TÍTULO: USO DA TÉCNICA DE BUTTONHOLE NO TRATAMENTO HEMODIALÍTICO: BENEFÍCIOS DA SUA UTILIZAÇÃO

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1 TÍTULO: USO DA TÉCNICA DE BUTTONHOLE NO TRATAMENTO HEMODIALÍTICO: BENEFÍCIOS DA SUA UTILIZAÇÃO CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: ENFERMAGEM INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCA AUTOR(ES): CÉSAR DIVINO ÁVILA ORIENTADOR(ES): MARTA MARTINS DA SILVA PEREIRA, REGINA APARECIDA CABRAL

2 1 Resumo O objetivo deste estudo é conhecer sobre a técnica Buttonhole, também nomeada como abotoadeiras, e descrever os benefícios da utilização da mesma. Trata-se de uma revisão de literatura realizada através de levantamento bibliográfico em livros disponíveis no acervo da biblioteca da Universidade de Franca (UNIFRAN), documentos oficiais da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e artigos científicos indexados nas bases de dados da rede mundial de computadores, Scielo (Scientific Eletronic Library Online), e BVS (Biblioteca Virtual de Saúde). Os critérios de inclusão foram: artigos científicos que abordassem o tema e disponíveis na língua portuguesa.a técnica de Buttonhole (casa de botão) é uma técnica antiga e ainda pouco utilizada em nosso país, trata-se de um método para punção de fistula arteriovenosa (FAV) em pacientes com disfunção renal crônica que fazem uso do tratamento de hemodiálise. Difere de outras técnicas por manter o mesmo local de inserção da agulha até a formação de um túnel e a utilização de uma agulha com ponta romba após a canulação da FAV. Conclui-se que a técnica de Buttoonhole apresenta grandes benefícios para o paciente em tratamento hemodialítico, tendo como principal objetivo diminuir a dor provocada pela punção, melhorar a qualidade do tratamento e minimizar as intercorrências provocadas pelas repetidas punções. O enfermeiro exerce importante papel em capacitar a equipe para que realizem a punção da FAV preconizando a técnica estabelecida, assim como esclarer suas dúvidas. Tais medidas podem contribuir para uma melhor qualidade de vida do paciente em tratamento hemodialítico. Palavras-chave: Doença Renal Crônica; Diálise Renal; Fístula Arteriovenosa e Cuidados de Enfermagem. Introdução A doença renal crônica (DRC) é considerada um grande problema de saúde pública em todo o mundo. Existem atualmente, 715 centros de Hemodiálise entre particulares e públicos no Brasil, nos quais são atendidos cerca de 120 mil pacientes por ano, apresentando um aumento de 7,1% a cada ano, sendo a maioria desses pacientes diagnosticados com uma doença já existente, como a hipertensão arterial e diabetes, consideradas doenças de base (1,2). A Drc é caracterizada pela anormalidade estrutural ou funcional dos rins,

3 2 levando a uma disfunção glomérulo molecular, resultante de lesão no parênquima renal, o que prejudica a filtração de resíduos metabólicos provenientes do sangue e urina, ocasionando um desequilíbrio da homeostase do corpo humano (3). A incidência da perda da função renal vem aumentando a cada dia, o que pode estar relacionado a diversos motivos, tais como maus hábitos alimentares ou decorrentes das agressões renais devido à prevalência de obesidade, diabetes, tabagismo, hipertensão arterial, sedentarismo e outros. O prognóstico ainda é ruim, e os custos do tratamento da doença são altíssimos, levando muitas vezes a uma demora no diagnóstico e início do tratamento (4). A Drc deve ser diagnosticada o mais rápido possível para o início do tratamento, usualmente são utilizados três marcadores para a verificação de diminuição da função renal, sendo eles: modificação anatômica ou estrutural, componente que dosa a função renal baseado na taxa de filtração glomerular (TFG) e componente temporal baseado em coleta de exames dos últimos três meses (5). O doente renal crônico é classificado como qualquer indivíduo que, independente da causa, apresente TFG < 60 ml/min/1,73m² sendo ela associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso, podendo ser por processo anêmico, proteinúria e outros que estejam presentes há pelo menos 3 meses durante o processo de diagnóstico (5). A Drc pode ser tratada inicialmente por meio de terapêuticas conservadoras, com a finalidade de diminuir a sobrecarga da função renal. Nessa fase, é proposta a terapia dietética, medicamentosa e um controle rigoroso da pressão arterial. A indicação da Terapia Renal Substitutiva (TRS) é feita quando o tratamento conservador não é capaz de manter a qualidade de vida do paciente, como também mediante o surgimento de sinais e sintomas importantes da uremia (6). Alguns pacientes podem apresentar perda súbita da função renal, e em outros casos, os primeiros sintomas podem demorar anos para serem notados, demonstrando a grande capacidade adaptativa dos rins (6). Dentre as Trs, a hemodiálise é uma das modalidades mais usadas para o paciente em estágio agudo e crônico, este procedimento é realizado por uma máquina e um sistema extracorpóreo (7). Através de um acesso venoso vascular, o sangue é impulsionado por uma bomba até o filtro de diálise (dialisador), onde o sangue é exposto a uma solução de diálise (dialisato), entrando em contato com uma membrana semipermeável que filtra

4 3 e elimina do sangue resíduos e toxinas em excesso prejudiciais à saúde, mantendo o equilíbrio de substâncias como sódio, ureia e creatinina, onde o sangue retorna para o paciente livre de impurezas (7). Mediante ao início do tratamento hemodialítico é necessário a confecção de um acesso vascular permanente ou temporário que pode variar conforme a urgência de início do tratamento e com a gravidade da lesão renal. O acesso ideal é aquele capaz de fornecer um fluxo adequado, que seja duradouro, facilmente obtido e com menores complicações durante o tratamento (8). Dentre os acessos disponíveis para hemodiálise, a fístula arteriovenosa (FAV) é um procedimento cirúrgico que consiste em uma anastomose subcutânea de uma artéria com uma veia adjacente, esperando-se aproximadamente de quatro a seis semanas para a sua utilização (8) Após a realização desse procedimento, o ramo venoso da fistula se dilata e suas paredes se espessam, permitindo a inserção de repetidas punções para a realização das sessões de hemodiálise. Geralmente, a FAV é confeccionada no braço não dominante para limitar as consequências de qualquer incapacidade funcional que possa ocorrer, sendo a que mais se aproxima do acesso ideal com maior durabilidade e menores intercorrências (9). A escolha do local para confecção da FAV é feita mediante rigorosa avaliação vascular com exames de imagem para a escolha de melhor vaso sanguíneo, pode ser autógena através das veias cefálica, basílica e safena, ou com o uso de material protético (Politetrafluoretileno PTFE ou Dacron) (10). Um terceiro grupo que pode ser incluído para a confecção seriam as FAVs de exceção, como as dos membros inferiores, FAVs em colar derivação axilo-axilar, ou axilo-femural que são poupadas devido ao grande risco de complicações (11). No Brasil, ainda não temos uma técnica definitiva para a punção em FAV, a maioria dos autores recomenda que a cada punção seja feito o rodízio de local, visando evitar lacerações e permitindo uma cicatrização do local, o que reprime possíveis complicações como, hematomas, estenose, dilatação, infecções e enfraquecimento da parede da fístula, levando à formação de pseudoaneurismas, cuja progressão compromete a longevidade do acesso vascular (12,13). No entanto, uma técnica antiga está sendo resgatada, e vem sendo encorajada devido a menores complicações ao paciente em hemodiálise por fazer uso de agulhas rombas (cegas), introduzidas em um túnel estabelecido previamente

5 4 a partir da punção em um mesmo local. Trata-se da técnica de Buttonhole (casa de botão), a qual diminui a dor provocada pela rotatividade das punções (14,15). Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo conhecer sobre a técnica de Buttonhole, também nomeada como abotoadeiras, e descrever os benefícios da utilização da mesma. Metodologia Trata-se de uma revisão de literatura narrativa da literatura, a qual foi realizada através de Levantamento bibliográfico em livros disponíveis no acervo da biblioteca da Universidade de Franca (UNIFRAN), documentos oficiais da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e artigos científicos indexados nas bases de dados da rede mundial de computadores, Scielo (Scientific Eletronic Library Online), e BVS (Biblioteca Virtual de Saúde). Os critérios para a inclusão foram: artigos publicados na língua portuguesa entre os anos de 2005 a 2016, e disponibilizados na íntegra para literatura. Foram resgatados 40 artigos, e após a aplicação dos critérios de inclusão foram selecionados 21 artigos. Também foi utilizado 01 livro. O período de busca dos referentes bibliográficos foi de janeiro de 2016 a abril de Descritores utilizados foram: Doença Renal Crônica; Diálise Renal; Fístula Arteriovenosa e Cuidados de Enfermagem. Desenvolvimento Para a realização das sessões de hemodiálise, a técnica de punção da FAV convencional mais frequente, que é a Ropeladder (escada de corda). Trata-se de punções realizada com agulhas cortantes, no qual se faz a punção venosa em novo sítio a cada sessão de hemodiálise. Essa técnica pode proporcionar uma condição favorável para o aparecimento de aneurismas e estenoses, o que está relacionado com o trauma repetitivo em uma determinada região da fístula (12). Outro agravante é a adaptação do paciente com a dor da punção, que se torna um dos maiores problemas e queixas em alguns casos; lembrando que, na maioria das vezes, o paciente é submetido a três sessões por semana. Outra dificuldade é por parte do profissional em realizar a punção devido a extravasamento, hematomas e coágulos que obstruem a circulação sanguínea, e ainda, de rodiziar entre as áreas a serem puncionadas (12). Outra técnica que vem sendo inserida e encorajada em nosso país é a técnica

6 5 de Buttonhole, que foi descrita em 1977 por Twardowsky et al., Na ocasião, era utilizada para pacientes com fístulas curtas, tortuosas, profundas e que apresentavam dor severa pelas punções alternadas. A técnica consiste em utilizar agulhas com bordas rombas não cortantes, as quais são introduzidas por meio de um túnel previamente construído, no qual o sítio de punção é constante no mesmo local, tendendo assim a não danificar o endotélio do vaso sanguíneo (16). A técnica de Buttonhole (casa de botão), também chamada de botoeira, revelou-se um grande benefício para o paciente, por ser um método eficiente e seguro que em tese, poderia ser utilizado como rotina em grande parte dos pacientes renais crônicos em hemodiálise. É uma técnica relativamente antiga e ainda pouco utilizada no Brasil devido ao maior custo e dificuldade de punção e treinamento, tendo como objetivo substituir a punção convencional atualmente utilizada de FAV. A técnica de Buttonhole, comparada à técnica convencional, aponta menor taxa de intercorrências e hospitalização por problemas relacionados ao acesso vascular (17). Desta forma, a técnica de Buttonhole veio contribuir de forma satisfatória e significativa na qualidade de vida dos doentes renais crônicos e está fortemente associada ao baixo nível de dor, proporcionando maior segurança e qualidade do tratamento. Apresenta ainda menores índices de intercorrências durante a vida útil da FAV, principalmente a formação de pseudoaneurismas. Embora muitos dos pacientes não saibam qualificar o tratamento em razão do desconhecimento do funcionamento do processo, uma grande parte relata grande importância à preservação da estética e imagem corporal, além da sensação de bem-estar (18). Para a realização dos túneis nas FAVs, faz-se uma sequência de punções com agulha de corte, sendo que o número médio de é 8 a 10 punções para pacientes não diabéticos e de 12 para os diabéticos, podendo esse número sofrer variações conforme a dificuldade de punção (19). Após esse período, é trocada a agulha por uma sem corte, designada agulha romba. Durante todo o processo de criação do túnel, é observado o aspecto da pele, a ocorrência de lesões, angulação da agulha, a retirada da crosta entre uma punção e outra, a tolerância e participação do paciente durante toda a evolução da técnica escolhida (19). Embora seja uma técnica segura, algumas dificuldades básicas comprometem sua realização, uma delas se refere ao tempo gasto com treinamento

7 6 da equipe, considerando que a criação do túnel representa um dos aspectos mais importantes da técnica (17). Comparada à técnica convencional, a técnica de Buttonholle necessita de treinamento específico, exigindo punção sempre no mesmo local, no mesmo ângulo. Toda a formação do túnel, inclusive seu processo inicial, deve ser realizada pelo mesmo profissional, o qual deve fazer a antissepsia correta da área, além de retirar a crosta que se forma no lugar da punção. Outra dificuldade é que o profissional pode apresentar resistência em aprender esta nova técnica, por ser mais trabalhosa (17). Posteriormente, o puncionista inicial deverá treinar outro profissional para a punção, e dar seguimento à técnica durante a sua ausência, seja ela por troca de horário ou férias, a fim de evitar erros e falsos trajetos, comprometendo o túnel já formado. Também é considerada dificuldade o tempo gasto na fase inicial durante a implementação da técnica de Buttonholle, o que pode refletir no tempo total de cada turno de hemodiálise (17). Ao decorrer do tempo, após a confecção do túnel, existe uma otimização do tempo gasto, pois o local da punção já é conhecido, e o trajeto já está pronto (10). A técnica de Buttonhole proporciona, para alguns pacientes, sua autopunção após período de treinamento, por se tratar de um túnel já pronto e conhecido, acompanhado pelo próprio paciente, o que reduz a possibilidade de fazer falsos trajetos, encorajando o paciente a ser participativo e proporcionando uma satisfação na participação do seu tratamento reduzindo ao final, também o tempo gasto pela equipe (10). Resultados apontam para a importância da valorização da opinião e participação do paciente na escolha de seu tratamento, o que tem mostrado grande satisfação no alivio da dor e preservação da FAV (17). A realização da primeira punção da FAV caberá exclusivamente ao Enfermeiro, precedida da devida avaliação das condições da mesma; posteriormente, o Técnico de Enfermagem devidamente capacitado poderá realizar a punção sob orientação e supervisão de Enfermeiro (21). Com a finalidade de proporcionar maior longevidade à FAV, incluem manter o braço elevado, evitar curativos circunferenciais ajustados que poderão garrotear o local, avaliação do fluxo sanguíneo diário durante a sessão de hemodiálise e realização de exercícios de compressão manual. Durante toda a vida útil da FAV, o

8 7 paciente necessitará de vigilância constante, como a compressão adequada para hemostasia após a diálise, além de poupar o membro do acesso, evitando grandes esforços, infusões venosas, entre outros (20). Em Nefrologia, o enfermeiro exerce suas atribuições não somente na fase de terapia renal substitutiva, mas em todo o processo, desde o início do diagnóstico, propondo ao paciente a participação em todas as modalidades do tratamento com o objetivo de capacita-lo para o enfrentamento de sua doença e consequentemente promovendo a saúde e melhor qualidade de vida (22). No entanto, o principal desafio para o enfermeiro é o processo educativo, buscando, através de seu conhecimento técnico e competência científica, a capacitação do paciente renal crônico para o seu autocuidado. Desse modo, através de um plano assistencial, torna-se possível proporcionar maior conforto ao seu tratamento e garantir vida útil a sua FAV. Esses cuidados se fazem importantes desde a confecção e durante toda a sua vida de tratamento hemodialítico (22). O enfermeiro deve estar vigilante para as complicações relacionadas à FAV, além de proporcionar diminuição dos estresses e ansiedades que envolvem essa condição. Promover e encorajar o cuidado, por meio da educação em saúde, é um dos passos na perspectiva de melhorar a autoestima, orientar e apontar caminhos para o enfrentamento da doença e a da adaptação ao novo estilo de vida, buscando melhor aceitação e envolvimento em todo o processo de tratamento (4). Considerações finais Diante do exposto, conclui-se que a técnica de Buttonhole apresenta grandes benefícios para o paciente em tratamento hemodialítico, tendo como principal objetivo diminuir a dor provocada pela punção, melhorar a qualidade do tratamento, e minimizar as intercorrências provocadas pelas repetidas punções. Nesse contexto, o enfermeiro em nefrologia exerce importante papel em cuidar desse paciente, esclarecendo sobre os benefícios da técnica de Buttonhole, e promovendo o autocuidado para com a fístula arteriovenosa, além de capacitar sua equipe de técnicos de enfermagem, para que realizem a punção da FAV, preconizando a técnica estabelecida, além de esclarecer possíveis dúvidas. Tais medidas visam contribuir para uma melhor qualidade de vida do paciente em tratamento hemodialítico.

9 8 Fontes consultadas (1) Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, Dos Santos DR. Relatório do Censo Brasileiro de Diálise Crônica J. Bras. Nefrol. 2014; 36(1). (2) Menezes FG. de. Overview of hemodialysis treatment funded by the Brazilian Unified Health System-An economic perspective. J. Bras Nefrologia. 2015;37(3): (3) Frazão CMF de Q. Diagnósticos de enfermagem em pacientes submetidos à hemodiálise: semelhanças entre o Modelo de Adaptação e a NANDA Internacional. [dissertação de mestrado]. Rio Grande do Norte: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; (4) Cesarino CB, Borges PP, Ribeiro RCHM, Ribeiro DF, Kusumota L. Avaliação do risco cardiovascular de pacientes renais crônicos segundo critérios de Framingham. Acta Paul Enferm. 2013;26(1): (5) Bastos MG, Kirsztajn GM. Doença renal Crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos á diálise. J Bras Nefrol. 2011;33(1): (6) Nascimento RAM, Assunção MSCA, Silva Junior JM, Amendola CP, De Carvalho TM, Lima EQ, Lobo SMA et al. Conhecimento do enfermeiro na identificação precoce da injúria renal aguda em terapia intensiva, emergência e unidade de internação. Rev Esc Enferm USP. 2015;50(3): (7) De Lima MA, De Galiza FT, Xavier FRM, De Medeiros JRR, De Moura FEC, De Araújo LL. Learning culture in nephrology/cultura de aprendizagem em nefrologia/la cultura del aprendizaje en nefrología. Rev. Enferm. da UFPI. 2016;5(1): (8) Neto JMR, Rocha ER dos S, De Almeida ARM, Da Nóbrega MML. Fístula arteriovenosa na perspectiva de pacientes. Enferm. em Foco. 2016;7(1).

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