG = 830 IgM = 2,1 EBV: IgG = 68 IgM = 0,4 (negativo) Conduta = alta com orientações

9 Caso clínico 2 Escolar de 10 anos, encaminhado pela oftalmologia com diagnóstico de toxoplasmose ocular. Referia há 2 meses dificuldade para enxergar com olho direito. Nega febre e outros sintomas associados. Pré-natal sem intercorrências, com sorologias normais (SIC). Exame físico normal. Em uso de sulfametoxazol-trimetoprima e prednisona

10 Caso clínico 2 Solicitado exames: Hb=13 Leucócitos: (seg 60% Linf 36% Mon 4% ) Plaquetas = Sorologia HIV = negativo Toxoplasmose: IgG = 128 IgM = negativo Trocado tratamento para sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, mantido prednisona. Solicitado novo hemograma para 7 dias.

11 Caso clínico 2 Paciente evolui bem, retornou no oftalmologista em 15 dias com melhora da lesão e dos sintomas. Oftalmologista reduziu progressivamente a dose da prednisona. Retornou com seguinte hemograma: Hb = 12 Leucócitos = (seg 34% células; Linf 60% Eo 4% Mon 2%) Plaq = Aumentado a dose do ácido folínico, com novo hemograma em 7 dias

12 Caso clínico 2 Hemograma: Hb = 12,5 Leucócitos = (seg 27% células; Linf 64 % Eo 3 % Mon 6 %) Plaq = Mantido tratamento, com 5 semanas de medicações o oftalmologista suspendeu o tratamento.

13 Quadro clínico: Toxoplasmose ocular Visão borrada, escotomas, dor, fotofobia. Com melhora do processo inflamatório há melhora da visão. Freqüentemente sem completa recuperação da acuidade visual. Pode inflamação grave e necrose: sequelas. Recidivas: comuns. Feigin and Cherry, J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S63-S67.

14 Diagnóstico laboratorial Aguda: IgM reagente IgG anti- T. gondii não confirma a etiologia IgG anti- T. gondii negativa geralmente descarta a possibilidade IgG anti- T. gondii pode persistir com altos títulos por anos após a infecção aguda PCR de líquido vítreo e/ou sangue Vitreíte

15 Coriorretinite Papilite Lesões satélites em estágios distintos (uma lesão ativa próxima de uma já cicatrizada). Park and Nam, Predileção pelo envolvimento macular e papilar.

16 Não é possível distinguir se as lesões maculares são congênitas ou adquiridas. A toxoplasmose ocular é mais grave nos extremos de idade. Congênita - estágio inicial do desenvolvimento da retina, que favorece o envolvimento macular (antes de completar vascularização da retina periférica). Crianças pequenas imaturidade imune, que pode levar a maior carga parasitária. Atividades específicas da idade levam à ingestão de mais parasitas com maior carga parasitária na retina.

17 Idoso- envelhecimento está associado a alterações na imunidade adaptativa e inata, que aumenta a prevalência e gravidade de muitas infecções. Pacientes idosos (> 50 anos) têm maior risco de desenvolver lesões oculares após uma infecção recentemente adquirida por T. gondii. O tratamento deve ser ajustado com base na idade do paciente?

18 RESULTADOS: 255 pacientes, mediana de acompanhamento = 13,7 meses. 30 pacientes (9,9%) tiveram apenas inflamação intra-ocular (sem retinocoroidite) = células da câmara anterior e flare, reações inflamatórias vítreas, clareamento da retina. Tratamento inicial foi associado com menor envolvimento ocular posterior (p = 0,015). Infecção aguda em > 40 anos = risco 4,47 vezes maior retinocoroidite necrosante (p = 0,003). Incidência de retinocoroidite necrosante = 6,4 / 100 pacientes-ano. Incidência de retinocoroidite necrosante recorrente = 10,5 / 100 pacientes-ano. CONCLUSÃO: Tratamento antitoxoplasmático pode proteger contra envolvimento ocular

19 Incidência de doença ocular = 1% a 2% dos infectados EUA e Europa Erechim/RS (Brasil) = doença ocular em 20% das pessoas infectadas A maioria das doenças oculares é o resultado de infecções pós-natais O desenvolvimento e a severidade da doença oftálmica dependem do genótipo do parasita = Brasil com cepas mais virulentas As lesões retinais podem ocorrer nos primeiros meses ou anos após as infecções adquiridas (semelhante a congênita) Parasitas circulantes no sangue de pessoas cronicamente infectadas = podem causar doença retiniana

20 Pacientes assintomáticos = níveis elevados de IL-12 e IFN-γ, Pacientes com lesões oculares = níveis elevados de IL-1 e TNF-α. Cepas sul-americanas = causam toxoplasmose ocular mais severa e com menor nível de IFN-γ e IL-17 no humor aquoso. Profilaxia secundária com SMX TMP a longo prazo reduz significativamente o risco de toxoplasmose ocular recorrente. Sulfametoxazol (800 mg)/ trimetoprim (160 mg) 1 cp três 3 X/ semana, reduziu a taxa de recorrência da retinocoroidite de 23,8 para 6,6%

21 Complicações oculares mais frequência em crianças = neovascularização da coroide, catarata, glaucoma, atrofia do nervo óptico, descolamento da retina, sinequias. Pacientes imunossuprimidos costumam apresentar doença bilateral ou multifocal mais agressiva.

22 Opções de tratamento: 1) pirimetamina, sulfadiazina e corticosteróides; 2) clindamicina, pirimetamina e corticosteróides; 3) cotrimoxazole (trimetoprim e sulfametoxazol) e corticosteróides, Não mostrou diferença na resolução da atividade inflamatória. Injeção intravítrea de clindamicina = pacientes que têm contra-indicação de terapia sistêmica. Efeitos colaterais: Pirimetamina - trombocitopenia e leucopenia, apesar do ácido folínico associado.

23 Resultados principais: Quatro ensaios clínicos randomizados. n = 268 participantes. Nos quatro estudos, o antibiótico foi administrado por via oral. Conclusões dos autores: Antibióticos provavelmente reduzem o risco de retinocoroidite recorrente, mas atualmente não há evidências que isso leva a melhores resultados visuais. No entanto, a ausência de evidência de efeito não é o mesmo que a evidência de nenhum efeito. Mais estudos são necessários.

24 Resultados principais: Não identificamos nenhum estudo completo ou em andamento que fosse elegível para essa revisão da Cochrane. Conclusões dos autores: Embora a pesquisa tenha identificado uma ampla variação na prática com relação ao uso de corticosteroides, nossa revisão não identificou nenhuma evidência de ensaios clínicos randomizados a favor ou contra o papel dos corticosteroides no manejo da toxoplasmose ocular. Várias questões permanecem sem resposta por falta de estudos randomizados bem conduzidos, incluindo se o uso de corticosteróides como agente adjunto é mais eficaz do que o uso de terapia antiparasitária isolada; se assim for, quando os corticosteróides devem ser iniciados no tratamento (precoce versus final) e qual seria a melhor dose e duração do uso de esteróides.

25 Caso clínico 3 Lactente de 11 meses, proveniente de Rondônia, com febre há 15 dias (até 39,5º C e várias vezes ao dia) e diminuição do apetite. Ao exame: palidez cutânea, pouco hipoativo, FR = 40, FC = 120, ausculta cardiopulmonar normal, gânglios de 1,5 a 2 cm de diâmetro em cadeias cervicais e axilares. Fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 4 cm do rebordo costal esquerdo. Antecedentes/Epidemiologia: Nega intercorrências no pré-natal e no período neonatal. DNPM normal, hábitos fisiológicos normais, aleitamento materno até os 7 meses. Nega animais em casa, nega viagens, nega banho em rios e lagoas. Como tem familiares em Londrina, veio para Londrina e trouxe os exames:

26 Caso clínico 3 Hb=10,2 Leucócitos= (Seg 60% Linf 30% Mon 5% Eos 5%) Plaquetas = ALT = 50 AST = 69 PCR = 74 (VR < 6,0) CKMB = 45 (<15) Pesquisa de Plasmodium em gota espessa = negativo Sorologias: HIV = negativo CMV: IgG = 94 IgM = neg EBV: IgG = negativo IgM = negativo Chagas: IgG = negativo IgM = negativo Toxoplasmose: IgG = IgM = 4,6 (repetida a coleta e confirmado)

27 RX Tórax = discreta cardiomegalia Ecocardiograma = normal Exame de FO = normal Caso clínico 3 Conduta: Iniciado tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. Após 4 dias paciente estava afebril, com melhora clínica. Completado 30 dias de tratamento.

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30 Caso clínico 4 Menina de 2 anos com diagnóstico de Aids desde Agosto /99; em uso de AZT + DDI, com CD4 = 292. Há 15 dias com febre e diarreia. Há 2 dias episódio súbito de hemiparesia à esquerda, poupando face. Ao exame: Sonolenta, placas esbranquiçadas em cavidade oral, taquicárdica, taquipneica, Sat O2 = 89%. BRNF s/s Pulmões: estertores finos difusos, raros sibilos. Fígado palpável a 7 cm do rebordo costal e Baço a 5 cm do rebordo costal. RX Tórax = cardiomegalia, infiltrado interstício alveolar difuso.

31 Caso clínico 4 Conduta: Sulfametoxazol-trimetoprima (SMT) + Ceftriaxona Sorologia para Toxoplasmose TC crânio Apresentou melhora clínica progressiva, sem melhora do déficit motor Exames: Hemocultura = Streptococcus pneumoniae Toxoplasmose IgG = 1/256 IgM = negativo TC de crânio = hipodensidade lacunar temporal á direita (Cisto?) Trocado SMT por Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico Alta com TARV + terapia para Toxoplasmose

32 Neurotoxoplasmose Diagnóstico Sorologia: raramente IgG anti- T. gondii negativo. Porém, a sorologia negativa não exclui definitivamente o diagnóstico. IgG e/ou IgM reagente no LCR. Relação de IgG no LCR (ou humor aquoso)/igg sangue 8 (IFI) em LCR acidentado. Tomografia computadorizada (TC) do cérebro: múltiplas lesões, bilaterais, com anel, especialmente nos gânglios da base e na junção corticomedular cerebral. As calcificações são mais comuns na toxoplasmose congênita. Ressonância magnética (RM): mais sensível para confirmar as lesões dos gânglios da base. PCR: amostras de LCR, sangue e tecido cerebral. Histopatologia. Feigin and Cherry, 2018 Mandel et al, 2010 Veronesi, 2007

33 5 anos Lindonodomegalia cervical Paralisia facial FO = normal TC crânio = normal Sorologia: Toxo IgM reagente PCR sangue + Melhora com tratamento

34 Paralisia de par craniano

35 Toxoplasmose adquirida Tratamento Os pacientes com infecção latente ou crônica não são tratados = os medicamentos para o tratamento agem somente nos taquizoítas. Forma ganglionar = habitualmente não são tratados, a menos que apresentem, comprometimento visceral concomitante ou o quadro de linfadenite apresente-se grave e persistente. Coriorretinite em atividade = tratamento sempre está indicado. Imunodeprimidos = HIV, transplantados, imunossupressores... Gestantes = prevenção da transmissão vertical e tratamento fetal. Congênita Feigin and Cherry, Veronesi, J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S63-S67.

36 Toxoplasmose adquirida Tratamento Duração do tratamento Imunocompetente: mínimo 2 semanas após a melhora Imunodeprimido: mínimo 4 semanas após a resolução dos sintomas, se recaída retratar HIV = no mínimo 6 meses de reconstituição imune (> 15% CD4) Corticosteróides Forma ocular (com comprometimento de mácula ou nervo óptico), cardíaca e neurológica Objetivo: diminuir os fenômenos inflamatórios. Dose: 1 mg/kg/dia de 12/12 h (máx 75 mg de prednisona) Ocular: até repigmentar a retina e sem novas lesões, quando então começa a redução lenta da dose Feigin and Cherry, Veronesi, J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S63-S67.

37 Toxoplasmose adquirida

38 Tratamento (até 6 sem após melhora): Sulfadiazina ( mg/kg/dia 6/6 h) + pirimetamina (2 mg/kg/dia 3 dias, após 1 mg/kg/dia) + ácido folínico (10 a 25 mg/dia) (AI) Prevenção de Recorrência: Apenas a combinação de pirimetamina + sulfadiazina fornece proteção contra PCP também (AII). Dados limitados suportam o uso de TMP-SMX para profilaxia secundária (CII) Toxoplasmose adquirida e HIV Profilaxia secundaria Esta indicada na encefalite por toxoplasma previa. Primeira escolha: Sulfadiazina mg/kg/dia, de 12 em 12 horas + pirimetamina 1mg/kg/dia (máximo de 25mg) + acido folínico 5mg/dia, a cada três dias. Alternativas: Clindamicina 20-30mg/kg/ dia, quatro doses + pirimetamina 1mg/kg/dia (máximo de 25mg) + acido folinico 5mg/dia, a cada três dias. Atovaquona:» Crianças com um a três meses e acima de 24 meses: 30mg/kg, VO, uma vez ao dia;» Crianças de quatro a 24 meses: 45mg/kg, VO, uma vez por dia + pirimetamina 1mg/kg/dia (máximo de 25mg), associado ao acido folinico 5mg/dia, a cada três dias. Os critérios de suspensão serão avaliados caso a caso de acordo com as condições clinicas, supressão viral e contagem de LT-CD4+ (deve estar 15% por no minimo seis meses).

39 Menino 11 anos: Deterioração aguda da DOC IgM + T. gondii Menino de 14 anos: DOC logo após infecção IgM + T. gondii

40 O cérebro e o olho estão entre os órgãos mais comumente infectados na toxoplasmose humana.

41 Toxoplasmose adquirida Aumento significativo de anticorpos IgG e / ou IgM para T. gondii em indivíduos com esquizofrenia em relação aos controles (3 metanálises relataram OR de 2,71, 1,81 e 1,68). A esquizofrenia foi significativamente mais provável, quando na infância viveu em uma casa com gatos, aumentando assim a exposição à infecção por T. gondii. A exposição ao T. gondii também foi associada a outras condições psiquiátricas: transtorno de ansiedade generalizada, tendências suicidas, declínio cognitivo em idosos.

42 Toxoplasmose adquirida Teoria do excesso de dopamina: Células da retina têm receptores de dopamina que podem ser ativados pelo T. gondii. Isso pode resultar em níveis aumentados de dopamina. O excesso de dopamina pode produzir uma percepção de cor hiperintensa e maior sensibilidade ao contraste. Infecções oculares por T. gondii podem explicar algumas das distorções perceptivas experimentadas na esquizofrenia. Culturas de células: cepas de T. gondii podem afetar a expressão de neurotransmissores (GABA, glutamato, serotonina e norepinefrina).

43 Toxoplasmose adquirida Ainda temos muito a aprender...