FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO RESIDÊNCIA MÉDICA Cirurgia da Mão

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1 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Cirurgia da Mão Gabarito da Prova realizada em 22/nov/2015 A Banca Examinadora alerta que o gabarito divulgado corresponde a um padrão de respostas esperado e não exaure as possibilidades de respostas certas. Sinonímias que mantenham o nível de precisão da resposta são consideradas igualmente corretas.

2 Caso 1 - Total 10 pontos Questão 1 ARTROSE OU OSTEOARTRITE DA ARTICULAÇÃO RADIOULNAR DISTAL. SEQUELA DE FRATURA DO RÁDIO DISTAL. Questão 2 LIGAMENTOS RADIOULNAR DORSAL E VOLAR. FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR. LIGAMENTOS ULNOCARPAIS VOLARES. BAINHA E TENDÃO EXTENSOR ULNAR DO CARPO. Questão 3 SAUVE-KAPANDJI. DARRACH. BOWERS. ARTROPLASTIA.

3 Caso 2 - Total 10 pontos Questão 4 DEDO EM MARTELO. Questão 5 DOYLE TIPO I. ALBERTONI TIPO A2. Questão 6 TENDÃO EXTENSOR TERMINAL. TENDÃO EXTENSOR. Questão 7 TALA/ÓRTESE/IMOBILIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO INTERFALÂNGICA DISTAL EM HIPEREXTENSÃO POR 6-8 SEMANAS. Questão 8 NECROSE DE PELE. INFECÇÃO. RECIDIVA. RIGIDEZ ARTICULAR/SUBLUXAÇÃO/LUXAÇÃO VOLAR.

4 Caso 3 - Total 10 pontos Questão 9 Fratura-luxação transescafoperilunar dorsal do punho. Questão 10 Radioescafocapitato e semilunopiramidal (interósseo). Mayfield tipo 3. Questão 11 Como temos uma luxação, o ideal é o tratamento definitivo já na urgência. Ao menos, a redução da luxação através da manobra de Tavernier. Como definitivo, é importante a fixação do escafoide e da estabilização com fios da semilunar-piramidal.

5 Caso 4 - Total 10 pontos Questão 12 ENCONDROMA. Questão 13 MAIS COMUNS NA FALANGE PROXIMAL, NO METACARPIANO E NA FALANGE MÉDIA. CITANDO OS TRÊS. Questão 14 NÃO. LESÕES TÍPICAS NO EXAME DE RADIOGRAFIA NÃO NECESSITAM SER INVESTIGADAS COM EXAMES DE IMAGEM ADICIONAL. Questão 15 CURETAGEM COMPLETA DA LESÃO, ENVIO PARA ANATOMIA PATOLÓGICA E PREENCHIMENTO DA LESÃO COM ENXERTO ÓSSEO AUTÓLOGO, ENXERTO ÓSSEO DE BANCO OU ENXERTO SINTÉTICO, EVITAR CONTAMINAÇÃO DO MATERIAL DA RESSECÇÃO COM O DA RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO. Questão 16 SIM. HÁ CHANCE DE TRANSFORMAÇÃO MALIGNA PARA CONDROSSARCOMA.

6 Caso 5 - Total 10 pontos Questão 17 FRATURA DE MONTEGGIA OU FRATURA DA ULNA PROXIMAL COM LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO ASSOCIADA. Questão 18 CLASSIFICAÇÃO DE BADO PARA FRATURAS DE MONTEGGIA: TIPO 1- LUXAÇÃO ANTERIOR DA CABEÇA RADIAL + ANGULAÇÃO ANTERIOR DA FRATURA DA ULNA TIPO 2- LUXAÇÃO POSTERIOR DA CABEÇA RADIAL + ANGULAÇÃO POSTERIOS DA FRATURA DA ULNA TIPO 3- LUXAÇÃO LATERAL DA CABEÇA RADIAL + ANGULAÇÃO LATERAL DA FRATURA DA ULNA TIPO 4- LUXAÇÃO DA CABEÇA RADIAL PARA QUALQUER DIREÇÃO + FRATURA DA DIÁFISE DO RÁDIO E DA ULNA ASSOCIADAS (RARA). O CASO É DO TIPO 1. Questão 19 LESÃO DO NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR. Questão 20 POSSÍVEL CAUSA: INTERPOSIÇÃO DO LIGAMENTO ANULAR OU CÁPSULA ARTICULAR ENTRE A CABEÇA DO RÁDIO E O CAPÍTULO. PROSSEGUIR COM REDUÇÃO ABERTA DA FRATURA E REDUÇÃO ABERTA DA LUXAÇÃO DA CABEÇA RADIAL. RETIRAR TODAS AS PARTES MOLES INTERPOSTAS. REPARAR O LIGAMENTO ANULARPARA ESTABILIZAR A CABEÇA DO RÁDIO. FIXAR A FRATURA DA ULNA COM FIOS DE KIRSCHNER.

7 Caso 6 - Total 10 pontos Questão 21 FRATURA DIAFISÁRIA DO ÚMERO E LESÃO DO NERVO RADIAL Questão 22 ABORDAGEM DA PROVÁVEL LESÃO DO NERVO RADIAL NA FASE AGUDA/URGÊNCIA É CONTOVERSO. PORÉM, QUANDO SE OPTA POR REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA DA FRATURA, DEVEMOS SEMPRE QUE POSSÍVEL APROVEITAR O MESMO PROCEDIMENTO E REALIZAR EXPLORAÇÃO DO NERVO RADIAL. ENTÃO SIM, DEVEMOS REALIZAR EXPLORAÇÃO DO NERVO RADIAL. PROSSEGUIR COM NEURÓLISE SE NERVO ÍNTEGRO E NEURORRAFIA SE NERVO COM LESÃO PARCIAL OU COMPLETA. Questão 23 TRANSFERÊNCIAS PARA GANHO EXTENSÃO DO POLEGAR: 1-PALMAR LONGO PARA EXTENSOR LONGO DO POLEGAR 2- FLEXOR SUPERFICIAL DO 4O. DEDO PARA EXTENSOR LONGO DO POLEGAR 3- FLEXOR RADIAL DO CARPO PARA EXTENSOR LONGO DO POLEGAR 4- FLEXOR ULNAR DO CARPO PARA EXTENSOR LONGO DO POLEGAR TRANSFERÊNCIAS PARA GANHO DA EXTENSÃO DOS DEDOS: 1-FLEXOR RADIAL DO CARPO PARA EXTENSOR COMUM DOS DEDOS 2- FLEXOR ULNAR DO CARPO PARA EXTENSOR COMUM DOS DEDOS 3- FLEXOR SUPERFICIAL DO 3O. DEDO PARA EXTENSOR COMUM DOS DEDOS TRANFERÊNCIAS PARA GANHO DA EXTENSÃO DO PUNHO: 1- PRONADOR REDONDO PARA EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO

8 Questão 24 Caso 7 - Total 10 pontos Síndrome do túnel carpal ou síndrome compressiva do nervo mediano Questão 25 Testes provocativos: Tinel: percussão digital no trajeto do nervo mediano sob o túnel carpal-positivo quando causa sensação de choque ou parestesia no território do nervo mediano. Phalen: solicita-se ao paciente manter ambos os punhos em flexão máxima, por cerca de 1 minuto- positivo quando ocorre sensação de parestesias nas mãos. Phalen invertido/reverso: solicita-se ao paciente manter ambos os punhos em extensão máxima, por cerca de 1 minuto- positivo quando ocorre sensação de parestesias nas mãos. Teste de compressão de Durkan: o examinador realiza compressão digital sobre o túnel carpal do paciente, por cerca de 1 minuto- positivo quando gera sensação de parestesia no território mediano. Questão 26 Tratamento inicial: Preferencialmente tratamento não cirúrgico, por tratar-se de sintomatologia recente, paciente virgem de tratamento e sem perda de força associada (sem sinais de alarme). Podemos associar as diversas opções de tratamento: órtese de posicionamento do punho para uso noturno, medicações anti-inflamatórias hormonais ou não hormonais, fisioterapia ou terapia de mão, infiltração do túnel carpal com corticóides. Questão 27 Reoperação, falta de experiência do cirurgião com esse procedimento, variações anatômicas locais (cistos, tumores e alterações vasculares principalmente) e pacientes obesos.

9 Caso 8 - Total 10 pontos Questão 28 Vantagem: menor retração secundária (contração da ferida). Desvantagens: Maior retração primária, dificuldade maior de integração, menor disponibilidade de áreas doadoras. Questão 29 Embebição, Inosculação e Neovascularização.

10 Caso 9 - Total 10 pontos Questão 30 Tipo i. um pedículo principal apenas. Questão 31 A autonomização é a interrupção de parte da irrigação de um determinado retalho sem transferi-lo inicialmente. Questão 32 Abertura de novos territórios vasculares normalmente fechados(chokevessels); reorientação dos vasos do retalho longitudinalmente; neovascularização. Questão 33 Melhor tempo para transferência- 10 dias a 3 semanas.

11 Caso 10 - Total 10 pontos Questão 34 Quelóides são cicatrizes patológicas com deposição exagerada de colágeno que ultrapassam os limites originais da cicatriz Questão 35 Injeção de corticóide, uso de malhas compressivas, uso de placas de silicone, radioterapia, ressecção cirúrgica.

12 Caso 11 - Total 10 pontos Questão 36 STAPHYOLOCOCCUS, STREPTOCOCCUS,ENTEROCOCCUS E EIKENELLACORRODENS. Questão 37 LIMPEZA/DESBRIDAMENTO DO FERIMENTO, ANTIBIÓTICO- TERAPIAINTRA-VENOSA, VACINAÇÃO PARA TÉTANOE TENORRAFIA. Questão 38 DEVIDO À EXCURSÃO DISTAL DO TENDÃO EXTENSOR DURANTE O MOVIMENTO DE FECHAMENTO DAS MÃOS.

13 Caso 12 - Total 10 pontos Questão 39 ALTERAÇÃO: SÍNDROME DO CAPUZ ULNAR/(SUB), LUXAÇÃO DA RÁDIO- ULNAR DISTAL, SINOVITE. TRATAMENTO: CIRURGIA DE DARRACH (RESSECÇÃO DA CABEÇA DA ULNA), CIRURGIA DE SALVÉ-KAPANJI (ARTRODESE DA RÁDIO-ULNAR DISTAL E OSTECTOMIA DA ULNA), SINOVECTOMIA. Questão 40 ALTERAÇÃO: TENOSSINOVITE/LESÃO (RUPTURA) DO APARELHO EXTENSOR. TRATAMENTO: SOLIDARIZAÇÃOTENDINEA, TENORRAFIA OU SINOVECTOMIA. Questão 41 ALTERAÇÃO: SINOVITE, DESVIO ULNAR DOS DEDOS, LUXAÇÃO OU SUBLUXAÇÃO DOS DEDOS, OSTEOARTRITE. TRATAMENTO: REALINHAMENTO, ARTROPLASTIA, SINOVECTOMIA. Questão 42 ALTERAÇÃO: SINOVITE, OSTEOARTRITE, DEFORMIDADE EM BOTOEIRA, DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNE. CIRURGIA PARA RE- EQUILÍBRIO DO APARELHO EXTENSOR, SINOVECTOMIA, ARTRODESE, ARTROPLASTIA.

14 Caso 13 - Total 10 pontos Questão 43 RIZARTROSE. Questão 44 TENOSSINOVITE (ESTENOSANTE)/DOENÇA DE DEQUERVAIN, NEURITE DO NERVO RADIAL/QUEIRALGIA DE WARTENBERG, SÍNDROME DA INTERSECÇÃO. Questão 45 CLASSIFICAÇÃO DE EATON: I : RX NORMAL (SINOVITE OU AUMENTO DO ESPAÇO ARTICULAR); II : DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR COM OSTEÓFITO MENOR QUE 2 MM; III: DIMINUIÇÃO MAIS ACENTUADA DO ESPAÇO ARTICULAR COM OSTEÓFITO MAIOR QUE 2 MM; IV: ASSOCIACÃO DE ARTROSE TRAPÉZIO-ESCAFOIDE Questão 46 ÓRTESE OU IMOBILIZAÇÃO; MEDICAMENTO OU ANALGÉSICO OU ANTI- INFLAMATÓRIOS; INFILTRAÇÃO; FISIOTERAPIA OU TERAPIA OCUPACIONAL OU TERAPIA DA MÃO; ALTERAÇÃO DAS ATIVIDADES LABORAIS. Questão 47 TENOSSUSPENSÃO OU TENOARTROPLASTIA OU TRAPEZIECTOMIA OU RESSECÇÃO DO TRAPÉZIO, SEGUIDA OU NÃO DA TENOSSUSPENSÃO.

15 Caso 14 - Total 10 pontos Questão 48 Allen 3. Questão 49 Retalho v-y volartranquilli-leali ou atasoy. Questão 50 Mesmo com exposição óssea com 2 anos de idade o tratamento seria conservador com previsão de ótimo resultado funcional e estético. Questão 51 Não fechamento do vy da base: - evitar a isquemia do retalho com estrangulamento da base do seu pedículo. transfixar o retalho com a agulha: - impedir a retração do retalho em direção a área cruenta que levaria a unha em gavião pela retração do leito ungueal adjacente. Questão 52 Retalho de bakhach. retira uma faixa retangular de derme. recua o eponíquio mantendo-o vascularizado com aumento do comprimento aparente da unha, expondo a porção da placa ungueal normalmente coberta pela pele.

16 Caso 15 - Total 10 pontos Questão 53 O POLEGAR É O ÚNICO DEDO PRONADO EM RELAÇÃO AOS DEMAIS PERMITINDO A PINÇA FINA. NA IMPOSSIBILIDADE DE REIMPLANTE, QUALQUER COMPRIMENTO REMANESCENTE DO COTO DO POLEGAR É FUNDAMENTAL SER MANTIDO. MESMO QUE SE DECIDA POR PROCEDIMENTOS RECONSTRUTIVOS FUTUROS O COMPRIMENTO MAIOR DO POLEGAR SERÁ UTIL PARA MENOR DANO EM OUTRAS ÁREAS DOADORAS. Questão 54 RETALHO DE MOBERG (O BRIEN); RETALHO DE KITE (CERF-VOLANT, FOUCHER-BRAUN, HOLEVICH,1ª ARTÉRIA METATÁRSICA DORSAL); RETALHO DE LITTLER (NEUROVASCULAR HETERODIGITAL EM ILHA DE FLUXO ANTERÓGRADO) Questão 55 PRESENÇA DE COBERTURA CUTÂNEA LOCAL ADEQUADA PRESENÇA DE VASOS RECEPTORES ADEQUADOS, PREFERENCIALMENTE DA ARTÉRIA RADIAL NA TABAQUEIRA ANATÔMICA. PRESENÇA DE MUSCULATURA EFETIVA DA EMINÊNCIA TENAR COMPRIMENTO DE AO MENOS O 1º METACARPIANO

17 Caso 16 - Total 10 pontos Questão 56 INSTALAR FIXADOR EXTERNO (CIRCULAR DE ILIZAROV OU UNIPLANAR COM CABEZAL MÓVEL), CORTICOTOMIA para REALIZAÇÃO DO TRANSPORTE ÓSSEO; ENXERTO ÓSSEO maciço, RETIRANDO O MÁXIMO DE ENXERTO CÓRTICO- ESPONJOSO DAS CRISTAS ILÍACAS PRIMARIAMENTE OU APÓS TÉCNICA DE MEMBRANA INDUZIDA (MASQUELET); TRANSPLANTE DE ENXERTO ÓSSEO VASCULARIZADO (FÍBULA). Questão 57 Acesso vascular mais complexo; necessidade de enxerto vascular para alcance dos vasos em um grande número de casos; Dificuldade em monitorar enxerto ósseo vascularizado pela profundidade da inserção óssea; altas taxas de reexploração no pós-operatório por trombose vascular nas séries descritas tempo prolongado para liberação da carga total no membro operado; dificuldade com a estabilização óssea seja com síntese interna ou externa pela osteoporose nos casos pós-traumáticos. Questão 58 Fratura por estresse no enxerto ósseo vascularizado, Geralmente fratura não desviada que cursa com dor. tratado conservadoramente com retirada da carga, seguido de carga parcial com muletas - consolidação usual em 3 meses no fêmur.

18 Caso 17 - Total 10 pontos Questão 59 PELE (DERME, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO), TÚNEL OSTEOFIBROSO, FLEXOR SUPERFICIAL, FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS, NERVOS DIGITAIS RADIAL E ULNAR. Questão 60 CONSERVADORA: IDEAL PRESENÇA DE UMA PROFISSIONAL TERAPEUTA DE MÃO: - MANIPULAÇÃO, - ÓRTESES ESTÁTICAS SERIADAS - ÓRTESES DINÂMICAS CIRÚRGICA: CAPSULOTOMIA DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA PROXIMAL, SEGUIDA DE TERAPIA PARA MANUTENÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ALCANÇADA. Questão 61 NÃO. EM HIPÓTESE ALGUMA. Questão 62 RESPOSTA BASEADA NO PRÉ-OPERATORIO PELA CLASSIFICAÇÃO DE BOYES QUE AJUDA A TOMAR A DECISÃO POR ESPAÇADOR (RECONSTRUÇÃO EM 2 TEMPOS) OU RECONSTRUÇÃO EM TEMPO ÚNICO COM ENXERTO TENDÍNEO E TAMBÉM NOS ACHADOS INTRA- OPERATÓRIOS DA EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA. - FERIMENTO PRÉVIO INCISO - BOAS CONDIÇÕES DO REVESTIMENTO CUTÂNEO DO DEDO - BOA CONSERVAÇÃO DO APARELHO DO TÚNEL OSTEOFIBROSO - INTEGRIDADE DAS POLIAS A2 E A4 - HABILIDADE EM RETIRAR OS COTOS TENDÍNEOS PRÉVIOS SEM LESAR O TÚNEL - PRESENÇA DE ESPAÇO REAL NO TÚNEL QUE PERMITA DESLIZAR UM ENXERTO DE TENDÃO

19 Caso 18 - Total 10 pontos Questão 63 Erb-duchene. Raízes C5-C6. Questão 64 Tipo 1- normal; tipo 2 aumento da retroversão <30%; tipo 3 aumento >30%; tipo 4 falsa glenoide ; tipo 5 achatamento cabeça umeral e da glenoide; tipo 6 luxação precoce. Este caso tipo 4. Questão 65 Ganho de rotação externa.osteotomiaderrotativa úmero considerar redução cruenta e transferência grande dorsal e liberação subescapular se juntos.

20 Caso 19 - Total 10 pontos Questão 66 Completa/incompleta, simples/ complexa e complicada. Questão 67 Sindactilia que envolve fusão de falanges média e proximal, alterações de comissuras ou alterações tendineas e neuro-vasculares. Questão 68 Na acrossindactilia a fusão entre os dedos é apenas distal. Questão 69 Tipo pá (spade); tipo colher; tipo botão de rosa.

21 Caso 20 - Total 10 pontos Questão 70 Conjunto de sinais e sintomas associados ao aumento da pressão tecidual. Questão 71 Dor progressiva; Dor a extensão passiva dos dedos; Parestesias; aumento tônus membro. Pulso presente. Questão 72 Whitesides / Matsen/ Weiner/ mensuração direta da pressão acima de 30mmHg. Questão 73 Interósseos dorsais/ interósseosvolares/ tenar/ hipotenar/ adutor