CURSO COMPLETO DE ENFERMAGEM

Transcrição

1 CURSO COMPLETO DE ENFERMAGEM P/ CONCURSO 2015 AULA Nº XV HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Equipe Professor Rômulo Passos 2015 L e g i s l a ç ã o d o S U S C o m p l e t o e G r a t u i t o Página 0

2 Aula nº XV Hipertensão Arterial Sistêmica Essa aula aborda de forma clara e objetiva o conteúdo referente à Hipertensão Arterial Sistêmica. Seguindo os mesmos parâmetros utilizados nas aulas anteriores, inicialmente faremos uma abordagem teórica sobre o assunto e em seguida passaremos às questões. O nosso compromisso é com a sua APROVAÇÃO, por isso nos empenhamos em elaborar aulas dinâmicas, de fácil entendimento e com conteúdos atualizados. Boa aula! Profº. Rômulo Passos

3 1 Hipertensão Arterial Sistêmica Pressão arterial sanguínea é a medida da tensão exercida pelo sangue nos vasos durante a sístole e a diástole ventricular. Débito Cardíaco (DC) é a quantidade de sangue bombeado pelo coração por minuto. Os fatores que influenciam no débito cardíaco são a frequência cardíaca (FC) e o volume sistólico (VS). Quanto maior for qualquer uma dessas variáveis, maior será o DC. DC = FC x VS O volume sistólico é a quantidade de sangue que será bombeado pelo coração em uma contração. De acordo com a SBH, quando houver um aumento no volume de sangue a ser ejetado, por exemplo quando os rins não funcionam normalmente ou quando o coração contrai de modo insuficiente, ou quando a frequência cardíaca aumenta, isto é, o coração bate mais vezes por minuto para ejetar um determinado volume de sangue, ou quando a resistência oferecida pelas artérias para a passagem do sangue estiver aumentada, ocorre aumento da pressão arterial. De acordo com a SBC, a linha demarcatória que define HAS considera valores de PA sistólica 140 mmhg e ou de PA diastólica 90 mmhg em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões. A HAS é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua prevalência no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em média), chegando a mais de 50% para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos 1. O Ministério da Saúde 2 relatou, em 2006, que no Brasil são cerca de 17 milhões de portadores de hipertensão arterial, 35% da população de 40 anos e mais. E esse número é crescente; seu aparecimento está cada vez mais precoce e estima-se que cerca de 4% das crianças e adolescentes também sejam portadoras. A carga de doenças representada pela morbimortalidade devida à doença é muito alta e por tudo isso a Hipertensão Arterial é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo 1 SBC; SBH; SBN, 2010, p. 1, disponível em: & Brasil, 2013, p. 19, disponível em: 2 Brasil, 2006, p. 7, disponível em:

4 Medida da pressão arterial Em crianças, a largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e o comprimento da bolsa deve envolver de 80 a 100% da circunferência do braço. Em gestantes, recomenda-se que a pressão arterial seja feita na posição sentada, e não ortostática (em pé), e a determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de Korotkoff. Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os braços e, em caso de diferença, deve-se utilizar como referência sempre o braço com o maior valor para as medidas subsequentes. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmhg para as pressões sistólica/diastólica respectivamente (SBC; SBH;SBN, 2010, p. 6). Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier à Unidade Básica de Saúde (UBS) para consulta, atividades educativas, procedimentos, entre outros, e não tiver registro no prontuário de ao menos uma verificação da PA nos últimos dois anos, deverá tê-la verificada e registrada. A primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços. Caso haja diferença entre os valores, deve ser considerada a medida de maior valor. O braço com o maior valor aferido deve ser utilizado como referência nas próximas medidas. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmhg para as pressões sistólica/diastólica, respectivamente. Com intervalo de um minuto, no mínimo, uma segunda medida dever ser realizada. As medidas nas posições ortostática (em pé) e supina (deitada) devem ser feitas pelo menos na primeira avaliação em todos os usuários e em todas as avaliações em idosos, diabéticos e alcoolistas. A pressão arterial (PA) na gestante deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma técnica recomendada para adultos (principalmente sentada), entretanto a PA também pode ser medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, e esta

5 não deve diferir da posição sentada. O 5º ruído de Korotkoff deve ser considerado como a pressão diastólica 3. Vamos agora aprender e gravar a classificação atual, conforme disposições da SBH (2010) e Ministério da Saúde (2013) 4. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos) Classificação PAS (mmhg) PAD (mmhg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe (préhipertensão)* Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão estágio 3 >180 >110 Hipertensão sistólica 140 < 90 isolada Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. Fonte: (Alterado de SBC; SBH; SBN, 2010, p. 8, disponível em: & Brasil, 2013, p. 34, disponível em: * Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura. 3 SBC; SBH; SBN, 2010, p. 5-6, disponível em: & Brasil, 2013, p. 51, disponível em: 4 SBC; SBH; SBN, 2010, p. 8, disponível em: & Brasil, 2013, p. 34, disponível em:

6 Vamos visualizar, na tabela abaixo, as recomendações para o seguimento da HAS, conforme níveis pressóricos apresentados pelo paciente, durante a consulta. Recomendações para o seguimento da HAS: prazos máximos para reavaliação* Pressão arterial inicial (mmhg)** Seguimento Sistólica Diastólica <130 < Reavaliar em 1 ano. Estimular mudanças de estilo de vida. Reavaliar em 6 meses.*** Insistir em mudanças do estilo de vida. Confirmar em 2 meses.*** Considerar MAPA/MRPA. Confirmar em 1 mês.*** Considerar MAPA/MRPA. Intervenção medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana.*** Fonte: (Alterado de SBC; SBH; SBN, 2010, p. 6). * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente. ** Se as pressões sistólicas ou diastólicas forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível de pressão. *** Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, doenças associadas e lesão em órgãos-alvo).

7 Vamos descrever os procedimentos, na tabela abaixo, conforme SBC; SBH; SBN, 2010, p. 6-8: 1 - Automedida da pressão arterial (AMPA): A AMPA foi definida como a realizada por pacientes ou familiares, não profissionais de saúde, fora do consultório, geralmente no domicílio, representando uma importante fonte de informação adicional. A principal vantagem da AMPA é a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa variável, tendo em vista que os valores são obtidos no ambiente onde os pacientes passam a maior parte do dia. Valores superiores a 130/85 mmhg, pela AMPA, devem ser considerados alterados. 2 - Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA): A MRPA é o registro da PA, que pode ser realizado obtendo-se três medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas em cada sessão, durante sete dias, realizada pelo paciente ou outra pessoa capacitada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com equipamentos validados. Sua maior utilização pode superar muitas limitações da tradicional medida da PA no consultório, sendo mais barata e de mais fácil execução que a MAPA, embora com limitações, como, por exemplo, a não avaliação da PA durante o período de sono. 3 - Monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. Uma das suas características mais específicas é a possibilidade de identificar as alterações do ciclo circadiano da PA, sobretudo as alterações durante o sono, que têm implicações prognósticas consideráveis.

8 A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas, ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono. A MAPA deve fazer parte do fluxograma para diagnóstico da hipertensão arterial. De acordo com a SBC 5, devem ser prestadas as seguintes orientações aos pacientes, durante a utilização da MAPA: Explicar detalhadamente como será o exame e recomendar a manutenção das atividades habituais durante o período em que ele estará sendo realizado; Recomendar o seguimento da orientação médica quanto ao uso das medicações; Orientar para que não sejam realizados exercícios físicos durante a execução do exame; Vestir camisa de manga larga para não limitar o movimento dos braços; as mulheres devem evitar o uso de vestido; Seguir a orientação do médico-assistente sobre a(s) medicação(ões) de uso crônico; Evitar a execução de exercício físico nas 24 horas que precedem o exame em pacientes que não o pratiquem regularmente; Tomar banho antes do exame, pois não será permitido fazê-lo durante o procedimento; Informar que o monitor será fixado na cintura por meio de um cinto. Portanto, durante a realização da MAPA, o paciente monitorado não deve realizar exercícios físicos, mas pode fazer caminhadas do cotidiano. Já caiu em prova! De acordo com estudos relatados pela SBC; SBH; SBN (2010, p. 18), o chocolate amargo (com alto teor de cacau) pode promover discreta redução da PA, devido às altas concentrações de polifenóis. A cessação do tabagismo constitui medida fundamental e prioritária na prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares e de diversas outras doenças. Não há, entretanto, evidências de que, para o controle de PA, haja benefícios (SBC; SBH; SBN, 2010, p. 20). Nos negros, a prevalência e a gravidade da hipertensão arterial são maiores, o que pode estar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômicos. 5 SBC, 2011, p. 7, disponível em:

9 Na população negra, a prevalência e a gravidade da hipertensão são maiores, o que pode estar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômicos. Em nosso País, predomina a população miscigenada, que pode diferir da população negra quanto às características da hipertensão 6. Desta forma, para pacientes negros, desde que não haja contraindicações, o uso de diuréticos e bloqueadores de canais de cálcio é a opção mais racional 7. De acordo com a SBC; SBH; SBN (2010, p. 5), alterações próprias do envelhecimento determinam aspectos diferenciais na PA dessa população como, maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a sistólica ou falsamente altos para a diastólica. A grande variação da pressão arterial nos idosos, ao longo das 24 horas, torna a MAPA útil. A pseudohipertensão, que está associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, quando a artéria radial permanece ainda palpável, após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmhg acima do desaparecimento do pulso radial. O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão arterial em alguns meses. Deve-se, no entanto, providenciar a substituição por método contraceptivo eficaz. Todavia, em 2013, o Ministério da Saúde não fez as recomendações acima na atualização do Caderno de Atenção Básica nº 37. Relatou apenas que a substituição de anticoncepcionais hormonais orais por outros métodos contraceptivos promove a redução da pressão arterial em pacientes hipertensas 8. A maioria dos indivíduos com hipertensão possui a elevação persistente da pressão arterial como resultado de uma desregulação do mecanismo de controle homeostático da pressão, o que a define como essencial. Já a HAS secundária possui causa definida, que é potencialmente tratável e/ou curável, acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliação destes pacientes é fundamental, visto que pode determinar a interrupção dos antihipertensivos 9. 6 Brasil, 2006, p. 33, disponível em: 7 Brasil, 2010, p. 251, disponível em: 8 Brasil, 2013, p. 57, disponível em: 9 Brasil, 2013, p. 47, disponível em: & SBC; SBH; SBN, 2010, p. 47, disponível em:

10 Por conseguinte, a hipertensão arterial secundária é aquela com causa bem definida como a endócrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primário, síndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormônios exógenos). HAS essencial secundária sem causa definida, provocada pela desregulação do mecanismo de controle homeostático da pressão. provocada por causa bem definida. O escore de Framinghan mede o risco de uma pessoa apresentar angina, infarto do miocárdio ou morrer de doença cardíaca em 10 anos. O risco é considerado baixo quando o escore é inferior a 10%, intermediário quando está entre 10 e 20% e alto quando é superior a 20%. No escore de Framinghan, são avaliados os fatores: idade, colesterol total e HDL, pressão arterial, diabetes e tabagismo. O escore de Framinghan é uma ferramenta útil e de fácil aplicação no cotidiano. Ele classifica os indivíduos por meio da pontuação nos seguintes graus de risco cardiovascular e auxilia na definição de condutas 10 : Baixo Risco quando existir menos de 10% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe poderá ser anual após orientá-los sobre estilo de vida saudável; Risco Intermediário quando existir 10% 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe poderá ser semestral após orientações sobre estilo de vida saudável e, se disponível na UBS ou comunidade e se desejo da pessoa, encaminhamento para ações coletivas de educação em Saúde; Alto Risco quando existir mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos ou houver a presença de lesão de órgão-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia e nefropatia. O seguimento 10 Brasil, 2013, p , disponível em:

11 dos indivíduos com PA limítrofe de alto risco poderá ser trimestral após orientações sobre estilo de vida saudável e, se disponível na UBS ou comunidade e, se desejo da pessoa, encaminhamento para ações de educação em Saúde coletivas. Classificação do risco global, segundo escore de Framingham Categoria Evento cardiovascular maior (ECV) Baixo <10%/10 anos Moderado 10 a 20%/10 anos Alto > 20%/10 anos Na consulta de enfermagem para a estratificação de risco cardiovascular recomenda-se a utilização do escore de Framingham. A estratificação tem como objetivo estimar o risco de cada indivíduo sofrer uma doença arterial coronariana nos próximos dez anos. Essa estimativa se baseia na presença de múltiplos fatores de risco, como sexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo, níveis de HDLc e LDLc. A partir da estratificação de risco, selecionam-se indivíduos com maior probabilidade de complicações, os quais se beneficiarão de intervenções mais intensas 11. Após a identificação dos fatores de risco, se o usuário apresenta apenas um fator de risco baixo/intermediário, não há necessidade de calcular o escore, pois ele é considerado como baixo RCV. Se apresentar ao menos um fator de alto RCV, também não há necessidade de calcular o escore, pois esse paciente já é considerado como alto RCV. O cálculo será realizado quando o usuário apresentar mais de um fator de risco baixo/intermediário. 11 Brasil, 2013, p. 38, disponível em:

12 Quadro Fatores de risco para doença cardiovascular Baixo risco/intermediário Tabagismo Hipertensão Obesidade Sedentarismo Sexo masculino História familiar de evento cardiovascular prematuro (homens <55 anos e mulheres <65 anos) Idade >65 anos Alto risco Acidente vascular cerebral (AVC) prévio Infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio Lesão periférica Lesão de órgão-alvo (LOA) Ataque isquêmico transitório (AIT) Hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE) Nefropatia Retinopatia Aneurisma de aorta abdominal Estenose de carótida sintomática Diabetes mellitus Vejamos agora as questões atualizadas sobre o tema: 1. (CNEN/IDECAN/2014) A escolha do tamanho do manguito é um procedimento recomendado para aferição da pressão arterial (PA). Sabe-se que as dimensões do manguito para aferição da PA em um recém-nascido, cuja circunferência do braço é 10 cm, é de 4 cm de largura e 8 cm de comprimento. O tamanho correto de um manguito para um adulto, cuja circunferência do braço varia de cm, é cm de largura e cm de comprimento. Assinale a alternativa que completa correta e sequencialmente a afirmativa anterior. a) 08 / 19 b) 10 / 21 c) 12 / 23 d) 14 / 25 e) 16 / 32 COMENTÁRIOS: Vejamos na tabela abaixo as dimensões do manguito para aferição da PA:

13 Após análise da tabela, constatamos que o tamanho correto de um manguito para um adulto, cuja circunferência do braço varia de cm, é 12 cm de largura e 23 cm de comprimento. Por conseguinte, o gabarito é a letra C. 2. (FUMUSA/CAIPIMES/2014) Considerando a pressão arterial, leia as frases abaixo e a seguir e assinale a alternativa correta. I- Em indivíduo adulto, a pressão arterial é considerada normal quando está inferior a 140 x 90mmHg. II- Os locais mais comuns para verificação da pressão arterial são: artéria braquial nos membros superiores e artéria poplítea nos membros inferiores. III- O manguito deve ser colocado sobre o braço nu, 2 a 2,5 cm acima da fossa antecubital. IV- O diafragma do estetoscópio deve ser colocado embaixo do manguito. a) As frases II e III estão corretas b) As frases II, III e IV estão corretas c) As frases I e III estão corretas d) As frases I, II e III estão corretas COMENTÁRIOS: Vejamos os itens errados. Item I. Devemos gravar a classificação da pressão arterial, pois as questões de prova exploram detalhes desta classificação.

14 Ora, em indivíduo adulto, a pressão arterial é considerada normal quando está inferior a 130 x 85 mmhg. Abaixo de 140 x 90 mmhg é limítrofe. Item IV. O diafragma do estetoscópio deve ser colocado na arteria braquial, na região da fossa antecubital, e não embaixo do manguito. Nesses termos, o gabarito é a letra A (itens II e III corretos). 3. (Prefeitura de Ituporanga-SC/IOBV/2014) Sobre a classificação da elevação aguda da pressão arterial - PA, é considerado uma Emergência hipertensiva: a) É a situação caracterizada por PA marcadamente elevada com lesão de órgãos-alvo. Requer internação em unidades de cuidado intensivo e uso de medicações intravasculares. b) Tem como característica o aumento da PA que não representa risco imediato de vida e nem dano agudo a órgãos-alvo e o controle da PA poderá ser feito com a redução gradual em 24h. c) É quando a elevação pressórica não está relacionada ao risco de morte e desenvolvimento de disfunção de órgão-alvo. d) É a situação caracterizada pelos elevados valores pressóricos da PA em um período superior a 10 dias, sem melhora com medicação oral. Não há necessidade de comprometimento de órgão-alvos uma vez que a PA eleve a valores superiores a 150X120mmHg. COMENTÁRIOS: Vejamos abaixo os conceitos de urgência e emergência hipertensiva, conforme disposições das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão da SBC (2010): - Urgências hipertensivas - a elevação crítica da pressão arterial, em geral pressão

15 arterial diastólica 120mmHg, porém com estabilidade clínica, sem comprometimento de órgãos-alvo. A pressão arterial, nesses casos, deverá ser tratada com medicamentos por via oral buscando-se redução da pressão arterial em até 24 horas - Emergências hipertensivas - são condições em que há elevação crítica da pressão arterial com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgãos-alvo e risco de morte, exigindo imediata redução da pressão arterial com agentes aplicados por via parenteral. Há elevação abrupta da pressão arterial ocasionando, em território cerebral, perda da autorregulação do fluxo sanguíneo e evidências de lesão vascular, com quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema. O gabarito é a letra A, pois a emergência hipertensiva é caracterizada por PA marcadamente elevada com lesão de órgãos-alvo. Requer internação em unidade de cuidado intensivo e uso de medicações intravasculares. As alternativas B e C descrevem características da urgência hipertensiva. 4. (HU-UFS/EBSERH/IAOCP/2014) Sobre a Hipertensão arterial, assinale a alternativa correta. a) Nos negros, a prevalência e a gravidade da hipertensão são maiores, o que pode estar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômicos. b) O uso de antiagregantes plaquetários é contraindicado para pacientes que apresentem hipertensão e doença cardiovascular manifesta. c) O tratamento não-farmacológico é uma medida ineficaz para controle da hipertensão arterial, sendo, portanto, pouco recomendado. d) Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial diastólica maior ou igual a 130 mmhg e uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 90 mmhg. e) Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição supina. A determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase IV de Korotkoff. COMENTÁRIOS: Vejamos os itens incorretos: Item B. O uso de antiagregantes plaquetários é indicado para pacientes que apresentem hipertensão e doença Cardiovascular manisfesta, pois reduze o risco

16 cardiovascular. Item C. O tratamento não-farmacológico é uma medida eficaz para controle da hipertensão arterial, sendo recomendado quando não há contraindicação em decorrência de agravamento da doença. Item D. Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial diastólica maior ou igual a 140 mmhg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmhg. Item E. Não se recomenda que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição supina, para não ocasionar a compressão da veia cava. Ademais, a determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de Korotkoff. Nessa tela, o gabarito da questão é o item A. 5. (Prefeitura de Heliodora-MG/IDECAN/2014) Sobre a hipertensão, assinale a afirmativa correta. a) A hipertensão do avental branco é considerada como hipertensão secundária. b) Considera-se hipertensão o valor sustentado de pressão arterial sistólica de 120 mmhg. c) A normotensão verdadeira é considerada quando os valores da PA são de 130 x 85 mmhg, monitorados através do MAPA. d) O efeito do avental branco é a diferença da pressão obtida após o diagnóstico de uma doença e a pressão antes do diagnóstico. e) A hipertensão mascarada é caracterizada quando os valores de PA são normais no consultório, porém elevados nas situações de estresses. COMENTÁRIOS: Faremos abaixo a análise de cada alternativa: Itens A e D. A maioria dos indivíduos com hipertensão possui a elevação persistente da pressão arterial como resultado de uma desregulação do mecanismo de controle homeostático da pressão, o que a define como essencial. Já a HAS secundária possui causa definida, que é potencialmente tratável e/ou curável, acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliação destes pacientes é fundamental, visto que pode determinar a interrupção dos anti-hipertensivos. As causas mais comuns de HAS secundária estão vinculadas aos rins (parenquimatosa, arterial ou obstrutiva). As causas de HAS secundária podem ser divididas em categorias:

17 Causas renais: rim policístico, doenças parenquimatosas. Causas renovasculares: coarctação da aorta, estenose da artéria renal. Causas endócrinas: feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, hipertireoidismo, hipotireoidismo, acromegalia. Causas exógenas: drogas, álcool, tabagismo (especialmente em grandes quantidades), cafeína, intoxicação química por metais pesados. O efeito do avental branco (EAB) é a diferença de pressão obtida entre a medida conseguida no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmhg na pressão sistólica e/ou de 10 mmhg na pressão diastólica. Item B. Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial sistólica 140 mmhg e uma pressão arterial diastólica 90 mmhg.. Item C. A normotensão verdadeira é considerada quando os valores da PA são de 130 x 85 mmhg, monitorados através do MAPA. A pessoa com PA ótima, menor que 120/80mmHg deverá verificar novamente a PA em até dois anos. As pessoas que apresentarem PA entre 130/85mmHg são consideradas normotensas e deverão realizar a aferição anualmente. Excetuam-se pacientes portadores de diabetes mellitus, quando a PA deverá ser verificada em todas as consultas de rotina. Item E. Hipertensão mascarada é definida como a situação clínica caracterizada por valores normais de PA no consultório (< 140/90 mmhg), porém com PA elevada pela MAPA durante o período de vigília ou na MRPA. Portanto, a hipertensão mascarada é caracterizada quando os valores de PA são normais no consultório, porém elevados em situações normais fora do consultório. Por fim, vejamos os valores abaixo:

18 Na suspeita de Hipertensão do Avental Branco (HAB) ou Hipertensão Mascarada (HM), sugerida pelas medidas da Ampa, recomenda-se a realização de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (Mapa) ou Monitorização Residencial de Pressão Arterial (MRPA), para confirmar ou excluir o diagnóstico A partir do exposto, constatamos que o gabarito é a letra C. 6. (Prefeitura de São Sebastião da Grama-SP/ IPEFAE/2014) Considerando a Hipertensão Arterial Sistêmica em populações especiais, assinale a alternativa incorreta: a) Em alguns pacientes muito idosos é difícil reduzir a pressão abaixo de 140 mmhg, mesmo com boa adesão e múltiplos agentes. Nestes casos, afastada causas secundárias, podem-se aceitar reduções menos acentuadas de pressão arterial sistólica (por exemplo 160 mmhg). b) É obrigatória a medida anual da pressão arterial a partir dos cinco anos de idade. c) O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão arterial em alguns meses. d) Em razão de uma possível disautonomia, a pressão arterial em diabéticos deve ser medida nas posições deitada, sentada e em pé. COMENTÁRIOS: De acordo com Brasil (2013), a medida da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os 3 anos de idade, pelo menos anualmente, como parte do seu atendimento pediátrico primário, devendo respeitar as padronizações estabelecidas para os adultos. Assim, o gabarito é a letra B.

19 7. (Prefeitura de Itacarambi-MG/UNIMONTES-COTEC/2014) A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua prevalência no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em média), chegando a mais de 50% para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Com relação ao rastreamento e ao diagnóstico da HAS, nas Unidades Básicas de Saúde, marque a alternativa CORRETA. a) A primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços. Caso haja diferença entre os valores, deve ser considerada a medida de menor valor b) O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 18/09 mmhg para as pressões sistólica/diastólica, respectivamente c) De acordo com a média dos dois valores pressóricos obtidos, a PA deverá ser novamente verificada a cada ano, se a PA for menor que 120/80 mmhg d) Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando for à Unidade Básica de Saúde (UBS) para consulta, atividades educativas, procedimentos, entre outros, e não tiver registro no prontuário de ao menos uma verificação da PA nos últimos dois anos, deverá ser verificada e registrada COMENTÁRIOS: Vamos corrigir os itens errados em relação ao rastreamento da HAS: a) A primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços. Caso haja diferença entre os valores, deve ser considerada a medida de maior valor. O braço com o maior valor aferido deve ser utilizado como referência nas próximas medidas. Com intervalo de um minuto, no mínimo, uma segunda medida dever ser realizada. b) O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmhg para as pressões sistólica/diastólica, respectivamente. c) De acordo com a média dos dois valores pressóricos obtidos, a PA deverá ser novamente verificada: a cada dois anos, se PA menor que 120/80 mmhg; a cada ano, se PA entre /80 89 mmhg nas pessoas sem outros fatores de risco para doença cardiovascular (DCV). Nesses termos, o gabarito da questão é a letra D.

20 8. (HU-UFS/EBSERH/Instituto AOCP/2014) No Acidente Vascular Encefálico, em pacientes com hemorragia intracerebral, deve-se evitar que a Pressão Arterial sistólica ultrapasse 180 mmhg e que a Pressão Arterial diastólica supere 105 mmhg, sendo mais recomendando, nas situações em que tais parâmetros pressóricos forem ultrapassados, a utilização intravenosa de a) metoprolol. b) nifedipina. c) furosemida. d) ticlopidina. e) espironolactona. COMENTÁRIOS: Em casos de HAS grave (PA sistólica > 220 mmhg ou PA diastólica > 120 mmhg ou PA média > 130 mmhg, sendo esta calculada somando-se a PA sistólica ao dobro da PA diastólica e dividindo-se por três), a sua redução deve ser feita de maneira bastante cautelosa, visto que pode ocorrer piora do quadro neurológico em consequência de resposta hipotensora excessiva. Beta-bloqueadores por via intravenosa (metoprolol) e nitroprussiato de sódio em infusão contínua são as drogas de eleição. Drogas que possam causar queda brusca e imprevisível da pressão arterial, tais como os bloqueadores de canais de cálcio por via sublingual (nifedipina) e os diuréticos de alça (furosemida, espironolactona) devem ser evitadas. Fonte: Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral. O gabarito da questão, portanto, é a letra A.

21 9. (Prefeitura de Carandaí-MG/REIS & REIS/2014) Emergência hipertensiva corresponde ao aumento abrupto da pressão arterial (PA) com lesão de órgãosalvo com risco à vida. Devem ser tratadas imediatamente com drogas de ação rápida, administradas por via endovenosa, com monitorização rígida, objetivando redução imediata da PA. São consideradas situações que caracterizam emergências hipertensivas: a) Edema Agudo de Pulmão, Infarto Agudo do Miocárdio e Encefalopatia Hipertensiva b) Edema Agudo de Pulmão c) Encefalopatia Hipertensiva, Transplante Renal e Anticoagulação d) Abuso de cocaína, Rebote por suspensão de anti-hipertensivos e Anticoagulação COMENTÁRIOS: De acordo com o Caderno de Atenção Básica nº 15 de 2006 [Hipertensão Arterial Sistêmica], a Encefalopatia hipertensiva e Aneurisma dissecante de aorta são classificadas como Emergências Hipertensivas, enquanto que a Angina instável e a Pré-eclâmpsia são classificadas como Urgências Hipertensivas. Segundo o Caderno de Atenção Básica nº 37 de 2013 [Hipertensão Arterial Sistêmica], na emergência hipertensiva, há elevação abrupta da pressão arterial ocasionando, em território cerebral, perda da autorregulação do fluxo sanguíneo e evidências de lesão vascular, com quadro clínico de encefalopatiahipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com pressão arterial muito elevada em pacientes com hipertensão crônica ou menos elevada em pacientes com doença aguda, como em eclâmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilícitas, como cocaína. Podem estar associadas à acidente vascular encefálico, ao edema agudo dos pulmões, às síndromes isquêmicas miocárdicas agudas e à dissecção aguda da aorta. De acordo com o Manual de Pré-natal do Ministério da Saúde, a pré-eclâmpsia pode ser classificada como urgência e emergência hipertensiva. Será Urgência quando: a pressão arterial diastólica for maior ou igual a 110mmHg COM AUSÊNCIA DE SINTOMATOLOGIA CLÍNICA: o não comprometimento de órgãos-alvo permite o controle pressórico em até 24h, se o quadro não se agravar. Será Emergência quando: a pressão arterial diastólica for maior ou igual a 110mmHg COM PRESENÇA DE SINTOMATOLOGIA CLÍNICA: o controle pressórico deve ser rápido, em

22 até uma ou duas horas. A impossibilidade de previsão na evolução do quadro impõe, como medida ideal, o encaminhamento e a internação da paciente para acompanhamento hospitalar. De acordo com José F.V. Martin; Afonso A.C. Loureiro; José P. Cipullo, NO ARTIGO CIENTÍFICO Crise hipertensiva: atualização clínico-terapêutica e Almeida F.A, NO ARTIGO CIETÍFICO Emergências hipertensivas: bases fisiopatológicas para o tratamento, a Encefalopatia Hipertensiva, Discecação Aguda de Aorta e ANGINA INSTÁVEL são classificadas como Emergências Hipertensivas e Pré-eclâmpsia é classificada como Urgência Hipertensiva. Conforme Gilson Soares Feitosa-Filho, Renato Delascio Lopes, Nilson Tavares Poppi, Helio Penna Guimaraes, NO ARTIGO CIENTÍFICO Emergências hipertensivas, a Encefalopatia Hipertensiva, Discecação Aguda de Aorta e ANGINA INSTÁVEL são classificadas como Emergências Hipertensivas. A classificação apresentada é divergente na literatura especializada, pois deve ser levado em consideração a intensidade das alterações e outros aspectos do paciente. O gabarito da questão é a letra A, sendo a mais completa. Todavia, a questão deveria ter sito anulada, já que outras alternativas também descrevem situações que se caracterizam como emergência hipertensiva.

23 10. (HU-UFSM/EBSERH/Instituto AOCP/2014) A intensidade das intervenções preventivas das doenças cardiovasculares deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo. Em termos práticos, costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco: baixo, moderado e alto. Qual das alternativas a seguir apresenta um indicador de alto risco para doença cardiovascular? a) Angina de peito. b) Diagnóstico prévio de diabetes mellitus. c) História familiar de infarto agudo do miocárdio. d) Idade > 55 anos para mulheres. e) Idade > 45 anos para homens. COMENTÁRIOS Vejamos cada uma das alternativas: Itens A e B. Angina de peito (doença cardíaca que representa lesão de órgão alvo) e diagnóstico prévio de diabetes mellitus são fatores de alto risco cardiovascular, conforme explicamos nesta aula. Itens C e D. História familiar de infarto agudo do miocárdio e idade > 65 anos para ambos os sexos são fatores de baixo risco cardiovascular. A partir do exposto, verificamos que as alternativa A e B estão corretas, por isso a questão foi anulada. 11. (Prefeitura de Camaçari-BA/AOCP/2010) Em relação ao controle da Pressão Arterial (PA) de gestantes, assinale a alternativa INCORRETA. a) A medida da Pressão Arterial é uma das intervenções mais importantes a serem realizadas durante o pré-natal. A hipertensão induzida pela gestação refere-se ao aparecimento da hipertensão em consequência da gestação. b) Durante a técnica de aferição da pressão arterial o profissional deve certificar-se de que a gestante não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida. c) O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho súbito de peso e/ou presença de edema, principalmente a partir de 24ª semana. Mulheres com ganho de peso

24 superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da pressão arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia. d) A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral esquerdo, no braço direito e também pode ser aferida com a gestante em posição supina. Estas posições são as mais adequadas para mensuração dos níveis pressóricos a partir da 27 semana de gestação. e) A hipertensão arterial na gestação pode ser conceituada como aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação. Este é um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns, entretanto, apresenta alto índice de falso positivo. COMENTÁRIOS: Segundo o Ministério da Saúde, em gestantes recomenda-se que a medida da pressão arterial seja feita na posição sentada ou deitada em decúbito lateral esquerdo, e não supina (provoca compressão da veia cava inferior). A determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de Korotkoff. Logo, podemos concluir que a alternativa incorreta é a letra D Até nossa próxima aula! A disciplina é indispensável para alcançar o resultado almejado. Profº. Rômulo Passos

25 Lista de Questões 1. (CNEN/IDECAN/2014) A escolha do tamanho do manguito é um procedimento recomendado para aferição da pressão arterial (PA). Sabe-se que as dimensões do manguito para aferição da PA em um recém-nascido, cuja circunferência do braço é 10 cm, é de 4 cm de largura e 8 cm de comprimento. O tamanho correto de um manguito para um adulto, cuja circunferência do braço varia de cm, é cm de largura e cm de comprimento. Assinale a alternativa que completa correta e sequencialmente a afirmativa anterior. a) 08 / 19 b) 10 / 21 c) 12 / 23 d) 14 / 25 e) 16 / (FUMUSA/CAIPIMES/2014) Considerando a pressão arterial, leia as frases abaixo e a seguir e assinale a alternativa correta. I- Em indivíduo adulto, a pressão arterial é considerada normal quando está inferior a 140 x 90mmHg. II- Os locais mais comuns para verificação da pressão arterial são: artéria braquial nos membros superiores e artéria poplítea nos membros inferiores. III- O manguito deve ser colocado sobre o braço nu, 2 a 2,5 cm acima da fossa antecubital. IV- O diafragma do estetoscópio deve ser colocado embaixo do manguito. a) As frases II e III estão corretas b) As frases II, III e IV estão corretas c) As frases I e III estão corretas d) As frases I, II e III estão corretas

26 3. (Prefeitura de Ituporanga-SC/IOBV/2014) Sobre a classificação da elevação aguda da pressão arterial - PA, é considerado uma Emergência hipertensiva: a) É a situação caracterizada por PA marcadamente elevada com lesão de órgãos-alvo. Requer internação em unidades de cuidado intensivo e uso de medicações intravasculares. b) Tem como característica o aumento da PA que não representa risco imediato de vida e nem dano agudo a órgãos-alvo e o controle da PA poderá ser feito com a redução gradual em 24h. c) É quando a elevação pressórica não está relacionada ao risco de morte e desenvolvimento de disfunção de órgão-alvo. d) É a situação caracterizada pelos elevados valores pressóricos da PA em um período superior a 10 dias, sem melhora com medicação oral. Não há necessidade de comprometimento de órgão-alvos uma vez que a PA eleve a valores superiores a 150X120mmHg. 4. (HU-UFS/EBSERH/IAOCP/2014) Sobre a Hipertensão arterial, assinale a alternativa correta. a) Nos negros, a prevalência e a gravidade da hipertensão são maiores, o que pode estar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômicos. b) O uso de antiagregantes plaquetários é contraindicado para pacientes que apresentem hipertensão e doença cardiovascular manifesta. c) O tratamento não-farmacológico é uma medida ineficaz para controle da hipertensão arterial, sendo, portanto, pouco recomendado. d) Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial diastólica maior ou igual a 130 mmhg e uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 90 mmhg. e) Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição supina. A determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase IV de Korotkoff.

27 5. (Prefeitura de Heliodora-MG/IDECAN/2014) Sobre a hipertensão, assinale a afirmativa correta. a) A hipertensão do avental branco é considerada como hipertensão secundária. b) Considera-se hipertensão o valor sustentado de pressão arterial sistólica de 120 mmhg. c) A normotensão verdadeira é considerada quando os valores da PA são de 130 x 85 mmhg, monitorados através do MAPA. d) O efeito do avental branco é a diferença da pressão obtida após o diagnóstico de uma doença e a pressão antes do diagnóstico. e) A hipertensão mascarada é caracterizada quando os valores de PA são normais no consultório, porém elevados nas situações de estresses. 6. (Prefeitura de São Sebastião da Grama-SP/IPEFAE/2014) Considerando a Hipertensão Arterial Sistêmica em populações especiais, assinale a alternativa incorreta: a) Em alguns pacientes muito idosos é difícil reduzir a pressão abaixo de 140 mmhg, mesmo com boa adesão e múltiplos agentes. Nestes casos, afastada causas secundárias, podem-se aceitar reduções menos acentuadas de pressão arterial sistólica (por exemplo 160 mmhg). b) É obrigatória a medida anual da pressão arterial a partir dos cinco anos de idade. c) O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão arterial em alguns meses. d) Em razão de uma possível disautonomia, a pressão arterial em diabéticos deve ser medida nas posições deitada, sentada e em pé. 7. (Prefeitura de Itacarambi-MG/UNIMONTES-COTEC/2014) A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua prevalência no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em média), chegando a mais de 50% para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Com relação ao rastreamento e ao diagnóstico da HAS, nas Unidades Básicas de Saúde, marque a alternativa CORRETA. a) A primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços. Caso haja diferença entre os valores, deve ser considerada a medida de menor valor

28 b) O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 18/09 mmhg para as pressões sistólica/diastólica, respectivamente c) De acordo com a média dos dois valores pressóricos obtidos, a PA deverá ser novamente verificada a cada ano, se a PA for menor que 120/80 mmhg d) Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando for à Unidade Básica de Saúde (UBS) para consulta, atividades educativas, procedimentos, entre outros, e não tiver registro no prontuário de ao menos uma verificação da PA nos últimos dois anos, deverá ser verificada e registrada 8. (HU-UFS/EBSERH/Instituto AOCP/2014) No Acidente Vascular Encefálico, em pacientes com hemorragia intracerebral, deve-se evitar que a Pressão Arterial sistólica ultrapasse 180 mmhg e que a Pressão Arterial diastólica supere 105 mmhg, sendo mais recomendando, nas situações em que tais parâmetros pressóricos forem ultrapassados, a utilização intravenosa de a) metoprolol. b) nifedipina. c) furosemida. d) ticlopidina. e) espironolactona. 9. (Prefeitura de Carandaí-MG/REIS & REIS/2014) Emergência hipertensiva corresponde ao aumento abrupto da pressão arterial (PA) com lesão de órgãos-alvo com risco à vida. Devem ser tratadas imediatamente com drogas de ação rápida, administradas por via endovenosa, com monitorização rígida, objetivando redução imediata da PA. São consideradas situações que caracterizam emergências hipertensivas: a) Edema Agudo de Pulmão, Infarto Agudo do Miocárdio e Encefalopatia Hipertensiva b) Edema Agudo de Pulmão c) Encefalopatia Hipertensiva, Transplante Renal e Anticoagulação d) Abuso de cocaína, Rebote por suspensão de anti-hipertensivos e Anticoagulação

29 10. (HU-UFSM/EBSERH/Instituto AOCP/2014) A intensidade das intervenções preventivas das doenças cardiovasculares deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo. Em termos práticos, costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco: baixo, moderado e alto. Qual das alternativas a seguir apresenta um indicador de alto risco para doença cardiovascular? a) Angina de peito. b) Diagnóstico prévio de diabetes mellitus. c) História familiar de infarto agudo do miocárdio. d) Idade > 55 anos para mulheres. e) Idade > 45 anos para homens. 11. (Prefeitura de Camaçari-BA/AOCP/2010) Em relação ao controle da Pressão Arterial (PA) de gestantes, assinale a alternativa INCORRETA. a) A medida da Pressão Arterial é uma das intervenções mais importantes a serem realizadas durante o pré-natal. A hipertensão induzida pela gestação refere-se ao aparecimento da hipertensão em consequência da gestação. b) Durante a técnica de aferição da pressão arterial o profissional deve certificar-se de que a gestante não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida. c) O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho súbito de peso e/ou presença de edema, principalmente a partir de 24ª semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da pressão arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia. d) A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral esquerdo, no braço direito e também pode ser aferida com a gestante em posição supina. Estas posições são as mais adequadas para mensuração dos níveis pressóricos a partir da 27 semana de gestação. e) A hipertensão arterial na gestação pode ser conceituada como aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de

30 gestação. Este é um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns, entretanto, apresenta alto índice de falso positivo. Gabarito 1. C 2. A 3. A 4. A 5. C 6. B 7. D 8. A 9. A 10. NULA 11. D