Cirurgia Geral vol. 1

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1 Principais temas para provas Cirurgia Geral vol. 1 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

2 Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. José Eduardo de Assis Silva Graduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP). Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Bruno Carvalho Deliberato Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Residente e preceptor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Anestesiologista do Hospital A. C. Camargo e do Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC). Tiago de Almeida Macruz Graduado em Medicina, especialista em Anestesiologia e mestre em Ventilação Mecânica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico de hospitais como Albert Einstein, Sírio-Libanês, Oswaldo Cruz e São José. Raisa Melo Souza Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Residente em Anestesiologia pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Atualização 2018 Eduardo Bertolli Raisa Melo Souza Revisão de conteúdo Luan Forti Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

3 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

4 Índice Capítulo 1 - Anestesia local D e fi n i ç ã o Tipos de anestesia Ação Intoxicação Exemplo de infiltração Anestesia subaracnóidea (raquianestesia) Anestesia peridural Resumo Capítulo 2 - Anestesia Avaliação pré-anestésica Manejo das vias aéreas Anestesia geral Recuperação pós-anestésica Hipertermia maligna Que anestesia escolher? Resumo...60 Capítulo 3 - Acessos venosos centrais Introdução Cateteres venosos centrais Técnica geral para todos os acessos Complicações potenciais Problemas durante o procedimento Pontos anatômicos Resumo Capítulo 4 - Suporte ventilatório não cirúrgico Introdução Procedimentos iniciais Suporte não invasivo Via aérea definitiva não cirúrgica...72 Resumo Capítulo 5 - Acesso cirúrgico das vias aéreas Cricotireoidostomia Traqueostomia Resumo...88 Capítulo 6 - Procedimentos torácicos Toracocentese Drenagem pleural...93 Resumo Capítulo 7 - Procedimentos abdominais Paracentese Lavado peritoneal diagnóstico Resumo Capítulo 8 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica Definições Paramentação Instrumental cirúrgico Montagem da mesa cirúrgica Disposição da equipe cirúrgica Resumo Capítulo 9 - Suturas e feridas Classificação Métodos de fechamento das feridas Técnica básica Técnicas Profilaxia do tétano Resumo Capítulo 10 - Cicatrização Introdução Anatomia da pele Fases da cicatrização Fatores que influenciam a cicatrização Tipos de cicatrização Cicatrizes patológicas Resumo Capítulo 11 - Retalhos D e fi n i ç ã o Vascularização da pele Conceito de angiossomo Classificação Fisiologia Fenômeno da autonomização Planejamento Causas de perda Retalhos cutâneos Retalhos fasciocutâneos Retalhos musculares e musculocutâneos

5 12. Expansores Microcirurgia Resumo Capítulo 12 - Enxertos de pele Definição Anatomia da pele Indicações Fisiologia da integração do enxerto Classificação Cuidados locais que propiciam a integração de enxerto Resumo Capítulo 13 - Infecção em cirurgia Definições Patogenia Tipos específicos de infecções cirúrgicas Antibióticos Resumo Capítulo 14 - Resposta metabólica ao trauma Introdução Definições Iniciadores e propagadores Utilização de substratos energéticos Implicações clínicas e a resposta metabólica no paciente cirúrgico Resumo Capítulo 15 - Choque em cirurgia Introdução Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos Marcadores clínicos do estado de choque Classificação do choque Identificação e tratamento de condições de risco de morte Resumo Capítulo 16 - Risco cirúrgico e estado físico Introdução Fatores preditivos Infarto agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca Hipertensão Diabetes mellitus Doença pulmonar Estado nutricional Sistema endócrino Insuficiência renal e balanço hídrico Hepatopatias Pacientes em vigência de quimioterapia Resumo Capítulo 17 - Cuidados pré-operatórios Introdução Pré-operatório Preparos especiais Reserva de sangue e hemoderivados Dieta e suporte nutricional Perioperatório Resumo Capítulo 18 - Cuidados pós-operatórios Introdução Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico no pós-operatório Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo Controle da dor no pós-operatório Profilaxia de trombose venosa profunda Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório Protocolos de recuperação rápida Índices de gravidade Resumo Capítulo 19 - Complicações pós-operatórias Introdução Febre Complicações respiratórias Complicações da ferida operatória Deiscências anastomóticas Complicações urinárias Complicações cardíacas Complicações intracavitárias Complicações gastrintestinais Complicações do sistema nervoso central Rabdomiólise Disfunção sexual Resumo...256

6 Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão discutidos conceitos teóricos relacionados à via aérea não cirúrgica. O tema aborda o suporte não invasivo feito com máscara facial, que corresponde à 1ª medida de ventilação suplementar que manterá a via aérea com fluxo de O 2 adequado, além da via aérea definitiva não cirúrgica, cujo procedimento envolvido é a intubação orotraqueal ou nasotraqueal, que compreende a presença de tubo endotraqueal, com cuff insuflado, fixado e devidamente conectado a um ventilador, capaz de oferecer O 2 a 100%. Esses tópicos também servem de base para questões de diversas especialidades e para simulados de atendimento de urgências e emergências, clínicas e traumáticas. 4 Suporte ventilatório não cirúrgico

7 70 sic cirurgia geral 1. Introdução As manobras de suporte ventilatório não invasivas são prioridade no suporte básico de vida de pacientes semiconscientes ou inconscientes. Uma vez diagnosticada a parada respiratória, ou respirações agônicas tipo gasping, o socorrista deve estar preparado para manter uma ventilação adequada ao paciente, até o início dos cuidados avançados. O diagnóstico de parada respiratória é feito pela tríade propedêutica do ver, ouvir e sentir (Figura 1). Posicionando-se sobre a cabeça do paciente, deve-se procurar por movimentos respiratórios, além de ouvir e sentir as inspirações e as expirações. Figura 1 - Socorrista em posição de ver os movimentos da caixa torácica e ouvir e sentir os movimentos respiratórios Tais manobras também são úteis a pacientes que serão submetidos a anestesias, que estejam com a oxigenação ou com a ventilação inadequadas, com perda dos mecanismos de proteção da laringe, entre outros motivos. Figura 2 - Anatomia da via aérea superior 2. Procedimentos iniciais Figura 3 - Alinhamento das vias aéreas: (A) posicionamento incorreto e (B) posicionamento correto vale ressaltar que esse posicionamento deve ser aplicado somente às vítimas sem suspeita de lesão cervical A 1ª medida é limpar a cavidade oral e retirar corpos estranhos (dentaduras, próteses dentárias e alimentos) e secreções locais (muco, sangue e vômitos), preferencialmente com aspirador a vácuo rígido. Também se deve manter a orofaringe livre e posicionar a cabeça. Se o relaxamento da língua e da faringe obstruir a via aérea, deve-se estender e retificar a mandíbula ou tracionar a língua para fora da cavidade oral o que é contraindicado nas suspeitas de traumatismo cervical. O objetivo é realizar o alinhamento dos 3 eixos de vias aéreas superiores: oral, laríngeo e faríngeo (Figuras 3 e 4).

8 suporte ventilatório não cirúrgico 71 Figura 4 - Posicionamento de vias aéreas: (A) na posição normal, há tendência de obstrução ventilatória por queda da língua e (B) posição olfativa (flexão do pescoço associada a hiperextensão da articulação atlantoccipital) para desobstrução da via aérea A cabeça deve ser elevada de 5 a 10cm por meio de coxim sob o occipício, a fim de eliminar o ângulo entre a laringe e a faringe. O doente é observado constantemente, devido ao risco de vômitos reflexos. É possível utilizar cânulas orofaríngeas (Figura 5) para manter a língua sem cair na orofaringe; entretanto, a cânula de Guedel pode desencadear reflexo de vômito no indivíduo consciente. Se o paciente a tolerar bem, provavelmente terá indicação de uma via aérea definitiva. Sempre se deve administrar O 2 suplementar (máscara facial, cateter nasal) e manter oximetria de pulso para constante avaliação. Vídeo Posicionamento das vias aéreas Figura 5 - Cânulas orofaríngeas: (A) cânulas de orofaringe Guedel, de diversos tamanhos e (B) posicionamento da cânula orofaríngea para manter a via aérea pérvia 3. Suporte não invasivo A máscara facial é a 1ª medida de ventilação suplementar que manterá a via aérea com fluxo de O 2 adequado. Para melhor ventilação, a máscara tem de se adaptar à anatomia da face. O paciente é colocado na posição olfativa (Figura 4 - B), que permite o alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo.

9 Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão discutidas as vias aéreas cirúrgicas: cricotireoidostomia e traqueostomia. A primeira está indicada nos casos de insuficiência respiratória aguda na impossibilidade ou falha da intubação orotraqueal, muito utilizada nos casos de trauma de face e laringe. Já a traqueostomia é uma via aérea cirúrgica que pode ser usada indefinida mente e é realizada em caráter eletivo, nos pacientes com indicação (traumatismos faciais graves, queimadura de vias aéreas superiores, via aérea difícil, ventilação mecânica prolongada). Esses conceitos são muito úteis em questões de Cirurgia do Trauma, mas também podem ser cobrados em provas práticas. 5 Acesso cirúrgico das vias aéreas

10 80 sic cirurgia geral 1. Cricotireoidostomia Dica No trauma, o acesso cirúrgico das vias aéreas deve ser considerado nas lesões maxilofaciais (fraturas mandibulares, Le Fort III com fratura mediofacial), nas queimaduras orais e na fratura de laringe. Figura 1 - Cricotireoidostomia A - Anatomia A membrana cricotireóidea, localizada entre a cartilagem tireoide superiormente e a cartilagem cricoide inferiormente, pode ser sentida palpando-se o pescoço anteriormente e sentindo a cartilagem tireoide proeminente no pescoço. Descendo o dedo indicador, pode-se sentir o espaço entre a cartilagem tireoide e a cricoide; esse é o local do ligamento cricotireóideo (Figura 2). Figura 2 - Anatomia das vias aéreas Importante A cricotireoidostomia por punção proporciona uma adequada ventilação por até 45 minutos, sendo a insuflação em jato realizada de forma intermitente, 1 segundo sim e 4 não. A hipercapnia é o fator limitante para tal método porque não ocorre a expiração adequada dos pulmões, fazendo aumentar as taxas de CO 2. B - Indicações É indicada quando é necessário o acesso de via aérea alternativa na insuficiência respiratória aguda em que não há a possibilidade de abordagem orofaríngea imediata, ou em caso de falha nas manobras de intubação orotraqueal (IOT). A 1ª escolha para o acesso imediato das vias aéreas é a IOT. Por ser um procedimento de risco e com dificuldade técnica de acesso, a abordagem nasotraqueal não é recomendada na Urgência. Além disso, a passagem do tubo pela narina é contraindicada na suspeita de trauma da base do crânio e em pacientes com apneia. É importante ressaltar que, em vítimas de trauma, o colar cervical só pode ser removido temporariamente se a coluna cervical está protegida por uma imobilização em linha reta no seu eixo. C - Cricotireoidostomia por punção Compreende uma técnica simples e que envolve a colocação de um Jelco de 12 gauge dentro da traqueia, via membrana cricotireóidea, até que se obtenha uma via aérea definitiva (Figura 3).

11 acesso cirúrgico das vias aéreas 81 Nas crianças menores de 12 anos, essa abordagem pode ser feita em uma fase de atendimento emergencial das vias aéreas, como medida temporária. Figura 3 - Cricotireoidostomia por punção: introdução de Jelco na membrana cricotireóidea acoplar uma seringa com soro pode auxiliar na percepção de que a via aérea foi atingida D - Cricotireoidostomia cirúrgica Uma das condições mais importantes para o procedimento é a posição do paciente. A posição ideal é a supina, com coxim sob os ombros e o pescoço em hiperextensão. Nas vítimas de trauma, isso nem sempre é possível. Vídeo Acesso cervical da via aérea Figura 4 - Cricotireoidostomia cirúrgica

12 Principais temas para provas Cirurgia Geral vol. 1 QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

13 Questões Cirurgia Geral Anestesia local UNITAU 1. Um paciente de 72 anos foi submetido a drenagem de um abscesso no braço direito, utilizando-se anestesia local infiltrativa com lidocaína a 1% com vasoconstritor. O paciente relatou muita dor durante o procedimento. A causa mais provável da dor foi: a) a concentração insuficiente do anestésico local b) a idade do paciente c) o uso do vasoconstritor d) o aumento da circulação local, com eliminação rápida do anestésico local e) a interferência do ph tissular ácido UFU 3. Luiz Paulo, de 70 anos, com insuficiência hepática compensada, pesando 65kg, será operado de hérnia inguinal sob anestesia local. O anestésico disponível é a lidocaína a 2%, com vasoconstritor. O paciente é monitorizado e recebe 5mg de midazolam para sedação. O cirurgião infiltra a região inguinal usando 20mL do anestésico, e, 5 minutos após, o paciente apresenta tumores vasculares, náuseas, hipotensão e bradicardia e se torna confuso. Qual deve ser a conduta do cirurgião nesse momento? a) administrar mais 5mg de midazolam para aumentar a sedação do paciente b) iniciar rapidamente com trombolítico e colher enzimas cardíacas c) administrar O 2 a 100% sob máscara e colocar o paciente em posição de Trendelenburg d) elevar a cabeceira da mesa e aumentar a hidratação e) realizar a cirurgia o mais rápido possível Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Cirurgia Geral Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFU 2. Jerônimo, 70 anos, 65kg, com insuficiência hepática compensada, foi operado de uma hérnia inguinal sob anestesia local. O anestésico disponível é a lidocaína 2% sem vasoconstritor. O paciente é monitorizado e recebe 5mg de midazolam para sedação. O cirurgião infiltra a região inguinal usando 30mL do anestésico, sendo que, 5 minutos após a infiltração, o paciente apresenta tremores musculares, náuseas, hipotensão, bradicardia e torna-se meio confuso. Qual deve ser a conduta do cirurgião nesse momento? a) administrar mais 5mg de midazolam para aumentar a sedação do paciente b) iniciar rapidamente com trombolítico e colher enzimas cardíacas c) administrar O 2 a 100% sob máscara e colocar paciente em posição de Trendelenburg d) elevar cabeceira da mesa, aumentar a hidratação e realizar a cirurgia o mais rápido possível e) administrar IV 1.000mL de Ringer lactato, aberto Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HCV 4. É considerado sintoma precoce de intoxicação por anestésicos locais: a) cefaleia b) obnubilação c) dores musculares d) diplopia e) zumbidos Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HCV 5. Um paciente de 25 anos apresenta ferimento cortante na mão direita, com cerca de 5cm de extensão, necessitando de sutura. A dose máxima da utilização da lidocaína, sem adrenalina, no caso, é de: a) 7mg/kg b) 10mg/kg c) 3 a 4mg/kg d) 20mg/kg e) 15mg/kg Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder AMRIGS 6. A anestesia local é um procedimento corriqueiro nas emergências médicas. A dose máxima de lidocaína sem epinefrina que pode ser utilizada em um paciente é de: a) 3mg/kg b) 5mg/kg

14 Comentários Cirurgia Geral Anestesia local Questão 1. Lesões infectadas apresentam ph menor, o que dificulta a ação do anestésico local. Gabarito = E Questão 2. Analisando as alternativas: a), b), d) e e) Incorretas. Trata-se de intoxicação pelo anestésico local. Nenhuma das medidas listadas nessas alternativas irá beneficiar o paciente. c) Correta. O tratamento inicial da intoxicação por anestésico local é O 2, podendo ser necessário o uso de benzodiazepínicos também. Gabarito = C Questão 3. Paciente de 65kg deverá receber de 195 a 325mg de anestésico local. Admitindo uma solução a 2% (20mg/mL), o ideal seria administrar de 9,75 a 16,25mL. Ou seja, provavelmente, trata-se de um caso de intoxicação por anestésicos local. Sendo assim, analisando as alternativas: a) Incorreta. Não se trata de falha da sedação. b) Incorreta. Não há evidência suficiente no enunciado para caracterizar isso como quadro cardiológico. c) Correta. É a conduta inicial recomendada frente à intoxicação por anestésico local. d) Incorreta. Vide conduta correta na alternativa c. e) Incorreta. Não se deverá prosseguir a cirurgia enquanto a intercorrência não for resolvida. Gabarito = C Questão 4. Inicialmente, o paciente sente dormência na língua ou gosto metálico. Formigamento de extremidades, zumbidos e alterações visuais também podem ocorrer nas fases iniciais. Se não revertida, a intoxicação por anestésicos locais evolui com convulsões tipo tônico- -clônicas. O evento final é a parada respiratória e normalmente é dose-dependente. O tratamento envolve, primeiramente, oxigênio e suporte ventilatório. O controle das convulsões deve ser feito com barbitúricos ou relaxantes musculares, já que o diazepam pode deslocar o anestésico local das proteínas séricas e aumentar sua fração livre, agravando os efeitos tóxicos. Gabarito = E Questão 5. A dose de lidocaína sem vasoconstritor é de 3 a 5mg/kg. Quando se adiciona adrenalina, pode-se calcular uma dose de 7 a 10mg/kg. Gabarito = C Questão 6. Preconiza-se o uso de 3 a 5mg/kg de lidocaína sem epinefrina e de 7 a 10mg/kg com vasoconstritor. Gabarito = B Questão 7. Analisando as alternativas: a) Correta. Cada vez é mais comum a realização de herniorrafias menos complexas com anestesia local, associadas ou não a sedação. b) Correta e autoexplicativa. c) Correta. Só é importante ressaltar que isso não significa antibioticoterapia profilática. d) Correta. Uma vez que todas as alternativas anteriores estão corretas, essa é a resposta. Gabarito = D Questão 8. A dose máxima recomendada de lidocaína sem vasoconstritor para infiltração em aplicação única é de 300mg (ou cerca de 4,5 a 5mg/kg), devendo-se utilizá-la à concentração de 0,5 a 1%. Nesse paciente, utilizou-se uma dose de 600mg (a 2% 20mg/mL), de forma que a dose utilizada foi insegura. As principais complicações sistêmicas da intoxicação por anestésico local incluem o sistema nervoso central e, posteriormente, o cardiovascular. Os principais sintomas incluem sensação de cabeça leve, tontura, distúrbios visuais e auditivos, desorientação, sonolência, tremor, contração dos músculos da face e de extremidades. Caso o nível plasmático continue se elevando, segue-se o aparecimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas, seguidas de depressão respiratória e parada respiratória. A toxicidade cardiovascular aparece posteriormente, com doses mais elevadas, podendo levar à parada cardíaca. Em casos de injeção intravascular, essas etapas podem evoluir rapidamente, com aparecimento precoce de parada cardiorrespiratória de difícil reversão. A intoxicação por anestésico local não evolui com broncoespasmo. Gabarito = B Questão 9. Em sua estrutura molecular, os anestésicos têm porção hidrofóbica lipossolúvel composta pelo anel aromático e uma porção hidrofílica, representada por um grupo amina. Essas 2 estruturas são interligadas por Cirurgia Geral Comentários