ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA EMESCAM JAMILE SALES VARGAS JULIANA CAVASSANI RAMANI PIN

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1 0 ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA EMESCAM JAMILE SALES VARGAS JULIANA CAVASSANI RAMANI PIN PREMATURIDADE E SEU IMPACTO SOBRE O DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR VITÓRIA 2017

2 1 JAMILE SALES VARGAS JULIANA CAVASSANI RAMANI PIN PREMATURIDADE E SEU IMPACTO SOBRE O DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Profª. Me. Letícia Guimarães Peyneau VITÓRIA 2017

3 2 JAMILE SALES VARGAS JULIANA MORAES CAVASSANI RAMANI PIN PREMATURIDADE E SEU IMPACTO SOBRE O DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Aprovada em 30 de junho de Aprovada em: / / BANCA EXAMINADORA Professora Mestre. Leticia Guimarães Peyneau Graduação em Fisioterapia Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM Orientadora. Professora Especialista. Ermenilde da Silva Pinto Graduação em Fisioterapia Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM Rozy Tozetti Lima Graduação em Fisioterapia na Universidade Gama Filho RJ Pós-graduação em pneumo funcional.

4 3 Ser autor de nossa própria história é o nosso mais solene direito e o nosso mais importante desafio. (Augusto Cury)

5 4 AGRADECIMENTOS Que darei eu ao Senhor por todos os benefícios que me tem feito. Primeiramente, queremos agradecer a Deus, por ter nos sustentado, nos concedendo expiração, força e coragem durante toda essa longa caminhada. Possibilitando sempre novas oportunidades, e nos dando sensibilidade para oferecer ao outro todo cuidado, bem-estar e amor necessários. Toda nossa gratidão a esse Deus bondoso! Essa vitória também se deve àqueles que estiveram ao nosso lado em todos os momentos, nossa família e amigos, sempre tão especiais, tendo paciência com nossa ausência e entendendo nosso isolamento interminável nos momentos de estudos. Deus usa os amigos para cuidar de nós, Ele nos ama, nos consola e nos carrega através de pessoas. Obrigada por todo carinho e cuidado que tiveram! Ao HFGV, a instituição Emescam, seu corpo docente, direção е administração que oportunizaram а janela que hoje vislumbro um horizonte superior. A todos os mestres que passaram pelo nosso caminho, alguns foram inspiradores, continuem assim, vocês são instrumentos de Deus para ensinar e em muitos momentos até acalmar nossa dor. Agradecemos, em especial, à nossa professora orientadora Leticia Guimarães, pelo convívio, apoio, compreensão, paciência, dedicação e ensinamentos, os quais nos possibilitaram que realizássemos este estudo. Sendo além de tudo, uma grande amiga. Que Deus te recompense por todo trabalho e amor oferecidos. A todos, o nosso muito obrigado!

6 5 Tudo quanto te vier à mão para fazer, faze-o com todas as suas forças, porque na sepultura, para onde vais, não há trabalho, nem projeto, nem conhecimento, nem sabedoria. (Eclesiastes 9:10)

7 6 RESUMO Introdução: A prematuridade influencia diretamente em atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, ocasionados pelos longos períodos de internações em Unidades de Terapia Intensiva. Objetivos: Avaliar o Desenvolvimento Neuropsicomotor através da escala de DENVER II. Metodologia: Foram analisados 1216 prontuários, observados através do Livro da Vida no ano de 2013, destes, 34 se incluíam no critério de inclusão, a amostra foi composta por 4 crianças, com idade gestacional menor que 34 semanas. Foi utilizado como instrumento de avaliação a escala de Developmental Screening Test II DENVER, traduzido para a língua portuguesa (Brasil), o teste consiste em 125 itens que são divididos em quatro grupos: 1) as capacidades pessoais e sociais; 2) desempenho motor fino-adaptativo; 3) linguagem; 4) desempenho motor-grosso. Resultado: Os resultados mostraram que todas as crianças apresentam atrasos na área da linguagem e motricidade grossa. Conclusão: Conclui-se que todas as crianças deste estudo apresentaram atrasos em seu desenvolvimento neuropsicomotor, apresentando como principais fatores de risco acompanhamento inadequado do pré-natal < 6 consultas, idade gestacional 32 semanas, utilização da ventilação mecânica invasiva e longos períodos de internação. Palavras-Chaves: Prematuros. Desenvolvimento neuropsicomotor. Atraso.

8 7 ABSTRACT Introduction: Prematurity directly influences delays in neuropsychomotor development, caused by long periods of hospitalization in Intensive Care Units. Objectives: To evaluate the Neuropsychomotor Development through the scale of DENVER II. Methodology: A total of 1216 medical records were analyzed, which were observed through the Book of Life in Of these, 34 were included in the inclusion criteria. The sample consisted of 4 children with gestational age less than 34 weeks. The scale of the Developmental Screening Test II - DENVER, translated into the Portuguese language (Brazil), was used as an evaluation tool. The test consists of 125 items that are divided into four groups: 1) personal and social capacities; 2) fine-adaptive motor performance; 3) language; 4) Motor-thick performance. Results: The results showed that all the children present delays in the area of language and gross motricity. Conclusion: It was concluded that all children in this study had delays in their neuropsychomotor development, presenting as main risk factors inadequate prenatal follow-up <6 visits, gestational age 32 weeks, use of invasive mechanical ventilation and long periods of hospitalization. Keywords: Premature. Neuropsychomotor development. Delay.

9 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Características do nascimento criança R Avaliação Fisioterapêutica criança R Resultado do Teste de DENVER II, criança R Características do nascimento criança R Avaliação Fisioterapêutica criança R Resultado do Teste de DENVER II, criança R Características do nascimento criança R Avaliação Fisioterapêutica criança R Resultado do Teste de DENVER II, criança R Características do nascimento criança R Avaliação Fisioterapêutica criança R Resultado do Teste de DENVER II, criança R Variáveis do Nascimento de todas as crianças estudadas...46 Resultados do Teste de DENVER II de todas as crianças...48

10 9 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS RN IG PN DNPM SN SNC OMS RNPT AIG PIG GIG VNI VMI PEEP IMC FC CPAP PICC NPT MMSS MMII HPIV DBP SDR LES DHEG UTIN HFGV COFFITO EMESCAM CEP Recém-Nascido Idade Gestacional Peso ao Nascimento Desenvolvimento Neuropsicomotor Sistema Nervoso Sistema Nervoso Central Organização Mundial de Saúde Recém-Nascido Pré-termo Adequado para Idade Gestacional Pequeno para Idade Gestacional Grande para Idade Gestacional Ventilação Não Invasiva Ventilação Mecânica Invasiva Pressão Positiva Expiratória Final Índice de Massa Corporal Frequência Cardíaca Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas Cateter Central de Inserção Periférica Nutrição Parental Total Membros Superiores Membros Inferiores Hemorragia Perintraventricular Displasia Broncopulmonar Síndrome do Desconforto Respiratório Lúpus Eritematoso Sistêmico Doença Hipertensiva Específica da Gravidez Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Hospital Filantrópico da Grande Vitória Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória Comitê de Ética em Pesquisa

11 10 SUMÁRIO 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS REFERÊNCIAL TEÓRICO JUSTIFICATIVA ARTIGO ORIGINAL TABELA 1 Características do Nascimento, criança R TABELA 2 Características da avaliação Fisioterapêutica, criança R TABELA 3 - Resultados de DENVER II, criança R TABELA 9- Resultados do Teste de DENVER II, criança R TABELA 10- Características ao Nascimento, criança R TABELA 12 - Resultados do teste de DENVER II, criança R TABELA 13- Variáveis do Nascimento das crianças estudadas TABELA 14- Resultados do Teste de DENVER II de todas as crianças CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A Roteiro de Caracterização de Dados Biológicos APÊNDICE B Avaliação Fisioterapêutica ANEXOS A Preparação do Manuscrito ANEXO B Declaração de Responsabilidade dos Pesquisadores ANEXO C Termos de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO D Declaração de Responsabilidade da Instituição ANEXO E Teste de Denver... Erro! Indicador não definido. ANEXO F Carta de Anuência... 76

12 11 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS A prematuridade se tornou um problema de saúde pública pelo alto índice de mortalidade infantil, incluindo os países desenvolvidos. Usando os dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos, 11,8% das crianças nascidas no Brasil foram prematuras em 2011, sendo que até o ano de 2010, este índice era de 7,1% (BERTICELLI, et al. 2015). É considerado recém-nascido prematuro aquele que nasce com menos de 37 semanas e a causa da prematuridade está relacionada há vários fatores ambientais, biológicos, socioeconômicos, psicossociais, história materna e assistência inadequada ao pré-natal (PEDRO et al. 2013)(WACHHOLZ et al. 2016). A prematuridade pode ser considerada evitável quando as consultas do pré-natal são realizadas regularmente, com atendimento multiprofissional de qualidade oferecendo as orientações necessárias para as gestantes. O pré-natal tem como objetivo a identificação de situações indesejáveis precocemente e dar suporte durante intercorrências que possam levar riscos à saúde da mãe e do bebê. No Brasil apesar do aumento na assistência ao pré-natal desde 1990, ainda é precário o seu acompanhamento, onde os principais motivos para a não realização do pré-natal seriam dificuldades ao acesso ao serviço de saúde, fatores socioeconômicos, falta de informações, idade materna, gestação não planejada, abandono do companheiro, falta de apoio familiar, uso de drogas e experiências negativas com atendimento (ROSA, SILVEIRA, COSTA, 2014)(DOMINGUES et al. 2015). O recém-nascido pré-termo necessita de um suporte hospitalar imediato, oferecidos pela implantação das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) que junto com o avanço da tecnologia garantem a sobrevida destes recém-nascidos. A ventilação mecânica invasiva é um grande sucesso da tecnologia atual, que oferece suporte ventilatório ao pulmão prematuro que ainda está imaturo, assim como as demais intervenções clínicas que contribuem para o bem-estar do bebê em todos os aspectos. Apesar de todos esses cuidados oferecidos aos prematuros, esse ambiente e os cuidados intensivos oferecem riscos para a integridade física e mental do bebê, que consequentemente atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) (FELICIO, PEREIRA, 2009; OTAVIANO, DUARTE, SOARES, 2015).

13 12 O nascimento prematuro interfere na maturação e formação de órgãos e sistemas que ainda se apresentam em desenvolvimento o que contribuem para atrasos no DNPM nas áreas motoras, cognitiva, de linguagem e comportamento. O desenvolvimento motor é a interação da criança com o ambiente em que ela está inserida, em ambientes hospitalares os bebês prematuros estão privados a estímulos adequados para aprimoramento de habilidades que darão início aos movimentos. O atraso no DNPM pode interferir no desenvolvimento e crescimento da criança trazendo dificuldades no aprendizado e adaptação social, principalmente durante a fase escolar (OLIVEIRA, ALMEIDA, VALENTINI, 2012). A estimulação precoce tem como propósito o desenvolvimento sensório-motor, cognitivo e afetivo dos bebês prematuros possibilitando um desenvolvimento harmonioso. Quanto mais cedo for realizada a estimulação maior serão as chances de prevenir padrões posturais e movimentos anormais (SILVA, 2017). O fisioterapeuta tem um papel fundamental dentro da UTIN com seu conhecimento fisiológico e anatômico, contribuindo para a identificação de alterações de movimento e atrasos no DNPM de prematuros e no planejamento de medidas preventivas e intervenções clínica apropriadas, além de ser responsável em orientar os pais quanto a estimulação adequada no ambiente familiar (FORMIGA et al. 2004).

14 13 2 REFERENCIAL TEÓRICO A prematuridade tem sido crescente nos países desenvolvidos, aumentando o índice de morbidade e mortalidade infantil, se tornando um grande problema de saúde pública. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), todos os anos nascem cerca de 15 milhões de prematuros no mundo, sendo que no Brasil a ocorrência de partos prematuros é muito relevante, equivalente a 279,3 mil, assumindo a 10ª colocação mundial (SILVA et al. 2016, p. 2258). Segundo a OMS, é considerado RN prematuro, aquele que nasce antes da 37 semana de gestação, podendo ser classificado com relação ao peso e idade gestacional. O RN de baixo peso é aquele considerado com menos de gramas, muito baixo peso ao nascer com menos de gramas e extremo baixo peso com menos de gramas. Em relação a idade gestacional, os neonatos são classificados: adequado para idade gestacional (AIG), pequeno para idade gestacional (PIG) e grande para idade gestacional (GIG). Todo bebê que nasce com 32 a 35 semanas de gestação, é considerado um prematuro de risco, com menos de 32 semanas, é considerado prematuro de extremo risco (MARTINS et al. 2013; PEREIRA et al. 2007). A prematuridade é variável, sua etiologia ainda é desconhecida, porém, está associada a fatores ambientais, socioeconômicos, biológicos, história reprodutiva materna, condições da gravidez, problemas psicossociais, uso de drogas, álcool e tabaco, complicações da gravidez e pré-natal inadequado (OLIVEIRA, et al, 2016). Segundo Pessoa et al., a idade materna é um fator relevante para prematuridade e o baixo peso ao nascer. O baixo peso ao nascer, segundo estudos, está ligado a idade menor do que 18 anos e a prematuridade relacionado com a idade materna à cima de 35 anos (PESSOA, et al, 2015). Um dos fatores de risco socioeconômicos está ligado ao baixo nível de escolaridade, devido aos fatores adversos associados a pobreza e consequentemente a deficiências nutricionais. As mães não possuem informações suficientes quanto aos cuidados com o pré-natal e com o bebê após a gestação. A má alimentação durante a gestação explica o baixo peso ao nascer, devido à falta de nutrientes necessários durante a vida intrauterina do bebê. (FIGUEIREDO et al. 2015).

15 14 Um fator que tem sido demonstrado como relevante para o desfecho de uma gestação, é o Índice de Massa Corporal (IMC), pois, quando há um aumento do IMC materno apresenta-se o risco de doenças hipertensivas, macrossomia fetal e internação do recém-nascido na UTI. Além do IMC, a própria estatura da gestante, principalmente a baixa estatura, apresenta-se como um risco para a prematuridade (WALCHHOLZ et al. 2016). Dentro da crescente tendência da prematuridade, está o desenvolvimento de tratamentos para infertilidade que aumentam o número de gestações gemelares, além de estar ligada a idade materna avançada. Outro fator analisado pelos estudos é a fumaça dos produtos do tabaco, onde grávidas em contato com essa substância apresentaram complicações com maior tendência ao parto prematuro, além de menor peso ao nascer, perímetro cefálico e comprimento menor, e até morte fetal. Bebidas alcoólicas e bebidas adoçadas artificialmente ou com açúcar, quando utilizados por mulheres grávidas, também apresentam um alto risco para a prematuridade (SILVA et al, 2016; WALCHHOLZ et al. 2016). A prematuridade junto com o baixo peso ao nascer traz maior incidência de morbimortalidade, predispondo a criança a infecções, retardo de crescimento, déficit neuropsicológico pós-natal e baixo desempenho escolar (PEREIRA et al. 2007). O bebê nascido prematuro necessita de suporte imediato para garantir a sua sobrevida e evitar complicações à longo prazo. O cuidado intensivo é oferecido pelas UTIN s, onde o bebê é monitorado vinte e quatro horas por dia por uma equipe multiprofissional, necessitando de maior atenção, uma vez que o mesmo estará em ventilação mecânica, cateterismo umbilical, flebotomia ou Cateter Central de Inserção Periférica (PICC), Nutrição Parenteral Total (NPT), fototerapia, entre outros (DELLAQUA, CARDOSO, 2012). Os cuidados neonatais modernos surgiram na França, com a invenção da incubadora em 1880, realizada pelo obstetra Stephane Etienne Tarnier. As incubadoras proporcionam conforto e segurança para os bebês prematuros, mantendo o ambiente quente e regulando a temperatura, substituindo o útero materno. Em 1960 se intensificou os cuidados com os neonatos, dando origem as UTIN s, onde equipamentos, tratamentos e técnicas foram introduzidas e profissionais capacitados contribuindo para redução da taxa de mortalidade. Assim, a sobrevivência de neonatos tem aumentado gradativamente, junto com a incidência de doenças

16 15 pulmonares e também o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. As intercorrências mais frequentes nos bebês prematuros são as instabilidades térmicas, doença da membrana hialina, displasia broncopulmonar, sepse, retinopatia da prematuridade, hemorragia periventricular, as insuficiências respiratórias pela imaturidade pulmonar, a hemorragia pulmonar, as crises de apneia e as persistências do canal arterial (NETO, RODRIGUES, 2010, p ; CARDOSO et al. 2015; DELLAQUA, CARDOSO, 2012). Embora o uso da tecnologia em UTIN s seja benéfico para assegurar a vida de bebês prematuros, é um ambiente hostil. Para os RN s prematuros, os riscos de infecções hospitalares são bem elevados, pois seu sistema imunológico é insuficiente, tornando-os mais vulneráveis a agentes infecciosos presentes nas UTIN s, decorrentes de procedimentos invasivos e intervenções terapêuticas que são submetidos, prolongando assim o seu tempo de internação (GONÇALVEZ, LUZ, AZEVEDO, 2016). O Brasil registra taxas de infecções elevadas, entre 18,9 a 57,7%, sendo as maiores registradas em UTIN s. As condições precárias de trabalho, estrutura física imprópria da UTIN e o número de profissionais de enfermagem insuficientes por leito, são apontados como causa principal para estas altas taxa. Além disso, é um ambiente com ruídos excessivos e luminosidade exagerada, causando estresse e dor para os bebês internados. O estresse e o barulho dos equipamentos para os cuidados com o RN, eleva o nível de cortisol que, por sua vez, pode afetar o cérebro, deixando-o mais vulnerável a processos que podem destruir os neurônios, bem como reduzir o número de sinapses, ocasionando aumento na frequência cardíaca, respiratória, queda na saturação periférica de oxigênio, podendo levar a hemorragia peri-intraventricular e atraso no desenvolvimento cognitivo e motor. Enquanto o bebê está no útero é exposto a um ruído basal, em torno de 28 db, protegido dos ruídos externos pela parede uterina. A norma brasileira regulamentadora (NBR) /1987, da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), estabelece de 35 a 45 db para estabelecimentos hospitalares" (CARVALHO et al., p , 2014; CARDOSO et al. 2015, p ). A UTIN pode causar danos no desenvolvimento motor de RN s que permanecem internados, principalmente os prematuros, cujo sistema nervoso ainda é imaturo. O desenvolvimento do Sistema Nervoso Central (SNC) começa no período embrionário, aproximadamente no 5º mês de gestação inicia-se a organização das colunas do córtex cerebral, se estendendo após o nascimento. Nessa fase os eventos mais importantes são: alinhamento dos neurônios,

17 16 sinaptogênese, ramificações dendríticas e axonais, morte celular e eliminação de algumas sinapses, além de proliferação e diferenciação glial. Ocorre uma interrupção desses eventos no prematuro, o que leva a uma hipotonia global devido à imaturidade do SNC, o RNPT não desenvolve o padrão de flexão por não ter permanecido tempo suficiente dentro do útero materno. Com isso, o prematuro pode apresentar sofrimento clínico, como: hemorragia periintraventricular, doenças respiratórias e cardíacas, infecções, distúrbios metabólicos, hematológicos, gastrintestinais, dificuldade na manutenção da temperatura corpórea e asfixia perinatal (MEDEIROS, ZANIN, ALVES, 2009). A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) tem maior incidência em neonatos prematuros de muito baixo peso ao nascer e com IG menor que 34 semanas, ocorre na matriz germinativa subependimal, área altamente vascularizada frágil e imatura, localizada entre o núcleo caudado e o tálamo, próximo aos forames de Monro, onde dá origem aos neuroblastos ou células germinais do cérebro, entre a 10ª e a 20ª semana de gestação e aos glioblastos no terceiro trimestre, que em seguida se diferenciam em astrócitos e oligodendrócitos, antes da sua migração para o córtex cerebral. Como o fluxo sanguíneo cerebral depende da pressão arterial sistêmica, e o RNPT não possui auto regulação de seu sistema cardiovascular, qualquer variação na pressão arterial sistêmica altera o fluxo sanguíneo cerebral e, consequentemente, levará ao rompimento dos vasos com possibilidade de ocorrência de uma lesão isquêmica. Considera-se HPIV quando a hemorragia atinge os ventrículos laterais podendo haver sangramento na fossa posterior. É classificada em quatro categorias: Grau I quando a hemorragia se limita à área da matriz germinativa; Grau II mais da metade da hemorragia rompe as cavidades ventriculares; Grau III ocorre um aumento progressivo dos ventrículos; Grau IV origina-se no parênquima cerebral, a localização e tamanho são os principais fatores de contribuição para morbidade neurológica e mortalidade neonatal. O quadro clínico de HPIV ocorre nas primeiras 72 horas de vida ou até o final da primeira semana, sendo o diagnóstico realizado através da ultrassonografia transfontanela entre 3 e 5 dias pós-natal. (TOSUN et al, 2015). O prognóstico da HPIV varia de acordo com o grau da lesão. Nas hemorragias de graus I e II, o neonato frequentemente evolui sem anormalidades neurológicas evidentes; as de grau III podem evoluir para ventriculomegalia ou hidrocefalia, com incidência de paralisia cerebral e retardo mental de 40%. A de grau IV tem mortalidade elevada, especialmente quando ocorrem grandes lesões em lactentes de baixa IG (ANGRISANI et al, 2016).

18 17 São vários os fatores de risco para o desenvolvimento da HPIV, tendo o baixo peso ao nascer e a idade gestacional como os mais relevantes. Entre outros fatores citados pela literatura estão: mães tabagistas, sexo masculino, rotura prematura de membranas, infecção intrauterina, trabalho de parto prolongado, sepse precoce, síndrome do desconforto respiratório (SDR), pneumotórax, aspirações no tubo traqueal frequentes, acidose metabólica, infusão rápida de bicarbonato e ventilação de alta frequência (MARINHO et al. 2007). O RNPT tem maior necessidade de suporte ventilatório mecânico invasivo (VMI), devido à imaturidade dos pulmões. O sistema respiratório passa por grandes mudanças no decorrer do seu desenvolvimento intrauterino. As vias aéreas têm sua formação completa na 16ª semana de gestação, entre a 16ª e 26ª semana essas estruturas condutoras tem seu calibre aumentado. Os alvéolos, por outro lado, têm o início do seu desenvolvimento em torno da 28ª semana de gestação, durante a fase sacular do desenvolvimento pulmonar. Isto explica que fatores prénatais e pós-natais precoces exercem efeitos importantes sobre o crescimento pulmonar, acarretando o risco de alterações no seu padrão normal do desenvolvimento. O crescimento das vias aéreas prossegue após o nascimento até a fase adulta (FRIEDRICH, CORSO, JONES, 2005). A VMI por sua vez, tem como principais objetivos reduzir as alterações da relação ventilação-perfusão, melhora na ventilação alveolar mantendo a PaCO² normal, redução do trabalho respiratório evitando a fadiga da musculatura respiratória e reexpansão de áreas atelectasiadas. A VMI tenta simular a ventilação pulmonar espontânea fisiológica, utilizando a frequência respiratória e volume corrente o mais próximo do normal, aplicando pressão positiva nas vias aéreas ou pressão negativa em torno do tórax. Além, de se tornar outro fator predisponente para o atraso do DNPM, devido ao tempo prolongado de uso, a VMI pode ocasionar traumas nas vias aéreas e gerar estresse, comprometendo as condições do RN e sua alta hospitalar (CHIUCHETTA et al, 2015; LEMOS et al. 2016). Embora a utilização da VMI seja necessária para o suporte básico de vida do RN prematuro, o uso excessivo do oxigênio é completamente lesivo a órgãos e tecidos. O mecanismo de toxicidade do oxigênio é atribuído aos radicais livres, devido exposição a altos volumes e picos de pressão inspiratória. RN prematuros estão expostos a maior produção de radicais livres, pois não apresentam seu sistema antioxidante completamente desenvolvido. Tal deficiência se dá devida a curta gestação, baixa absorção durante o desenvolvimento precoce

19 18 pós-natal e rápido crescimento. Entretanto, as consequências e danos ao pulmão, como o barotrauma e lesões no epitélio pulmonar, levam a patologias crônicas como a displasia broncopulmonar (DBP), a hiperventilação e a hiperóxia (FRIEDRICH, CORSO, JONES, 2005). A patologia respiratória com maior incidência é a DBP, com cerca de 30% para recémnascidos com peso ao nascimento inferior a 1000g, e menos frequente em maiores que 1250g. Na DBP podem ocorrer perdas significativas na função pulmonar induzidos pela prematuridade, devido à suscetibilidade aumentada a infecção e inflamação, um sistema oxidante deficiente e condições clínicas que dependem da oxigenoterapia. Os RN s com essa patologia têm um pior desenvolvimento motor, por apresentarem internações prolongadas (TEIXEIRA et al. 2007). A fisioterapia respiratória tem um papel importante na atuação de doenças pulmonares neonatais, utilizando uma gama de técnicas de exercícios manuais específicos e direcionados para manutenção das vias aéreas, com manobras especializadas que deverão promover a mobilização das secreções e manter a mobilidade muscular. Tendo como objetivo prevenir e evitar complicações de um quadro já instalado, melhorar ou reabilitar uma disfunção toracopulmonar, treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias, utilizando técnicas de avaliação e tratamento que otimizam o transporte de oxigênio, para minimizar ou reverter disfunções ventilatórias, auxiliando na manutenção das funções vitais pela prevenção e controle dos sintomas de doenças pulmonares circulatórias e musculoesqueléticas, reduzindo assim, o tempo de ocupação do leito hospitalar, levando a uma boa evolução do paciente, melhorando a funcionalidade e sua qualidade de vida (GOMES et al. 2010). As internações prolongadas junto com a dependência da VMI e a rotina de procedimentos invasivos acabam restringindo o RN a estímulos adequados para a idade, redução do seu espaço físico com pouca possibilidade de movimentação e aprendizagem motora. Muitas vezes sendo acompanhada de dor, medo, ansiedade e sensação de abandono, já que os pais não podem permanecer ao lado do bebê o tempo todo, o que contribui para o atraso no DNPM. Esses eventos aumentam os níveis de hormônios de estresse para o hipocampo, que geram efeitos adversos para a cognição e memória, havendo consequências sobre o

20 19 desenvolvimento cerebral e contribuição significativa para o desenvolvimento do bebê (PANCERI et al, 2012). O DNPM é o conhecimento de aquisição e de habilidades sensório-motoras, onde a criança tem o controle do seu corpo, movimentos e emoções dos simples reflexos e movimentos precisos. Nesta fase há crescimento e amadurecimento cerebral que proporcionam avanços das áreas motoras, cognitiva, afetiva e social. Os primeiros dois anos de vida da criança são bem críticos, devido a estes eventos, que podem ser influenciados por fatores ambientais onde o bebê está inserido. A capacidade de aprendizagem do bebê é realizada pela plasticidade cerebral, que é uma habilidade do SNC em transformar o processo de aprendizagem e reabilitação em funções motoras e sensitivas. A exploração do ambiente permite a criança interagir com o meio, podendo tanto favorecer o seu desenvolvimento, como trazer estímulos desfavoráveis, restringindo o ritmo e limitando as possibilidades de aprendizagem da aquisição motora da criança. Essas alterações podem levar a distúrbios como retardo mental, paralisia cerebral, perda visual e auditiva, problemas neurológicos mais leves, e distúrbios na coordenação motora. Entre os fatores de risco, o ambiente doméstico é considerado um fator extrínseco que mais influência no atraso do DNPM (GERZSON, 2016). Durante o período de internação, os bebês prematuros produzem respostas comportamentais para diversas situações, sejam elas dolorosas ou prazerosas, como alterações faciais, comportamento desorganizado no leito, aumento do tônus e choro. Sempre que existir um risco para atraso no desenvolvimento torna-se necessário o acompanhamento e a intervenção terapêutica precoce, antes que os padrões de postura e movimentos inadequados se instalem, causando sequelas futuras. Cabe aos profissionais responsáveis identificar tais respostas, para que estes recebam uma intervenção adequada para promoção de um desenvolvimento saudável (OTONI, GRAVE, 2014). É de extrema importância que se faça a avaliação, o acompanhamento e a intervenção, o mais precoce possível no DNPM dos bebês prematuros, para o planejamento de uma adequada intervenção. O fisioterapeuta na sua avaliação deve coletar dados de nascimento, evolução nas primeiras horas de vida, evolução clínica, estado de consciência, tônus muscular, reflexos primitivos, desenvolvimento motor, maturidade dos sistemas, doenças associadas e intercorrências durante o período de internação. Essas informações indicarão o melhor momento para o início da intervenção. Para a identificação de desvios do desenvolvimento

21 20 infantil, diferentes testes estão descritos na literatura. Estes testes de triagem aumentam a taxa de identificação de crianças com suspeitas de atraso e possibilitam o encaminhamento para diagnóstico e intervenção. Os testes utilizam critérios de seleção variados, como a idade da criança e a área a ser avaliada (força muscular, motricidade fina, motricidade ampla, fala, ou avaliação abrangente das capacidades funcionais) e agem facilitando o planejamento de ações precoces junto aos pais, médicos e terapeutas. Assim, auxilia na elaboração de um programa de tratamento, através de seus resultados, ajudando os pais a entenderem melhor as limitações da criança (WILLIRICH, FERNANDES, 2008). A escala de Denver II é o instrumento mais utilizado no Brasil, foi desenvolvida por Willian K. Frankenburg no Colorado em 1967, p ara ser aplicada em crianças de zero a seis anos de idade. É composto por 125 itens que se dividem nas áreas: pessoal-social, linguagem, motor fino e motor grosso, onde para alguns itens solicita-se que a criança realize algumas tarefas e para outros se considera relatos do cuidador. A proposta deste instrumento é identificar crianças que necessitam de encaminhamento adequado de serviços especializados para uma estimulação precoce (SOUZA et al. 2008). A estimulação precoce, também conhecida como Estimulação Essencial para o Desenvolvimento, é dar condições para que o neonato se organize, sendo fundamental para o crescimento e desenvolvimento. Através dela a criança consegue uma interação mental e social. Caso não haja essa intervenção precoce pode haver impactos negativos significativos no atraso do desenvolvimento da linguagem, aprendizagem, o autocuidado e a capacidade de independência do RN. Quanto mais cedo os RN s forem estimulados, melhor será o resultado do seu desenvolvimento. Essas intervenções preventivas são essenciais para potencializar a estimulação da criança com o ambiente, através de estímulos, seja eles auditivos, sonoros, táteis, proprioceptivos e vestibulares, dando-lhes experiências significativas para construção de seus interesses e necessidades. Antes de qualquer tipo de intervenção, o bebê deve possuir capacidade mínima para controlar suas funções fisiológicas básicas e estar responsivo aos estímulos do meio ambiente (JHONSON, 2016). A fisioterapia motora está entre os programas de atividades que podem reduzir o atraso do DNPM. Dentre as técnicas fisioterapêuticas motoras mais citadas na literatura, encontramos a estimulação visual com figuras contrastantes, estimulação tátil com diversas texturas, estimulação auditiva através de sons e de músicas, estimulação vestibular através do balanço e

22 21 redes, estimulação proprioceptiva com alongamentos, posicionamento terapêutico com objetivo de promover a regulação do estado neurocomportamental e autoregulação, otimização do sistema musculoesquelético e o alinhamento biomecânico. A estimulação tátilcinestésica destaca-se como medida eficaz para acelerar o ganho de peso diário e reduzir o tempo de intervenção hospitalar em crianças prematuras. As crianças estimuladas se apresentam mais ativas, com rápido ganho de peso e fisicamente mais saudável em termos de crescimento e desenvolvimento motor (THEIS, GERZSON, ALMEIDA, 2016). O RNPT quando colocado na incubadora sente a diferença do seu ambiente natural, o útero, gerando irritabilidade, insegurança, choro e agitação, consequentemente maior gasto energético. Quando o bebê nasce prematuramente os músculos não apresentam um tônus adequado, já que ele só adquire o padrão flexor no terceiro trimestre de gestação. A ação da gravidade interfere no posicionamento do bebê prematuro, privando-o de realizar habilidades motoras adequadas para idade, interferindo no controle postural e levando a um desequilíbrio muscular. Se o bebê for mantido neste posicionamento inadequado em padrão extensor, pode levar a contraturas, luxações de quadril, retrações escapulares e alterações das mensagens transmitidas pelo SNC, provocando alterações no seu desenvolvimento. O posicionamento adequado proporciona ao bebê posturas variadas, como as mudanças de decúbitos que favorecem o estímulo mecânico, levando ao desenvolvimento da musculatura, tônus mais adequado, amplitude de movimento, movimentação ativa, alinhamento postural, padrão flexor do RN, atividade reflexa primitiva, redução do gasto de energia e estresse, além de uma promoção do sono (ZAREM et al. 2013). Dentre as técnicas terapêuticas utilizadas para posicionamento na UTIN está o uso de recursos como rolinhos feitos de lençol em formato de U para criação do ninho, que é um método de conforto para os prematuros, que consiste em conter o bebê em toda a sua extensão, para que se assemelhe ao ambiente uterino, produzindo uma estabilidade postural, menor gasto energético, aproximação dos membros superiores a linha média e promoção da postura flexora (COMARU, MIURA 2009). Outra técnica recentemente utilizada, que vêm trazendo grandes benefícios para o posicionamento dos bebês prematuros, é a utilização de redes de descanso ou posicionamento Hammok, dentro da incubadora ou berço aquecido, onde se iniciou na Austrália, mas é comumente utilizada no Nordeste do Brasil. As redinhas têm como finalidade proporcionar

23 22 aconchego aos bebês na incubadora, estimular os sentidos como o vestibular, integração sensorial, reações de equilíbrio e proteção, postura flexora e proporcionar o aquecimento comparado ao útero materno. Técnica não invasiva, de baixo custo, sendo alternativa para prematuros que necessitam de maior tempo de internação (ALBUQUERQUE, 2017). O posicionamento do RN dentro da UTIN poderá influenciar em seus parâmetros de ventilação e perfusão pulmonar, pois, dependendo de sua posição poderá haver melhora ou piora da mecânica ventilatória e quadro clínico. O principal objetivo dos posicionamentos terapêuticos após os procedimentos de rotina é dar um melhor suporte a postura para o movimento, atenuar o desenvolvimento do esqueleto e o alinhamento biomecânico, estímulos proprioceptivos, exploração manual do ambiente, manter a calma e regular o estado comportamental. Quando os bebês são posicionados em diferentes posições e decúbitos, recebem diferentes forças de pressão em músculos e articulações que estimulam os mecanoceptores na preparação do movimento coordenado (TOSO et al. 2015). A posição prona favorece a postura flexora das extremidades, o RN permanece por mais tempo em sono profundo, com menor frequência de choro e desorganização, auxilia o movimento antigravitacional dos extensores da cabeça, facilita o acesso da mão à boca, melhora do sincronismo toracoabdominal, além de diminuir os níveis de cortisol salivar, que geram estresse para o prematuro. Portanto, os benefícios da posição prona na mecânica pulmonar são: maior volume corrente, melhora da função diafragmática, menor gasto energético, melhor saturação de oxigênio, redução de refluxo gastresofágico e menor incoordenação toracoabdominal. Apesar de trazer vários benefícios, a postura prona está associada a síndrome de morte súbita infantil (OLIVEIRA et al. 2009). O posicionamento em supino proporciona contenção postural, facilitando a flexão e os movimentos amplos de membros superiores e inferiores, fortalece a rotação da cabeça e estimula a exploração visual. De todas as posturas é a que menos favorece o RN. A permanência por tempo prolongado nesta postura favorece a presença de deformidades posturais como encurtamento da cadeia muscular posterior, a retração dos ombros e a abdução e rotação externa dos membros superiores e inferiores. A postura em supino não é muito recomendada por trazer desvantagens na mecânica respiratória no RN, devido apresentarem redução da complacência da parede torácica, levando a frequência respiratória de movimentos assincrônicos e maior trabalho diafragmático, consequentemente piora da oxigenação e

24 23 ventilação pulmonar. Quando em uso de suporte ventilatório, o posicionamento da cabeça deve ser monitorada constantemente para evitar a hiperflexão do tronco em RNPT extremo, a flexão excessiva do pescoço pode alterar o fluxo sanguíneo cerebral, ocasionando a HPIV (SANTOS et a. 2012). O posicionamento lateral não apresenta efeitos na oxigenação e ventilação, auxiliam na expansibilidade torácica do lado oposto ao apoiado, fortalecendo a musculatura intercostal. São muito importantes ao desenvolvimento neurosensorial e psicomotor, o que favorece a auto-organização e a simetria. Os lados são alternados periodicamente para evitar alterações posturais, devendo ficar atento em pacientes que apresentam quadros respiratórios unilaterais que podem causar aumento do desconforto ou instabilidade hemodinâmica (SANTOS et al. 2011). A técnica fisioterapêutica sensório-motora através de exercícios e alongamentos para os RN tem como objetivo: otimizar a motricidade global, inibição de padrões anormais de movimento e postura, normalização do tônus, estimulação proprioceptiva, aumento do limiar de sensibilidade tátil e cinestésica, promoção do estado de organização, integração entre familiares e o RN, e prevenção de anormalidades musculoesqueléticas. O alongamento tem como objetivo aumentar o comprimento das estruturas de tecidos moles, facilitando o ganho da amplitude de movimento. O RN pode ser favorecido com o alongamento da região cervical, cintura escapular e pélvica, por minimizar as lesões iatrogênicas e favorecer a organização da postura flexora e o equilíbrio das cadeias cinéticas, sendo necessário a realização mesmo que o RN se encontre em suporte ventilatório. Dentro dos exercícios terapêuticos temos o Conceito Neuroevolutivo Bobath que consiste em utilizar os reflexos e estímulos primitivos para alcançar uma resposta motora, como: a) dissociação do tronco promove o relaxamento do tronco, dos MMSS e MMII, relaxar para rolar e movimentar seus membros. b) alcance alternado promove o relaxamento do tronco e da cintura escapular, estimulação dos movimentos isolados dos MMSS e da sensibilidade tátil das mãos, preparando-os para o alcance. c) sentir a cabeça e as mãos promove o relaxamento dos MMSS. d) chutes alternados promove o relaxamento do tronco e da pelve, preparando os MMII para os chutes alternados, proporciona também sensações agradáveis aos pés. e) rolando de lateral para ventral promove o relaxamento do tronco e da pelve, estimula a flexão cervical, flexão do tronco e dos MMII, realização de movimentos dissociados dos membros, aproximação dos MMSS na linha média. f) colocação plantar promove o

25 24 relaxamento do tronco e da cintura pélvica, estimula a dorsiflexão, prepara os pés para sustentar o peso na posição ortostática e proporcionar estímulos proprioceptivos. g) rolando o quadril promove o relaxamento do tronco e dos MMII, e estimula a flexão cervical, do tronco e dos MMII. h) rolando com as mãos nos joelhos estimula e fortalece a flexão cervical, do tronco e dos MMII, protrusão dos ombros (mãos na linha média), consciência corporal, posicionamento da cabeça na linha média auxilia da focalização e seguimento visual. i) mãos sob o quadril estimula e fortalece a flexão cervical, do tronco e dos MMII, relaxamento do tronco superior. j) rolando de ventral para lateral fortalece o pescoço e tronco, a dissociação dos movimentos dos MMII e estimulação do aprendizado de chutes alternados, rolar e engatinhar. k) cócoras estimula a flexão cervical, do tronco e dos MMII, proporcionar estímulos proprioceptivos aos pés e encorajar o início do controle de cabeça e tronco. (THEIS, GERZSON, ALMEIDA, 2016). Bebês nascidos prematuramente apresentam respostas diferenciadas a estímulos sensoriais, podendo surgir alterações no processamento sensorial, ou seja, a forma em que o SNC organiza as informações de órgãos sensitivos. As capacidades sensoriais do feto intrauterino regulam a quantidade, o tipo e o tempo de estimulação sensorial durante o período pré-natal, este padrão de estimulação é alterado com o nascimento prematuro, pois na UTIN o RNPT recebe quantidades menores de estimulação sensorial, havendo aumento de outros tipos de estímulos não presentes no ambiente uterino como luzes, níveis sonoros, estimulação excessiva, procedimentos dolorosos, podendo estes efeitos levar ao cérebro imaturo a interferência da maturação natural dos sistemas sensoriais. Portanto, a estimulação tátil tem um papel muito importante por promover ao RN a promoção da sensação de segurança, melhora da função gastrointestinal e genitourinária, aumento do ganho ponderal, adequação do crescimento neuromuscular, maturação dos reflexos, desenvolvimento da percepção. O contato com o RN deve ser firme e com ritmos, aumentando os níveis de sensação, devendo durar de 5 a 16 minutos, tratando objetivos individuais e integrando o RN ao meio (MACHADO et al. 2017). Os RNPT com baixo peso ao nascer tendem a sofrer alterações visuais, quando são privados da estimulação visual, o que leva a alterações de outros sistemas psicomotor, sensorial, afetivo e social. Os bebês apresentam deficiência na precisão do controle e coordenação da musculatura intrínseca ocular, e são atraídos por figuras simples com grandes contrastes em preto e branco. A estimulação visual trabalha a evolução dos estímulos através do aumento da

26 25 complexidade das figuras e o amadurecimento das conexões nervosas (CARDOSO, SILVA, 2004). O papel do fisioterapeuta torna-se indispensável dentro da equipe multiprofissional, com seus conhecimentos anatômicos e fisiológicos, atuando na parte motora e pulmonar do prematuro. Na década de 80, foi iniciado o trabalho da fisioterapia nas UTIN s no Brasil. De acordo a portaria do Ministério da Saúde n , que está em vigor desde dezembro de agosto de 1998, todas as UTIN s de hospitais de nível terciário têm que prestar assistência fisioterapêutica com turno de 12 horas por dia, objetivando a melhoraria na sobrevida desses RN s, diminuindo as complicações decorrentes da ventilação mecânica, diminuindo o trabalho respiratório, mantendo a integralidade das vias aéreas, melhorando a ventilação e a troca gasosa, diminuindo o período de hospitalização e consequentemente os custos hospitalares. Em 2011, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional COFFITO, publicou o reconhecimento da fisioterapia em terapia intensiva como sendo uma especialidade, na Resolução de número 392, de 04 de novembro de 2011 (VASCONCELOS, 2011; MENEZES, 2011). Os tipos de condutas utilizadas pelo fisioterapeuta vão variar de acordo o preparo técnico do profissional. Sabe se que, a fisioterapia respiratória quando aplicada leva a resultados satisfatórios e contribui muito para a recuperação do paciente, prevenindo e tratando aspectos de desordens respiratórias e proporcionando uma melhor qualidade de vida. Já a utilização precoce da fisioterapia motora confronta divergentes opiniões, porém, essa técnica tem um importante benefício para a estimulação do potencial neuropsicomotor de bebês prematuros, uma vez que são considerados um grupo de risco por apresentarem déficit no desenvolvimento (CALAZANS et al. 2015). A assistência ao RNPT é de grande importância, e deve ser iniciado no ambiente hospitalar, dando continuidade em ambiente ambulatorial, encaminhando-o para um programa de acompanhamento chamado follow-up, onde tem como objetivo intervir nos desvios do desenvolvimento, verificar os resultados ao longo prazo dos cuidados intensivos neonatais e oferecer suporte à criança e seus familiares. Concerne ao fisioterapeuta dar orientações destinadas aos pais sobre o posicionamento funcional após alta hospitalar, trazendo benefícios ao bebê prematuro, uma vez que incluem facilitação do desenvolvimento motor e novas

27 26 aquisições motoras, já que nos primeiros anos de vida (primeiros 12 a 18 meses) existe uma maior plasticidade cerebral (MARTINS et al. 2015). A fisioterapia é essencial no acompanhamento de recém-nascidos, porém, muitos deles são encaminhados tardiamente às instituições, apresentando algum tipo de sequela, comprometendo todo o seu desenvolvimento motor. A intervenção com fisioterapia deve ser individualizada, criteriosamente indicada e executada por profissionais habilitados ao cuidado do RN, considerando suas necessidades. As indicações e contraindicações da fisioterapia na prática clínica devem ser discutidas, estudadas, estabelecidas e incorporadas por uma equipe multiprofissional, considerando em todos os momentos as repercussões em curto, médio e longo prazo, tanto de intervenções, quanto da ausência das mesmas, no desfecho clínico desses pacientes (SEGURA et al. 2010). Diante do exposto, é de extrema importância a fisioterapia no acompanhamento dos RN s após alta hospitalar. Essa pesquisa tem a contribuir na avaliação e intervenção precoce de crianças nascidas prematuras, que ficaram internadas por tempo prolongado em UTIN s e encaminha-las para atendimento ambulatorial de acordo com suas necessidades, para que ocorra uma diminuição do índice de atraso no DNPM. Sendo necessária uma avaliação no desenvolvimento motor para que sejam detectadas as alterações, evitando graves complicações a curto e longo prazo. Portanto, foi realizada uma pesquisa de campo caracterizada pelo estudo transversal com coleta de dados retrospectiva através da análise de prontuários de pacientes que ficaram internados na UTIN de um Hospital Filantrópico da Grande Vitória no ano de 2013 e hoje estão com 3 a 4 anos de idade cronológica, com o objetivo de avaliar o DNPM através da escala de DENVER II e caracterizar o perfil das crianças quanto ao peso e IG.

28 JUSTIFICATIVA Esse tema foi escolhido como objeto de estudo, devido à experiência que tivemos com neonatos por meio do estágio de pediatria e neonatologia, surgindo o interesse em realizar a pesquisa para maior aprofundamento do assunto. A realização desta poderá identificar alterações no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças prematuras e que hoje estão com 3 a 4 anos de idade cronológica. Espera-se desse trabalho contribuir para o follow-up dos RNPT, prevenindo-os de complicações, cooperando para um desenvolvimento adequado, de forma precoce, e encaminha-los à equipe multidisciplinar de acordo com suas necessidades. A literatura é escassa quando se trata de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com 36 meses de idade cronológica, por isso o interesse em realizar o presente estudo. Contribuindo para maior embasamento teórico á comunidade científica, e para o crescimento dos profissionais fisioterapeutas que acompanham o desenvolvimento infantil.

29 28 3 ARTIGO ORIGINAL Incidência de alteração no DNPM (Desenvolvimento Neuropsicomotor) de crianças de 3 a 4 anos que nasceram prematuramente e ficaram internadas na UTIN de um Hospital Filantrópico da Grande Vitória Incidence of alterations in the NPMD (neuropsychomotor development) of children from 3 to 4 years old who born premature and were hospitalized in the nicu of a Philanthropic Fospital on Grande Vitória JAMILE SALES VARGAS 1 JULIANA MORAES CAVASSANI 2 RAMANI PIN 3 LETICIA GUIMARÃES PEYNEAU 4 1 Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil, 2 Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil. 3 Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil. 4 Fisioterapeuta, Mestre em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local, Docente e Supervisora de Estágio do Módulo Saúde da Criança e do Adolescente da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil. Abstract This study aims to evaluate the Neuropsychomotor Development of children chronologically 3 to 4 years old through the scale of DENVER II, who were born prematurely and were hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit of a Philanthropic Hospital of Vitória. This is a descriptive study-case series, with a quantitative approach, a field survey characterized by cross-sectional study with retrospective data collection. A total of 1216 medical records were analyzed, which were observed through the Book of Life in Of these, 34 were included in the inclusion criteria. The sample consisted of 4 children, with a gestational age of less than 34 weeks. The Denver Developmental Screening Test II, The test consists of 125 items that are divided into four groups:

30 29 1) The personal and Social issues; 2) Fine-adaptive motor performance; 3) Language; 4) Thick motor performance. The results showed a delay in the DNPM of the studied children; Therefore, it is important to refer these premature infants to the follow up service, where they will be monitored periodically and reassessed, so that they are directed to the necessary services Keywords: Premature infants. Neuropsychomotor development. Delay. Resumo O presente estudo tem como objetivo avaliar o Desenvolvimento Neuropsicomotor de crianças com 3 a 4 anos de idade cronológica através da escala de DENVER II, que nasceram prematuramente e ficaram internadas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um Hospital Filantrópico da Grande Vitória. Trata-se de um estudo descritivo-série de casos, com abordagem quantitativa, uma pesquisa de campo caracterizada pelo estudo transversal com coleta de dados retrospectiva. Foram analisados 1216 prontuários, observados através do Livro da Vida no ano de 2013, destes, 34 se incluíam no critério de inclusão, a amostra foi composta por 4 crianças, com idade gestacional menor do que 34 semanas. Foi utilizado o instrumento de avaliação Denver Developmental Screening Test II (Teste de triagem desenvolvimento Denver II), Traduzido para a língua portuguesa (Brasil), o teste consiste em 125 itens que são divididos em quatro grupos: 1) As capacidades pessoais e sociais; 2) Desempenho motor fino-adaptativo; 3) Linguagem; 4) Desempenho motor grosso. Os resultados demostraram atraso no DNPM das crianças estudadas; considerando, portanto, importante o encaminhamento destes prematuros para o serviço de follow up, onde serão acompanhados periodicamente e reavaliados, para que sejam direcionados aos serviços necessários. Palavras chave: Prematuros. Desenvolvimento neuropsicomotor. Atraso Introdução Devido aos grandes avanços científicos e tecnológicos na área da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), a sobrevida de bebês nascidos prematuros tem aumentado. Segundo a

31 30 Organização Mundial da Saúde (OMS), todos os anos nascem cerca de 15 milhões de RN s prematuros no mundo, e o Brasil assume a décima colocação em relação aos números de partos prematuros, com uma prevalência de prematuridade de 9,2%. Recém-nascido (RN) prematuro é todo bebê que nasce com menos de 37 semanas completas de idade gestacional (IG) ou com menos de 259 dias de gestação. Sendo classificado como: Recém-nascido prétermo (RNPT) abaixo de 37 semanas de IG, RN termo de 37 a 42 semanas de IG e RN póstermo acima de 42 semanas de IG¹. A prematuridade é variável, sua etiologia ainda é desconhecida, porém, está associada a fatores ambientais, socioeconômicos, biológicos, história reprodutiva materna, condições da gravidez, problemas psicossociais, uso de drogas, álcool e tabaco, complicações da gravidez e pré-natal inadequado², 3,4. Tornou-se um problema de saúde pública, levando em conta o seu alto índice de mortalidade perinatal e graves morbidades de curto e longo prazo, como por exemplo, o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) 5. Um nascimento prematuro pode trazer diversas complicações como a perda neurossensorial da audição, comprometimentos visuais, doenças respiratórias crônicas, anemia, retinopatia por prematuridade, dificuldades de alimentação, problemas no desenvolvimento, disfunção por déficit de atenção e hiperatividade, distúrbios de aprendizagem, complicações neurológicas como a hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular 6. Os RNPT necessitam de suporte imediato para garantir a sua sobrevida e evitar complicações, o cuidado intensivo é oferecido pela UTIN, e muitas vezes tem a necessidade dessas crianças ficarem internadas por dias ou até meses, em consequência disso, elas ficam em constante exposição a estímulos nocivos como ruídos, luminosidade, procedimentos dolorosos, entre outros. O estresse causado nos bebês, devido a cuidados de rotina, eleva o nível de cortisol que, por sua vez, pode afetar o metabolismo, o sistema imunológico e o cérebro. O cortisol ao afetar o cérebro, deixa-o mais vulnerável a processos que podem destruir os neurônios, bem como reduzir o número de sinapses em algumas regiões cerebrais, ocasionando atraso no desenvolvimento cognitivo e motor 7, 8,9. Os RNPT têm maior necessidade de suporte ventilatório mecânico invasivo, pela imaturidade dos pulmões, gerando complicações de saúde e re-hospitalizações. As situações de estresse nas crianças prematuras, em ventilação mecânica invasiva (VMI), induzem um aumento na frequência cardíaca e na pressão sanguínea, queda na saturação de oxigênio e

32 31 aumento na pressão intracraniana, alterando o fluxo sanguíneo cerebral, que por sua vez pode resultar em alterações drásticas no sistema neurológico e no DNPM 10, 11. Os riscos na UTIN são mais frequentes em crianças prematuras, levando a lesões significativas como HPIV e a síndrome do desconforto respiratório (SDR), proporcionalmente ligadas a IG e o baixo peso ao nascimento. Esses eventos levam a sequelas graves, principalmente as motoras, que podem afetar o cognitivo e a aprendizagem, tornando-se um fator de risco para o desenvolvimento neurológico normal. Acredita-se que mudanças no comportamento motor refletem diretamente as alterações maturacionais do sistema nervoso central (SNC) 12,3. O SNC imaturo no período neonatal pode desencadear alterações motoras e hemodinâmicas, devido à multiplicação das células gliais e pelas inúmeras conexões neurais, que estão ocorrendo no lactente, uma vez que, com 20 semanas já ocorreu a proliferação e migração neural e a maior parte dos neurônios já se encontram em seu local definitivo no córtex cerebral 14. Vários outros fatores influenciam o DNPM, como os distúrbios cardiovasculares, respiratórios e neurológicos, infecções neonatais, desnutrição, baixas condições socioeconômicas, nível educacional precário dos pais e a prematuridade 15. O DNPM é considerado um processo de aprimoramento de habilidades motoras relacionado à idade cronológica, que por sua vez, resultam da interação entre as características biológicas e ambientais, as quais irão permitir um aprimoramento na conduta sensorial, motora, emocional, cognitiva, de linguagem e de aprendizagem 5, 16. Cerca de 30% das crianças nascidas prematuras desenvolvem-se com graves danos motores, podendo chegar a 50% em crianças prematuras de muito baixo peso ( 1500 g) e extremo baixo peso ( 1000 g), merecendo atenção e ações específicas 17, 11. A intervenção precoce traz ótimos resultados aos RNPT, quando os padrões de postura e movimentos anormais ainda não se instalaram, objetivando o desenvolvimento sensóriomotor, cognitivo, afetivo do bebê prematuro e também a integração família-bebê. Mas a realidade é que esses bebês são encaminhados tardiamente para as instituições, podendo comprometer todo o tratamento 19. O diagnóstico precoce do atraso do desenvolvimento motor é um desafio para a equipe multidisciplinar que acompanha os RN s, pois no Brasil as alterações do DNPM são agravadas pela escassez de instrumentos de avaliação padronizados e validados 14. A escala

33 32 de Denver II é o instrumento mais utilizado no Brasil foi desenvolvida por Willian K. Frankenburg no Colorado em 1967, para ser aplicada em crianças de zero a seis anos de idade. É composto por 125 itens que se dividem nas áreas: pessoal-social, linguagem, motor fino e motor grosso, para alguns itens solicita-se que a criança realize algumas tarefas e para outros se considera os relatos do cuidador. A proposta deste instrumento é identificar crianças que necessitam de encaminhamento adequado de serviços especializados para uma estimulação precoce 20, 21. Mediante o quadro de atraso no DNPM se faz necessário um acompanhamento multiprofissional, onde o fisioterapeuta é indispensável na equipe de profissionais que prestam a assistência a essa população. Enquanto área de conhecimento, a fisioterapia tem a responsabilidade de contribuir com as pesquisas envolvendo o desenvolvimento infantil, especialmente as relacionadas à evolução da motricidade. Admite-se que crianças prematuras necessitam ter um acompanhamento constante durante o seu desenvolvimento, atendendo cada um com suas particularidades e diferentes necessidades que poderão surgir 22, 23. Sabe-se que os recursos tecnológicos e assistenciais têm avançado a cada década, e com isso tem ocorrido uma melhoria da sobrevida desses prematuros. Contudo, não reduz a grande chance de atrasos que podem afetar a área motora e cognitiva 11, 24. Diante do exposto esse estudo tem a contribuir com a literatura, que apesar de já existirem trabalhos sobre atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, ainda há necessidade de se aprofundar neste assunto. Auxiliando os profissionais da área da saúde na identificação de atrasos no desenvolvimento de crianças prematuras, prevenindo-os de complicações futuras e cooperando para um desenvolvimento adequado. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar alterações no DNPM através da escala de DENVER II e caracterizar o perfil quanto ao peso e IG, em crianças de 3 a 4 anos de idade, que nasceram prematuramente e ficaram internadas na UTIN de um Hospital Filantrópico da Grande Vitória (HFGV). Métodos O procedimento para a avaliação das crianças foi aprovado pelo comitê de ética da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). Trata-se de um

34 33 estudo descritivo-série de casos, com abordagem quantitativa, uma pesquisa de campo caracterizada pelo estudo transversal com coleta de dados retrospectiva. Foram analisados 1216 prontuários na UTIN de um HFGV, observados através do Livro da Vida do ano de 2013, destes, foram pré-selecionados 34 prontuários que se incluíram no critério do estudo. A amostra foi composta por 4 crianças sendo de ambos os sexos, com IG menor do que 34 semanas, que hoje estão com 3 a 4 anos de idade cronológica, e estiveram internados na UTIN do HFGV no ano de 2013, sendo excluídos do estudo: a) os responsáveis que não aceitarem assinar o termo de consentimento livre e esclarecido; b) com síndromes genéticas, má formações do sistema nervoso central e cardiopatas; c) que evoluíram para óbito; d) que tiveram impossibilidade em realizar entrevista, por mudança de endereço e por falta de contato; e) e os prontuários que não foram encontrados. Após a seleção dos RN s, a pesquisadora responsável realizou, por contato telefônico, o agendamento de uma entrevista na Clínica Escola EMESCAM, onde foram passadas informações quanto ao teor da pesquisa e sobre o conhecimento do trabalho a ser realizado. Posteriormente, foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) dandose início a uma entrevista com o responsável através de um questionário e avaliação fisioterapêutica com as crianças. Na entrevista com o responsável foram levantadas informações sobre: a) Condições maternas e dados do parto: idade materna, número de gestações, número de consultas pré-natais, gravidez planejada, doenças maternas pré-existentes, complicações durante a gestação (sangramentos, infecções, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, bolsa rota e anemia) e exames realizados. b) Dados do parto: tipo de parto, tipo de gestação, apresentação do RN, duração. c) Informações gerais do RN: IG, peso ao nascimento, APGAR, complicações neonatais (síndrome do desconforto respiratório, anóxia/hipóxia, displasia broncopulmonar, infecção, pneumotórax, apnéia), uso da ventilação mecânica (invasiva, não invasiva, dias), tempo de internação.

35 34 Na avaliação fisioterapêutica foi realizada uma avaliação do DNPM para identificar as morbidades neurológicas, utilizando o instrumento de avaliação Denver Developmental Screening Test II (Teste de triagem desenvolvimento Denver II), Traduzido para a língua portuguesa (Brasil), o teste consiste em 125 itens que são divididos em quatro grupos: 1) As capacidades pessoais e sociais; 2) Desempenho motor fino - adaptativo; 3) Linguagem; 4) Desempenho motor grosso. a) Pessoal - social: avalia a criança frente a estímulos sociais, relacionados à convivência em grupos, às influências sociais e à capacidade de adaptação do sujeito a normas culturais; b) Motor fino-adaptativo: evoca a capacidade motora da criança, incluindo aspectos cognitivos e de capacidade construtiva, englobando movimentos mais precisos; c) Linguagem: refere-se à comunicação com o mundo, que inclui desde a percepção de sons à de imagens e expressões gestuais e a fala; d) Motor grosso: avalia fundamentalmente condutas motoras intrinsecamente vinculadas à praxia global, relacionada à realização e automação dos movimentos globais complexos, que se desenrolam num determinado tempo e exigem atividade conjunta de vários grupos musculares. Todas as crianças foram avaliadas individualmente pelas pesquisadoras. Na aplicação do teste de DENVER II, traçou-se linha designada linha de idade, que interceptava todas as provas que deveriam ser realizadas pela criança. Cada item ou prova foi representado por um retângulo, cujo limite esquerdo correspondia ao percentil 25 (p25), ou seja, a idade em que 25% realizam aquela prova, o p90, ou seja, a idade em que 90% das crianças obtiveram sucesso naquela prova. O p90 é o ponto de corte utilizado no teste de Denver II para definir: (1) atraso quando a criança falhava em um item ou prova que ficava totalmente à direita da linha de idade, isto é, além do p90; (2) cautela ou atenção quando a criança falhava em uma prova que era interceptada pela linha de idade entre p75 e p90 (inclusive); (3) passa quando a criança realizava a prova com sucesso. O desempenho foi classificado segundo o número de falhas (atraso e cautela), que foi considerado: (1) anormal quando a criança avaliada apresentava 2 ou mais atrasos

36 35 independentemente da área ou setor; (2) questionável quando a criança avaliada apresentava apenas 1 atraso ou 2 cautelas; (3) normal quando a criança avaliada não apresentava nenhum atraso e no máximo 1 cautela. Relato de casos e discussão Os resultados deste estudo estão apresentados através de relatos dos casos clínicos de crianças pelas variáveis biológicas, sociais e avaliação fisioterapêutica neurológica contendo os resultados do teste de DENVER II. No ano de 2013 nasceram (203) recém-nascidos prematuros que ficaram internados na UTIN do HFGV, sendo (33) deles com idade gestacional abaixo de 34 semanas; (2) vieram a óbito; (24) não foi possível o contato telefônico, pois o telefone existente no prontuário não existia; (2) se recusaram participar da pesquisa; (1) foi feito vários contatos com a mãe marcando a entrevista mas, a mesma não compareceu; (4) participaram da entrevista e avaliação. Para preservar o anonimato das crianças, a elas foi atribuído como R1, R2, R3, R4. CASO DA CRIANÇA R1 4 ANOS Dados maternos, condições de gestação, parto, nascimento: R1 nasceu em 24/04/13, mãe engravidou tinha 39 anos de idade, teve 2 gestações, 2 partos, 1 aborto, realizando 6 consultas pré-natal, em um hospital público. Apresentou como complicações na gravidez uma leve saída de líquido amniótico e uma dilatação do cólon. A gravidez não foi planejada, sendo descoberta apenas com dois meses de gestação. Não tabagista, apresentou vômitos e enjoou até o sétimo mês, fez ultrassonografia, mas não se lembra da quantidade. Apresentou bolsa rota, recebendo corticoide e antibiótico, vindo a interromper a gestação com um parto do tipo cesárea, não apresentou complicações, não houve sofrimento fetal. O RN evolui com taquipnéia e desconforto respiratório sendo encaminhado a UTIN para suporte ventilatório, CPAP ciclado com pressão inspiratória de 15 cmh 2 O, PEEP de 5 cmh 2 O, frequência de 25 e FiO 2 de 30%. Após a alta hospitalar a criança foi encaminhada para o serviço de acompanhamento, mas a mãe não levou, relatando falta de tempo.

37 36 TABELA1 Características do Nascimento, criança R1 DADOS DO NASCIMENTO Sexo Masculino Parto Cesárea Idade Gestacional 32 semanas Peso 2,045 kg APGAR 8/9 Complicações neonatais SDR Intervenções clínicas antibióticos; oxigenoterapia Período de internação 21 dias Avaliação: Mãe relata que R1 caia muito quando começou a andar com um ano e dois meses, demorou a começar a se expressar, não conversa e não interage com outras crianças, fala poucas palavras como mamãe e papai. Não está na creche, passa o dia em casa com o pai enquanto a mãe está no trabalho. Tem bronquite e frequentemente apresenta taquicardia. Pai relata que a criança apresenta irritabilidade constante tendo atitudes de chegar a bater a cabeça na parede. TABELA 2 Características da avaliação Fisioterapêutica, criança R1 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Neurológica Hipoativo; sonolento; Pupilas anisocóricas; Postura organizada; Tônus Grau 0 Sem sinais de irritação meníngea; Sem presença de movimentos anormais; AVD S Reflexos e reações Vestuário dependente; Banho dependente; Presentes Avaliação da coordenação: criança não realiza nenhuma atividade proposta índex-índex; índex-nariz; prono-supinação; calcanhar-joelho; Avaliação da coordenação motora: criança realiza as posturas propostas decúbito lateral, rola, sentar, quadrúpede (quatro apoios), ajoelhado, semi-ajoelhado e de pé. Sensibilidade superficial e profunda: inalterada. Distúrbios associados: dificuldade na fala.

38 37 Teste de Denver II: O resultado do teste de DENVER II, aplicado em R1 pode-se observar que no item pessoalsocial que avalia a criança frente aos estímulos sociais, relacionados à convivência em grupos, apresentou 4 atrasos; No item motor fino adaptativo, referente à capacidade motora da criança, incluindo aspectos cognitivos e de capacidade construtiva, englobando movimentos mais precisos, houve 3 cautelas atenção e 1 atraso no seguinte item: cópia de círculo; No item linguagem, que refere-se ao processo de comunicação com o mundo apresentou, 2 cautela-atenção e 7 atrasos em: faz analogias, compreende 3 adjetivos, define 5 palavras, compreende quatro preposições, fala inteligível, reconhece quatro ações, conta um bloco; No tópico motor grosseiro houve atraso em todos os tópicos. TABELA 3 - Resultados de DENVER II, criança R1 SUBÁREAS ATIVIDADES PROPOSTAS RESPOSTAS Prepara refeições Atraso PESSOAL-SOCIAL Escova os dentes sem ajuda Atraso Joga jogo de mesa Atraso Veste sem ajuda Atraso MOTOR FINO- ADAPTATIVO Desenha pessoas (6 partes) Aponta a linha mais comprida Cópia cruz Desenha pessoa (3 partes) Cópia círculo Cautela-atenção Cautela-atenção Cautela-atenção Cautela-atenção Atraso LINGUAGEM Faz analogias Cautela-atenção Compreende três adjetivos Cautela-atenção Define 5 palavras Cautela-atenção Nomeia 4 cores Cautela-atenção Compreende 4 preposições Cautela-atenção Fala inteligível Atraso Reconhece 4 ações Atraso Define 3 objetos pelo uso Atraso Conta um bloco Atraso MOTOR GROSSO Equilibra-se em cada pé 6 seg Cautela-atenção Marcha ponta calcanhar Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 5 seg Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 4 seg Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 3 seg Cautela-atenção Pula em um pé só Atraso Equilibra-se em cada pé 2 seg Atraso CASO DA CRIANÇA R2 3 ANOS E 9 MESES Dados maternos, condições de gestação, parto, nascimento:

39 38 R2 nasceu em 20/08/13, mãe engravidou com 28 anos de idade, teve 2 gestações, 2 partos, não fez adequadamente o pré-natal, realizando apenas 5 consultas. Foi internada com bolsa rota no dia 18/08/13, recebeu dexametasona, no dia 20/08 interrompeu a gestação com o parto do tipo cesárea. O RN foi encaminhado a UTIN pela prematuridade e apresentou leve desconforto respiratório, recebendo suporte ventilatório o CPAP nasal, FIO2 0,40=>0,35=>0,30, onde ficou por um dia. A gravidez não foi planejada, descobrindo-se somente com dois meses de gestação. Mãe tabagista há 10 anos, parou de fumar na gravidez, apresentou vômitos e enjoos até o terceiro mês de gestação, fez ultrassonografia em quase todos os meses. Foi uma gravidez conturbada por conta da família do pai da criança. Após a alta hospitalar a criança foi encaminhada para serviço de fisioterapia, onde realizou por um período de sete meses na Clínica Escola EMESCAM e fonoaudiologia no serviço público. TABELA 4 - Características do Nascimento, criança R2 DADOS DO NASCIMENTO Sexo Parto Idade Gestacional Peso Feminino Cesárea 30 semanas 1,450 kg APGAR 9/9 Complicações neonatais USTF Intervenções clínicas Período de internação Infecção; estômago distendido Normal Antibióticos e VMI 35 dias Avaliação: Mãe relata que R2 é uma criança muito tranquila, andou com um ano e três meses sempre desastrada e com muitas quedas, fala muito e sobre tudo. É uma criança tímida perante desconhecidos, mas que depois acaba se soltando, alegre e comunicativa, tem um relacionamento muito bom com a irmã; Frequenta a creche enquanto os pais estão trabalhando e interage com os colegas de turma.

40 39 TABELA 5- Características da Avaliação Fisioterapêutica, criança R2 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Neurológica Ativo; Púpilas anisocóricas; Postura organizada; Tônus Grau O Sem sinais de irritação meníngea; Sem presença de movimentos anormais; AVD S Reflexos e reações Vestuário independente; Banho independente; Presentes Avaliação da coordenação: índex-índex; índex-nariz; prono-supinação; calcanhar-joelho NORMAL. Avaliação da coordenação motora: criança realiza as posturas propostas decúbito lateral, rola, sentar, quadrúpede (quatro apoios), ajoelhado, semi-ajoelhado e de pé. Sensibilidade superficial e profunda: inalterada. Distúrbios associados: não apresenta. Teste de Denver II: O resultado do teste de DENVER II, aplicado em R2 pode-se observar que no item pessoalsocial que avalia a criança frente aos estímulos de sociais, relacionados à convivência em grupos, passa em todas as atividades; No item motor fino adaptativo, referente à capacidade motora da criança, incluindo aspectos cognitivos e de capacidade construtiva, englobando movimentos mais precisos, houve 3 atrasos; No item linguagem, que refere-se ao processo de comunicação com o mundo, 1 atraso em: fala inteligível. No tópico moto-grosso, 5 atrasos e 1 passa em equilibra-se em cada pé por 2 segundos.

41 40 TABELA 6- Resultados do Teste de DENVER II, criança R2 SUBÁREAS ATIVIDADES PROPOSTAS RESPOSTAS Prepara refeições PESSOAL-SOCIAL Escova os dentes sem ajuda Joga jogo de mesa Veste sem ajuda MOTOR FINO-ADAPTATIVO Desenha pessoas (6 partes) Aponta a linha mais comprida Cópia cruz Desenha pessoa (3 partes) Cópia círculo Cautela-atenção Cautela-atenção Atraso LINGUAGEM Faz analogias Compreende três adjetivos Define 5 palavras Nomeia 4 cores Compreende 4 preposições Fala inteligível Atraso Reconhece 4 ações Define 3 objetos pelo uso Conta um bloco MOTOR GROSSO Equilibra-se em cada pé 6 seg Cautela-atenção Marcha ponta calcanhar Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 5 seg Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 4 seg Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 3 seg Cautela-atenção Pula em um pé só Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 2 seg CASO DA CRIANÇA R3 4 ANOS Dados maternos, condições de gestação, parto, nascimento: R3 nasceu em 14/01/13, mãe engravidou aos 25 anos de idade, teve 3 gestações, 2 partos, 1 aborto. Não realizou o pré-natal adequado, com apenas 5 consultas. É portadora de Lúpus eritematoso sistêmico e desenvolveu doença hipertensiva específica da gravidez. Foi uma gravidez não planejada, fazendo a descoberta somente no quinto mês de gestação. Mãe não tabagista, apresentou vômitos por nove meses e enjoos até o sétimo mês de gestação, fez ultrassonografia somente no quinto mês, teve uma queda no sexto mês de gestação. O parto foi do tipo cesariano devido ao Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e a Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), com uma extração difícil e demorada, pois o bebê se apresentava pélvico. Mãe fez uso de corticóide meia hora antes do parto. Por ser um parto traumático o RN apresentou hematoma em tórax e panturrilha esquerda. RN evolui com Síndrome do desconforto respiratório, sendo encaminhado para UTIN e colocado em CPAP:

42 41 PEEP:5 FIO2: 0,3 nasal, ficou por 20 dias, onde teve boa evolução, fez o uso do surfactante uma vez. Após a alta hospitalar a criança foi encaminhada para acompanhamento com o médico pediatra e fisioterapia, onde não fez o acompanhamento. TABELA 7 - Característica do Nascimento, criança R3 DADOS DO NASCIMENTO Sexo Parto Idade Gestacional Peso Masculino Cesárea 32,6 semanas 1,960 kg APGAR 5/9 Complicações neonatais USTF Intervenções clínicas Período de internação SDR leve Normal VMI, oxigenoterapia e surfactante 30 dias Avaliação: Mãe de R3 relata que a criança começou a andar com um ano e oito meses, a falar com dois anos e cinco meses, com fala incompreensível, é desastrado e cai muito. É uma criança disposta, espontânea, interage com as pessoas desconhecidas, porém tem dificuldades em compreender algumas tarefas. Não está na creche, fica em casa com a mãe. TABELA 8- Características da Avaliação Fisioterapêutica, criança R3 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Neurológica Tônus AVD S Encurtamentos Reflexos e reações Ativo; pupilas anisocóricas; Postura organizada; Grau O Sem sinais de irritação meníngea; Sem presença de movimentos anormais; Vestuário independente; Banho independente; Joelho e pés em genovalgo Presentes

43 42 Avaliação da coordenação: índex-índex; índex-nariz; prono-supinação; calcanhar-joelho NORMAL. Avaliação da coordenação motora: criança realiza as posturas propostas decúbito lateral, rola, sentar, quadrúpede (quatro apoios), ajoelhado, semi-ajoelhado e de pé. Sensibilidade superficial e profunda: inalterada. Distúrbios associados: não apresenta. Teste de Denver II: O resultado do teste de DENVER II, aplicado em R3 pode-se observar que no item pessoalsocial que avalia a criança frente aos estímulos de sociais, relacionados à convivência em grupos, passa em todas as atividades; No item motor fino adaptativo, referente à capacidade motora da criança, incluindo aspectos cognitivos e de capacidade construtiva, englobando movimentos mais precisos houve falha nos itens: desenha pessoa 6 partes, cópia de quadrado e desenha pessoa 3 partes; No item linguagem, que refere-se ao processo de comunicação com o mundo falha em: faz analogias. No tópico motor grosso passa apenas no equilibra-se em cada pé por 2 segundos. TABELA 9- Resultados do Teste de DENVER II, criança R3 SUBÁREAS ATIVIDADES PROPOSTAS RESPOSTAS Prepara refeições PESSOAL-SOCIAL Escova os dentes sem ajuda Joga jogo de mesa Veste sem ajuda MOTOR FINO-ADAPTATIVO Desenha pessoas (6 partes) Cópia quadrado Aponta a linha mais comprida Cópia cruz Desenha pessoa (3 partes) Cautela-atenção Cautela-atenção Atraso LINGUAGEM Define 7 palavras Conta 5 blocos Faz analogias Cautela-atenção Compreende três adjetivos Define 5 palavras Nomeia 4 cores Compreende 4 preposições Fala inteligível Atraso MOTOR GROSSO Equilibra-se em cada pé 6 seg Cautela-atenção Marcha ponta calcanhar Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 5 seg Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 4 seg Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 3 seg

44 43 CASO DA CRIANÇA R4 3 ANOS E 7 MESES Dados maternos, condições de gestação, parto, nascimento: R4 nasceu em 08/09/13, mãe engravidou aos 29 anos de idade, teve 2 gestações, 2 partos, 1 aborto. Não realizou o pré-natal adequado, fez apenas 3 consultas, vindo apresentar DHEG como complicação durante gravidez. RN nasceu em um parto do tipo cesárea, deprimido, submetido à ventilação com pressão positiva com O2 com boa resposta, apresentou gemência e taquidispnéia. Foi encaminhado para UTIN evoluindo com SDR onde necessitou de suporte ventilatório VMI, recebeu 2 doses de surfactante. Apresentou persistência do canal arterial e foi realizada uma correção cirúrgica, se manteve estável após intervenção cirúrgica. O bebê não foi planejado, tendo a descoberta da gravidez com um mês e meio de gestação. Mãe não tabagista, enjoou até o 5º mês de gestação, fez ultrassonografia no primeiro e terceiro mês. Após a alta hospitalar a criança não recebeu acompanhamento profissional. TABELA 10- Características ao Nascimento, criança R4 DADOS DO NASCIMENTO Sexo Parto Idade Gestacional Masculino Cesárea 32,1 semanas Peso APGAR 5/8 1,390 kg Complicações neonatais USTF Intervenções clínicas Intervenção cirúrgica Período de internação Deprimido e SDR Normal VMI e surfactante Correção de PCA 48 dias Avaliação: Mãe de R4 relata que começou a andar com um ano e seis meses, apresenta quedas constante, começou a falar com dois anos. É uma criança comunicativa, extrovertida, até mesmo com desconhecidos, mantem ótima relação com os familiares.

45 44 TABELA 11 - Características da Avaliação Fisioterapêutica, criança R4 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Neurológica Tônus Ativo; Pupilas anisocóricas; Postura organizada; Grau O Sem sinais de irritação meníngea; Sem presença de movimentos anormais; AVD S Encurtamentos Reflexos e reações Vestuário independente; Banho independente; Normal Presentes Avaliação da coordenação: índex-índex; índex-nariz; prono-supinação; calcanhar-joelho NORMAL. Avaliação da coordenação motora: criança realiza as posturas propostas decúbito lateral, rolar, sentar, quadrúpede (quatro apoios), ajoelhado, semi-ajoelhado e de pé. Sensibilidade superficial e profunda: inalterada. Distúrbios associados: não apresenta. Teste de Denver II: O resultado do teste de DENVER II, aplicado em R4 pode-se observar que no item pessoalsocial que avalia a criança frente aos estímulos de sociais, relacionados à convivência em grupos, passa em todas as atividades. No item motor fino adaptativo, referente à capacidade motora da criança, incluindo aspectos cognitivos e de capacidade construtiva, englobando movimentos mais precisos, apresentou 2 atrasos nos itens. No item linguagem, que se refere ao processo de comunicação com o mundo apresentou 1 atraso em: fala inteligível. No tópico motor grosso 3 atrasos em: equilibra-se em cada pé por 5 segundos e equilibra-se em cada pé 4 segundos.

46 45 TABELA 12 - Resultados do teste de DENVER II, criança R4 SUBÁREAS ATIVIDADES PROPOSTAS RESPOSTAS Prepara refeições PESSOAL-SOCIAL Escova os dentes sem ajuda Joga jogo de mesa Veste sem ajuda Veste uma camiseta Lava e seca as mãos MOTOR FINO-ADAPTATIVO Desenha pessoas (3 partes) Move o polegar Aponta a linha mais comprida Torre de 8 cubos Cópia círculo Imita uma linha vertical Cautela-atenção Cautela-atenção LINGUAGEM Compreende três adjetivos Nomeia 4 cores Compreende 4 preposições Fala inteligível Cautela-atenção Reconhece 4 ações Define 3 objetos pelo uso Conta um bloco Define 2 objetos pelo uso Nomeia uma cor Compreende 2 adjetivos Reconhece 2 ações MOTOR GROSSO Equilibra-se em cada pé 5 seg Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 4 seg Cautela-atenção Equilibra-se em cada pé 3 seg Cautela-atenção Pula em um pé só Equilibra-se em cada pé 2 seg Equilibra-se em cada pé 1 seg Salta

47 46 CARACTERÍSTICA DE TODAS AS CRIANÇAS ESTUDADAS TABELA 13- Variáveis do Nascimento das crianças estudadas Variáveis do Nascimento R 1 R 2 R 3 R 4 Sexo M F M M Tipo de Parto Cesárea Cesárea Cesárea Cesárea IG 32 30, ,1 Peso 2,045 1,460 1,960 1,390 APGAR 8/9 9/9 5/8 5/8 Complicações neonatais SDR SDR SDR Deprimido SDR USTF Normal Normal Normal Normal Intervenções Clínicas Oxigenoterapia VMI VMI Oxigenoterapi a Surfactante VMI Surfactante Período internação Conforme os resultados obtidos na tabela 13, nesse estudo houve domínio do sexo masculino. Acompanhando os achados de Tabile et al. 2016, 25 os quais relatam que os meninos prematuros internam mais em UTIN do que as meninas. O sexo feminino apresenta um efeito protetor, onde o pulmão amadurece precocemente, diminuindo a ocorrência de problemas respiratórios causados pela prematuridade, já o sexo masculino é mais propenso ao sofrimento fetal. Foi constatado neste estudo mais partos do tipo cesáreas. De acordo com estudos, 26,27 o Brasil representa 57% de partos do tipo cesárea, liderando o ranking mundial. Tal fato é decorrente pelos riscos dos nascimentos pré-termo, tendo como condições específicas quando o bebê está pélvico e prematuro de extremo baixo peso que não suportam as condições de um parto natural. A média de peso, ao nascimento, das crianças estudadas foi de 1,713 kg, sendo classificados como baixo peso. De acordo com a literatura, 28,4 o baixo peso é a variável mais importante com relação à prematuridade e a mortalidade perinatal, está diretamente relacionada a fatores de risco como: pré-natal inadequado, idade gestacional inferior a 34 semanas, nível de escolaridade baixo da mãe e fatores socioeconômicos. Tornou-se um grande desafio para o SUS, devido a grandes custos hospitalares e por apresentarem maiores riscos de morbidades, como déficits neurológicos no decorrer da vida, distúrbios metabólicos e menor capacidade

48 47 cognitiva. 29 Segundo estudos, a prematuridade o baixo peso ao nascimento tem contribuído para o atraso no DNPM de prematuros. 30,31 Dentre as complicações neonatais, a Síndrome do desconforto respiratório foi à doença mais encontrada nesse estudo. Segundo a literatura, 32,33 a SDR é a principal causa de mortalidade pós-natal, causada pela quantidade inadequada de surfactante, substância responsável por manter aberto os alvéolos. O bebê que nasce precocemente apresenta seu pulmão imaturo, aumentando a predisposição para internações e dependência de suporte ventilatório. De acordo com Moreira, et al. 2004, 34 a gravidade está diretamente relacionada à idade gestacional, atingindo 80% dos RN s com menos de 24 semanas e 5% dos RN s com 36 semanas. Pela fragilidade em que um RNPT se encontra, as UTIN s oferecem suporte necessário para atendê-lo, aumentando a sua sobrevida. Porém, as patologias respiratórias são as que mais acometem este grupo, aumentando o seu período de internação 35. Para Panceri et al 2016, 36 o ambiente em que o prematuro está inserido pode favorecer ou interferir no seu desenvolvimento, e a UTIN torna-se um fator de risco para esses prematuros, pelo excesso de estímulos oferecidos e pelo tempo prolongado de internação, tornando-se um ambiente desprovido de conteúdo que auxilie no desenvolvimento e aprendizagem da criança. Para Nicolau et al. 2011, 37 o período de internação maior que 5 dias já traz interferências significativas no desenvolvimento motor de um prematuro. As crianças avaliadas neste estudo necessitaram de algum tipo de suporte ventilatório, seja VMI ou oxigenoterapia. De acordo com a literatura, 25, 38,14 o uso de VMI e de oxigenoterapia por períodos prolongados podem contribuir para o surgimento de lesões neurológicas momentâneas ou duradouras, podendo ocasionar atrasos no desenvolvimento motor ou até levar ao desenvolvimento de uma paralisia cerebral. A ventilação mecânica reduz as mudanças de postura dos RN s, o que diminui os seus movimentos espontâneos nos seus primeiros dias de vida, sendo estes essenciais para aprendizagem motora. Estes recursos quando utilizados por tempo prolongado podem ocasionar lesões nas vias aéreas superiores, estresse e prolongamento do tempo de hospitalização. As crianças nascidas prematuras têm 30% de chance de desenvolver sérios danos motores, aumentando esse índice para 50% quando relacionadas à de extremo baixo

49 48 peso (<1000g), idade gestacional < 32 semanas, ventilação mecânica por mais de 36 horas, HPIV graus III e IV, APGAR Apesar da sobrevida de prematuros ter reduzido o índice de mortalidade infantil, os períodos de longas internações se tornaram um fator de risco para o atraso no desenvolvimento motor, devido ao excesso de estimulação, a luminosidade, ruídos, intervenções clínicas, manipulações, temperatura e ambiente restrito. Segundo Giachetta et al. 2010, 55 o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor se explica pelo fato do bebê estar privado a receber os estímulos sensoriais adequados para o desenvolvimento do sistema nervoso central ainda imaturo, chegando a receber até 134 manipulações em 24 horas, e de 50 a 150 intervenções dolorosas por dia. Compreende-se então, que a ventilação mecânica invasiva juntamente com os longos períodos de internação predispõe a lesões do desenvolvimento de ordem cognitiva, motora e comportamental, que poderão surgir à medida do desenvolvimento da criança. Neste estudo crianças que necessitaram de suporte ventilatório apresentaram maior incidência em atrasos na motricidade grossa e na linguagem. Quanto à avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, observamos nos dados (tabela 14) que todas as crianças apresentam atrasos, de acordo com a classificação do teste de DENVER II. TABELA 14- Resultados do Teste de DENVER II de todas as crianças RESULTADO R1 R2 R3 R4 DENVER II PS 4 Atrasos MF 4 cautelas 2 cautelas 2 cautelas 2 cautelas 1 atraso 1 atraso 1 atraso LG 5 cautelas 1 atraso 1 cautela 1 cautela 4 atrasos 1 atraso MG 5 cautelas 6 cautelas 4 cautelas 3 cautelas 2 atrasos RESULTADO Atraso Atraso Atraso Atraso PS: Pessoal-social; MF: Motor fino-adaptativo; LG: Linguagem; MG: Motor-grosso. Em relação à IG, todos os RNPT neste estudo que apresentaram atraso no DNPM são 32 semanas. De acordo com More et al. 2015, 39 quanto menor a IG maior será o risco de alterações no desenvolvimento. RN com IG inferior a 32 semanas estão mais vulneráveis a sequelas no sistema nervoso central, decorrentes da imaturidade de órgãos e sistemas. Segundo Agrisani et al. 2016, 40 essa é uma fase crítica para o bebê prematuro, já que existem

50 49 riscos para o desenvolvimento de HPIV, doença que ocorre na matriz germinativa subependimária, com grande proliferação neuronal e de origem do tecido de sustentação cerebral, altamente vascularizada. A fragilidade dos vasos está relacionada à sua imaturidade, peso < 1500gr, idade gestacional < 34 semanas, outras situações de risco como asfixia perinatal e a ventilação mecânica trazem danos futuros ao desenvolvimento auditivo e de linguagem destes recém-nascidos. Entende-se como desenvolvimento motor a aquisição de experiências junto com a interação dos sistemas biológicos com o ambiente em que o indivíduo está inserido. De acordo com Silva et al. 2015, 41 a infância é a fase de aquisição de habilidades e capacidades motoras devido a neuroplasticidade, que é a capacidade de modificar os estímulos ambientais recebidos. Sendo assim, os estímulos recebidos de forma errônea podem afetar diretamente o desenvolvimento motor no decorrer do seu ciclo de vida. Eventos que ocorrem dentro da UTIN no período de internação por tempo prolongado, como a luminosidade excessiva e oxigenoterapia, levam a alterações no desenvolvimento cerebral, no sistema sensorial, no auditivo e na linguagem. As alterações nos sistemas sensoriais afetam de forma significativa o sistema visual, já que a visão é um importante aliado para o desenvolvimento infantil pela interação da atividade motora, perceptiva e mental. Mesmo que RNPT não apresente lesão cerebral, ocorrem alterações no controle central do sistema visual como tálamo, córtex occipital, hipocampo, lobos parietal e frontal, ocasionando um atraso no aprendizado visual. Neste estudo nenhuma das crianças apresentaram alteração visual, porém, essa possibilidade pode existir no decorrer do seu desenvolvimento. 42 De acordo com estudos, 43,44 crianças nascidas pré-termo tendem a apresentar alterações na socialização, menor aproximação e problemas comportamentais como a agressividade, quando comparadas a nascidas termo, demonstrando relação com o baixo peso ao nascimento e o baixo nível de escolaridade materna. Pessoa et al. 2015, 29 em um estudo realizado no Sul do Brasil, com 80 RNPT com peso < 2000gr, constatou alterações comportamentais e emocionais em crianças na fase pré-escolar, sendo 48% no sexo feminino, já o masculino não sofreu alterações. Contrariando o estudo citado, onde o sexo feminino sofreu maior incidência comportamental, neste estudo somente uma das crianças apresentou alteração de comportamento, sendo essa do sexo masculino e com peso > 2000gr, porém não foi avaliado o nível de escolaridade da mãe.

51 50 Segundo estudo de Duarte et al. 2015, 45 crianças nascidas prematuras apresentam um desenvolvimento da motricidade fina abaixo dos valores de normalidade, apresentando dificuldades nas áreas de habilidade motora, sensorial e socioemocionais, relacionando-se ao processo de linguagem e escrita, coordenação motora e memória visual, ocasionando dificuldades no aprendizado. Chultes e Valentini, 2014, 46 relatam que a aquisição de habilidades motoras não só depende do indivíduo, mas principalmente do contexto físico e sociocultural em que ele está inserido. Neste estudo, crianças de ambos os sexos apresentaram atrasos no item motricidade-fina, sendo observadas dificuldades referentes à capacidade motora, incluindo aspectos cognitivos e envolvendo movimentos precisos. As crianças não frequentam creches, e sabemos que esse é um grande estimulador para o desenvolvimento e linguagem das mesmas. Para Santos et al. 2009, 47 o desenvolvimento da criança é influenciado por vários estímulos e as creches oferecem aos prematuros estímulos sociais e físicos, contribuindo positivamente para aquisição de novas habilidades, assim como, torna-se necessário os pais serem orientados a estimular suas crianças no ambiente domiciliar. Outro fator contribuinte para atrasos seria a gravidez não ter sido planejada e as mães apresentarem um desinteresse em estimular suas crianças. 48 De acordo com Franco e Alves, 2014, 49 os RNPT necessitam de atenção especial quando se trata de aprendizado, pois já é comprovado que essa população desenvolve precocemente ou tardiamente dificuldades no aprendizado e na linguagem. Os prematuros apresentam 50% de chances de necessitarem de uma educação especial, quando comparadas às nascidas a termo, sendo a dificuldade no aprendizado uma das principais causas. Em um estudo realizado em crianças com 3 anos de idade, concluiu-se que a IG e o baixo peso ao nascimento resultam no atraso da aquisição da linguagem e em alterações comportamentais. 50 A aquisição da linguagem é um dos principais marcos do desenvolvimento, através de experiências linguísticas dar-se início a fala. Os distúrbios na linguagem podem ocasionar problemas futuros como impactos na vida social e escolar da criança. Para Caldas et. al. 2014, 51 crianças prematuras que apresentam menor domínio nas habilidades linguísticas, está relacionada com a falta de alfabetização e condições socioculturais menos favorecidas. Um vocabulário desprovido e menos expressivo pode levar a alterações nas funções auditiva receptiva, auditiva expressiva e visual, refletindo no desenvolvimento da fala. Em crianças prematuras de baixo peso a linguagem expressiva torna-se mais prejudicada em relação à receptiva. De acordo com estudos, 52,53 o atraso na linguagem tem relação com a imaturidade do sistema nervoso central, onde os processos maturacionais sofrem influência, seja negativa ou

52 51 positivamente, no desenvolvimento de crianças prematuras, fazendo-se necessária uma estimulação adequada e efetiva dos pais com a criança. O que confirma os achados neste estudo, onde todas as crianças apresentaram atrasos com relação à área de linguagem, condizendo com estudos já presentes na literatura. Segundo um estudo comparando RNPT com RN a termo, os prematuros apresentam 1,35% de chances de desenvolverem alterações no sistema auditivo, incluindo como fatores de risco: o baixo peso ao nascimento, pequeno para IG e o uso da ventilação mecânica. 54 Neste estudo, apesar das crianças portarem todas essas características, as mães relataram que nenhuma delas apresenta alterações auditivas. De acordo com estudos, 56,57 a aquisição do desenvolvimento motor grosso é um conjunto de experiências vivenciadas para a formação da coordenação e das habilidades funcionais, e como resultado final a marcha independente. Assim, de acordo com os achados deste estudo, todas as crianças apresentaram alterações no desenvolvimento motor grosso, tendo em vista como principal achado a falta do equilíbrio. Conclusão O estudo mostrou que todas as crianças estudadas apresentaram atrasos no DNPM, destacando o predomínio de alterações na linguagem e na motricidade grossa. A média da IG foi de 31,55 semanas e a média de peso foi de 1,713 kg. Dentre os principais fatores de risco associados à prematuridade destacados neste estudo foram: acompanhamento inadequado do pré-natal com número inferior a 6 consultas, IG igual ou menor que 32 semanas e dependência da VMI por longos períodos de internação.

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57 56 gestação, sobre o parto e sobre os cuidados pós-natal adequados para um recém-nascido, principalmente quando esse nasce pré-termo. Caso não haja esse acompanhamento, o desenvolvimento do feto ficará prejudicado, podendo levar a um parto prematuro, trazendo consequências e atrasos motores e cognitivos a essa criança, pois elas nascem com os seus sistemas ainda em fase de desenvolvimento. Frisando que, é dever do município disponibilizar desses serviços, sendo um direito de toda e qualquer mulher gestante terem um pré-natal humanizado e de qualidade, diminuindo assim a incidência de bebês nascidos prematuros. Ressaltamos a importância de uma intervenção precoce em bebês prematuros, antes que se instalem neles os padrões de posturas e movimentos anormais, pois os primeiros meses de vida são fundamentais para que essa criança seja estimulada, levando em consideração a sua neuroplasticidade, identificando precocemente os padrões de desenvolvimentos anormais, para que seja evitado um desenvolvimento inadequado e tardio e também aumentando a sobrevida dessas crianças. É essencial a participação da equipe multidisciplinar no acompanhamento destes prematuros, pois é através dela que será realizada uma avaliação criteriosa e o planejamento de intervenções clínicas necessárias. O fisioterapeuta tem um papel fundamental dentro da UTIN, utilizando uma gama de técnicas respiratórias e motoras para auxiliar no tratamento dos prematuros, além de responsável por identificar alterações no desenvolvimento neuropsicomotor, promover organização postural, humanizar o ambiente, possibilitar o movimento de acordo com a idade gestacional, prevenir deformidades, contraturas e padrões anormais, reduzir estresse além da orientação aos pais na estimulação de seus filhos no ambiente familiar. A presente pesquisa demonstrou que as crianças estudadas apresentam atrasos no DNMP, estando esse fato, relacionado ao acompanhamento inadequado do pré-natal com número inferior a 6 consultas, idade gestacional < 32 semanas, dependência da ventilação mecânica invasiva e longos períodos de internação. Estes e outros fatores são considerados importantes para o encaminhamento destes prematuros para o serviço de follow up, onde serão acompanhados periodicamente e reavaliados para que sejam direcionados a serviços específicos para cada caso.

58 57 Apesar de já existirem pesquisas sobre o desenvolvimento motor em prematuros, ainda existe uma carência na literatura sobre o desenvolvimento motor em prematuros após 36 meses de idade cronológica, tratando-se de uma fase importante para a criança que inicia a fase escolar onde pode ser observado maiores evidências de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. Por isso, é importante que se intensifique as pesquisas a fim de contribuir na identificação de atrasos que possam interferir no desenvolvimento de prematuros até a fase escolar.

59 58 REFERÊNCIAS ANGRISANI, R. G. et al. Avaliação do sistema nervoso auditivo central em neonatos com hemorragia peri-intraventricular. Rev CEFAC, São Paulo, v. 18, n. 02, mar./ abr ALBUQUERQUE, M. T.; ALBUQUERQUE, R. C. Estratégias de posicionamento e contenção de recém-nascido pré-termo utilizadas em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Interinst Bras Ter Ocup, Rio de Janeiro, v. 1, n. 1, p , BERTICELLI, G. et al. Estudo do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças nascidas prematuras. Saúde Santa Maria, Santa Maria, v. 41, n. 2, p , jul./ dez CALAZANS, P. P. F. et al. Análise de reflexos em prematuros submetidos no posicionamento funcional em terapia intensiva neonatal. ConsSaude, Distrito Federal, v. 14, n. 1, p , jan CARDOSO, M. V. L. L.; SILVA, G. R. F. Avaliação visual na criança: na unidade de internação neonatal ao domicílio. Rev RENE, Fortaleza, v. 5, n. 1, p , jan./ jun CARDOSO, S.; KOZLOWSKIC, L.C.; LACERDA, A.; MARQUESA, J.M.; RIBASD, A.; Newborn physiological responses to noise in the neonatal unit. Braz J Otorhinolaryngol, Paraná, v. 81, n. 6, p , CARVALHO, M. L et al. Infecções hospitalares nas unidades de terapia intensiva neonatais. R Interd, São Paulo, v. 7, n. 4, p , out./ dez CHIUCHETTA, et al. Suporte Ventilatório ao nascer e a associação com doenças respiratórias aos seis anos: Coorte de nascimentos de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil,2004. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 31, n.07, jul COMARU, T; MIURA, E. Postural support improves distress and pain during diaper change in preterm infants. Journal of Perinatology, v. 29, n.1, p , DELLAQUA, D. C.; CARDOSO, F. S.; Assistência de enfermagem ao recém-nascido prematuro pré termo extremo. Rev Eletr da Facul Evang Paraná, Curitiba, v. 2, n. 4, p.2-18, out./ dez DOMINGUES, R. M. S. M. et al. Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Rev Panam Salud Publica, Rio de Janeiro, v. 37, n. 3, p , FELICIO, S. R.; PEREIRA, K. Alterações neuropsicomotoras em prematuros que permanecem por longo período em ventilação mecânica invasiva. São Paulo, ConScientiae Saúde, v. 9, n. 2, p , FIGUEIREDO, et al. Fatores de risco do baixo peso ao nascer nos municípios de Juazeiro (BA) e Petrolina (PE). Rev Ciênc Méd Biol, Salvador, v. 14, n. 1, p , jan./ abr FORMIGA, C. K. et al. Eficácia de um programa de intervenção precoce com bebês pré-termo. Paidéia, v. 14, n. 29, p , FRIEDRICH, L.; CORSO, A. L.; JONES, M. H.; Prognóstico pulmonar em prematuros. Jornal de Padiatria, Rio de Janeiro, v. 81, n. 1, p , GERZSON, L. R. et al. Frequência semana de um programa de intervenção motora para bebês de berçário. Fisio e Pesquisa, São Paulo, v. 23, n. 2, p , abr GIACHETTA, L. et al. Influência do tempo de hospitalização sobre o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos pré-termo. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v. 17, n. 1, p.24-9, jan./ mar

60 59 GONÇALVES, L. R.; LUZ, P. C. T.; AZEVEDO, A. L. O.; Avaliação microbiológica de incubadoras: antes e depois a limpeza de uma maternidade de Teresina PI. R Interd, v. 9, n. 2, p , abr./ jun JHONSON, B. Early Intervention in Children with developmental disabilities. BMH Medical Journal, v. 3, n. 1, p. 1-4, jan./ mar LEMOS, R. A. et al. A prevalência de morbidades e complicações neonatais segundo o peso ao nascimento e idade gestacional de lactentes de um serviço de follow-up. Rev APS, Juiz de Fora, v. 13, n. 3, p , jul./ set MACHADO, A. C. C. P. et al. Processamento sensorial no período da infância em crianças nascidas pré-termo: revisão sistemática. Rev Paul Pediatr, São Paulo, v. 1, n. 1, p. 1-10, fev MARINHO, R. S. et al. Hemorragia periventricular, intraventricular e mecanismos associados a lesão em recém-nascidos pré-termo. Acta Fisiatrica, São Paulo, v. 14, n. 3, set MARTINS, E. L. et al. Caracterização de recém-nascidos de baixo peso ao nascer internados em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Enfer USFM, Santa Maria, v. 3, n. 2, p , jan./ abr MARTINS, E. M. et al. Os agravos no desenvolvimento neurocoportamental do recém-nascido prematuro: ênfase no manuseio. Rev Enferm Profis, Fortaleza, v. 7, n. 1, p , MEDEIROS, J. K. B.; ZANIN, R. O.; ALVES, K. S.; Perfil do desenvolvimento motor do prematuro atendido pela Fisioterapia. Rev Bras Clin Med, Paraná, v. 7, n. 2, p , MENEZES, S. Fisioterapia em Terapia Intensiva: uma nova denominação para uma antiga especialidade. ASSOBRAFIR Ciência, v. 2, n. 2, p , dez NETO, J. A.; RODRIGUES, B. M. R.; Tecnologia como Fundamento do cuidar em Neonatologia. Texto Cont Enferm, Florianópolis, v. 19, n. 2, p , abr./ jun NICOLAU, C. M.; FALCÃO, M. C. Influência da fisioterapia respiratória sobre a função cardiopulmonar em recém-nascidos de muito baixo peso. Rev Paul Pediatr, v. 28, n. 2, p.170-5, OLIVEIRA, R. R. et al. Premature birth and prenatal assistance: an integrative review in the light of Canguilhem. J Res: fundam care online, Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, p , jul./ set OLIVEIRA, S. M. S.; ALMEIDA, C. S.; VALENTINI, N. C. Programa de Fisioterapia no desenvolvimento motor de bebês saudáveis em ambiente familiar. Rev Educ Fís, v. 23, n. 1, p , OLIVEIRA, T. G.; Posição prona e diminuição da assincronia toracoabdominal em recém-nascidos prematuros. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 85, n. 5, p , OTAVIANO, F. P.; DUARTE, I. P.; SOARES, N. S. Assistência da enfermagem ao neonato prematuro em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Rev Saúde em foco, Teresina, v. 2, n. 1, p , jan./ jul OTTONI, A. C. S.; GRAVE, M. T. Q. Avaliação neurocomportamentais de bebês. Rev Ter Ocup Univ SP, São Paulo, v. 25, n. 2, p , mai./ ago PANCERI, C. et al. A influência da hospitalização no atraso do desenvolvimento motor de bebê internados no Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Rev HCPA, Porto Alegre, v. 32, n. 2, PEDRO, F. K. S. et al. Assistência Fisioterapêutica em recém-nascidos prematuros internados em UTI neonatal pública. Fisioterapia Brasil, Vitória, v.14, n. 2, mar./ abr

61 60 PEREIRA, P. K. S. et al. Programa de triagem auditiva neonatal: associação entre a perda auditiva e fatores de risco. Pró-fono Rev Atual Cient, Baurueri, v. 19, n. 3, p , jul./ set PESSOA, T. A. O. et al. O desenvolvimento e crescimento frente a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Av Enferm, Mato Grosso, v. 33, n. 3, p , ROSA, C. Q.; SILVEIRA, D. S.; COSTA, J. S. D. Fatores associados à não realização de pré-natal em município de grande porte. Pelotas, Rev Saúde Pública, v. 48, n. 6, p , SANTOS, C. I. et al. Influência do posicionamento terapêutico na ventilação, perfusão, complacência e oxigenação pulmonar. Rev Bras de Ciências da Saúde, v. 8, n. 26, p 43-51, out./ dez SANTOS, L. C. W et al. Avaliação de recém-nascidos submetidos a estimulação sensório-motora. Fisio Bras, v. 13, n. 5, p , fev./ out SEGURA, D. C. A. et al. Indicação de Fisioterapia Ambulatorial de recém-nascidos pré termo. Rev Saude Pesq. Paraná, v. 3, n. 3, p , set./ dez SILVA, C. C. Atuação da Fisioterapia através da estimulação precoce em bebês prematuros. Rev. Eletrôn. Atualiza Saúde, Salvador, v. 5, n. 5, p , jan./ jun SILVA, R. M. M. et al. Vivências de Famílias de neonatos prematuros hospitalizados em unidade de terapia neonatal: revisão integrativa. Enferm Cent O Min, Paraná, v. 6, n. 2, p , mai./ ago SOUZA S.C.; LEONE C.; TAKANO O.A.; MORATELLI H.B. Desenvolvimento de pré-escolares na educação infantil em Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Caderno de saúde pública, Cuiabá, v. 24, n. 8, p , THEIS, R. C. S. R; GERZSON, L. R; ALMEIDA, C. S; A atuação do profissional Fisioterapeuta em unidades de terapia intensiva neonatal. Cinergis, Santa Cruz do Sul, v.17, n. 2, p , abr./ jun TEIXEIRA, A. B. et al. Hiperóxia e risco aumentado de displasia broncopulmonar em prematuros. Rev Paul Pediatria, v. 25, n. 1, p , TOSO, B. R. G. O. et al. Validação de protocolo de posicionamento de recém-nascido em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Enferm, v. 68, n. 6, p , nov./ dez TOSUN, C. et al. Angiogenesis induced by prenatal ischemia predisposes to periventricular hemorrhage during posnatal mechanical ventilation. Pediatric Research, Maryland USA, v. 77, n. 5, mar VASCONCELOS, G. A. R.; ALMEIDA, R. C. A, BEZERRA, A. L. Repercussões da fisioterapia na unidade de terapia intensiva neonatal. Fisioter Mov, Curitiba, v. 24, n. 1, p , jan./ mar WACHHOLZ, V. A. et al. Relação entre a qualidade da assistência pré-natal e a prematuridade: Uma revisão integrativa. REBES, Pombal, v. 6, n. 2, p , abr./ jun WILLRICH, A.; AZEVEDO, C. C. F.; FERNANDES, J. O.; Desenvolvimento motor na infância: influência dos fatores de risco e programas de intervenção. Rev Neurociencia, Porto Alegre, v.17, n.1, p , ZAMIGNANI, A. P.; ZAMBELLI, H. P. L.; ANTONIO, M. A. R. M.; Desenvolvimento cerebral em recém-nascidos prematuros. Rev Paul Pediatr, São Paulo, v. 27, n. 2, p , ZAREM C. et al. Neonatal Nurses and Therapists Perceptions of Positioning for Preterm Infants in the Neonatal Intensive Care Unit. Neonatal, v. 32, n. 2, p , 2013.

62 61 APÊNDICES APÊNDICE A Roteiro de Caracterização de Dados Biológicos Data da avaliação: / / nº:... DADOS GERAIS DO RECÉM-NASCIDO Nome: Idade: Data de nascimento: / / Sexo: Cor: Nome da mãe: Idade: Endereço: Telefone: DADOS MATERNOS-CONDIÇÕES DE GESTAÇÃO Gestações: Paridade Aborto: Nº de consultas pré-natal: ( ) nenhuma ( ) até seis ( ) mais de seis Local: Doenças Maternas préexistentes: Complicações durante a gestação: ( ) nenhuma ( ) sangramentos ( ) infecções ( ) hipertensão arterial ( ) diabetes ( ) bolsa rota ( ) anemia ( ) outras: O bebê foi planejado? ( ) sim ( ) não Quantos meses de gestação você estava quando soube que estava grávida? Tabagismo: ( ) sim ( ) não Há quanto tempo: Enjoou? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? Vomitou? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? Fez exames de radiografia? ( ) sim ( )não Que tipo? Fez ultra-som? ( ) sim ( ) não Em que mês (es)? Teve acidentes durante a gravidez? ( ) sim ( ) não Quando? A gravidez foi tranqüila? ( ) sim ( ) não O que aconteceu? DADOS DO PARTO

63 62 Tempo de rotura das membranas: Sinais de sofrimento fetal? ( ) sim ( ) não Tipo de gestação: ( ) única ( ) dupla ( ) tríplice ( )mais de três Tipo de parto: ( ) normal apresentação ( ) induzido ( ) cesárea ( ) fórceps Duração: Local do parto: Chorou? ( ) sim ( ) não Teve alguma complicação? ( ) sim ( ) não Qual (is)? DADOS DE NASCIMENTO Idade gestacional (USG): Capurro: DUM: Peso ao nascer: Comprimento: PC: PT: APGAR: ( ) 1º ( ) 5º ( ) 10º Lubchenco: ( ) PIG ( ) AIG ( ) GIG Pele: cor: Icterícia:( ) sim ( ) não; Palidez:( ) sim ( ) não; Cianose: ( ) sim ( ) não; Mal-formação? ( ) sim ( ) não Qual? Exame neurológico ; ( ) normal ( ) deprimido ( ) excitado Lesões: ( ) hematoma ( ) fratura ( ) paralisia facial ( ) paralisia braquial ( ) hemorragia visceral ( ) não-traumática Mecônio? ( ) sim ( ) não Complicações Neonatais? ( ) SDR ( ) anóxia/hipóxia ( ) DBP ( ) Infecção ( ) PNTX ( ) Apnéias ( ) Hiperbilirrubinemia ( ) Hipoglicemia ( ) PCR com ressucitação ( ) Crise convulsiva ( ) Tocotraumatismo UTIN? ( ) sim ( ) não ; Total de dias: Data da alta: / / UNAR? ( ) sim ( )não Total de dias: Data da alta: / / Intervenções realizadas: e Nº de dias que utilizou: ( ) Ventilação Mecânica (VM) ( ) CPAP nasal ( ) Oxigênio ( ) Hood ( ) fototerapia ( ) Surfactante ( ) Antibióticos ( ) Nutrição parenteral ( ) transfusões ( ) Costicoterapia ( ) Anticonvulsivante Alimentação na UTIN ou UNAR e nº de dias que utilizou: ( ) sonda ( ) seringa ( ) copinho ( ) seio materno Permanência no berçário? ( ) sim ( ) não Quantos dias DADOS DA ALTA HOSPITALAR Data de alta hospitalar: / / Condições de alta hospitalar: Tempo total de internação (dias): Aleitamento: ( ) LME ( ) LA (

64 )LM+LA USG transfontanela: Dia: / / Resultado: Fundo de olho: Dia: / / Resultado: DMO : Dia: / / 63

65 64 APÊNDICE B Avaliação Fisioterapêutica EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Estado neurológico atual: ( ) ativo ( ) hipoativo ( ) inativo ( ) reativo ( ) hiporreativo ( ) arreativo ( ) consciente ( ) sonolento ( ) torporoso/inconsciente ( ) orientado Obs: Púpilas: ( ) anisocórica ( ) midriática ( ) miótica ( ) isocórica Reflexo pupilar indireto ou consensual: fotorreagente? Obs: Postura: ( ) organizada ( ) desorganizada Avaliação do DNPM Teste de Denver: Mudanças Posturais (De acordo com a idade da criança) AVALIAÇÃO DO TÔNUS: (Escala de Ashworth) Grau Descrição O Nenhum aumento do tônus muscular. Leve aumento do tônus, manifestado por mínima resistência 1 durante os últimos graus de movimento articular, quando as partes afetadas se movem em flexão ou em extensão. Leve aumento do tônus, manifestado por resistência mínima 1+ durante pelo menos metade do arco de movimento. Aumento acentuado do tônus durante a maior parte do 2 movimento, mas com facilidade em mover a parte afetada. Aumento considerável do tônus muscular, com o 3 movimento passivo prejudicado. 4 A parte afetada está rígida em flexão ou em extensão.

66 65 Tipo de tônus: ( ) Hipotonia ( ) espasticidade ( ) Distonia ( ) rigidez Grupo muscular acometido e grau de tônus: Sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, coluna vertebral e abaulamento de fontanela em RN s): Presença de movimentos anormais: ( ) tremores ( ) movimentos coreicos ( ) movimentos atetóicos ( ) mioclonia ( ) convulsões AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO: Ausente-0 ( ) Realiza com dificuldade-1 ( ) Normal-2 ( ) NT ( ) Membro (s) acometido (s): Graduação: 0= ausente 1= realiza com dificuldade (auxílio) 2= normal NT: não testado MMSS D E MMII D E Index-index Calcanharjoelho Index-nariz Pronosupinação Desenhar com pé COORDENAÇÃO MOTORA POSIÇÕES REALIZA NÃO REALIZA Decúbito lateral Rolar Sentar Quadrúpede (4 apoios) Quadrúpede (3 apoios) Ajoelhado Semi- ajoelhado De pé Sensibilidade Superficial: ( ) Inalterada ( ) Alterada Sensibilidade Profunda: ( ) Inalterada ( ) Alterada Distúrbios associados (audição, visão, fala, alimentação, outros):

67 ANEXOS 66

68 67 ANEXO A Preparação do Manuscrito Título e Autores. O título do trabalho, em português e inglês, deve ser conciso e informativo. Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e vinculação institucional de cada um deles. Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusão. O Resumo em inglês deve seguir a mesma estrutura do Resumo em português. Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela (Limites por tipo de artigo). Nos artigos tipo Relatos de Casos, o resumo não deve ser estruturados (informativo ou livre). As Correlações clínico-cirúrgicas e seções Multimídia dispensam resumo. Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave). Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser divididos nas seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão e Agradecimentos (opcional). Os Relatos de Caso devem ser estruturados nas seções: Introdução, Relato do Caso e Discussão; e as Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção Multimídia deve apresentar as seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Os Artigos de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em seções a critério do autor. As Cartas ao Editor, em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na SALUS, mas também podem versar sobre outros temas de interesse geral. Recomenda-se tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que não devem exceder a cinco, podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e possível, uma resposta dos autores do artigo em discussão será publicada junto com a carta. Referências: As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE, disponível em:

69 68 As referências devem ser identificadas, no corpo do texto, com algarismos arábicos, sobrescrito, obedecendo à ordem de citação no texto. A acurácia das referências é de responsabilidade do autor. Se forem citadas mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: 6-9). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: 6,7,9). Publicações com até 6 autores, devem ser citados todos os autores; publicações com mais de 6 autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina et al.. Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE (disponível em: Modelos de Referências Artigo de Revista Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AFS, Souza LCB, Sousa AGMR. Fatores de risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de aorta. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1): Organização como Autor Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5): Sem indicação de autoria 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325(7357):184. Artigo publicado eletronicamente antes da versão impressa ( ahead of print ) Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, Macarthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al. Predicting right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist device era. Ann Thorac Surg Jun 21. [Epub ahead of print] Artigo de periódico na Internet

70 69 Machado MN, Nakazone MA, Murad-Junior JA, Maia LN. Surgical treatment for infective endocarditis and hospital mortality in a Brazilian single-center. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 2013[cited 2013 Jun 25];28(1): Available from: Capítulo de Livro Chai PJ. Intraoperative myocardial protection. In: Mavroudis C, Backer C, eds. Pediatric cardiac surgery. 4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; p Livro Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 4th ed. New York: McGraw-Hill;2012. p Tese Dalva M. Estudo do remodelamento ventricular e dos anéis valvares na cardiomiopatia dilatada: avaliação anátomo-patológica [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo, p. Legislação Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética. 1996;4(2 Supl): Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal. Resoluções n. 12 e 13, de 20 de setembro de Dispõem sobre a diretrizes brasileiras para o cuidado e a utilização de animais para fins científicos e didáticos (DBCA) e prática de eutanásia. Outros exemplos de referências podem ser consultados no site: Tabelas e Figuras: As Tabelas e Figuras devem ser numeradas de acordo com a ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em arquivos separados. As tabelas não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco.

71 70 As abreviaturas utilizadas nas tabelas devem ser mencionadas em ordem alfabética, no rodapé, com as respectivas formas por extenso. Da mesma forma, as abreviaturas empregadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas. As figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de impressão das páginas coloridas. Só serão aceitas imagens nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução mínima de acordo com o tipo de imagem, tanto para imagens em preto e branco como para imagens em cores. A SALUS solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois caso as imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para impressão, entraremos em contato para que nos envie estes originais. Limites por Tipo de Artigo: Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.

72 71 ANEXO B Declaração de Responsabilidade dos Pesquisadores Nós, Jamile Sales Vargas, Juliana Moraes Cavassani e Ramani Pin, responsáveis pela Pesquisa denominada Incidência de alteração no DNPM em crianças com 3 a 4 anos de idade que nasceram prematuramente e ficaram internadas na Utin de um Hospital Filantrópico da Grande Vitória, declaramos que: Assumimos o compromisso de zelar pela privacidade e pelo sigilo das informações, que serão obtidas e utilizadas para o desenvolvimento da pesquisa; Os materiais e as informações obtidas no desenvolvimento deste trabalho serão utilizados para se atingir o objetivo previsto na pesquisa. Não há qualquer acordo restritivo à divulgação pública dos resultados; Os resultados da pesquisa serão tornados públicos através de publicação em periódicos científicos e/ou em encontros científicos, quer sejam favoráveis ou não, respeitando-se sempre a privacidade e os direitos individuais dos sujeitos da pesquisa; O CEP/EMESCAM será comunicado da suspensão ou do encerramento da pesquisa, por meio de relatório apresentado SEMESTRALMENTE ou na ocasião da suspensão do trabalho com a devida justificativa. Assumo (assumimos) que a pesquisa será iniciada após aprovação do CEP/EMESCAM Vitória, ES... de... de.... Assinatura dos Pesquisadores (as):

73 72 ANEXO C Termos de Consentimento Livre e Esclarecido A Senhor(a) está sendo convidada como voluntária a participar da pesquisa Incidência de alteração no DNPM em crianças com 3 a 4 anos de idade que nasceram prematuramente e ficaram internadas na Utin de um Hospital Filantrópico da Grande Vitória. Esse estudo tem como objetivo central: Conhecer as consequências da prematuridade no desenvolvimento de morbidades neurológicas nos dois primeiros anos de vida. O estudo deverá durar um ano. Para a aplicação de questionários acerca dos dados da criança e uma avaliação dos seus comportamentos motores. Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: será realizada uma entrevista através de um questionário para coleta de dados, Também será realizada uma avaliação fisioterapêutica na Clínica Escola Emescam para identificar a existência de morbidades neurológicas, utilizando a Escala de Denver para verificar o seu desenvolvimento motor. A avaliação poderá ser filmada e/ou fotografada pelas pesquisadoras. Todos os procedimentos serão esclarecidos antes e durante a pesquisa. O risco decorrente de sua participação na pesquisa é mínimo inerente ao procedimento realizado; aonde as informações do paciente poderão ser passadas de forma inadequada ou erradas, e a avaliação das terapeutas, no mesmo, pode ser interpretada de forma incoerente. Quando você aceitar participar, estará contribuindo para a ampliação do conhecimento científico e para o crescimento dos profissionais fisioterapeutas que acompanham o desenvolvimento infantil. A Sr(a). não será identificada em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo e depois de consentir em sua participação se a Sr(a). desistir de continuar participando, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa. A Sr(a). não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra informação, a Sra. poderá entrar em contato com o pesquisador pelo leticia.peyneau@emescam.br, telefone (27) , endereço: AV. Cezar Hilal 1405 ap Santa Lucia, CEP: ; vargas.js27@gmail.com, (27) ; julianacavassanii@gmail.com, (27) ; ramanipin@hotmail.com, (27) ; ou poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa EMESCAM no endereço Av. N. S. da Penha, 2190, Santa Luiza - Vitória - ES pelo telefone (27) Consentimento Pós Informação: Eu,,RG, fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós. Vitória, de de Assinatura do responsável Assinatura do pesquisador

74 73 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido VIA DO PACIENTE A Senhor(a) está sendo convidada como voluntária a participar da pesquisa Incidência de alteração no DNPM em crianças com 3 a 4 anos de idade que nasceram prematuramente e ficaram internadas na Utin de um Hospital Filantrópico da Grande Vitória. Esse estudo tem como objetivo central: Conhecer as consequências da prematuridade no desenvolvimento de morbidades neurológicas nos dois primeiros anos de vida. O estudo deverá durar um ano. Para a aplicação de questionários acerca dos dados da criança e uma avaliação dos seus comportamentos motores. Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: será realizada uma entrevista através de um questionário para coleta de dados, Também será realizada uma avaliação fisioterapêutica na Clínica Escola Emescam para identificar a existência de morbidades neurológicas, utilizando a Escala de Denver para verificar o seu desenvolvimento motor. A avaliação poderá ser filmada e/ou fotografada pelas pesquisadoras. Todos os procedimentos serão esclarecidos antes e durante a pesquisa. O risco decorrente de sua participação na pesquisa é mínimo inerente ao procedimento realizado; aonde as informações do paciente poderão ser passadas de forma inadequada ou erradas, e a avaliação das terapeutas, no mesmo, pode ser interpretada de forma incoerente. Quando você aceitar participar, estará contribuindo para a ampliação do conhecimento científico e para o crescimento dos profissionais fisioterapeutas que acompanham o desenvolvimento infantil. A Sr(a). não será identificada em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo e depois de consentir em sua participação se a Sr(a). desistir de continuar participando, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa. A Sr(a). não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra informação, a Sra. poderá entrar em contato com o pesquisador pelo leticia.peyneau@emescam.br, telefone (27) , endereço: AV. Cezar Hilal 1405 ap Santa Lucia, CEP: ; vargas.js27@gmail.com, (27) ; julianacavassanii@gmail.com, (27) ; ramanipin@hotmail.com, (27) ; ou poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa EMESCAM no endereço Av. N. S. da Penha, 2190, Santa Luiza - Vitória - ES pelo telefone (27) Consentimento Pós Informação: Eu,,RG, fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós. Vitória, de de Assinatura do responsável Assinatura do pesquisador

75 74 ANEXO D Declaração de Responsabilidade da Instituição Declaro, autorizar a execução do projeto de pesquisa intitulado Incidência de alteração no DNPM em crianças com 3 a 4 anos de idade, que nasceram prematuramente, e ficaram internadas na Utin de um Hospital Filantrópico da Grande Vitória, sob a responsabilidade das pesquisadoras Jamile Sales Vargas, Juliana Moraes Cavassani e Ramani Pin. Assumo a responsabilidade de zelar para que os pesquisadores cumpram os objetivos do projeto. Comunico que a autorização para início da pesquisa será validada após a apresentação da carta de aprovação do CEP/HINSG/SESA a esta Instituição. Responsável pela instituição Pesquisador responsável OBSERVAÇÃO: Cada Instituição envolvida no projeto de pesquisa deverá apresentar esta declaração em separado.

76 ANEXO E Teste de Denver 75