Serviço de Radiologia, Hospital Pulido Valente, S.A. Director Dr. João Castaño 2

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XIX, nº 73, pág , Jan.-Mar., 2007 Biópsias Mamárias Assistidas por Vácuo em Lesões Malignas. Revisão das Características Imagiológicas e Correlação Anatomopatológica com a Peça Cirúrgica Review and Correlation of Vacuum Suction Biopsy Malignant Results, their Imaging Features and the Respective Surgical Specimen Histology Adalgisa Guerra 1, Sandra Lima 2, Marília Gonçalves 3, José Carlos Marques, Lurdes Orvalho 1 Serviço de Radiologia, Hospital Pulido Valente, S.A. Director Dr. João Castaño 2 Serviço de Imagiologia, Hospital de Santa Marta, S.A. Directora Dr.ª Graça Correia 3 Serviço de Imagiologia, Hospital Central do Funchal Directora Dr.ª Margarida V. Mendonça Serviço de Imagiologia, Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil Centro Regional Oncológico de Lisboa, S.A. Director Dr. Rui Costa Resumo Entre 16 de Janeiro de 2003 e 3 de Junho de 200, realizaram-se 20 Biópsias Assistidas por vácuo (BAV) no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia de Lisboa. 52 corresponderam a lesões com resultado histológico de malignidade, 35 (67%) das quais foram operadas na instituição até à data da realização do estudo. Neste trabalho fez-se o estudo comparativo entre os resultados histológicos das lesões malignas da mama obtidos por BAV e os da peça cirúrgica, tendo-se estudado as características imagiológicas das lesões. Radiologicamente, as lesões manifestaram-se por microcalcificações (MCF) em 67% dos casos, distorções arquitecturais (DA) em 16%, DA com MCF em 8%, condensações em %, nódulos em % e condensações com MCF em 2%. O resultado histológico da peça cirúrgica foi de malignidade em 33 (9%) das doentes, (concordância de malignidade entre a BAV e a peça cirúrgica): 27 com resultado coincidente entre as duas histologias e 6 com diferentes graus de malignidade ( com maior grau e dois com menor grau de malignidade). Em dois casos (6%) não se identificou carcinoma na peça cirúrgica. Conclui-se que a BAV é um método adequado para avaliação diagnóstica e orientação cirúrgica de doentes com imagens radiológicas suspeitas. Palavras-Chave Biópsia Assistida por Vácuo; Técnicas de Biópsia; Biópsia Mamária; Estereotaxia; Neoplasia Maligna da Mama. Abstract Two hundred and four VSB were performed at the Department of Radiology, Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil - Centro Regional de Oncologia de Lisboa (IPOFG-CROL SA), between January of 2003 and June of 200. From those 52 biopsies were histologically malignant. At present 35 (67,3%) patients were submitted to surgery in the institution. With this work we intend to compare vacuum-suction biopsy (VSB) results with those of the surgical specimen, checking for its concordance. The imaging features of each lesion were also examined. Microcalcifications (MCs) were the most frequent imaging finding, present in 67% of the lesions. The other lesions presented as architectural distortions (AD) in 16%, AD with MCs in 8%, masses in %, nodules in % and masses with MCs in 2%. In 33 (9%) patients the surgical specimen histological results were malignant (malignancy concordance between VSB and surgery): 27 identical VSB and surgical specimen histological results; 6 of those patients had only a different grade of malignancy ( higher and 2 lower grade). In 2 cases (6%) no carcinoma was found. We conclude that VSB is an adequate method for the diagnostic evaluation, avoiding a second surgical intervention, and reducing costs. Key-Words Vacuum-Assisted Core Biopsy; Breast Biopsy; Stereotaxis Breast Neoplasms Guided Biopsy. Recebido a 20/03/2006 Aceite a 16/08/2006 ARP 23

2 Introdução A biópsia assistida por vácuo (BAV) é um método relativamente recente de biópsia mamária percutânea que se baseia na recolha de fragmentos de tecido mamário, através de um sistema de agulhas de sucção de grande calibre (8, 11 e 1 gauge). Este método tem vindo a ser cada vez mais utilizado como alternativa à biópsia mamária cirúrgica[1,2]. A BAV possibilita a recolha de maior quantidade de tecido mamário em relação às restantes biópsias com agulha, diminuindo o número de amostras insuficientes e aumentando a acuidade diagnóstica para as lesões benignas e malignas[2,3]. Acresce ainda a vantagem de recolher vários fragmentos com uma única introdução da agulha[1]. Neste artigo, os autores fazem uma revisão das BAV cujo resultado histológico foi de malignidade e correlacionam os resultados da biópsia com os da peça cirúrgica das doentes operadas, assim como as correspondentes apresentações imagiológicas. Fig.1 Mamótomo: Mammotest Plus Johnson Material e Métodos No período compreendido entre 16 de Janeiro de 2003 e 3 de Junho de 200, foram realizadas no Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia de Lisboa (IPOFG CROL), 20 biópsias mamárias assistidas por vácuo. Destas, 52 foram consideradas malignas e 152 benignas (Gráfico I). As biópsias foram realizadas com mamótomo: Mammotest Plus Johnson, 50 em decúbito ventral, numa mesa Fischer, com agulha 11 Gauge e guiadas por estereotaxia e 2 guiadas por ecografia, com agulha 11 Gauge (Figs. 1 e 2). Apenas 38 (75%) das doentes com resultado histológico de malignidade foram operadas. Isto ficou a dever-se ao facto do estudo apenas ter sido realizado até Junho de 200, o que implicou que algumas das doentes submetidas a biópsia mamária nos meses de Maio e Junho ainda não tivessem sido operadas. Das 38 doentes operadas, 3 foram submetidas a intervenção cirúrgica fora do IPOFG CROL, e não foi possível obter o resultado histológico da peça cirúrgica. Gráfico I Distribuição dos resultados da BAV. Fig. 2 Mesa Fischer Os autores fizeram um estudo retrospectivo que consistiu na revisão e correlação dos: Resultados histológicos da BAV das 35 mulheres operadas no IPOFG CROL com a histologia da peça operatória. Resultados histológicos malignos das 52 doentes na BAV, com os aspectos mamográficos das lesões. A interpretação dos achados imagiológicos foi realizada por um radiologista com uma vasta experiência em leitura mamográfica e segundo os critérios da classificação BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System). As apresentações imagiológicas foram classificadas em: microcalcificações, distorções arquitecturais, nódulos e condensações. Os resultados histológicos da BAV e da peça cirúrgica foram classificados em: carcinoma ductal in situ (CDIS), carcinoma ductal invasivo (CDI), carcinoma ductal microinvasivo (CDMI), carcinoma lobular invasivo (CLI) e carcinoma ductal e lobular invasivo (CDLI). Os carcinomas ductais in situ são aqueles em que as células malignas se encontram exclusivamente dentro dos ductos, ou seja, sem destruição da membrana basal sendo invasivos quando existe destruição da membrana basal nos (CDMI) os focos de invasão são inferiores a 1 mm de diâmetro[]. 2 ARP

3 Os carcinomas lobulares invasivos têm origem nos lóbulos, e apresentam destruição da membrana basal. Os carcinomas lobulares in situ não foram incluídos no nosso estudo, pois segundo a classificação mais recente das neoplasias da mama, não são considerados carcinomas, mas sim atipias lobulares graves[5]. Os resultados da peça cirúrgica e da BAV foram correlacionados da seguinte forma: Concordantes se a lesão tivesse o mesmo tipo de células malignas na peça e na BAV. Exemplo: duas lesões eram consideradas concordantes se ambos os resultados fossem malignos. Discordantes se os resultados da peça e da BAV apresentassem diferentes tipos de células. Exemplo: malignas/benignas. Tumor excisado se não fosse identificado tecido neoplásico na peça cirúrgica. As lesões concordantes foram posteriormente divididas em coincidentes e não coincidentes de acordo com o grau de invasão da membrana basal, quer fosse ou não semelhante (exemplo: duas lesões eram consideradas coincidentes se o resultado da BAV fosse carcinoma invasivo e o da cirurgia também). Se o grau de invasão não fosse o mesmo eram consideradas não coincidentes (exemplo: quando o resultado na BAV era de carcinoma in situ e na peça cirúrgica era invasivo). Gráfico II Fig. 3 Carcinoma ductal in situ. a mamografia, b - histologia Resultados Estudou-se um total de 52 mulheres com idades compreendidas entre 33 e 77 anos, correspondendo a uma média de 57 anos de idade. Das 52 biópsias com resultado de malignidade, 27 realizaram-se na mama direita e 25 na mama esquerda. As microcalcificações foram a principal manifestação radiológica destes carcinomas, presentes em 66% das lesões. As restantes apresentaram-se como distorção arquitectural em 16%, condensação em %, nódulo em %, distorção com microcalcificações em 8% e condensação com microcalcificações em 2% dos casos (Quadro I, Gráfico II) (Figs. 3-5). Os resultados histológicos das biópsias distribuiram-se da seguinte forma: 28 (5%) carcinomas ductais in situ, 5 (10%) carcinomas ductais microinvasivos, 16 (30%) carcinomas ductais invasivos, 2 (%) carcinomas lobulares Fig. Carcinoma ductal microinvasivo. a mamografia, b - histologia Fig. 5 Carcinoma ductal invasivo. a mamografia, b - histologia Quadro I Achados Imagiológicos % Microcalcificações (MCF) 66 Distorções Arquitecturais (DA) 16 DA + MCF 8 Condensações Nódulos Condensações + MCF 2 invasivos e 1 (2%) carcinoma lobular e ductal. Este último foi classificado histologicamente como tendo características de carcinoma lobular e ductal (Quadro II) (Fig. 6). Os resultados da biópsia cirúrgica foram: 13 (37%) carcinoma ductal in situ, 15 (3%) carcinoma ductal invasivo, (11%) carcinoma ductal microinvasivo, 1 (3%) carcinoma lobular invasivo e em 2 doentes não foi documentado tecido neoplásico na peça cirúrgica (Quadro III). Em 33 (9%) dos casos, os resultados da peça cirúrgica foram concordantes com os da BAV. ARP 25

4 Quadro II Resultados Histológicos (BAV) Nº de Casos % Carcinoma Ductal in situ 28 5 Carcinoma Ductal Invasivo Carcinoma Ductal Microinvasivo 5 10 Carcinoma Lobular Invasivo 2 Carcinoma Ductal e Lobular 1 2 TOTAL Fig. 6 Carcinoma ductal invasivo. a pré-bav; b após a BAV. Quadro III Resultados Histológicos (Peça Operatória) Nº de Casos % Carcinoma Ductal in Situ Carcinoma Ductal Invasivo 15 3 Carcinoma Ductal Microinvasivo 11 Carcinoma Lobular Invasivo 1 3 Sem Carcinoma 2 6 TOTAL Dos concordantes, 27 (73%) foram considerados coincidentes e 6 (27%) foram considerados não coincidentes. Dos concordantes não coincidentes: 2 CDIS na BAV e CDI na peça cirúrgica 1 CDIS na BAV e CDMI na peça cirúrgica 1 CDMI na BAV e CDI na peça cirúrgica 2 CDI na BAV e CDIS na peça cirúrgica. Discussão A BAV é um método relativamente recente, introduzido em 1996, que possibilita a remoção de vários fragmentos de tecido mamário através de um sistema de agulhas de sucção[6]. A biópsia é guiada através de estereotaxia, ecografia e ressonância magnética. A maioria parte das lesões por nós estudadas foram biopsadas sob orientação estereotáxica. No nosso estudo, a percentagem de lesões concordantes não coincidentes cujo grau de agressividade foi superior na peça cirúrgica foi de 11%, valor que se sobrepõe com os das grandes séries de alguns autores, que se encontra entre os 0 e 19%[2]. O que acontece nestes casos, é que a neoplasia pode ter vários graus de invasão e apenas o menos invasivo é detectado nos fragmentos da BAV. Tal achado, apesar de pouco frequente tem implicações cirúrgicas obrigando, muitas vezes, a segunda intervenção cirúrgica com abordagem ganglionar axilar [2,5]. Em 6% das lesões o componente invasivo foi totalmente excisado nos fragmentos da BAV tendo ficado apenas o componente intraductal. Podemos assim concluir que, as neoplasias da mama podem apresentar vários graus de invasão da membrana basal, como também está descrito na literatura[5]. Em 2 casos (6%) não foi detectado tecido neoplásico na peça cirúrgica, pelo que as lesões foram consideradas como totalmente excisadas pela BAV. O único método pelo qual se pode confirmar a total excisão da lesão pela BAV é a cirurgia. Os métodos de avaliação imagiológicos são falíveis[2,5]. Apesar da lesão excisada não ter tradução no exame imagiológico de controlo, não significa que histologicamente tenha sido totalmente excisada com segurança. Salienta-se assim, que o objectivo da BAV é o diagnóstico, apesar de algumas vezes se conseguir a excisão total da lesão. Todas as lesões com resultado de malignidade na BAV necessitam de abordagem cirúrgica[2,5]. Por vezes, as lesões são discordantes, ou seja, são consideradas benignas na BAV e na peça cirúrgica têm tecido neoplásico. O exemplo mais comum são as lesões que são classificadas como hiperplasia atípica na BAV e têm, na peça cirúrgica, áreas de carcinoma in situ, o que pode ocorrer, segundo alguns autores, em cerca de 0-38% dos casos[2]. No nosso estudo, não obtivemos resultados discordantes, mas apenas estudámos as lesões com resultados malignos no exame histológico da BAV. A biópsia percutânea diagnóstica da mama tem evidentes vantagens em relação à biópsia cirúrgica. Trata-se de uma técnica menos invasiva, que habitualmente não deforma a mama, provoca uma cicatriz pequena na pele e modifica pouco a arquitectura do tecido mamário a avaliar nos mamogramas ulteriores e o custo económico é muito inferior ao da cirurgia[2,5]. O hematoma e a infecção representam as complicações major da biópsia percutânea, sendo esta última rara. A acuidade diagnóstica da biópsia percutânea por "trucut" é inferior à da biópsia excisional, principalmente na abordagem do CDIS, que se manifesta sobretudo por microcalcificações. Assim sendo, as lesões muito pequenas (com menos de 0,5cm) ou aquelas que se manifestavam imagiologicamente por microcalcificações eram as principais causas de falsos negativos ou lesões subdiagnosticadas nas biópsias percutâneas[2]. Este facto está relacionado com a geometria e a heterogeneidade histológica deste tipo de lesões[2]. Com a BAV, o problema das lesões sub-diagnosticadas diminui francamente em relação à abordagem com biópsia 26 ARP

5 com agulhas tru-cut de grande calibre[2], porque se recolhem vários fragmentos contíguos de tecido mamário, cinco vezes maiores e apenas com uma introdução da agulha na pele[1]. Com este método diminuem os falsos negativos, aumentando a sensibilidade diagnóstica, principalmente nas lesões não contíguas como o caso das que se manifestam por microcalcificações (ex: CDIS e Carcinoma Lobular)[2,5]. Por este motivo, a BAV é considerada por muitos autores como o método mais correcto para a abordagem diagnóstica das microcalcificações[5-8]. Tem uma maior acuidade diagnóstica quando comparado com as biópsias tru-cut usando agulhas de grande calibre[1,2,5]. Além disso, por utilizar o sistema de sucção, consegue uma maior amostra de tecido, quando comparada com a biópsia por trucut [5]. Em relação à abordagem de lesões guiadas por ecografia os resultados são contraditórios. Segundo alguns estudos não existe vantagem estatisticamente significativa na abordagem de lesões por BAV e biopsia tru-cut quando guiadas por ecografia[9]. O carcinoma ductal "in situ" foi o resultado histológico mais frequente o que advém do predomínio imagiológico das microcalcificações nas lesões estudadas, concordantes com as séries internacionais[5]. Os tumores invasivos têm uma grande variedade de manifestações imagiológicas sendo contudo, na maioria dos casos altamente suspeitas de malignidade, o que torna suficiente a realização de biopsia por tru-cut para confirmar a malignidade e a sua caracterização histológica.. Lieberman, L.; Latrenta, L. R.; Van Zee, K. J.; Morris, E. A.; Abramson, A. F.; Dershaw, D. - Stereotactic Core Biopsy of Calcifications Highly Suggestive of Malignancy. Radiology, 1997, 203: Heywang-Köbrunner, S. H.; Dershaw, D. D.; Schreer, I. - Invasive Carcinoma in Diagnostic Breast Imaging: Mammography, Sonography, Magnetic Resonance Imaging and Interventional Procedures. Thieme, Stuttgart, 2001, pp March, D. E.; Coughlin, B. F.; Bartam, R. B.; Goulart, R. A.; Klein, S. V.; Bur, M. E.; Frank, J. L.; Makari-Judson, G. - Breast Masses: Removal of All US Evidence during Biopsy By Using a Handheld Vacuum-assisted Device- Initial ExpBreast Masses: Removal of All US Evidence during Biopsy By Using a Handheld Vacuum-assisted Device- Initial Experience. Radiology, 2003, May, Meyer, J.; Smith, D.; Lester, S.; Kaelin, C.; DiPiro, P.; Denison, C.; Christian, R.; Harvey, S.; Selland, D.; Durfee, S. - Large-core Needle Biopsy of Nonpalpable Breast Lesions. JAMA,1999, May, 281: Philpotts, L. E.; Lee, H.; Horvath, L. J.; Lange, R. C.; Carter, D.; Tocino, I. - Underestimation of Breats Cancer with 11-Gauge Vacuum Suction Biopsy. AJR, 2000, 175: Philpotts, L. E.; Hooley, R. J.; Lee, C. H. - Comparison of Automated Versus Vacuum-Assisted Biopsy Methods for Sonographically Guided Core Biopsy of the Breast. AJR, 2003 Feb, 180: Correspondência Adalgisa Guerra Serviço de Imagiologia Hospital de Pulido Valente Alameda das Linhas de Torres 1600 Lisboa Conclusões A BAV: 1. É um método adequado para avaliação diagnóstica de lesões suspeitas de malignidade ou indeterminadas, tendo preponderância as microcalcificações, mesmo nos agrupamentos de número reduzido e, também, as distorções. 2. Permite uma melhor avaliação pré-operatória evitando muitas vezes uma segunda intervenção. 3. Não tem indicação terapêutica nas lesões malignas, mesmo removendo a totalidade da neoplasia: todas as lesões malignas necessitam de tratamento cirúrgico. Agradecimentos À Dr.ª Saudade André e à Johnson-Johnson pela colaboração prestadas. Bibliografia 1. Brem, R. F.; Schoonjans, J. M.; Goodman, S. N.; Nolten, A.; Askin, F. B.; Gatewood, O. M. B - Nonpalpable Breast Cancer: Percutaneous Diagnosis with 11 and 8-gauge Stereotactic Vacuum-assisted Biopsy devices. Radiology, 2001, June, Liberman, L. - Percutaneous Imaging-guided Core Breast Biopsy State of the Art at the Millennium. AJR, 2000, 17: Pandelidis, S.; Heiman, D.; Jones, D.; Stough, K.; Trapeni, J.; Suliman, Y. - Accuracy of 11-gauge vacumm-assisted Core Biopsy of Mammographic Breast Lesions. Ann Surg Oncol, 2003, 10(1):3-7. ARP 27