O que pensar quando seu paciente apresentar EXANTEMA e como investigar?

Transcrição

1 O que pensar quando seu paciente apresentar EXANTEMA e como investigar? Dra. Jaqueline Dario Capobiango Universidade Estadual de Londrina

2 Willian, 2 anos Há 12 horas febre, prostração. Hoje manchas no corpo, vômitos e sonolência. HD: Meningococcemia Exames: Hemocultura LCR cultura, Latex, PCR Soro PCR, Latex Outros hemograma, PCR, TAP, Creatinina... Conduta: Precaução de gotículas Ceftriaxona Expansão... Diagnóstico: Neisseria meningitidis

3 Notificação imediata

4 Laura, 4 anos Há 3 dias com febre e diminuição do apetite. Hoje cansaço e manchas pelo corpo, que iniciaram em tronco e espalharam para face e membros. Portadora de S. Down, POT de correção de cardiopatia congênita. Nega: viagens, familiares doentes, animais Ao exame: estertores bolhosos bilateralmente, hepatoesplenomegalia discretas, sem sinais meníngeos Exames: Hb = 10 Ht = 42 Leuc = (Seg 70% Linf 25% Mon5%) Plaq = PCR = 248 Albumina = 2,2 Lactato = 3,2 Teste rápido Dengue = negativo RX Tórax = Focos de condensação bilateral Hemocultura (3 amostras) HD: Sepse de foco pulmonar Conduta: Diagnóstico: Sepse por S. pneumoniae Precaução de gotículas Ceftriaxona

5 Carlos, 15 meses Há 2 dias com febre, irritabilidade. Há 1 dia bolhas que que facilmente se rompem. Ao exame: Desidratado, choroso, Sinal de Nikolsky + Exames: Hemograma = normal PCR = 4,5 (< 6,0) Cultura de swab de orofaringe, axilar e inguinal Hemocultura = negativa HD: Síndrome da pele escaldada Conduta: Oxacilina Expansão e cuidados com a pele Cultura de swab = Staphylococcus aureus (OXA S)

6 Mário, 3 anos Há 1 dia, febre, dor de garganta e dor na barriga Ao exame: hiperemia de orofaringe com hipertrofia com amígdalas, gânglios com 1,5 a 2 cm de diâmetro em cadeias submandibular e cervical anterior. Exames: Hb = 12,8 Leucócitos: (Seg 65%, Linf 27% Eos 8%) Plaq = PCR = 28 Cultura de swab orofaringe HD: Escarlatina (Streptococcus do grupo A) Conduta: Penicilina benzatina

7 Estreptococcias

8 Aparecida, 13 anos Há 7 dias com febre alta, dor de garganta, obstrução nasal, olhos mais inchados. Há 5 dias com amoxicilina. Há 1 dia com grosseiro no corpo. Refere vacinação em dia. Ao exame: adenomegalia cervical anterior e posterior, bilateral, adenomegalia submandibular. Baço palpável a 2 cm do rebordo costal. Exames: Leuc = (Seg 45% Linf 35% Atíp 15% Mon 5%) PCR = 72 ALT = 210 AST = 180 Sorologia para MNI = reagente

9 José, 9 anos Há 7 dias início de febre e dor de garganta. Há 5 dias foi atendido na UPA com diagnóstico de faringite e prescrito amoxicilina, com melhora da febre. Nega tosse. Há 2 dias com manchas em braços, plantas e palmas, dolorosas, que vão aumentando de tamanho. Hoje voltou a ter febre, feridas na boca e não está conseguindo se alimentar. Ao exame: Lesões difusas em cavidade oral e gengiva hiperemiada HD: Eritema multiforme (Coxsachievirus A? Herpes simles? ) Conduta: Aciclovir

10 José, 9 anos...evoluiu com piora das lesões orais, sangrantes, com secreção amarelada em fundo e sem conseguir se alimentar. Fez febre de 38,9 C. Exames: Hb = 11 Leucócitos = (Bast 5% Seg 70% Linf 15% Eos 10%) Plaq = PCR = 65 RX Tórax = normal Hemocultura = negativa Sorologia Herpes = IgG neg e IgM neg Não autorizado sorologia par enterovírus pelo hospital HD: Síndrome de Stevens-Jonhson Conduta: Anti-histamínico Clindamicina

11

12 Maria, 10 anos Há 3 dias com inchaço e manchas em face, que espalhou para todo o corpo no mesmo dia. Nega: febre, prurido e outras queixas. Mãe estava dando anti-histamínico (Histamin) sem melhora, então no dia seguinte foi na UPA onde foi administraram corticoide, com resolução do quadro por poucas horas. Há 4 dias comeu vários doces na casa da amiga. Nega uso de medicamentos Refere que apresentou quadro semelhante há 2 anos, Investigado alergia alimentar com IgE Rast, sem definição Etiológica (SIC) HD: Eritema multiforme (reação a corantes?)

13 Maria, 10 anos Conduta: Manter anti-histamínico Encaminhada para alergista

14 Larissa, 10 meses Há 1 dia com febre, hoje grosseiro no corpo que espalhou para o rosto e braços. Refere um episódio de vômito. Nega outras queixas. Exame físico sem adenomegalias e visceromegalias Avó refere que a criança fica na creche e que tem várias crianças doentes, com febre, tosse e vômitos. Outra criança da sala também está com grosseiro no corpo. Conduta: Notificar vigilância epidemiológica - surto Possibilidades de exames: Sorologia (painel para os enterovírus): IgG e IgM Amostras pareadas de IgG (IFI) Diagnóstico: IgG reagente para Echovírus (Eco 9-1: 640)

15 Amauri, 18 meses Há 3 dias com febre (até 38,5 C) e diminuição do apetite. Há 1 dia com aftas na boca. Hoje afebril, evacuações mais amolecidas e não está se alimentando HD: Síndrome mão-pé-boca Possibilidades de exames: Sorologia (painel para os enterovírus): IgG e IgM Amostras pareadas de IgG Diagnóstico: Coxsackie A (A16) IgM reagente (Elisa)

16 Exantemas por Enterovírus: macular, maculopapular, morbiliforme, roséola-like, rubeoliforme, escarlatiniforme, petequial, urticariforme, papulovesicular, vesicular, papulopustular Feigin and Cherry, 2018

17 Sofia, 6 meses Há 5 dias com febre de até 39 C, sem outras queixas. Mamando bem e dormindo bem. Hoje desapareceu a febre e surgiram manchas no corpo. Nega prurido. Há 2 dias foi atendida pelo pediatra que solicitou hemograma e PCR, que estavam normais, mas prescreveu amoxicilina. HD: Exantema súbito (roseola infantum) Possibilidades de exames: Imunofluorescência indirecta (IFI): elevação dos títulos de IgG (amostras pareadas) IFI: IgM IgG de baixa avidez PCR para HHV-6 (sangue) Não rotular a criança como alérgica a penicilina...

18 Gabriel, 6 anos Há 6 dias teve 2 dias de febre, mal estar, cefaleia e dor nos olhos. Há 2 dias as bochechas começaram a ficar vermelhas. Ontem surgiram manchas no peito e raiz de membros, pouco pruriginosas. Hoje com dor nos joelhos, que melhorou com dipirona. Ao exame: gânglios sabmandibulares com 1,5 cm de diâmetro, articulações sem dor à mobilização e sem sinais inflamatórios, sem visceromegalias HD: Eritema infeccioso (Parvovírus B19) Exames: Dengue: IgM negativo PCR para Parvovírus B19 (sangue): positivo Após o 10º dia da doença: IgM

19 Exantema em Meias e Luvas (Soks and gloves) Parvovirus B19

20 Lactente de 12 meses, Há 5 dias com febre e muito choroso. Há 3 dias com grosseiro no corpo. Nega outros sintomas. Exames: Hb = 11,2 Leucócitos = (Bast 2% Seg 80% Linf 18%) PCR = 120 ALT = 120 AST = 85 HD: Doença de Kawasaki Conduta: Ecocardiograma AAS Imunoglobulina EV

21 Doença de Kawasaki

22 Pedro, 12 anos Há 3 dias com febre, dor no corpo, cefaleia e dor retrorbitária. Há 1 dia com grosseiro no corpo, que começou nas pernas e espalhou para o corpo, pruriginoso. Hoje afebril. Ao exame: pouco depletado, restante: sp PA = 100/60 Prova do Laço = positiva Exames: Hb = 43% Leucócitos = (Seg 55% Linf 40% Mon 5%) PCR = 8 ALT = 24 AST = 32 Teste rápido para Dengue= Antígeno NS1 reagente HD: Dengue Conduta: Internação para hidratação EV

23 Lucas, 30 dias Há 1 dia com febre. BEG, exame físico normal. Ht = 33,7% Leucócitos = (seg 561) Plaquetas = Urina 1 = normal. PCR = normal. Internado. Com 32 dias de vida, início de exantema Ht = 32% Leucócitos = (seg 319) Plaquetas = HD: CMV? Arbovirose? Enterovirose? Com 33 dias de vida Ht = 33% Leucócitos = (seg 519) Plaquetas = Com 34dias Ht = 33,9% Leucócitos = (seg 650) Plaquetas = dias de vida = Dengue IgM reagente CMV IgG:reag igm:neg Plaquetas: normal

24 Definição de caso - DENGUE Febre até 7 dias + 2 ou mais dos seguintes: Náusea, Vômitos Exantema Mialgias e/ou artralgia Cefaléia com dor retro-orbital Petéquias Prova do laço positiva Leucopenia + Viver ou ter viajado nos últimos 14 dias para área com dengue Guia Vig Saude, 2017

25 Escolar, com 1 dia de febre baixa e exantema pruriginoso em tronco e membros. Ao exame: BEG, hidratado, edema de mãos, gânglios aumentados em região retroauricular bilateral. Prova do Laço = negativa Hipóteses Diagnósticas: Arbovirose? Rubéola? Enterovírus? Parvovírus? Exames: Hemograma com plaquetas normal PCR = normal ALT/AST = normais Teste rápido para Dengue= Ag NS1 negativo No 7º dia IgM para Zika = reagente

26 Definição de caso - ZIKA Exantema maculopapular (pruriginoso ou não) + um dos seguintes: Febre Hiperemia conjuntival (sem secreção e sem prurido) Poliartralgia Edema periarticular Guia Vig Saude, 2017

27 Adolescente, há 3 dias com febre alta, dor no corpo e nas costas, dor intensa em mãos, pés e joelhos. Hoje surgimento de exantema em mãos, braços, pernas e tronco. Exame físico: normal PA = normal Prova do Laço= negativa Exames: Hemograma com linfopenia e plaquetas normais AST/ALT = normais Hipóteses Diagnósticas: Arbovirose? Parvovírus? Conduta: Teste rápido para Dengue = AgNS1 negativo Hidratação em casa Sorologia IgG e IgM para Chikungunya no 7º dia = IgM reagente CDC. Preparedness and Response for Introduction in the Americas Chikungunya Virus, 2011

28 Lactente com exantema bolhoso por Chikungunya CDC. Preparedness and Response for Introduction in the Americas Chikungunya Virus, 2011

29 Definição de caso - CHIKUNGUNYA Febre + um dos seguintes: Artralgia intensa súbita ou Artrite intensa súbita + Viver ou ter viajado nos últimos 14 dias para área com dengue Guia Vig Saude, 2017

30 Isabel, 7 anos Há 4 dias com febre, dor no corpo, lesões que coçam começaram no peito e espalharam para cabeça e membros Exame físico: gânglios de 1,5 cm em cadeias cervicais, axilares e inguinais. Fígado a 3 cm RCD, baço não palpável. HD: Varicela Conduta: Sintomáticos

31 Notificar: Surtos Casos graves que internam Óbito Varicela

32 Vacina SCRV ( 2º semestre)

33

34 Adolescente, com febre baixa (não medida), coriza e ínguas atrás das orelhas. Após alguns dias surgiu manchas no pescoço, face e tronco. Nega prurido. Nega artralgia. Ao exame: adenomegalia cervical e retroauricular bilateral, esplenomegalia discreta. Refere que recebeu vacinas somente até os 3 anos de idade HD: Arbovirose? Rubéola? Conduta: Sintomáticos e hidratação swab nasofaríngeo e/ou urina para isolamento viral Exames no 7º. dia (> 5 dias): Dengue: IgM negativo Zika IgM: negativo Rubéola IgM reagente/ IgG negativo Repetir sorologia rubéola após 14 dias

35 Rubéola - Caso suspeito: febre + exantema máculopapular + linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical* ou suspeito com viagem para o exterior nos últimos 30 dias ou suspeito com contato com alguém que viajou para o exterior nos últimos 30 dias Doença de notificação obrigatória (24 hs) *independente da situação vacinal Brasil. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2017

36 Pré-escolar, com febre alta, tosse, coriza, olhos vermelhos, dor de garganta, comendo pouco. Após aproximadamente 3 dias surge exantema em pescoço, que evolui para face e tronco e depois lentamente para membros. Refere vacinação atrasada. Apresenta hiperemia de orofaringe, adenomegalia cervical e submandibular bilateral, esplenomegalia discreta. Prova do Laço: neg Exames: Hemograma com linfocitose, plaquetas normais. Teste rápido para Dengue= AgNS1 não reagente HD: Arbovirose? Sarampo? Parvovirose? Enterovirose? Conduta: Hidratação swab nasofaríngeo e urina para isolamento viral Exames no 7º. dia (> 5 dias) Dengue: IgM negativo Zika IgM: negativo Rubéola IgM: negativo/igg positivo Sarampo IgM: reagente/ IgG negativo Repetir sorologia sarampo após 14 dias

37 Quadro clínico

38 Sarampo - Caso suspeito: Febre + exantema máculo papular + tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite * ou suspeito com viagem para o exterior nos últimos 30 dias ou suspeito com contato com viajante, que viajou para o exterior nos últimos 30 dias Doença de notificação obrigatória (24 hs) *independente da situação vacinal Brasil. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2017

39 Sarampo e Rubéola

40 87% não vacinados 35 óbitos

41 Início do surto de sarampo na Venezuela Dez/2017

42 2016 e 2017: nenhum caso de sarampo 10/08/2018: casos confirmados e 5 óbitos: Roraima, Amazonas, Rondônia, Pará, SP, RJ, RS.

43 Vacinação é custo efetiva: Cobertura de 95% crianças < 4 anos + campanhas de 1 a 14 anos preveniu 3,2 milhões casos e mortes entre 2000 e Evitar 1 caso sarampo custa $ 71,75 e 1 morte custa $

44

45 Profilaxia após exposição: Imunocompetentes: Vacinação de bloqueio seletivo: dentro de 72 horas após a exposição Pessoas do mesmo domicílio do caso suspeito, vizinhos próximos, creches, pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho. Vacina tríplice viral: 6 meses 12 meses* Seletiva: 12 meses até 29 anos = tem que ter 2 doses já tomadas (até os 5 anos, 2ª. dose pode ser com a tetra viral) > 30 anos = tem que ter 1 dose já tomada. *A dose de vacina tríplice viral, aplicada em crianças menores de 1 ano, não será considerada como dose válida. Imunodeprimidos, grávidas e lactentes < 6 meses: Imunoglobulina IM 0,5 ml/kg (máx. 15 ml, 5ml por grupo muscular) anos primeiros 6 dias após contato ou IGEV 400 mg/kg EV

46

47

48 Obrigada!