Universidade Paulista UNIP

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1 Universidade Paulista UNIP Avaliação e correlação de parâmetros clínicos e microbiológicos após seis e doze meses da instalação de próteses com limites cervicais supra e subgengivais (contribuição ao estudo) Carlos Eduardo Allegretti Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Paulista UNIP para a obtenção do título de mestre em Odontologia. Área de Concentração: Diagnóstico Bucal Semiologia São Paulo

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3 Avaliação e correlação de parâmetros clínicos e microbiológicos após seis e doze meses da instalação de próteses com limites cervicais supra e subgengivais (contribuição ao estudo) Carlos Eduardo Allegretti Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Paulista UNIP para a obtenção do título de mestre em Odontologia. Área de Concentração: Diagnóstico Bucal Semiologia Orientador: Prof. Dr. Paschoal Laércio Armonia São Paulo

4 Allegretti, Carlos Eduardo Avaliação e correlação de parâmetros clínicos e microbiológicos após seis e doze meses da instalação de próteses com limites cervicais supra e subgengivais (contribuição ao estudo) / Carlos Eduardo Allegretti. 127p. Dissertação (mestrado) Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Paulista UNIP. São Paulo, Área de Concentração: Diagnóstico bucal - Semiologia Orientador: Prof. Dr. Paschoal Laércio Armonia. 1. Relação Prótese / Periodonto 2. Supra / Subgengival 3. PCR É expressamente proibida a comercialização deste documento, tanto na sua forma impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a identificação do autor, título, instituição e ano da tese/dissertação. 3

5 Deixo registrado os meus sinceros agradecimentos às pessoas que me ajudaram, me apoiaram e me incentivaram na realização deste trabalho, Em especial aos meus pais, Rudge e Telma, sempre queridos; Aos meus irmãos, Luciana e Luiz Gustavo, sempre amigos; À minha avó e madrinha, Danilla, sempre dedicada; À minha namorada, Priscilla, sempre companheira; Ao Prof. Dr. Nicolau Tortamano, A cuja memória rendo sincera homenagem 4

6 Agradecimentos Ao oferecer os agradecimentos, tenho a lhes dizer que num primeiro momento fui tomado de ansiedade e expectativa; num segundo momento, já refeito do susto, fui tomado de uma grande satisfação. Quero prestar homenagens póstumas ao Prof. Dr. Nicolau Tortamano, meu primeiro orientador. Agradeço ao Prof. Dr. Paschoal Laércio Armonia, meu segundo orientador, pela riqueza de exposições, pela elegância no tratamento, pela clareza de estilo, pelo rigor da sistematização, pela sua inteligência e, principalmente, pela erudição de seus exemplos. Agradeço ao Prof. Dr. José Barbosa que tão brilhantemente me demonstrou e ensinou a necessidade das normas e pesquisas em laboratório. Ao Prof. Dr. Mário Julio Avila-Campos, do Laboratório de Anaeróbios do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade São Paulo USP, meus agradecimentos por ter demonstrado através de pesquisas de DNA, as patogenias bucais inerentes ao ramo da Odontologia. Ao meu amigo Prof. Dr. Jesuíno Irineu Argentino Júnior, que carinhosamente o chamamos de Prof. Júnior, os meus 5

7 agradecimentos pela ajuda, apoio e entusiasmo na dissertação do meu mestrado. E, por fim, quero agradecer o Reitor da Universidade Paulista UNIP, Prof. Dr. João Carlos Di Genio, educador por excelência, que me fez ver a necessidade de se continuar os estudos após o curso de graduação. Enfim, estendo os maiores e carinhosos agradecimentos a todas as pessoas que me ajudaram e me incentivaram nesta empreitada, como meus pais, irmãos, avó e namorada. Obrigado a todos, Carlos Eduardo Allegretti 6

8 Resumo ALLEGRETTI, C.E. Avaliação e correlação de parâmetros clínicos e microbiológicos após seis e doze meses da instalação de próteses com limites cervicais supra e subgengivais (contribuição ao estudo) Introdução - O objetivo de todo protesista é restaurar função e estética utilizando-se de materiais duráveis e biocompatíveis. Pesquisas clínicas têm focado o efeito indireto das restaurações sobre os tecidos gengivais observando, em geral, aspectos clínicos ou microbiológicos. A grande maioria desses estudos relata que a localização muito profunda do limite cervical da restauração, a falta de adaptação marginal, a rugosidade da superfície e o sobrecontorno podem contribuir para a inflamação periodontal localizada. Esses fatores aumentam o acúmulo de placa bacteriana, promovem o crescimento bacteriano na interface dente-restauração contribuindo para o início e a progressão da doença periodontal. As mudanças nos tecidos periodontais que cercam a coroa protética afetam a composição e o perfil da microflora subgengival, o que se reflete nos aspectos clínicos do periodonto de proteção e sustentação. Objetivos - O propósito deste estudo é mostrar o efeito de restaurações protéticas, com limites cervicais supra e subgengivais, sobre a saúde periodontal por meio da análise de parâmetros clínicos e microbiológicos. Material e métodos Foram realizadas restaurações com limites cervicais supra e subgengivais em seis indivíduos previamente selecionados para o estudo. Os efeitos dessas restaurações sobre o tecido periodontal foram observados por meio da coleta de dados sobre o índice de placa, sangramento à sondagem, profundidade clínica de sondagem, perda de inserção e análise microbiológica de cinco microrganismos periodontopatogênicos (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromona gingivalis, Tannnerella forsythensis, Treponema denticola). Os dados foram colhidos seis e doze meses após a inserção da coroa protética. Resultados e conclusão O estudo confirma conceitos que relatam que as restaurações protéticas são prejudiciais para a saúde periodontal, principalmente quando a margem do preparo é subgengival. Os resultados mostram o aumento da profundidade clínica de sondagem, do índice de placa, do sangramento à sondagem e da perda de inserção quando comparados os períodos de 6 e 12 meses, após a instalação da coroa protética. As alterações iniciais desses parâmetros clínicos refletiram-se no aumento da prevalência de bactérias nos dois términos protéticos cervicais analisados; supra e subgengival. 7

9 Abstract ALLEGRETTI, C.E. Evaluation and correlation of clinical and microbiological parameters after six and twelve months of supra- and subgingival prosthesis (study contribution) Background - The aim of the prosthodontist is restoring teeth esthetical appearance and function by using durable, biocompatible materials. Clinical researches have focused on the effect of indirect restorations on periodontal tissues observing just microbiological or clinical aspects. Most studies report that a deep intracrevicular margin placement, poor marginal adaptation, rougher restoration surfaces and overcontoured restoration can contribute to localized periodontal inflammation. These factors enhance the accumulation of bacterial plaque, though promotion of its growth contributing to the initiation and progression of the periodontal disease. The changes in tissues surrounding the restorations will affect the profile of the subgingival microflora that will reflect clinical aspects. Objective - The purpose of this study is to show the effect of the supragingival and subgingival dental restoration on the periodontal condition though clinical parameters and subgingival microflora analysis. Methods It was performed restorations with supra- and subgingival cervical margins in 6 subjects selected to this study. The effects of crowns on periodontal tissues were observed though the plaque index, bleeding on probing, probing depths, attachment loss, and microbiological analysis of 5 periodontopathogens (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromona gingivalis, Tannnerella forsythensis, Treponema denticola). The data was recorded six and twelve months after the crown insertion. Results and conclusion The study confirms the long held concept that restorations are detrimental to gingival and periodontal health, mainly in the subgingival margin. It was observed the increase in the probing depth, plaque index, bleeding on probing, and attachment loss when compared the 6-month and 12-month after crown insertion analysis. The alteration in all clinical parameters reflects the increase of microbiological prevalence in the in both cervical margins; supra- and subgingival. 8

10 ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO 1 2 REVISÃO DA LITERATURA CARACTERÍSTICAS DO PERIODONTO NORMAL Periodonto de Proteção Periodonto de Sustentação Distâncias Biológicas Tipos de Periodonto AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS Profundidade Clínica de Sondagem Sangramento à Sondagem Nível de Inserção Periodontal Perda Óssea Alveolar AVALIAÇÃO PROTÉTICA DA COROA TOTAL Níveis dos Términos Cervicais em Próteses Fixas Perfil de Emergência Adaptação Marginal Coroas Protéticas Provisórias Tipos de Linha de Terminação do Preparo Dentário Afastamento Gengival Cimentação MICROBIOLOGIA Etiologia da Doença Periodontal Maturação da Placa Supragengival; Formação da Placa Subgengival Efeito da Placa Supragengival na Placa Subgengival 43 9

11 2.4.4 Recolonização Bacteriana Considerações Microbiológicas Fatores de Virulência Bacteriana Características Bacterianas 52 3 PROPOSIÇÃO 55 4 CASUISTICA - MATERIAL E MÉTODOS CASUÍSTICA MATERIAL Material Permanente Material de Consumo MÉTODOS Dinâmica da Confecção da Coroa Protética Parâmetros Avaliados dos Pacientes Detecção pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) dos DNA dos Espécimens-Alvo, obtidas diretamente das amostras clínicas Análise Estatística 65 5 RESULTADOS 67 6 DISCUSSÃO 71 7 CONCLUSÕES 89 REFERÊNCIAS 90 ANEXOS

12 Lista de Tabelas Tabela 5.1 Mostra individualmente nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) os seguintes parâmetros: Profundidade clínica de sondagem média (PCS) em mílimetros, índice médio de placa (IP) em %, nível de inserção média (NI) em milímetros e índice médio de sangramento à sondagem (SS) em % nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), das 6 faces do orgão dental avaliadas 67 Tabela 5.2 Mostra os valores médios da Profundidade clínica de sondagem (PCS), em milímetros, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas 68 Tabela 5.3 Mostra os valores médios do índice de placa (IP), em porcentagem, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e 11

13 experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas 68 Tabela 5.4 Mostra os valores médios do nível de inserção periodontal (NI), em milímetros, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2ª coletas 69 Tabela 5.5 Mostra os valores médios do índice de sangramento à sondagem (SS), em porcentagem, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2ª coletas 69 Tabela 5.6 Mostra a presença ou não das bactérias patogênicas avaliadas (Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus 12

14 actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Tannerella forsythensis) e identificadas nas amostras de placas subgengivais nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle (C) e experimental (E), durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M). Os microrganismos foram identificados pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) 70 13

15 Lista de Figuras Figura 6A. Mostra a variação percentual média da profundidade clínica de sondagem obtida nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental aos seis meses (6M) e aos doze meses (12M) após a instalação da prótese. 74 Figura 6B. Mostra a variação percentual média do índice de placa obtida nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental aos seis meses (6M) e aos doze meses (12M) após a instalação da prótese. 75 Figura 6C. Mostra a variação média percentual do nível de inserção obtida nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental aos seis meses (6M) e aos doze meses (12M) após a instalação da prótese

16 Figura 6D. Mostra a variação média percentual do índice de sangramento à sondagem obtida nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental aos seis meses (6M) e aos doze meses (12M) após a instalação da prótese. 79 Figura 6E. Mostra a freqüência média das bactérias Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis e Treponema denticola identificadas nas amostras de placa em preparos protéticos supragengivais (grupo 1) nas áreas controle e experimental durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12 M) após a instalação da prótese. 81 Figura 6F. Mostra a comparação entre as prevalências das bactérias Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.), Fusobacterium nucleatum (F.n.), Porphyromonas gingivalis (P.g), Tannerella forsythensis (T.f.) e Treponema denticola (T.d.) no grupo 1 (preparo protético supragengival) nas áreas controle e experimental durante a primeira coleta aos seis meses e a segunda coleta aos doze meses após instalação da prótese

17 Figura 6G. Mostra a freqüência média das bactérias Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis e Treponema denticola identificadas nas amostras de placa em preparos protéticos subgengivais (grupo 2) nas áreas controle e experimental durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12 M) após a instalação da prótese. 84 Figura 6H. Mostra comparativamente as prevalências das bactérias Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.), Fusobacterium nucleatum (F.n.), Porphyromonas gingivalis (P.g), Tannerella forsythensis (T.f.) e Treponema denticola (T.d.) no grupo 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental durante a primeira coleta aos seis meses e a segunda coleta aos doze meses após instalação da prótese. 85 Figura 6I. Mostra a somatória das percentagens médias das bactérias identificadas nas amostras de placa em preparos protéticos supra e subgengivais nas áreas controle e experimental 8 16

18 Lista de Símbolos e Abreviaturas > maior < menor % por cento ºC graus centígrados Aa Actinobacillus actinomycetemcomitans A. naeslundii Actinomyces naeslundii A. viscusus Actinomyces viscosus C. gingivalis Capnocytophaga rectus C. gracilis Campylobacter gracilis C. rectus Campylobacter rectus C. showae Campylobacter showae E. corrodens Eikenella corrodens g gramas IP índice de placa Fn Fusobacterium nucleatum F. periodonticum Fusobacterium periodonticum L. buccalis Leptotrichia buccalis ml milílitros mm milímetros nº número Ni-Cr liga de níquel-cromo 17

19 NI nível de inserção PCR reação em cadeia da polimerase PCS profundidade clínica de sondagem S. gordonii Streptococcus gordonii S. intermedius Streptococcus intermedius S. oralis Streptococcus oralis S. mitis Streptococcus mitis S. sanguis Streptococcus sanguis SS sangramento à sondagem S. sputigena Selemonas sputigena Pg Porphyromona gingivalis P. intermedia Prevotella intermedia P. nigrescens Prevotella nigrescens Td Treponema denticola Tf Tannerella forsythensis µl microlitro µm micrometro V volts V. parvula Veilonella parvula 18

20 1 INTRODUÇÃO A reabilitação protética de coroas totais é considerada o método mais utilizado que visa tentar restabelecer a perda de função, imitar a forma, tamanho, coloração e aparência da dentição natural. Porém, quando se realiza qualquer procedimento restaurador, deve-se ter em mente sua relação direta com os tecidos periodontais. A resposta saudável desses tecidos retrata o respeito do operador aos princípios biológicos inerentes ao periodonto de proteção e inserção. A discussão do limite cervical das restaurações dentárias e do periodonto de proteção e de suporte deixa cada vez mais evidente a existência de uma relação direta entre essas áreas da Odontologia. Frente a essa realidade, a reabilitação protética necessita de planejamento e execução dentro de princípios bem definidos. O conhecimento da histologia e fisiologia das estruturas de proteção e suporte dos dentes, bem como as evidências da etiologia da doença periodontal, quando em contato com superfícies da prótese, fornecem as bases científicas de como proceder, favorecendo o prognóstico, tanto da prótese como do periodonto adjacente. Estudos têm dado ênfase a diferentes aspectos da interação restauração-periodonto. O posicionamento da restauração, respeitando a margem gengival, a presença de sobrextensão na restauração, infiltração marginal e rugosidades das superfícies têm sido discutidos e comentados por muitos estudos. Considerando o aumento da demanda por restaurações estéticas nos últimos anos, o tipo de material restaurador está se tornando de importância crucial. O maior questionamento, entre outros, ao se realizar um preparo para uma prótese parcial fixa é a região em que este deve se localizar em relação à margem cervical. O seu posicionamento, dependendo da situação clínica que se apresenta, tem sido exaustivamente discutido há décadas, com sugestões coincidentes de vários autores no sentido das margens cervicais serem posicionadas em três níveis distintos: supragengival, no limite da crista gengival e subgengival. 19

21 Evidências clínicas vão a favor da localização supragengival das margens de coroas artificiais, em parte porque essas margens são mais fáceis de visualizar e higienizar. No entanto, sua maior desvantagem, em áreas visíveis, é a estética. Por sua vez, as margens subgengivais são associadas com o desenvolvimento de inflamação em conseqüência do maior acúmulo de placa bacteriana, considerada como fator de risco na progressão da periodontite. Algumas situações clínicas adversas ditam a necessidade da localização subgengival, tais como: lesões cariosas, restaurações préexistentes, coroas clínicas curtas, necessidade estética ou quando há falta de superfície dentária na área cervical. A verdade é que a saúde periodontal e o sucesso da restauração dependem não somente da profundidade do preparo dentário e da qualidade marginal da restauração, mas também da saúde do sistema mastigatório. A inter-relação clínica entre as restaurações subgengivais e a saúde periodontal vem sendo investigada nos últimos anos. No entanto, pesquisas longitudinais sobre as características da microbiota ainda deixam a desejar. A composição da microbiota subgengival tem sido apresentada (HAFFAJEE et al. 1994; ZAMBOM, 1996). Estudos que utilizaram cultura de placa subgengival realizados em diferentes perfis de amostra e doenças periodontais relatam uma substituição da microbiota subgengival na progressão da saúde bucal para a gengivite e finalmente a periodontite (MOORE e MOORE, 1994). Microrganismos compatíveis com a saúde periodontal como Actinomyces, Streptococcus, Veillonella, Eubacterium, Peptostreptococcus e Lactobacillus são freqüentemente detectados em sulcos com sinais clínicos de doença periodontal, porém a proporção de microrganismos, reconhecidamente, periodontopatogênicos Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromona gingivalis, Tannnerella forsythensis, Treponema denticola, entre outros, aumenta nessas áreas. Em vista do exposto, o propósito desta pesquisa foi de avaliar, mediante de estudo longitudinal, parâmetros clínicos e microbiológicos, as cinco espécies bacterianas periodontopatogênicas citadas em indivíduos com saúde periodontal, após o período de seis meses e um ano da instalação de coroas metalocerâmicas com términos cervicais supragengivais e subgengivais. 20

22 2 REVISÃO DA LITERATURA A Odontologia tem procurado restaurações que restabeleçam a perda de função e imitem a forma, tamanho, coloração e aparência da dentição natural. Recentes avanços de técnicas e o advento de novos materiais têm permitido aos clínicos reproduzir a prótese com a aparência semelhante ao dente natural e o balanço fisiológico entre a restauração e a saúde dos tecidos de proteção e de suporte do complexo alvéolo dental. O sucesso da restauração depende, entre outros fatores, da integridade dos tecidos moles e da estética. O maior desafio, sem dúvida, da odontologia restauradora é conseguir a harmonia do binômio tecido gengival e estética, principalmente na região anterior, onde a interface dente-gengiva é claramente visível (SANAVI et al. 1998). A constatação, inevitável, que exigências estéticas e tecidos periodontais venham a se contrapor durante o critério clínico que estabelece o limite cervical de uma restauração é um fato real. A saúde coexistente entre a restauração dentária e suas estruturas adjacentes deve ser a meta do profissional consciente, e, com certeza, a expectativa dos pacientes. Sempre que houver necessidade de estender o término cervical de um preparo de dente abaixo do nível da gengiva livre, esse limite deverá estar localizado no interior do sulco histológico (LANZA et al. 2003). A decisão de se estender uma coroa no interior do sulco gengival significa trabalhar em uma área, fisiologicamente importante, obscura com um alto grau de dificuldade (ROSENTHIEL e LAND, 2002). O preparo adequado nessa área é o passo mais difícil e delicado durante a confecção de uma prótese. Este preparo deve definir e localizar a região da parede cervical com relação à gengiva marginal livre, sempre considerando o tipo de restauração que irá ser utilizada: metal, cerâmica ou metalocerâmica. Esses passos incluem: definir um limite nítido do término cervical do preparo e sua localização, o tipo de término utilizado na parte cervical, adaptação adequada e selamento da interface preparo-restauração. Os três primeiros itens são 21

23 relacionados diretamente com o preparo da coroa. O último está mais relacionado com o tipo de material utilizado na prótese (ROMANELLI, 1980; SHILLINGBURG, 1998; PEGORARO et al. 2002). A preservação de periodonto de inserção de maneira saudável é o fator mais significativo no prognóstico, em longo prazo, da reabilitação protética. O fato é que margens impróprias da restauração, como o contorno inadequado, favorecem o acúmulo de placa bacteriana e na seqüência a reabsorção óssea alveolar e a perda de inserção (GENCO et al. 1999). A perda de inserção periodontal, como resultado da doença periodontal relacionada à placa, é a maior causa de perda de dentes na população adulta. Ainda que o mecanismo exato da perda desta inserção não esteja completamente esclarecido, há uma ampla evidência de que a destruição do aparato periodontal é precedida por mudanças inflamatórias na gengiva marginal. Favorecido o acúmulo de placa, ocorrerão modificações na composição da microbiota subgengival (LANGE et al. 1983, PAOLANTONIO et al. 2004) com o desenvolvimento de uma flora periodontopatogênica. Estudos das características microbiológicas do tecido gengival depois da colocação de restaurações subgengivais, com limites bem definidos e delimitados, mostram que diferentes materiais causam problemas periodontais. Observações longitudinais estão ainda faltando a este respeito (PAOLANTONIO et al. 2004). Muitos microrganismos habitam a cavidade bucal estimando-se que cerca de trezentas espécies bacterianas distintas podem ser isoladas do sulco periodontal (ZAMBOM e HARASZTHY, 1995). Um dos mais importantes avanços no campo da microbiologia, associada à doença periodontal, é o conceito de especificidade, o qual atribui a cada entidade clínica um grupo específico de patógenos (NEWMAN e NISERGARD, 1994). Para alguns microrganismos, tais como o Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensys e Porphyromonas gingivalis as evidências são amplas quanto a sua especificidade, e por isso eles são considerados agentes etiológicos das periodontites (ZAMBOM, 1996). Assim, a determinação das espécies presentes, bem como o entendimento das possíveis interações entre os microorganismos, vem se tornando fundamental dentro da periodontia, permitindo um diagnóstico e condutas terapêuticas mais adequadas (NIEMINEN et al. 1996; 22

24 CORTELLI et al. 2000). Para melhor entendimento do tema em discussão, neste texto, torna-se interessante a compreensão de algumas características anatômicas e funcionais do periodonto. 2.1 CARACTERÍSTICAS DO PERIODONTO NORMAL Uma avaliação cuidadosa da área mucogengival, anterior à instalação da prótese fixa, aumenta a segurança na previsão da resposta periodontal (JAMESON e MALONE, 1982). Por isso, é de suma importância conhecer as estruturas periodontais que ficarão adjacentes à prótese para a diferenciação do fisiológico e patológico e, dessa maneira, ter-se uma melhor orientação e previsibilidade do procedimento restaurador (SACHS, 1985; WILSON e KORNMAN, 2001). O periodonto normal é dividido em periodonto de proteção e suporte. O primeiro é constituído pela gengiva marginal e gengiva inserida. Essas estruturas formam um tapete protetor sobre o tecido ósseo e um colar ao redor do colo dentário, isolando a porção exposta dos dentes de suas estruturas de sustentação ou inserção: cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. O periodonto de suporte, constituído pelo cemento, ligamento periodontal e osso alveolar possui funções diversas, entre elas a de sustentação dos dentes, a sensorial, a formativa, a nutricional e a de inervação (LANZA et al. 2003) Periodonto de Proteção O periodonto de proteção apresenta cor rosa pálida com aspecto de casca de laranja, com a característica de apresentar alto poder regenerativo, renovando-se entre 6 a 11 dias. Forma um tapete protetor sobre o tecido ósseo e um colar ao redor do colo dentário, isolando a porção exposta dos dentes de suas estruturas de sustentação, 23

25 definidas como cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Portanto, protege o osso e impede que o sistema de suporte dos dentes entre em contato direto com o meio séptico bucal Gengiva Marginal Livre A gengiva marginal livre, posicionada junto ao órgão dental, na junção cementoesmalte, tem a coloração rósea coral, estrutura consistente e firme, contorno ondulado de curva parabólica que segue o contorno da junção cemento/esmalte. Compreende o tecido gengival das partes vestibular e lingual dos dentes, incluindose aí as papilas interdentais. Apresenta duas vertentes distintas: a vertente externa, que possui epitélio ceratinizado e a vertente interna, voltada para o dente, que é revestida por dois epitélios distintos não ceratinizados. Estão aí presentes grupos de fibras que mantêm a gengiva justaposta aos dentes. O epitélio que a reveste internamente possui uma porção que não é aderida ao dente, que é o epitélio sulcular, o qual forma o sulco gengival histológico, que representa a porta de entrada e saída de substâncias dos meios externo e interno. A gengiva marginal livre apresenta também uma outra porção de epitélio aderida ao dente; é o epitélio juncional; estrutura que forma a aderência epitelial. O conjunto sulco gengival histológico e epitélio juncional forma o sulco clínico (LINDHE, 1989). A gengiva marginal livre pode ser separada levemente do dente com um instrumento ou com a utilização de um jato de ar. Está intimamente justaposta e aderida ao dente pelo epitélio juncional e tecido conjuntivo subjacente, constituído de fibras colágenas. O tecido conjuntivo gengival é do tipo denso fibroso, portanto resistente às forças de mastigação, auxiliando também a manter justaposto o epitélio juncional ao órgão dental (LANZA et al. 2003). 24

26 Gengiva Interpapilar A gengiva papilar, que forma a papila interdental, é a porção da gengiva livre situada entre os dentes na região da ameia cervical. A relação e a disposição dos contatos entre os dentes protegem a gengiva papilar e determinam sua forma e tamanho (LASCALA e MOUSSALLI, 2001). Dependendo da largura do espaço interdental, a gengiva papilar pode assumir formas diferentes. Entre os dentes anteriores, assume a forma piramidal. A região interproximal altera sua profundidade e sua altura, em função das dimensões vestibulolinguais dos dentes (LANZA et al. 2003). Entre um dente e outro, à medida que se caminha para região posterior, as papilas vestibulares e linguais formam uma área central, côncava, imediatamente abaixo da relação de contato interdental, caracterizando uma região conhecida por col gengival. Esta apresenta características próprias. A sua porção interna é a área de maior permeabilidade vascular, e apresenta um infiltrado de leucócitos no seu tecido conjuntivo subjacente (NEWMAN et al. 2004) Gengiva Inserida A gengiva inserida está firmemente aderida, por meio de fibras do tecido conjuntivo, ao osso da maxila e mandíbula, osso alveolar e cemento, logo abaixo da junção cemento-esmalte. É, portanto, uma estrutura praticamente imóvel, quando comparada à mucosa alveolar (DUARTE, 2004). Localiza-se entre a gengiva marginal livre e a mucosa alveolar. Está separada da gengiva marginal livre pelo sulco marginal na altura da junção cemento-esmalte, e da mucosa alveolar pela linha mucogengival. O mesmo ocorre do lado lingual no arco inferior, porém com características tênues e mais delicadas, continuando com a mucosa do assoalho bucal. Por palatino não existe limite divisório definido. Sua 25

27 extensão é variável de acordo com os vários setores da boca, sendo mais extensa na região anterior. Em sua vertente externa, apresenta-se com consistência firme, recoberta por um epitélio ceratinizado de cor rósea coral e, com freqüência, sua superfície apresenta um pontilhado delicado. A mucosa ceratinizada pode perder sua ceratinização por vários estímulos, sendo que o processo inflamatório faz com que ela se apresente mais permeável. Apresenta uma coloração mais pálida quando comparada à mucosa de revestimento. Essa coloração rósea é devida à ceratina e ao tecido conjuntivo subjacente, que é denso, possuindo uma grande quantidade de fibras colágenas. Pode ou não apresentar pigmentação melânica (GENCO et al. 1999). A avaliação clínica da área mucogengival é parte integrante do planejamento, e deve ser realizada antes do início de qualquer trabalho restaurador. A quantidade de gengiva ceratinizada de 1 a 2 mm faz frente às agressões consideradas normais no dia-a-dia, como a mastigação e a própria higiene oral. Esta qualidade de gengiva é, ainda, aceitável para dentes que não são objeto de trabalhos restauradores. Entretanto, para dentes que serão tratados proteticamente, uma faixa mínima de 3 a 4 mm é fundamental para manutenção da saúde oral e periodontal. Em pacientes que não apresentam a faixa mínima aceitável, ou se contra-indicam os trabalhos protéticos, ou se associam ao tratamento restaurador procedimentos cirúrgicos mucogengivais, ou, ainda, o paciente deverá ter uma higiene bucal rigorosa com manutenção períodica realizada pelo profissional, com o objetivo de se criarem condições clínicas indispensáveis para a manutenção de uma biologia saudável (WILSON e KORNMAN, 2001) Sulco Gengival O sulco gengival é o espaço envolvido pelo epitélio sulcular e parede dental. Este espaço caracteriza o sulco gengival histológico. O epitélio do sulco gengival está justaposto ao dente, mas não está aderido (LINDHE, 1992). O sulco gengival 26

28 subdivide-se em sulco gengival histológico e sulco gengival clínico; este, situado mais apicalmente. A profundidade do sulco gengival histológico somada à profundidade do epitélio juncional caracteriza o sulco gengival clínico, que pode ser medido com uma sonda periodontal. A medida normal de profundidade do sulco gengival histológico varia de 0,2 a 0,7 mm, com uma média clínica de 0,5 mm (LINDHE, 1992). Essa é a região onde preferentemente se instala a placa bacteriana. A profundidade média do epitélio juncional é, em torno, de 1 a 1,5 mm, embora epitélios com profundidades maiores possam ser considerados normais. Segundo GARGIULO et al. (1961), o epitélio juncional é a estrutura biológica que apresenta maior instabilidade de comprimento. O conhecimento da profundidade sulcular e das características morfológicas e histológicas do sulco gengival é fundamental no preparo de terminações cervicais subgengivais. Sabe-se que é do sulco gengival histológico que saem as células de defesa e imunoglobulinas, oriundas de tecido conjuntivo subjacente. É também a partir dessa estrutura que entram toxinas bacterianas e antígenos, oriundos da placa subgengival (SANAVI et al. 1998). Enfim, o sulco gengival clínico tem profundidade média de 1 a 2 mm nas paredes vestibular e lingual do órgão dental, e de 2 a 3 mm nas regiões proximais. Enfatizamos que o sulco gengival clínico corresponde à profundidade do sulco histológico, mais a profundidade do epitélio juncional, e que é limitado de um lado pelo dente e de outro pela vertente interna da gengiva marginal (BASTOS et al. 2001). Clinicamente é bom comentar que a sonda periodontal, por seu próprio peso, ou por pressão do operador, penetra no epitélio juncional, abrindo espaço entre as suas camadas de células. Por isso mesmo, não se deve usar uma forte pressão sobre a sonda durante o processo de sondagem (LANZA et al. 2003). O epitélio juncional está aderido à superfície dentária do esmalte pela lâmina de adesão epitelial, que são proteínas produzidas pelas células epiteliais e que têm uma afinidade cálcio positiva com a hidroxiapatita do esmalte dental, formando uma adesão bastante resistente. (SANAVI et al. 1998). O fluido gengival é caracterizado por conter moléculas pequenas, que podem passar dos tecidos subepiteliais para o sulco gengival e desse para a cavidade bucal. Pois bem, este fluido constitui uma parte importante do mecanismo de defesa local, 27

29 porque o fluxo para fora pode normalmente prevenir a penetração de matéria estranha para dentro do sulco gengival. O fluxo varia com o tempo e de acordo com o dente. O seu mecanismo de proteção, além da presença de leucócitos, é representado pela eliminação de microrganismos isolados, substâncias estranhas e células de descamação (SCHROEDER, 1977; BERMAN, 1993; ARMITAGE, 1993). A gengiva inflamada mostra regularmente a presença do fluido, cuja quantidade varia de acordo com a severidade da inflamação (LANZA et al. 2003) Periodonto de Sustentação A função do periodonto de sustentação é manter o órgão dental e a gengiva que o circunda posicionados. Em relação à sustentação dos dentes, participam do complexo estrutural: osso alveolar, ligamento periodontal e cemento. Essas estruturas têm características e funções muito bem definidas, frente a estímulos fisiológicos e patológicos Osso Alveolar O osso alveolar faz parte de uma estrutura denominada processo alveolar, que, por sua vez, é constituído pelo osso alveolar mais o osso de suporte da maxila ou mandíbula. Tem por objetivo sustentar os dentes durante a função mastigatória, e na dependência do estímulo que recebe manter o equilíbrio entre os processos osteoblásticos e osteoclásticos (LINDHE et al. 1999). O tecido ósseo tem uma grande e contínua capacidade de remodelação, frente às demandas funcionais, o que o torna um tecido bastante dinâmico. As superfícies que sofrem remodelação apresentam aspectos anatômicos e histológicos característicos. Sua capacidade de remodelação o torna diferente do cemento nesse aspecto 28

30 particular. No periodonto saudável, o osso alveolar posiciona-se aproximadamente 2 mm para apical da junção cemento-esmalte, seguindo esta configuração em todas as superfícies dos dentes (SANAVI et al. 1998) Cemento O cemento é o tecido que recobre e protege a dentina radicular, formando a interface entre a dentina da raiz e o ligamento periodontal. É um tecido conjuntivo mineralizado, altamente especializado, que recobre, por aposição de camadas, a dentina radicular. Presta-se ainda à inserção das fibras colágenas? fibras transceptais?, e do ligamento periodontal. Estruturalmente, assemelha-se ao osso, mas dele difere em vários aspectos funcionais, como a ausência de inervação, de suprimento sangüíneo e de drenagem linfática. A sua nutrição está na dependência direta dos vasos sanguíneos do ligamento periodontal, e qualquer comprometimento vascular do ligamento periodontal pode levar à necrose do cemento (GENCO et al. 1999) Ligamento Periodontal É um tecido conjuntivo, com uma espessura que pode variar de 0,12 a 0,25 mm, que circunda as raízes dentárias atuando como elemento de união entre o cemento e o osso alveolar. Tem como funções específicas: Sustentação do órgão dental em posição; Manutenção dos tecidos gengivais em posição; Transmissão de forças oclusais ao osso de suporte; Absorção de forças mastigatórias; Alojamento de vasos e nervos (LANZA et al. 2003) 29

31 Característica funcional importante, e que, portanto, merece ser relatada é que um estímulo mecânico oclusal direcionado axialmente provoca nos vasos sangüíneos respostas vasodilatadoras. Este efeito aumenta o fluxo de sangue da região formando um verdadeiro coxim amortecedor, dando, inclusive, condições para que o líquido intersticial, que é formado por proteínas de alto peso molecular (ácido hialurônico), demore a passar pelos orifícios da lâmina cribiforme (canais de Volkman). Essas modificações locais oferecem resistência à intrusão do dente no alvéolo, possibilitando, desta forma, que as fibras oblíquas estirem-se lenta e gradualmente, controlando a tração do osso alveolar e do cemento. O movimento de intrusão do dente é neutralizado, trazendo concomitantemente uma estimulação benéfica ao osso de suporte (NEWMAN et al. 2004) Distâncias Biológicas GARGIULO et al. (1961), estudando cadáveres humanos frescos, determinaram a média das medidas do sulco gengival (0,69 mm), do epitélio juncional (0,97 mm) e da inserção conjuntiva ou aderência epitelial (1,07 mm). A distância biológica normal é a dimensão combinada dessas estruturas, possuindo, em média, 2,04 mm. Essas medidas podem apresentar pequenas variações, especialmente a do epitélio sulcular e a do epitélio juncional, sendo que a medida relativa à inserção conjuntiva é a mais estável das três. Uma atenção especial tem sido direcionada à área interproximal, tanto no preparo do dente, respeitando as distâncias biológicas, quanto na reconstrução protética, obedecendo a princípios de proteção da gengiva interproximal. Sabe-se que a área interproximal, principalmente de dentes posteriores, é formada por tecido em forma de col, cuja porção central não é ceratinizada. Por isso, essa região é considerada crítica na patogênese da doença periodontal inflamatória marginal, embora essa situação seja natural (BASTOS et al. 2001). Seus achados foram extensivamente usados por outros autores no 30

32 desenvolvimento de novos parâmetros para aplicação clínica do espaço biológico. As medidas apresentadas por GARGIULO et al. (1961), em seu estudo, são as médias, e exames mais aprofundados dos dados mostram uma variação significativa dos valores do epitélio juncional e dos tecidos conectivos. Logo, as estruturas que compõem o espaço biológico formam um local virtual existente na vertente interna ou vertente dentária do periodonto de proteção, compreendido entre o pico gengival e a crista óssea alveolar. É preenchido pelos tecidos moles que compõem as distâncias biológicas, ou seja: pelo epitélio sulcular que não se insere na superfície do dente, pelo epitélio juncional que a ele está aderido e pela inserção conjuntiva ou aderência epitelial que nele também se insere. Esse espaço apresenta componentes importantes para a função normal da área, e sua preservação é fundamental para que esses tecidos possam se arranjar histológica e morfologicamente (MESTREMER e KOMATSU, 1998). Para não haver interferência na homeostasia do periodonto marginal, deve existir uma distância de aproximadamente 3 mm entre a parede cervical do preparo e a crista óssea alveolar. Quando essa medida não está presente, deve-se lançar mão de procedimentos cirúrgicos periodontais para que se obtenha a recuperação das distâncias biológicas ou do próprio espaço biológico, aguardando-se no mínimo 60 dias, tempo necessário para a completa cicatrização e maturação da área, e para o estabelecimento do nível adequado da margem cervical do preparo e da restauração final (ROSENBERG et al. 1996). Tecnicamente, a extensão apical do preparo protético até a base do sulco histológico estará violando o espaço biológico e quebrando o selamento biológico. Nesta situação as bactérias e seus produtos penetram sobre o tecido conectivo provocando a inflamação. O resultado é a perda dos tecidos de inserção e migração apical do epitélio juncional (NEWMAN et al. 2004). O epitélio juncional tem uma alta capacidade de migração e, na presença de placa bacteriana e dos primeiros sinais de inflamação, migra rapidamente, em duas semanas, após a instalação subgengival da prótese procurando sempre permanecer afastado da placa bacteriana. Esse processo de migração dá início à formação de bolsas periodontais. Leucotoxinas produzidas por bactérias ultrapassam a capacidade de funcionamento normal do mecanismo de defesa. O processo inflamatório iniciado pela ação de mediadores químicos e 31

33 enzimas bacterianos e celulares provoca a destruição tecidual celular. As toxinas presentes difundem-se na superfície exposta do cemento, inibindo a reinserção das fibras colágenas, o que contribui para a patologia periodontal. A periodontite é, quando instalada, caracterizada pela formação de um denso infiltrado de células inflamatórias, redução na quantidade de colágeno do tecido conjuntivo e destruição das inserções das fibras colágenas da superfície radicular. Com a progressão da inflamação, ocorre o aparecimento de reabsorção do osso alveolar. Essas mudanças provocam a migração do epitélio juncional em direção apical ao longo da superfície radicular, o que resulta na formação e no aprofundamento das bolsas periodontais (LANZA et al. 2003). As conseqüências da entrada no espaço subsulcular, durante qualquer procedimento restaurador, incluem inflamação gengival persistente até mesmo na presença de um bom controle de placa. A violação mecânica do espaço biológico, acompanhada da retenção de placa na interface dente-restauração, inevitavelmente levará a iniciação da doença periodontal (SACHS, 1985). Não é possível determinar a base do sulco gengival histológico e o limite coronal do espaço biológico. Se a gengiva marginal apresenta um bom estado de saúde e não apresentou anteriormente nenhum tipo de doença periodontal, a profundidade do sulco gengival histológico é provavelmente menor do que 0,5 mm. A profundidade medida pela sonda periodontal certamente será sempre maior do que o sulco gengival histológico, isto em conseqüência da baixa resistência do epitélio juncional, até mesmo em sondagens praticamente sem pressão. Quando instalado o processo inflamatório marginal, a penetração da sonda é ainda maior, isto é resultado da diminuição da adesão das células epiteliais ao órgão dental, e a perda das fibras colágenas nos tecidos conectivos gengivais. Por isso, a profundidade clínica de sondagem, por si só, não pode determinar com precisão a base do sulco gengival, particularmente na presença de inflamação marginal pré-existente. Por esse motivo, deve-se primeiramente levar os tecidos periodontais ao estado de saúde antes de qualquer procedimento restaurador. Uma vez estabelecida a saúde periodontal, a melhor regra é assumir que qualquer margem do preparo restaurador subgengival acima de 0,5 mm pode violar o espaço biológico, resultando na inflamação dos 32

34 tecidos gengivais e, possivelmente, na perda de inserção dos tecidos de suporte (REEVES, 1991). Ao exame clínico, pelas condições dos tecidos gengivais da área, não é possível verificar se o espaço biológico está ou não preservado. Somente com a ajuda de uma radiografia periapical, tomada pela técnica do paralelismo, ou de uma radiografia interproximal é possível visualizar o nível da crista óssea proximal em relação à parede gengival do dente, para se apurar a existência, ou não, de invasão do espaço biológico pela prótese dentária (MESTREMER e KOMATSU, 1998; SCUTELLA et al. 1999) Tipos de Periodonto A morfologia do periodonto é inata e inalterada por mudanças no formato dentário ou no contorno ósseo. A saúde do osso alveolar e da gengiva é produto do tamanho dentário, forma, e posição do osso alveolar (BASTOS et al. 2001). Pesquisadores acreditam que o dente dita a forma do periodonto adjacente. Baseando-se, primeiramente, em observações clínicas, SANAVI et al. (1998) encontraram uma correlação clínica entre a forma dentária e a forma do periodonto. Muitos pacientes têm uma gengiva marginal que é descrita como fina e transparente, ou um tecido marginal puramente de mucosa. Nesses casos, esses tecidos são mais susceptíveis as injúrias. Já se sabe que o tecido marginal com uma fina faixa de gengiva inserida pode ser mantido em estado de saúde por longos períodos de tempo. Porém, a introdução das margens da restauração subgengivalmente, neste tipo de tecido, irá causar efeitos adversos sobre a saúde periodontal (REEVES, 1991; SANAVI et al. 1998). Este tipo de periodonto tem a tendência de sofrer recessão nas faces vestibular e interproximal quando injuriado (SACHS, 1985). Neste periodonto, o tecido interdental preenche o espaço abaixo da área de contato, e o osso alveolar posiciona-se por volta de 2 mm apicalmente à junção cemento-esmalte. O tecido interproximal normalmente não preenche completamente o espaço entre os dentes 33

35 adjacentes. Isto ocorre principalmente na papila interproximal entre os incisivos superiores centrais (SANAVI et al. 1998). O periodonto mais largo e liso tem a margem gengival com uma menor convexidade e menor queda, e zonas mais amplas de gengiva inserida. Os dentes são mais quadrados na vista vestibular, áreas de contato localizadas mais apicalmente, com cúspides mais planas e convexidades mais pronunciadas na cervical (SACHS, 1985). As áreas de contato estão localizadas mais apicalmente e usualmente são mais largas no sentido inciso-gengival e vestíbulo-lingual. A convexidade da face vestibular é mais proeminente (SANAVI et al. 1998; NEWMAN et al. 2004). Não há muita informação sobre a quantidade mínima de gengiva inserida que deveria estar presente para minimizar os efeitos adversos da localização subgengival da margem da restauração. Sugere-se uma banda de no mínimo 3 mm presente antes da instalação da prótese. Gengivas inseridas delgadas não apenas criam um problema estético devido a sua transparência, mas também apresentam maior tendência de alteração de microcirculação nas coroas com sobrecontorno subgengival. Essa modificação da microcirculação freqüentemente se manifesta com uma coloração azulada no tecido gengival ao redor da restauração. Porém há relatos que dizem que se uma boa higiene bucal for desempenhada pelo paciente, a banda de gengiva inserida com menos de 3 mm pode ser mantida em estado de saúde por longos períodos. Enxertos periodontais anteriormente a reabilitação oferecem uma solução viável para essas condições mucogengivais (REEVES, 1991). 2.2 AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS A frase saúde clínica periodontal denota ausência de inflamação clinicamente detectável, níveis de inserção clínica estáveis; parâmetros freqüentemente associados com sulcos gengivais rasos. No entanto, a avaliação da profundidade clínica de sondagem usada como critério para determinar a necessidade de terapia pode iludir o profissional, porque é possível a presença de um sulco gengival profundo e saúde 34

36 periodontal. Isto pode ser resultado do controle dos agentes etiológicos bacterianos e a resolução da doença periodontal pelo hospedeiro, ou terapia periodontal, ou mesmo repercussão gengival após cirurgia para a redução do sulco gengival, ou até o desenvolvimento de pseudo-bolsas periodontais, como nos casos de hiperplasia induzida por drogas (GREENSTEIN, 1997) Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) A avaliação da profundidade clínica de sondagem é uma faceta importante do exame periodontal. Historicamente, a detecção do aumento da profundidade clínica de sondagem (> 3 mm) foi interpretada pelos clínicos como história pregressa de periodontite, e que o sítio apresentou elevados níveis bacterianos, portanto uma lesão periodontal esteve presente (KORNMAN, 2001). Além disso, desde que essas áreas apresentassem alguma dificuldade de limpeza pelo profissional e, mesmo, pelos pacientes, acreditava-se que sítios profundos aumentavam o risco de progressão da doença (perda do nível de inserção periodontal e osso alveolar). No entanto, é necessário diferenciar entre o sulco profundo com saúde (sítios não inflamados com aumento na profundidade clínica de sondagem > 3 mm) e sulco profundo gengival sem saúde (áreas inflamadas com aumento na profundidade clínica de sondagem). A verdade é que se constata que sulcos gengivais profundos podem ou não refletir doença em curso, ou com chances de progressões futuras (REEVES, 1991). Em qualquer período, nem sempre é possível diferenciar bolsas periodontais com lesões estáveis e sítios com a doença em progressão, analisando-se apenas a profundidade clínica de sondagem. Uma lesão estável resulta quando a progressão da doença parou, mas os tecidos periodontais não são saudáveis; exemplo: sangramento à sondagem. Contrastando com isto, sítios que demonstram um aumento na profundidade clínica de sondagem normalmente refletem progressão da periodontite, a não ser que a este fato possa ser atribuída à migração coronária da gengiva ou erro na medida (MOMBELLI et al. 1995). 35

37 Diversos autores indicam que, em sítios com saúde, a penetração da sonda periodontal pára no epitélio juncional (usualmente com 1 mm) aproximadamente 0,2 a 0,4 mm para coronal do nível da inserção do tecido conectivo (aderência epitelial). Em contraste, em sítios com doença, a sonda penetra além do final do epitélio juncional. Este achado denota que o tecido conectivo inflamado pode afetar a tomada da profundidade clínica de sondagem. Outros fatores que podem interferir com a tomada da profundidade clínica de sondagem são: a força aplicada, o ângulo da sondagem, a largura do instrumento e erros praticáveis por qualquer profissional. Em geral, o aumento na profundidade clínica de sondagem usualmente reflete uma perda de inserção periodontal. Por exemplo, um aumento na profundidade clínica de sondagem maior que 1; 1,5 e 2 mm foi associado com uma perda de inserção periodontal de 61%, 68% e 69%, respectivamente (NEWMAN et al. 2004) Sangramento à Sondagem (SS) O sangramento à sondagem reflete uma lesão inflamatória dos tecidos conectivos e pode ser considerado um sinal cardinal da inflamação gengival, pois reflete a presença de lesão inflamatória do tecido conjuntivo na base do sulco gengival (LÖE, 1967). Além de ser facilmente perceptível clinicamente, é de grande valia para o diagnóstico precoce e a prevenção da gengivite mais avançada. Estudos têm indicado que há um direto relacionamento entre a prevalência de sangramento à sondagem e o aumento na profundidade clínica de sondagem (REEVES, 1991). Geralmente, tanto em pacientes em tratamento periodontal, quanto os não tratados, sulcos gengivais mais profundos sangram mais freqüentemente que os sulcos rasos. Os achados de sangramento à sondagem são mais comumente encontrados em sítios profundos, não indicando um bom prognóstico para uma futura perda de inserção periodontal (LÖE, 1967; GREENSTEIN, 1997; WILSON e KORNMAN, 2001). Considerando que onde há sangramento não se tem um bom prognóstico quanto à futura perda de 36

38 inserção do órgão dental, a sua ausência é, portanto, um bom previsor (LANGE et al. 1983). A severidade do sangramento e a facilidade com que ele é provocado dependem da intensidade da inflamação. Após a ruptura dos vasos, as suas paredes se contraem, e o fluxo sangüíneo é reduzido. As plaquetas se aderem às margens do tecido e o coágulo é formado. Entretanto, o sangramento reaparece quando a área estiver novamente irritada devido à frágil hemostasia alcançada (LANZA et al. 2003). WALDERHAUG (1960), após 15 anos de testes clínicos, notaram que os dentes com coroas artificiais exibiam usualmente sangramento gengival mais importante, quando comparados com os dentes sem qualquer tipo de restauração. Um estudo similar desenvolvido por BADER et al. (1991) mostrou a mesma tendência, corroborando, portanto, com os achados de WALDERHAUG em O tipo de sonda e sua angulação, a profundidade e a força de sondagem variam muito, podendo influir nos resultados encontrados Nível de Inserção Periodontal (NI) Estudos histológicos mostraram que toda margem cervical localizada subgengivalmente representa um fator retentor de placa, até mesmo se a adaptação marginal estiver clinicamente aceitável (WAERHAUG, 1960). Por conseguinte, margens de restaurações localizadas subgengivalmente estão sempre associadas com gengivite. Podem até mesmo resultar em perda de inserção periodontal, incluindo perda óssea, como já foi documentado em estudos longitudinais (VALDERHAUG e BIRKELAND, 1976). Entre os pacientes tratados, na ausência de inflamação clínica e aumento na profundidade clínica de sondagem, é possível detectar perda de inserção clinica periodontal se houver resseção do limite gengival. Após a terapia, isto pode ser atribuído a uma higienização traumática. 37

39 Segundo GREENSTEIN (1997), geralmente, o aumento da profundidade clínica de sondagem reflete a perda clínica de inserção periodontal. O aumento da profundidade clínica de sondagem > 1 mm, > 1,5 mm e > 2 mm estão associados com a perda de inserção de 61%, 68% e 69%, respectivamente. Porém, LINDHE et al. (1985) relataram que é possível a perda de inserção periodontal sem aumentar a profundidade clínica de sondagem. Pacientes acompanhados por um período de 26 anos que foram submetidos à confecção de próteses com términos subgengivais mostraram perda de inserção periodontal, que pode ser detectada entre o primeiro e terceiro ano após os procedimentos restauradores. A partir do terceiro ano, a margem da restauração localizada subgengivalmente apresentou-se no limite gengival, ou até mesmo acima da gengiva. Esses resultados sugerem que fatores relacionados com a restauração do dente, como adaptação marginal, limite cervical e textura do material podem contribuir com o aumento da perda de inserção (SCHATZLE et al. 2001) Perda Óssea Alveolar A avaliação das mudanças na profundidade clínica de sondagem e na altura do osso alveolar deve adotar critérios individualizados e combinados para a interpretação da perda de inserção periodontal. A interpretação visual, medidas colhidas diretamente e análise de imagem digital podem identificar e determinar a perda de osso alveolar. O método mais preciso para determinar a perda óssea alveolar é o método de radiografias standardizadas, que permitem verificar mudanças menores do que 0,2 mm quando da aplicação de métodos computadorizados (KNOERNSCHILD e CAMPBELL, 2000). Um estudo longitudinal desenvolvido por KNOERNSCHILD e CAMPBELL (2000) mostra que não houve diferença na perda óssea horizontal do osso alveolar de dentes com coroas e dentes controle (sem restauração), que desenvolveram uma perda óssea alveolar horizontal de 0 a 1 mm ou 1 a 2 mm. Os mesmos autores reportam que a 38

40 reabsorção óssea alveolar nos pacientes em controle periodontal é de 0,03 a 0,07 mm por ano. Esses relatos não identificam diferenças de dentes com ou sem coroas artificiais, presumindo-se que ambos os tipos estavam presentes na população estudada. Segundo os autores, outros fatores relacionados com a confecção da prótese como: adaptação marginal insatisfatória, rugosidade do material restaurador, localização subgengival do término cervical da prótese e sobrecontorno podem contribuir para uma inflamação gengival localizada e o conseqüente aumento da profundidade clínica de sondagem e reabsorção óssea. ALBANDAR et al. (1987) reportam que, em ordem decrescente de importância, o tipo do dente, nível ósseo inicial, idade, sexo, presença de cálculo, margens das restaurações são responsáveis por somente 20% da perda óssea alveolar. Os autores comentam que muitos fatores podem influenciar, e que no futuro estudos bemcontrolados devem se ater a esses detalhes. Enfim, este tema ainda está em discussão, em função do número de variáveis que interferem nas características fisiológicas do osso alveolar, incluindo-se a reabsorção óssea contínua do osso alveolar ( 0,03 a 0,07 mm/ano), e o próprio design da peça protética; assunto ainda em discussão (JAMESON e MALONE, 1982; REEVES, 1991; BASTOS et al. 2001; GOODACRE et al. 2001). 2.3 AVALIAÇÃO PROTÉTICA DA COROA TOTAL O dentista deve ter o controle do tratamento devido as limitações dos materiais utilizados, a resposta individual de cada indivíduo? que pode alterar significantemente a previsibilidade da resposta periodontal, até a fase de cimentação da coroa definitiva (JAMESON e MALONE, 1982; SHILLINGBURG, 1998). Quando o periodonto é irritado pelo preparo dentário de próteses, moldagens, extrações e outros procedimentos clínicos rotineiros, geralmente reage com inflamação seguida pela migração do epitélio juncional para apical, podendo resultar em uma bolsa periodontal ou tecido redundante (SANAVI et al. 1998). Por esse 39

41 motivo, durante a confecção da coroa protética alguns fatores devem ser observados e analisados com o intuito de evitar o desenvolvimento de reações inflamatórias. Esses fatores incluem o erro na localização do término cervical do preparo dentário, falha na manutenção no perfil de emergência do órgão dental, uma boa adaptação marginal, entre outros (REEVES, 1991). Tratamentos restauradores de sucesso exigem preparos protéticos com margens bem definidas e facilmente acessíveis, para que medidas conservadoras e tomadas de impressão com materiais de moldagem sejam feitas corretamente, para que a adaptação da coroa e adequado controle de placa bacteriana (PONTORIERO e CARNEVALE, 2001). Os tecidos periodontais devem sempre estar em estado de saúde antes de o preparo dentário ser realizado em qualquer tipo de restauração. A inflamação altera o contorno, forma, volume e a consistência da margem gengival e da papila interdentária. Por isso, quando a inflamação está presente, é impossível fazer um preparo acurado da superfície dentária pela falta de pontos de referência para a localização correta do preparo das margens cervical, além do sangramento abundante que dificulta a realização do preparo e moldagem. Por esse motivo, a gengiva deve ser primeiramente tratada e curada para posteriormente o preparo dentário ser realizado (ROMANELLI, 1980; SAITO, 2000) Níveis dos Términos Cervicais em Próteses Fixas Todo e qualquer procedimento reabilitador deve ser iniciado somente após se conseguir a saúde periodontal. É importante ressaltar que qualquer que seja a indicação do limite cervical da extensão coronária, jamais poderá ser realizado na presença de um tecido gengival não sadio, principalmente se a alternativa de localização for próxima ou abaixo do limite gengival (MIRANDA et al. 1996; LOPES, 1998; BASTOS et al. 2001). A terapia periodontal e o adequado controle de placa são necessidades prioritárias, 40

42 pois o preparo das margens cervicais será definido na sua localização ideal, o que dará maior segurança para o protesista quanto à previsibilidade deste limite (ROMANELLI, 1980; DUARTE, 2004). Além desse pré-requisito, é indispensável que o operador tenha um amplo conhecimento da normalidade das estruturas que compõem o periodonto de proteção e de suporte, a fim de realizar um planejamento protético-periodonto correto (KANCYPER e KOKA, 2001) Limite Supragengival O nível do limite cervical dos preparos, sob um ponto de vista clínico ideal, deverá ser localizado supragengivalmente, o mais distante possível da margem livre da gengiva, seguindo recomendação de vários autores. Dentre as possíveis localizações do término cervical dos preparos de dentes, essa é considerada ideal (SACHS, 1985; LANZA et al. 2003, ROBERTSON, 2003), pois permite que o operador controle todos os procedimentos clínicos e a higienização feita pelos pacientes de forma efetiva, tendo a convicção de que o melhor relacionamento dente-periodonto é aquele estabelecido entre a gengiva e a própria estrutura do dente natural. A grande vantagem técnica nas preparações supra-sulculares é a visibilidade da instrumentação, além da facilidade com a execução dos passos necessários para obtenção de moldes (SAITO, 1998; KANCYPER e KOKA, 2001). A inspeção visual permite facilmente localizar novas cáries que possam aparecer após a instalação do trabalho protético. Em relação à prevenção da cárie e doenças periodontais, a melhor avaliação é observada quando planejamos a permanência de larga faixa de esmalte, e/ou dentina, separando a margem gengival da margem cervical das restaurações (SAITO, 1998; ROSENTHIEL e LAND, 2002). A estética pode representar um problema, mas os casos devem ser analisados criteriosamente, frente a real exposição visual que os dentes possam apresentar individual ou coletivamente (REITEMEIER et al. 2002). 41

43 Limite Subgengival Muitos estudos têm defendido o uso do término supragengival, quando possível, para assegurar saúde periodontal. No entanto, o término subgengival freqüentemente é necessário pelas seguintes razões: alcançar uma adequada dimensão ocluso-cervical a fim de melhorar a resistência e retenção da prótese; estender a prótese além das cáries existentes no trajeto do preparo; presença de fraturas, erosão ou abrasão; compensar defeitos na estrutura dentária e melhorar a estética de dentes escurecidos (NEWCOMB, 1994; GOODACRE et al. 2001). Está preferência pelo término supragengival nem sempre foi uma unanimidade. A tendência de localizar as margens das restaurações na região subsulcular tem origem no conceito de extensão preventiva preconizado por Black. O conceito, amplamente aceito e difundido, recomendava a extensão do material restaurador, procurando revestir as regiões dentárias mais propensas ao aparecimento de cáries. A extensão subsulcular teve aprovação geral porque se admitia a existência de um sulco gengivodentário estéril, praticamente imune à cárie. A verdade é que o preparo protético subsulcular em pacientes com alto risco de cárie, frente às novas evidências, deveria ser reconsiderado. SAITO (1998) relata que a cárie é de etiologia multifatorial e que, no seu combate, temos que considerar o controle da placa bacteriana, a aplicação de flúor e o controle da dieta. Estudos têm demonstrado que toda restauração localizada subgengivalmente representa um fator de retenção de placa, até mesmo se a adaptação for clinicamente aceitável (WAERHAUG, 1960). Além disso, as margens subgengivais podem estar associadas com gengivite. A lesão originada desta extensão subgengival provoca a perda de tecido de inserção periodontal e de osso alveolar, como documentam vários estudos longitudinais (SILNESS, 1970; VALDERHAUG e BIRKELAND, 1976; LÖE et al. 1978; JAMESON e MALONE, 1982; NEWCOMB, 1994; SANTOS, 1998; LOPES, 1998; 42

44 KANCYPER e KOKA, 2001; SCHATZLE et al. 2001, LASCALA e MOUSALI, 2001). No entanto, em algumas situações clínicas, há a necessidade da margem cervical subgengival para trabalhos protéticos, e vários são os motivos, além dos estéticos, que contribuem para essa decisão, como já comentamos anteriormente. A margem das restaurações de metal ou porcelana localizada dentro do sulco gengival deixa esta região mais vulnerável a inflamações e a perda de inserção do órgão dental (SANAVI et al. 1998; REITEMEIER et al. 2002). Quanto mais subgengival estiver localizada a margem da coroa no sulco gengival, mais severa é a inflamação gengival. Desta forma, pode-se esquematizar a localização subgengival da restauração, dentro dos seguintes critérios: * Subsulcular: limite cervical da restauração invadindo o espaço biológico; * Intra-sulcular: limite cervical da restauração localizado dentro das dimensões do sulco histológico, sem invadir o espaço biológico (SAITO, 1998; LANZA et al. 2003). Quando a margem de uma restauração se estender cerca de 0,5 mm sob a margem gengival, pode-se considerá-la como margem intra-sulcular. Ela está apenas insinuada dentro de um espaço de conceituação histológica que, embora apresente valores variáveis em função das diferentes fases de erupção dentária, se estende, no sentido apical, cerca de 0,69 mm, a partir da margem gengival. Se a extensão em direção apical da margem de uma restauração ultrapassar esses valores, pode ocorrer uma invasão do espaço biológico, e a margem gengival deixa de ser intra-sulcular e passa a ser subsulcular. Nem mesmo o fator estético deve justificar a margem subsulcular. Os imperativos estéticos devem ser atendidos pela margem intrasulcular. Quando a distância biológica é violada ocorre uma maior perda de inserção do órgão dental junto às superfícies das restaurações, quando estas são comparadas àquelas adjacentes a dentes hígidos (SAITO, 1998; LANZA et al. 2003). Entre os aspectos iatrogênicos relacionados à localização subsulcular das margens das restaurações, encontram-se as manobras de preparo, utilização de restaurações provisórias, técnicas de afastamento gengival e cimentação de restaurações 43

45 definitivas. Dentro de certos limites, esta agressão é seguida de reparação satisfatória após duas ou três semanas (REITEMEIER et al. 2002). Para que todas essas estruturas que formam o periodonto estejam em harmonia com qualquer tipo de procedimento reabilitador, o profissional precisa considerar que a futura prótese deve respeitar certas distâncias ou dimensões biológicas do periodonto (BASTOS et al. 2001) Perfil de Emergência A introdução de diferentes teorias de design tem causado algumas confusões, mas, atualmente, a confecção de uma coroa satisfatória, tanto do ponto de vista estético quanto funcional, requer uma habilidade artística elevada. Ainda que a verdade científica para o desenvolvimento do contorno das coroas permaneça obscura, análises no contorno de dentes naturais têm mostrado alguns guias que devem ser observados (GOODACRE et al. 2001). Dentes naturais exibem o perfil dentário reto e contínuo quando o dente emerge do tecido periodontal. Essa característica tem sido descrita na literatura como perfil de emergência. Para se reproduzir este perfil plano, liso e reto na coroa artificial, é necessário um desgaste dentário suficiente no terço gengival do preparo dentário (GILMORE. e SHEINHAM,.1971) É um requisito primário, para a obtenção de coroas com forma e volume nas dimensões corretas, o conhecimento da anatomia dos dentes naturais. Porém, muito mais do que reproduzir a anatomia natural, são necessárias próteses com contornos de conveniência, principalmente no seu terço cervical, para que haja a proteção dos tecidos gengivais e a higiene facilitada. Por outro lado, alcançar esses objetivos não significa que a fonética e a estética fiquem relegadas a uma importância secundária (BASTOS et al. 2001). A tradicional teoria da inclinação da porção cervical do trabalho restaurador para proteger o tecido periodontal, hoje, é considerada equivocada para a maioria dos pesquisadores. Essa teoria consiste em exagerar os contornos incorporados a coroa 44

46 artificial para prevenir a impacção alimentar no interior do sulco gengival. Acreditou-se que a deflexão alimentar produzida pelo terço gengival da restauração agiria como um escudo para proteger o tecido gengival de injúrias (MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002). No entanto, há falta de evidências para a defesa dessa tese. Há ainda informações que sustentam uma tese exatamente contrária. Isso porque o bojo confeccionado nas coroas totais artificiais é raramente observado na dentição natural (JAMESON e MALONE, 1982; MIRANDA et al. 1999). Em uma coroa protética, o perfil de emergência deve ser confeccionado na área marginal, sendo que o primeiro milímetro cervical dever ser, obrigatoriamente, plano e paralelo ao longo eixo do dente. Embora o dente natural não erupcione com essa morfologia, as limitações da prótese e a dificuldade de se evitar a formação de placa requerem que a restauração protética tenha esse perfil de emergência. Essa morfologia do terço cervical é uma forma de conveniência, que melhora a efetividade dos procedimentos de higiene para remover a placa das superfícies dos dentes restaurados junto ao sulco, sem violar a integridade e o conforto dos tecidos gengivais. Segundo PEGORARO et al. (2002), o objetivo do perfil de emergência é propiciar um posicionamento harmônico do tecido gengival sobre as paredes da restauração. A redução inadequada do dente durante o preparo da coroa total leva a um sobrecontorno do terço cervical da restauração. Isto é particularmente verdadeiro com as coroas metalo-cerâmicas ou venner que se estendem sobre a superfície radicular onde o perfil do dente é relativamente vertical (REEVES, 1991). Sobrecontornos em coroas protéticas são usualmente conseqüência de uma série de eventos começando com o preparo dentário insuficiente, continuando com o técnico do laboratório que, para conseguir uma cor mais adequada, aumenta a espessura da prótese em detrimento do contorno axial, e termina com o clínico que aceita a coroa com sobrecontorno, e a cimenta no dente do paciente (SACHS, 1985; SHILLINBURG, 1998). Os términos para coroas metalo-cerâmicas são baseados na espessura necessária para conseguir resistência e estética, assim como o espaço mínimo necessário para se confeccionar o perfil de emergência fisiológico. Autores, freqüentemente, recomendam que a espessura do preparo esteja entre 1,0 e 1,5 mm, para as coroas 45

47 metalo-cerâmicas na área marginal. Isto evita a translucidez do metal e o sobrecontorno na região (GOODACRE et al. 2001, MEZZOMO et al. 2001). Quando a margem da restauração é estendida subgengivalmente, este sobrecontorno muda o perfil de emergência do dente criando uma área que facilita a formação e o acúmulo de placa e, ainda, dificulta a higienização da região. A restauração dentária, nesta região, com sobrecontorno facilita o desenvolvimento de inflamação marginal localizada. Já a região dos dentes contralaterais que não são restaurados se mantém saudável. Cuidados apropriados no desenvolvimento do perfil de emergência da restauração final reduzem as áreas retentivas de placa e a inflamação iatrogênica (REEVES, 1991). Aceita-se que o sobrecontorno nas restaurações promove gengivite por facilitar o acúmulo de placa bacteriana. Estudos epidemiológicos (HAMMER e HOLTZ, 1979) e clínicos experimentais (SILNESS e LÖE, 1964; SILNESS et al. 1970, 1974; REENGGLI e REGOLATI, 1972; LANGE et al. 1983, 1988; SCHATZLE et al. 2001) têm demonstrado uma forte associação entre os fatores iatrogênicos e a patogênese das lesões periodontais locais. O sobrecontorno é provavelmente mais prejudicial para a saúde da gengiva do que o subcontorno. A resposta gengival, mais freqüente, em próteses desenhadas com um sobrecontorno (particularmente em molares inferiores) é o tecido hiperplásico. No entanto, pode-se manter a saúde periodontal com uma adequada remoção de placa, usando-se técnicas de escovação que visam a remoção de matéria do interior do sulco gengival. O sobrecontorno interproximal é mais comum e prejudicial do que o vestíbulo-lingual, principalmente, quando as superfícies convexas da coroa total invadem o espaço normalmente ocupado pela gengiva (JAMESON e MALONE, 1982; SAITO, 2000). É imperativo que restaurações envolvendo furcas após o término da terapia periodontal também evitem o sobrecontorno. O plano formado pelo complexo de concavidades das furcas expostas não devem ter o potencial de reter placas criadas pelo contorno acentuado nessa região. O design do preparo pode reduzir a concavidade da entrada da furca, e este procedimento deve ser incorporado no contorno final da coroa para facilitar o acesso dos instrumentais de higiene oral. 46

48 WEISGOLD (1981) já comentava que os problemas gengivais relacionados com o contorno do corpo do dente são geralmente reversíveis e demoram duas semanas para voltar aos padrões de normalidade, após a correção do contorno da coroa. As reações dos tecidos são similares tanto no periodonto delgado quanto no espesso podendo ser mais dramático no periodonto espesso (SACHS, 1985; ROSENTHIEL e LAND, 2002). Quando o dente é preparado com a margem intrasulcular, a morfologia coronal do sulco irá variar dependendo da localização anatômica da margem gengival do preparo. Quando a margem gengival é localizada em esmalte, o sulco será mais largo do que quando a margem é localizada na raiz anatômica. É sempre importante preservar a morfologia original do sulco gengival no contorno intrasulcular da restauração. O sobrecontorno intrasulcular, na verdade, é conseqüência do desgaste insuficiente durante o preparo do órgão dental, em razão do volume do material restaurador, como ocorre quando se tenta cobrir a cinta de metal da prótese com porcelana. O efeito desse sobrecontorno é uma gengiva com o contorno irregular geralmente com a coloração normal. Nesta situação, a margem gengival seguramente se deslocará apicalmente (GILMORE e SHEINHAM, 1971). O subcontorno, por sua vez, na área intrasulcular ocorre, habitualmente, porque a margem da restauração é pequena na área da margem do preparo, moldagem insatisfatória, vazamento inadequado para a obtenção do modelo, ou polimento excessivo das margens da restauração anteriormente à cimentação. A margem gengival pode, agora, sofrer colapso no espaço criado pela falta de contorno. A inflamação, friabilidade do tecido, sangramento gengival e aumento da profundidade clínica de sondagem podem ocorrer. O tecido gengival também se posiciona mais apicalmente nesse tipo de situação (WAERHAUG, 1960; SILNESS, 1974; PEREL, 1971; RAMFJORD, 1974; LANGE et al. 1983; SACHS, 1985; LANGE et al. 1988; BASTOS et al. 2001). Enfim, o sobrecontorno cria um nicho ambiental propício para o crescimento de organismos implicados na etiologia da doença periodontal destrutiva, enquanto no subcontorno, a gengiva pode colapsar pela falta de contorno, o que favorece a inflamação e a friabilidade tissular, o sangramento sulcular e o aumento da profundidade de sondagem (FERENCZ, 1991; BASTOS et al. 2001). 47

49 2.3.3 Adaptação Marginal Um segundo fator que contribui para a inflamação gengival, quando a restauração é estendida subgengivalmente, é a margem cervical do preparo sem os limites definidos (MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002). O desajuste nas margens dos preparos restauradores, quando a restauração está localizada subgengivalmente, é provavelmente conseqüência da inabilidade do clínico, uma impressão inadequada da moldagem e/ou um término inapropriado do preparo. Quanto mais subgengival estiver a margem da restauração, possivelmente, menos adaptada ela estará (REEVES, 1991). Esse quesito tem uma grande relevância clínica porque a adaptação insuficiente das margens da coroa ao preparo protético predispõe às superfícies dentárias adjacentes a cáries secundárias, que provocam efeitos adversos sobre os tecidos periodontais. Isso acontece em razão do acesso a essas áreas, para uma higiene oral efetiva ser extremamente limitado, o que provoca o acúmulo de placa bacteriana, inflamação crônica gengival e perda de inserção. O cuidado na moldagem e o término ideal da restauração, reduzem as desadaptações e os sobrecontornos. Convém ressaltar que clinicamente qualquer margem subgengival potencialmente é menos ideal do que uma margem localizada supragengivalmente (REEVES, 1991; SETZ e DIEHL, 1994). Parece realmente haver o consenso na literatura de que a forma de contorno incorreta, a falta de adaptação marginal e a aspereza microscópica das restaurações são fatores, por si só, capazes de determinar a modificação da microbiota bacteriana na área, tornando crítica a resposta da gengiva, principalmente quando a margem cervical da restauração encontra-se na área subgengival (BASTOS et al. 2001). Apesar disso, está comprovado que restaurações sem adaptação cervical são achados freqüentes na clínica, principalmente naqueles preparos com limites cervicais situados abaixo das margens gengivais. Vale novamente ressaltar que restaurações 48

50 mal adaptadas estão intimamente relacionadas com alterações periodontais, tais como inflamação gengival, perda de inserção, reabsorção óssea e lesões de bifurcação, bem como modificações na microbiota periodontal (NOGUEIRA-FILHO et al. 2001). GILMORE e SHEIHAM (1971) já observaram um aumento da perda óssea horizontal associada a restaurações mal adaptadas em dentes posteriores. A correção da adaptação resultou em uma melhora periodontal somente quando associada a uma profilaxia profissional. Já o acerto da adaptação sem a profilaxia não reduziu a inflamação. O controle de placa bacteriana feito pelo profissional sem a remoção dos defeitos do preparo provocou uma melhora discreta, o que demonstra a dificuldade do controle efetivo da placa bacteriana na presença de imperfeições da coroa. Essas deformidades criam nichos para crescimento de microorganismos patogênicos que participam da etiologia da doença periodontal. Infelizmente, um grande percentual de faces proximais de restaurações tem margens mal adaptadas. Estima-se que defeitos marginais em restaurações subgengivais posteriores variam de 32 a 86%. Em dentes extraídos com gaps indetectáveis por critério clínico, a microscopia eletrônica de varredura revelou gaps nas interfaces dente-amálgama de 10 a 50 µm, grande suficiente para a retenção de placa, mas pequeno para a detecção clínica. Por este motivo, as margens intrasulculares devem ser evitadas quando possível e, quando o sulco for penetrado por algum motivo, quanto menor a profundidade da restauração abaixo da margem gengival, menor a reação inflamatória (SACHS, 1985; SETZ e DIEHL, 1994; MIRANDA et al. 1999). A junção entre a restauração cimentada e o dente é sempre um local potencial para cáries recorrentes tendo em vista a dissolução do agente cimentante e a rugosidade inerente do material. Quanto mais adaptada estiver a restauração ao dente, menor será a chance de cáries recorrentes ou doenças periodontais (CARVALHO et al. 1989; BASTOS et al. 2001; ROSENTHIEL e LAND; 2002). A adaptação marginal é um critério importante na avaliação clínica de restaurações fixas. A presença de discrepâncias marginais expõe o agente cimentante aos fluidos bucais, facilitando a dissolução do cimento (SULAIMAN et al. 1997) e a modificação da microbiota bacteriana local (BASTOS et al. 2001). 49

51 Por este motivo, é imprescindível uma cuidadosa preparação da restauração protética e a cimentação precisa; um pequeno gap entre a margem da restauração e o término do dente preparado predispõe a cáries e a doença periodontal (DREYER- JORGENSEN, 1960; SHINKAI et al. 1995). A maioria dos estudos concluiu que o fosfato de zinco e o ionômero de vidro mostram uma solubilidade relevante nos fluidos orais (KNIBBS e WALLS, 1989). JACOBS e WINDELER (1991) não encontraram diferença significativa na taxa de dissolução do cimento de fosfato de zinco em gaps marginais que variavam entre 25 e 75 µm, já em gaps de 150 µm, esses autores, demonstraram um aumento na taxa que foi estatisticamente significativo. Cimentos resinosos parecem ter propriedades similares às de resinas compostas. Eles são menos solúveis do que o cimento de fosfato de zinco e o cimento de inômero de vidro. Todavia, o etanol e outros líquidos podem provocar a reabsorção de água desses compostos. Além disso, os cimentos resinosos são degradados por enzimas encontradas na saliva humana e esta atividade hidrolítica contribui para o colapso desses cimentos (LARSEN e MUNKSGAARD, 1991; TINSCHERT et al. 2001). Os gaps marginais aumentam a infiltração de bactérias e seus produtos durante a dissolução do agente cimentante. Isto pode ser um fator causal importante nos distúrbios pulpares, além de favorecer o crescimento de patógenos e o desenvolvimento de lesões periodontais e impedir a adequada remoção de placa bacteriana (BJORK et al. 1970; LANGE et al. 1983; FELTON et al. 1991; TINSCHERT et al. 2001). A discrepância marginal de várias restaurações tem sido estudada. Estas variam de 22 até 123 µm (SULAIMAN et al. 1997). A aceitabilidade clínica da margem cervical é um pouco variável na interpretação de vários autores. Uma discrepância marginal menor do que 50 µm é aceitável, no entanto, este valor é raramente alcançado clinicamente. MCLEAN e VON FRAUNHOFER (1971) e PETTENÒ et al. (2000) relatam que discrepâncias menores do que 80 µm são difíceis de detectar em condições clínicas. Após exames de mais de 100 coroas, eles concluíram que uma discrepância marginal menor ou igual a 120 µm é clinicamente aceitável. (TINSCHERT et al. 2001; RICCI et al. 2003). 50

52 A distorção marginal do metal durante os estágios de fabricação é bem documentada. (SULAIMAN et al. 1997). Todas as amostras do estudo desenvolvido por PETTENÒ et al. (2000), considerando a técnica de fabricação, mostraram uma redução na precisão marginal após a queima da cerâmica. O fato é que a aplicação da cerâmica distorce a subestrutura metálica e esta pode ser afetada pelo design do término cervical. Ressaltamos que a maioria das áreas que têm término subgengival apresentam inflamação gengival, e estas são mais pronunciadas nas restaurações com imprecisões marginais, indicando o importante papel das irregularidades cervicais e da rugosidade da superfície da prótese na retenção da placa bacteriana, fator etiológico das doenças periodontais (KARSEN, 1970; NOGUEIRA-FILHO et al. 2001). Considerando-se os fatores de retenção de placa bacteriana e o tratamento periodontal, alguns índices foram desenvolvidos com o objetivo de orientar o cirurgião-dentista. A Organização Mundial da Saúde (OMS) introduziu o Índice Comunitário de Necessidade de Tratamento Periodontal (CPITN) que mostra ao clínico indicações sobre a necessidade de tratamento periodontal. NOGUEIRA- FILHO et al. (2001), aplicando este índice, analisaram a relação periodonto/reabilitação protética, quanto à posição do término cervical. O grau 2 CPITN (sítios com sangramento à sondagem em restaurações com adaptação marginal defeituosa, independentemente da posição do término cervical) foi mais freqüente nas restaurações subgengivais do que nas supragengivais, dados estes que estão de acordo com a literatura revista. Os autores concluíram que não se justifica a realização de restaurações subgengivais, porque a confecção de próteses e restaurações subgengivais com adaptação marginal correta é tecnicamente muito difícil e, desta forma, as interfaces dente-restauração rapidamente se tornam preenchidas por placa bacteriana, em uma região onde o controle mecânico não é efetivo com escovas e métodos de higiene interdentais, o que favorece recidivas de cáries e processos inflamatórios periodontais Coroas Protéticas Provisórias 51

53 Restaurações temporárias são difíceis de realizar satisfatoriamente. Esse procedimento ocorre depois do preparo dentário e da moldagem (JAMESON e MALONE, 1982; ROSENTHIEL e LAND, 2002). Esse tipo de restauração visa a fornecer proteção para a dentina e polpa, a estabilizar os relacionamentos oclusais, a manter a integridade periodontal, a sustentar as atividades funcionais e estéticas até a instalação da prótese fixa definitiva (SHILLINGBURG. 1998). Essas restaurações, apesar de ficarem pouco tempo em uso, devem ter boa adaptação marginal com o intuito de conservar a saúde gengival e proteger o dente preparado de injúrias físicas, químicas, bacterianas e térmicas (TJAN e GRANT, 1987; KEYF e ANIL, 1994; MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002). Se a restauração estiver inadequada, mal adaptada, não polida e com margens imperfeitas, a inflamação gengival e a migração para apical do epitélio poderão ocorrer (ROMANELLI, 1980). Ressalte-se ainda que a irritação produzida pela resina autopolimerizável e, principalmente, a presença de porosidades e imperfeições marginais favorecem a retenção de placa, justamente na fase crítica de reparação da ferida provocada pelo preparo (SAITO, 1998). A verdade é que a adaptação marginal, contorno apropriado e superfície do término da coroa provisória são necessários para a manutenção da saúde gengival antes da colocação da restauração final (KEYF e ANIL, 1994; MIRANDA et al. 1999). Em resumo: a coexistência saudável entre as restaurações dentárias e as estruturas periodontais adjacentes é o objetivo óbvio de toda reconstrução protética. Problemas periodontais relacionados com as coroas provisórias variam de recessão gengival até inflamação crônica da gengiva marginal. Quando as restaurações estendem-se subgengivalmente um problema importante é o acúmulo de placa no defeito marginal da restauração (BLOCK, 1987; KEYF e ANIL, 1994) Tipos de Linha de Terminação do Preparo Dentário 52

54 As próteses metalo-cerâmicas ainda são os materiais mais utilizados na fabricação de coroas para prótese fixas. A técnica tradicional para a fabricação usando uma subestrutura metálica com o processo da cera perdida ainda é o mesmo. Problemas estéticos com o metal podem estar relacionados com o coping metálico, que afeta a translucidez da coroa pela restrição da transmissão de luz e pelo aumento da reflexicidade (PETTENÒ et al. 2000). Os seguintes tipos de términos têm sido usados historicamente em coroas metalocerâmicas: chamfro, chamfro arredondado, ombro, ombro arredondado e em forma de faca (SHILLINGBURG, 1998). Esses términos têm sido exaustivamente analisados quanto a ponto de vista mecânico, e algumas modificações têm sido sugeridas para se evitar problemas estéticos criados pela presença de metal. As diferenças entre as várias terminações cervicais podem ser vistas na maneira do preparo: o preparo em forma de faca é o mais fácil e rápido para ser feito e, nesse tipo de preparo, não é removido muito tecido dentário. No entanto, nesse término é difícil de identificar os seus limites o que leva a uma adaptação inadequada (BADER et al. 1991). Os preparos em forma de chanfro e ombro são fáceis de delimitar, o que facilita a adaptação e o selamento da restauração. A quantidade de substância removida do órgão dental está também relacionada como tipo de margem. Ombro e chamfro requerem maior remoção de dente, mas são considerados preparos mais uniformes e têm menos chances de que sejam confeccionadas áreas retentivas. A maior remoção de dente promove maior espessura do material restaurador, permitindo maior estética (FELTON et al. 1991). Preparos sem términos adequados não permitem a reconstrução correta da parte proximal da prótese, o que comprime a papila interdental e interfere na higiene oral. Problemas semelhantes podem ocorrer na face lingual e palatina do dente, levando a um sobrecontorno da restauração. Por esse motivo, os preparos em ombro e chanfro ao redor do órgão dental são mais proporcionais e, do ponto de vista periodontal, permitem uma morfologia da coroa que é mais tolerada pela gengiva (ROMANELLI, 1980; MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002). RICHTER-SNAPP et al. (1988) relatam que a linha de término do preparo não afeta significativamente a adaptação de coroas metalocerâmicas. Os autores avaliaram os 53

55 términos chamfro arredondado e ombro arredondado. SYU et al. (1993) relatam também que não houve nenhuma diferença significativa entre a adaptação marginal e axial dos preparos dentários com ombro, ombro arredondado e chamfro. Esses estudos mostram que a seleção do término do preparo usado em coroas metalocerâmicas não deve ser baseado na adaptação marginal, mas na preferência pessoal, estética, facilidade na confecção, e acima de tudo no tipo de coroa que será usada na reabilitação (GOODACRE et al. 2001). Em seu estudo, KEYF e ANIL (1994) relatam que não houve diferença estatisticamente significativa entre a adaptação marginal da coroa com o término em ombro e em chamfro. Foi constatado que, com o passar do tempo, aumenta o gap marginal do término em chamfro, mas isto não foi significativo na análise estatística. O que se recomenda, clinicamente, é que os términos protéticos tenham o mínimo de profundidade e uma espessura mínima exigida para se manter um bom nível de resistência e estética, assim como um espaço mínimo requerido para o desenvolvimento de um perfil de emergência adequado (GOODACRE et al. 2001). Uma grande desvantagem, relatada em diversos artigos, ocorre durante o processo de fundição da porcelana com a estrutura metálica, pois é produzida uma grande distorção na margem metálica. Ainda que a distorção não seja estatisticamente significativa, a relevância clínica pode ser questionada porque a magnitude da distorção deve ser inferior a 50 µm. Vale relatar que HAMAGUCHI et al. (1982) não constataram nenhuma diferença estatisticamente significante na distorção marginal do metal resultante da fusão da porcelana com a estrutura metálica, quando eles compararam os términos ombro, ombro arredondado, chamfro e chamfro arredondado Afastamento Gengival No passo clínico em que se faz a retração do tecido gengival, para facilitar a exposição do término gengival nas moldagens, devem-se evitar o deslocamento e a exposição prolongada da gengiva a vasocontritores, visto que pode ocorrer recessão 54

56 gengival persistente e/ou necrose isquêmica (MEZZOMO et al. 2001). Quando do uso do eletrocautério, cuidados devem ser tomados para se evitar o contato com o osso, cemento e a junção cemento-esmalte. Em condições periodontais satisfatórias, o afastamento gengival constitui manobra delicada e solicita cuidados especiais. A cuidadosa e eficiente colocação de fios impregnados com soluções não cáusticas, para obtenção de afastamento gengival, provoca um aprofundamento adicional do sulco gengivodentário. Provavelmente, nesta situação, chega a haver rompimento de fibras de inserção conjuntiva. A presença de células em substituição aos feixes colágenos leva à migração para apical do epitélio juncional e a formação de bolsa periodontal (MIRANDA, 1999). RUEL et al. (1982) compararam os efeitos clínicos e histológicos de três métodos de retratores gengivais (eletrocautério, fio retrator e bandas) em 20 indivíduos. Mostram que o eletrocautério provoca um leve atraso na cicatrização clínica e histológica quando comparado ao fio retrator e banda. A recessão foi menor com as bandas, e maior com o eletrocautério (SACHS, 1985; SAITO, 2000) Cimentação Desadaptações da margem das coroas expõem mais o cimento de fosfato de zinco, que irrita os tecidos moles ao redor. Quando o cimento dissolve, uma área aberta formará um nicho de retenção de placa bacteriana e a inflamação se instala (BERMAN, 1993 e ROSENTHIEL e LAND,2002). Mesmo com a cuidadosa preparação da coroa total e a cimentação precisa, sempre um pequeno gap restará entre a margem da restauração e o término do dente preparado, predispondo o dente a cáries e as doenças periodontais (DREYER- JORGENSEN, 1960). Quanto maior a adaptação da restauração, menor será o gap marginal e a espessura da camada de cimento exposto na margem. A margem mal adaptada favorece a degradação do cimento, que pode ser descrita pela erosão e dissolução (SHINKAI et al. 1995). A dissolução do cimento é significativamente influenciada pelo design do preparo e o tipo de cimento. A maioria dos estudos 55

57 concluiu que o fosfato de zinco e o ionômero de vidro mostram uma solubilidade relevante clinicamente nos fluidos orais (KNIBBS e WALLS, 1989). No entanto, JACOBS e WINDELER (1991) não encontraram diferença estatisticamente significativa na taxa de dissolução dos cimentos no gap marginal, que variavam entre 25 e 75 µm. Por outro lado, quando o tamanho do gap foi de 150 µm ocorreu um aumento na taxa que foi estatisticamente significativo para o cimento de fosfato de zinco. Voltamos a enfatizar que cimentos resinosos parecem ter propriedades similares às de resinas compostas. Eles são menos solúveis do que o fosfato de zinco e o cimento de ionômero de vidro. Porém, os cimentos resinosos são degradados por enzimas encontradas na saliva humana, e esta atividade hidrolítica contribui para o colapso desses cimentos (LARSEN e MUNKSGAARD, 1991). Ainda não é conhecido se o comportamento superior dos cimentos resinosos continuará após um longo período de observação. (TINSCHERT et al. 2001). 2.4 MICROBIOLOGIA Etiologia da Doença Periodontal Diferentes mecanismos microbiológicos envolvidos na perda de inserção periodontal têm sido descritos na literatura. Uma hipótese sugere que o acúmulo de placa, incluindo aumento de certas bactérias, provoca a gengivite, caracterizada pela irritação do tecido gengival, e condições locais que facilitam o início e progressão das patologias periodontais (SYED e LOESCHE, 1978; MOORE e MOORE, 1994). Outra hipótese aventa até que a implantação direta ou transmissão dos patógenos periodontais pode ocorrer na ausência de inflamação gengival. (RIVIERE et al. 1996). Em alguns casos, a seqüência da maturação da placa pode ser de importância secundária, e até ser influenciada por fatores sistêmicos, como: distúrbios hormonais, 56

58 diabetes, stress e resposta sistêmica inadequada a anticorpos que colaboram com o início da doença (MOONEY et al. 1995; TANNER et al. 1998) Saúde Periodontal Nas áreas gengivais que são clinicamente saudáveis, ou relativamente saudáveis, o padrão bacteriano é consistente com o descrito para a placa supragengival relativamente imatura. Estreptococos, espécies de Actinomyces, em especial as espécies A. viscosus e A. naeslundii, e Veillonella são responsáveis pela maioria das bactérias que podem ser germinadas na gengiva em estado de saúde. As amostras de bactérias obtidas de placas retiradas de gengivas saudáveis parecem ser basicamente imóveis, com um índice de formas móveis e imóveis de cerca de 1:40. Apesar de muitas outras espécies bacterianas serem isoladas das amostras de placas subgengivais das pessoas com gengiva saudável, essas bactérias são basicamente consideradas componentes transitórios de uma placa dental em amadurecimento. Por sua vez, algumas espécies bacterianas que se acreditava serem patógenos periodontais podem também estar presentes em gengivas saudáveis (KORNMAN, 2001). Com o reduzido espaço para a colonização bacteriana, condições de anaerobiose não muito acentuadas (sulco gengival com apenas 1 a 3 mm) e pequena quantidade de fluido gengival, a microbiota desse ecossistema é numericamente escassa e constituída principalmente pelos colonizadores iniciais da superfície dental e do epitélio sulcular. Portanto existe um franco predomínio de bactérias gram-positivas? cerca de 85%, e facultativas? cerca de 75%. Os gram-negativos representam aproximadamente 15% da microbiota cultivável e incluem espécies de Fusobacterium e Prevotella (LORENZO, 2004; NEWMAN et al. 2004). 57

59 Gengivite Na ausência de medidas de higiene bucal, a placa continua acumulando-se até que seja alcançado um equilíbrio entre as forças de remoção e as forças de formação. A formação representa uma sucessão ecológica altamente ordenada e previsível; sendo que, nos primeiros dois dias após a profilaxia, a superfície do dente é basicamente colonizada por cocos facultativos gram-positivos, especialmente espécies de estreptococos. Nos próximos sete dias, outros primeiros colonizadores entram na placa, incluindo espécies Veillonella, cocos anaeróbios gram-negativos, bastonetes gram-positivos que são basicamente espécies Actinomyces, e espécies Capnocytophaga, um bastonete gram-negativo. Seguindo essa evolução, e nesse momento, as mais severas espécies anaeróbias se tornam proeminentes, em especial as espécies de Fusobacterium e Prevotella intermedia. A morfologia da placa, nessa ocasião, é basicamente filamentosa ao invés de cocóide, e reflete o domínio de espécies Actinomyces e Fusobacterium (KORNMAN, 2001). Apesar das espécies Actinomyces aumentarem mais que a massa da placa, o sangramento gengival está especificamente associado ao aumento de Actinomyces viscosus, Prevotella intermedia e Porphyromonas gingivalis. Outros estudos, dentre eles de Moore e Moore (1994), descobriram que os níveis de bastonetes gramnegativos, incluindo as espécies de Eikenella corrodens, Fusobacteruim nucleatum, e de Capnocytophaga, aumentaram em amostras de placa retiradas de áreas com gengivite (MOMBELLI et al. 1995; LORENZO, 2004). Com o aumento virtual da profundidade do sulco gengival, ocorre a formação de uma maior área de anaerobiose para a instalação e crescimento de microrganismos que residem bem nesta nova condição. O progresso no número de bactérias agrava a resposta inflamatória defensiva, resultando em um maior fluxo de fluido gengival, que, por sua vez, favorece o desenvolvimento de várias espécies microbianas, com ênfase para as bactérias patogênicas anaeróbias proteolíticas; a maioria gramnegativas. Por esse motivo, nos casos de gengivite, ocorre decréscimo de 85% para cerca de 55% da proporção inicial de germes gram-positivos, e um considerável 58

60 aumento da porcentagem de bactérias gram-negativas, de 15% para aproximadamente 45%. Essa quase equivalência numérica também ocorre em relação ao comportamento respiratório das bactérias, visto que a porcentagem de facultativas reduz de 75% para 55%, e a freqüência de anaeróbios obrigatórios aumenta de 25% para 50%. A proporção de bacilos móveis e treponemas aumenta sensivelmente, para ordem de 16 a 21%, respectivamente (NEWMAN et al. 2004). Esta estrutura ecológica permanece relativamente estável quando fisicamente inalterada, e representa a camada de placa aderida à superfície do dente. Colonizadores tardios aparecem em tempos diferentes na superfície desta tela bacteriana. Os principais componentes dos colonizadores tardios são Porphyromonas gingivalis, bastonetes móveis e espiroquetas (MOMBELLI et al. 1995) Periodontite A periodontite crônica parece envolver um amadurecimento bacteriano em um hospedeiro susceptível (KORNMAN, 2001). O aumento gradativo da profundidade da bolsa periodontal fornece maior campo para a instalação de bactérias, principalmente das anaeróbias estritas, que são privilegiadas pela acentuada redução do teor de oxigênio. Ressalte-se que a presença de maiores volumes de fluidos gengivais determina o aumento da afluência de fatores nutritivos para as bactérias proteolíticas, em detrimento das dependentes de carboidratos. O conjunto desses fatores possibilita uma alteração severa na constituição da microbiota subgengival. A grande maioria passa a ser representada por gram-negativos (75%) e anaeróbios estritos (90%). Os treponemas, muito sensíveis ao oxigênio e muito exigentes em relação a componentes nutricionais, passam a constituir cerca de 30% da microbiota associada com a periodontite crônica (LÓPEZ et al. 2004). Essa fase da doença parece estar associada com a atividade de metabólicos tóxicos (enzimas e toxinas) da placa bacteriana sobre as células e a substância intercelular do epitélio do sulco gengival, que não é ceratinizado. O acréscimo da população de 59

61 espécies patogênicas provoca maior elaboração de produtos tóxicos, os quais induzem ao incremento das respostas inflamatórias (inespecífica) e imunológicas (específica), que geram vários fatores (mediadores químicos) que contribuem decisivamente para a destruição progressiva e dramática dos tecidos nos estágios avançados da doença (LORENZO, 2004). De tal sorte, em função dessas múltiplas variáveis, a resposta do hospedeiro à agressão microbiana pode ter natureza protetora ou lesiva, determinado, portanto, um amplo leque de variações de intensidade das respostas teciduais observadas apenas em alguns dentes (doença sítio-específica), ou até, mesmo, em todos os dentes (doença generalizada) (NEWMAN et al. 2004) Maturação da Placa Supragengival; Formação da Placa Subgengival A placa supragengival que é coberta pela margem gengival edemaciada é banhada pelo fluido crevicular gengival que possibilita mudanças ecológicas, que podem influenciar a composição das bactérias na placa subgengival. A estrutura da placa subgengival é normalmente diferente do que a encontrada em áreas supragengivais. A placa subgengival aderente ao dente inicialmente é dominada por bactérias filamentosas gram-positivas e, portanto, muito similar à placa supragengival. Ocorre que algumas espécies de Capnocytophaga podem se unir diretamente ao cemento e proporcionar uma base diferente para a sucessão ecológica. Esses microrganismos aderem-se às células das bactérias que já estão massa da placa; este processo é chamado de co-agregação. Algumas bactérias também se unem diretamente à superfície epitelial da gengiva e permitem a formação de tela aderente desconexa no lado epitelial da área subgengival. A parte inferior, ou porção apical do sulco ou bolsa, normalmente possui espiroquetas e bastonetes gram-negativos filamentosos um pouco desorganizados e frouxamente aderidos. Estão separados do epitélio gengival por uma camada de leucócitos (UMEDA et al. 2004). 60

62 O microambiente subgengival é decisivamente influenciado pela quantidade de fluido gengival. O fluido gengival é um exsudato do soro sanguíneo, portanto, primariamente, tem importante desempenho na defesa local. No entanto, o incremento de sua exsudação conduz para o ambiente periodontal, como já relatamos, uma ampliação considerável de nutrientes essenciais para o desenvolvimento de vários patógenos (LÓPEZ et al. 2004). A microbiota do ambiente periodontal tem características bem diferentes, seu desenvolvimento depende de biofatores presentes em grande quantidade no sangue e seus derivados. Essas bactérias são caracterizadas por um metabolismo proteolítico, em sua maioria Gram-negativas e anaeróbias obrigatórias (LORENZO, 2004). Além desses microrganismos terem o desenvolvimento estimulado por constituintes do sangue, ainda são favorecidos por outros constituintes da placa bacteriana madura. Como exemplos: a menadiona (vitamina K3) e a hemina (fator X) são fatores indispensáveis para o desenvolvimento de Porphyromonas gingivalis e de Prevotella intermedia. O CO2, necessário para o metabolismo das bactérias: Actinobacillus, Capnocytophaga e Eikenella é produzido por Fusobacterium, Eubacterium, Tannerella e Peptostreptococcus (NEWMAN et al. 2004). Em resumo; quanto maior a formação de placa bacteriana, maior será a produção de metabólicos tóxicos na região do epitélio desceratinizado do sulco gengival. Como conseqüência, aumenta a intensidade da inflamação e da permeabilidade capilar, o que acarreta maior afluência de exsudato crevicular gengival, favorecendo o desenvolvimento de patógenos periodontais Efeito da Placa Supragengival na Placa Subgengival O impacto do controle de placa supragengival na microbiota subgengival já foi, e continua sendo, discutido em diversos estudos. Na formação inicial da placa bacteriana supragengival, cria-se um ambiente 61

63 favorável para o estabelecimento da microbiota. Pois bem, o desenvolvimento da flora subgengival depende basicamente da presença da placa supragengival. Parece, portanto, plausível que a remoção da placa supragengival influencia no desenvolvimento e composição da placa subgengival. Em geral, os dados indicam que uma higiene oral meticulosa por diversas semanas pode influenciar a microbiota subgengival, em sulcos gengivais com profundidade considerada rasa (1 a 3 mm) até profunda (> 3 mm), o que mostra que a microbiota subgengival é influenciada não somente por fatores locais no sulco gengival, mas também pelo ecossistema supragengival (DAHLÉN et al. 1992; MCNABB et al. 1992; SATO et al. 1993; HELLSTORM et al. 1996; GREENSTEIN 1997, ALI et al. 1997; DAROUT et al. 2003; UMEDA et al. 2004; LÓPEZ et al. 2004). Esses achados corroboram com o estudo de XIMÉNEZ-FYVIE (2006), os quais analisaram 1170 amostras de bactérias de placa supra e subgengivais em adultos com periodontite. Seus resultados indicam que as placas supragengivais abrigam patógenos periodontais, que podem provocar a reinfecção dos sítios subgengivais. Em vista disso, o controle de placa supragengival afeta a composição da placa subgengival, assim como os índices clínicos de normalidade. No entanto, muitos estudos demonstram que a microbiota em sulcos gengivais maiores do que 5 mm não foram alteradas pelo controle de placa supragengival. Tudo indica que, em maiores profundidades, é difícil para os pacientes conseguir reduzir a microbiota subgengival, a qual, por sua vez, pode ser alcançada mediante terapia periodontal realizada pelo profissional. Esses estudos mostram que a bactéria subgengival tem uma sistema ecológico independente da placa supragengival, pelo menos em áreas com grande profundidade clínica de sondagem Recolonização Bacteriana A relação entre sulcos profundos residuais e supostos patógenos periodontais, considerando a recorrência da doença, foi notada primeiramente por LISTGARTEN 62

64 et al. (1991). Os autores constataram que os pacientes com sulcos profundos tinham níveis superiores das espécies A. actinomicetemcomitans, P. gingivalis ou P. intermedia, após a terapia desses sulcos gengivais. Pode-se interpretar que sítios rasos têm menor risco da progressão da doença, quando comparados a sítios profundos (GREENSTEIN, 1997). Após o tratamento, na ausência de terapia de suporte, as bolsas periodontais residuais podem facilitar o rápido retorno das bactérias a níveis semelhantes aos anteriores da terapia periodontal. UMEDA et al. (2004) relatam que, após um período de 60 dias sem qualquer tipo de controle, não há variação entre a composição bacteriana anterior e após o tratamento periodontal. SACHS (1985) relata que, após a instalação das próteses subgengivais, mudanças na composição da placa bacteriana ocorrem em um período de 19 a 27 semanas após a sua instalação. SHILOAH e PATTERS (1996) mostraram que, depois da raspagem e alisamento radicular, os sítios profundos foram mais freqüentemente recolonizados. Outros relatos também indicam que, após a raspagem radicular, a recolonização pode ocorrer, especialmente em sítios com profundidade clínica de sondagem residual > 5mm. Por outro lado, alguns investigadores têm falhado em encontrar uma correlação importante entre a recolonização bacteriana e os parâmetros clínicos (GREENSTEIN, 1997; DÓGAN et al. 2003). DAROUT et al. (2003) narram que a higiene oral tem efeito significativo nos níveis bacterianos da placa subgengival, e que este efeito é dependente da espécie bacteriana presente. É interessante ressaltar que estudos anteriores mostraram que espécies como P. gingivalis, T. denticola, C. rectus, F. nucleatum e L. buccalis não parecem ser influenciadas pelo tipo de higiene oral utilizada, principalmente quando os sítios são mais profundos (> 5 mm). Os autores também admitem que as bactérias periodontopatogênicas Tannerella forsythensys, Fusobacterium spp., Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia e Peptostreptococos micros são consideradas agentes causais de periodontites resistentes a terapias convencionais. Esses e outros dados demonstram que sítios profundos são mais difíceis para os pacientes manterem livres de inflamação, o que requerer instrumentação adicional, terapia de suporte intensiva e procedimentos habituais de higiene oral (GREENSTEIN, 1997; DAROUT et al. 2003). 63

65 2.4.5 Considerações Microbiológicas SOCRANSKY et al. 1998; SOCRANSKY e HAFFAJEE (2001) descreveram cinco complexos microbianos que se instalam sequencialmente na placa subgengival de indivíduos adultos. A constatação desses complexos no exame de amostras de placa subgengival de 185 adultos pelo uso de sondas de DNA, e técnicas adequadas para a análise de associações interbacterianas mostram que estas não são feitas aleatoriamente, mas de forma específica. A formação desses diferentes complexos é baseada na freqüência com a qual os microrganismos eram encontrados juntos. Os complexos amarelo, azul, verde e violeta são constituídos por grupamentos (clusters) de bactérias que têm a capacidade de aderir à superfície dental, constituindo a base da pirâmide do biofilme; são os colonizadores iniciais da superfície dental e não se relacionam com a doença periodontal, sendo muito deles considerados até como benéficos; espécies de Streptococcus constituem 47 a 82% dos colonizadores pioneiros. No complexo amarelo, estão S. mitis, S. sanguinis, S. gordonii e S. oralis. No azul, estão várias espécies de Actinomyces. O violeta engloba Veillonella parvula e Actinomyces odontolyticus. O complexo verde compreende Capnocytophaga ochracear, C. sputigena, C. gingivalis e o sorotipo a de A. actinomycetemcomitans (este sorotipo é associado com a periodontite do adulto, enquanto o sorotipo b é relacionado com a periodontite agressiva). Esses complexos basais fornecem receptores e criam condições ecológicas para a implantação das bactérias do complexo laranja (Streptococcus constellans, Campylobacter rectus, C. showae, C. gracilis, Prevotella intermedia, P. nigrescens, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum e F. periodonticum), implicadas com a patogênese das doenças periodontais. O complexo laranja precede e cria condições para a 64

66 implantação do complexo vermelho (ápice da pirâmide associado com sangramento gengival); este aglomerado é formado pelas espécies Tannerella forsythensys, Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola, aceitas como agentes etiológicos da periodontite crônica. Estas bactérias estão associadas com o aumento de profundidade de bolsa, e com a presença de sangramento à sondagem. Esses três últimos complexos podem ser considerados por colonizadores secundários da placa (NEWMAN et al. 2004). Comentários indicam que há um relacionamento direto entre o nível, o tipo de patógenos e o aumento na profundidade do sulco gengival. Em bolsas periodontais sem tratamento com profundidade > 5 mm comparadas às bolsas com profundidade < 5mm, DÓGAN et al. (2003) reportam os seguintes achados: P. intermedia, 4:1; Porphyromonas gingivalis, 3:9; Eikenella corrodens, 2:7; A. actinomycetemcomitans, 3:0; Fusobacteruim nucleatum, 2:8. Percentualmente, nos locais mais profundos (> 5 mm), os autores encontraram: P. gingivalis, 20%; A. actinomycetemitans, 21%; P. intermedia, 20%; E. corrodens, 28%; F. nucleatum, 19,8%. Por outro lado, nos sítios com menor profundidade (< 3 mm), a percentagem de sítios infectados com uma dessas bactérias foi menor do que 5%.(GREENSTEIN, 1997; HAFFAJEE et al. 2005). Convém salientar que bolsas e sulcos periodontais profundos estão associados também a elevados níveis de espiroquetas, e as bactérias P. gingivalis, P. intermedia, A. actinomycetemcomitans (MOMBELLI et al. 1995; SOCRANSKY e HAFFAJEE, 2001; GONÇALVES et al. 2004). Em placas subgengivais de sítios profundos, maior do que 6 mm, estavam presentes P. gingivalis, T. denticola, T. forsythensys, F. nucleatum e V. parvula mais freqüentemente, do que em sítios com profundidade entre 4-5 mm. Por sua vez SOCRANSKY et al. (1998) comentam que as espécies F. nucleatum, T. forsythensys e C. rectus ou P. gingivalis, P. intermedia e S. intermedius foram encontradas em sítios com severa perda de inserção, e sulcos gengivais mais profundos (> 6 mm). Uma forte correlação foi também encontrada entre as altas contagens de P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans e P. intermedia, e o incremento da profundidade dos sulcos gengivais (DAROUT et al. 2003; GONÇALVES et al. 2004). 65

67 HAFFAJEE et al. (1998) realizaram uma extensa pesquisa com indivíduos em saúde oral, em manutenção de tratamento periodontal, e com periodontite. Os seus resultados mostraram que os níveis de P. gingivalis, T. forsythensys, Treponema denticola e Selenomonas noxia foram elevados em indivíduos com periodontite, enquanto a prevalência e os níveis de outras 36 espécies subgengivais avaliadas não se diferenciaram significativamente entre os três grupos estudados. Esses e outros estudos indicam que espécies similares podem ser encontradas em amostras de placa subgengivais tomadas de indivíduos periodontalmente saudáveis, como aqueles em estado de doença, ainda que as proporções e níveis de espécies específicas diferenciaram-se acentuadamente (XIMÉNEZ-FYVIE et al. 2000b; HAFFAJEE et al. 2005). ALVES et al. (2006) em seu estudo sugerem que podem existir diferenças na virulência entre os genótipos de uma mesma espécie bacteriana, o que explicaria o não desenvolvimento ou a não progressão da doença em alguns pacientes, mesmo quando o microrganismo está presente em grande quantidade. Patógenos periodontais podem ser detectados na placa supra e subgengival em indivíduos saudáveis. GMUR e GUGGENHEIM (1994) usaram anticorpos monoclonais para detectar espécies específicas na placa supragengival de 21 higienistas em saúde periodontal. Esses dois pesquisadores concluíram que a prevalência de A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensys, F. nucleatum, Campylobacter rectus e Prevotella nigrescens foi de 83%, 67%, 48%, 79%, 43% e 100%, respectivamente. No entanto, o número de células detectadas foi geralmente <1% da microbiota. Esses dados indicam que os patógenos periodontais suspeitos ocorrem tanto na placa supragengival quanto na placa subgengival, embora em números e proporções menores. No entanto, relatam os autores que não há dados que forneçam uma idéia clara de outras espécies da microbiota oral, ou o relacionamento entre espécies supra e subgengivais em indivíduos com ou sem saúde periodontal. Os resultados do estudo desenvolvido por XIMÉNEZ-FYVIE et al. (2000a) corroboram com os dados encontrados por GMUR e GUGENHEIN (1994). MOORE et al. (1983), portanto há mais de 20 anos e certamente preocupados com esse problema, examinaram 22 amostras de bactérias de placas supragengivais e 38 subgengivais de 22 indivíduos com periodontite moderada. Os autores encontram um 66

68 predomínio na placa supragengival de diversas espécies incluindo quatro espécies de Streptococcus, nove espécies de Actinomyces, três espécies de Capnocytophaga, Veillonella parvula, Leptotrichia buccalis, duas espécies de Selemonas e Rothia dentocariosa. Em contraste, três espécies de Fusobacterium, duas espécies de Peptostreptococcus, sete espécies de Eubacterium, Campylobacter rectus, Porphyromonas gingivalis e espécies de Prevotella foram encontradas com predominío na placa subgengival (COLOMBO et al. 2002). ZEE et al. (1996) examinam a composição de 44 amostras de bactérias de placa supragengival colhidas de 11 indivíduos em quatro datas diferentes. Após 14 dias de acúmulo de placa, a placa supragengival alterou-se de cocos gram positivos, primariamente espécies Streptococcus, para outra predominantemente de cocos gram positivos e negativos incluindo ainda Actinomyces, Fusobacterium, Veillonella e Capnocytophaga. No primeiro dia de acúmulo de placa, os microrganismos frequentemente isolados incluem Staphylococcus epidernidis, Veillonella dispar, Actinomyces israelli, Propionibacterium granulosum, Gemella morbillorum, Streptococcus mitis e Streptococcus sanguis. No décimo quarto dia, as amostras bacterianas apresentaram predominância de Fusobacterium, Capnocytophaga e Prevotella intermedia (SOCRANSKY e HAFFAJEE, 2001). COLOMBO et al. (2002); SOCRANSKY et al. (2004); COLOMBO et al. (2005); XIMÉNEZ-FYVIE et al. (2006) comparam grupos com áreas periodontalmente saudáveis e áreas com periodontite. Não foi observada diferença significativa entre esses dois grupos, quando se analisa a presença de todos os patógenos considerados extremamente virulentos. A prevalência de todas as bactérias foi maior do que 65% nas áreas analisadas em indivíduos com saúde periodontal. Esse achado é consistente com a noção de que tanto as espécies patogênicas como as compatíveis com saúde são indígenas residentes da microbiota subgengival. Algumas espécies foram mais prevalentes na periodontite crônica, como: P. gingivalis, T. denticola e T. forsythensis. Além disso, esses patógenos periodontais incluem-se no complexo vermelho (SOCRANSKY et al. 1998; SOCRANSKY e HAFFAJEE, 2001) representando uma proporção significativamente maior nas espécies nas amostras de placa subgengival de indivíduos com periodontite quando comparadas com as 67

69 amostras de pacientes periodontalmente saudáveis, o que parece estar primariamente relacionado com uma diminuição significativa das espécies de Actinomyces. CAO et al. (1990) demonstraram a complexidade do assunto ao relatar que, por meio de técnicas de microscopia e cultura, compararam a microbiota de amostras bacterianas de placas, sendo 10 supragengivais e 10 subgengivais, em primeiros molares superiores, em indivíduos chineses e caucasianos. Na microbiota supragengival dos caucasianos, prevaleceu Actinomyces e Streptococcus, enquanto Fusobacterium e Tannerella pigmentados de preto foram os microrganismos mais predominantes nos indivíduos chineses. Os chineses também exibiram percentagens maiores de espiroquetas na placa supragengival do que os caucasianos. Nos chineses, Fusobacterium e Captophaga foram mais incidentes nas amostras de bactérias da placa supragengival. Esses fatos aparentemente demonstram que a raça, hábitos alimentares, e até fatores individuais podem interferir na microbiota oral (SOCRANSKY et al. 2004). Enfim, autores admitem que o sucesso do tratamento periodontal depende, sobretudo, da redução ou eliminação de microorganismos patogênicos dos sítios subgengivais. A doença periodontal destrutiva está associada a variadas espécies de microorganismos: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensys, Dialister pneumosintes, Prevotella intermedia/nigrescens, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Eubacterium, Estreptococos beta-hemolítico, enterococos, pseudomonas e estafilococos. Pois bem, a eficácia no tratamento periodontal, segundo esses autores, poderia ser efetivamente alcançada somente com o controle desses microorganismos (COLOMBO et al. 2002; TIMMERMAN et al. 2000; TIMMERMAN et al. 2001; DAMESHMAND et al. 2002; UMEDA et al. 2004; SOCRANSKY et al. 2004; HAFFAJEE et al. 2005) Fatores de Virulência Bacteriana 68

70 Os microrganismos periodontopatogênicos devem exibir fatores demonstráveis de virulência que possibilitem sua colonização no hospedeiro, a resistência às defesas locais do hospedeiro e capacidade de provocar destruição tecidual de maneira direta e indireta (LORENZO, 2004). Os fatores de virulência são propriedades que permitem que uma espécie microbiana colonize um tecido-alvo, sobrepuje as defesas do hospedeiro e cause dano para esses tecidos. Vários microrganimos têm sido reconhecidos como periodontopatogênicos, mas os que preenchem de forma mais convincente os requisitos descritos acima são Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans (WORLD WORKSHOP OF PERIODONTOLOGY, 1999). As doenças periodontais são formadas pela associação de múltiplas espécies microbianas, algumas agindo, apenas, como facilitadoras da colonização de outras; outras capazes de destruir diretamente o periodonto ou de hiperestimular os mecanismos de defesa do hospedeiro, resultando em respostas que contribuem decisivamente para aumentar a destruição tecidual causada diretamente pela bactéria (LORENZO, 2004). Um nicho ecológico adequado e colonizável para a sobrevivência da bactéria é essencial, mas não suficiente para garantir a sobrevivência bacteriana, por isso as bactérias possuem características que as deixam mais resistentes e agressivas, como: fimbrias (presente na P. gingivalis? é responsável por sua ligação à hidroxiapatita e às células epiteliais; possibilitando, ainda, sua agregação com células de Fusobacterium nucleatum), adesinas (presentes na Actinobacillus actinomycetemcomitans; propiciam adesão do microrganismo às células epiteliais da mucosa e à película adquirida), enzimas histolíticas (como as proteases, colagenases e cisteína-proteinases produzidos por Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola que degradam proteínas de tecidos infetados ou do sistema de defesa), toxinas (como as hemolisinas? que lisam hemácias, epiteliotoxinas, fator inibidor de proliferação de fibroblastos, endotoxinas como lipopolissacarídios e peptidoglicanos que induzem à liberação de colagenases) (NEWMAN et al. 2004). Embora a grande maioria das bactérias consideradas periodontopatogênicas como P. gingivalis, T. forsythensys e A. actinomycetemcomitans sejam imóveis, a capacidade de locomoção pode ser considerada um importante fator de invasão tecidual para 69

71 organismos como Treponema spp. A capacidade de se mover em ambientes com alta viscosidade permite que essas bactérias migrem pelo fluido gengival e penetrem na barreira epitelial, atingindo o tecido conjuntivo gengival. As espécies A. actinomycetemcomitans e P. gingivalis possuem a capacidade de proliferar no interior da estrutura gengival às custas de seus microfilamentos externos (LORENZO, 2004) Características Bacterianas Apresentaremos algumas características morfológicas e funcionais dos microrganismos que foram alvos do nosso estudo: Actinobacillus actinomycetemcomitans: é um cocobacilo gram-negativo reto ou encurvado, com extremidades arredondadas. Microrganismo anaeróbio facultativo. Habita primariamente a região subgengival. Compõe a microbiota da orofaringe humana e coloniza mucosas. Este microrganismo tem sido fortemente associado a periodontite juvenil localizada, e outras formas de estabelecimento precoce de doença periodontal. O A. actinomycetemcomitans está associado à periodontite destrutiva agressiva, e é especialmente difícil erradicá-lo somente com tratamento mecânico. Em vista disso, é significativo o papel atual do A. actinomycetemcomitans na periodontite crônica (KORNMAN, 2001). Este microrganismo possui um extenso conjunto de fatores virulentos, comparáveis ao P. gingivalis. Neles se incluem uma colagenase genuína, endotoxinas, proteases IgA e toxinas, que alteram a função leucocitária e atividade celular epitelial. É, possivelmente, a única espécie bucal que elabora leucotoxinas, provavelmente seu principal fator de virulência. Existe forte tendência à reclassificação dessa espécie bacteriana para o gênero Haemoplilus (LORENZO, 2004). Fusobacterium nucleatum: é um bacilo Gram-negativo com uma ou ambas as extremidades afiladas. Microrganismo anaeróbio estrito relativamente aerotolerante, com atividade proteolítica e fermentativa. Considerado um agente de união importante entre os colonizadores iniciais e os tardios da placa subgengival. O F. 70

72 nucleatum tem como principal habitat bucal o ambiente subgengival. Pode ser encontrado associado à placa nos primeiros estágios de gengivite, e aumenta à medida que a periodontite se torna mais severa. Este microrganismo produz, por meio de processos fermentativos, altas concentrações de ácido butírico, que, por si só, é capaz de iniciar as primeiras reações inflamatórias. É um componente proeminente da placa subgengival na periodontite com severa perda de inserção (KORNMAN, 2001). Porphyromona gingivalis: cocobacilo pleomórfico gram-negativo com diferentes dimensões. Microrganismo anaeróbio estrito assacarolítico. Antes de 1988, era classificado como Bacteróides. Apesar de ser anaeróbio obrigatório, é relativamente aerotolerante. Apresenta atividade proteolítica e limitada capacidade de fermentar carboidratos. Possui fímbrias com as quais adere a células epiteliais. O seu aumento gradativo está associado à transição do estado de saúde para gengivite, e deste para o de periodontite crônica. Podem ser detectados em aproximadamente 40% dos sítios sadios, mas em baixa proporção relativa? cerca de 6% da microbiota total. Nos sítios afetados por periodontite crônica, essas bactérias não são isoladas em todos os casos, mas estão presentes na grande maioria? cerca de 80%, e, em alta proporção, por volta de 23% da microbiota total (LORENZO, 2004). Tannerella forsythensys: é um bacilo gram-negativo, com um aspecto fusiforme podendo apresentar filamentos muitos longos. É anaeróbio estrito dotado de metabolismo sacarolítico. No passado teve sua denominação de Bacteroides forsythus. Esta bactéria tem ganhado muita atenção nos últimos anos, à medida que a disponibilidade de sondas de DNA específico e novas técnicas de cultura permitiram o estudo deste microrganismo de difícil crescimento. O T. forsythensys é encontrado mais comumente nas amostras da placa subgengival, e está, em geral, associado a bolsas profundas. Este microrganismo é com freqüência detectado também em pessoas com periodontite refratária (LORENZO, 2004). Treponema denticola: é um microrganismo espiralado gram-positivo com diferentes tamanhos. Portador de flagelos periplasmáticos responsáveis pela intensa 71

73 mobilidade. A capacidade de se mover em ambientes com alta viscosidade permite que este treponema migre pelo fluido gengival e penetrem na barreira epitelial, atingindo o tecido conjuntivo gengival. Em cortes histopatológicos de periodontites são encontrados no epitélio juncional, no tecido conjuntivo adjacente e na proximidade do tecido ósseo alveolar. Anaeróbio estrito muito sensível ao oxigênio, obtém energia metabolizando aminoácidos ou fermentando carboidratos. Seu desenvolvimento requer anaerobiose estrita e ácidos graxos de cadeia longa. Estão presentes no soro sanguíneo, mas não dificilmente cultiváveis. Habitante do sulco gengival, seu número aumenta expressivamente em bolsas periodontais profundas. Adere a fibroblastos gengivais, a proteínas da membrana basal como laminina, colágeno e fibrinogênio. Considerada citotóxica para fibroblastos e células epiteliais. Aglutina e lisa eritrócitos graças à produção de hemolisina, e de uma protease com ação semelhante à quimiotripsina e fosfolipase C. A protease com ação semelhante à quimiotripsina também hidrolisa proteínas do hospedeiro como anticorpos IgA e IgG, albumina sérica, fibrinogênio, tranferrina e laminina (LORENZO, 2004). 72

74 3 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi comentar à luz da literatura os princípios biomecânicos que dão suporte aos preparos protéticos, e avaliar e acompanhar, após seis e doze meses da instalação de próteses fixas com limites cervicais supra e subgengivais, os resultados clínicos através de parâmetros específicos e de uma microbiota patogênica selecionada, habitualmente presente nos tecidos periodontais doentes, (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola), assim como correlacionar as alterações dos parâmetros clínicos com a microbiota periodontopatogênica avaliada. 73

75 4. CASUÍSTICA? MATERIAL E MÉTODOS 4.1 CASUÍSTICA Seleção de Pacientes Por meio de um exame clínico, foram selecionados seis pacientes de ambos os gêneros 3 indivíduos do sexo masculino e 3 indivíduos do sexo feminino, voluntários, normotensos, com idade variando entre 30 a 65 anos (média de 46,5 anos), inscritos na Disciplina de Prótese Parcial Fixa da Universidade Paulista UNIP que tinham indicação clínica e radiográfica de coroas protéticas unitárias. Todos os pacientes gozavam de boa saúde e não estavam sob a ação de fármacos; antibióticos por pelo menos 6 meses, ou qualquer outro tipo de droga que pudesse interferir no experimento. Nenhum participante possuía doença periodontal ativa no momento da triagem, e da instalação da prótese nas áreas experimentais e nas áreas consideradas controles, assim como no resto da cavidade bucal (PAOLANTONIO et al. 2004). Para evitar a seleção de bias, a boa higiene oral não foi um critério de inclusão. Os critérios de exclusão incluíram: gravidez, amamentação, diabetes, doenças auto-imunes, gengivite ou periodontite (GONÇALVES et al. 2004). Os dentes-alvo apresentavam situação clínica e radiográfica semelhantes, com processo de destruição coronária que indicava coroa protética. Porém, nenhum paciente possuía qualquer tipo de reabilitação protética na hemi-arcada analisada nesse estudo. Alguns necessitaram de tratamento endodôntico e instalação de núcleo metálico de Ni-Cr previamente a reabilitação com a coroa protética metalo-cerâmica. Os pacientes envolvidos na pesquisa assinaram o termo de Consentimento Pós- Informação. Esse estudo foi aprovado e autorizado pelo Comitê de Ética da Universidade Paulista UNIP. 74

76 4.2 MATERIAL Material Permanente Instrumental Clínico para: 1) Exame clínico: Caixa metálica com tampa para esterilizarão de instrumentos, campos cirúrgico estéril para bandeja grande, uma pinça clínica, explorador duplo, explorador reto, espelho plano nº5 com cabo, cureta dupla para cáries nº18, hollenback 3s, espátula de inserção dupla nº 1 e 2, espátula flexível nº 24, escareadores duplos nº 17 e 19, tesoura de ponta fina (Íris), tesoura para ouro, pinça backaus, alveolótomo, pinça hemostática pequena (mosquito), pinça kelly, pinça tipo miller (para carbono), sonda periodontal milímetrada, curetas para raspagem periodontal, cirurgia periodontal e dentística. 2) Material de apoio: lecron, espátulas nº7, 24, 31 e 50, espátula e faca para gesso, seringa para moldagem de elastômero com bico fino, placa de vidro grossa e lisa, lamparina a álcool, isqueiro, pote para resina de vidro com tampa, pote dappen, pincéis nº 0, 1 e 2 de pelo de Marta, mandril para peça de mão para disco de lixa, mandril para contra-ângulo para disco de lixa, saca próteses, estilete, super bond, calcadores tipo Paiva. 3) Exame radiográfico: aparelho de Raio X, protetor de chumbo para o corpo e a tireóide. 4) Anestesia local: seringa carpule de aspiração. 5) Isolamento absoluto: pinça palmer, arco Ostby, grampos, perfurador de Lençol. 6) Instrumentos rotatórios: caneta de alta rotação, micro-motor de baixa rotação com contra-ângulo e peça de mão. 7) Articuladores: semi-ajustável com arco facial e articulador de charneira simples. 75

77 4.2.2 Material de Consumo 1) Exame Radiográfico: filme periapical, revelador e fixador. 2) Para o tratamento endodôntico: lençol de borracha Higienic, fio dental, solução clorexidina 2%, limas endodônticas e régua calibradora. 3) Para Anestesia Local: agulhas curtas calibre 30G. 4) Fármacos: Sulfato de alumínio 14%, anestésico local com vasoconstritor: tubetes de Xylocaína a 2% com epinefrina 1: (DFL ). 5) Para ajustes em provisórios e coroas: disco de aço 7/8 monoface, caixa de tiras de aço, disco de lixa de papel 7/8 de granulação grossa e fina, disco de carburundum, taça de borracha, papel carbono dupla face bauch 40 µm, carbono líquido, limas endodônticas, pinos metálicos para troquéis (finos, médios e grossos), lâmina de bisturi nº 15. 6) Material de Moldagem: Alginato, gesso tipo comum, pedra e tipo IV, cera, fio retrator nº 0 e 00 (Ultrapak ), silicona de adição (Aquasil ). 7) Brocas: Alta rotação: 3228, 2215, 3113, 3203, 1064, 3053, 3118, 4138, 3069, 4137, 3100, 2135, Carbide: 284 JET, 1558 JET. Baixa rotação: largo nº1, 2 e 3. Peça de Mão: minicut (F87FX), disco diamantado dupla face (7020), pedra montada granulação fina. 8) Outros: Gaze, algodão, vaselina líquida, vaselina sólida, cimento provisório (TempBond ), cimento fosfato de zinco, Duralay cor 66, 69 e vermelho. 4.3 MÉTODOS Dinâmica da Confecção da Coroa Protética O paciente inicialmente foi submetido a uma profilaxia supragengival, que incluiu a 76

78 remoção de placa supragengival e cálculos, além da eliminação dos fatores retentores de placa bacteriana. Os dentes (área experimental e controle) selecionados para o experimento não receberam qualquer tipo de instrumentação subgengival. Após uma avaliação cuidadosa, foram analisados os seguintes parâmetros: índice de placa, índice de sangramento gengival, nível de inserção periodontal e profundidade clínica de sondagem. Por meio desses exames constatou-se a ausência da doença periodontal. A confecção da coroa protética foi iniciada e executada no período de abril a outubro de O preparo do dente foi padronizado e iniciado com um sulco marginal cervical executado com uma broca esférica O procedimento foi feito nas faces vestibular e lingual do órgão dental até próximo ao ponto de contato do dente vizinho. Nos casos em que não havia ponto de contato, o sulco foi estendido para as faces proximais. A profundidade do sulco foi de aproximadamente 0,7 mm, ou seja, metade do diâmetro da broca. O desgaste aproximado nas faces vestibulares e proximais foi de 1,3 mm, e, na face oclusal/incisal, de 2,0 mm. O procedimento possibilita que o metal e a porcelana reproduzam o contorno anatômico normal do dente. Os sulcos de orientação tiveram basicamente a finalidade de controlar o desgaste do órgão dental. Uma broca diamantada com extremidade ogival (3228), em alta rotação, permitiu a confecção de sulcos na face vestibular do dente correspondente ao diâmetro aproximado da broca (1,2 mm); um no meio da face vestibular e outro próximo à face proximal. Os sulcos foram realizados seguindo a inclinação da face do dente, dividindo cada dente em terço cervical, médio e incisal/ oclusal. Os sulcos oclusais/incisais, também em número de dois, seguiram a mesma direção das cúspides. A broca foi inclinada em um ângulo de 45º, em relação com o longo eixo do dente. A profundidade desses sulcos foi de aproximadamente 2,0 mm. Após os preparos dos sulcos, utilizando a mesma broca, fez-se a união dos sulcos das faces vestibular, incisal e lingual. Quanto ao preparo das faces interproximais, com o dente adjacente protegido com uma matriz de aço, procedeu-se à eliminação da convexidade natural desta área com 77

79 uma broca tronco-cônica fina (3203). Após a criação de um espaço de 1 mm com o dente vizinho, usou-se, então, a broca 3216 para o desgaste definitivo dessa face. Em dentes anteriores, utilizou-se a broca diamantada em forma de pêra (3118) para proceder ao desgaste na face palatina/lingual, seguindo a anatomia desta área. O desgaste nesta área foi de aproximadamente 1,3 mm. Finalizados os desgastes, avaliaram-se os espaços obtidos, inclusive por meio de movimentos da mandíbula de lateralidade e protrusão. Agora, o desgaste do terço cervical foi realizado com a broca 3228, com o objetivo básico de formar o término cervical em ombro, com espaço suficiente que pudesse permitir uma boa resistência do metal, associado à porcelana. No que se refere aos preparos subgengivais, estendeu-se à ponta da broca com metade do seu diâmetro, em contato com epitélio do sulco gengival, sem o prévio afastamento gengival. A proposta do preparo protético foi de uma inclinação de 5º nas paredes axiais, a partir do término cervical. Após o término cervical, tornou-se necessária a regularização do preparo, com brocas anteriormente utilizadas, com o intuito de eliminar áreas de esmalte sem suporte ou irregularidades. O acabamento final foi realizado com brocas de aço multilaminadas, em baixa rotação. Depois da confecção do preparo, foi instalada a restauração provisória confeccionada em um laboratório de prótese dentária. Essas coroas provisórias foram minuciosamente reembasadas, polidas e cimentadas com cimento provisório, visando não só à estética, mas principalmente à manutenção da saúde periodontal dos pacientes. Sempre que necessário, essas restaurações foram reavaliadas com a finalidade de manter-se uma boa adaptação marginal, evitando, desta maneira, a instalação de doença periodontal. A reprodução do preparo protético (moldagem), nas próteses com o término subgengival, foi realizada com uma silicona de adição (polivinilsiloxano), após o afastamento gengival com fio retrator e uma substância adstringente (sulfato de alumínio). Nas coroas com término supragengival, a moldagem também foi realizada com uma silicona de adição (polivinilsiloxano), porém não foi necessário o afastamento gengival. 78

80 Os passos seguintes foram: remoção da coroa protética provisória, desinfecção do coping e do preparo dentário com digluconato de clorexidina 0,2%, prova do coping no preparo dentário, ajustes no coping, utilizando broca diamantada 2215, avaliação do coping por meio de radiografia periapical, tomada de registro interoclusal em máxima intercuspidação com o uso de duralay vermelha, escolha da cor, moldagem de transferência, utilizando como material de moldagem alginato, cimentação com cimento temporário e envio do modelo e da peça para o laboratório. O material de todos os pacientes foi enviado para o mesmo laboratório, e o técnico foi orientado sobre as características exigidas na futura prótese. Após a inclusão da porcelana na peça, foi feito o ajuste oclusal com o uso de folhas de carbono e desgaste dos contatos mais intensos com uma broca diamantada Algumas características, como perfil de emergência e adaptação marginal, foram avaliadas clinicamente e por meio de radiografias periapicais; o material foi enviado para o laboratório novamente para que fosse realizado o glazeamento. Com o retorno do laboratório das coroas definitivas glazeadas, estas foram cimentadas com cimento de fosfato de zinco. Após a cimentação, foram realizadas tomadas radiográficas (RX periapical por meio da técnica do paralelismo) para a verificação das distâncias biológicas e a realização de um novo ajuste oclusal. Durante o período de reabilitação protética, os pacientes receberam instruções detalhadas para o controle no dia-a-dia da placa dentária. Porém, após a instalação da coroa protética, nenhuma instrução ou motivação foram passadas aos pacientes, a fim de se avaliar, e nessa condição, o comportamento microbiológico gengival. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, grupo 1 e grupo 2, de acordo o limite do término cervical da prótese: Grupo 1 incluiu pacientes com o término cervical supragengival reabilitando dentes posteriores. Neste grupo, avaliaram-se o dente a ser reabilitado (área experimental) e o dente mais próximo da área experimental (dente controle). Grupo 2 consistiu em indivíduos com o término cervical subgengival reabilitando dentes anteriores. Neste grupo, avaliaram-se o dente a ser reabilitado (área experimental) e o dente adjacente (dente controle). Na ausência do dente vizinho, o dente mais próximo foi considerado controle. 79

81 Não foram confeccionadas coroas protéticas com términos cervicais no limite da crista gengival, pois os resultados seriam semelhantes aos do término cervical supragengival quando comparados, o que não justificaria a sua realização (AVILA- CAMPOS e VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2002). Seis e doze meses após a inserção das coroas, os pacientes foram convocados para que os parâmetros clínicos e microbiológicos propostos no estudo fossem reavaliados Parâmetros Avaliados dos Pacientes Avaliação dos Parâmetros Clínicos Os exames clínicos incluíram avaliação dos tecidos periodontais e dos fatores associados. Esses foram: índice de placa (IP); sangramento à sondagem (SS) em que se avaliou inflamação nos tecidos conectivos; profundidade clinica de sondagem (PCS) e nível de inserção (NI) medida que se estende da linha cemento-esmalte à região mais profunda do sulco gengival. Os exames clínicos foram realizados nas seis superfícies (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, mésio-lingual, lingual e disto-lingual) dos dentes incluídos no estudo dos participantes da pesquisa e contabilizados conforme recomenda HAFFAJEE et al. (1998). Os exames radiográficos (Rx periapical utilizando a técnica do paralelismo) tiveram por objetivo analisar o respeito às distâncias biológicas pelas próteses dentárias recém instaladas. As medidas clínicas e avaliações radiográficas foram executadas por apenas um examinador, treinado e calibrado pela Disciplina de Periodontia da Universidade Paulista (UNIP). 80

82 Coleta das Amostras de Microrganismos da Placa Subgengival As amostras de microrganismos foram obtidas o mais próximo possível dos 6 e 12 meses da cimentação definitiva dos trabalhos protéticos, conforme relato de SACHS (1985) que conclui que a microbiota se estabelece após um período de 19 a 27 semanas, após a instalação da coroa protética. As amostras de microrganismos das placas subgengivais foram obtidas após os dentes estarem isolados com roletes de algodão, cuidadosamente raspados supragengivalmente com uma cureta de Gracey, limpos com algodão estéril e secos com ar. Então, duas pontas de papel? uma no sítio controle e outra no sítio teste? foram inseridas no sulco gengival e direcionadas apicalmente até encontrar resistência na face mésio-vestibular de cada dente analisado. O cone de papel foi mantido em posição por 1 minuto, e então removido e inserido em um frasco plástico estéril contendo uma solução de transporte. Um frasco individualizado foi usado para cada cone de papel. No mesmo dia, os frascos foram enviados para o Laboratório de Microbiologia, Setor de Anaeróbios do Instituto de Biomedicina, da Universidade de São Paulo. As amostras foram processadas em um período menor do que 48 horas após a coleta, utilizando o exame de reação em cadeia da polimerase (PCR) para as seguintes bactérias A. actinomucetemcomitans, P. gingivalis, Tannerella forsythensis (anteriormente Bacteroides forsythus), F. nucleatum, T. denticola. As espécies escolhidas foram ordenadas de acordo com o estudo descrito por SOCRANSKY et al. (1998). 81

83 4.3.3 Detecção pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) dos DNA dos Espécimens-Alvo, obtidas diretamente das amostras clínicas Extração dos DNA Bacterianos A detecção dos DNA de P. gingivalis, T. denticola, F. nucleatum, A. actinomycetemcomitans e T. forsythensis foi executada pela reação em cadeia da polimerase (PCR) diretamente das amostras clínicas conservadas em Água Milli-Q esterelizada. O conteúdo do tubo Eppendorf contendo cada amostra clínica coletada foi disperso em vortex por 60 segundos, fervido por dez minutos para extrair o DNA bacteriano (AVILA-CAMPOS e VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2002), centrifugado a x g por 10 minutos e o sobrenadante (DNA) foi estocado a 20ºC até o momento de seu uso Reação de Amplificação dos DNA Bacterianos A reação de amplificação dos DNA bacterianos foi realizada em volumes de 25 µl, contendo 2,5 µl de tampão PCR (10x), 1,25 µl de MgCl2 (50mM), 1,0 µl da mistura de dntp (0,2mM), 1,0 µl de cada iniciador específico (0,4µM), 0,25 µl de TaqDNApolimerase (0,5U), 8,0 µl de Água Milli-Q esterelizada e 10 µl do DNA isolado. Os iniciadores específicos utilizados segundo Slots et al (1995), foram os seguintes, sendo que A = adenina, C = citosina, G = guanina, T = tirosina a) para P. gingivalis: (1) AGG CAG CTT GCC ATA CTG CG, (2) ACT GTT AGC AAC TAC CGA TGT b) para T. denticola: (1) TAA TAC CGA ATG TGC TCA TTT ACA T, (2) TCA AAG AAG CAT TCC CTC TTC TTC TTA. 82

84 c) Para Tannerella forsythensis (B. forsythus) : (1) GCG TAT GTA ACC TGC CCG CA, (2) TGC TTC AGT GTC AGT TAT ACC T d) Para A. actinomycetemcomitans: (1) GCT AAT ACC GCG TAG AGT CGG, (2) ATT TCA CAC CTC ACT TAA AGG T. e) Para F. nucleatum: 5 GAG TAG GAT TTT A amplificação foi realizada em termociclador, programado para um ciclo de 94ºC (cinco minutos) trinta ciclos de 94 ºC (30 segundos), 55ºC ou 60ºC segundo cada par de iniciadores específicos (30 segundos), 72ºC (30 segundos) e um ciclo de 72ºC (cinco minutos) Eletroforese em Gel de Agarose Os produtos de PCR foram analisados por eletroforese em gel de agarose (1%), em fonte de corrente a 70 V, por 2,5 horas. Após o tempo de corrida, o gel foi corado com brometo de etídio (0,5µg/mL). Como controle de peso molecular de peso molecular foi usado 1Kb DNA ladder. Em todas as análises foi utilizada Água Milli-Q como controle negativo e a fita do DNA da bactéria pesquisada como controle positivo. Os sinais foram avaliados visualmente por comparação com as escalas de células bacterianas de 10 5 e 10 6 para as espécies testadas na mesma membrana. Eles foram detectados como: 0 = não detectado; 1 detectado. A sensibilidade deste ensaio foi ajustada para permitir a detecção de células na contagem 10 4 das bactérias testadas pelo ajuste na concentração no exame de DNA. Os sinais foram avaliados visualmente por comparação com os níveis padrão de cada espécie. Este procedimento foi realizado com o intuito de fornecer a mesma sensibilidade na detecção de cada espécie. Falhas na detecção de qualquer sinal foi computado como zero, ainda que de modo concebível, as contagens que variaram de 1 a puderam estar presentes (HAFFAJEE et al. 1998). 83

85 4.3.4 Análise Estatística Análise Estatística Descritiva Os dados numéricos dos parâmetros clínicos Profundidade Clínica de Sondagem (PCS), Perda de Inserção (NI), Índice de Placa (IP) e Sangramento à Sondagem (SS) e microbiológicos estão apresentados em valores absolutos e relativos na forma de tabelas e figuras Análise Estatística Inferencial Foi realizada a análise estatística dos parâmetros clínicos nas áreas experimentais e controles nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) aos 6 e 12 meses, com diferentes combinações por meio dos seguintes testes: Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) e Nível de Inserção Periodontal (NI) pelo teste t-student pareado e com amostras distintas; e Índice de Placa (IP) e Sangramento à Sondagem (SS) por meio do teste Qui-quadrado, com correção de Yates. Quanto à análise da prevalância bacteriana, esta foi realizada nas áreas experimentais e controles nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protéico subgengival) aos 6 e 12 meses, com diferentes combinações, utilizando-se do teste exato de Fisher. 84

86 5 RESULTADOS Tabela 5.1 Mostra individualmente nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) os seguintes parâmetros: Profundidade clínica de sondagem média (PCS) em milímetros, Índice médio de placa (IP) em %, Nível de inserção média (NI) em milímetros e Índice médio de sangramento à sondagem (SS) em % nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), das 6 faces do órgão dental avaliadas. TÉRMINO CERVICAL SUPRAGENGIVAL (Grupo 1) Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Experimental Controle Experimental Controle Experimental Controle 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M PCS 2,83 3,33 2,83 3 2,83 3,33 1,83 2,1 1 2,3 0,83 1 IP NI 0, ,5 0 0,5 0 0,5 0 0,5 0 0 SS TÉRMINO CERVICAL SUBGENGIVAL (Grupo 2) Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Experimental Controle Experimental Controle Experimental Controle 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M PCS 0,5 0,83 0,74 0,83 0,66 0,91 0,83 0,91 0,66 1,0 0,66 0,74 IP NI 1 1, , ,5 0,5 SS

87 Tabela 5.2 Mostra os valores médios da Profundidade clínica de sondagem (PCS), em milímetros, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas. PCS Término Supragengival Término Subgengival 1ª coleta 2ª coleta 1ª coleta 2ª coleta Controle 1,83mm 2,03mm?10,92% 0,74mm 0,82mm?10,81% Experimental 2,22mm 2,97mm?33,78% 0,60mm 0,91mm?51,66% Tabela 5.3 Mostra os valores médios do Índice de placa (IP), em porcentagem, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas. IP Término Supragengival Término Subgengival 1ª coleta 2ª coleta 1ª coleta 2ª coleta Controle 38,66% 55,33%?16,67% 22,00% 38,60%?16,60% Experimental 55.33% 77,33%?22,00% 21,66% 60,60%?38,94% 86

88 Tabela 5.4. Mostra os valores médios do Nível de inserção periodontal (NI), em milímetros, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas. NI Término Supragengival Término Subgengival 1ª coleta 2ª coleta 1ª coleta 2ª coleta Controle 0,33mm 0,66mm?100% 0,50mm 0,66mm?32% Experimental 0,33mm 0,83mm?151% 0,33mm 1,16mm?251% Tabela 5.5. Mostra os valores médios do Índice de sangramento à sondagem (SS), em porcentagem, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas. SS Término Supragengival Término Subgengival 1ª coleta 2ª coleta 1ª coleta 2ª coleta Controle 61,00% 77,33%?16,33% 27,33% 38,66%?11,33% Experimental 61,00% 77,66%?16,66% 22,00% 66,33%?44.33% 87

89 Tabela 5.6. Mostra a presença ou não das bactérias patogênicas avaliadas (Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Tannerella forsythensis) e identificadas nas amostras de placas subgengivais nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle (C) e experimental (E), durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M). Os microrganismos foram identificados pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) Amostras P. gingivalis F. nucleatum A.a T. denticola T. forsythensis Freqüência total das bactérias nas amostras Supragengival Subgengival 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M E E E Prevalência nas áreas experimentais em %? 33,3%? 66,6% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 66,6% 19,98% 46,62% C C C Prevalência nas áreas controle em % 33,3% 33,3%? 33,3%? 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 19,98% 33,33% E E E Prevalência nas áreas experimentais em % 33,3% 66,6% 33,3% 66,6% 33,3% 100% 33,3% 100%? 66,6% 26,64% 79,96% C C C Prevalência nas áreas controle em % Prevalência da presença bacteriana em todas áreas analisadas em % 66,6% 66,6%? 33,3%? 33,3%? 66,6%? 33,3% 13,2% 46,62% 33,3% 50,0% 8,3% 50,0% 16,6% 50,0% 24,99% 58,3% 16,6% 50,0% 19,98% 51,66% 88

90 6 DISCUSSÃO Na odontologia, de longa data se estabelece uma polêmica sobre a inflamação que freqüentemente assola os tecidos periodontais após a colocação de trabalhos restauradores, protéticos ou não (GENCO et al. 1999; LANZA et al. 2003). Esta tem sido uma correlação de tal ordem estreita, que se tem proposto, e com propriedade, que as estruturas periodontais representam a consciência dos procedimentos restauradores odontológicos. Isto, a bem da verdade, significa que a resposta saudável, ou não, dos tecidos periodontais, frente aos trabalhos restauradores, retrata o respeito que os procedimentos restauradores devem ter em relação aos princípios que regem o comportamento fisiológico dos tecidos. Portanto, o critério maior que avalia uma prótese é a resposta, dentro de parâmetros fisiológicos ou não, dos tecidos periodontais. Esta relação entre os procedimentos restauradores e as respostas das estruturas periodontais se estabelece tanto para o periodonto de proteção, quanto para o periodonto de sustentação (JAMESON e MALONE, 1982; SACHS, 1985; GREENSTEIN, 1997; WILSON e KORNMAN, 2001). Frente a essa realidade, a reabilitação protética necessita de um planejamento e uma execução dentro de parâmetros definidos. O conhecimento da histofisiologia das estruturas de proteção e suporte dos dentes, o saber das evidências que dizem respeito à etiologia da doença periodontal, a idéia do comportamento das estruturas gengivais quando em contato com superfícies de prótese, fornecem as bases científicas de como proceder no preparo de um trabalho restaurador. Pesquisas clínicas têm focado o efeito das restaurações, protéticas ou não, sobre os tecidos periodontais. Relatos, baseados em pesquisas, mostram que alguns fatores relacionados à confecção, localização do término cervical da prótese e propriedades dos materiais utilizados na reabilitação podem contribuir para a inflamação periodontal localizada (ROMANELLI, 1980; REEVES, 1991; BERMAN, 1993; SANAVI et al. 1998; BASTOS et al. 2001; ROSENTHIEL e LAND, 2002; 89

91 MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002). Esta inflamação comumente se desenvolve quando as reabilitações facilitam um ambiente local, diferente do fisiológico, em que a microbiota indígena presente no local se transforma em uma flora microbiana periodontopatogênica (KORNMAN, 2001; LORENZO, 2004; NEWMAN et al. 2004). Tendo esses fatos presentes durante a fase de planejamento e todo o processo de reabilitação, é impreterível que as estruturas periodontais estejam em condições saudáveis, visto que, se essas estruturas estiverem doentes, não será possível para o profissional estabelecer com precisão o nível do término cervical da futura prótese, acontecimento que pode interferir tanto nos aspectos estéticos, quanto no equilíbrio fisiológico tecidual (ROMANELLI, 1980; MIRANDA et al. 1996; SAITO, 2000; BASTOS et al. 2001). A verdade é que o limite supragengival é, sem dúvida, na opinião da maioria dos autores, o término restaurador mais recomendado devido à facilidade do clínico confeccionar a prótese, e os pacientes manterem uma higiene satisfatória. Além disso, durante os controles periódicos realizados pelo profissional, é possível averiguar a presença de eventuais processos cariosos e de doenças periodontais na interface dente-restauração (SACHS, 1985; SAITO, 1998; ROSENTHIEL e LAND, 2002; LANZA et al. 2003; ROBERTSON, 2003). Quanto aos procedimentos restauradores com términos subgengivais, os trabalhos, também na sua maioria, sustentam que este limite cervical só se justificaria em alguns casos especiais (GOODACRE et al LANZA et al. 2003), incluindo-se a estética de dentes anteriores, melhora da retenção da prótese e cáries ou fraturas existentes na região do preparo. Acredita-se, ainda, que as próteses com términos subgengivais apresentam maior potencial de retenção de placa e, mesmo, dificuldade na confecção, pois os limites da restauração permanecem abaixo da linha gengival, o que com certeza dificulta os procedimentos clínicos que procuram uma boa adaptação marginal e, ainda, favorecem a inflamação crônica e a perda de inserção periodontal (WAERHAUG, 1960; SILNESS, 1970; VALDERHAUG e BIRKELAND, 1976; LÖE et al. 1978; JAMESON e MALONE, 1982; SANTOS, 1998; LOPES, 1998; SCHATZLE et al. 2001; LASCALA e MOUSALI, 2001; LANZA et al. 2003). Além disso, muitas vezes, em restaurações subgengivais com 90

92 mais de 0,5 mm abaixo do sulco gengival, o epitélio juncional e/ou inserção conjuntiva possivelmente serão invadidos provocando a perda de inserção periodontal permanente (GARGIULO et al. 1961; REEVES, 1991; SCUTELLA et al. 1999; BASTOS et al. 2001; LANZA et al. 2003, NEWMAN et al. 2004). Reforçamos que neste trabalho clínico-experimental foram rigorosamente aplicados todos os princípios que norteiam a confecção da prótese por meio da realização de um correto perfil de emergência (JAMESON e MALONE, 1982; REEVES, 1991; PEGORARO et al. 1998; MIRANDA, 1999; BASTOS et al. 2001) evitando-se, assim, o sobrecontorno (JAMESON e MALONE, 1982; SACHS, 1985; FERRENCZ, 1991; SHILLINGBURG et al. 1998; SAITO, 2000; BASTOS et al. 2001); reembasamentos freqüentes da coroa protética provisória (ROMANELLI, 1980; TJAN e GRANT, 1987; BLOCK, 1987; KEYF e ANIL, 1994; MIRANDA et al. 1999; MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002) adaptação marginal clinicamente aceitável (SORENSEN et al. 1986; REEVES, 1991; SULAIMAN et al. 1997; BASTOS et al. 2001; NOGUEIRA-FILHO et al. 2001)? conseguida por meio da correta escolha do término cervical (ROMANELLI, 1980; RICHTER- SNAPP et al. 1988; SYU et al. 1993; MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002), material de moldagem de boa qualidade (PONTORIERO e CARNEVALE, 2001), comunicação com o protético e uso de material cimentante adequado (DREYER- JORGENSEN, 1960; BJORK et al. 1970; LANGE et al. 1983; KNIBBS e WALLS, 1989; FELTON et al. 1991; LARSEN e MUNKSGAARD, 1991; SHINKAI et al. 1995; TINSCHERT et al. 2001; ROSENTHIEL e LAND, 2002). Na seqüência, após esses comentários iniciais, passaremos a mostrar, discutir, acompanhar e correlacionar as avaliações clínicas e microbiológicas das reabilitações supra e subgengivais durante o acompanhamento aos 6 e 12 meses, após a implantação das restaurações protéticas. A avaliação e a discussão da variação porcentual média da profundidade clínica de sondagem (PCS) dos resultados dos grupos 1 e 2, áreas controle e experimental, podem ser encaminhadas por meio da figura 6A. 91

93 A figura 6A (tabela 5.2) mostra que a área experimental supragengival (grupo1), entre a 1ª e 2ª coletas aos 6 e 12 meses, respectivamente apresentou um aumento da Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) estatisticamente significativo (p = 0,0002), à custa provavelmente do epitélio juncional, de 33,78% e na área controle de 10,92%, sem significância estatística (p = 0,08). Por sua vez, a área controle subgengival (grupo 2), entre a 1ª e 2ª coletas aos 6 e 12 meses, respectivamente, apresentou um aumento da PCS de 10,81% (sem significância estatística p = 0,27) e a área experimental de 51,66%, esta última estatisticamente significativa (p = 0,00008). E quando comparamos a área experimental supragengival aos 12 meses com a área controle supragengival, também aos 12 meses, houve uma diferença significativa (p = 0,03). Analisando esses resultados, podemos constatar que não houve grandes diferenças entre as áreas controles nos términos supra e subgengivais. Porém, nas áreas experimentais, onde o fator protético foi avaliado, pôde-se notar uma diferença entre as variações porcentuais dos resultados que foi indiscutivelmente importante. Como a profundidade clínica de sondagem é um parâmetro que avalia o nível de infecção periodontal, e está diretamente relacionada à colonização por espécies bacteria nas específicas, esse resultado significa, provavelmente, que há um maior nicho de retenção de 92

94 microrganismos nessas regiões em que a PCS aumentou, o que clinicamente pode evoluir no futuro para doenças periodontais mais graves. No entanto, como em todos os casos, tanto nas próteses supra quanto nas subgengivais, a PCS manteve-se menor do que 3 mm neste primeiro ano, que foi o da avaliação. O prognóstico, portanto, não é tão desfavorável; no entanto, é um possível início de doença periodontal. Visto que na confecção da prótese foi seguido todo o protocolo, podemos, nesta situação, controlar esse aumento de PCS por meio, somente, de profilaxia profissional periódica e motivação a higiene adequada. Destacamos, ainda, que não podemos confundir aumento de PCS com doença periodontal ativa. Este é um fator isolado que deve ser analisado em conjunto com outros parâmetros, para que se possa avaliar o risco, ou não, de doença periodontal. Quanto à avaliação e à discussão da variação porcentual média do índice de placa (IP) os resultados dos grupos 1 e 2, das áreas controle e experimental, podem ser conduzidos por meio da figura 6B. 93

95 A figura 6B (tabela 5.3) mostra que as áreas controles supragengival (grupo1) e subgengival (grupo 2), entre a 1ª e 2ª coletas aos 6 e 12 meses, respectivamente apresentam um aumento médio dos índices semelhante de 16,6%. Já nas áreas experimentais, não ocorre o mesmo tipo de resultado. Nas regiões em que a prótese foi confeccionada com o término supragengival (grupo1), a variação porcentual média do índice de placa (IP), entre a 1ª e 2ª coletas, foi de 22%, e nas áreas com término subgengival, essa variação foi ainda maior: de 38,9%. Mesmo com essas discrepâncias entre os valores, não houve diferença estatisticamente significativa no Índice de Placa (IP) entre a primeira coleta, aos 6 meses, e a segunda, aos 12 meses, tanto para o término protético supra quanto para o subgengival, nas áreas controles e experimentais. O aumento do Índice de Placa (IP) em todas as comparações pode ser conseqüência da rugosidade presente nas porcelanas, e da não adaptação perfeita da prótese ao dente (SORENSEN et al. 1986; REEVES, 1991; SULAIMAN et al. 1997; BASTOS et al. 2001; NOGUEIRA-FILHO et al. 2001; MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002); problema comum a qualquer tipo de prótese. Este acontecimento pode significar mais um fator de retenção de placa bacteriana. Porém, um aspecto que deve interpretado com cuidado, nesse estudo, é que as coroas com términos supragengivais foram confeccionadas sempre em dentes posteriores, região em que a higiene bucal não é realizada com visualização direta. Já as próteses com términos subgengivais foram executadas em dentes anteriores, onde naturalmente a higiene bucal é mais bem realizada. Isso pode ser observado, principalmente, nos resultados da primeira coleta aos 6 meses quando a diferença percentual média entre os términos protéticos supra e subgengivais, favorável ao IP supragengival, nas áreas experimentais foi de 33,67%. Fato que não se manteve com tanta relevância aos 12 meses, quando a diferença percentual média caiu para 16,73% (Tabela 5.3). A explicação para esse fato pode ser que a higiene bucal dos pacientes participantes da pesquisa piorou de uma maneira geral e/ou que o fator retentor de placa bacteriana nas próteses subgengivais foi determinante no aumento do IP na segunda metade do estudo devido ao aumento da Profundidade Clínica de Sondagem (PCS). Voltamos a lembrar que os dados deste trabalho são de acompanhamento de apenas um ano. Advertimos que a deterioração das margens das restaurações protéticas e do agente cimentante ocorre em períodos mais prolongados (DREYER-JORGENSEN, 1960; 94

96 BJORK et al. 1970; LANGE et al. 1983; KNIBBS e WALLS, 1989; FELTON et al. 1991; LARSEN e MUNKSGAARD, 1991; SHINKAI et al. 1995; TINSCHERT et al. 2001; ROSENTHIEL e LAND, 2002) o que pode ser considerado indicativo de um prognóstico desfavorável para as próteses subgengivais, pois estas possuem um contato íntimo com os tecidos periodontais. Quanto à avaliação e à discussão da variação porcentual média do nível de inserção (NI) os resultados dos grupos 1 e 2, nas áreas controle e experimental, podem ser orientados por meio da figura 6C. A figura 6C (tabela 5.4) mostra que houve uma diferença percentual média importante quando se compara a perda de inserção entre as áreas controles entre 6 e 12 meses e as próteses supragengivais (Grupo 1) e subgengivais (Grupo 2), que tiveram variações de 100% e 32%, respectivamente, sendo que a primeira foi estatisticamente significativa (p = 0,004). Isso evidencia que fatores não relacionados à prótese estão envolvidos no nível de inserção (NI). Analisando, agora, as áreas experimentais, esta diferença foi estatisticamente significativa, pois a perda de inserção nas áreas supragengivais entre a 1ª (6 meses) e 2ª (12 meses) coletas foi de 95

97 151,0% (p = 0,00011) e de 251,5% (p = 0, ) nas áreas subgengivais. E quando comparadas as áreas experimental e controle subgengivais aos 12 meses, também houve uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,0011). Esses resultados mostram que não é apenas o fator prótese que provoca perda de inserção. As diferenças entre os grupos 1 e 2, quando se avaliam os aumentos dos níveis de inserção entre os grupos controle e experimental, são muito importantes, principalmente no grupo experimental. Dentre outros fatores que podem ter influenciado tais alterações, enfatizamos o aumento da microflora periodontopatogênica, principalmente do complexo vermelho, que reconhecidamente é um fator de destruição tecidual (SOCRANSHY et al. 1998; HAFFAJEE e SOCRANSKY, 2001; TIMMERMAN et al. 2001; DAMESHMAND et al. 2002; SOCRASKY e HAFFAJEE, 2002; XIMENEZ-FYVIE et al. 2006) e traumatismos diretos sobre a gengiva marginal durante a higiene bucal (VALDERHAUG e BIRKELAND, 1976), visto que os pacientes não foram mais instruídos quanto à higiene bucal após a instalação das próteses. Esta maior alteração do grupo experimental poderia ser também explicada pela teoria de SCHATZLE et al. (2001) que relata a existência de um mecanismo de autodefesa do organismo, em que ocorre a recessão gengival que distancia a gengiva marginal do processo inflamatório crônico. Esta é uma modificação tecidual que ocorre principalmente na presença de próteses com términos cervicais no limite subgengival. Quanto à avaliação e à discussão da variação porcentual média do índice de sangramento à sondagem (SS), os resultados dos grupos 1 e 2, áreas controle e experimental podem ser dirigidos por meio da figura 6D. 96

98 A figura 6D (tabela 5.5) mostra que não há uma grande diferença de aumento entre a 1ª (6 meses) e 2ª (12 meses) coletas nas área controle do grupo 1 (16,33%) e do grupo 2 (11,33%), quando se avalia o Índice de Sangramento à Sondagem (SS). Esta diferença de aumento porcentual de 5% pode ser considerada não muito importante. Porém, quando se analisam as áreas onde as próteses foram instaladas, os aumentos porcentuais dos índices de sangramento à sondagem, da 1ª (6 meses) a 2ª (12 meses) coletas são mais relevantes. Nas regiões onde o término do preparo protético é supragengival, o aumento do índice é de 16,66%, semelhante ao aumento das áreas controle (16,63); já quando o preparo protético é subgengival, o aumento deste índice é de 44,33%. Interessante também observar que, nos términos supra e subgengivais, os valores médios dos aumentos dos Índices de Sangramento, tanto na 1ª (6 meses) como na 2ª (12 meses) coletas, são superiores aos 12 meses para os preparos subgengivais. Mesmo com essa discrepância entre os resultados, não houve diferença estatisticamente significativa no Sangramento à Sondagem (SS) entre a primeira coleta, aos 6 meses, e a segunda, aos 12 meses, tanto para o término protético supra como para o subgengival, nas áreas experimentais e controles. Nossos resultados parecem estar de acordo com estudos que concluem que restaurações protéticas 97

99 localizadas abaixo da margem gengival são habitualmente incompatíveis com a saúde periodontal (WALDERHAUG et al. 1960; BADER et al. 1991). Visto que o sangramento à sondagem é efetivamente um dos sinais que evidenciam a presença de inflamação gengival, as próteses com limites subgengivais podem ser, evidentemente, consideradas agentes irritantes dos tecidos gengivais (GREENSTEIN, 1997; KORNMAN, 2001), podendo provocar no futuro colapso das estruturas periodontais, caso o aumento do Sangramento à Sondagem esteja aliado ao aumento da Profundidade Clínica de Sondagem e do Índice de Placa. Essas alterações, por fim, provocam o aumento da perda de Inserção Periodontal (KORNMAN, 2001). A relação do término cervical da prótese, acima ou abaixo do limite gengival, com a microbiota do periodonto considerada patogênica merece ser avaliada e discutida. A prótese dentária, devido às suas limitações, é reconhecidamente um dos fatores que favorece a retenção de placa, quando comparada à dentição natural (NOGUEIRA- FILHO et al. 2001). Este fato favorece o acúmulo de placa bacteriana, incluindo o aumento de certas bactérias que provocam gengivite, que evoluem para patologias periodontais mais destrutivas (SYED e LOESCHE, 1978; MOORE e MOORE, 1994; KORNMAN, 2001; BASTOS et al. 2001; LORENZO, 2004; NEWMAN et al. 2004). No que se refere à avaliação e discussão da microbiota patogênica, apresentamos a figura 6E. 98

100 A figura 6E (tabela 5.6) mostra que, nos preparos protéticos supragengivais (grupo 1), o porcentual de aumento nas amostras dos microrganismos patogênicos avaliados aos 12 meses foi de 26,34 % porque aos 6 meses essas bactérias estavam presentes em 19,98%, e, aos 12 meses, em 46,62 % das amostras avaliadas das áreas experimentais do grupo 1. Constata-se também que o aumento dos microrganismos patogênicos ocorreu com menor intensidade nas áreas controles (13,35%) porque aos 6 meses essas bactérias estavam presentes em 19,98 % e aos 12 meses em 33,33% das amostras avaliadas das áreas controles do grupo 1. Mesmo com essas discrepâncias entre os resultados da prevalência bacteriana nos términos protéticos supragengivais, não houve diferença estatisticamente significativa entre a primeira coleta, aos 6 meses, e a segunda, aos 12 meses, nas áreas controles e experimentais. A figura 6F mostra com maior visibilidade a freqüência de participação dos microrganismos patogênicos avaliados. 99

101 Ainda por meio da tabela 5.6 e com o auxílio da figura 6F, pode-se verificar que os microrganismos que apareceram com mais freqüência nas amostras de áreas experimentais em preparos protéticos supragengivais aos 12 meses foram Fusobacterium nucleatum 66,6% (0,0 % aos 6 meses) e Tannerella forsythensis 66,6% (33,3 % aos 6 meses). Essas mesmas tabela e figura mostram que aos 6 meses ainda não se instalou na placa a Porphyromonas gingivalis, e que as bactérias Treponema denticola e Actinobacillus actinomycetemcomitans mantiveram porcentual constante de 33,3%, aos 6 e 12 meses, após a instalação da prótese. Os microrganismos ausentes e que aparecem aos 12 meses na área controle, também em preparos protéticos supragengivais, foram Fusobacterium nucleatum no porcentual de 33,3% (0,0% aos 6 meses), e Actinobacillus actinomycetemcomitans de 33,3% (0,0% aos 6 meses), como evidenciam a Tabela 5.6 e a Figura 6F. No que se refere às bactérias Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythensis a porcentagem de 33% não variou entre o sexto e o décimo segundo meses. Pelo menos parte desses resultados demonstra que as restaurações protéticas, mesmo as supragengivais, favorecem a implantação e o crescimento de microrganismos. Esse incremento no número de microrganismos se reflete clinicamente. Pois, como já comentamos, o aumento médio da profundidade clínica de sondagem (PCS) de 100

102 10,92% na área controle e de 33,78% na área experimental, o aumento médio da medida do nível de inserção (NI) de 100% na área controle e de 151% na área experimental, o aumento médio do índice de sangramento à sondagem (SS) de 16,33% na área controle e 16,66% na área experimental e o aumento médio do índice de placa (IP) de 16,67 % na área controle e de 22,00% na área experimental podem ter sido influenciados pelo fator protético. Fato esse que contraria com a opinião de alguns autores (SACHS, 1985 SAITO, 1998; ROSENTHIEL e LAND, 2002; LANZA et al. 2003, ROBERTSON, 2003) que defendem a confecção desse término, chegando a considerá-lo como ideal. Esses comentários estão respaldados pela avaliação da área controle do grupo 1, onde constatamos que o porcentual de aumento nas amostras dos microrganismos patogênicos avaliados aos 12 meses foi de 13,32%, visto que aos 6 meses essas bactérias estavam presentes em 19,98%, e aos 12 meses em 33,33%, valores evidentemente menores que os da área experimental deste grupo (Tabela 5.6). Devemos lembrar que os patógenos periodontais encontrados neste estudo foram também observados com freqüência em áreas clinicamente saudáveis (SOCRANSKY et al. 1998; SOCRANSKY e HAFFAJEE, 2002; XIMÉNEZ-FYVIE et al. 2006), embora em números menores quando comparados às áreas com lesões periodontais ativas. As alterações nos grupos controles, possivelmente, foram conseqüência da contaminação por microrganismos desenvolvidos inicialmente nas áreas onde se localizavam os trabalhos protéticos. Esse fato poderia indicar que áreas saudáveis podem ser colonizadas por clones menos virulentos dessas espécies, além de a prevalência do patógeno sozinho não ser aparentemente o bastante para causar a doença. Outro fato importante é que se tem demonstrado que alguns patógenos precisam estar presentes acima de um determinado nível para que a perda de inserção periodontal possa ocorrer. Todavia, os microrganismos, ao encontrarem condições favoráveis no sítio em que efetivamente estão presentes, como oferta de nutrientes e atmosfera anaeróbia, aumentam de número concomitantemente. Outros fatores também são necessários para a progressão da doença e devem ser considerados, como um ou mais patógenos específicos, baixos níveis de espécies benéficas e características genéticas e ambientais associadas a um hospedeiro susceptível (XIMÉNEZ-FYVIE et al. 2006). 101

103 Ainda em relação a microbiota patogênica subgengival avaliada, apresentamos a Figura 6G. A figura 6G (tabela 5.6) mostra que, nos preparos protéticos subgengivais (grupo 2), o percentual de aumento nas amostras dos microrganismos patogênicos na área experimental avaliados aos 12 meses foi de 53,32%, porque aos 6 meses essas bactérias estavam presentes em 26,64%, e aos 12 meses em 79,96% das amostras avaliadas das áreas experimentais do grupo 2. Já na área controle, essa diferença foi de 33,00%, bem inferior ao encontrado na área experimental. Isto porque aos 6 meses essas bactérias estavam presentes em 13,32 % e aos 12 meses em 46,62% das amostras avaliadas das áreas controles do grupo 2. Esses resultados mostram uma diferença estatisticamente significativa no grupo 2 (preparo protético subgengival), quando é analisada a diferença entre as áreas experimentais aos 6 meses e aos

104 meses (p = 0, ), porém quando as outras áreas foram avaliadas, não houve diferença estatisticamente significativa. A figura 6H mostra com maior visibilidade a freqüência de participação dos microrganismos patogênicos avaliados. Ainda por meio da tabela 5.6 e com o auxílio da figura 6H, pode-se verificar que os microrganismos que apareceram com mais freqüência nas amostras de áreas experimentais em preparos protéticos subgengivais foram Actinobacillus actinomycetemcomitans 100% (33,3% aos 6 meses), Treponema denticola 100% (0% aos 6 meses), seguidos pela bactéria Porphyromonas gingivalis e Fusobacterium nucleatum 66,6% (ambas com 33,3% aos 6 meses), e por último Tannerella forsytensis 66,6% (33,33% aos 6 meses) como pode ser constatado na tabela 5.6 e figura 6H. Esses resultados confirmam a observação de vários autores (REEVES, 1991; NOGUEIRA-FILHO et al. 2001, KORNMAN, 2001; LORENZO, 2004, NEWMAN, 2004), como também demonstram que as restaurações subgengivais favorecem, indiscutivelmente, a implantação e crescimento de microrganismos. Esses comentários estão respaldados pela avaliação da área controle do grupo 2. Os microrganismos que aparecem com mais freqüência aos 12 meses na área controle, também em términos protéticos subgengivais, são Porphyromonas 103

105 gingivalis 66,6% (com os mesmos 66,6% aos 6 meses), Treponema denticola 66,6% (0% aos 6 meses) e as bactérias Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans e Tannerella forsytensis 33,3% (todas com 0% aos 6 meses). A presença dessas bactérias no grupo 2? próteses subgengivais, como já comentamos, é que também, salvo melhor juízo, favorece a piora dos parâmetros clínicos observados nesse grupo entre o 6º e o 12º mês. Isto pode ser constatado pelo aumento da profundidade clínica de sondagem (PCS) de 10,81% na área controle e de 51,66%, na área experimental, e pelo aumento do índice de placa (IP) de 16,60 % na área controle e 38,94% na área experimental, e pelo aumento na perda de inserção periodontal (NI) de 32% na área controle e de 251 % na área experimental. Entre o período avaliado 6º e o 12º mês ocorreu inclusive, e não poderia ser de outra forma, o aumento no sangramento à sondagem (SS) de 11,33% na área controle e de 44,33% na área experimental. Em comparação com os preparos com términos cervicais supragengivais, esses resultados já eram esperados devido à maior probabilidade de falhas de adaptação? coroa protética/dente? em preparos com términos subgengivais. A figura 6I e a tabela 5.6 possibilitam uma visão global das bactérias patogênicas presentes neste estudo clínico e laboratorial. 104