Características Radiológicas dos Carcinomas Tubulares da Mama

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXV, nº 100, pág , Out.-Dez., 2013 Artigo de Revisão / Review Article Características Radiológicas dos Carcinomas Tubulares da Mama Radiologic Features of reast Tubular Carcinomas Joana Ip 1, Mónica Coutinho 1,2, José Carlos Marques 1,2 Director do Serviço de Radiologia IPOL: Dr. José Venâncio 1 Serviço de Radiologia 2 Rastreio Liga Portuguesa Contra o Cancro Resumo O carcinoma tubular é raro no conjunto dos tumores primários da mama. Os aspectos radiológicos podem sugerir o diagnóstico porque tem uma forma de apresentação característica. Este trabalho mostra uma série de 17 doentes, de resultados obtidos entre Janeiro 2007 e Outubro 2013, confrontando com a literatura actual, com o objectivo de estabelecer um padrão das principais características radiológicas dos carcinomas tubulares nas diferentes técnicas: mamografia, ecografia, ressonância magnética e tomossíntese. A radiologia é determinante na detecção precoce dos carcinomas tubulares. Na mamografia traduzem-se por nódulos, frequentemente espiculados. São lesões com correspondência na ecografia, o que permite realização de microbiópsia ecoguiada para estabelecer o diagnóstico anátomo-patológico definitivo, que requer a presença de pelo menos 90% de elementos tubulares na amostra. A ressonância magnética é indicada para completar o estadiamento loco-regional. O recurso à tomossíntese permite evidenciar pequenas lesões e reconhecer contornos espiculados, sobretudo em mulheres jovens com mamas densas. Palavras-chave Carcinoma Tubular; Mamografia; Ressonância Magnética; Tomossíntese. Abstract Tubular carcinoma is a rare tumor amongst the other primary breast cancers. The radiologic presentation may often suggests the diagnosis because of their particular features. This work presents a 17-patient-series, obtained from January 2007 until October The main goal was to establish a pattern of tubular carcinomas main features depicted in all available techniques namely: mammography, ultrasound, magnetic resonance and digital breast tomosynthesis. Radiology plays a determinant role in early detection. In mammography they present as nodules often spiculated. Furthermore, the detection on ultrasound allows ultrasound-guided-biopsy. The final diagnosis is given by Pathology that assures the presence of more than 90% of tubular elements on core-biopsy-sample. Magnetic resonance is required to local-staging completion. The use of digital breast tomosynthesis distinguishes small lesions and spiculated contours specially in young women with dense breast. Key-words Tubular Carcinoma; Mammography; Magnetic Resonance; Digital reast Tomosynthesis. Introdução O carcinoma tubular da mama é relativamente raro, com uma incidência estimada na literatura entre 1-2%, no conjunto dos tumores primários da mama [1-7]. A confirmação do diagnóstico é anátomo-patológica e requer presença de, pelo menos, 90% de elementos tubulares na Recebido a 31/10/2013 Aceite a 17/02/2014 amostra, que representam túbulos formados por epitélio ductal que tende a infiltrar o estroma [1-2,4,8]. Considera-se que tem aspectos radiológicos característicos que podem sugerir o diagnóstico, apresentando-se geralmente como nódulo único espiculado no estudo de mamografia e ecografia, onde geralmente têm atenuação posterior [1-6]. Com este trabalho de revisão, os autores pretendem revelar os resultados de 6 anos de experiência, confrontando os resultados obtidos com a literatura actual, bem como ARPq33

2 mostrar os aspectos deste tipo histológico de carcinoma da mama em ressonância magnética e tomossíntese [2, 8]. Material e Métodos Foi realizada uma pesquisa através do programa SNOMED do Serviço de Anatomia Patológica da nossa Instituição, tendo por base o cruzamento de dois critérios de codificação cancro da mama e carcinoma tubular. Foi designado o período compreendido a partir de Janeiro de 2007, altura em que o Serviço de Radiologia passou a ser equipado com PACS (Picture Archive and Communication System), até Outubro de Os critérios de inclusão foram: realização de exames na nossa Instituição ou na Liga Portuguesa Contra o Cancro no âmbito do Rastreio de Cancro de Mama, cujos resultados de biópsia e/ou cirurgia, que tivessem sido referenciados ao departamento de Anatomia Patológica do IPOL. Os casos apresentados foram obtidos com base em relatórios anatomopatológicos de peça operatória ou de biópsia. São apresentados os 17 casos que serviram de base para este estudo, com confirmação anátomo-patológica do diagnóstico. A amostra é constituída apenas por mulheres, cuja idade à data do diagnóstico variou entre anos de idade, para um valor médio de 55 anos de idade. As características do carcinoma tubular avaliadas incluíram: padrão mamário, localização de acordo com o quadrante, dimensão, morfologia, contornos e margens e os aspectos mais relevantes nas diferentes técnicas de imagem actualmente disponíveis mamografia, ecografia mamária, ressonância magnética e tomossíntese. Esta última, apenas disponível no IPO de Lisboa desde o último trimestre de Foi feita a revisão sistemática de todos os exames disponíveis relativos às doentes, verificando-se existência de estudo de mamografia e ecografia para todas. Apenas tivemos acesso a ressonâncias magnéticas em 4/17 casos e estudos de tomossíntese em 2/17 casos. A revisão das características de padrão mamário, morfologia, contornos, margens e densidade (e de ecoestrutura) foi feita por dois radiologistas independentes, com cerca de 15 e 5 anos de experiência na área de mama. Os exames de mamografia foram todos realizados através de sistema de aquisição digital directa e enviados para estações de trabalho, para serem analisados e lidos pelos radiologistas. Os exames de ecografia mamária foram realizados em ecógrafos dedicados, em cujos parâmetros foram optimizados para estudo o mamário com recurso a sondas lineares de alta frequência 14MHz, e subsequentemente, também de 18MHz. Os protocolos de ressonância mamária, tal como preconizado pela EUSOMA (European Society of reast Cancer Specialists) e seguidos como recomendação da Sociedade Portuguesa de Senologia, incluem as sequências de T2 axial, estudo de difusão (b=0, 100, 1000), estudo de antes e após a administração endovenosa de contraste paramagnético (com aquisições aos 0, 1, 2, 3, 4 e 5 minutos) e sequências de pós-processamento, designadamente sequência de subtracção, mapa de perfusão e curvas de captação de contraste paramagnético e sequências Maxim Intensity Projection (MIP) nos planos axial e sagital. O estudo de tomossíntese foi realizado com a aquisição da imagem em modo combo, na qual se faz apenas uma aquisição completa de tomossíntese de -25º até +25º, para um total de 50º estudados. A partir do algoritmo de tomossíntese, pode extrair-se a imagem de mamografia convencional. A tomossíntese é uma técnica recentemente aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) e pela European Medicines Agency (EMA) para diagnóstico mamário em contexto de rastreio. A aquisição nos vários planos, uma imagem por cada um grau, evita a sobreposição de parênquima, esbatendo os pseudonódulos e realçando os nódulos verdadeiros sobretudo em mamas de doentes jovens. Resultados Obtiveram-se 17 casos constituídos por uma população inteiramente do sexo feminino. Verificou-se que em todos os casos se tratavam de nódulos únicos. O padrão mamário foi avaliado de acordo com a classificação ACR (American College of Radiology), com os seguintes resutados: adiposo em 2/17, de densidades fibroglandulares dispersas em 6/17, heterogeneamente denso em 6/17 e, denso em 3/17. Os tumores tubulares foram detectados no estudo de mamografia por um aumento de densidade nodular. Em 13/17 casos com contornos espiculados, sendo os contornos regulares nos restantes 4/13 (ver Figs.1A e ). Foi possível a correlação do nódulo com o estudo ecográfico complementar, o que permitiu a realização de microbiópsia ecoguiada em todos os casos (ver Figs.2A e ). O diagnóstico foi de carcinoma tubular e de acordo com escala modificada de Elston-Ellis, em todos os casos onde especificado, o grau de diferenciação foi G1 em 13/17 casos, tendo sido descrito como bem diferenciado em 3/ 17 dos casos e, indisponível apenas num caso (ver Fig.5). Os receptores de estrogénios foram positivos em todos os casos, com percentagens entre %, os receptores de progesterona foram positivos em 12/17, negativos em 2/ 17 e sem informação em 3/17 casos, os receptores HER2/ Erb2 foram negativos em 15/17 casos. Na ecografia, o carcinoma tubular tem uma ecoestrutura hipoecogénica e, na maior parte dos casos, com ligeira atenuação posterior. As dimensões obtidas em estudo ecográfico variaram entre 4-23mm de diâmetro máximo e 3-13mm de diâmetro mínimo, para valores médios de lesão 8,9x6,9mm (ver Figs.2A). Não se observou uma tendência de lateralidade, sendo 8 casos na mama direita e 9 casos na mama esquerda. Contudo, houve apenas um caso no quadrante inferior e externo, sendo os restantes todos nos quadrantes superiores: 12/17 no quadrante superior e externo e 4/17 no quadrante superior e interno. No conjunto da amostra obtida, não se verificou a presença de microcalcificações no tumor nem no parênquima adjacente à lesão, junto das espiculas. 34q ARP

3 A A Fig. 2 - Imagem de Ecografia (A) A imagem de ecografia da doente da mamografia anterior, mostra uma lesão hipoecogénica, com mínima atenuação posterior. () Na segunda imagem pode observar-se o trajecto da agulha de biópsia. Fig. 1 - Imagem de Mamografia Doente de 67 anos de idade. (A) Na incidência MLO visualiza-se uma lesão que se traduz por uma densificação nodular com espiculações. () A incidência ampliada realça as espiculações e permite afirmar ausência de microcalcificações. Em todas as doentes foram analisadas as mamografias e ecografias mamárias, mas apenas em 4/17 foram realizadas RM e em 2/17 estudo de tomossíntese. As ressonâncias foram pedidas no âmbito do estadiamento loco-regional. As sequências obtidas demonstraram as mesmas características morfológicas de lesão sólida, de pequenas dimensões e com contornos espiculados. A cinética das curvas variou entre tipo II e III, verificandose um realce tardio com provável washout tardio (ver Figs.3A-D). Em 4/4 não se verificaram outras imagens suspeitas nem adenopatias nas cadeias axilares ou mamárias internas. Apesar de ser protocolo da Instituição a realização sistemática de RM mamária no estadiamento, a indisponibildiade destes dados relativos à maior parte das doentes, reflecte o facto de metade da amostra ser de doentes de Rastreio, que consequentemente foram reencaminhadas para os hospitais de área ou de doentes da Instituição que realizaram RM no exterior. O estudo de tomossíntese foi realizado para melhor caracterização da lesão após a detecção em estudo de mamografia (ver Figs.4A e ). Este estudo adicional permite eliminar as imagens de sobreposição de parênquima e estabelecer a presença de um nódulo. Desta forma, facilita a caracterização dos contornos evidenciando o padrão espiculado característico dos tumores tubulares. Nos dois casos, onde disponível exame de tomossíntese, verificou-se uma melhor detecção da lesão no caso de padrão mamário ACR 3 e em ambos os casos, melhor definição dos contornos espiculados. ARPq35

4 A A Fig. 3 - Imagem de RM mamária Doente de 49 anos de idade. (A) Na sequência de Subtracção identifica-se a lesão espiculada com realce de contraste paramagnético, aspecto mais evidente na sequência T1-Saturação () após administração gadolínio. (C) A curva de captação mostra uma subida da curva com washout tardio, padrão compatíel com curva tipo II-III. (D) As reconstruções MIP permitem caracterizar o mapa vascular da lesão e mostrar a distância do tumor à pele e ao músculo peitoral. C D Discussão Os carcinomas tubulares da mama são raros e o diagnóstico definitivo é histológico [8]. As características radiológicas são consensuais na maior parte das séries apresentadas [1-5]. Os nossos resultados revelaram que na maior parte dos casos, os carcinomas tubulares se traduzem por nódulos sólidos de pequenas dimensões <1cm, espiculados e, maioritariamente sem microcalcificações [1-3, 6]. As microcalcificações podem estar associadas a componente de carcinoma ductal in situ [3]. Na literatura, os carcinomas tubulares são descritos como hipoecogénicos, com atenuação posterior variável, de acordo com a dimensão. Por se tratarem de lesões habitualmente muito pequenas não exibem o efeito de atenuação posterior, característico de maior parte dos carcinomas. Na amostra considerada, o estudo ecográfico permitiu caracterizá-los como tumores hipoecogénicos 17/ 17 e com atenuação posterior, que variou de acordo com a dimensão do tumor. Apenas 1/17 exibiu um halo hiperecogénico, atribuível a provável edema peri-tumoral. Tal como a maior parte dos carcinomas da mama, na nossa série a distribuição é predominantemente nos quadrantes súpero-externos, onde na maior parte dos casos de distribui o remanescente glandular. Os carcinomas tubulares têm como forma de apresentação um nódulo único, sem evidência de tecido neoplásico quer nos gânglios quer em órgãos à distância, sendo maioritariamente T 1 N 0 M 0 e G1. A nossa série não fez distinção entre subtipos de carcinomas tubulares mistos 36q ARP

5 A Fig. 4 - Imagem de tomossíntese Doente de 49 anos de idade. As imagens de tomossíntese foram realizadas em MLO e CC, (A) e (). As espiculações podem ser difíceis de caracterizar nas incidências globais convencionais, mas na tomossíntese tornam-se melhor definidas, permitindo o diagnóstico diferencial entre sobreposição de parênquima mamário e lesões sólidas. Fig. 5 - Corte histológico (ampliação 100x) Trata-se da mesma doente da Fig.3. Observa-se uma distribuição irregular de túbulos angulosos ou arrendondados, revestidos apenas por uma camada de células epiteliais, sem atipia significativa, separados por estroma fibroblástico reactivo. ou puros como Shin et al. [4]. Não se verificou presença de outras lesões nodulares na mama ou na mama contralateral. Nos relatórios de Anatomia Patológica a que tivemos acesso de grau de diferenciação de acordo com Elston- Ellis foi de G1 para 13/17 das doentes, referindo-se como bem diferenciado em 3/17 e apenas em 1/17 a informação não estava disponível em relação a este parâmetro de avaliação. Na série de doentes analisada, verificou-se positividade de estrogénios em todos os casos e em 12/17 dos casos com receptores também positivos para progesterona. Em 15/17 casos as doentes demonstraram receptores negativos para HER2/Erb2. Estes dados estão de acordo com a literatura, que referem os carcinomas tubulares como bem diferenciados G1 e com receptores positivos para estrogénios e progesterona, e simultaneamente negativos para HER2/Erb2 [8]. Actualmente, a ressonância é indicada para o estadiamento dos tumores primários da mama. É o único método de imagem que avalia a doença local, a mama contralateral e as cadeias ganglionares axilares e mamárias internas [9]. Na nossa amostra, em 4/4 dos casos onde disponível RM mamária, não mostrou outras lesões na mesma mama ou na mama contralateral, envolvimento das cadeias mamárias internas ou dos escavados axilares. A literatura é ainda escassa relativamente aos estudos com tomossíntese, sendo estes reservados para os casos de problem solving, ao invés de serem realizados de forma sistemática [10]. No âmbito deste trabalho, a realização da tomossíntese não obedeceu a um critério de padrão mamário denso, verificando-se uma doente com padrão ARPq37

6 ACR tipo 2 e outra doente com padrão mamário ACR tipo 3, mas apenas à possibilidade de uma documentação em modo combo. O prognóstico é favorável e, muitos autores consideravam até ao final dos anos 80, que a terapêutica cirúrgica com margens negativas seria suficiente [3, 6]. Presentemente, é aceite a realização de radioterapia após cirurgia, bem como esquemas de quimioterapia subsequente [2]. O carcinoma tubular pode exibir características de carcinoma lobular, comportando-se como este último em termos de prognóstico e quando são referidas microcalcificações pode estar a associado componente ductal in situ [6]. Limitação A primeira limitação é o facto de ser um estudo retrospectivo. A amostra já estava pré seleccionada apenas com carcinomas tubulares, facto conhecido pelos autores quando realizaram a análise. A segunda limitação decorre do facto de não ter sido feito um estudo comparativo entre os carcinomas tubulares da mama com uma série aleatorizada e duplamente cega, de características demográficas semelhantes aos da amostra de carcinomas tubulares, que incluísse carcinomas ductais invasivos e carcinomas ductais in situ. Dessa maneira poder-se-iam validar as características radiológicas obtidas nos resultados como sendo inerentes ao tipo histológico. Conclusões A radiologia tem um papel determinante na detecção precoce dos carcinomas tubulares. O estudo mamário com exame de mamografia e ecografia mamária permite assinalar pequenos nódulos sólidos espiculados que são geralmente a forma de apresentação dos carcinomas tubulares. A correlação do estudo mamográfico com o estudo ecográfico permite estabelecer o diagnóstico definitivo anátomo-patológico, com recurso à obtenção de material através de microbiópsia ecoguiada. A ressonância magnética, tal como para os outros carcinomas da mama, deve ser realizada para estabelecer o estadiamento locoregional. O recurso à tomossíntese permite reconhecer pequenas lesões distinguindo-as do parênquima em mulheres jovens com mamas densas. ibliografia 1. Karan et al. - Unusual malignant breast lesions: imaging-pathological correlations, Diagn Interv Radiol, 2012, 18: Harvey - Unusual reast Cancers: Useful Clues to Expanding the Differential Diagnosis. Radiology; March 2007, 242(3). 7. Liu, G. -F. F. et al. - Tubular and ductal carcinoma of the breast. Int. J. Radiation Oncology iol. Phys, 2009, 75(5): Lakhani, S. R.; Ellis, I. O.; Schnitt, S. J.; Tan, P. H.; van de Vijver, M. J. - WHO Classification of Tumours of the reast. 2012, 4 th Edition; IARC. 9. Sardanelli, Francesco - Magnetic resonance imaging of the breast: Recommendations from the EUSOMA working group. European Journal of Cancer, 2010, 46: Helvie, Mark A. - Digital Mammography Imaging: reast Tomosynthesis and Advanced Applications. Radiol Clin N Am, 2010, 48: Correspondência Joana Ip Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil Rua Professor Lima asto Lisboa joana_fs@hotmail.com 2. Javid, S. H. et al. - Tubular carcinoma of the breast: results of a large contemporary series. The American Journal of Surgery, May 2009, 197(5). 3. Sheppard et al. - Tubular Carcinoma of the reast: Mammographic and Sonographic Features. AJR, 2000, 174: Shin et al. - Pure and Mixed Tubular Carcinoma of the reast: Mammographic and Sonographic Differential Features. Korean J Radiol, 2007, 8: Gunhan-ilgen, I.; Oktay, A. - Tubular carcinoma of the breast: Mammographic, sonographic, clinical and pathologic findings. European Journal of Radiology, 2007, 61: q ARP