Manual de Orientação Trato Genital Inferior

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1 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Manual de Orientação Trato Genital Inferior CAPÍTULO 13 Condutas em exames colpocitológicos alterados 2010

2 Este Manual de Orientação foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK) Todo conteúdo deste manual é responsabilidade exclusiva da FEBRASGO

3 Manual de Orientação Trato Genital Inferior Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior Apoio:

4 Trato Genital Inferior e Colposcopia Manual de Orientação Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia DIRETORIA Triênio Presidente Nilson Roberto de Melo Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lúcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo José Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Mariângela Badalotti Vice-Presidente Região Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Região Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Região Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Região Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Região Sul Almir Antônio Urbanetz 2

5 Manual de Orientação Trato Genital Inferior 2010 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Newton Sérgio de Carvalho (PR) Secretaria: Márcia Fuzaro Cardial (SP) MEMBROS Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) José Focchi (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) COLABORADORES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cíntia Irene Parellada (SP) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Joana Fróes Bragança Bastos (SP) José Focchi (SP) Márcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Newton Sérgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Paula Maldonado (RJ) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) 3

6 Manual de Orientação Trato Genital Inferior 2010 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia a 1. Reunião de Consenso da FEBRASGO sobre Prevenção do Câncer do Colo Uterino São Paulo / SP 21 de agosto de 2010 PARTICIPANTES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Celso Luíz Borelli (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Etelvino de Souza Trindade (DF) Francisco Alberto Régio de Oliveira ((CE) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Gustavo Py Gomes da Silveira (RS) Isa Maria de Mello (DF) Jesus Paula Carvalho (SP) Joana Fróes Bragança Bastos (SP) Jurandyr Moreira de Andrade (SP) Luciano Brasil Rangel (SC) Luíz Carlos Zeferino (SP) Manoel Afonso Guimarães Gonçalves (RS) Márcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Newton Sérgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Nilson Roberto de Melo (SP) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Petrus Augusto Dornelas Câmara (PE) Walquíria Quida Salles Pereira Primo (DF) 4

7 Manual de Orientação Trato Genital Inferior ÍNDICE Colposcopia normal e alterada 9 Ectopia 28 Vulvoscopia normal e alterada 35 Dermatites vulvares 45 Dermatoses vulvares (Liquens) 50 Vulvovaginites 60 Vulvovaginites na infância 94 Herpes genital 106 Úlceras genitais (não DST) 115 Condiloma 122 Alterações citológicas 130 Rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil 144 Condutas em exames colpocitológicos alterados 150 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico) 156 Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) 167 Lesões glandulares do colo uterino 175 Carcinoma microinvasor do colo uterino 185 Neoplasia intra-epitelial vaginal 193 Neoplasia intra-epitelial vulvar 199 Lesão anal HPV-induzida 207 Vacinação contra HPV 212 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior 5

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9 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Presidência Rua Dr. Diogo de Faria, cj. 1103/1105 Vila Clementino - São Paulo / SP - CEP: Tel: (11) Fax: (11) e-mal: presidencia@febrasgo.org.br Secretaria Executiva Avenida das Américas, sala 711 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: Tel: (21) Fax: (21) secretaria.executiva@febrasgo.org.br Este Manual de Orientação foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK) Todo o conteúdo deste manual é responsabilidade exclusiva da FEBRASGO Todo conteúdo deste Manual de Orientações pode ser encontrado no site: Todos os direitos reservados à Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 7

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11 CONDUTAS EM EXAMES COLPOCITOLÓGICOS ALTERADOS INTRODUÇÃO O exame de colpocitologia oncológica tem como objetivo identificar as mulheres com risco aumentado de desenvolvimento de lesões precursoras do câncer cérvico-uterino e 1 por conseqüência de carcinoma invasor. Neste capítulo abordaremos as condutas frente 2 a citologias alteradas segundo o Sistema de Terminologia de Bethesda 2000, orientando a necessidade de repetição do exame ou indicação de exames adicionais com o objetivo de otimizar as visitas e evitar procedimentos desnecessários. I. Conduta frente ao resultado de alterações de células escamosas de significado indeterminado - ASC-US. O ASC-US representa o resultado citológico alterado mais freqüente (4 a 5% de todos os exames) porém o menos reprodutível dentre todas as categorias citológicas apresentando 3,4 no estudo ALTS apenas 43% de concordância. Esta nomenclatura refere-se a exames em que são encontradas alterações celulares que não podem ser classificadas como normais porém não apresentam características citológicas suficientes para diagnóstico de lesões de baixo ou alto grau. Estas alterações podem corresponder a processos de alterações inflamatórias ou de reparação tissular ou ainda lesões associadas a infecção pelo HPV, em sua maioria de baixo grau. É importante ressaltar que a incidência de carcinoma invasor nesta categoria é 5 extremamente baixo ( %), porém não podem ser excluídas lesões de alto grau que 6 representaram em alguns estudos 12 a 15% das citologias ASC-US. Portanto, para condução de uma paciente com citologia ASC-US devemos levar em consideração os fatores acima evitando o super-tratamento, visto que em sua grande maioria este resultado representa alterações benignas, porém mantendo a vigilância para não negligenciar uma lesão maior. Após o primeiro resultado citológico de ASC-US o seguimento pode consistir em repetição do exame citológico em seis meses, caso este controle apresente-se negativo deve ser novamente repetida a citologia com intervalo semestral e, após o segundo resultado negativo a paciente deve retornar ao programa de rastreamento, configurandose assim que esta alteração citológica correspondeu a uma alteração de reparação/inflamação ou a uma infecção transitória pelo HPV que apresentou resolução espontânea, poupando intervenções desnecessárias no colo uterino. Caso o resultado da segunda citologia seja ASC-US ou maior esta paciente deverá ser encaminhada para a 150

12 7 colposcopia. A realização de teste para a detecção de DNA-HPV após citologia ASC-US pode ser realizada em mulheres após os trinta anos de idade. Caso o teste seja positivo a mulher deve ser encaminhada para colposcopia, em caso de HPV negativo, novo exame citológico deve ser repetido em um ano. Devido as altas taxas de infecção pelo HPV em mulheres abaixo de trinta anos esta conduta não é indicada para esta faixa etária. Outra opção aceitável de conduta frente ao resultado ASC-US é o encaminhamento imediato para colposcopia. As três abordagens indicadas são igualmente seguras e efetivas para o manejo do ASC- US, devendo ser escolhida de acordo com as condições estruturais disponíveis e 7 habilidade do profissional assistente. REPETIR CO 6 MESES NORMAL >ASC-US CO 6 MESES COLPOSCOPIA ASC-US COLPOSCOPIA PESQUISA DNA-HPV NEGATIVO POSITIVO RASTREAMENTO COLPOSCOPIA Situações Especiais: Pós- menopausa: Mulheres com ASC-US devem ser seguidas como a população geral, em casos de atrofia deve-se proceder a estrogenização e repetir coleta. Imunossuprimidas: Mulheres imunossuprimidas com ASC-US devem ser seguidas como a população geral. Adolescentes: Não devem ser rastreados, apenas se mais de 3 anos do início da atividade sexual. Não realizar teste para detecção de DNA-HPV em adolescentes. Adolescentes com ASC-US: seguir com citologia anual. Até 12 meses de seguimento encaminhar para colposcopia somente se lesão 151

13 intra-epitelial de alto grau ou maior. Encaminhar para colposcopia apenas adolescentes com citologia ASC-US após 24 meses de seguimento. Gestantes: Se não adolescente: seguir como população geral, é aceitável não realizar colposcopia até a décima segunda semana de puerpério. II. Conduta frente ao resultado de alterações de células escamosas de significado indeterminado, não excluindo lesão de alto grau ASC-H O resultado citológico de ASC-H representa alterações citológicas graves mas que não se encaixam no diagnóstico de LIE-AG. É um diagnóstico menos freqüente que o ASC-US 6 e corresponde a lesões iguais ou maiores do que NIC 2 em 40% dos casos, em função disto os achados de ASC-H devem ser conduzido como LIE-AG. Portanto a conduta 7 frente a este resultado citológico deve ser sempre o exame colposcópico. III. Conduta frente ao resultado de lesão intra-epitelial de baixo grau: LIEBG O resultado de lesão intra-epitelial de baixo grau é o segundo mais freqüente (2% dos resultados) e tem sido considerado um bom indicador de infecção pelo HPV, com risco 8 estimado de positividade para HPV de alto risco oncogênico de 76.6%. A prevalência de neoplasia intra-epiteliais em mulheres com LIEBG é de aproximadamente 85%, sendo lesões NIC 2 ou mais identificadas na primeira colposcopia e biópsia em mulheres com 6 LIEBG é de 12 a 35%, embora seja baixa a incidência de carcinoma invasor 0,3%. Portanto a indicação de colposcopia frente a este resultado é aceitável, porém a repetição da citologia com 6 meses é a conduta recomendada. Condutas específicas para populações especiais. Gestantes: As gestantes com diagnóstico de LIEBG podem ser submetidas a colposcopia com o objetivo de excluir lesões invasoras, pois lesões menores não tem indicação de tratamento na gestação, portanto com imagem colposcópica compatível, a biópsia pode ser suprimida. Na ausência de NIC 2, 3 ou câncer na colposcopia inicial, a gestante deverá ser reavaliada após oito a doze semanas de puerpério. Outros exames como a curetagem de canal cervical não são aceitáveis. 152

14 Pós- menopausa: Como a prevalência de HPV, NIC II-III declina com a idade em mulheres com LIEBG, o manejo menos agressivo, tem sido boa opção. Mulheres com LIEBG na pós menopausa devem ser tratadas da mesma forma que ASC-US: Ÿ Se 2 citologias consecutivas e normais = rotina Ÿ Se teste HPV ( ) ou colposcopia ( ): repetir CO 12 meses Ÿ Se HPV (+) ou segundo CO > ASC-US = Colposcopia Ÿ Se 2 CO consecutivos e normais= rotina Imunossuprimidas: Mulheres imunossuprimidas com LIEBG devem ser seguidas como a população geral. Adolescentes: Não devem ser rastreados, apenas se mais de 3 anos do início da atividade sexual. Não realizar teste para detecção de DNA-HPV em adolescentes. Adolescentes com LIEBG: seguir com citologia anual. Até 12 meses de seguimento encaminhar para colposcopia somente se lesão intra-epitelial de alto grau ou maior. Encaminhar para colposcopia apenas adolescentes com citologia igual ou 9 maior que ASC-US após 24 meses de seguimento. IV. Conduta frente ao resultado de lesão intra-epitelial de alto grau: LIEAG Este resultado corresponde a 0.45% de todas as citologias, apresentando pico de incidência de anos. Mulheres com citologia LIEAG apresentam 6 aproximadamente 75% de NIC 2 ou 3 e 1 a 2 % de câncer em resultado de biópsia. Nestes casos a colposcopia é indicada em todos ou casos sendo possível adotar a conduta ver e tratar em casos em que a colposcopia seja satisfatória com lesão totalmente visível, não ultrapassando os limites do colo do útero e concordante com a citologia sugestiva de 10,11 lesão intra-epitelial de alto grau e sem suspeita de invasão. Esta conduta deve ser realizada preferencialmente em locais com poucos recursos para otimizar o atendimento ou em pacientes com dificuldades no seguimento, devendo somente ser realizada por colposcopista experiente. É importante ressaltar que em gestantes, mulheres na pósmenopausa e adolescentes a conduta ver e tratar não é aceitável. Nos casos de LIEAG não é indicado seguimento somente com CO ou teste HPV. O tratamento ablativo sem colposcopia e diagnóstico histológico não é aceitável. Gestantes: A Colposcopia é recomendada em todas as gestantes com diagnóstico citológico de LIEAG, devendo-se realizar biópsia preferencialmente em casos 153

15 NIC 2, 3 ou câncer, embora biópsia de outras lesões seja aceitável. A curetagem de canal é inaceitável em grávidas. A reavaliação com CO e colposcopia é recomendada somente após 8 a 12 semanas de puerpério. Adolescentes: A Colposcopia é recomendada em todas as adolescentes com resultado do LIEAG, porém o tratamento ver e tratar não é aceitável. Se biópsia mostrar lesões tipo NIC 2, o seguimento por 24 meses com citologia e colposcopia a cada 6 meses é preferível, desde que a colposcopia seja satisfatória. O tratamento está indicado em caso de biópsia mostrando NIC 3 ou câncer ou se citologia com LIEAG persistir por mais de 1 ano. A paciente poderá retornar ao rastreamento de rotina após 2 citologias consecutivas e 9 normais. V. Conduta frente ao resultado de alterações de células glandulares de significado indeterminado, sem outras especificações ACG-SOE sem outra especificação, alterações de células glandulares de significado indeterminado favorecendo neoplasia e Adenocarcimona in situ. A colposcopia e biópsia e nova avaliação de canal com citobrush estão indicados para todas as subcategorias de ACG e AIS. A investigação de endométrio está indicada em conjunto com a colposcopia e avaliação de canal endocervical em mulheres acima de 40 anos ou mais novas na presença de fatores de risco como obesidade, sangramento vaginal 7 irregular ou condições que sugiram anovulação crônica. VI. Outros achados de células glandulares no esfregaço citológico: Ÿ Células endometriais benignas, células estromais ou histiocitos em mulheres no menacme não necessitam de investigação Ÿ Células glandulares benignas em mulheres submetidas a histerectomia não necessitam de investigação adicional. Ÿ Células endometriais benignas em mulheres na pós-menopausa é recomendada a investigação endometrial independente dos sintomas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, et al.: Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 132 (10): 810-9, Solomon D, Davey D, Kurman R, et al.: The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 287 (16): ,

16 03. Stoler MH, Schiffman M; Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) Group.: Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 285 (11): , ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group.: A randomized trial on the management of lowgrade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol 188 (6): , ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group.: Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 188 (6): , Sherman ME, Solomon D, Schiffman M; ASCUS LSIL Triage Study Group Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage Study. Am J Clin Pathol Sep;116(3): ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Obstet Gynecol Dec;114(6): Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: clinical applications of HPV testing: a summary of metaanalyses. Vaccine 2006;24(Suppl 3):S ACOG Committee opinion no. 463: Cervical cancer in adolescents: screening, evaluation, and management. 09. American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol Aug;116(2 Pt 1): Denny L, Kuhn L, De Souza M, et al.: Screen-and-treat approaches for cervical cancer prevention in low-resource settings: a randomized controlled trial. JAMA 294 (17): , Brewster WR, Hubbell FA, Largent J, et al.: Feasibility of management of high-grade cervical lesions in a single visit: a randomized controlled trial. JAMA 294 (17): ,

17 2010 Apoio: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia OUT/2010