Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de Orientação Trato Genital Inferior. CAPÍTULO 20 Lesão anal HPV-induzida

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1 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Manual de Orientação Trato Genital Inferior CAPÍTULO 20 Lesão anal HPV-induzida 2010

2 Este Manual de Orientação foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK) Todo conteúdo deste manual é responsabilidade exclusiva da FEBRASGO

3 Manual de Orientação Trato Genital Inferior Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior Apoio:

4 Trato Genital Inferior e Colposcopia Manual de Orientação Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia DIRETORIA Triênio Presidente Nilson Roberto de Melo Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lúcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo José Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Mariângela Badalotti Vice-Presidente Região Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Região Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Região Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Região Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Região Sul Almir Antônio Urbanetz 2

5 Manual de Orientação Trato Genital Inferior 2010 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Newton Sérgio de Carvalho (PR) Secretaria: Márcia Fuzaro Cardial (SP) MEMBROS Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) José Focchi (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) COLABORADORES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cíntia Irene Parellada (SP) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Joana Fróes Bragança Bastos (SP) José Focchi (SP) Márcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Newton Sérgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Paula Maldonado (RJ) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) 3

6 Manual de Orientação Trato Genital Inferior 2010 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia a 1. Reunião de Consenso da FEBRASGO sobre Prevenção do Câncer do Colo Uterino São Paulo / SP 21 de agosto de 2010 PARTICIPANTES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Celso Luíz Borelli (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Etelvino de Souza Trindade (DF) Francisco Alberto Régio de Oliveira ((CE) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Gustavo Py Gomes da Silveira (RS) Isa Maria de Mello (DF) Jesus Paula Carvalho (SP) Joana Fróes Bragança Bastos (SP) Jurandyr Moreira de Andrade (SP) Luciano Brasil Rangel (SC) Luíz Carlos Zeferino (SP) Manoel Afonso Guimarães Gonçalves (RS) Márcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Newton Sérgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Nilson Roberto de Melo (SP) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Petrus Augusto Dornelas Câmara (PE) Walquíria Quida Salles Pereira Primo (DF) 4

7 Manual de Orientação Trato Genital Inferior ÍNDICE Colposcopia normal e alterada 9 Ectopia 28 Vulvoscopia normal e alterada 35 Dermatites vulvares 45 Dermatoses vulvares (Liquens) 50 Vulvovaginites 60 Vulvovaginites na infância 94 Herpes genital 106 Úlceras genitais (não DST) 115 Condiloma 122 Alterações citológicas 130 Rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil 144 Condutas em exames colpocitológicos alterados 150 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico) 156 Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) 167 Lesões glandulares do colo uterino 175 Carcinoma microinvasor do colo uterino 185 Neoplasia intra-epitelial vaginal 193 Neoplasia intra-epitelial vulvar 199 Lesão anal HPV-induzida 207 Vacinação contra HPV 212 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior 5

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9 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Presidência Rua Dr. Diogo de Faria, cj. 1103/1105 Vila Clementino - São Paulo / SP - CEP: Tel: (11) Fax: (11) e-mal: presidencia@febrasgo.org.br Secretaria Executiva Avenida das Américas, sala 711 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: Tel: (21) Fax: (21) secretaria.executiva@febrasgo.org.br Este Manual de Orientação foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK) Todo o conteúdo deste manual é responsabilidade exclusiva da FEBRASGO Todo conteúdo deste Manual de Orientações pode ser encontrado no site: Todos os direitos reservados à Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 7

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11 LESÃO HPV PERIANAL E ANAL INTRODUÇÃO Os cânceres anais podem ocorrer na borda anal ou no canal anal, até a transição com o reto (figura1). O epitélio do canal anal da borda anal até a linha pectínea tem revestimento pluriestratificado do tipo escamoso. A linha pectínea representa a junção entre o distal epitélio escamoso do canal anal e o proximal, representado pela mucosa do reto. No ânus ou na margem anal podem se desenvolver carcinoma epidermóide, carcinoma de células basais, doença de Bowen, carcinoma verrucoso ou tumor de Buschke-Löwsnstein, sarcoma de Kaposi e doença de Paget perianal. Os tumores malignos do canal anal são de quatro naturezas histológicas: carcinoma epidermóide, melanoma maligno, adenocarcinoma e sarcomas. Os que surgem nas bordas do ânus são mais comuns no homem. Os tumores malignos surgem em tipos diferentes de tecidos, 1 sendo o carcinoma epidermoide responsável por 85% dos casos. Coluna de Morgagni Reto Linha denteada ou pectínea ou JEC anal Esfíncter interno do ânus Esfíncter externo do ânus Ânus Borda anal Figura 1 - Anatomia do ânus A incidência do câncer anal epidermóide aumentou consideravelmente nas últimas décadas, mais notavelmente entre as mulheres, homens solteiros e pessoas que vivem em 2 áreas urbanas. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o número de 3 casos novos em 2009 foi de 539 em homens e em mulheres. Dados da literatura internacional revelam que a incidência é cerca de 1/ habitantes na população heterossexual. Essa incidência é muito maior (mais que 35/ ) em homens homo 4 ou bissexuais. O modelo de infecção e história natural do câncer anal associado ao HPV assemelha-se muito ao que ocorre no câncer cervical. A frequência de detecção do HPV oncogênico nos indivíduos com câncer anal é tão alta quanto a observada no câncer cervical escamoso, variando de 70 a 100% dependendo da origem, localização, orientação sexual 5 e status para HIV. Como a cérvice, o ânus também possui área de união de diferentes epitélios na junção entre ânus (epitélio escamoso) e reto (epitélio glandular) que propicia a metaplasia escamosa, gerando zona de transformação e consequentemente área de 207

12 maior fragilidade cromossômica. A junção anorretal ocorre 2 a 4 centímetros da borda anal. As lesões precursoras anais dividem-se em duas categorias distintas: neoplasia intraepitelial perianal (NIPA) e do canal anal (NIA) (figura 2). Perianal (condiloma) Canal anal (NIA 3) Figura 2 - Localização da lesão anal. QUEM DEVERIA SER RASTREADA PARA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL 7 ANAL (NIA) 1. Mulheres com neoplasia intraepitelial de alto grau ou carcinoma cervical; 2. Presença de lesões multifocais HPV-induzidas no trato genital inferior; 3. Neoplasia intraepitelial vulvar extensa ou que se estenda até região perianal ou borda anal; 4. Prurido anal crônico; 5. Imunodeprimidos; 6. Portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV); 7. Homossexuais do sexo masculino. As fases do exame desta região incluem: inspeção, exame digital, esfregaço anal e anuscopia de magnificação. Na área perianal deve-se dar importância às verrugas, áreas de despigmentação, prurido e sangramento. Já, na lesão dentro do canal anal, geralmente não existem queixas a não ser nos casos invasivos (dor e presença de sangue no papel higiênico, toalha ou movimento intestinal). Citologia oncótica anal e anuscopia de magnificação são as principais técnicas de rastreamento recomendadas para a detecção precoce do câncer anal. CITOLOGIA ANAL A coleta do esfregaço anal deve ser sempre realizada antes do exame de anuscopia de magnificação. Para a realização do esfregaço anal deve-se utilizar um Swab úmido ou 208

13 escovinha citológica, inserir 5 a 6 cm da borda anal, pressionar a escova contra as paredes 0 do reto e girar em 360 enquanto remove a amostra em movimento espiral. O material aderido à escova deve ser espalhado em uma lâmina, fixado e corado como uma lâmina de Papanicolaou. Os achados citológicos são fornecidos pelo Sistema de Bethesda. Os componentes normais da zona de transformação anal são células colunares retais e metaplasia escamosa. As lesões anais são classificadas como lesão de baixo grau (LSIL), lesão de alto grau (HSIL) e células escamosas atípicas (ASC). A taxa de sensibilidade da 5 5 citologia anal varia de 63 a 93% com especificidade de 32 a 59%. Estudo brasileiro observou que apenas metade dos indivíduos com lesões de anuscopia teve alterações citológicas. ANUSCOPIA DE MAGNIFICAÇÃO A anuscopia de magnificação também pode ser denominada de anuscopia de alta resolução e/ou colposcopia anal. A técnica da anuscopia sob visualiação colposcópica é similar a aquela da colposcopia. Áreas suspeitas tornam-se acetobrancas com a aplicação do ácido acético e alterações vasculares se manifestam como pontilhado e mosaico. O epitélio anormal não se cora de marrom escuro com a coloração de iodo (Lugol) como observado no epitélio escamoso normal. É importante diferenciar o termo anuscopia de magnificação do termo simples anuscopia, pois este último consiste apenas na inspeção visual do ânus sem nenhum instrumento de magnificação (tabela 1). TABELA COMPARATIVA ENTRE CÉRVICE E ÂNUS Cérvice Exame a olho nu Especular Anuscopia Ânus Exame de magnificação Colposcopia Anuscopia de magnificação Anuscopia de alta resolução Colposcopia anal Realização do exame (posição) Ginecológica Genupeitoral Decúbito lateral Ginecológica Junção escamocolunar (JEC) JEC Linha denteada Junção anorretal JEC Relação do HPV oncogênico com este tipo de câncer Componentes normais da zona de transformação (esfregaço satisfatório) 99,7% % Células endocervicais e metaplásicas Colunares retais e metaplasia escamosa Lesões precursoras NIC 1, 2 e 3 NIA 1, 2 e 3 NIPA 1, 2 e 3 NIC= neoplasia intraepitelial cervical; NIA= neoplasia intraepitelial anal; NIPA = neoplasia intraepitelial perianal 209

14 A anuscopia de magnificação é extremamente valiosa para determinar a extensão e as características das neoplasias intraepiteliais anais e perianais. Apesar da anuscopia de magnificação ser considerada como método ouro de avaliação, pode omitir NIA devido à profundidade e extensão das criptas anais ou a presença de outras doenças como hemorróidas e sangramento. A principal dificuldade é o manejo do colposcópio durante o exame. Cada centímetro da mucosa anorretal é avaliado através de remoção lenta do anuscópio e ajuste repetido do foco, após aplicação do ácido acético. Isto requer muita concentração da parte do examinador e colaboração do paciente. A posição a ser realizado o exame é outro ponto importante. A anuscopia de magnificação pode ser realizada na posição genupeitoral, ginecológica e em decúbito lateral direito ou esquerdo com as pernas fletidas (Sims). Apesar da posição ginecológica ser a mais confortável e mais cômoda a paciente, ela só é possível subindo a altura convencional da mesa ginecológica em cerca de 5 cm (o que é fácil com o dispositivo presente na mesa elétrica). De outro modo, o colposcopista deverá ficar ajoelhado para conseguir angular a objetiva para enxergar o canal anal ou solicitar para o paciente ficar em posição de Sims. O anuscópio é inserido com gel lubrificante ou anestésico, orientando o mesmo no sentido da cicatriz umbilical (linha imaginária da borda anal até a cicatriz umbilical). Na anuscopia de magnificação é utilizado ácido acético (2 a 5%) e a aparência das lesões do canal anal são similares as cervicais. Para descrição das lesões, utiliza-se a terminologia colposcópica de Barcelona, atentando-se para localizar a lesão como um ponteiro de horas de relógio, sendo imprescindível colocar a posição utilizada (3h da posição ginecológica equivale às 12 h da posição de decúbito lateral direito). A biópsia do canal anal próximo à junção anorretal não requer anestesia, com exceção da borda anal e do 1/3 inferior do canal anal que contém numerosas terminações nervosas. Os achados 5 colposcópicos correlacionam-se bem com os resultados da biópsia. Estudo brasileiro enfatiza a importância de avaliar todas as lesões condilomatosas, pois as mesmas estiveram associadas com neoplasia de baixo e alto grau. A citologia anal tende a subestimar o grau da lesão e sua sensibilidade para detectar neoplasia de alto grau é cerca 6 de 78%. TRATAMENTO Quanto ao tratamento das lesões do canal anal, as neoplasias de baixo grau devem ser seguidas ou tratadas de acordo com a possibilidade de seguimento e as de alto grau requerem tratamento (ATA, crioterapia, laser e/ou excisão). Na terapia das lesões perianais, pode-se optar por terapias aplicadas pelo próprio paciente como Imiquimode (3 vezes por semana por até 16 semanas) ou procedimentos realizados pelo médico (crioterapia, ATA, eletrocirurgia e excisão). O seguimento é semestral, podendo passar a nula após dois exames normais. 210

15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Neto JRT; Prudente ACL; SANTOS RL. Estudo Demográfico do Câncer de canal Anal e Ânus no Estado do Sergipe. Rev bras Coloproct Abril/Junho, Licitra L; Spinazze S; Doci R et al. Cancer of the anal region. Critical Reviews in Oncology / Hematology. v. 43, p , July, INCA. Disponível em em Acessado em 08/03/ Joseph DA; Miller JW et al. Understanding the burden of human papillomavirus-associated anal cancers in the US. Cancer Nov 15;113(10 Suppl): Pereira Araiz Cajueiro Carneiro, Lacerda Heloísa Ramos de, Barros Romualda Castro do Rêgo. Diagnostic methods for prevention of anal cancer and characteristics of anal lesions caused by HPV in men with HIV/AIDS. Braz J Infect Dis [serial on the Internet] Aug [cited 2010 Mar 08];12(4): Available from: &lng=en. doi: /S Lacey HB; Wilson GE; Tilston P et al. A study of anal intraepithelial neoplasia in HIV positive homosexual men. Sex Transm Inf 1999;75: Parellada CI; Pereyra EAGP. Papilomavírus Humano. In: Tratado de Infectologia, 3 ed ROBERTO FOCACCIA & RICARDO VERONESI p. 211

16 2010 Apoio: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia OUT/2010