Cancro da Mama Triplo-Negativo Características Clínicas e Imagiológicas

Transcrição

1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIV, nº 96, pág , Out.-Dez., 2012 Artigo de Revisão / Review Article Cancro da Mama Triplo-Negativo Características Clínicas e Imagiológicas Breast Cancer Triple-Negative - Clinical Features and Imaging Luciana Barbosa 1, Joana Maciel 2, Diogo Rocha 3, António Guimarães dos Santos 4, Ana Teresa Aguiar 4 1 Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra 2 Hospital Infante D. Pedro, Aveiro 3 Centro Hospitalar de São João, Porto 4 IPO Porto, Porto Serviço de Radiologia, Unidade de Imagiologia Mamária, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil do Porto, E.P.E. Directora de Serviço: Dra. Margarida Gouvêa Resumo Introdução: Os carcinomas mamários triplo-negativos não expressam recetores: de estrogénio, de progesterona e de HER2 e apresentam características mais agressivas do que os restantes carcinomas, entre as quais se destacam: o grau histológico, a agressividade clínica e o mau prognóstico. O objetivo deste trabalho foi recolher os dados dos doentes que apresentaram esta patologia e estudá-los no sentido de perceber as principais características nomeadamente em relação: à idade predominante, ao tipo histológico, ao tamanho do tumor ao diagnóstico, à existência de metástases ao diagnóstico e ao aspecto imagiológico global das lesões por mamografia, ecografia e RM mamária. Material e Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo de 56 processos de doentes com carcinoma triplo negativo no IPO Porto. Resultados: Dos doentes estudados (n=56), apenas 1 (1,8%) era do sexo masculino e os restantes 98,2% do feminino. A idade dos pacientes variou entre os 28 e os 87 anos (média 53,5) e as dimensões das lesões, entre os 6 e os 100 mm (média de 29 mm). No tipo histológico dos tumores, carcinoma ductal invasor II ocorreu em 62% (35) e o ductal invasor III em 38% (21). Metade dos doentes apresentavam invasão do gânglio sentinela ao diagnóstico. Discussão: Os aspetos imagiológicos predominantes observados foram: na mamografia as densidades assimétricas, na ecografia os nódulos com margens regulares e microlobulações, na RM, as margens regulares e no comportamento cinético o realce periférico e dos septos. As alterações encontradas foram de encontro ao descrito na literatura no que concerne a: média de idades (53 anos), dimensões das lesões (cerca de 2/3> 2 cm) e invasão do gânglio sentinela (50 %). Conclusões: Os tumores mamários triplo-negativos são tumores de grandes dimensões, surgem em mulheres mais jovens, têm um comportamento imagiológico agressivo e apresentam frequentemente metastização ao diagnóstico. Palavras-chave Mama; Mamografia; Ecografia: Ressonância Magnética; Triplo-negativo. Abstract Introduction: The triple-negative breast carcinomas do not express receptors: estrogen, progesterone and HER2. They have more aggressive feature than other carcinomas, among which are: the histological grade, clinical aggressiveness and poor prognosis. The aim of this study was to collect data from patients who had this disease and study them in order to understand the main features in particular regarding: the predominant age, histological type, tumor size at diagnosis, the presence of metastases at diagnosis and the overall appearance of the lesions by imaging mammography, ultrasound and breast MR. Material and Methods: We conducted a retrospective study of 56 cases of patients with triple-negative carcinoma in IPO, Porto. Results: Among the patients studied (n = 56), only 1 (1.8%) were male and the remaining 98.2% female. The patients ages ranged between 28 and 87 years (mean 53.5). Regarding the dimensions of lesions were between 6 and 100 mm (mean of 29 mm). Regarding the histological type of tumors, 62% (35) were invasive ductal II and 38% (21) ductal III. Half of patients had sentinel node invasion at diagnosis. Discussion: The predominant changes in mammogram these patients were the presence of asymmetric densities, while in the ultrasound were presence of nodules with regular edges and lobulations. At MR, we must note the margins regular, peripheral Recebido a 28/10/2012 Aceite a 27/12/2012 ARP15

2 enhancement and enhancement of the septa. The alterations were identical as described in the literature with regard to: mean age (53 years), size of the lesions (about 2/3> 2 cm) and invasion of the sentinel node (50%). Conclusions: Among all breast tumors, the triple-negative tumors are large, occur in younger women, behave imaging aggressive, often have metastasis at diagnosis. Key-words Breast; Mammography; Ultrasound; MR; Triple Negative. Introdução A determinação da presença de recetores de estrogénio nos carcinomas da mama invasivos é determinante para o prognóstico e esta avaliação é usada de forma sistemática em todos os casos de cancro da mama, a positividade destes recetores é preditiva da resposta à terapêutica hormonal. Os carcinomas mamários designados de triplo-negativos não expressam os recetores: de estrogénio, de progesterona e o epidermal growth factor (HER2). A população afroamericana e a portadora da mutação BRCA-1 são as mais abrangidas com este subgrupo de cancro (1). Este subtipo destaca-se dos outros tumores da mama por ter um perfil genético específico: subtipo basal-like, o qual apresenta grau histológico mais agressivo, pior prognóstico, a agressividade clínica, não responsividade à hormonoterapia e menor sobrevida. Existem poucos estudos na literatura sobre as características radiológicas deste subtipo de carcinoma da mama. Alguns autores [6] descreveram que características típicas de malignidade podem não ser aparentes na mamografia de mulheres com carcinomas triplonegativos, ressalvando a necessidade de se identificarem ferramentas de imagem adjuvantes para facilitar um diagnóstico preciso e atempado. O objetivo deste trabalho foi recolher os dados dos doentes que apresentaram esta patologia e estudá-los no sentido de perceber as principais características nomeadamente em relação: à idade predominante, ao tipo histológico, ao tamanho do tumor ao diagnóstico, à existência de metástases ao diagnóstico e ao aspeto imagiológico global das lesões por mamografia, ecografia e RM mamária. Resultados Achados clínicos Ao todo foram estudados cinquenta e seis (n=56) doentes, apenas um era do sexo masculino (1,8%). As idades estavam compreendidas entre os 28 e os 87 anos (média de 53,5 anos), 2/3 deles tinham idades inferiores a 57 anos. A quase a totalidade dos casos (75%) foram detetados no Programa de Rastreio Contra o Cancro da Mama, os restantes por alterações clínicas mamárias ou por deteção imagiológica em mulheres que, realizaram mamografias/ ecografias oportunistas. As dimensões das lesões estavam compreendidas entre 6 e 100 mm, com média de 29 mm, 62% dos casos apresentavam lesões com mais de 20 mm de maior eixo. Todos os pacientes tinham diagnóstico de carcinoma ductal invasivo, 35 (62%) eram grau II e 21 (38%) grau III. Metades dos doentes (50%) apresentavam invasão de gânglios axilares ao diagnóstico. Material e Métodos Foi realizado um estudo retrospetivo dos processos de doentes aos quais foi diagnosticado cancro da mama triplonegativo no Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E.P.E., no período compreendido entre 1 de Março de 2010 e 28 de Fevereiro de Todos os doentes tinham, diagnóstico de cancro de mama estrogénionegativo, progesterona-negativo e HER2-negativo. Foi avaliado tanto o processo clínico como o imagiológico. No processo clínico procurou-se informação, nomeadamente em relação ao sexo e idade dos pacientes, à forma de detecção da doença (auto-detecção/exames de rastreio) e à existência de gânglios axilares positivos ao diagnóstico. No processo imagiológico avaliou-se a forma de apresentação das lesões em mamografia, em ecografia e em ressonância magnética (RM). Fig. 1 - Mulher, 59 anos, palpou gânglio axilar direito A biópsia ganglionar revelou metástase de cancro mama. Na mamografia, densidade assimétrica localizada ao QSE (seta) e adenopatia (seta tracejada). Achados mamográficos Das neoplasias estudadas, cerca de 90% eram visíveis ao estudo mamográfico. Os cancros apareceram como uma densidade assimétrica em 27 (60%) dos doentes e como um nódulo em 18 (40%). Não houve nenhum caso de microcalcificações. O tumor estava oculto na mamografia nos restantes nove doentes (10%). 16 ARP

3 Fig. 2 - Mulher, 57 anos, mamografia de rastreio. Densidade assimétrica, TQ I da mama esquerda. Fig. 6 - Mulher, 54 anos, realizou mamografia por ter palpado nódulo. Nódulos de contornos mal definidos, TQS da mama esquerda. Fig. 3 - Mulher, 50 anos, mamografia de rastreio. Densidade assimétrica, transição dos quadrantes internos da mama esquerda. Fig. 7 - Mulher, 50 anos, mamografia de rastreio - tumor oculto. Na ecografia, nódulo de contorno lobulado na T QI da mama esquerda. Fig. 4 - Mulher, 63 anos, realizou mamografia rastreio. Nódulo com contornos indistintos e irregulares no QSE da mama direita. Na ecografia nódulo com 10 mm de contornos lobulados Fig. 8 - Mulher, 35 anos, estudo por ter palpado nódulo na axila esquerda. Na mama esquerda apresentava nódulo com contornos microlobulados e irregulares, com 20 mm. Fig. 5 - Mulher, 35 anos, realizou mamografia por história familiar de cancro da mama. Densidade assimétrica, QSI da mama direita. Ecografia: nódulo de limites mal definidos, irregulares, com 23 mm. Achados ecográficos Ao estudo ecográfico mamário todos os 56 pacientes apresentavam alterações. Cinquenta e cinco (98%) dos cancros surgiram como formações nodulares e apenas num caso manifestou-se por espessamento difuso da pele com distorção da arquitetura e atenuação posterior do feixe ultrassónico. Fig. 9 - Mulher, 52 anos, ecografia de rastreio. Nódulo com microlobulações. ARP17

4 Seis (10%) dos 55 tinham nódulos com aspetos ultrasonográficos que favoreciam o diagnóstico de uma condição benigna, nomeadamente forma redonda ou oval, margens circunscritas e reforço acústico posterior. Os restantes 49 casos (90%) apresentaram lesões nodulares mamárias suspeitas. Achados na RM Cinco dos doentes estudados no presente estudo realizaram estudo complementar com RM mamária. Os achados predominantes foram lesão nodular, de limites relativamente bem definidos, com realce em anel e dos septos, com o padrão de realce persistente. Verificou-se evidente necrose intratumoral. T2_SE T1_fs_Gd Sub_Gd Fig Mulher, 35 anos, apresentava sinais inflamatórios da mama direita. Em T2 identifica-se nódulo de contornos regulares, com heterogeneidade de sinal e hiperintensidade do estroma circundante. Após Gd identifica-se realce em anel. Fig Mulher, 45 anos, ecografia. Nódulo sólido, regular, de ecoestrutura bem definida. T2/SE T1_fs_Gd Fig Homem, 35 anos, RM por desconforto e endurecimento torácico extensa lesão com heterogeneidade de sinal e de captação de Gd, evidenciando invasão da parede anterior e posterior. Histologia: Carcinoma ductal invasor GIII, triplo-negativo. Fig Mulher, 38 anos, ecografia. Nódulo sólido com áreas quísticas, 35 mm. T2/SE Sub_Gd Fig Mulher, 51 anos, Ca ductal invasor GIII, triplo-negativo. Nódulo de contorno irregular e heterogéneo, com áreas de hipersinal em relação com necrose e hipersinal circundante. Após Gd verifica-se realce em anel e dos septos. 18 ARP

5 T1_fs_Gd Sub_Gd Fig Mulher, 55 anos, Nódulo profundo, Ca ductal invasor GII, triplo-negativo captação persistente. Discussão Na nossa amostra, cerca de 2/3 dos doentes tinham menos de 57 anos ao diagnóstico, o que corrobora os achados em outros estudos clínicos para as idades relativamente precoces desta patologia [3,4,]. A média da idade (53,5 anos) é idêntica à apresentada em dois estudos publicados na literatura: um com uma amostra de 180 doentes triplonegativo publicado por Dent et al [4] e outro com 236 doentes publicado por Krizmanich-Conniff et al [7]. Relativamente às dimensões, verificou-se que 62% dos casos apresentam lesões com mais de 20 mm de maior eixo, idêntico ao apresentado por outros autores [3,4], e em 50% dos doentes que apresentarem gânglios positivos e/ou metástases à distância ao diagnóstico, o que realça o aspeto agressivo e crescimento rápido dos cancros triplo negativo. Os nossos resultados revelaram que em 10% dos casos dos carcinomas triplo-negativo foram ocultos à mamografia nenhum era oculto à ecografia. Estes resultados estão de acordo com os de Wang et al. [6], que mostrou que na sua série de 23 casos de carcinoma triplonegativo, 9% eram mamograficamente ocultas. Na nossa amostra, as alterações mais frequentes: na mamografia as densidades assimétricas, na ecografia as formações nodulares, com margens relativamente bem definidas, com microlobulações. Estas alterações corroboram as descritas na literatura, nomeadamente por Dogan et al [3]. Yang et al [2] descreveu em 2008 as características em mamografia de 38 casos de cancro da mama triplonegativo, mostrando que 85% não apresentavam microcalcificações. Na nossa amostra nenhum paciente apresentou microcalcificações. Nos doentes que realizaram RM, o nosso estudo mostrou que alguns achados imagiológicos como a existência de lesão nodular, de limites bem definidos, com realce em anel e dos septos, padrão de realce persistente e necrose intratumoral são sugestivos de cancro triplo negativo [3,7]. Num estudo de 2008, Wang et al [6] conclui que os doentes com diagnóstico de cancro estrogénio e HER-2 negativo teriam mais provavelmente lesão de limites regulares e bem definidos, porque histologicamente, têm algumas características típicas, as margens regulares e bem definidas, o alto grau histológico, o estroma linfoide, a fibrose e necrose centrais. O nosso estudo mostrou que a grande maioria dos casos (85%) se apresentaram como lesões nodulares e cerca de 50% destas tinham contornos regulares e bem definidos O realce em anel, associado com contornos bem definidos foi descrito por Teifke et al [7] como uma dos factores mais adequado para predizer a existência de receptores de estrogénios no tumor. Assim, estes achados sugerem que o realce em anel pode ser o achado mais útil em RM para identificar tumores triplo-negativo. O nosso estudo apresentou algumas limitações. O pequeno número de doentes, o que está de acordo com os restantes exemplos da literatura por ser um tipo tumoral relativamente raro e o reduzido número de estudos por RM. Assim, a significância estatística dos dados pode não ser suficiente. Um estudo realizado com uma amostra mais alargada, por exemplo multicêntrica, seria a opção ideal para estudar este tipo histológico. Conclusões O cancro da mama triplo-negativo representa um desafio diagnóstico e terapêutico devido ao seu comportamento biológico agressivo e apresentação relativamente frequente como cancro de intervalo e com maiores dimensões em comparação com os demais. Na mamografia frequentemente apresentam com aspecto benigno ou indeterminado e podem ser ocultas. E na RM lesão unifocal, com contornos regulares e bem definidos, realce heterogéneo e em anel, padrão de realce persistente e hiperintensidade de sinal em T2. Embora possam mimetizar lesões benignas, o reconhecimento precoce da lesão na RM pode levar a um planeamento do tratamento eficaz. Embora a nossa amostra seja de 56 doentes, é ainda pequena para tirar conclusões extrapoláveis No entanto, de forma global, de entre os tumores estudados, pode concluir-se que: são tumores de grandes dimensões; têm um comportamento imagiológico agressivo, surgem em mulheres mais jovens e mais frequentemente apresentam invasão ganglionar ao diagnóstico. Os tumores triplo-negativos permanecem um desafio no diagnóstico e no tratamento devido à sua agressividade biológica e apresentação tardia No futuro, poder-se-á estudar um maior número de doentes com esta patologia com vista à formulação de um conjunto de características imagiológicas que apontem no seu diagnóstico mais eficaz. Bibliografia 1. Lakhani, S.R.; Van De Vijver, M. J.; Jacquemier, J. et al. - The pathology of familial breast cancer: predictive value of immunohistochemical markers estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and p53 in patients with BRCA1 and BRCA2. J Clin Oncol, 2002, 20: Yang, W-T.; Dryden M.; Broglio K. et al. Mammographic features of triple receptor-negative primary breast cancers in young premenopausal women. Breast Cancer Res Teat, 2008, 11: Dogan, B. E.; Gonzalez-Angulo, A. M.; Gilcrease, M.; Dryden, M. J.; Yang, W. T. - Multimodality Imaging of Triple Receptor-Negative ARP19

6 Tumors with Mammography, Ultrasound and MRI. AJR, 2010, 194: Dent, R.; Trudeau, M.; Pritchard, K. I. et al. - Triple-Negative Breast Cancer: Clinical Features and Patterns of Recurrence. Clin Cancer Res, 2007, 13: Uematsu, T.; Kasami, M.; Yuen, S. et al. - Triple-Negative Breast Cancer: Correlation between MR Imaging and Pathologic Findings. Radiology, 2009, 250: Wang, Y.; Ikeda, D.; Narasimhan, B. et al. - Estrogen Receptor Negative Invasive Breast Cancer: Imaging Features of Tumors with and without Human Epidermal Growth Factor Receptor Type 2 Overexpression. Radiology, 2008, 246: Teifke, A.; Behr, O.; Schmidt, M. et al. - Dynamic MR imaging of breast lesions: correlation with microvessel distribution pattern and histologic characteristics of prognosis. Radiology, 2006, 239: Krizmanich-Conniff, K. M.; Paramagul, C; Patterson, S. K; Helvie, M. A.; Roubidoux, M. A.; M. A.; Myles, J. D. - Triple Receptor-Negative breast Cancer: Imaging and Clinical Characteristics. AJR, 2012, 198: Correspondência Luciana Barbosa Centro Hospitalar de Coimbra Hospital Geral Departamento de Imagiologia Serviço de Radiologia Quinta dos Vales S. Martinho do Bispo - Coimbra lunugget@gmail.com 20 ARP