Doenças do Punho e da Mão

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Doenças do Punho e da Mão Prof. Otávio de Melo Silva Jr otavio.melo@gmail.com

2 Roteiro Exame Físico Síndrome do Túnel do Carpo Cisto Sinovial Fraturas Lesões Tendinosas Mão Reumatóide

3 Exame Físico Mão Pele; Aponeurose palmar; Túneis e bainhas sinoviais dos tendões flexores, compartimentos extensores; Inervação; Vascularização; Esqueleto; Musculatura intrínseca.

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5 Exame Físico Mão Retináculo Extensor

6 Exame Físico Mão Face Dorsal

7 Mecanismo Extensor

8 Exame Físico Mão Zonas Extensores

9 Túnel do carpo

10 Mão - Face Palmar

11 Vínculos dos tendões flexores

12 Vínculos dos tendões flexores

13 Zonas dos Flexores I distal à inserção do flexor superficial; II Zona de ninguém de Bunnell, túnel osteofibroso; III origem dos lumbricais; IV Túnel do carpo; V proximal ao Túnel do carpo.

14 Exame Físico Mão Inspeção Estática

15 Exame Físico Mão Pele

16 Exame Físico Mão Saliências, vascularização.

17 Exame Físico Mão Posição de repouso (normal) Repouso com lesão dos flexores do dedo médio.

18 Exame Físico Mão Sindactilia complexa Braquisindactilia

19 Exame Físico Mão Encondroma no 3º metacarpeano. Tumor de células gigantes (partes moles).

20 Depressões cutâneas, nódulos e cordões na moléstia de Dupuytrem.

21 Exame Físico Mão Palpação Extensores dos dedos Palpação do palmar longo com a flexão do punho contra resistência.

22 Palpação do flexor ulnar do carpo. Exame Físico Mão Palpação Palpação do flexor radial do carpo com a flexão do punho contra resistência.

23 Exame Físico Mão Palpação Tuberculo de Lister Capitato

24 Exame Físico Mão Palpação Escafóide Semilunar

25 Exame Físico Mão Palpação Palpação do complexo ulno-carpal (fibrocartilagem triangular) entre a apófise estilóide da ulna e o piramidal. Palpação do piramidal na região medial do punho.

26 Exame Físico Mão Movimentação Passiva

27 Exame Físico Mão Movimentação Passiva

28 Exame Físico Mão Testes Especiais Teste de Tinel Teste de Durkan Teste de Phalen

29 Exame Físico Mão Testes Especiais T.F.Superficial dos dedos T.F.Profundo dos dedos

30 Exame Físico Mão Testes Especiais Extensor longo Polegar Extensor Curto Polegar

31 Teste de Allen permeabilidade da artéria radial.

32 Exame Físico Mão Testes Especiais Teste Watson testar a instabilidade do escafóide; Teste de Filkenstein tenossinovites estenosantes do 1 compartimento (De Quervain).

33 Síndrome do Túnel do Carpo

34 INTRODUÇÃO A STC caracteriza-se por compressão do nervo mediano na área em que este cruza o túnel do carpo, causando isquemia e disfunção do mesmo.

35 Síndrome do Túnel do Carpo Túnel inelástico na face palmar do punho. Dormência ou parestesia na mão, Acompanhada ou não de dor, Inicialmente noturna ou ao amanhecer, 51% mão dominante 15% mão não dominante 34% ambas as mãos

36 Etiologia

37 Exame físico Alteração sensitiva na área do n. mediano Fraqueza de abdução do polegar Com ou sem hipotrofia muscular Teste de Phalen Sinal de Tinel Teste de Durkan

38 Exames complementares U.S E.N.M.G. RNM

39 Tratamento Não cirúrgico: Quadro clínico pouco exuberante Pouco tempo de evolução Sem parestesia ou atrofias Cirúrgico: Falha no tratamento não cirúrgico Longa duração Comprometimento da musculatura tenar

40 Tratamento não cirúrgico Repouso relativo Imobilização para punho Neutro ou ligeira extensão (5 ) A.I.N.H Fisioterapia Infiltração

41 Via aberta Tratamento cirúrgico

42 Tratamento cirúrgico Miniincisão Retinaculótomo

43 Tratamento cirúrgico Via endoscópica

44 Cisto Sinovial

45 Cisto Sinovial Tumores de partes moles Encontrados principalmente na mão e punho. Surgimento rápido ou lento. Massa firme, indolor, localizada próxima a articulação ou a um tendão. >50% dos tumores de partes moles do punho e mão. Mais freqüente em na 2ª a 4ª décadas de vida. Podem acometer qualquer idade e sexo. A questão estética e incerteza da benignidade é que levam o paciente ao médico. Pode acontecer dor, mas geralmente é a estética que preocupa.

46 Cisto Sinovial Crianças <10anos: localização palmar é mais comum que dorsal Cistos dorsais têm maior probabilidade de resolução espontânea. Cisto sinovial X Gânglio sinovial Cisto sinovial (tem comunicação com sinóvia) Gânglio (não comunica-se) com sinóvia Etiopatogenia: Mal definida Antecedente traumático em 10% casos. Trauma de repetição. A correlação com doença ocupacional não pode ser inferida.

47 Cisto Sinovial Etiologia - Teorias Hérnia sinovial Modificação e/ ou degeneração de tecidos Degeneração mucóide (mais aceita) Fibrose e acúmulo de mucina intra e exrtacelular e decréscimo de fibras colágenas. Estímulo à produção de Ácido hialurônico por trauma. A mucina formada, desenha ductus tortuosos através da cápsula e ligamentos. Esses ductos promovem a comunicação entre articulação e cisto em sentido único. Esse fenômeno é chamado válvula ou única via. Contraste na articulação entra no cisto, mas se colocado no cisto, não entra na articulação.

48 Anatomia patológica Macroscopia: Cisto formação sacular lisa e esbranquiçada,de consistência elástica,não aderida a planos adjacentes,com pedículo em sua base,contendo substância gelatinosa,clara e mais viscosa que o fluido articular Microscopia: parede composta de fibras colágenas densas,dispostas em linhas esparsas com células achatadas.o conteúdo é de globulina,albulmina, glicosamina e alta concentração de ácido hialurônico. Os cistos não causam erosão da cartilagem hialina e não ocorre processo inflamatório em seu interior ou mitose. Também inexiste degeneração maligna em seu interior.

49 Diagnóstico Clínico Massa palpável : Consistência elástica, Endurecida, Bordas definidas e Indolor. Dor (quando existe) se deve a inflamação de tecidos adjacentes e não ao cisto. O 1º sinal pode ser a compressão de nervo periférico, como n.ulnar (canal de Guyon) ou mediano ( túnel do carpo).

50 Diagnóstico Exames USG Dor no punho não especificada = cisto sinovial oculto? RNM Sinovite X cisto sinovial. Suspeita de cisto intra-ósseo TC e RX simples

51 Diagnóstico diferencial Tenossinovite Infecção Pólo proximal escafóide em flexão dorsal Pólo proximal semilunar em flexão palmar Artrose carpometacarpal do polegar / artrose do carpo Bossa carpometacarpal Aneurisma venoso / malformação arteriovenosa / aneurisma art radial Lipoma / neuroma / hamartoma / sarcoma Cisto intraneural

52 Tratamento Observação do seu comportamento. Os cistos dorsais tem 30% de resolução espontânea em 1 ano de observação clínica. Nenhuma terapia invasiva deve ser feita antes de 6 meses de observação. Aspiração com ou sem injeção de substância: Feita no ambulatório com antissepsia e anestesia local percutâneamente. Sugere-se injeção de esteróide com USG para evitar injeção na articulação,tendão ou nervo adjacente. Cistos dorsais aspiração sozinha(alta recidiva) e com injeção de esteróide(27-67% recidiva). Alguns autores sugerem injetar previamente hialuronidase para dissolver o conteúdo e facilitar a aspiração(77% sucesso).esteródes e hialuronidase(89% sucesso).outros agentes como fenol e solução salina hipertônica são usados, mas sem comprovação científica de sua efetividade. Cistos palmares mais cuidado pela proximidade da art.radial. A alta recidiva orienta que o tto seja cirúrgico.

53 Ressecção cirúrgica Via aberta Cistos tendíneos devem ser ressecados preservando-se o tendão. Cistos intra-ósseos curetagem e enxertia com osso esponjoso. Via atroscópica menor agressão e e retorno mais rápido as atividades.recidiva em 5%. Complicações após ressecção: A maior parte vem de ressecção mal feita. Dor articular persistente alteração ligamentar Recidiva Cicatrizes hipertróficas Limitação da mobilidade do punho Lesão neurológica / vascular ou tendínea Instabilidade ligamentar conseqüência ou causa? O tratamento deve seguir uma seqüência de complexidade: Orientação (benignidade ) observação por 1 ano aspiração/infiltração cirurgia

54 Fraturas

55 Fraturas do Rádio Distal

56 ANATOMIA

57 GENERALIDADES : Fraturas de maior incidência no MMSS Correspondem á 1/6 de todas as fraturas atendidas em Pronto Socorro Mais frequentes em adolescentes e idosos

58 MECANISMO DE LESÃO Hiperflexão(45 á 90 ) com a mão estendida Quanto menor o â menor a força necessária para fraturar

59 EPÔNIMOS : Fratura de Colles(1814) : Fratura da metáfise distal do rádio c/ desvio e angulação dorsal (deformidade em garfo de prata Fratura de Smith : (Fratura de Colles inversa) : fratura da metáfise distal do rádio c/ desvio e angulação palmar ( deformidade em pá de jardim).

60 RADIOLOGIA: Rx em PERFIL : => Inclinação palmar => Vn : 11 á 12

61 RADIOLOGIA: Rx em AP : =>Comprimento radial (vn:11á12mm) Inclinação ulnar (vn: 22 á 23 )

62 TRATAMENTO: A) FRATURAS SEM DESVIO: - Se houver edema considerável utiliza-se uma tala por 48 horas, trocando em seguida por um aparelho gessado axilo palmar ( jovens) ou luva gessada(idoso) - Tempo: de 03 á 06 semana com o punho em rotação neutra (desvio secundário é tratado com osteossíntese)

63 TRATAMENTO: B) FRATURAS COM DESVIO: 1) redução incruenta + aparelho gessado: => indicação: em fraturas extra-articulares estáveis. Critérios de instabilidade: - cominuição dorsal > 50% - Â dorsal> 20 - Idade > 60 anos - Osteoporose => tempo: aparelho gessado axilopalmar por 03 semanas em seguida trocado por uma luva gessada

64 TRATAMENTO: 2) PINOS PERCUTÂNEOS: => indicação: em fraturas instáveis => contra-indicação: cortical volar destruida, cominuição intrarticular, fraturas irredutíveis incruentamente. => pos-operatório: fixação mantida com uma tala gessada.em casos de edema acentuado utiliza-se o fixador externo.e

65 FIXAÇÕES PERCUTÂNEAS:

66 TRATAMENTO: 3) FIXADOR EXTERNO: =>indicação: em fraturas intrarticulares multifragmentadas, fraturas expostas, pacientes politraumatizados e fraturas extrarticulares instáveis. => tempo: 06 á 08 semanas, após a remoção tala gessada por 02 á 03 semanas

67 TRATAMENTO: 4) REDUÇÃO CRUENTA: => indicação: - desvio de fragmento articular - associadas com a diáfise distal da ulna - fraturas desviadas c/ acometimento da cortical volar.se houver impacção > 04 á 05 mm utiliza-se enxerto ósseo => material: placas de apoio com parafusos corticais(3,5 mm); placas de pequenos fragmentos c/ parafusos 2,7 mm, eventualmente fios de kirschner

68 COMPLICAÇÕES: PRECOCES: - Lesão do nervo mediano - Lesão da articulação radioulnar distal - Perda da redução TARDIAS : - Consolidação viciosa - Instabilidade cárpica - Artrose - Pseudoartrose

69 Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo Fraturas do Escafóide Epidemiologia #Carpo = 678mil nos EUA(1995) =>70% #Escafóide; #Escafóide 2a mais frequente (1a #Rádio distal); Mais comum em homens 2a e 3a décadas => Consolidação 9-12 semanas; Incomuns em crianças 0,5% das # extremidade superior (tuberosidade + frequente)=> Consolidação 7-8 semanas.

70 Incidência relativa de fraturas do osso carpal (hand surgery cap 22) Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo

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73 Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo Fraturas do Escafóide Anatomia Forma de barco do grego Skaphos; Primeira fileira do carpo, na sua porção radial; É o maior osso desta fileira; Articula-se com 05 ossos: rádio, capitato, semilunar, trapézio e trapezóide; Quase todo envolto por cartilagem(exceção do dorso da cintura); Tuberosidade Hemisférica => entrada p/ suprimento vascular.

74 Fraturas do Escafóide Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo Anatomia Tuberosidade =>20-30% da irrigação ->distal; Ramos da A. Radial a nível da cintura (dorsal) => 70-80% irrigação -> proximal; Segundo Gelberman não existe vascularização do escafóide penetrando o osso através da cartilagem ou do ligamento escafoulnar, e grande parte do osso é dependente de um único vaso intra-ósseo; Não existem anastomoses entre sistemas, o que aumenta a chance de necrose e pseudo-artrose nos casos de fratura;

75 Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo Fraturas do Escafóide - Segundo Cozzi a vascularização do escafóide é feita por meio de três sistemas originados da artéria radial: sistema palmar, que irriga um terço do escafóide em sua parte ântero-lateral; sistema lateral que irriga principalmente o tubérculo do escafóide, e do sistema dorsal, que nutre dois terços proximais do osso;

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78 Fraturas do escafóide

79 Fraturas do Escafóide Diagnóstico: História do trauma; Queixas =>dor (tabaqueira anatômica), inchaço, equimose, impotência funcional; Exame Físico =>. Verdan pronação forçada do pulso contra resistência causando dor;. Teste de Watson. Weizeneeger e cols 12 testes em 52 pctes concluindo q nenhum exato =>essencialmente radiológico;

80 Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo Fraturas do Escafóide Diagnóstico (Imagem) Radiografias => Pelo menos 4 incidências - PA; - Perfil; - Obliquas (30 pronação e 30 supinação). - PA desvio ulnar.

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83 Fratura do Escafóide

84 Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo Fraturas do Escafóide - RNM; - TC; - Cintilografia com Te99; - Planigrafia; - Ultra-som.

85 Fratura do Escafóide Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo Fratura oculta escafóide. Hand Surgery cap21

86 Fratura do escafóide Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo

87 Fratura do Escafóide Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo

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90 Fratura do Escafóide Classificação de Weber Não deslocadas =>100% consolidação Anguladas=> 67% consolidação Deslocadas => 55% Não consolidação

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95 Fraturas do Escafóide Tratamento: - Feito de acordo com o traço e a localização anatômica da fratura; - Forma e o tempo de imobilização tem relação direta com o tipo de fratura a ser tratada;

96 Fratura do Escafóide - Gesso Axilo-palmar (90 cotovelo) incluindo polegar em oponência, punho em leve extensão, antebraço neutro; - Liberar cotovelo com 5 semanas. - # 1/3distal ou de tubérculo => gesso luva incluindo polegar leve extensão => 4-6sem - # obliqua vertical => gesso incluindo 2 3 dedos =>90 dias (12sem) - Instabilidade => Cirurgia

97 Fratura do Escafóide Indicação de Cirurgia: Deslocamento > 1mm; Angulo radio-semilunar >15 ; Angulo escafo-semilunar >60 ; Humpback deformity ; Não-união.

98 Fraturas de Escafóide: Nas fraturas com desvio o consenso é pela redução e fixação. A melhor posição pós-cirúrgica da imobilização segundo Pardini para a consolidação seria com um desvio radial de 15 e flexão de punho por volta de 20 a 30.

99 Fraturas do Escafóide: Técnica Fechada (percutânea) fraturas agudas com deslocamento minimo. Tecnica aberta - Acesso Volar entre o t.flexor radial do carpo e a A.radial => boa exposição p/ redução ; - Imobilização pós-op => gesso incluindo polegar por 6 sem.

100 Fraturas do Escafóide: Complicações da fratura: - Pseudo-artrose do escafóide pode ser evitada, desde que a fratura seja suspeitada precocemente e realizando-se o tratamento adequado, observando o tempo e tipo de imobilização com controles clínicos e radiológicos periódicos; - O paciente deve ser tratado até que não apresente mais sinais clínicos ou até que a trabeculação óssea no foco de fratura seja visível ao Rx;

101 Fraturas do Escafóide: - O paciente portador de pseudo-artrose apresenta dor, fraqueza e diminuição da amplitude dos movimentos do punho, associados ou não à deformidades, crepitações e alterações radiográficas. Tais sintomas podem estar presentes desde o início do processo como podem desenvolver quando do início das alterações artrósicas ou conseqüente à um trauma no punho.

102 Fratura do Escafóide Fixação Percutânea

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108 Fraturas do Escafóide Complicações - Necrose do pólo proximal por problemas circulatórios; - Consolidação viciosa quando o osso perde sua forma original, predispondo à instabilidade do carpo. O fragmento distal encontra-se angulado em flexão em relação ao proximal. Deve ser preconizado osteotomia e interposição do enxerto ósseo na forma trapezoidal, inserindo-o ventralmente;

109 Lesão de Tendões

110 Lesão de Tendões Flexores

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116 Diagnóstico Nem sempre é fácil Pela simples observação da postura digital podemos suspeitar de uma lesão A mão em repouso apresenta-se com os dedos em flexão que aumenta do 2 para o 5 dedo. Somente lesão do flexor profundo => articulação IFD fica estendida

117 Somente lesão do flexor superficial => o dedo fica em posição de menor flexão que o normal Se os dois tendões forem lesados => as duas articulações interfalângicas ficam estendidas Os testes funcionais também são de extrema importância no diagnóstico Pela proximidade do pedículo neurovascular digital, as lesões destas estruturas também devem ser pesquisadas

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120 Zonas É necessário dividir os tendões flexores em 5 zonas => diferenças anatômicas que são responsáveis pelas diferenças no prognóstico - Zona I => distal à inserção do flexor superf. - Zona II => entre a polia A1 e a inserção do flexor superficial - Zona III => entre a polia A1 e o túnel do carpo - Zona IV => região do túnel do carpo - Zona V => acima do túnel do carpo

121 Polegar - zona PI =>distal à interfalângica - zona PII => da polia anular até a IF - zona PIII => região da eminência tenar - zona PIV => o túnel cárpico - zona PV => zona proximal ao túnel cárpico

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123 Tratamento Deve ser realizado em centro cirúrgico com anestesia apropriada e instalação de garrote pneumático A ferida deve ser debridada e lavada com SF 0,9% Os ferimentos são ampliados em ziguezague para que os cotos tendinosos sejam expostos os ângulos são colocados nas pregas de flexão do dedo e deverão ser de 90 ou mais para evitar sofrimento vascular e retração

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127 Lesão de Tendões Extensores

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131 Zonas de lesão dos tendões extensores

132 Introdução As lesões podem ser abertas e fechadas Lesões abertas devem ser reparadas primariamente. Em condições adversas, e mesmo como rotina para pronto-socorro - reparação primária retardada: limpeza, inventário da lesão, sutura da pele e imobilização, com posterior cirurgia eletiva.

133 Tempo de raparação tendinosa após a lesão Reparação primária: até 24h Reparação primária retardada: de 24h até 2 semanas Reparação secundária: após duas semanas Reparação secundária retardada: após 5 semanas

134 Princípios do tratamento Imobilização por 3 a 4 semanas: - Extensão passiva dos dedos; - Discreta flexão de MF; - Extensão de punho de 45 ; - Estimular flexão ativa; - Extensão ativa após 4 semanas; - Extensão ativa resistida após 7 semanas.

135 Exame Físico Baseado na função do tendão lesionado Extensão ativa e contra a resistência Para avaliação das partes mais proximais, pedir ao paciente para fletir as IFs e extender as MCF

136 Zona I - IFD Flexão da IFD por ruptura do tendão extensor terminal Dedo em Martelo: incapacidade de extensão ativa da IFD Ruptura fechada do mecanismo extensor Principalmente jovens, masculino Trauma direto contra extremidade dos dedos.

137 Dedo martelo

138 Dedo martelo

139 Mecanismo do trauma dedo martelo

140 Zona I - IFD 95% das vezes resulta de traumatismo fechado. Maioria pode ser tratada sem cirurgia: - tala metálica digital com leve hiperextensão da IFD (6 semanas).

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142 Zona III - IFP Deformidade em botoeira Lesão da banda central do aparelho extensor na IFP: flexão Deslocamento palmar das extensoras laterais levando a uma hiperextensão da IFD Retração das fibras do ligamento retinacular, aderência e retração da placa volar lesão crônica

143 Dedo em botoeira

144 Dedo em botoeira

145 Dedo em baqueta de tambor

146 Dedo em Martelo Dedo em baqueta tambor

147 Pescoço de Cisne

148 Mão Reumatóide

149 Definição Doença difusa do tecido conectivo que afeta principalmente a sinovial das articulações e dos tendões No aparelho músculo esquelético manifesta-se como uma sinovite hipertrófica destrutiva de ligamentos, tendões, cartilagens e osso

150 Etiologia Multifatorial: fatores ambientais: vírus (Epstein-Barr), bactérias, micoplasmas) fatores psicossomáticos personalidade artrítica; patrimônio genético; desequilíbrio imunológico alterações neuroendócrinas

151 Epidemiologia 1% da população de países desenvolvidos; Comprometimento inicial em adultos entre 30 a 50 anos de idade; Freqüência maior no sexo feminino (4:1) Incidência maior nos parentes de 1º grau dos portadores de doença reumatóide; Risco de comprometimento é 30 vezes maior em gêmeo univitelínico de portador e 6 vezes em bivitelínico. Gasto anual nos EUA é de 25 mil dólares por paciente

152 Fisiopatologia articular A sinovial na doença reumatóide é caracterizada por proliferação celular, angiogênese e aumento do número de linfócitos nas áreas perivasculares Pannus Pannus A sinovite caracteriza-se por uma membrana sinovial hiperplasiada e hipertrofiada, formando o "pannus", que destrói a cartilagem articular, tendões, ligamentos e cápsula, diretamente, ou através de mediadores enzimáticos ativados.

153 Patologia articular Lesões cápsulo-ligamentares: instabilidade deformidade Lesões tendinosas ruptura deficiência funcional deformidade Lesões da cartilagem articular quadro degenerativo anquilose

154 Diagnóstico Pródromos: Astenia, fadiga, mal estar, febre baixa, dores articulares Exame físico Pele: nódulos subcutâneos Vasculites Neuropatia Miopatia

155 Diagnóstico Radiografia Acometimento simétrico Rarefação óssea periarticular Aumento de partes moles Redução do espaço articular Deformidades articulares anquilose

156 Diagnóstico Critérios Diagnósticos para Classificação da Artrite Reumatóide ACR Rigidez matinal > 1 hora 2. Artrite (edema ou derrame articular) de 3 ou mais áreas articulares 3. Artrite de articulações das mãos 4. Artrite simétrica 5. Nódulos subcutâneos 6. Fator reumatóide positivo 7. Alterações radiográficas (osteopenia e erosões periarticulares) nas mãos e punhos

157 Tratamento clínico Controle clínico da doença pelo reumatologista Órteses para prevenção de deformidades Poupar as mãos ao máximo, pois previne deformidades

158 Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico inclui procedimentos de tenossinovectomias, sinovectomias, cirurgias em tendões, artroplastias com ou sem próteses e artrodeses.

159 Tenossinovectomia dorsal do punho

160 Tenossinovectomia ventral do punho

161 Tenossinovectomia dos flexores dos dedos Limpeza ampla, preservando ao máximo as polias Incisão de Brunner (zigue-zague) Fisioterapia intensiva e precoce para prevenir aderências

162 Sinovectomia das articulações Metacarpofalângicas Cuidados com a drenagem veno linfática dos dedos Se necessário, realizar o realinhamento tendíneo Interfalângicas proximais Incisão longitudinal sobre a banda central Nas deformidades flexíveis, utiliza-se as bandas laterais para correção

163 Rupturas tendíneas Tendão doente com cicatrização complicada Enxertia de tendão controversa Em alguns casos indica-se a solidarização

164 Artrodeses Acometimento grave e irreversível, associado a dor Indicadas principalmente no punho, MCF do polegar, interfalângica do polegar e dos dedos

165 Artroplastias Sem próteses Consiste em cirurgias em partes moles Correção dos desvios Realinhamento do aparelho extensor Tenotomias Transferências dos extrínsecos

166 Artroplastias Com prótese Próteses de silicone descritas por Swanson em 1968 Indicado para metacarpofalângica degenerada, luxada, instável,com desvio ulnar e grave comprometimento funcional