UILIANNE BORGES DE ARAÚJO. FRATURAS RADICULARES: Revisão de Literatura

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1 UILIANNE BORGES DE ARAÚJO FRATURAS RADICULARES: Revisão de Literatura LAURO DE FREITAS 2017

2 UILIANNE BORGES DE ARAÚJO FRATURAS RADICULARES: Revisão de Literatura Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à instituição UNIME Lauro de Freitas, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia. LAURO DE FREITAS 2017

3 UILIANNE BORGES DE ARAÚJO FRATURAS RADICULARES: Revisão de Literatura Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à instituição UNIME Lauro de Freitas, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Lauro de Freitas, de de

4 AGRADECIMENTOS Agradeço, sobretudo a Deus que honrou a minha fé, tornando-me capaz, provando que sem ELE eu não conseguiria. Meu Pai, Washigton Matos de Araújo, por me conduzir com dignidade e honestidade a um futuro promissor, colocando este sonho ao meu alcance. Minha mãe, Ana Claudia Serra Borges, minha maior inspiração, que de forma especial e carinhosa me deu apoio nos momentos de alegrias e dificuldades, Meu esposo, Yuri Alves Lobão, que esteve ao meu lado em todo momento, me ajudando, incentivando, sem medir esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida. Minha irmã, Juliane Borges de Araújo, pelo incentivo e palavras de perseverança. Todos os meus colegas de sala. Meus professores que me acompanharam durante a graduação.

5 ARAÚJO, Uilianne Borges de. Fraturas Radiculares: revisão de literatura f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde, UNIME, Lauro de Freitas, RESUMO O traumatismo dentoalveolar consiste em uma injúria aos dentes e ao periodonto de proteção e sustentação, podendo levar ao rompimento do ligamento periodontal, fratura dentária, fratura óssea e alterações pulpares, promovendo desconforto físico, emocional e comprometimento estético. As fraturas radiculares são classificadas, conforme a direção da linha de fratura em horizontal, vertical ou oblíqua, e conforme a sua localização na raiz do dente em terço cervical, médio ou apical. As fraturas radiculares são um tipo de trauma que pode comprometer o elemento dentário, e se não forem corretamente diagnosticadas e tratadas, podem levar à exodontia do elemento fraturado. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre as causas, consequências e tratamentos das fraturas radiculares. O diagnóstico e tratamento desse tipo de fratura são bastante complexos e depende de muitas variáveis das fraturas radiculares, baseia-se na mobilidade clínica do dente, na sensibilidade à palpação sobre a raiz, no aspecto radiográfico e na condição pulpar do dente após o trauma. O prognóstico está diretamente relacionado com um correto diagnóstico e avaliação inicial do tipo de fratura. Palavras-chave:Endodontia; Fraturas Radiculares; Trauma Dental.

6 ARAÚJO, Uilianne Borges de. Root Fractures:literaturereview f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde, UNIME, Lauro de Freitas, ABSTRACT Dentoalveolar trauma consists of an injury to the teeth and supporting structures for protection and support, and may lead to the breakup of the periodontal ligament, tooth fracture, bone fracture and Pulpal changes, promoting physical, emotional distress and impairment aesthetic. Root fractures are classified according to the direction of the fracture line in horizontal, vertical or oblique, and depending on your location on the tooth root in cervical, middle third or apical. Root fractures are a kind of trauma that may compromise the dental element, and if they are not properly diagnosed and treated, can lead to tooth extraction of fractured element. The aim of this study is to conduct a review of the literature on the causes, consequences and treatment of radicular fractures. The diagnosis and treatment of this kind of fracture are quite complex and depends on many variables of root fractures, is based on the clinical tooth mobility, in sensitivity to palpation over the root, in the radiographic aspect and the condition of the tooth pulp after trauma. The prognosis is directly related to a correct diagnosis and initial evaluation of the type of fracture. Key-words: Endodontic; Root Fractures; Dental Trauma.

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Linha radiolúcida horizontal no terço médio do dente 11 solução de continuidade/fratura radicular Figura 2 A) Radiografia Panorâmica; B) Linha radiolúcida no terço médio do dente 22 solução de continuidade/fratura radicular Figura 3 Reconstrução 3D; Vista Para Maxila: M - Linha hipodensa na raiz do dente

8 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO ETIOLOGIA DAS FRATURAS RADICULARES CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS RADICULARES FRATURAS DE RAIZ HORIZONTAL Fratura Radicular no Terço Apical Fratura Radicular no Terço Médio Fraturas Radiculares No Terço Cervical FRATURAS RADICULARES VERTICAIS DISCUSSÃO E OPÇÕES DE TRATAMENTO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 26

9 9 1 INTRODUÇÃO Os traumas dentários são classificados de acordo com sua complexidade em concussões, luxações, avulsões e intrusões. E as fraturas de acordo com sua extensão. As fraturas são divididas como: Trincas de coroa: só acomete a estrutura do esmalte sem chegar na dentina; Fratura não complicada de coroa: acomete a estrutura do esmalte e dentina sem exposição pulpar; Fratura complicada de coroa: acomete esmalte, dentina e tem exposição pulpar; Fratura não complicada coronorradicular: acomete esmalte, dentina e cemento sem exposição puplar; Fratura complicada coronorradicular: acomete esmalte, dentina, cemento e tem exposição pulpar; Fratura radicular: acomete esmalte, dentina, cemento e polpa. Com a recorrência das fraturas radiculares, sejam elas causadas por trauma ou carga excessiva é de grande importância que o cirurgião dentista saiba diagnosticar e tratar os casos sempre fazendo tentativas para preservar esse elemento dentário. Um diagnóstico inadequado pode vim submeter o paciente a um tratamento exaustivo como por exemplo um retratamento da unidade sem necessidade, pois o problema não está no canal e sim em uma mini fratura ou fissura em algum terço da raiz. Por ser uma patologia difícil de detectar, o diagnóstico é minucioso através de radiografias periapicais onde se pode perceber uma linha radiolucida atravessando o dente verticalmente ou horizontalmente, separação da raiz ou espessamento do ligamento periodontal e perda óssea localizada, pode-se detectar a fratura também com corante azul de metileno 1% ou 2%,porém o melhor método é a tomografia computadorizada de feixe cônico por ser em terceira dimensão por tanto tende a ter menos risco de sobreposições. O paciente pode apresentar: dor à mastigação, lesões apicais e laterais, bolsas periodontais, presença de edemas,fístulas, mobilidade dental, perda óssea localizada, espessamento do ligamento periodontal, sensibilidade a percussão vertical e horizontal. Como proceder diante de uma fratura radicular? O tratamento na maioria das vezes consiste em reposicionar a unidade dentaria, imobilizar e fazer uma contenção semi-rígida por pelo menos 3 semanas, a

10 10 depender da extensão da fratura é possível realizar um tratamento endodôntico utilizando materiais que vai reparar a região fraturada a depender de sua profundidade. O tratamento mais indicado em caso de fraturas radiculares é a extração dentaria por conta disso este trabalho aborda as chances e limites de recuperação do dente lesionado. O objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre as causas, consequências e tratamentos das fraturas radiculares e mostrar até onde é possível recuperar um elemento dentário que apresenta esse tipo de patologia. E especificamente iremos abordar descrevendo as causas de fraturas, classificar as fraturas radiculares e estudar os possíveis tratamento. Para isso, foi realizado um estudo descritivo (quanto ao objetivo metodológico), qualitativo (quanto a abordagem da pesquisa), e bibliográfica (quanto ao procedimento de coleta de dados). Coleta de dados secundários de revisão bibliográfica sistematizada de artigos científicos, livros-textos, monografias, teses e dissertações mediante consulta nos centros de referências em saúde, como PubMed, Bireme, Scielo nos últimos 10 anos utilizando como descritores: Endodontia; Fratura Radicular; Trauma; Odontologia.

11 11 2ETIOLOGIA DAS FRATURAS RADICULARES As maiores causas de fraturas radiculares são: traumatismo dentário e ou carga excessiva na unidade dentaria. As fraturas radiculares são classificadas, conforme a direção da linha de fratura em horizontal (Figura 1), vertical ou oblíqua, e conforme a sua localização na raiz do dente em terço cervical, médio ou apical (MANSINI etal.,2010, p ). Quanto mais cervical a fratura for, melhor será seu prognóstico, quanto mais apical for mais difícil será o tratamento para preservar o elemento dentário. HADDAD et al (2009, p ) definem fratura radicular como uma fratura na região radicular, podendo ser transversal ou longitudinal, onde a fratura radicular do terço cervical normalmente apresenta mobilidade e as fraturas dos terços médio ou apical pode ser com ou sem mobilidade, e com ou sem deslocamento. Na fratura radicular longitudinal é indicada a exodontia. Na fratura radicular do terço apical ou médio sem mobilidade ou deslocamento, pode ser feito o acompanhamento clínico e radiográfico. Caso haja deslocamento e/ou mobilidade, o tratamento consiste na aproximação dos fragmentos, contenção por 21 dias e seguir um protocolo de orientações de higiene, repouso do dente, prescrição medicamentosa de analgésico em caso de dor e acompanhamento clínico e radiográfico. Caso seja indicada a exodontia em caso de fratura radicular do terço apical, o fragmento apical nem sempre é removido na cirurgia, devido à possibilidade de lesão do germe do dente permanente (em caso de trauma na dentição decídua). Esse fragmento deve ser acompanhado, e pode reabsorver ou ser expulso na erupção do dente permanente. Losso et al. (2011, p.e9-e15) descrevem fratura radicular como uma solução de continuidade que envolve esmalte, dentina, cemento e polpa. No exame clínico poderá ser observado ligeiro deslocamento da coroa associado, pequena extrusão, mobilidade apenas do dente afetado ou em bloco quando há, também, fratura do processo alveolar. Diante disso, o exame radiográfico torna-se imprescindível no diagnóstico de mobilidade, se ocorre por luxação, por fratura radicular ou por fratura do processo alveolar sugerindo tomadas radiográficas adicionais de diferentes angulações (Figura 1 e 2). O tratamento é variável, dependendo da localização (terço apical, médio ou cervical) e da direção da linha de fratura (orientação transversal ou longitudinal). Nas fraturas transversais no terço apical e médio realiza-se o reposicionamento por pressão digital para aproximação dos fragmentos, quando o

12 12 tratamento é imediato. Se for tardio ocorre a interposição do coágulo, o que dificulta essa manobra. Fraturas de terço apical normalmente se recuperam sem tratamento, no entanto, nas fraturas de terço médio e, sobretudo naquelas com mobilidade do dente envolvido, faz-se necessária contenção rígida por um período de 90 a 120 dias e o acompanhamento radiográfico da formação do reparo para a remoção da contenção. Já nas fraturas transversais do terço cervical realiza-se exodontia, uma vez que a mobilidade do fragmento coronário inviabiliza a contenção. Nas fraturas longitudinais ou oblíquas o tratamento de escolha é a exodontia. Já o prognóstico das fraturas transversais é o mais favorável que as demais. Realizar a proservação através de acompanhamento clínico e radiográfico durante um, três, quatro e seis meses e todos os anos. Figura 1: Linha radiolúcida horizontal no terço médio do dente 11 solução de continuidade/fratura radicular. Fonte: Papaiz, 2014

13 13 Figura 2: A) Radiografia Panorâmica; B) Linha radiolúcida no terço médio do dente 22 solução de continuidade/fratura radicular. Fonte: Papaiz, 2014 A B O diagnostico é discutido por vários autores, uns acreditam que em alguns tipos de fratura a radiografia periapical é suficiente, mas a maioria concorda que a tomografia de feixe cônico é o melhor meio de diagnostico de fraturas radiculares, por ela ser tridimensional e já a radiografia convencional ser apenas bidimensional em um objeto tridimensional (PAPAIZ, 2014; VIDIGAL et al, 2014, p ) Na radiografia periapical a mudança de angulação pode influenciar,às vezes esconder ou facilitar a visualização da fratura radicular, em casos de fraturas verticais na angulação vertical as incidências: orto, mesio ou disto radial facilita o diagnostico(figura 2) (PAPAIZ, 2014; VIDIGAL et al, 2014, p ) Já o exame de tomografia é eficiente em todos os casos, dando o diagnostico preciso sem falhas(figura 3) (FUKUNAGA et.al., 2010). Figura 3: Reconstrução 3D; Vista Para Maxila: M - Linha hipodensa na raiz do dente 11.

14 14 Fonte: Papaiz, 2014 Visando ser o melhor na odontologia a tomografia computadorizada de Cone Beam permite a visualização de pequenas partes da estrutura a ser analisadas e inibe a sobreposição de estruturas anatômicas, facilitando assim o diagnostico da fratura (VIDIGALetal, 2014, p ). Os exames de imagem devem ser associados a sinais e sintomas clinico, como dor a percussão, restaurações extensas, mobilidade, perda óssea (FURTADO; MORELLO; RIBEIRO, 2010, p.61-68). Diante de um caso de fratura radicular, é necessário diagnosticar, tratar e acompanhar o paciente durante anos, para ser garantia que o tratamento foi eficaz, quando o dente apresenta uma fratura, esta deve ser acompanhada pelo menos por 2 anos antes de realizar um tratamento ortodôntico, para evitar uma possível reabsorção severa ou necrose pulpar (FURTADO; MORELLO; RIBEIRO, 2010, p.61-68). Diante da baixa prevalência em fraturas radiculares em traumatismos dentários, deve-se considerar como emergência, necessitando de um profissional que tenha um prévio conhecimento em imagens radiográficas e a presença de uma equipe capacitada e multidisciplinar como: periodontista, protético, endodontista e ortodontista (FURTADO; MORELLO; RIBEIRO, 2010, p.61-68; FONTOURA, 2012, p.3-6) Segundo o protocolo de atendimento aos traumatismos dentários da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (CADE Trauma - FOUSP, 2003), no exame clínico das fraturas radiculares, o dente apresenta-se deslocado, geralmente a coroa do dente está com mobilidade e o fragmento deslocado e há dor à percussão. O sangramento gengival é observado na maioria dos casos e os testes de

15 15 sensibilidade geralmente são negativos nas primeiras semanas. No exame radiográfico, observa-se uma linha radiolúcida, separando a raiz em dois fragmentos. Recomenda-se realizar mais de uma tomada radiográfica para a detecção da linha de fratura, realizar 3 radiografias periapicais (1 paralelismo com posicionador e 2 com variações verticais +20º e -20º). O tratamento proposto baseia-se em posicionar os fragmentos e estabiliza-los com uma contenção flexível por quatro semanas. Se a fratura estiver localizada no terço cervical da raiz, a estabilização pode ser estendida por quatro meses. Se ocorrer necrose pulpar durante o período de proservação, devese realizar o tratamento endodôntico até a linha de fratura. Na proservação, o primeiro controle deve ser feito após quatro semanas posteriormente após oito semanas, quatro meses, seis meses e um ano e cinco meses (PENINA; PASSOS; DE BARROS MIOTTO, 2015, p ). Em geral, o prognóstico das fraturas radiculares é favorável se esta for tratada adequadamente (reposicionamento; imobilização com contenção semi-rígida para os dentes adjacentes por 3 a 4 semanas; e, possivelmente tratamento endodôntico) (COUTINHO-FILHO et al, 2012, p.96-98) A fratura de raiz vertical convida vários agentes irritantes, como bactérias e seus metabólitos, tecido pulpar necrótico, componentes do selador e detritos alimentares, que são forçados para o local da fratura durante a mastigação (COUTINHO-FILHO et al, 2012, p.96-98; PENINA; PASSOS; DE BARROS MIOTTO, 2015, p ). A origem das bactérias no local da fratura pode ser devido à comunicação do sulco gengival ou do próprio canal radicular, que não são removidas completamente. Este resultado geralmente está associado à falha periodontal e o defeito de sondagem profunda (HOLLAND et al, 2017). Embora a teoria do tubo oco, conhecida também como teoria do espaço vazio, seja contestada, a fratura representa uma área considerável de exposição ao espaço do canal para que as substâncias penetrem, se deteriorem e depois saem como irritantes (FABRICIO, 2014, p.6-11). Os pré-molares são os dentes mais susceptíveis para a fratura de raiz vertical, seguidos de molares, incisivos e cúspides em ordem decrescente. As raízes mais susceptíveis à fratura são dos pré-molares maxilares e mandibulares, raízes mesiais de molares mandibulares e incisivos inferiores. As depressões nas raízes mesiais dos

16 16 molares mandibulares e as raízes dos pré-molares maxilares bifurcados são anatomicamente predispostos à fratura (ADAMI; MERENDA; MORETI, 2016, p.52). Grippo(1991, p.15-16) sugeriu que os fatores de carga mecânica que afetam os dentes são a dimensão, a frequência, os locais e a direção da força. Nos dentes vitais, a força de mastigação excessiva leva ao desgaste da superfície oclusal. As forças concentradas na parte apical mais fraca progride de forma coronária. Nas raízes enfraquecidas devido ao tratamento endodôntico ou ao pós, o crack começa no ápice ou na raiz do meio ou em algumas outras posições. 3 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS RADICULARES 3.1 FRATURAS DE RAIZ HORIZONTAL As fraturas de raiz horizontais são caracterizadas pela ruptura de estruturas duras da raiz, que afetam a dentina e o cemento, separando o dente em um segmento apical, que geralmente não é deslocado e um segmento coronal, que geralmente é deslocado (FAGUNDES et al, 2014, p ). Tal como acontece com a maioria das lesões dentárias traumáticas, as fraturas das raízes horizontais ocorrem mais frequentemente nos incisivos centrais superiores dos pacientes do sexo masculino. Eles ocorrem principalmente em dentes totalmente erupcionados com formação de raiz completa e são divididos em fraturas apical, médio e cervical dependendo da localização da linha de fratura (IRALA, 2011, p.73-74; TOMAZELLA, 2015, p.11). Andreasen, Ahrensburg e Tsilingaridis (2012, p.2-4) em uma avaliação de 56 fraturas radiculares, mostraram que a fratura do terço médio era a mais comum, equivalente a 57% dos casos, seguida de fratura dos terços apical (34%) e cervical (9%). O gerenciamento clínico de uma fratura de raiz horizontal depende de diferentes variáveis, como idade do paciente, mobilidade do fragmento coronal, localização da fratura radicular e estágio da formação da raiz. O tratamento geralmente é direcionado para reposicionar e estabilizar o fragmento coronal em sua posição correta e monitorar o dente por um período prolongado para a vitalidade da polpa. No entanto, a avaliação da vitalidade pulpar pode ser difícil nessa situação (FAGUNDES et al, 2014, p ; MANKAR et al, 2014, p.2-6).

17 Fratura Radicular no Terço Apical As fraturas apicais são aquelas que ocorrem na porção apical da raiz. As fraturas apicais raramente podem ser diagnosticadas, a menos que seja realizada uma radiografia, uma vez que a mobilidade do segmento coronal é quase anormal. Quando uma raiz fratura horizontalmente, o segmento coronal é deslocado para um grau variável, mas geralmente o segmento apical não é deslocado. Como a circulação apical da polpa não é interrompida, há uma ocorrência extremamente rara de necrose pulpar no segmento apical. A necrose pulpar do deslocamento da porção coronal ocorre em cerca de 25% dos casos (FAGUNDES et al, 2014, p ; MANKAR et al, 2014, p.2). As chances de necrose da polpa são relativamente baixas após uma terceira fratura de raiz apical. Como a fratura está abaixo da crista alveolar e não ocorre contaminação oral, o tecido da polpa sobrevive e repara a fratura com tecido calcificado ou o ligamento periodontal com ou sem osso pode invadir o local da fratura. Deste modo, uma observação periódica tem sido defendida, já que a maioria dos casos com fratura no terço apical ainda não necessitam de retenção através de imobilização. A cicatrização espontânea de fraturas apical tem sido relatada em muitos casos (CALDEIRA, 2010, p.16-18; FAGUNDES et al, 2014, p ;MANKAR et al, 2014, p.2). Se necessário, o tratamento conservador desses dentes com estabilização rígida e redução deve ser feito. Este procedimento é bem sucedido em cerca de 80% dos casos, especialmente nas fraturas no terço médio e apical (CALDEIRA, 2010, p.12-18) Fratura Radicular no Terço Médio A modalidade de tratamento tradicional para fraturas do terço raiz tem sido reposicionamento do fragmento coronário e imobilização através de fixação aos dentes vizinhos por meio de um enxerto (por exemplo, fio ortodôntico/resina,

18 18 condicionamento ácido/ resina) e manter o enxerto para 2-3 meses (CALDEIRA, 2010, p.12-15; FAGUNDES et al, 2014, p ; MANKAR et al, 2014, p.2-3) Fraturas Radiculares No Terço Cervical Embora relativamente incomum, as fraturas radiculares intralveolar na área cervical de um dente, especialmente na região anterior, apresentam muitos desafios clínicos. O prognóstico das fraturas radiculares no terço cervical é considerado pobre devido a um pequeno fragmento coronal móvel, com menor probabilidade de cicatrização com o tecido duro e possível contaminação bacteriana do canal radicular da fenda gengival (FONTOURA, 2012, p.7-11). No terço cervical a cicatrização depende da proximidade da fratura radicular ao sulco gengival. No entanto, estudos recentes relataram que nenhuma relação poderia ser demonstrada entre a frequência de necrose da polpa e a posição da linha de fratura e, portanto, a extração de dentes não tem sido apoiada (CALDEIRA, 2010, p.12-14; FAGUNDES et al, 2014, p ). Se a linha de fratura é coronal e a contaminação bacteriana está presente através da crista gengival, o tecido da polpa torna-se necrótico. A cicatrização não ocorre se ocorrer uma interação entre a linha de fratura e o ambiente oral, devido à contaminação bacteriana no sulco. Nesses casos, o tratamento endodôntico é necessário. Se a linha de fratura se estende por baixo do nível da crista óssea alveolar e a estrutura da raiz restante é suficientemente longa para suportar a restauração aplicada posteriormente, apenas a porção fraturada é extraída e a terapia do canal radicular é realizada (CALDEIRA, 2010, p.12-14; FAGUNDES et al, 2014, p ) FRATURAS RADICULARES VERTICAIS As fraturas radiculares verticais (FRVs), geralmente são caracterizadas por uma linha de fratura incompleta ou completa que se estende do longo eixo da raiz em direção ao ápice (COUTINHO-FILHO et al, 2012, p.96-98; FURTADO; MORELLO; RIBEIRO, 2010, p.62).

19 19 A fratura de raiz vertical representa 2 a 5% das fraturas coroa/raiz, ocorrem com maior frequência em dentes endodonticamente tratados e são principalmente iatrogênicas, embora a ocorrência em dentes não tratados tenha sido descrita (FERREIRA et al, 2011, p ; MORELLO et al, 2011, p.68-73). Em dentes molares, a fratura é mais comumente vestíbulo-linguais na orientação nas raízes individuais. As fraturas mesio-distal são menos comuns. Em dentes anteriores, as fraturas são mais comuns na direção vestíbulo-linguais. A fratura de raiz vertical pode envolver todo o comprimento da raiz ou apenas uma secção do mesmo e pode envolver apenas uma ou duas faces da raiz (ÖZER, 2011, p ). Completos ou incompletas as FRVs constituem um problema recorrente na odontologia, porque são difíceis de serem diagnosticados na fase inicial. Na maioria dos casos, a extração dentária é o único tratamento razoável quando o FRV finalmente é diagnosticado. Mas outras opções de tratamento também foram apresentadas (FURTADO; MORELLO; RIBEIRO, 2010, p.62-66). O tratamento dos dentes fraturados verticalmente é difícil e depende do tipo de dente, bem como da extensão, duração e localização da fratura. A maioria das fraturas verticais envolve o sulco gengival e resultam em destruição do periodonto na extensão apical da fratura, devido à entrada de bactérias e outros irritantes, resultando em perda óssea alveolar em quase todos os dentes. A reparação do periodonto e do osso não pode ocorrer na presença de infecção bacteriana. O objetivo do tratamento é, portanto, eliminar a fratura ou o vazamento de bactérias ao longo do plano de fratura. Os dentes multirradiculares geralmente podem ser tratados com sucesso por secção da raiz fraturada, seja por amputação da raiz ou por hemisecção. O prognóstico para os dentes posteriores é bom, desde que a fratura possa ser removida na sua totalidade. Uma série de opções de tratamento para dentes posteriores envolvendo hemisecção e amputação de raiz foi descrita na literatura (FURTADO; MORELLO; RIBEIRO, 2010, p.62-66).

20 20 4DISCUSSÃO E OPÇÕES DE TRATAMENTO Após um exame cuidadoso e anamnese, é da responsabilidade do cirurgiãodentista para garantir cuidados aos tecidos moles e duros envolvidos e para estabilizar os fragmentos na medida do possível, bem como estabelecer um diagnóstico correto e classificar o tipo de fratura (FABRICIO, 2014, p.12-17). Como lesão traumática de um dente pode resultar em alterações patológicas do periodonto, polpa e osso alveolar, um teste de vitalidade da polpa, a percussão e a radiografia são obrigatórias como base para referência futura. Radiografia (periapical e ortopedomograma intraoral), tomografia computadorizada e TC espiral, são diagnosticamente úteis para garantir que nenhum aspecto da lesão é negligenciado (POI et al, 2002, p ). Dale em 2000 (apud TOMAZELLA, 2015, p.16) considerou que a fratura coronária podia envolver apenas o esmalte ou esmalte e dentina, como também esmalte, dentina e polpa ou ainda esmalte, dentina, polpa e raiz, sendo que, quando a fratura ocorria apenas em nível de esmalte o tratamento não era necessário, caso envolvesse dentina, o mesmo deveria ser realizado dentro de 48 horas. Nas fraturas mais complicadas onde ocorria exposição pulpar, notou-se que, se a mesma fosse tratada dentro de 3 horas o índice de sucesso seria de 72 a 100%, sendo que, em dentes com ápice aberto esse índice de sucesso seria ainda mais fácil de ser alcançado. Nas fraturas radiculares do terço coronário, a coroa se apresenta com mobilidade o que não se observa nos terços médio e apical, onde quase não há mobilidade. De acordo com o autor, o tratamento das fraturas radiculares tem por objetivo a união da dentina com o cemento, mas para isso a fratura deveria ser reduzida e contida de forma rígida por um período de 2 a 3 meses, com avaliações a cada 3 semanas, sendo que, 20 a 44% dos dentes seriam submetidos a tratamento endodôntico e 22 a 60% iriam desenvolver reabsorção radicular O tratamento das fraturas radiculares é determinado pelo nível da linha de fratura e sua proximidade com o sulco gengival. Observando que, quanto mais para cervical a fratura estava, maior a dificuldade em manter o fragmento estável.

21 21 No caso de fraturas do terço apical da raiz, geralmente, não há nenhuma mobilidade e o dente pode ser assintomático. Além disso, o segmento apical de um dente fraturado transversalmente permanece vital na maioria dos casos. Assim, nenhum tratamento é necessário e um acompanhamento periódico é defendido. Se a polpa sofre necrose no fragmento apical, é indicada a remoção cirúrgica do fragmento apical (FABRICIO, 2014, p.12-17; KUCUKYILMAZ et al, 2013, p.19-23). Fratura no terço cervical da raiz, as opções de tratamento são decididas pela posição da linha de fratura, comprimento do segmento radicular restante e presença ou ausência de um segmento coronal. As chances de cicatrização com tecido calcificado é mais difícil (FABRICIO, 2014, p.12-17; KUCUKYILMAZ et al, 2013, p.19-23). Segundo o protocolo de atendimento de pacientes com dentes traumatizados da Universidade Estadual de São Paulo de 2010, em casos de fraturas radiculares no terço cervical, em que há um fragmento aderido ao periodonto, o tratamento consiste em limpar a área com soro fisiológico, reposicionar e estabilizar o fragmento nos dentes vizinhos com uma contenção com fio rígido e resina (deixar no mínimo 90 dias), realizar o alivio oclusal e o exame radiográfico. Nos casos de fraturas radiculares no terço cervical, onde não há possibilidade de reposição do fragmento, deve-se removelo e, como houve exposição pulpar, deve-se lavar a cavidade com hipoclorito de sódio a 0,5% e realizar o capeamento pulpar com hidróxido de cálcio P.A. Nas sessões seguintes, expor o limite subgengival da fratura com gengivectomia ou extrusão (ortodôntica) e realizar o tratamento endodôntico e protético. Nestes tipos de fraturas, o acompanhamento deve ser a cada trinta dias nos próximos seis meses e a cada seis meses nos próximos dois anos. O prognóstico é duvidoso e em cada sessão devem-se realizar testes de sensibilidade, buscar sinais de fístula ou edema e verificar alterações cromáticas na coroa (CALDEIRA, 2010). Em fraturas radiculares no terço médio, se existir um fragmento aderido ao periodonto, o tratamento consiste em limpar a área com soro fisiológico, reposicionar e estabilizar o fragmento nos dentes vizinhos com uma contenção rígida e resina, por no mínimo 90 dias e realizar alívio oclusal. Se o fragmento não possibilitar reposição, o tratamento consiste em remover o fragmento e avaliar se é possível a recuperação protética; em caso positivo, nas sessões seguintes expor o limite subgengival e

22 22 realizar o tratamento endodôntico e protético. Nestes tipos de fraturas, o prognóstico é favorável e em cada sessão de acompanhamento, devem-se realizar testes de sensibilidade pulpar, bem como buscar sinais de fístula ou edema e verificar alterações cromáticas na coroa. Se constatada a ausência de vitalidade pulpar, realizar o tratamento endodôntico no mínimo até a linha de fratura. Constatada lesão periapical, tenta-se realizar tratamento endodôntico ultrapassando a linha de fratura e colocando um retentor intra-radicular para manter os fragmentos posicionados; se não for possível, tratar até a linha de fratura e remover o terço apical cirurgicamente (CALDEIRA, 2010). Fontoura (2012, p.21-22), em fraturas radiculares no terço médio, o tratamento preconizado é imediato reposicionamento do fragmento deslocado seguido pela aplicação de uma tala passiva (enxerto). Pode ser feito por simples manipulação digital (pressão com o dedo), ou uma intervenção ortodôntica pode ser necessária para o alinhamento apropriado. Resistência ao reposicionamento pode ocorrer devido à fratura da parede vestibular soquete e ele deve ser reposicionado antes da redução da fratura de raiz. A posição dos segmentos reduzidos é verificada radiograficamente. Após a redução, uma tala passiva é aplicada por um período de 4 semanas para assegurar a consolidação de tecido duro suficiente (KUCUKYILMAZ et al, 2013, p.19-23). Em casos de fraturas radiculares do terço apical, o tratamento consiste em limpar a área com soro fisiológico, reposicionar e estabilizar o fragmento nos dentes vizinhos com uma contenção com fio rígido e resina (no mínimo 90 dias) e realizar alívio oclusal. Avaliar os casos a cada trinta dias nos próximos seis meses e a cada seis meses nos próximos dois anos. O prognóstico nestes casos é favorável e em cada sessão deve-se realizar testes de sensibilidade pulpar, buscar sinais de fístula ou edema e verificar alterações cromáticas na coroa. Em caso de ausência de vitalidade pulpar, realizar tratamento endodôntico no mínimo até a linha de fratura. Constatada lesão periapical, realizar o tratamento endodôntico até a linha de fratura e remover o terço apical cirurgicamente (CALDEIRA, 2010). Em casos onde a porção coronal está presente e a fratura ocorre em coronal ou para o nível de crista do osso alveolar, pode ser tentada a recolocação dos segmentos fraturados. Isto é feito com a ajuda de transmissão de luz ou reforçados com material à base de resina composta (LOSSO et al, 2011, p.e7-9). A recolocação

23 23 bem-sucedida de um fragmento de raiz fraturada tem sido relatada com uma técnica de reforço de resina composta intrarradicular que reforçaram a raiz enfraquecida, evitando a necessidade de próteses fixas, implantes ou extração (TOMAZELLA, 2015, p.16-23). Fraturas do terço cervical abaixo da crista óssea alveolar podem ser tratadas com a abordagem de estabilização e redução convencional. É mostrado que a cicatrização é possível com esta abordagem conservadora (FONTOURA, 2012, p.7-11). O enxerto para a fratura de raiz cervical e terceira deve ser realizado por um período de 4 meses. Em pacientes com ótima higiene oral, pode se tentar a fixação permanente do fragmento coronal de dentes adjacentes nas áreas de contato proximais com resina composta ou recolocação dos segmentos fraturados. Tenha cuidado que as interferências oclusais e carga sobre os dentes feridos devem ser mantidas a um mínimo (TOMAZELLA, 2015, p.16-23). Se a linha de fratura se estender abaixo do nível da crista óssea alveolar e o segmento apical da raiz tiver um comprimento suficiente, alternativas de tratamento possíveis podem ser utilizadas, como alongamento da coroa (cirurgia periodontal); extrusão ortodôntica; e transplante intra-alveolar do dente fraturado (extrusão cirúrgica) (FONTOURA, 2012, p.12-18). Fontoura (2012), para a dentição permanente, pode-se dizer que é o estado pulpar que comanda o tratamento inicial, pois se a polpa estiver intacta após a lesão, não há necessidade de intervenção endodôntica no canal radicular. Se ela estiver exposta e com contaminação bacteriana, a sua reparação torna-se muito difícil, sendo necessário o tratamento endodôntico. O plano de tratamento para os pacientes com dentes traumatizados envolve uma avaliação detalhada do tipo, do tempo e da gravidade do trauma. Os tratamentos indicados são reposicionamento do elemento fraturado, imobilização com contenções e tratamento endodôntico. Um plano de tratamento coordenado, incorporando observações clínicas e radiográficas do reparo e das complicações, deve ser estabelecido antes que o tratamento ortodôntico seja iniciado (Bortolottiet al., 2011) Batista (2010), em revisão de literatura, descreveram que a conduta em casos de fratura radicular é o reposicionamento dental e contenção rígida, podendo ser necessária a realização do tratamento endodôntico em alguns casos.

24 24 Lossoet al. (2011) descreveram o tratamento das fraturas radiculares enfatizando que este depende da localização (terços apical, médio ou cervical) e direção da linha de fratura (orientação transversal ou longitudinal): 1) fraturas transversais nos terços apical e médio: reposicionamento por pressão digital para aproximação dos fragmentos, quando o tratamento é imediato. Se for tardio ocorre interposição do coágulo, o que dificulta essa manobra. 2) Fraturas de terço apical normalmente se recuperam sem tratamento, no entanto, nas fraturas de terço médio e sobretudo naquelas com mobilidade do dente envolvido, faz-se necessária contenção rígida por um período de 90 a 120 dias. Acompanha-se radiograficamente a formação do reparo para a remoção da contenção; Fraturas transversais no terço cervical: exodontia, uma vez que a mobilidade do fragmento coronário inviabiliza a contenção. A literatura aponta a não necessidade de remover o fragmento radicular, pois ele deverá passar pelo processo de rizólise fisiológica; 3) fraturas longitudinais ou oblíquas: exodontia é o tratamento de escolha. O exame clínico e radiográfico deve ser feito nos intervalos de 4, 6 ou 8 semanas, 4 meses, 6 meses, 1 ano e 5 anos. Os pacientes devem ser avisados quanto ao cuidado dos dentes que receberam uma lesão. O uso de uma escova macia e enxágue bucal com clorexidina 0,1% previne o acúmulo de placa bacteriana e detritos e ajuda na manutenção de uma boa higiene oral (FONTOURA, 2012, p.22-25; OLIVEIRA et al, 2007, p.78-80).

25 25 CONSIDERAÇÕES FINAIS Quando comparadas a outros tipos de traumas dentais as fraturas radiculares são pouco frequentes. Este tipo de fratura implica ao pacientes complicações funcionais, estéticas e sociais, e por isso, é necessário que se faça o correto diagnóstico e tratamento inicial correto o mais breve possível, para estabilizar o fragmento na região com algum tipo de contenção. O tratamento é bastante complexo e depende de muitas variáveis tais como, nível da linha de fratura e sua proximidade com o sulco gengival, da resposta dentoalveolar frente às forças do trauma. O prognóstico está diretamente relacionado com um correto diagnóstico e avaliação inicial do tipo e local de fratura, o tempo entre o trauma e o tratamento, o grau de deslocamento e mobilidade, estágio de desenvolvimento radicular e idade do paciente. Em conclusão, o cirurgião-dentista deve ter o conhecimento dos padrões de tratamento para a obtenção do sucesso do caso, por isso, independentemente de sua especialidade, devem estar preparados para lidar com estas injúrias.

26 26 REFERÊNCIAS ADAMI, Bruna Carla Pereira; MERENDA, Aline Denice; MORETI, Lucieni Cristina Trovati. P 42. Fratura Radicular Oblíqua em Primeiro Pré-Molar Inferior Esquerdo Permanente. ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGATION, v. 5, p. 52, ANDRADE, PenéllopeBárrios Vasconcelos; DE REZENDE BARBOSA, Gabriella Lopes; NEVES, Frederico Sampaio. A tomografia computadorizada de feixe cônico no diagnóstico de fraturas radiculares. Revista ABRO, v. 13, n. 2, p , ANDREASEN, Jens Ove; AHRENSBURG, Søren Steno; TSILINGARIDIS, Georgios. Root fractures: the influence of type of healing and location of fracture on tooth survival rates an analysis of 492 cases. Dental Traumatology, v. 28, n. 5, p , BATISTA, RSC. Estudo sobre o traumatismo dentário: uma revisão crítica da literatura [s/f].monografia. (Graduação em Odontologia) Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, BORTOLOTTI, Márcia Gabriella Lino de Barros et al. Movimentação dentária induzida em dentes permanentes traumatizados. RGO, v. 59, n. suplemento 0, p , CALDEIRA, Celso Luiz. Protocolo de atendimento. Dentes traumatizados Disponível em: Acesso: 27 de outubro de2017. COUTINHO-FILHO, Tauby de Souza et al. Deteção de fratura radicular vertical utilizando tomografia computadorizada na presença ou ausência de núcleos metálicos. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 53, n. 2, p , FABRICIO, Fabiana Kapper. Fratura de instrumentos no sistema de canais radiculares: tratamento e prognóstico f. Monografia. (Especialização em Endodontia) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, PortoAlegre, FAGUNDES, Dyana dos Santos et al. Spontaneous healing responses detected by cone beam computed tomography of horizontal root fractures: a report of two cases. Dental Traumatology, v. 30, n. 6, p , FERREIRA, Maria Cristina Duarte et al. Prevalence of dental trauma in individuals with special needs. Dental Traumatology, v. 27, n. 2, p , FONSECA, Raymond J. et al. Trauma bucomaxilofacial. Elsevier Brasil, 2015.

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28 28 PAPAIZ. Diagnósticos Odontológicos por Imagem. Assessoria ao Cirurgião Dentista. São Paulo, II ed., maio, 2014 PENINA, Patrícia; PASSOS, JozianaBecevelli; MIOTTO, Maria Helena Monteiro de Barros. Traumatismo dentário com fratura radicular: relato de caso clínico. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde/BrazilianJournalof Health Research, v. 2, n. 1, p , POI, Wilson Roberto et al. Repair characteristics of horizontal root fracture: a case report. Dental Traumatology, v. 18, n. 2, p , TOMAZELLA, Camila Raya. Tratamento e Prognóstico das Fraturas Radiculares: revisão de literatura f. Monografia (Especialização em Endodontia) - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, VIDIGAL, Bruno César Ladeira et al. Uso da tomografia Cone Beam na avaliação de fraturas radiculares. Revista Brasileira de Odontologia, v. 71, n. 2, p , ZUOLO, Mário Luis; MELLO JUNIOR, José Eduardo de; REGGIANI, Daniella. Sinais e sintomas clínicos associados à fratura da raiz (FVR): relato de 203 casos. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent, v. 63, n. 4, p , ZUOLO, M. L. et al. Reintervenção em endodontia. São Paulo: Santos, 2009.