UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA DANILO DA SILVA BARREIROS

Transcrição

1 UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA DANILO DA SILVA BARREIROS A IMPORTÂNCIA DOS MECANISMOS DE TRATAMENTO DA PERI- IMPLANTITE PARA A LONGEVIDADE DOS IMPLANTES Governador Valadares 2009

2 DANILO DA SILVA BARREIROS A IMPORTÂNCIA DOS MECANISMOS DE TRATAMENTO DA PERI- IMPLANTITE PARA A LONGEVIDADE DOS IMPLANTES Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Renato Cabral Governador Valadares 2009

3 DANILO DA SILVA BARREIROS A IMPORTÂNCIA DOS MECANISMOS DE TRATAMENTO DA PERI- IMPLANTITE PARA A LONGEVIDADE DOS IMPLANTES Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia. Governador Valadares, de outubro de Banca Examinadora Prof. Ms. Renato Cabral Universidade Vale do Rio Doce Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce

4 Dedico este estudo à minha mãe Iêda pelo apoio, incentivo e cooperação, e em especial à minha namorada Daniele por compartilhar comigo os momentos de tristeza e também de alegrias, nesta etapa, em que, com a graça de DEUS, está sendo vencida.

5 AGRADECIMENTOS Á DEUS pela saúde e força. A minha mãe Iêda que foi essencial para que este sonho se tornasse realidade. Aos meus familiares, em especial, minha irmã Alda e meu cunhado Gilvando, pelos conselhos e palavras amigas. Agradeço a todos os professores do curso de Especialização em Implantodontia, e de forma muito especial, ao orientador: Prof. Ms. Renato Cabral, pela compreensão e apoio no desenvolvimento desse estudo. Aos colegas do curso de Especialização pelo companheirismo. A todos, que direta ou indiretamente, auxiliaram-me nesta jornada.

6 Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor, mas lutamos para que o melhor fosse feito. Não somos o que deveríamos ser, mas somos o que iremos ser. Mas, graças a Deus, não somos o que éramos. Martin Luther King

7 RESUMO O objetivo do presente estudo foi, através de uma revisão de literatura, analisar as características da peri-implantite e fazer uma abordagem crítica sobre as diversas possibilidades de tratamento para alcançar a longevidade dos implantes. Constatou-se a importância da avaliação dos fatores biomecânicos, oclusais e as condições periodontais, durante o planejamento clínico para a elaboração de implantes, para que problemas como a peri-implantite não acometam os pacientes. O diagnóstico precoce da peri-implantite apresenta-se como ponto crucial no sucesso do seu tratamento e permanência do implante em função, baseando-se no princípio de desinfecção da superfície do implante infectado. Tanto o tratamento cirúrgico quanto o não cirúrgico reúnem esforços para eliminar o fator etiológico primário (biofilme microbiano) e minimizar as sequelas produzidas pela doença. Portanto, todas as modalidades de tratamentos da peri-implantite, tanto no tratamento cirúrgico quanto o não cirúrgico, ou as associações entre eles, podem proporcionar sucesso em grande úmero de casos, quando bem indicados. Conclui-se que a associação de técnicas de tratamento é válida e, na maioria das vezes, necessária. Palavras-chave: peri-implantite, osteointegração, implantes.

8 ABSTRACT The aim of this study was, through a literature review, analyze the characteristics of periimplantitis and make a critical approach to the various treatment options to achieve the longevity of implants. It was noted the importance of assessing the biomechanical factors, occlusal and periodontal status during the planning for the clinical development of implants, so that problems such as peri-implantitis did not involve patients. Early diagnosis of periimplantitis is presented as crucial to the success of your treatment and stay of the implant in function, based on the principle of disinfection of the infected implant surface. Both surgical and non surgical joint effort to eliminate the primary etiologic factor (biofilm) and minimize the consequences produced by the disease. Therefore, all treatment modalities of periimplantitis in both surgical and non surgical, or combination, can achieve success in most cases, regardless of treatment. Conclude that the combination of treatment techniques is valid and, in most cases, necessary. Key-words: peri-implantitis, ostheointegration, implants.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PERI-IMPLANTITE Etiologia da peri-implantite O TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE Tratamento não cirúrgico Tratamento cirúrgico Associação de técnicas e tratamentos DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 35

10 6 1 INTRODUÇÃO Desde os primórdios, o homem tem se preocupado em repor dentes perdidos através de próteses dentárias e dentre as várias alternativas buscadas, uma foi a implantação de peças aloplásticas (de natureza diferente ao organismo) (RIBEIRO e REICHENBACH, 1995). Os implantes osseointegrados se firmaram como uma realidade graças a sua previsibilidade e longevidade, se tornando uma das melhores opções ao tratamento para várias formas de edentulismo (HÄMMERLE e GLAUSER, 2004). Entretanto, a longevidade dos implantes depende, entre outros fatores, da preservação da saúde dos tecidos marginais (ERICSSON, 1995). Porém, constata-se que uma pequena porcentagem de implantes pode ter insucesso devido à contaminação bacteriana durante a sua inserção. Quando isto acontece, as infecções são difíceis de tratar e quase sempre os implantes são removidos. Outras complicações biológicas em implantes em função, como a mucosite peri-implantar e a peri-implantite têm sido evidenciadas (ALBREKTSSON e ISIDOR, 1994). Segundo Cruz (2006), o processo de perda dos implantes pode ser lento e gradual, cabendo o uso de uma série de terapêuticas que podem parar a evolução e reverter o quadro. Diante disto, foram criadas várias classificações que visam padronizar o diagnóstico do estado em que se encontra o implante desde a condição que se pode considerar como um implante saudável, passando por implante doente até implante perdido, fracassado ou falho. Figueredo (1994) enfatiza que durante o workshop de periodontia realizado na Suíça, em 1993 foi proposta uma terminologia para as reações peri-implantares. O termo doença peri-implantar passou a ser utilizado para denominar as reações inflamatórias nos tecidos periimplantares. Mucosite peri-implantar passou a ser o termo utilizado para reações inflamatórias reversíveis em tecido mole e peri-implantite para reações inflamatórias com perda de osso de suporte. Jansen et al. (1997) definiram a peri-implantite como um processo inflamatório que afeta os tecidos moles e duros que circundam um implante, resultando na perda rápida de suporte ósseo, associada com sangramento e supuração. A etiopatogenia da peri-implantite

11 7 precoce ou tardia é ainda pouco compreendida e parece estar relacionada à interface tecidos moles/implante, a fatores relacionados ao paciente (tabagismo, doenças sistêmicas, controle de placa) e ao equilíbrio parasita-hospedeiro. Entretanto, há evidências científicas que demonstram uma correlação direta entre a microbiota oral e a mucosite periimplantar ou a peri-implantite. Os implantes insatisfatórios apresentam sinais clínicos que se assemelham aos encontrados nos dentes periodontalmente comprometidos. É possível observar entre os sinais: supuração, sangramento, dor, profundidade da bolsa aumentada, mobilidade e a radiolucidez radiográfica, que indica perda óssea ao redor do implante (MOMBELLI et al., 2001; FERREIRA et al., 2006). Albrektsson e Isidor (1994) relatam que várias terapêuticas têm vindo a ser propostas para resolver o problema da infecção peri-implantar, e restabelecimento dos tecidos periimplantares. Orientações a cerca da higiene bucal, também tem sido descritas por alguns autores como auxílio no processo de tratamento da peri-implantite (ROOS-JANSAKER et al. 2003; GARCÉS e ESCODA, 2004; VAN DER WEIJDEN et al., 2004). Alem disso, Lang et al (2004) e Mombelli et al. (2001) sugeriram quatro protocolos que consistem em debridamento mecânico, terapia anticépticas, terapia antibiótica, tratamento cirúrgico, utilizados, com sucesso, por diversos profissionais, porém, os autores enfatizam que o cirurgião-dentista deve ter discernimento para avaliar a necessidade do emprego de antimicrobianos na prevenção ou tratamento de complicações periimplantares, contribuindo, desta forma, para diminuir a emergência de bactérias resistentes. Deve-se destacar que a peri-implantite pode ser considerada um novo problema de sustentação devido ao número crescente de reabilitações protéticas realizadas sobreimplantes. Alguns autores relatam que a incidência da peri-implantite pode variar de 0,3 a 10,3%, dependendo da metodologia de análise utilizada (BERGLUNDH; PERSSON; KLINGE, 2002; ESPOSITO et al., 1998; LANG et al., 2004). Entretanto, essa incidência tende a aumentar em virtude do maior número de usuários de próteses implanto-suportadas (JEPSEN et al., 1996).

12 8 Assim, este estudo justifica-se por entender ser de suma importância inteirar-se de todo o conhecimento possível, para que obtenha-se cada vez mais sucesso no tratamento. Diante da relevância do tema, o objetivo do presente estudo é, através de uma revisão de literatura, analisar as características da peri-implantite e fazer uma abordagem crítica sobre as diversas possibilidades de tratamento para alcançar a longevidade dos implantes.

13 9 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 PERI-IMPLANTITE A peri-implantite acomete entre 5% e 10% dos pacientes de implante e é uma das causas principais de insucesso do implante em longo prazo, definida como o processo inflamatório que acomete os tecidos que circundam implantes dentais osseointegrados (MOMBELLI e LANG, 1998). A principal diferença entre os tecidos periodontal e peri-implantar encontra-se na ausência de inserção de fibras colágenas sobre o implante, o que torna o tecido peri-implantar mais vulnerável a expansão da inflamação causada pela placa bacteriana (LANG et al., 1997). As fibras colágenas são dispostas de forma diferente do periodonto, isso é, seguem paralelamente a superfície do implante. A mucosa peri-implantar tem mais colágeno e menos fibroblastos. A vascularização no tecido conjuntivo é feita apenas do septo ósseo e do periósteo nas faces livres, já que esse não existe o feixe do ligamento periodontal (LINDHE, 1997). Os biofilmes, conforme esclarecem Lindhe, Karring e Lang (2005) são colônias de bactérias altamente organizadas dentro de uma matriz de glicocálice. Elas se formam sobre todas as superfícies duras e não descamativas situadas em um meio aquoso. Portanto, um biofilme irá se formar facilmente na porção do implante exposta ao meio bucal. A colonização bacteriana dos implantes de titânio tem sido estudada por microscopia, técnicas de cultura e análise de DNA. Os sinais da peri-implantite variam desde sangramento à suave sondagem, bolsas periimplantares maiores que 4 mm, perda da crista óssea, até supuração, mobilidade e dor. Neste estágio da doença, pode ser muito tarde para iniciar o tratamento preventivo e/ou corretivo para restabelecimento do implante à função (NOROWSKI e BUMGARDNER, 2008).

14 10 A inflamação nos tecidos moles é acompanhada de sangramento após leve sondagem e pode haver supuração proveniente da bolsa peri-implantar. O edema e a vermelhidão dos tecidos marginais podem não ser tão proeminentes e geralmente não há dor associada á periimplantite. O defeito ósseo peri-implantar usualmente assume forma bem definida de disco em volta do implante. Por causa da parte apical do implante ainda possuir perfeita ósseointegração essa reabsorção óssea ocorre sem sinal de mobilidade do implante. A mobilidade só ocorre quando não há mais osseointegração o que caracteriza a perda do implante (POMPA et al., 2009). A peri-implantite começa na porção coronária do implante, enquanto a porção mais apical do mesmo conserva o estado de osseointegração. Isso significa que o implante não está clinicamente com mobilidade a não ser nos últimos estágios quando a perda óssea progrediu e envolveu completamente a superfície do implante. Os fracassos técnicos podem ocorrer em pequenas porcentagens de casos, dependendo da forma do implante, do abutment, da fratura do parafuso e afrouxamento dos parafusos de fixação (REZENDE et al., 2005). O desenvolvimento é semelhante na periodontite e peri-implantite, passando ambos por uma sequência clínica semelhante: inflamação de tecidos moles, hiperplasia tecidual, sangramento e/ou supuração ao toque, bolsa, perda óssea, mobilidade e perda do implante (CRUZ, 2006). Segundo Spiekermann (1995), virtualmente, todo processo inflamatório periimplantar se inicia no tecido mole no sítio onde o implante penetra na mucosa. A infecção é incipiente e a mucosa responde a ela, condição conhecida por mucosite. A infecção pode se alastrar até o leito ósseo do implante, e passa a ser designada por peri-implantite. Os vários graus de periimplantite são caracterizados pelo crescimento horizontal e vertical da reabsorção óssea. Isso é verdade, mesmo para os raros casos em que a mucosa não parece estar inflamada. Segundo Contigiani, (2000) a progressão é, normalmente, mais rápida na peri-implantite devido a diferenças anatômicas e histológicas. A maioria dos estudos em longo prazo mostra uma média de perda óssea marginal ao redor dos implantes, consequentemente, sítios individuais de implantes com doença periimplantar não foram relatados. É importante notar que a média da crista óssea ao redor de um implante diminui de 0,9 a 1,6 mm durante o primeiro ano em função. No período de

15 11 acompanhamento a taxa da média anual de perda óssea diminui para 0,5 a 0,13 mm (REZENDE et al., 2005) Etiologia da peri-implantite A perda óssea pode ter como fator etiológico primário a infecção bacteriana ou a sobrecarga biomecânica (LINDHE, KARRING e LANG, 2005). As observações que fundamentaram a teoria da participação da placa bacteriana no processo de peri-implantite foram relacionadas por Mombelli e Lang (1998) em 5 tópicos: 1) a deposição de placa bacteriana sobre a superfície do implante em humanos pode induzir a peri-implantite; 2) diferenças qualitativas e quantitativas na microbiota estão associadas ao sucesso e falhas dos implantes; 3) a colocação de ligaduras que induzem ao acúmulo de placa bacteriana sobre a superfície do implante promovem, em animais, alterações na composição da microbiota periimplantar; 4) a terapia antimicrobiana melhora o estado clínico de pacientes com peri-implantite e, 5) existem evidências que o nível de higiene oral é importante no sucesso do processo de peri-implantite. Estes itens comprovam que apesar dos múltiplos fatores contribuírem para o insucesso após a colocação de implantes dentais, a placa bacteriana anaeróbia tem efeito deletério sobre os tecidos saudáveis ao redor do implante. Segundo Quirijnem et al. (1990) os implantes com anel coronário liso de titânio e os implantes maxilares não esplintados mostram maior perda óssea peri-implantar durante a fase funcional. Essa perda óssea é atribuída às características não funcional do titânio liso ou polido, os quais não mantém a osseointregação durante o período de carga. Implantes sem contenção estão sob o risco de sobrecarga, especialmente na maxila e em sítios com área de grande estresse e poucos implantes. Para Jansen et al. (1997) o crescimento da placa bacteriana sobre o titânio ocorre mais rapidamente que sobre o esmalte dentário, devido à alta energia livre de superfície do óxido de titânio, quando comparada a do dente natural. Por outro lado, a placa não adere tão bem ao titânio quanto à superfície lisa do dente.

16 12 Ericsson e Lindhe (1993) lembram que é importante notar que a causa de perda óssea peri-implantar na crista pode ser multifatorial, e tanto infecção bacteriana como fatores biomecânicos podem estar contribuindo. Cada fator deve ser identificado e eliminado antes que o tratamento com implante seja iniciado. Os autores ainda relatam que outros fatores etiológicos, como técnicas cirúrgicas traumáticas, tabagismo, quantidade inadequada de osso hospedeiro resultando numa superfície de implante exposta na hora da colocação, e uma resposta do hospedeiro comprometida, podem agir como fatores coadjuvantes no desenvolvimento da doença peri-implantar. Mellonig et al. (1995) esclarecem que os fatores etiológicos podem agir de forma isolada ou associada, levando à falha do implante. Mesmo quando o processo inflamatório se inicia pela sobrecarga mecânica, frequentemente soma-se o fator bacteriano. A determinação da causa exata é, dessa forma, muitas vezes difícil. Como a remoção das causas não há regressão da lesão, estes fatores requerem diagnóstico e tratamento em estágio inicial. Segundo Kleisner e Marinello (1996) a peri-implantite, assim como a periodontite está relacionada a uma microbiota bacteriana ampla, porém especifica e que se altera na medida em que a doença progride. Esta microbiota afeta os tecidos devido à colonização da superfície externa da prótese e do implante por meio do estabelecimento do biofilme que evolui, se avoluma e se calcifica, exatamente como ocorre na superfície dental. A colonização bacteriana também pode, isoladamente ou associada à forma anterior, se desenvolver nos espaços entre os componentes do sistema como os espaços entre parafuso de cobertura, cicatrizador ou pilar e implante ou ainda entre a prótese e o pilar, no caso de próteses parafusadas ou com cimentação provisória. De acordo com Jansen et al. (1997), as fendas nas interconexões implante-pilar podem funcionar como um alojamento para bactérias que, por sua vez, podem, possivelmente, causar reações inflamatórias nos tecidos moles periimplantares. Estas fendas entre os componentes são inevitáveis e sua significância clinica tem sido, até agora, negligenciada pela maioria dos fabricantes, clínicos e pesquisadores. Tillmanns et al. (1998) relataram que a severidade da peri-implantite é dependente da qualidade e quantidade de ataque bacteriano, assim como da capacidade individual do hospedeiro responder a estas mudanças.

17 13 Segundo Moreira, Ferreira (2000), além da infecção bacteriana e da carga biomecânica excessiva, co-fatores etiológicos predisponentes e modificadores foram considerados com os coadjuvantes potenciais de doenças periimplantares, tais como: grau de higiene bucal, profundidade de sondagem da bolsa periimplantar, característica da superfície do implante e a inserção do tecido mole periimplantar. Outro importante fator de risco da peri-implantite é a quantidade de gengiva inserida ao redor do implante. Sabe-se que quanto menor a quantidade de gengiva inserida, maior o risco de peri-implantite. As características biomecânicas do osso osteoporotico não oferecem a mesma estabilidade para os implantes osseointegrados, resultando em diminuição do número e diâmetro do trabeculado ósseo e, consequentemente, em um córtex mais delgado. Lindhe e Meyle (2008) esclareceram que a contaminação da superfície do titânio (implante), abaixa a energia superficial do implante; podendo não permitir que o tecido se integre e em vez disso provocar uma reação de corpo estranho. Silva (2004) afirma que os pacientes diabéticos perdem a sua resistência orgânica e mostram uma tendência a desenvolver infecção e complicação vascular afetando o processo de cicatrização. O hábito de fumar é também vinculado à modificação no funcionamento do organismo humano. A nicotina diminui a proliferação de fibroblastos, hemácias e macrófagos, importantes componentes do processo de cicatrização. Francio et al. (2008) esclarecem que as bactérias presentes em um dente humano com saúde são os cocos e os bastonetes gram-negativos facultativos, e em um implante em que a peri-implantite está ativa ocorrem Fusobacterium, Spirochaeta, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, espécies de Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermédia pigmentadas por negro, e Campylobacter rectus. Essas bactérias são relatadas por serem a causa da perda de osso periimplantar em falhas de osseointegração. Por perceberem que a boca é um ambiente altamente contaminado por microorganismos, com substrato e alimento disponível e banhado constantemente por saliva e outros líquidos. O resultado disso é que a luz e as interconexões dos implantes estão altamente sujeitas à penetração bacteriana, visto que quase sempre existem fendas passíveis à penetração dos microorganismos nestes espaços, Cruz (2008) realizou um estudo com o objetivo de revisar a literatura sobre este aspecto etiológico da peri-implantite e dos meios disponíveis para a sua prevenção. Os resultados indicaram que a contaminação da luz dos implantes é

18 14 uma ocorrência clinica muito frequente e que é, certamente, uma das causas de peri-implantite em implantes sem cimento preenchendo os espaços da interconexão. Algumas propostas de prevenção, desta situação clinica, foram encontradas, tendo sido reportadas como eficazes, porém nenhuma delas tem evidências suficientes que garantam sua efetividade com segurança. A identificação dos microorganismos presentes irá implicar na escolha da estratégia para o tratamento da peri-implantite (HEITZ-MAYFIELD, 2008). 2.2 O TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE Bauman et al., (1992) relatam que o não tratamento dos tecidos peri-implantares pode resultar na falha dos implantes, sendo a doença peri-implantar tão destrutiva quanto à periodontal. Logo o diagnóstico adequado e o tratamento precoce são de fundamental importância. No entendimento de Lindhe (1997), o objetivo do tratamento da peri-implantite é duplo: prevenção da perda óssea adicional através da remoção dos fatores etiológicos e reosseointegração (formação de novo osso em contato com a superfície do implante previamente contaminada). Segundo Spierkermann (2000) o tratamento completo é geralmente realizado em duas fases, de modo similar á terapia periodontal. A fase inicial é relacionada á causa e consiste na remoção da placa e do cálculo. Isso normalmente resulta na eliminação da inflamação gengival. Se necessário, a terapia inicial deve incluir também a eliminação de qualquer sobrecarga biomecânica nos implantes, que pode ser realizada modificando-se a superestrutura. Se a fase inicial da terapia for bem sucedida, a segunda fase cirúrgica pode começar. Isso é, em essência, idêntico à terapia periodontal para doença avançada. Roos-Jansaker et al. (2003) informaram que na década de 1990 o interesse em métodos para o tratamento da peri-implantite emergiu. Um aumento no número de estudos em animais e em relatos de resultados clínicos em pacientes culminou com muitas publicações.

19 15 O objetivo principal do tratamento da peri-implantite é conseguir estabilizar o processo patológico. Em seguida, busca-se recuperar os tecidos visando à manutenção do implante (SCHOU et al., 2004). Atualmente segundo Marotti (2008), o tratamento da peri-implantite atualmente inclui técnicas não-cirúrgicas, cirúrgicas ou a combinação de ambas, de acordo com as necessidades específicas de cada caso. Uma abordagem não-cirúrgica envolve a administração local ou sistêmica de antibióticos, tratamentos químicos (soluções anti-sépticas) e mecânicos (curetagem, raspagem, jateamento abrasivo), além da instrução de higienização. Não sendo suficientes tais medidas, é indicado tratamento por meio de acesso cirúrgico, com abertura de retalho, cujo objetivo é ter fácil acesso ao local da lesão para terapia de descontaminação (química e mecânica), reparação do defeito ósseo (regeneração óssea guiada) e de tecido mole (enxerto gengival) Tratamento não cirúrgico Mombelli e Lang (1992) trataram nove indivíduos, sendo quatro desdentados totais e cinco parcialmente desdentados, por meio de debridamento mecânico, irrigação de todas as bolsas periimplantares maiores que 3 mm com clorexidina 0,5% e antibioticoterapia sistêmica, com uma dose diária de mg de ornidazol, durante dez dias. Esses indivíduos foram selecionados de acordo com o monitoramento microbiológico, onde deveriam apresentar contagens > 10 6 unidades formadas de colônias por mililitro de bactérias anaeróbias cultiváveis e, porcentagem de bactérias anaeróbias igual ou superior a 20%. No 10 dia após o tratamento, a microbiota foi drasticamente reduzida e espiroquetas não foram mais detectadas, ocorrendo um shift bacteriano onde cocos Gram positivos facultativos eram predominantes. Após 3 meses de tratamento a recolonização por vários microorganismos, por exemplo, P. intermédia, atingiu o pico. Em 12 meses P. intermédia e Fusobacterium spp diminuíram novamente. Aquela redução inicial foi devida ao efeito imediato do antibiótico, enquanto que a redução microbiana tardia, aos 12 meses, estaria associada à redução gradual da profundidade de sondagem periimplantar juntamente com um aumento na pressão do oxigênio além da redução dos produtos saguíneos disponíveis. Isso poderia exercer uma

20 16 pressão ecológica, longitudinal, para estabilizar uma microbiota subgengival menos virulenta, composta por menor número de patógenos. Ericsson et al. (1996) objetivando avaliar o efeito de antibióticos sistêmicos para o tratamento da peri-implantite, instalaram 30 implantes na mandíbula de cinco cães e, após indução da lesão por ligaduras, os animais foram separados em dois grupos onde ambos receberam doses de amoxicilina e metronidazol durante 21 dias, porém só no grupo teste foi realizado retalho para debridamento e aplicação de delmopinol. Os autores relataram que somente a antibioticoterapia não foi capaz de eliminar a lesão periimplantar. Além disso, observou-se que houve falha na reosseointegração devido a uma estreita cápsula de tecido conjuntivo fibroso que se interpôs entre a superfície do implante e o osso neoformado. Stellini et al. (2000) verificaram a eficácia de um gel de metronidazol a 25% no tratamento da peri-implantite. O exame microbiológico evidenciou a diminuição de bactérias anaeróbicas Gram-negativas, especialmente bastonetes móveis e fusiformes, e um aumento de cocos e bastonetes não móveis Gram-positivos. Foi observada também uma resolução do processo inflamatório pela gradual diminuição de células polimorfonucleares. Um estudo in vivo, Mombelli et al. (2001) avaliaram a efetividade da administração local de fibras de tetraciclina para tratamento da peri-implantite. Foram selecionados 25 pacientes, sendo que 30 implantes com evidência radiográfica de perda óssea circunferencial e profundidade à sondagem 5 mm foram tratados por meio de inserção de fibras de tetraciclina hidrocloreto nas bolsas periimplantares e permaneceram in situ por 10 dias. Foi realizada uma análise microbiológica, radiográfica, índice de biofilme, grau de inflamação e profundidade à sondagem. Houve redução da profundidade à sondagem de 6,0 para 4,1 mm (P<0,001), redução do índice de sangramento (P<0,001), redução não significante do defeito ósseo e redução bacteriana (P<0,001). Os autores concluíram que a terapia teve efeito positivo em relação aos parâmetros clínicos e microbiológicos, desde que a lesão periimplantar não esteja em estado avançado. Evidenciou-se um decréscimo na contagem de Prevotella intermedia/nigrescens, Fusobacterium spp., Tannerella forsythia e Campylobacter rectus. Souza et al. (2001) destacam que uns dos problemas do tratamento mecânico são as alterações ocasionadas na superfície do implante. As curetas metálicas, ultrassonicas e as de liga de titânio produziram aspereza na superfície, sendo por isso totalmente contra-indicadas para a raspagem do implante.

21 17 Buchter et al. (2004) analisaram o antibiótico tópico AtridoxTM que libera a doxiciclina lentamente. A análise foi realizada, após debridamento mecânico e instrução de higienização, inicial e após 18 semanas por meio de índice de sangramento à sondagem e profundidade da bolsa periimplantar. Os pacientes que tiveram o medicamento adicionalmente ao tratamento convencional apresentaram menor profundidade da bolsa periimplantar, entretanto, observou-se maior índice de sangramento à sondagem (p=0,001). Os autores concluíram que a aplicação do AtridoxTM apresentou benefícios significativos a curto prazo quando associada ao debridamento mecânico. Vitussi (2006) realizou um estudo duplo-cego para avaliar em curto período de tempo, o tratamento não cirúrgico da peri-implantite utilizando sistematicamente, metronidazol e amoxicilina associados à raspagem e debridamento periimplantar. Vinte indivíduos portadores de peri-implantites foram divididos em 2 grupos. Grupo teste raspagem e debridamento periimplantar (RDP) associado ao metromidazol (400 mg c 3/dia, 14 dias) e amoxicilina (500 mg x 3/dia, 14 dias), e grupo controle RDP associado a placebo. Parâmetros clínicos com presença de placa (0/1), sangramento marginal (0/1), profundidade de sondagem (mm), sangramento à sondagem (0/1), supuração (0/1), nível clínico de inserção (mm) e perda óssea vertical (mm) foram avaliados por um examinador previamente calibrado nos tempos zero e aos 14, 60 e 90 dias de avaliação. Amostras de biofilme subgengival foram obtidas e avaliadas para 39 espécies bacterianas por meio da técnica Checkerboard DNA-DNA hybridization. As terapias utilizadas reduziram significativamente os níveis dos microrganismos, do complexo vermelho (Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola), embora somente a terapia mecânica associada aos antibióticos foi capaz de manter esta redução até o final do período experimental. As médias de profundidade de sondagem e o nível clínico de inserção foram reduzidos durante todo o período (p<0,05). A percentagem media dos sítios com sangramento marginal e supuração diferiu após a terapia no grupo teste. Nenhuma das terapias reduziu significativamente as médias de perda óssea. O emprego da terapia antibiótica associada à raspagem e debridamento periimplantar não promoveu benefícios clínicos adicionais sobre a terapia mecânica apenas. Renvert et al. (2008), em uma revisão sistemática da literatura, citaram 24 estudos sobre abordagens não-cirúrgicas para o tratamento da peri-implantite e concluíram que tais medidas não foram efetivas. Entretanto quando se soma a ação adjunta local e sistêmica

22 18 através de antibióticos, é observada uma redução no sangramento à sondagem e profundidade de sondagem. Lindhe e Meyle (2008) afirmaram durante a 6ª Reunião da Academia Europeia de Periodontia, que a principal causa da doença periimplantar é a presença de bactérias, destacando a importância de se implementar medidas terapêuticas anti-infecção. Destacaram ainda, que a terapia não-cirúrgica tem resultados imprevisíveis. Além disso, os autores reportaram que ainda são limitadas as evidências sobre a real efetividade da administração de antibióticos via sistêmica Tratamento cirúrgico Jovanovic (1993) esclarece que as técnicas cirúrgicas usadas para o tratamento da periimplantite são modificações de técnicas para tratamento de defeitos ósseos periodontais. Retalhos com terapias ressectivas e/ou regenerativas são utilizados, dependendo da morfologia e tamanho do defeito ósseo. O tipo de defeito ósseo praticamente decide a modalidade de tratamento. As indicações para terapia ressectiva incluem de moderada a avançada perda óssea horizontal, posição do implante em uma área não estética e defeitos ósseos de uma e duas paredes. Retalhos deslocados apicalmente e terapia óssea ressectiva são usadas para corrigir perdas ósseas horizontais e alguns defeitos ósseos moderados verticais. Dentre os procedimentos regenerativos está incluída a regeneração óssea guiada com enxertos ósseos autógenos ou alógenos. Carranza e Newman (1996) asseguraram que a regeneração tecidual guiada e técnicas de enxerto ósseo podem ser usadas para se conseguir a reparação de defeitos ósseos periimplantares. A regeneração é mais favorável quando isolada do meio bucal e está indicada nas seguintes situações: a) o implante permite fechamento completo com o retalho; b) defeitos verticais circunferenciais de moderado a avançados; c) defeitos ósseos de 2 ou 3 paredes; d) possibilidade de desintoxicação da superfície do implante. Para isso deve-se remover a prótese sobre o implante, 4 a 8 semanas antes do procedimento cirúrgico regenerador para que ocorra a cicatrização do tecido mole sobre o local do implante. Os autores ainda sugerem a utilização de materiais de enxerto ósseo como hidroxiapatita, osso alógeno e/ou autógeno

23 19 como suporte para a membrana biológica. Acredita-se que enxertos colágenos ou de materiais sintéticos precisam ser mais estudados. Portanto, dá-se preferência para o uso de enxertos ósseos intra-orais autógenos, pois ajudam o coágulo sanguíneo a sustentar a membrana, não apresentam risco de transmissão de doenças e não trazem nenhum problema ao local doador intrabucal tendo ainda um baixo custo. Entretanto, a remodelação da área doadora é lenta e a revascularização pode demorar até 1 ano. Lopes (2000) realizou um estudo com o objetivo de avaliar, clinicamente, o preenchimento de defeitos ósseos ao redor de implantes após a utilização da regeneração óssea guiada (ROG) isolada, ou em combinação com enxerto ósseo (E O) mineralizado, no tratamento da peri-implantite induzida por ligaduras em cães. Uma amostra de cinco cães foi selecionada, onde os segundos, terceiros e quartos pré-molares inferiores (P2, P3 e P4) bilaterais foram extraídos. Três meses após a extração dos dentes, dois implantes de titânio foram colocados bilateralmente em cada cão. Os intermediários foram conectados três meses após a colocação dos implantes e induzido o processo de peri-implantite através de ligaduras ao redor dos implantes. As ligaduras e os intermediários foram removidos após um mês e quatro diferentes modalidades de tratamento foram propostas: descontaminação, descontaminação associada à regeneração óssea guiada, descontaminação associada a enxerto ósseo mineralizado e descontaminação associada à regeneração óssea guiada e enxerto ósseo mineralizado. Os níveis de inserção relativos ao redor dos implantes foram obtidos no momento do tratamento (pré-tratamento) e 5 meses após o tratamento (pós-tratamento) da peri-implantite, com o auxílio de um guia de sondagem, fio de aço e paquímetro digital. Estatisticamente, não houve diferença em relação ao preenchimento do defeito ósseo, entre as modalidades de tratamento propostas (p=0,3779). Logo dentro dos limites do presente estudo, as quatro modalidades de tratamento avaliadas mostraram resultados semelhantes, embora maior preenchimento do defeito tenha sido observado clinicamente quando a descontam inação estava associada à técnica de ROG mais enxerto ósseo, seguido por ROG e enxerto ósseo isolados. Segundo Pompa et al. (2009) os procedimentos cirúrgicos para tratamento da periimplantite incluem instrumentação com retalho aberto, removendo bactérias, polindo, descontaminando e desintoxicando a superfície do implante com instrumentos mecânicos, agentes químicos e laser. Após o objetivo primário da intervenção cirúrgica que seria a descontaminação bacteriana do implante ser alcançada pode-se promover se necessário, a

24 20 correção das condições anatômicas para melhorar o controle de placa e a eliminação de bolsa peri-implantar, ambiente propício para a proliferação de bactérias anaeróbias Associação de técnicas e tratamentos Jovanovic (1993) enfatiza que quando a doença periimplantar for causada por infecção bacteriana, propõe-se o controle da infecção bacteriana aguda e redução da inflamação tecidual. O tratamento não-cirúrgico, que consiste na terapia antiinfecciosa, engloba a remoção local da placa, usando-se taças de borracha com pedra-pomes, irrigação das bolsas periimplantares com Gluconato de Clorohexidina 0,12%, terapia antimicrobiana sistêmica por 10 dias, até que se estabeleça a saúde gengival ou então que se passe à fase seguinte, que requer uma abordagem cirúrgica. Pode-se instituir a terapia com antibióticos sistêmicos nas infecções agudas. A cultura de bactérias patogênicas periodontais associadas com implantes são muito sensíveis à associação Amoxicilina + Metronidazol. Hämmerle et al. (1995) realizaram estudos em dois pacientes que apresentavam severa perda nos tecidos periimplantares, após 4 anos da instalação dos implantes, sendo então submetidos ao tratamento regenerador. Estes apresentavam sangramento à sondagem, supuração, aumento na profundidade de sondagem (4 a 9 mm) e um decréscimo no nível de inserção clínica (2 a 10 mm). Análises radiográficas revelaram de 2,6 a 7,1 mm de perda de suporte ósseo. O tratamento incluiu levantamento de retalho, debridamento da área com lesão, irrigação com solução salina e Gluconato de Clorohexidina a 0,2%, adaptação de membranas não reabsorvíveis ao redor do pescoço dos implantes e o retalho suturado. As próteses foram mantidas em posição. Os pacientes foram submetidos à antibioticoterapia por 10 dias, com Metronidazol + Amoxicilina e Amoxicilina isolada respectivamente. Foram instruídos a bochechar com solução de Gluconato de Clorohexidina a 0,12%, duas vezes ao dia e reavaliados a cada 3 semanas, onde um controle de placa bacteriana foi executado. Após 4,5 semanas e 6,5 semanas, respectivamente, as membranas foram removidas. A análise radiográfica, 1 ano após a remoção das membranas, revelou um ganho ósseo de 1,5 a 3,6 mm. Como resultado da terapia regenerativa, associado à terapia antimicrobiana, todos os implantes foram mantidos com sucesso.

25 21 Ericsson et al. (1996) relatam que para o tratamento tem protocolo que sugere incluir antibioticoterapia sistêmica com amoxicilina e metronidazol associada à cirurgia a retalho seguida por descontaminação da superfície do implante e aplicação de um antimicrobiano local. Contudo, outro protocolo utiliza a administração sistêmica de ornidazol, um antibiótico específico para microorganismos anaeróbiso gram-negativos, associado ao debridamento local e aplicação tópica de clorexidina, resultando em um efeito benéfico para reduzir os sintomas da peri-implantite. Hurzeler et al. (1997) desenvolveram uma pesquisa em cães tratando uma periimplantite experimental induzida. Os defeitos ósseos foram tratados: a) somente com debridamento; b) debridamento + hidroxiapatita reabsorvível; c) debridamento + osso canino desmineralizado, desidratado e congelado; d) debridamento + regeneração óssea guiada (ROG); e) debridamento + hidroxiapatita reabsorvível + regeneração óssea guiada (ROG); f) debridamento + osso canino desmineralizado, desidratado e congelado + regeneração óssea guiada (ROG). Após cinco meses, os implantes com seus tecidos de suporte foram avaliados histologicamente. Conclui-se que os procedimentos de regeneração óssea guiada (ROG) resultaram numa maior neoformação óssea, seguindo-se os enxertos ósseos sozinhos e por último os retalhos com debridamento. Não houve diferença significativa entre ROG isolada e ROG associada a enxertos em termos de qualidade óssea regenerada. Entretanto, ROG associada a enxertos combinados, resultaram a maior re-osseointegração, comparando-se a outros procedimentos, o que o elege o melhor tratamento nos defeitos periimplantares induzidos por placa. Wetzel et al. (1999) realizaram uma pesquisa em cães, que avaliou a osseointegração e a nova osseointegração de quatro diferentes tipos de superfícies de implantes após a indução de peri-implantite. As superfícies avaliadas foram: lisa, tratada com spray de plasma de titânio, tratada com jatos de areia e condicionamento acido e tratada com spray de plasma de titânio associada a uma perfuração mimetizando a furca. Após a instalação da lesão, todos os tipos de implantes foram submetidos à aplicação tópica diária de clorexidine 0,12%, antibioticoterapia com metronidazol por dez dias, debridamento local e descontaminação química da superfície do implante com clorexidine. O Grupo Controle não foi submetido a regeneração óssea guiada, enquanto o Grupo Teste recebeu uma membrana de politetrafluoretileno expandida. A analise histológica foi realizada apos seis meses. Os implantes com superfície tratada por jatos de areia e condicionamento acido obtiveram maior

26 22 sucesso na osseointegração (75,7%), seguido pelos grupos com superfícies tratadas com plasma de titânio (68,1%) e superfície lisa (61,8%). O grupo com superfície tratada com spray de plasma de titânio associada a uma perfuração mimetizando a furca foi descartado das analises devido à perda e/ou infecção dos implantes. Os resultados da avaliação dos grupos que não foram submetidos à regeneração óssea guiada (Grupo Controle) foram os seguintes: as superfícies lisas apresentaram 31% de preenchimento ósseo e 7,05% de nova osseointegração; as superfícies tratadas com spray de plasma de titânio apresentaram 15,1 % de preenchimento ósseo e 11,1% de nova osseointegração o e as superfícies tratadas com jateamento e condicionamento acido apresentaram 13,9% de preenchimento ósseo e 13,9 % de nova osseointegração. Por fim, os resultados do grupo submetido à regeneração óssea guiada foram: as superfícies lisas apresentaram 61,7% de preenchimento ósseo e 2% de nova osseointegração; as superfícies tratadas com spray de plasma de titânio apresentaram 83,4% de preenchimento ósseo e 19,7% de nova osseointegração e as superfícies tratadas com jateamento e condicionamento acido apresentaram 72,6 % de preenchimento ósseo e 13,6% de nova osseointegração. Dessa forma, os autores afirmam que não houve diferenças significantes na nova osseointegração entre os grupos de teste e controle para todos os tipos de superfície. Entretanto, os grupos submetidos à regeneração óssea guiada obtiveram um preenchimento ósseo significativamente maior. Bach et al. (2000) avaliaram a eficiência e a qualidade da descontaminação promovida pelo laser de diodo de alta intensidade (810 nm) versus a terapia convencional isolada em 30 pacientes com peri-implantite durante um período de 5 anos. Os pacientes foram subdivididos em 2 grupos: G1, com 15 pacientes submetidos ao tratamento convencional com rechamadas 1,6,12,24,36,48 e 60 meses, e um programa de controle de higiene semestral; G2, com 15 pacientes, que receberam aplicação do laser de diodo (1W, 20 seg, contínuo) durante o tratamento convencional e as rechamadas. Foi realizado o exame clínico que consistia na PCS, IP, SS e perda do implante. No exame radiográfico foram realizadas radiografias periapicais e panorâmicas, e no exame microbiológico foi avaliada a presença de Pi, Pg e Fusobacterium, através de suas detecções por meio de sondas de DNARNA hibridizadas. Os resultados demonstraram que a taxa de perda do implante e o número de pacientes que permaneceram sem inflamação foram menores no grupo G2. Já em relação aos parâmetros microbiológicos no G1 aos 24 meses foram detectados microrganismos em 8 pacientes em níveis de moderado a alto; já no G2 aos 36 meses foi identificado em 2 pacientes e aos 60 meses em 5 pacientes em níveis de baixo a moderado. Ao final do estudo, os autores

27 23 concluíram que o laser promove um efeito fototérmico letal nos microrganismos estudados sem causar dano aos tecidos perimplantares e à superfície do implante, podendo ser integrado ao tratamento convencional. No estudo de Mombelli e Lang (1998) os efeitos da irrigação com clorexidina a 0,12% não demonstraram eficácia em pacientes com peri-implantite que apresentaram profundidade de sondagem maior que 3 mm. O uso de agentes antimicrobianos sistêmicos combinados com irrigação de clorexidina 0,5% nos sítios de bolsas maiores que 3 mm se mostraram efetivos contra bactérias anaeróbias estritas, e houve uma diminuição imediata nos índices de sangramento. A instrumentação mecânica deve ser feita com curetas plásticas, ou sistemas de jato de ar abrasivos, ou polimento com taças de borracha e pedra-pomes, que foi o método que deixou a superfície mais polida. Somente após o processo inflamatório da peri-implantite estar controlado deve ser feita à melhora ou o restabelecimento da osseointegração com uso de procedimentos regenerativos. Os antibióticos e os agentes antisépticos devem ser empregados para evitar nova infecção no local da regeneração. A regeneração tecidual guiada também foi utilizada para melhorar os defeitos ósseos, mas na presença de patógenos periodontais não houve sucesso. A incompleta descontaminação da superfície foi vista como o maior obstáculo para o desenvolvimento de osso no local do implante exposto. Através de casos clínicos Muller et al. (2000) demonstraram que os implantes que apresentam alguma deficiência podem ser tratados e obter resultados satisfatórios utilizandose procedimentos cirúrgicos para preenchimento ósseos ou membranas associadas a um tratamento antimicrobiano. A ação consistirá na correção de defeitos técnicos e aplicação de tratamento cirúrgico conjuntamente com técnicas de descontaminação. Em estudo realizado por Dortbudak et al. (2001) diferentes técnicas foram utilizadas para tratar a superfície de implantes previamente contaminados. As técnicas consistiam em aplicação de produtos químicos como ácido cítrico, clorexidina e delmopinol; a utilização de jatos abrasivos e, finalizando, a limpeza mecânica com curetas ou ultra-som. Ao final verificou-se uma redução efetiva na quantidade de patógenos, contudo a eliminação total não foi possível. Maiorana, Salina e Santoro (2002) avaliaram em 23 implantes, a eficiência do laser de diodo de alta (GaAlAs 810 nm) no tratamento da peri-implantite. Previamente à realização do estudo, os pacientes receberam orientação de higiene oral e foram instruídos a realizarem

28 24 bochechos com clorexidina a 0.12% por 30 segundos duas vezes ao dia. Foram realizados os exames clínicos e radiográficos dos implantes e a coleta dos Índices de perio - peri - implantites : índice de placa (IP), índice de sangramento à sondagem (ISS), e perda de inserção (PI). Na primeira seção do tratamento foi realizada raspagem da superfície dos implantes com curetas plásticas e com pontas de teflon para ultra-som, em seguida da aplicação do laser em contato, com potência de 1 W durante 20 segundos, no modo contínuo, sob refrigeração ar/água. Sete dias após foi realizada uma nova coleta dos dados de IP, ISS e PI. A segunda parte do tratamento consistia num retalho de espessura total para visualização e limpeza dos defeitos, uma nova aplicação do laser com os mesmos parâmetros, mais regeneração óssea guiada, sob antibioticoterapia profilática. Os controles pós-operatórios dos índices coletados e radiografias foram realizados após 30, 60, 90 dias, 6 meses e 1 ano. Como resultados, após 12 meses 5 implantes foram perdidos. Os autores concluíram que a terapia a laser reduz contaminação bacteriana e inflamação. Como os resultados desse estudo são preliminares, seria prematuro considerar esse método eletivo para tratar a peri-implantite. Leonhardt, Dahlen e Renvert (2003) avaliaram a associação da técnica cirúrgica com tratamento antimicrobiano para tratamento da peri-implantite. Foram selecionados nove pacientes parcialmente dentados diagnosticados com peri-implantite, submetidos à cirurgia para exposição da superfície dos implantes que foram tratados com peróxido de hidrogênio a 10%. Receitou-se aos pacientes antibiótico via sistêmica de acordo com o tipo de bactéria presente em cada caso e bochecho com digluconato de clorexidina 0,2% duas vezes ao dia. O tratamento foi avaliado clinica microbiológica e radiograficamente após 6 meses, 1 e 5 anos. Os resultados mostraram que foram perdidos 7 dos 26 implantes, apesar da significativa redução do índice de biofilme e sangramento. Quatro implantes continuaram a perder osso, nove não se alteraram e seis tiveram ganhado ósseo. Os autores concluíram que, apesar da terapia combinada de tratamento e retratamento, 58% dos implantes obtiveram sucesso. Roos-Jansaker et al. (2003) afirmaram que há um consenso sobre a ideia de que as orientações de higiene bucal, ajustes oclusais, raspagem supragengival, raspagem subgengival e tratamento antimicrobiano tópico devem fazer parte da terapia inicial. No tratamento da peri-implantite, se necessário, também é recomendada a administração de antibióticos sistêmicos. Foi sugerida para a melhora de bolsas profundas que não foram resolvidas apenas com terapia inicial raspagem em campo aberto com plastia óssea e reposicionamento apical do retalho. Também foram recomendados o alisamento da superfície do implante e sua

29 25 desintoxicação química com agentes, que podem ser jato de carbonato de sódio abrasivo, ácido cítrico ou um agente antimicrobiano. O tratamento regenerativo foi sugerido em defeitos de duas ou três paredes, circunferenciais e de deiscência. O uso de membranas combinadas com enxertos ósseos e a administração de antibióticos sistêmicos em procedimentos regenerativos também foram indicados. Salina et al. (2003) avaliaram as vantagens oferecidas pelo laser de diodo de alta (GaAlAs, 810 nm) no tratamento das peri-implantites. Foi selecionado um grupo de pacientes com 21 implantes com defeitos ósseos homogêneos devido à peri-implantite. Após duas sessões de higiene e diagnóstico (índices de peri-implantite, exame radiográfico), os indivíduos receberam um primeiro tratamento de raspagem com curetas plásticas e aplicação do laser com 1W por 20 segundos, no modo contínuo, sob refrigeração ar/água e em contato com a superfície do implante, tanto dentro como fora do defeito perimplantar. Uma semana após, os pacientes receberam tratamento cirúrgico, com a realização de um retalho de espessura total para visualização e limpeza do defeito associado à aplicação do laser em contato com a superfície do implante e a técnica da regeneração óssea guiada. Após um ano, 5 implantes foram perdidos, e todos os outros casos mostraram resolução do quadro inflamatório e um ganho ósseo médio de 60% nos defeitos ósseos. Os autores concluíram que a terapia a laser parece ser eficiente na redução da contaminação bacteriana e da inflamação. Shibli et al. (2003) avaliaram o efeito antimicrobiano no tratamento de peri-implantite induzida em cães através de avaliação microbiológica das espécies P. intermedia/nigrescens, Fusobacterium spp e Streptococcus beta hemolítico. A indução da doença foi realizada através de ligadura por dois meses. Após a remoção da ligadura, foi instituído controle de placa através de aplicação tópica diária de clorexidina a 0,12%. Subsequentemente, retalhos mucoperiósteos foram realizados para a raspagem da superfície do implante. Amostras microbiológicas foram obtidas com pontas de papel absorvente antes e depois da terapia fotodinâmica com uma associação de 100 dg\ml de azul de toluidina exposta por 80 segundos a um laser de diodo de GaAlAs de 685 nm com 50 mw de potência. Pode-se concluir que a fotossensibilização letal resultou em redução da contagem bacteriana e a completa eliminação de algumas espécies bacterianas foi obtida. Lang et al. (2004) fizeram um trabalho em que se objetivou chegar a um consenso e fazer recomendações de procedimentos clínicos considerando a sobrevivência e complicações dos implantes, que denominaram Terapia de Suporte Cumulativo e Interceptivo (CIST). Esse